Nama mahasiswa NPM

: Niken Andalasari : 220112130062

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN POST LE DI RUANG GICU RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG PENGKAJIAN Tanggal masuk pasien Tanggal pengkajian NO RM Diagnosa medis

: 14 Maret 2014 : 21 Maret 2014 : 1330645 : Post LE a.i. Peritonitis Difuse e.c. susp perforasi ulkus peptikum, HAP bilateral

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S Usia : 56 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status Pernikahan : Menikah Agama : Islam Suku/Bangsa : Sunda Pekerjaan : Swasta Alamat : Kab.Bandung RIWAYAT KESEHATAN A. Keluhan Utama Pasien mengeluh sesak napas B. Riwayat Kesehatan Sekarang Sesak dirasakan pasien seperti tertekan benda berat di dadanya, pasien juga mengeluhkan tidak bisa tidur karena sesak yang dirasakannya. Pasien masuk RS pada tanggal 14 Maret 2014 karena keluhan nyeri perut disertai sesak napas. Pasien saat ini POD 4 post operasi Laparotomy Eksplorasi, pasien terlihat lemas, keluhan nyeri dibagian luka operasi (+), skala nyeri 5, keluaran nanah (-), demam (+), mual (-). Pasien saat ini dirawat di ruang GICU RSHS hari ke-4. C. Riwayat Kesehatan Dahulu Sebelum sakit, pasien sering meminum jamu untuk menghilangkan nyeri sendi.

II.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut pasien, keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang dideritanya E. Riwayat Psikososial dan Spiritual Pasien berharap agar ia cepat sembuh, segera pulang kerumah, dan menjalani aktifitas seperti biasanya. F. Riwayat ADL 1. Nutrisi Terpasang NGT: ya Jenis: nutrisi parenteral 2. Cairan Jenis Cairan: NaCl 0,9% + RL Jumlah dalam 24 jam: 500cc Balance cairan: berkisar antara -100 sampai +280 3. Eliminasi a. BAB Frekuensi dalam 24 jam: 1x Konsistensi: lunak b. BAK Terpasang DC: ya Frekuensi dalam 24 jam: sulit dinilai Jumlah dalam 24 jam: 3000cc warna: kuning jernih 4. Personal Hygiene a. Mandi Frekuensi: 1x sehari Cara mandi: dengan bantuan b. Cuci rambut: tidak Frekuensi: c. Gunting kuku: ya Frekuensi: 1x seminggu d. Gosok gigi: ya Frekuensi: 1x

III. PEMERIKSAAN FISIK Penampilan umum: BB: 60kg TB: 168cm TD: 143/75mmHg N: 71x/menit

IMT: R: 24x/menit S: 37,70C

1. Sistem pernafasan Inspeksi: Pernapasan cuping hidung (-), retraksi intercostal (+), pergerakan dada simetris rasio insipasi:ekspirasi = 1:1, frekuensi pernapasn berkisar antara 2030x/menit, saturasi oksigen berkisar antara 96-99% (dengan bantuan oksigen 10 liter, non rebreathing mask) Auskultasi: ronchi (+), wheezing (-) 2. Sistem kardiovaskuler Inspeksi: Konjungtiva anemis (-/-), sianosis (-), mukosa kering, terpasang CVP dengan nilai 12 cmH20 Palpasi: CRT<2 detik, akral hangat, turgor <2 detik, nadi teraba cepat kuat dengan frekuensi berkisar antara 68-89, tekanan darah berkisar antara 120/80mmHg150/87mmHg Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2, murmur (-), gallop (-) 3. Sistem gastrointestinal Inspeksi: Sklera ikterik (-/-) Palpasi: Abdomen datar lembut, hepatomegali (-), spleenomegali (-) Auskultasi: Bising usus (+) 8x/menit 4. Sistem Saraf GCS: E4V5M6 Kesadaran: Compos mentis Refleks: babinski (+), reflek bisep (+), reflek patella (+) 5. Sistem musculoskeletal Inspeksi:

Tidak terdapat fraktur Palpasi: Krepitasi (-), kekuatan otot tangan (5/5), kekuatan otot kaki (5/5) 6. Sistem integumen Inspeksi: Terdapat luka jahitan post LE vertikal di abdomen dengan panjang 15 cm, terpasang drain dengan keluaran cairan kuning jernih, tanda-tanda infeksi pada luka (-), keluaran pus (-) Palpasi: Kulit teraba lembab 7. Sistem Endokrin Inspeksi: tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan KGB Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan KGB 8. Sistem Urinari Inspeksi: Keluaran urine 3000cc/24 jam, urine berwarna kuning jernih Palpasi: Distensi kandung kemih (-) 9. Sistem reproduksi: Inspeksi: Tidak terkaji

