PRINCIPAIS TIPOS DE DESENHOS

DE PESQUISA

Bráulio Luna Filho

UNIFESP-EPM

20000
INTRODUÇÃO

Uma investigação científica começa sempre por um planejamento visando à elaboração de um

plano capaz de responder uma pergunta ou resolver um problema. Esse planejamento definirá a
estrutura que abordará as manifestações ou fenômenos a serem estudados. Essa estrutura,
comumente designada de desenho, é essencial ao bom desenvolvimento do trabalho científico. O
desenho de uma pesquisa é realizado na tentativa de minimizar vícios que possam influenciar a
opinião do investigador.
O leitor que não é familiarizado com os princípios do desenho de pesquisa estará à mercê do autor
do trabalho, que pode muito bem ter desconsiderado os problemas inerentes ao desenho de seu
estudo.

A BASE LÓGICA DO DESENHO

O principal objetivo do desenho de um estudo é responder uma questão científica, utilizando os

princípios gerais da investigação científica.
O grande problema é que as questões científicas são freqüentemente imprecisas; os instrumentos
de medidas das variáveis não são comumentes confiáveis (válidos) ou disponíveis, e as relações
entre as variáveis são muitas vezes enganosas. O primeiro passo do investigador deve ser
formular a questão do estudo. O segundo passo é no planejamento do desenho de pesquisa.
Deverá decidir se o desenho será experimental ou não-experimental. Uma vez decidido que tipo de
desenho efetuará, deverá considerar cuidadosamente se existem variáveis confundidoras. Se
existirem, deverá desenvolver estratégia para neutralizá-las. O terceiro passo, geralmente
concomitante com o segundo, envolve a seleção do instrumento para a análise das variáveis
dependente(s) e operacionalização das variáveis independente. Telegraficamente, para os não-
iniciados nesta terminologia, variáveis dependentes são aqueles em com os investigadores
consideram que expressam a pergunta da pesquisa. Variáveis independentes são todas as demais,
que inclusive podem influenciar ou explicar o comportamento da variável dependente. A escolha do
instrumento é também um importante passo na investigação. Geralmente é dada pouca atenção a
esta decisão, principalmente pela implicação em relação à variável dependente. Normalmente, o
investigador gasta longo tempo em consideração apenas com as variáveis independentes. O quarto
e final passo em qualquer estudo é como conduzi-lo. 1

TIPOS DE PESQUISA

EXPERIMENTAL

Estudo experimental é aquele tipo de investigação em que o pesquisador, desejando estudar os

efeitos da exposição, ou da ausência de exposição, a um determinado fator, decide, ele mesmo, quais
os elementos (pessoas, animais, cidades etc.) serão expostos ou não ao referido fator. Estudos
experimentais são aqueles em que há uma intervenção deliberada do investigador.

Se o investigador compara indivíduos expostos a um fator com outros não expostos ao referido
fator, ele estará conduzindo um experimento controlado. Com quanto mais cuidado ele assegurar a
similaridade dos grupos em relação aos outros aspectos, melhor controlado será o experimento. Um
estudo é um experimento verdadeiro somente quando as decisões sobre exposição ou ausência de
exposição do fator em consideração são realizadas pelo investigador.

A pedra angular do desenho experimental é o controle. Isto envolve manter constante ou variar
sistematicamente as variáveis para que seus efeitos possam ser removidos de um estudo ou
comparável com outro estudo.

Ensaio Clínico

O Ensaio Clínico é o tipo de estudo experimental em que o objeto de investigação são pacientes. O
objetivo deste tipo de estudo é avaliar uma ou diferentes formas de tratamentos para uma doença ou
condição.

As exposições em um ensaio clínico não são medidas primariamente positivas, desde que ela não
previne a ocorrência do início da doença, mas elas podem ser medidas preventivas de seqüelas da
doença. Por exemplo, a modificação da dieta depois do IAM poderá prevenir o reinfarto e a morte
subsequente, ou a redução dos níveis pressóricos através de drogas antihipertensivas poderá reduzir
a incidência de AVC.

A seleção dos pacientes deve ser feita de forma que minimize variações que possam afetar as
comparações entre os grupos em investigação. Isto é feito, geralmente, utilizando o processo de
randomização, ou seja, os grupos participantes do estudo são escolhidos aleatoriamente, e apenas o
fator sorte poderá definir para que grupo cada paciente será alocado. Figura 1

A validade do ensaio clínico depende, na essência, da extensão em que o processo de

randomização alcança uma distribuição homogênea das características basais dos grupos em estudo.

