Prof. Dr.

Maria Puiu UMF Timioara

Definitie
Statura mic/ nanismul - se definete prin nlime suboptimal n raport cu ali copii de aceeai vrst i sex, lundu-se n considerare i talia prinilor / mai putin de 128,5 cm in cazul adultilor.

n funcie de diagramele de cretere, statura mic se definete prin nlime < percentila 3 % (mai mica decat 97% dintre copiii de aceeasi varsta si acelasi sex) sau mai mic de 2,5 deviaii standard (DS)

Cea mai rapida faza a cresterii se petrece in viata intrauterina. Dupa nastere viteza de crestere scade treptat.

Lungimea normala a aproximativ 51 de cm;

nou-nascutului

este

de

La 1 an, inaltimea medie este de 78 cm, la 2 ani de 88 cm iar la 3 ani de 96 cm.

Dupa varsta de 3 ani si pana la pubertate, cresterea liniara continua cu o viteza relativ constanta de 5 cm/an.

Genetica staturii: o evaluare aprofundata

Polimorfismul unei singure nucleotide (SNPs) - ca diferena intre indivizii dintr-o populaie Haplotipul - un bloc de SNPs motenite mpreun i utilizate ca markeri pentru regiuni specifice pe un cromozom

Genetica staturii: o evaluare aprofundata

Genome-wide association GWA
Foloseste grupuri de 300.000 - 500.000 de SNPs i tehnologia de analiza a genomului pentru a cuta asocieri intre markeri SNPs i o trstur (pentru a verifica dac haplotipuri specifice sunt gsite n mod semnificativ mai des asociate cu un fenotip particular)

Genetica staturii: noutati

Studiile GWA au identificat :
Peste 50 de gene care influeneaz nlimea uman nlimea este cu siguranta poligenica Unele gene identificate au alele mutante care implic defecte ale scheletului Au fost descoperite noi ci de control ale creterii Genele inlimii identificate n prezent justifica aproximativ 5% din variaia nlimii adulilor, dar studiile de heritabilitate indic faptul c aproximativ 80% din variaia nlimii este genetic

Diagnosticul etiologic al unui retard de cretere staturala se bazeaz pe:

ANAMNEZA:

date despre sarcin i natere (vrsta gestaionala, greutatea i talia, infecie matern, consum de alcool sau droguri, retard de cretere intrauterin, suferin la natere);

evoluia creterii n nlime i greutate de la natere pn n momentul evalurii;

dezvoltarea pubertar; alimentaia n diferitele perioade ale vieii; antecedente personale traumatisme); patologice (boli cronice,

medicaie administrat de durat (glucocorticoizi).

ANAMNEZA:

antecedente heredocolaterale:
nlimea prinilor, nlimea bunicilor, nlimea frailor (retard de cretere familial, genetic, displazii scheletice);

maturarea pubertar a prinilor ntrziat (retard de cretere constituional);

boli care pot afecta i ali membri ai familiei: tiroid, diabetul insipid, rahitismul hipofosfatemic, boal inflamatorie intestinal; situaia social precar (malnutriie);

EXAMENUL CLINIC

inspecia copilului dezbrcat pentru aprecierea aspectelor armonioase sau dezarmonioase ale segmentelor corpului dismorfismului facial, grosimea stratului adipos i gradul de dezvotare pubertar, aprecierea greutaii, a taliei, perimetrului cranian i toracic, raportarea greutaii la talie, evaluarea dezvoltarii mentale i psihomotorii

COMPARAREA DATELOR OBINUTE PRIN MASURRI ANTROPOMETRICE CU CURBELE DE CRETERE

DETERMINAREA VRSTEI OSOASE

se face dup examinarea radiografiei la mna i pumnul stng. Vrsta osoas este un indicator de apreciere a vrstei fiziologice a copilului.

Compararea vrstei standard

are valoare predictiv pentru talia final; vrsta osoas normal sau avansat la un copil cu talie mic este de prognostic mai puin favorabil pentru talia final.

Etiologie
Variante fiziologice 1. Statura mic familial: greutate i lungime normale la natere; velocitatea creterii este redus n primii 2-3 ani, dar ulterior este normal;

Etiologie
Variante fiziologice 1. Statura mic familial: pubertatea se instaleaz normal; nlimea la vrsta adult este mai mic, dar apropiat de cea a prinilor; vrsta osoas este in concordan cu cea cronologic.