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Analisa Gas Darah (29 Maret 2014) pH = 7,44 (7,35-7,45) pCO2 = 28 (35-45) pO2 = 72 (69-116) HCO3 = 19 (22-26) SBE = -4 (-2-+2) ABE = -3 (-2+2) 2. Hematologi (1 April 2014) Hb = 10 (13,5-17,5) Ht = 32 (40-52) Leukosit = 8200 (4400-11300) Eritrosit = 3.61 (4.5-6.5)

Trombosit = 201.000 (150.000-450000) 3. Kimia Klinik (1 April 2014) GDS = 104 (<140) Na = 138 (135-145) K = 3.7 (3.5-5.5) Cl = 109 (98-108) Ca = 5.12 (4.7-5.2) Mg = 1.83 (1.70-2.55) V. TERAPI Omeprazole 2x40mg Ceftriaxone 2x2gr Metronidazole 3x500mg Paracetamol 3x500mg Ketorolac 30mg Nebulizer NaCl 0.9% Infus RL 500cc/24 jam NaCl 0,9% 500cc/24 jam Aminofluid 500cc/24 jam Dextrose 10% 500cc/24 jam Kalbamin 500cc/24 jam Oksigen non rebreathing mask 10 liter/menit

VI. ANALISA DATA No. 1. Data DS: klien mengeluh sesak napas DO: - Retraksi intercostal (+) - Rasio inspirasi:ekspirasi =1:1 - Ronchi (+) - Saturasi oksigen
berkisar antara 9699% (dengan bantuan oksigen 10 liter, non rebreathing mask), tanpa bantuan oksigen berkisar antara 86-88%

Etiologi Inhalasi mikroba Reaksi inflamasi Sekresi mukus meningkat Area paru tidak mendapat ventilasi yang cukup Peningkatan resistensi pernapasan Kerja pernapasan meningkat Dispnea

Masalah Pola napas tidak efektif

2.

DS: klien mengeluh nyeri pada luka operasi, nyeri terasa saat klien bergerak DO: skala nyeri 5 (0-10)

Insisi pembedahan Terputusnya kontinuitas jaringan Fase inflamasi Pelepasan mediator kimia (prostaglandin) Merangsang nociceptor Dipersepsikan di korteks serebri Nyeri

Nyeri akut

3.

DS: klien mengatakan badannya terasa panas

4.

Inflamasi Hipertermi DO: S = 37,70C Aktifasi pirogen Pirogen merangsang sel-sel makrofag, monosit, limfosit, dan endotel untuk melepaskan interleukin(IL)1, IL-6, Tumor Necrosing Factor(TNF)-, dan interferon(IFN)- pirogen endogen/sitokin merangsang hipotalamus untuk mengaktivasi fosfolipase-A2, diubah menjadi prostaglandin E2 (PGE2) Demam DS: Insisi pembedahan Resiko infeksi DO: Terdapat luka jahitan post Menghasilkan luka post op LE vertikal di abdomen dengan panjang 15 cm Port de entry masuknya mikroorganisme Resiko penyebaran infeksi

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola napas tidak efektif b.d. peningkatan sekresi mukus 2. Nyeri b.d. proses inflamasi 3. Hipertermi b.d. proses inflamasi 4. Resiko infeksi b.d. terdapat luka post op

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien: Tn. S ruangan: GICU NO RM: 1330645 nama mahasiswa: Niken Andalasari
No. 1. Diagnosa Keperawatan Tujuan Pola napas tidak efektif b.d. Setelah dilakukan tindakan peningkatan sekresi mukus keperawatan selama 1x24 jam, menunjukkan keefektifan pola napas, dengan kriteria: - Respirasi dalam rentang 12-20x/menit - Retraksi intercostal (-) - Ronchi (-) - Saturasi oksigen >95% - Klien tidak mengeluh sesak Nyeri akut b.d. proses inflamasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri berkurang, dengan kriteria: - Klien tidak mengeluh nyeri - Skala nyeri <5 (0-10) Intervensi 1. Observasi frekuensi napas, saturasi oksigen, dan penggunaan otot tambahan saat bernapas setiap jam 2. Atur posisi klien semi fowler 3. Kolaborasi pemberian nebulizer NaCl 0,9% 1. Rasional Untuk mengetahui adanya peningkatan frekuensi pernapasan dan penurunan saturasi oksigen Mengoptimalkan pernapasan Nebulizer ntuk mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan Memenuhi kebutuhan oksigenasi klien Nyeri mempengaruhi tanda-tanda vital Napas dalam dapat merelaksasi dan mengurangi rasa nyeri Memberikan kenyamanan dapat mengurangi rasa nyeri Analgetik dapat menghilangkan rasa nyeri

2. 3.

4. Kolaborasi pemberian oksigen non rebreathing mask 10 liter 1. Observasi tanda-tanda vital setiap jam 2. Ajarkan klien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam 3. Atur posisi nyaman klien

4. 1. 2.

