Dr. Alexandra PLATON Dr.

Corina URSULESCU

Explorari imagistice: Radiografie toracic F +P: - indicatii: corpi straini radioopaci, spatiul prevertebral, linii mediastinale, nivel hidro-aeric mediastinal; Examinarea cu substan de contrast: - indicatii: evaluare functionala si anatomica (lumen, perete); - suspensie de sulfat de Bariu: contrast simplu, dublu contrast; - fluoroscopie + filme tintite; - inregistrare cine/video; incidente OAD, OAS, F, P; - contrast hidrosolubil: perforatie, fistula, post-operator precoce;

Strat subtire

Dublu contrast

ESOFAG BARITAT: ASPECTE NORMALE

-pliuri de mucoasa -calibru

-peristaltism

Examinarea computer-tomografica: - stadierea cancerului esofagian (extensie locala, regionala, metastaze); - recurenta tumorala dupa esofagectomie;

Eco-endoscopia esofagiana: - examinarea straturilor peretelui esofagian (extensia intraparietala a tumorii), adenopatii periesofagiene;

EXAMEN COMPUTER-TOMOGRAFIC: ASPECT NORMAL AL ESOFAGULUI TORACIC (perete < 5 mm, net delimitat)

Semeiologia modificarilor morfologice esofagiene rigiditatea parietala; modificari de calibru: - stenoza (ingustarea) lumenului esofagian; - dilatarea lumenului esofagian; imaginea lacunara (corp strain intraluminal, tumora benigna sau maligna mucoasa sau extramucoasa, compresiune extrinseca); imaginea de aditie (nisa, diverticul);

lacuna

imagine de aditie

stenoza

dilatatie

Corpi straini esofagieni - radioopaci/radiotransparenti; Radioopaci: radiografii simple: forma, contur, localizare, semne de perforatie; Radiotransparenti: examen esofagian cu contrast; - sediu (strimtori fiziologice); - modificari functionale esofagiene; Complicatii: perforatia esofagului: - bule aerice de-a lungul peretelui posterior al esofagului cervical - emfizem subcutanat - mediastinita;

Corp strain esofagian (cui indoit); urmarirea progresiei prin tubul digestiv

ESOFAG:CORPI STRAINI OPACI

ESOFAG:CORPI STRAINI.A)capac sticla; B) radiotransparent: carne

Inel esofagian (Schatzki) - pliu transversal de mucoasa, deasupra jonctiunii eso-gastrice; Examinare cu sulfat de Bariu: - evidentiere in timpul distensiei esofagului;

Tulburari functionale esofagiene: Etiologie: Primitive: - achalazia cardiei, spasmul difuz esofagian, chalazia; Secundare: - esofagita peptica/caustica; - afectare neurologica; - bolile tesutului conjunctiv; - boli metabolice, infectioase; - cancerul esofagian (obstructie, invazie nervoasa);

Chalazia - reflux gastro-esofagian +/- hernie hiatala;

Diskinezii esofagiene extra-sfincteriene Unde peristaltice secundare: - propagare ascendenta din 1/3 inferioara a esofagului; Spasm difuz esofagian: Clinic: dureri anginoase + disfagie intemitenta; Examen baritat: - contractii non-propulsive: segmentarea lumenului; - esofag in tirbuson;

Inel SCHATSKI

DISKINEZIE ESOFAGIANA: pseudodiverticuli Barsony

Achalazia - absenta/relaxare insuficienta SEI; - lipsa concordantei peristaltica esofagiana/relaxare SEI; Radiografia toracica F + P: - largirea opacitatii mediastinale (partea dreapta); - nivel hidroaeric mediastinal;

Examenul baritat esofagian: - ingustare axiala a esofagului abdominal; - dilatare esofag supraiacent: megaesofag fusiform, megadolicoesofag; - micsorarea camerei cu aer a stomacului; - intirziere in pasajul esofagului abdominal efilat; - modificarea peristaltismului esofagian;

