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Enfoques de orientacin psicoanaltica para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

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Enfoques de orientacin psicoanaltica para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

Publicado en la revista n009 Autor: Gabbard, Glenn O.

Psychoanalytically Informed Approaches to the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry: A Topical Journal for Mental Health Professionals, vol. 21, no. 2, p. 208-221 (2001). Copyright 1999 de Melvin Bornstein, Joseph Lichtenberg & Donald Silver. Traducido y publicado con autorizacin de The Analytic Press, Inc. Traduccin: M Rosa Salanova Garca-Maurio

A medida que la investigacin en neurociencia ha descubierto las bases genticas / biolgicas del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), se ha llegado a un amplio consenso de que los tratamientos de eleccin para esta enfermedad son la terapia conductual y un inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina. No obstante, los enfoques de orientacin psicoanaltica tienen todava mucho que ofrecer en un plan de tratamiento general. Los sntomas determinados biolgicamente tienen significados inconscientes para el paciente que pueden llevarle a dedicar mucho esfuerzo en mantener los sntomas. Tambin los factores psicodinmicos pueden estar involucrados en provocar que los sntomas se desencadenen y exacerben. Adems, las compulsiones y los pensamientos obsesivos tienen casi siempre significados interpersonales que hay que abordar. Los miembros de la familia y otras personas, lo que incluye a los terapeutas, pueden sentirse forzados a acomodarse a la enfermedad respondiendo a comportamientos coercitivos del paciente. Finalmente, en muchos casos, los rasgos caracteriales de los individuos con TOC tienden a debilitar los esfuerzos teraputicos y puede ser necesaria una terapia de orientacin psicoanaltica para tratarlos. Histricamente se ha considerado a dos entidades clnicas, la neurosis histrica y la neurosis obsesivo - compulsiva, las condiciones modelo para el tratamiento psicoanaltico. Mientras que el psicoanlisis naci de las experiencias con la histeria, el escrito clsico de Freud de 1909 sobre El hombre de las ratas introdujo la neurosis obsesivo-compulsiva en la literatura psicoanaltica con una formulacin psicodinmica rica y convincente de los sntomas. Desde ese momento, la formulacin clsica, comnmente aceptada en los crculos analticos, fue que la ansiedad provocada por la situacin edpica produca en el neurtico obsesivo-compulsivo la regresin a una constelacin de defensas de la fase anal que incluan la formacin reactiva, hacer y anulacin y el aislamiento del afecto. Con frecuencia se consideraba que esta regresin era ms probable por la presencia de las fijaciones anales de larga data resultantes de las alteraciones durante la fase de entrenamiento de control de esfnteres (Nemiah, 1988). A pesar de la tradicin de larga data de tratar la neurosis obsesivo-compulsiva con psicoanlisis, los informes sobre curas sintomticas con tratamiento psicoanaltico son virtualmente inexistentes (Zetzel, 1970; Malan, 1979; Jenike, Baer y Minichiello, 1986; Nemiah,
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1988; Perse, 1988). De forma paralela a la toma de conciencia de que el psicoanlisis no altera los sntomas obsesivo - compulsivos, se ha dado una creciente tendencia dentro de la psiquiatra a considerar que el trastorno tiene una etiologa con mucha base biolgica. De hecho, el cambio de la nomenclatura en el DSM-III de neurosis obsesivo-compulsiva a trastorno obsesivo compulsivo (TOC) refleja un punto de vista ampliamente mantenido de que los mecanismos neurticos, tal como los defina tradicionalmente la teora psicoanaltica, no guardan una relacin especfica con la etiologa del TOC. La evidencia de los componentes biolgicos en la etiologa es convincente. Los pacientes con TOC exhiben (en comparacin con los sujetos control normales) un incremento del metabolismo en la corteza orbitofrontal, la corteza cingulada anterior y el ncleo caudado (Baxter et al., 1987; Swedo et al., 1989). Otras lneas de evidencia incluyen una tasa mayor de concordancia de TOC en los gemelos monocigticos y dicigticos, un incremento de la prevalencia en pacientes con el sndrome de Tourette (y en sus familias) y una respuesta dramtica en algunos pacientes a la psicociruga (Elkins, Rapopart y Libsky, 1980; Lieberman, 1984; Turner, Bieder y Nathan, 1985). Adems, Luxenberb et al. (1988) demostraron