Além de ser o padrão ouro dos tipos de estudos para determinação de eficácia terapêutica, o
ensaio clínico fornece as mais fortes evidências para o estabelecimento de causalidade. 1

QUASE-EXPERIMENTAL

Quando realizamos observações antes e depois de alguma intervenção que não está sob o controle
do investigador (tratamento médico, exposição a um programa de saúde), e paralelamente
realizamos observações em um grupo de indivíduos não expostos. Este termo é também usado
quando a distribuição dos indivíduos para os grupos experimental e controle não é
randomizada.

Os estudos quase-experimental são reconhecidos de grande utilidades quando não é possível a

realização de estudos experimentais. Mas seus resultados devem ser interpretados com cuidados - é
difícil garantir que o resultado obtido possa ser atribuído à intervenção.
Desvantagens dos Estudos Experimentais

Geralmente são caros e demanda muito tempo. Além do fato que muitos estudos não são passíveis
desse tipo de desenho. Seria eticamente abominável sortear os indivíduos em grupos de fumantes e
não-fumante e segui-los por um prazo de 20 anos para saber quem desenvolverá doenças
cardiovasculares ou câncer de pulmão. Outro aspecto pouco relevado é que os ensaios clínicos
costumam ter objetivos bem específicos o que quase sempre o distancia da prática médica, onde os
doentes geralmente apresentam diversas manifestações patológicas e submetem-se a vários tipos
intervenções ( tratamentos) simultaneamente.

ESTUDOS OBSERVACIONAIS

Estudo observacional (survey) é uma investigação em que a informação é sistematicamente

colhida, mas no qual o método experimental não é usado. Não há uma intervenção ativa do
investigador. O termo ‘survey’ é geralmente usado, no sentido mais amplo, para se referir aos
estudos não-experimentais. Alguns autores circunscrevem o termo ‘survey’ para estudos baseados
em questionários. Os Estudo Observacionais podem ser: Descritivos e Analíticos.

Estudos observacionais descritivos caracterizam por descrever uma situação. Isto é, a

distribuição da doença na população em relação ao sexo, idade e outras características.

Estudos observacionais analíticos (explanatórios) tentam explicar uma situação. Isto é, o estudo
dos processos determinativos (Por que a doença ocorre nessas pessoas? Por que certas pessoas não
tomam seus remédios? Pode a queda da incidência de uma doença ser atribuída à introdução de
alguma medida preventiva?). Isto é geralmente feito pela formulação de hipóteses. Eles podem ser
baseados em estudos descritivos prévios.

Os estudos observacionais descritivos e analíticos podem ser categorizados em transversal

(cross-section) e longitudinal (cohort), dependendo do período de tempo coberto pelas
observações.

O Estudo Transversal fornece uma informação limitada no tempo - pontual - de uma

situação. Neste tipo de estudo as medidas ou coletas dos dados são realizadas uma única vez e no
mesmo intervalo de tempo. É freqüentemente utilizado como "screening" ou como classificação
inicial para um outro tipo de estudo. O Estudo Transversal vem se popularizando: em 1946,
representava 24% dos artigos publicados nas principais revistas médicas; já em 1976, representava
44%. Fig 2

As principais vantagens desse tipo de estudo são: estratégia simples; realização barata e não ter o
problema de perda de seguimento. Também fornece a prevalência de doenças ou fatores de risco e, às
vezes, revela associação transversal de interesse. Por exemplo, a observação que os doentes de AVC
geralmente são portadores de hipertensão arterial levou a hipótese de que o tratamento poderia reduzir
a incidência daquele evento.
As Principais Desvantagens do Estudo Transversal

Como todas as medidas são realizadas na mesma época, não é possível estabelecer relação de
causalidade, porque não é possível determinar quem apareceu primeiro. Um dos argumentos mais
forte da indústria de tabaco contra a vinculação do cigarro com o câncer de pulmão era que os estudos
iniciais que revelaram esta associação eram do tipo transversal. E assim argumentavam que muitos
indivíduos poderiam já ter o câncer em forma incipientes antes de início do hábito de fumar.
Também não é factível para o estudo de doenças raras. Um estudo transversal para estudar
câncer do estômago em pacientes entre 45 e 59 anos necessitaria de 10.000 indivíduos para
encontrar um único caso. Além disso só é possível medir a prevalência e não fornece informação
sobre prognóstico e história natural. 2

Estudo Longitudinal fornece dados acerca de eventos ou mudanças que ocorrem em

determinado espaço de tempo. As medidas ou coletas dos dados são realizadas mais de uma vez e
em períodos de tempo diferente. Um estudo longitudinal em que um grupo de indivíduos
(geralmente selecionados) que são acompanhados por algum tempo pode ser chamado de estudo
coorte. O estudo de ocorrência de novos casos de uma doença é conhecido como um estudo de
incidência. O estudo observacional pode utilizar dados já coletados ou passar a fazê-lo após o início
do estudo. Este tipo de dados são designados como retrospectivo e prospectivo, respectivamente.