Complicatii: candidoza esofagiana, cancer esofagian;

ESOFAG:TULBURARI FUNCTIONALE. Achalazia cardiei: Dilatarea si alungirea esofagului, staza, diverticuli de pulsiune prin modificarea presiunii intraluminale

ACALAZIA

DILATARE

POST-DILATARE

ACALAZIA CARDIEI : DILATARE PRIN CATETER CU BALON

Diverticuli esofagieni Mecanism: - pulsiune = hernierea mucoasei + submucoasei printre fibrele muscularei - tractiune = toate straturile peretelui esofagian Diverticulul Zencker Tip: diverticul de pulsiune; Sediu: jonctiunea faringo-esofagiana; Morfologie: - imagine de aditie, contur net, posterior esofagului cervical; - impingere + lateralizare esofag cervical; - colet mai ingust decit sacul herniar; - dimensiuni mari; staza in diverticul;

Diverticulii esofagului toracic mijlociu Mecanism: tractiune (fibroza in jurul adenopatiilor tuberculoase) Morfologie: imagine de aditie; forma conica, in deget de manusa; colet larg; fara staza; Diverticuli epifrenici Mecanism: pulsiune; Sediu: deasupra SEI, proiectie pe partea dreapta a conturului esofagian; Morfologie: imagine de aditie, contur net; Complicatii: - inflamatie; - fistulizare;

Diverticul de tractiune

Diverticul de pulsiune

DIVERTICULI ESOFAGIENI

Diverticuli medioesofagieni: fistula eso-bronsica

Stenoze esofagiene benigne Etiologie: - post ingestie de substante caustice; - peptice (reflux gastro-esofagian); Caustice: Examinare cu contrast (hidrosolubil primele zile, baritat > 3 sapt.): - sediu: oriunde, mai frecvent la nivelul strimtorilor fiziologice; Clasic: - stenoza n axul esofagului (centrata), traiect lung, contururi nete, trecere lenta spre esofagul normal; - dilatatie supraiacenta, cu staza baritata;

STENOZE ESOFAGIENE POSTCAUSTICE: axiale, lungi, trecere lenta spre esofagul supraiacent

Variante: - stenoze multiple: etajate sau in diferite portiuni esofagiene; - inelare/tubulare; - contururi neregulat dintate; Tratament: dilatatie endoscopica, dilatatie endoluminala cu cateter cu balonas, chirurgical;

PRE-

DILATATIE

CONTROL

ESOFAGITA POST-CAUSTICA : DILATARE CU CATETER CU BALON tip GRUNTZIG

ESOFAGITA CAUSTICA : FISTULA ESO-BRONSICA

DILATATIE CU TUB RIGID : PERFORATIA ESOFAGULUI

Stenoze peptice

Sediu: - 1/3 inferioara a esofagului; - asociere cu ulcerul peptic; - stenoza centrata n axul esofagului, trecere lenta spre esofagul normal;

Ulcerul peptic: - imagine de aditie, dimensiuni mici, situata pe portiunea stenozata;

STENOZA PEPTICA

ULCER PEPTIC

Varice esofagiene Etiologie: Hipertensiunea Portala (HTP) Examinare cu suspensie viscoasa de sulfat de Bariu; - sediu: 1/2 inferioara a esofagului; - imagini lacunare in banda, sinuoase; - imagini lacunare cu caracter vermiform - modificare la manevra Valsalva;

VALSALVA

Suplete parietala

VARICE ESOFAGIENE: examen in strat subtire

Tumori benigne
Leiomiomul -cea mai frecventa tumora benigna esofagiana -sediu: 1/3 inferioara, 1/3 mijlocie; Examen baritat: - defect de umplere, margini nete; - amprenta + ingustare lumen - pliuri de mucoasa intacte; Examen CT, endoscopie;

TUMORA BENIGNA: LEIOMIOM

Tumori maligne esofagiene

- carcinom epidermoid; - adenocarcinom (metaplazie gastrica); Infiltrant: - stenoza excentrica fata de axul esofagului; - jonctiune asimetrica cu esofagul supraiacent; - absenta distensiei la trecerea bolului opac; - dilatatie supraiacenta a esofagului;