con el uso de la tomografa computarizada que el volumen del ncleo caudado es significativamente menor en los pacientes con TOC al compararlos con individuos sanos usados como control. Los pacientes con TOC tambin muestran de forma significativa ms signos de disfuncin del sistema nervioso central que los controles (Hollander et al., 1990). Uno de los ltimos resultados ms sorprendentes sobre los pacientes con TOC, que tambin sugieren un componente biolgico, en la etiologa es el hecho de que no existe ninguna respuesta placebo (Mavissakalian, Jones y Olson, 1990). Este resultado est en marcado contraste con condiciones como el trastorno de pnico que pueden tener de un 25 a un 40 por ciento de respuesta placebo (Gabbard, 1992). Ahora estn surgiendo modelos animales para el TOC que sugieren que las anormalidades de la serotonina tienen un peso importante en la patognesis del TOC (Greist y Jefferson, 1995). Muchos de estos, como el lamido de las patas, una conducta de acicalamiento en perros grandes, que es muy similar a la conducta obsesivo-compulsiva de los humanos, parece responder a potentes inhibidores de la recaptacin de la serotonina (Rapaport, Ryland y Kriete, 1992). Adems, los inhibidores potentes de la recaptacin de la serotonina son tambin efectivos en el tratamiento del TOC en humanos (Greist y Jefferson, 1995). Parte de la dificultad en el campo proviene de la diferenciacin entre trastorno de la personalidad obsesivo -compulsiva (TPOC), que responde muy bien al psicoanlisis, y el TOC. A pesar de la tendencia histrica a considerar las dos condiciones como parte del mismo continuo de enfermedad, hay ahora evidencia sustancial de que son dos entidades bastante distintas (Pitman y Jenike, 1989; Baer et al, 1990; Stein y Hollander, 1993). De hecho, slo en torno a un seis por ciento de los pacientes con TOC tienen tambin trastorno de la personalidad obsesivo compulsiva. En general, los pacientes con TOC ven sus sntomas de forma ms egodistnica y, por tanto, tienen como resultado un mayor sufrimiento. Con frecuencia, los rasgos de los pacientes con TPOC son egosintnicos y pueden causar ms sufrimiento en personas significativas para el paciente que en el propio paciente. Esta distincin tiene ciertas limitaciones y los clnicos deberan tener en mente que algunos pacientes con TOC tambin vivencian sus sntomas de forma algo egosintnica (Rasmussen y Eisen, 1989; McCullough y Maltsberger, 1995). En este trabajo me centrar especficamente en los enfoques de orientacin para el TOC ms que para el TPOC.
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En una poca en la que la terapia conductual y los inhibidores de la recaptacin de la serotonina se han convertido en tratamientos de eleccin muy aceptados en los pacientes con TOC (Greist y Jefferson, 1995), corremos el riesgo de relegar a la historia los enfoques de orientacin psicoanaltica y, por tanto, privar a muchos de nuestros pacientes de un componente necesario y valioso para el arsenal teraputico utilizado con los pacientes con TOC. A pesar de la impresionante investigacin en las neurociencias sobre las bases biolgicas del TOC, los clnicos de orientacin psicoanaltica tienen todava mucho que aportar para un plan global de tratamiento de tales pacientes. Las estrategias de tratamiento para el TOC que articular se pueden clasificar de manera amplia en la categora de psiquiatra psicodinmica (en contraposicin a la psicoterapia psicodinmica). He definido con anterioridad la psiquiatra psicodinmica de la siguiente forma: Un enfoque para el diagnstico y el tratamiento que se caracteriza por una forma de pensar tanto sobre los pacientes como sobre los clnicos que incluye el conflicto inconsciente, los dficits y las distorsiones de las estructuras intrapsquicas, y las relaciones objetales internas (Gabbard, 1994b, p. 4-5). Tal como implica esta definicin, el clnico psicodinmico siempre piensa en trminos de significado inconsciente, transferencia, contratransferencia y resistencia, incluso cuando no se dedican a la psicoterapia psicoanaltica o psicoanlisis ortodoxos. Por ejemplo, un clnico psicodinmico puede prescribir un inhibidor de la recaptacin de la serotonina a un paciente con TOC y a la vez pensar en las interacciones con el paciente desde una perspectiva psicodinmica. Este enfoque de orientacin psicoanaltica implica un modelo conceptual particular para comprender la enfermedad del TOC. El modelo de ditesis/estrs del TOC Una evidencia creciente sugiere que muchos de los trastornos psiquitricos principales se pueden comprender