Os estudos coortes prospectivos são um poderoso desenho para definir incidência, história
natural de doença e investigar causas potenciais de uma condição. Como os fatores
suspeitos são medidos antes da ocorrência da doença, este tipo de estudo pode estabelecer
com segurança que os mesmos precederam àquela manifestação, e então sugerir uma relação
de causalidade.

Principais Desvantagens do Estudo Coorte Prospectivo

É um desenho caro e ineficiente para estudar fatores de riscos para ocorrência de doenças
raras. A doença arterial coronária tem na população geral uma incidência ao redor de 1% ao ano.
Foi necessário a realização inicial do estudo de Framingham, que acompanhou uma amostra
populacional de uma cidadezinha americana por mais de 20 anos, para estabelecer a relação
conhecida hoje entre fatores de risco (HÁS, DM, tabagismo, fatores genéticos,
hipercolesterolemia etc.) e doenças cardiovasculares. Naturalmente esse tipo de estudo é mais
eficiente quando os eventos se tornam mais comuns Ressalve-se que uma associação
encontrada pelo estudo coorte pode ser secundária a efeito de variável confundidora
(confounding). A relação entre atividade física e doença coronariana durante muito tempo foi
questionada, porque os indivíduos praticantes geralmente eram não- fumante, em contra-partida
aos sedentários que majoritariamente eram tabagistas. Por último como geralmente deve-se
acompanhar um grupo de pacientes por um determinado período de tempo, a perda de
seguimentos desses pacientes podem constituir grande problema na hora de avaliar o resultado
final do estudo. Fig. 3.
O ESTUDO COORTE RETROSPECTIVO

O desenho de um estudo coorte retrospectivo é essencialmente o mesmo do estudo prospectivo.A

diferença é que a constituição do coorte, a realização das medidas basais das variáveis, o
acompanhamento dos participantes e os eventos finais, todos aconteceram no passado. No estudo
coorte retrospectivo todos os eventos relevantes (tanto a exposição como o resultado de interesse) já
deve ter ocorrido quando o estudo é iniciado. Este tipo de estudo só é factível se banco de dados ou
fontes alternativas para obtenção de fatores de risco e eventos são disponíveis em coorte de
indivíduos reunidos por outros motivos. Por exemplo, Nishimura et al, na Mayo Clinic, estudou em
amostra extraída de prontuários, 343 pacientes com o diagnóstico ecocardiográfico de prolapso de
valva mitral. Descreveram naqueles com folhetos mitrais com degeneração mixomatosa, e algum grau
de insuficiência mitral, uma incidência de 10% de morte súbita, AVC ou endocardite infecciosa
contra 0.7% dos mesmos eventos naqueles que não tinham valvas redundantes. Fig. 4.
O estudo coorte retrospectivo geralmente é realizado mais rapidamente e com custo bem mais
barato que o estudo coorte prospectivo. Isto porque todos os eventos relevantes já ocorreram quando
o estudo foi iniciado.

DESVANTAGENS DO ESTUDO COORTE RETROSPECTIVO

Neste estudo o investigador não tem controle sobre a natureza e qualidade das medidas realizadas.
Considerando que os dados foram coletados de maneira rotineira e para propósitos diferente daquele da
investigação, esses podem ser incompletos, falhos e com informações não-comparáveis para todos os
indivíduos. Outro aspecto relevante é que quando se realiza a coleta de informações referente a fatos
ocorridos no passado, é freqüente o que se designa de viés de recordação - os indivíduos do grupo
com a doença lembram-se mais de fatos relacionados com sua doença que os do grupo controle.

Estudo de Caso-Controle

Conceituamente há um vínculo de gradação entre estudo experimental, estudo não-experimental e

estudo de Caso-Controle. Todavia o estudo de Caso-Controle difere substancialmente do paradigma
científico do estudo experimental que aborda a questão da causalidade na condução e interpretação
dos seus resultados. No caso particular do estudo tipo Caso-Controle tal postura enseja muitos erros
e interpretações equivocadas.
No estudo de Caso-Controle os ‘casos’ são indivíduos que ficaram doentes durante um período de
tempo. O controle é extraído da mostra da população em que se originou os casos. Este tipo de
desenho de pesquisa é muitas vezes a única opção no estudo de doenças ou eventos raros ou com
longo período de evolução. Por exemplo, a associação entre câncer de pênis, cuja incidência é de
0,16 ao longo de toda uma vida, e a prevenção pela circuncisão demandaria o acompanhamento de
mais de 6.000 indivíduos por várias décadas, se considerarmos que em 80% a chance de
detectarmos um poderoso fator de risco! Assim, o papel mais importante do estudo caso-controle é
na formulação de novas hipóteses. Fig. 5.