Vegetant: - lacuna/defect de umplere; - stenoza neregulata, excentrica a lumenului; - ulceratii in lacuna; - obliterare completa a lumenului; Ulcerant: Nisa maligna: - nisa plata, incastrata; - nu proemina/foarte putin din contur; - burelet periulceros, umeri simetrici; Forme mixte: evolutie spre stenoza, obstructie;

INFILTRANT

VEGETANT

CANCER ESOFAGIAN

ULCERANT FARINGOESOFAGIAN CANCER ESOFAGIAN

ESO-CARDIOTUBEROZITAR

Bilantul operabilitatii Extensie loco-regionala si la distanta: Endoscopie + biopsie; Examen baritat eso-gastro-duodenal: lungimea leziunii; Examen computer-tomografic (mediastin si abdomen superior): - invazia traheo-bronhica; invazia aortei; - extensie ganglionara mediastinala; - extensie metastatica: plamin, ficat; - control post-terapeutic; Eco-endoscopie esofagiana; Imagistica prin rezonanta magnetica;

Esofagul operat Metode de imagistica: radiografia simpla toracica si abdominala;

examinarea cu contrast: hidrosolubil (precoce); sulfat de Bariu (tardiv); examinare computer-tomografica;

Tehnici chirurgicale: - chirurgia RGE si a herniei hiatale; - esofagectomii intinse: inferioare, cu anastomoza eso-gastrica mediastinala; superioare, cu anastomoza eso-gastrica cervicala; totale, cu anastomoza faringo-gastrica; esofagectomie cu anastomoza eso-colica; Perioada post-operatorie precoce; Perioada post-operatorie intermediara; Perioada post-operatorie tardiva;

Esofagoplastie cu stomac netunelizat: radiografie toracica aspect normal in perioada postoperatorie precoce

Esofagoplastie cu ileocolon control cu Gastrografin in perioada postoperatorie precoce

Esofagoplastie presternala

Esofagoplastie cu tub gastric CONTROLUL BARITAT AL ESOFAGULUI OPERAT

Interventii chirurgicale limitate: - rezectia diverticulilor; - miotomii esofagiene; - ablatia tumorilor extramucoase; Tehnici interventionale: - dilatare, cu sonda cu balonas, a leziunilor stenozante (stenoze benigne, achalazia cardiei); - stent esofagian pentru tumorile maligne;

Explorari imagistice stomac

Examen cu substanta de contrast: - pregatirea pacientului; - suspensie de sulfat de Bariu: contrast simplu, dublu contrast; - examinare fluoroscopica + compresiune dozata + rdgf. tintite; - contrast iodat hidrosolubil: perforatii, peritonita, postoperator precoce;

Ecografia transparietala: ingrosarea peretelui gastric, structurile din jur; Eco-endoscopia: evidentierea straturilor parietale, adenopatii regionale; Examinarea computer-tomografica: stadializarea tumorilor; Metode izotopice: hemoragii;

Strat subtire: evidentierea pliurilor de mucoasa

Repletie: evaluarea calibrului si peristaltismului

Trendelenburg: reflux gastro-esofagian

STOMAC NORMAL: TEHNICA EXAMINARII RX

STOMAC:A)EXAMEN IN STRAT SUBTIRE;

B)DUBLU CONTRAST.