2. ntrzierea constituional a creterii i instalrii pubertii: velocitatea creterii normal sau aproape normal; ntrzierea creterii i maturrii scheletului; ntrzierea debutului pubertii;

2. ntrzierea constituional a creterii i instalrii pubertii: nlimea i maturarea sexual la vrsta de adult sunt normale; frecvent istoric familial de cretere i maturare sexual. ntrziere n

Criterii de excludere ale staturii mici datorate intrzierii constituionale a creterii i instalrii pubertii:
Greutate normala la nastere cu reducerea treptata a vitezei de crestere; Pubertate intarziata raportata la varsta cronologica dar normala raportata la cea osoasa; Statura mica genetica (familiala);
Recuperarea deficitului prematuri pana la 2 ani; la

Criterii de excludere ale staturii mici datorate intrzierii constituionale a creterii i instalrii pubertii:
Cauze: infectii (rubeola, toxoplasmoza, CMV, HIV, herpes), consum matern de alcool, droguri, medicamente, tutun;

Desi nu este o afectiune endocrina, raspunde la terapia cu hormon de crestere.

Variante patologice
1. Statur mic proporionl/ armonioas (raport segment superior al corpului/ segment inferior este corespunztor pentru vrst)

boli endocrine - (10%)

deficit de hormoni de cretere (HC), lips de sensibilitate pentru HCin perioada copilariei (innascut sau dezvoltat dupa nastere)

Variante patologice
1. Statur mic proporionl/ armonioas (raport segment superior al corpului/ segment inferior este corespunztor pentru vrst)

boli endocrine - (10%) sau la adult (tumora a glandei hipofize sau radioterapia craniana);

 Deficit idiopatic de GH prin reducerea secretiei sau tumori hipotalamice

Displazie, traumatisme, chirurgie, tumori sau alte cauze de insuficienta hipofizara

Deficit izolat de GH

 Deficit al receptorului de GH nanism Laron Deficitul de crestere indus de glucocorticoizi Rezistenta la IGF-1

Hipotiroidism

Sindrom Cushing;

malnutriie

 boli gastrointestinale: malabsorbie, celiachie, boal inflamatorie intestinal; boli renale: acidoz tubular renal, insuficien renal cronic, diabet insipid; alte boli cronice: cardiace, pulmonare, hepatice, autoimune, infecii;

 nanismul psihosocial: privarea emotionala institutionalizati, etc.)

in asociere cu (copii abuzati,

ntrzierea creterii n viaa intrauterin, prematuritatea: la natere greutatea depete -2 deviatii standard n raport cu vrsta gestaional i sexul;

2. Statur mic disproporionat/ disarmonic (raport segment superior al corpului/segmente inferioare- anormal pentru vrst)
In majoriatatea cazurilor - cauzate de mutatii genetice (un numar semnificativ de copii nascuti si care se dezvolta dizarmonic au parintii de statura medie )

 displazii scheletale: acondroplazia, hipocondroplazia;

Acondroplazia reprezint cea mai frecvent form de nanism, determinat de o mutaie n gena care codific un receptor al factorului de cretere. In acondroplazie, nanismul este dizarmonic sau disproporionat, afectnd n special membrele, n opoziie cu alte forme armonice de nanism, afectnd proporional, ntreg scheletul. Boala se caracterizeaz prin oprirea creterii oaselor lungi din perioada intrauterin. Frecvena bolii: 1 din 15 000 de nou nscui, de ambele sexe.

Acondroplazia este o boal genetic determinat de mutaia genei FGFR3, gen care codific un receptor al factorului de cretere fibroblastic, exprimat n cartilajul de cretere i care este localizat pe cromozomul 4.

Cel mai frecvent mutaia este de novo, rezultatul unui accident mutaional dar poate fi i o boal familial (10%), transmis de unul din prini, el nsui bolnav (transmitere AD).

Semne clinice Intelectul copiilor acondroplazici este normal, ca al copiilor cu talie normal. Tulburrile de cretere caracteristice bolii sunt legate preferenial de membre. Cei mai muli bolnavi au o stare bun de sntate dar pot prezenta tulburri de static vertebral, favorizate de o hipotonie i o laxitate ligamentar marcat n prima copilrie. Ele pot determina deformaii scheletice moderate, hiperlordoz, genu varum.

Cele mai frecvente probleme sunt:

Talia mic, disproporionat, cu consecine asupra ncrederii n sine i a integrrii sociale Dificultile de prindere, legate de membrele superioare scurte, mini n form de trident Dificultile de deplasare (nlimea trotuarului, scri, denivelri importante). Oboseala legat de deplasrile lungi Durerile dorsale i/sau cervicale, adesea spontane sau legate de o poziie incomod prelungit. Slbiciunea muscular, crampe la nivelul membrelor inferioare. Aceste semne pot constitui semne de apel pentru probleme grave cum ar fi o compresiune la nivelul mduvii spinale (complicaii neurologice).