mejor en base a un modelo de ditesis/estrs (Gabbard, 1992, 1994a). Aunque es evidente que en la etiologa y patognesis del TOC actan procesos genticos, los estresores psicolgicos tambin parecen ser importantes. Los clnicos han observado desde hace tiempo que el aumento del estrs o la reaparicin de problemas que ya haban precipitado el TOC pueden empeorar los sntomas, mientras que la reduccin de la tensin puede mejorarlos (Black, 1974). Alguna investigacin que llama a la reflexin sugiere que los temas relativos al cuidado de los hijos y el embarazo pueden tener una influencia significativa sobre los sntomas del TOC. Por ejemplo, Buttolph y Holland (1889) descubrieron que el 69 por ciento de los pacientes con TOC podan relacionar la exacerbacin o aparicin de sus sntomas con el cuidado de sus hijos, el embarazo o el parto. En un estudio de 106 mujeres que padecan TOC, Neziroglu, Anemone y Yaryura-Tobas (1992) observaron que el embarazo estaba asociado a la aparicin de los sntomas del TOC ms que a cualquier otro acontecimiento de la vida. De hecho, el 39 por ciento de aquellas pacientes con nios experimentaron los sntomas por primera vez durante el embarazo. Cinco mujeres del estudio haban tenido un aborto, espontneo o provocado, y cuatro de esas cinco observaron que los sntomas del TOC surgan o se exacerbaban cuando estuvieron embarazadas. En mi propia experiencia clnica, con madres jvenes o embarazadas con TOC, he observado con frecuencia un nexo entre el incremento de la intensidad de los sntomas del TOC y un aumento en la agresin inconsciente o apenas consciente hacia el nio. Por ejemplo, una madre primeriza con TOC de un beb de seis meses deca que apagaba inmediatamente la televisin cada vez que en las noticias o un programa de entrevistas apareca un debate sobre el abuso parental a un nio. En el transcurso de la psicoterapia reconoci hasta que punto luchaba contra abrumadores deseos asesinos hacia su hijo. Aunque la forma que adoptaban los pensamientos
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de orientacin psicoanaltica para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo abrumadores deseos Enfoques asesinos hacia su hijo. Aunque la forma que adoptaban los pensamientos obsesivos a menudo sugera que un desastre del exterior matara al nio, la exploracin dinmica ayud al paciente a comprender que la amenaza que tema realmente proceda de su interior ms que de fuentes externas.

Parte de este modelo conceptual es que los sntomas, con independencia de la influencia biolgica que tengan, tienen significados, conscientes o inconscientes, para el paciente. Como observ en una comunicacin previa (Gabbard, 1992), con frecuencia los conflictos psicodinmicos se apropian de las fuerzas bioqumicas del cerebro y las utilizan como vehculo de expresin. En esa comunicacin describ a un joven que haba controlado completamente la vida de su madre hasta el punto que ella dej su trabajo para permanecer en casa con l y satisfacer todas sus necesidades. Al mismo tiempo, el padre se vio forzado por el joven a permanecer en una habitacin aparte de la casa para no contaminar a su hijo con grmenes del mundo exterior. A este respecto, los sntomas del TOC sirvieron como forma de facilitar un triunfo edpico inconsciente en el cual el joven tena a su madre toda para l, mientras su padre estaba fuera de escena. En este caso, era de gran importancia la resistencia del paciente a cualquier tipo de tratamiento psiquitrico. Haba rechazado acudir al psiquiatra y aceptar medicacin con alguna eficacia probada en el TOC. Slo cuando se pudo encarar y comprender su resistencia el paciente fue capaz de colaborar en un programa de tratamiento global. Por consiguiente, el descubrimiento de la intensa dependencia respecto a su madre y su deseo de continuar en su conflictivo triunfo edpico, obtenido en base a la comprensin dinmica, tuvo que ser encarado antes de que finalmente accediera a toma clomipramina. Consecuencias para el tratamiento Al considerar las onsecuencias para el tratamiento del TOC, la vieta del caso anterior pone de relieve puntos extraordinariamente cruciales - como por ejemplo que muchos pacientes con TOC se aferran a sus sntomas por sus significados especiales y por el control interpersonal que ejercen sobre los dems. Por tanto pueden no mostrar inters en realizar el trabajo de la terapia de conducta o no cumplir con la medicacin. De hecho muchas pruebas controladas excluyen a estos problemticos pacientes por su escasa motivacin o su negativa a seguir las instrucciones y, por tanto, la