2.

3.

4. Kolaborasi pemberian analgetik Ketorolac 30mg

4.

3.

Hipertermi b.d. proses inflamasi

3.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, tidak terjadi hipertermi, dengan kriteria: - Klien tidak mengeluh badannya panas - Suhu tubuh dalam batas normal (36,537,50C) - Kulit tidak teraba panas Resiko infeksi b.d. terdapat Setelah dilakukan tindakan luka post op keperawatan selama 3x24 jam, tidak menunjukkan penyebaran infeksi, dengan kriteria: - Luka tampak bersih - Luka tidak menunjukkan tandatanda infeksi - Nilai leukosit dalam rentang normal (440011300)

1. Observasi suhu tubuh setiap jam 2. Berikan kompres hangat di dahi, lipatan tubuh, dan leher 3. Anjurkan klien untuk mengenakan pakaian dan selimut yang tipis 4. Kolaborasi pemberian antipiretik Paracetamol 500mg 1. Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka 2. Lakukan perawatan luka setiap hari dengan teknik aseptik 3. Pantau hasil leukosit

1. Untuk mengetahui adanya peningkatan suhu tubuh 2. Untuk menurunkan demam 3. Pakaian tipis mempercepat penguapan suhu tubuh yang dapat menurunkan panas tubuh 4. Antipiretik dapat menurunkan demam 1. Mengetahui adanya tandatanda infeksi pada luka 2. Untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka 3. Peningkatan leukosit menunjukkan adanya infeksi 4. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi

4. Kolaborasi pemberian antibiotik Ceftriaxone 2x2gr dan metronidazole 3x500mg

IX. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN Nama pasien: Tn.S ruangan: GICU NO RM: 1330645 nama mahasiswa: Niken A. No Dx. No. Tanggal/jam Implementasi
1. Jumat, 28 Maret 2014 07.00-14.00 1 1. Mengobservasi frekuensi napas, saturasi oksigen, dan penggunaan otot tambahan saat bernapas setiap jam 2. Mengatur posisi klien semi fowler 3. Memberikan nebulisasi NaCl 0,9% 4ml 4. Memasang oksigen non rebreathing mask 10 liter 5. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam 5. Mengajarkan klien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam 6. Memberikan terapi analgetik Ketorolac 30mg 7. Mengobservasi suhu tubuh setiap jam 8. Memberikan kompres hangat di dahi, lipatan tubuh, dan leher 9. Menganjurkan klien untuk mengenakan pakaian dan selimut yang tipis 10. Memberikan terapi antipiretik Paracetamol 500mg 11. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka 12. Melakukan perawatan luka setiap hari dengan teknik aseptik 13. Memantau hasil leukosit

Evaluasi
S: klien mengatakan masih sesak, nyeri dan panas berkurang O: - TTV (TD=126/82 mmHg, HR = 6988x/menit) - RR=21-25x/menit dengan bantuan NRM10 liter - Saturasi oksigen 9699% - Skala nyeri 4 - Suhu 37,40C - Ronchi (+) A: gangguan pola napas (+), nyeri (+), hipertermi (-) P: lanjutkan intervensi

Paraf

Sabtu, 29 Maret 2014 07.00-14.00

3.

Selasa, 1 April 2014 14.00-21.00

14. Memberikan antibiotik Ceftriaxone 2x2gr dan metronidazole 3x500mg 1. Mengobservasi frekuensi napas, saturasi S: klien masih merasa sesak oksigen, dan penggunaan otot tambahan napas saat bernapas setiap jam O: 2. Mengatur posisi klien semi fowler - TTV (TD=119/67 3. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam mmHg, HR = 664. Memberikan terapi analgetik Ketorolac 79x/menit) 30mg - RR=22-25x/menit 5. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi dengan bantuan pada luka NRM 10 liter 6. Melakukan perawatan luka setiap hari - Saturasi oksigen 96dengan teknik aseptik 99% 7. Memantau hasil leukosit - Skala nyeri 2 8. Memberikan antibiotik Ceftriaxone 2x2gr - Suhu 36,70C dan metronidazole 3x500mg - Ronchi (+) A: gangguan pola napas (+), nyeri (-), hipertermi (-) P: lanjutkan intervensi 1. Mengobservasi frekuensi napas, saturasi S:oksigen, dan bunyi napas O: 2. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam - TTV (TD=118/72 mmHg, HR = 6470x/menit, S=36,80C) - Saturasi oksigen 100 - RR 22-24x/menit dengan bantuan ventilator mode CPAP PS=10,

PEEP=6, FiO2=60% - Ronchi (+) A: gangguan pola napas (+), P: lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC Silbernagl, Stefan & Lang, Florian. 2007. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000146.htm