Embora haja confusão entre este estudo e o coorte retrospectivo, destacamos que o estudo coorte
retrospectivo tem a vantagem sobre o estudo de Caso-Controle porque tanto os indivíduos que
desenvolvem o evento final (casos) como aqueles que não (controle) provêem da mesma população.
Isto diminui a chance de viés que pode originar-se da seleção de casos e controles proveniente de
diferentes fontes. 3

Fraqueza do Estudo de Caso-Controle

A maior fraqueza do estudo de Caso-Controle é a grande susceptibilidade para vícios ou viéses.

Os viéses são de dois tipos: seleção dos casos e controle -Viés de Seleção - e pelas medidas
retrospectivas das variáveis preditivas - Viés de Aferição.

Conclusão

Esta breve introdução aos estudos dos desenhos de pesquisa tem o intuito de estimular, nos
consumidores de artigos científicos, uma leitura crítica em contrapartida à aceitação passiva dos
seus resultados. Todos conhecem o vaivém das diversas teorias e tratamentos, em consonância
com as publicações de artigos em jornais de prestígios. O conhecimento dos principais tipos de
pesquisas e dos problemas inerentes a cada um deles permitirão aos médicos decidir, em causa
própria e em proveito dos seus pacientes, qual a informação mais relevante no contexto da sua
prática. Este caminho novo e aparentemente árduo para a maioria dos médicos, com pouco tempo
de leitura e prática, incorporará-se ao raciocínio clínico, tornando-se um aliado poderoso e
imprescindível.

Referências Bibliográficas

1. Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL. Fundamentals of clinical trials. 3rd St.
Louis. Mosby, 1996.

2. Fletcher RH., Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology – The essentials.
Baltimore. Williams & Wilkins, 3rd, 1999.

3. Hennekens CH, Buring J, Mayrent, SL. Epidemiology in medicine. Boston.Little,Brown

and Co, 1987.
 Início do Tempo
Estudo
t-PA
Média
t-PA FEVE
Outro tratam.

Pacientes Randomização
“Intention to Treat Analysis”
Selecionado
s

Estreptoquinase
Média
Estreptoqui.
FEVE
Outro tratam.

Direção da Investigação
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO CONTROLADO

Figura 1
 Medida/ Classificação
ESTUDO COORTEMedida Resu /
lt Comp
PROSPECTIVO Doença
/Resultado
(+)
Risco
/Fato
r (+) Doença
/Resultado
(-)

População Sem
(Estudo) Doença
Doença
/Resultado
(+
)
Risco /
Doença Fator Doença /
Presente
(-) Resultado
(-)
Presen (Excluída
)
te Futuro

Figura 3
 Tipos de
Desenhos
Estudo
Não Observacional
O investigador observa os
Decisão # 1
Altera os eventos sem interferir.
eventos da Sim
Pesquisa?
Estudo
Aplica
Experimental e
a intervenção
observar
o efeito no resultado final.

Não Estudo
Est. CadaTransversal
paciente é examinado
Observacionais apenas uma vez.
Decisão # 2 Sim
Realizam
mensurações
em mais de uma
Estudo
Longitudinal
Cada paciente é
acompanhado
por um período de tempo.
 Medida / Classific.
ESTUDO TRANSVERSAL
e Comparação
Fator
/Risco
(+
Começo Sem )
Doença
(Resultado)
Fator
/Risco
(-)

População
(Estudo
) Fator
/Risco
(+
)
Com
Doença Fator
(Resultado)
/Risco
Tempo Presente (-)

Figura 2
 ESTUDO COORTE Com
RETROSPECTIVO Doença
Exposta
ao Risco
Sem
Doenç
a

Prontuário
Com
ou
Doença
Questionário

Não Sem
(Control Exposta Doenç
e) a
Início do Estudo Tempo

Figura 4
 ESTUDO DE CASO-CONTROLE Classific /Comp.
Começo
Risco /
Fator
(+)
Casos
Pessoas
Doentes
Risco /
Fator
(-)

Risco /
Fator
(+)

Control
Pessoas
e
Risco / sem
Fator Doenças
(-) Present
Passado e

Figura 5