investigacin emprica sobre el TOC puede no encarar de forma adecuada a este subgrupo de pacientes. Incluso cuando los pacientes con TOC siguen las normas del tratamiento, los resultados estn lejos de ser ideales. Por ejemplo, en el amplio proyecto multicentro para estudiar la eficacia de la clomipramina, la reduccin principal de sntomas tras 10 semanas de tratamiento fue slo de 38 al 44 por ciento ( Comipramine Collaborative Study Group, 1991). Es ms, muchos pacientes tienen recadas con clomipramina u otros inhibidores de la recaptacin de la serotonina si no se ha combinado con terapia conductual (Zetin y Kramer, 1992). La modificacin de conducta que incluye la exposicin en vivo combinada con la prevencin de respuesta parece tener los mejores resultados (Barlow y Beck, 1984), pero tambin se produce una alta tasa de recadas con esta modalidad, lo que requiere una amplia cooperacin del paciente (Marks, 1981). Con frecuencia, los pacientes con TOC tienen considerables dificultades en las relaciones interpersonales, tanto con los miembros de la familia como en el trabajo o en otros entornos sociales. El diagnstico del TOC est asociado con un alto riesgo de separacin o divorcio (Zetin y Kramer, 1992). Los enfoques psicodinmicos son muy tiles para ayudar a clarificar y abordar los problemas de relacin con los que se topa la enfermedad. La identificacin de los
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Enfoques de orientacin psicoanaltica para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo abordar los problemas de relacin con los que se topa la enfermedad. La identificacin de los estresores y sus significados particulares para los pacientes tambin puede ayudar, tanto al paciente como a los miembros de la familia, a ser conscientes de los acontecimientos que precipitan el trastorno y a intentar reducir su impacto o evitarlos en la medida de lo posible.

El substrato neurobiolgico del TOC conduce a ciertos tipos de pautas inconscientes en las relaciones que, en ltima instancia, se internalizan como relaciones objetales caractersticas del paciente. A continuacin stas se reexternalizan en las relaciones familiares y extrafamiliares para crear una gran cantidad de problemas. La ventaja de la orientacin psicodinmica en el tratamiento es que permite examinar la evolucin de la transferencia -contratransferencia de manera sistemtica como una forma de ayudar a los pacientes a comprender sus problemas relacionales en otros contextos. El Sr. A era un hombre soltero de 26 aos que fue admitido en una unidad de un hospital psiquitrico porque sus sntomas le estaban convirtiendo prcticamente en un invlido y porque se haba negado a cooperar con los enfoques de farmacoterapia y terapia de conducta. Estaba preocupado por la posibilidad de que sus padres hubieran cogido el virus del SIDA en el camino a casa desde sus respectivos trabajos y estaba convencido de que la casa necesitaba una desinfeccin minuciosa para impedir que l entrara en contacto con el virus. Sus padres se haban aliado con l en su insistencia de que cada mueble fuera pulverizado y limpiado a fondo. Cada tarde realizaban sistemticamente el ritual de rociar y limpiar gran parte de la casa bajo la direccin del paciente. Cuando el Sr. A ingres en la unidad del hospital, pidi a su enfermero los detalles del ocupante anterior de su habitacin. El enfermero le explic que esa informacin era confidencial y no poda compartirla con l. No obstante, sigui haciendo preguntas, en particular las relacionadas con los hbitos de masturbacin del anterior ocupante. Se obsesion con la idea de que poda haber manchas de semen en su habitacin que podan transmitirle la infeccin del VIH. En mis entrevistas diarias con l, gran parte de nuestras conversaciones se consuma con esa posibilidad. A pesar de lo absurdo de este temor, su insistencia de que discutiramos la posibilidad de la contaminacin del VIH era de un gran poder coercitivo, hasta tal punto que me descubra a mi mismo dedicando grandes esfuerzos para argumentar desde un punto de vista racional y lgico que sus temores eran, fundamentalmente, irracionales. La demanda del Sr. A. de que participara con l en un dilogo sobre el VIH tena asociada una cualidad de ser obligatoria. Me senta invadido y empujado a un tipo de folie deux en la que ninguna otra cosa fuera importante para nosotros dos. En resumen, me haba convertido en una extensin del Sr. A. Una maana, haciendo la ronda, entr en su habitacin y encontr al enfermero del Sr. A con espray desinfectante en una mano y una toalla de papel en