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic Diagnosticul poate fi stabilit la natere, pe baza semnelor clinice (membre scurte) i a examenului radiologic. Diagnosticul de certitudine al acondroplaziei poate fi confirmat prin teste de genetic molecular.

Aceste teste pot fi efectuate i antenatal, n cazul descendenilor unui printe afectat.

Sfat genetic Acondroplazia se transmite dup modelul autozomal dominant. Dac unul din prini este afectat el va transmite boala la 50% din copiii si, indiferent de sexul acestora. Evoluie i prognostic Pe termen lung i n condiii de susinere prin diverse metode terapeutice aflate n uz, evoluia este bun i prognosticul de via normal.

rahitism;

anomalii vertebrale;

 statur mic n cadrul unor sindroame:

trisomia 21 (sindromul Down)

Sindromul Prader-Willi

Sindromul Noonan

Sindromul Turner (deficitul statural este foarte mare i uneori singura manifestare clinic);

Sindromul Silver Russel

Sindrom Ellis-van Creveld

Mucopolizaharodoza (Sdr. Morquio)

Displazia distrofica
este o alta forma de nanism cu membre scurte. Apare la aproximativ 1 din 100.000 de nasteri, si este, de asemenea, asociata uneori cu bolta palatina fisurata, picioare strambe congenital si urechi cu aspect de conopida. Oamenii cu acest diagnostic tind sa aiba antebrate si gambe mai scurte (acest lucru este cunoscut drept scurtare mezomelica).

Displaziile spondiloepifizale (DSE)

se refera la un grup de diferite afectiuni de nanism caracterizate de scurtimea scheletului trunchiului apar la aproximativ 1 din 95.000 de bebelusi.
In unele forme, lipsa cresterii in zona trunchiului se poate sa nu devina vizibila pana la varsta de 5-10 ani a copilului; alte forme sunt evidente la nastere.

Displaziile spondiloepifizale (DSE)

Copiii cu aceasta tulburare este posibil sa aiba si picioare strambe congenital, bolta palatina fisurata si un aspect de butoi a trunchiului. In general, nanismul cauzat de displazii scheletale duce la ceea ce se numeste statura mica disproportionata insemnand ca picioarele si trunchiul nu sunt la fel proportionate ca la oamenii de statura obisnuita.

Examen obiectiv
facies dismorfic (sindroame genetice, hipotiroidism, boli de metabolism): bose frontale, baza nasului larg (deficien HC); facies rotund, anomalii ale lobului urechii, retard mental (pseudohipoparatiroidism). modificri cutanate: pr uscat, subire (hipotiroidism, deficien de HC, hipopituitarism);

Examen obiectiv
vergeturi (sindrom Cushing). esut celular subcutanat:
slab reprezentat (malnutriie, sindroame de malabsorbie, boli cronice); n exces pe trunchi (deficit de HC, sindrom Cushing); edeme (hipotiroidism, insuficien renal cronic, insuficien cardiac).

sistem muscular:
pterigium coli (sindrom Turner, sindrom Noonan); hipotonie (hipotiroidism, sindroame genetice);

Examen obiectiv

hipertonie (sindroame genetice, displazii scheletice).

aparat cardiac i respirator: aparat digestiv: aparat genital:
maturare pubertar ntrziat semne de virilizare (hiperplazia congenital de suprarenal).

osteoarticular: endocrin:

Tratament
Se adreseaz cauzei.
Hormonul de cretere se indic n urmtoarele situaii: deficit de HC; hipotiroidism; sindrom Turmer.

Pe masura ce copilul cu nanism creste, pot aparea si alte probleme, printre care: dezvoltare tarzie a unor deprinderi motrice, precum ridicatul in pozitie sezand si mersul o mai mare predispozitie la infectii ale urechii si pierderea auzului probleme respiratorii provocate de cavitatea toracica mica probleme de greutate curbarea coloanei vertebrale (scolioza, cifoza si/sau lordoza) picioare arcuite probleme cu flexibilitatea articulatiilor si artrita timpurie durere in partea de jos a spatelui sau amorteala picioarelor aglomerarea dintilor in maxilar

Ingrijirea medicala corecta poate usura multe dintre aceste probleme. Greutatea excesiva poate agrava problemele ortopedice, deci un nutritionist ar putea ajuta la dezvoltarea unui plan de sanatate pentru eliminarea kilogrameleor in exces. Kinetoterapia se pot recomanda exercitii fara a exercita presiune suplimentara asupra oaselor si articulatiilor.

 Chirurgia poate fi, de asemenea, folosita pentru a ameliora unele probleme ale piciorului, soldului si ale coloanei vertebrale cu care se confrunta uneori oamenii de statura mica.

Interdisciplinaritate si munca in echipa

Va multumesc!