la otra descontaminando el mobiliario de la habitacin del Sr. A. El enfermero pareca bastante avergonzado por haber sido descubierto coaligado con el temor de contaminacin del paciente. Cuando ms tarde me reun con el enfermero le expliqu que poda empatizar con su dilema - es decir, que la necesidad del Sr. A de hablar de su obsesin y de iniciar rituales para asegurarse que la habitacin estaba descontaminada era tan sumamente obligante que cualquiera se poda ver arrastrado con facilidad a actuar en connivencia con ello. Seal al enfermero que, a travs de la identificacin proyectiva, el paciente lo haba tiranizado de la misma forma que haba tiranizado a sus padres en casa. Compart con el enfermero la consagrada visin del hospital psicoanaltico como un lugar donde un paciente recrea su situacin familiar (ms precisamente, su mundo objetal interno) en el entorno del hospital con diversos miembros de la plantilla

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su mundo objetal interno) en el entorno del hospital con diversos miembros de la plantilla (Gabbard, 1988). Cuando el enfermero se neg a involucrarse en tal alianza tras ese incidente, el Sr. A se indign mucho. El alcance de lo que l crea su derecho era sorprendente. Claramente tena la expectativa de que la gente de su entorno deba comportarse como extensiones narcisistas de s mismo. Negaba de forma masiva la autonoma y subjetividad de cualquier otro en su vida, existan slo para responder a sus necesidades y su control omnipotente era enormemente deshumanizador. Emple buena parte del tiempo de mis reuniones con l en sealar su pauta en las relaciones objetales, tanto en sus relaciones con el enfermero, conmigo en la unidad, como con sus padres en casa. Clarifiqu con l que su sensacin de urgencia sobre la naturaleza catastrfica de sus pensamientos en relacin con la contaminacin del VIH, provocaba que los dems sintieran que tenan que hacer lo que a l se le antojara o habran consecuencias funestas. Aunque este enfoque no redujo directamente sus sntomas obsesivo - compulsivos, fue de un extraordinario valor para ayudarle a desarrollar una mayor empata hacia los dems y a considerarlos sujetos en vez de objetos bajo su control omnipotente. En las sesiones del asistente social con los padres y el Sr. A, se realiz un gran progreso en ayudar a los padres a ver que, a largo plazo, aliarse con sus necesidades de descontaminacin no era lo mejor para l. Los padres sintieron un gran alivio al recibir permiso del trabajador social y, con el tiempo, del Sr. A, para actuar segn sus propias necesidades en vez de someterse a la conducta de control del Sr. A. Otra razn convincente para incorporar nuestras estrategias psicodinmicas con los pacientes con TOC es el hecho de que muchos tienen temas caracteriales que sirven como poderosas resistencias a formas de tratamiento tales como la terapia de conducta o la farmacoterapia. De hecho Baer et al. (1990) descubrieron que la presencia de trastornos esquizotpico, borderline y evitativo de la personalidad, predecan un resultado de tratamiento pobre en pacientes con TOC tratados con clomipramina. Ms aun, incluso cuando los pacientes no cumplen todos los criterios del DSM - IV para un trastorno de la personalidad, an pueden tener rasgos caracteriales importantes que interfieren con la ejecucin de un programa de tratamiento amplio. En otro estudio (Aubuschon y Malatesta, 1994), se trat a 31 pacientes con TOC con un trastorno comrbido de la personalidad con una amplia gama de terapia conductual. Se compar sus resultados con los de un grupo de pacientes con TOC sin trastornos de la personalidad comrbida. Se consider que esos pacientes con trastornos de la personalidad eran ms difciles de tratar y que tenan ms posibilidades de finalizar la terapia conductual de forma prematura y que requeriran ms hospitalizaciones psiquitricas que los pacientes con TOC sin trastornos de la personalidad. El seor B. era un divorciado de 38 aos que haba tenido xito en un puesto directivo hasta que se volvi incapaz de funcionar de forma efectiva en el trabajo debido a la presencia de pensamientos obsesivos y rituales compulsivos. A pesar de que tena desde haca tiempo un trastorno paranoide de la personalidad y algunos sntomas leves de TOC, su funcionamiento nunca se haba visto afectado hasta que su padre enferm y muri dos aos antes de buscar tratamiento conmigo. Sus obsesiones y conducta ritualista empeoraron de forma dramtica a la muerte de su padre, hasta tal punto que no pudo funcionar de forma efectiva en el trabajo.

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El paciente se haba enfadado con su padre la ltima vez que lo vio antes de su muerte y se senta extraordinariamente culpable por el hecho de que su ltimo encuentro fuera uno tan rabioso. El da anterior al funeral de su padre, el Sr. B se haba hecho dao en la espalda www.aperturas.org/articulos.php?id=183&a=Enfoques-de-orientacion-psicoanalitica-para-el-tratamiento-del-trastorno-obsesivo-compulsivo

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rabioso. El da anterior al funeral de su padre, el Sr. B se haba hecho dao en la espalda jugando al baseball y durante el funeral sufri un dolor lumbar tan grave que necesit tomar narcticos. A pesar de que dej de tomarlos despus de varios das, su dolor de espalda continu junto con el empeoramiento de los pensamientos obsesivos. El contenido de estos pensamientos se centraba fundamentalmente en su dao potencial a otros. Por ejemplo, tena miedo de que si iba al trabajo abrira la puerta del servicio de caballeros y daara gravemente a alguien que saliera, golpendole con la puerta. De nio, el Sr. B haba intentado anular la rabia hacia sus padres con varias formas de conducta ritualista. El empeoramiento gradual de sus rituales desde la muerte de su padre reflejaba su conviccin inconsciente de que haba causado la muerte de su padre por la intensidad de su rabia. Una variedad de rituales, que inclua conducir ida y vuelta al trabajo hasta ocho o diez veces, estaban destinados a anular la muerte mediante el incrementar los rituales. Haba visto a dos clnicos antes de acudir a que le ayudara. Inicialmente haba intentado una terapia cognitivo-conductual que se centraba exclusivamente en sus sntomas. Finalmente los dej porque senta que el terapeuta cognitivo-conductual no le ayudaba. Me dijo que le haba explicado repetidamente a su terapeuta que era consciente de lo ridculas que eran las distorsiones cognitivas, pero que la conciencia de su naturaleza irracional no lo ayudaba a cambiar los pensamientos. A continuacin acudi a un psiquiatra que se ofreci a prescribirle clomipramina. Lea todo material que caa en sus manos en relacin a la medicacin pero rechazaba tomarla. Por su orientacin paranoide bsica hacia el mundo, estaba convencido de que la medicacin le destruira de alguna forma o que, como mnimo, le causara efectos secundarios difciles de controlar. Cuando finalmente vino a verme pas mucho tiempo trabajando con l su resistencia a tomar medicacin. Seal que pareca estar muy preocupado de que su ira hubiera herido a su padre. En respuesta a esa observacin, afirmaba repetidamente que, de hecho, no era una persona irascible. Con frecuencia, su ira aumentaba a medida que insista sobre la idea de que haba superado cualquier problema con la ira. Finalmente, tras mucho trabajo sobre sus rasgos caracteriales paranoides, estuvo de acuerdo en tomar la clomipramina. Lo hizo durante aproximadamente un ao en dosis teraputicas mximas pero no experiment cambio alguno. Entonces pas por un perodo de meses en el que se obsesion acerca de si sera recomendable que probara fluoxetina. Volvi a leer mucho sobre fluoxetina y trabaj conmigo sus ideas paranoides relativas a los efectos secundarios. Tras unos meses de discutirlo, intent tomar fluoxetina pero, despus de dos meses, sinti que estaba cada vez peor y suspendi el tratamiento. A pesar de su falta de xito con la farmacoterapia y la terapia cognitivo-conductual, persisti en su terapia psicodinmica individual y, poco a poco mejor en muchas reas de su vida. Aunque sus sntomas eran manejables, no desaparecieron. Por otro lado, su personalidad paranoide mejor de muchas formas significativas. Se hizo menos rgido y muy abierto a considerar ideas que haba rechazado con anterioridad. Lleg a ser capaz de formar una confiada alianza teraputica conmigo y, relacionada con esta confianza, se hizo mucho menos hostil. Tambin fue capaz de tener una relacin sexual significativa y mutuamente gratificante con una mujer, algo que con anterioridad haba sido impensable por su paranoia. Se volvi mucho menos aislado y cre tambin otras relaciones. Incluso volvi a trabajar a media jornada a medida que su ansiedad por los sntomas del TOC se hizo menos molesta. En resumen, haba hecho una

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ansiedad por los sntomas del TOC se hizo menos molesta. En resumen, haba hecho una adaptacin a sus sntomas que enriquecieron mucho su calidad de vida. Conclusiones Estas breves ilustraciones clnicas destacan el papel vigente del tratamiento de orientacin psicoanalitica para pacientes que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo. A pesar de la presencia de los determinantes biolgicos que pueden generar los sntomas del TOC, estos sntomas son ricos en significado inconsciente, lo que puede causar que los pacientes se esfuercen mucho en mantener sus sntomas. La comprensin psicodinmica del significado de esos sntomas pueden ser de gran ayuda para mejorar el cumplimiento de los programas de tratamiento con frmacos o de terapia conductual. El TOC es una enfermedad cuya gravedad flucta, por lo que una comprensin dinmica de los detonantes psicosociales puede ayudar a manejar al paciente con TOC. Por ejemplo, en el caso del Sr. B, se hizo evidente que la aparicin de sus sntomas estaba ntimamente ligada a las preocupaciones por la agresin hacia los dems. En otros pacientes puede contribuir la ansiedad de daar a nios o a bebs. Sin embargo, en otros son las ansiedades sexuales las que pueden actuar como detonante. Casi siempre los sntomas del TOC tienen significados interpersonales que se deben tratar. Los sntomas determinados biolgicamente pueden servir como el vehculo ideal para expresar conflictos con base psicodinmica. Por tanto, los miembros de la familia y las personas que tienen relaciones significativas con el paciente se pueden encontrar controlados o coaccionados a realizar conductas muy disfuncionales. Las dimensiones de transferencia - contratransferencia de la relacin teraputica con pacientes con TOC pueden aportar pistas sobre estas recurrentes pautas que se pueden encarar con provecho como parte del tratamiento. En muchos casos, los rasgos caracteriales de los individuos con TOC tienden a minar los esfuerzos teraputicos. Confrontar e interpretar las dimensiones caracteriales del paciente puede tener un impacto significativo sobre el manejo global del paciente. Es ms, los rasgos de personalidad de los individuos con TOC pueden responder de forma dramtica a la psicoterapia dinmica y, por tanto, estos pacientes pueden llevar vidas mucho ms gratificantes. El caso del Sr. B demuestra un ejemplo en el cual el ajuste del paciente a la vida mejor mucho a pesar del hecho de que los sntomas del TOC persistieron. Finalmente, debemos ser conscientes de que un cierto porcentaje de pacientes no respondern ni a la farmacoterapia ni a la terapia de conducta. Puede ser necesario un enfoque teraputico psicodinmico para afrontar una situacin en la que no hay respuesta al tratamiento, a pesar de que el clnico deba tener objetivos modestos para la mejora de los sntomas per se. El TOC sirve como una enfermedad modelo para demostrar el valor de un enfoque integrado para el tratamiento de los trastornos psiquitricos mayores. Las estrategias psicodinmicas continuarn teniendo un papel principal en la psiquiatra tal como ilustran las muchas formas en las cuales el pensamiento psicodinmico se aplica a condiciones tales como el TOC.

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Bibliografa Aubuschon, P. G. & Malatesta, V. J. (1994). Obsessive-compulsive patients with comorbid personality disorder: Associated problems and response to a comprehensive behavior therapy. J. Clin. Psychiat., 55: 448-453.
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