STOMAC NORMAL: EXAMEN BARITAT

evaluarea in dublu contrast a antrului si fornixului

Anomalii de pozitie stomac

Hernia hiatala: trecere intermitenta/permanenta a unei portiuni din stomac prin orificiul hiatal; Clasificarea Ackerlund: - tip I: brahiesofag + HH; - tip II: paraesofagiana (rostogolire); - tip III: alunecare; Dg. Radiologic: - Rdgf. simpla: camera cu aer in mediastinul posterior; - Ex. baritat: esofag, pozitia cardiei, tipul de hernie, reductibilitate, reflux gastro-esofagian;

HERNII HIATALE: A) prin alunecare; B) prin rostogolire

HERNII HIATALE PRIN ALUNECARE (TIP III)

esofag

cardia

diafragm

HERNII HIATALE:BRAHIESOFAG

Amprente si deplasari gastrice - hepatomegalie, splenomegalie, mase pancreatice;

Stomac in cascada - compresiunea polului superior gastric prin colon meteorizat; - marea curbura aliniata diafragmului: punga superioara/inferioara; - profil: stomac obscen;

Volvulusul gastric - longitudinal: dupa axul cardio-piloric; - transversal (mezenterico-axial);

SPLINA

Formatiune expansiva pancreatica

STOMAC: MODIFICARI DE POZITIE/AMPRENTE

Volvulus mezenterico-axial

VOLVULUS GASTRIC
Volvulus de pol superior stomac in cascada

Mica curbura

VOLVULUS GASTRIC

Gastrite Diagnostic: ex. endoscopic +/- examen baritat eso-gastro-duodenal; Gastrita acuta - etiologie: alcool, salicilati, afectare infectioasa; - aspect radiologic: - pliuri ingrosate (> 5mm, pseudopolipoid), - eroziuni mucoase superficiale, inconjurate de edem (aspect varioliform), - hipersecretie gastrica;

Gastrita hipertrofica (boala Menetrier) - hipertrofie importanta a pliurilor corpului gastric (> 1cm), apect pseudo-cerebriform, +/- gastro-enteropatie exudativa;

GASTRITA

GASTRITA MENETRIER

ULCERUL GASTRIC - Dg. radiologic: examen baritat eso-gastro-duodenal; - semne directe + semne indirecte Semne directe: nisa + edem periulceros + convergenta pliurilor; - sediu: tipic: portiunea verticala a micii curburi; - profil : imagine de aditie; - forma: variata: rotunda, triunghiulara, ascutita; - dimensiuni variate: 5-10 mm mari (nisa Haudeck); - contur precis, cu/fara colet; - delimitata superior/inferior: dig periulceros; - semnul Hampton: banda transparenta subcavitara;

- fata: imagine in cocarda;

NISA GASTRICA BENIGNA imaginea de profil

ULCERE GASTRICE: nisa, convergenta pliurilor

NISA GASTRICA BENIGNA imaginea de fata: nisa, edem, convergenta pliurilor

Semne indirecte - triada Barclay: hiperkinezie, hipertonie, hipersecretie; - gastrita hipertrofica de insotire; - semnul indicatorului: la nivelul marii curburi gastrice; - rigiditatea micii curburi; - spasm antral, spasm piloric; Aspecte particulare in functie de localizare - nisa in lacuna (pe marea curbura); - nisa subcardiala # diverticul subcardial; - nisa la unghiul micii curburi: fenomene de rigiditate; Ulcerul canalului piloric - nisa + spasm piloric = imagine de perla pe ata;

ULCER PE MAREA CURBURA: nisa in lacuna (edem)

ULCER PILORIC

EVOLUTIE, COMPLICATII Favorabila - sub tratament: diminuare, disparitie, cicatrice; Nefavorabila: - marirea ulcerului: nisa Haudeck; - stenoza gastrica; - penetratie (pancreas, ficat, mezocolon); - perforatie: pneumoperitoneu (rdgf. simpla); ex. contrast hidrosolubil; - hemoragie digestiva superioara;

NISA HAUDECK

STENOZA PILORICA:
Stomac dilatat, alungit, cu importanta staza si evacuare pilorica tardiva, filiforma

Diagnostic diferential: DIVERTICUL GASTRIC

fara edem, pliurile de mucoasa patrund in diverticul

Tumori gastrice benigne

Polipi gastrici
2 variante: - hiperplazici mai frecventi - lacune < 1 cm, net delimitate

- fara potential de malignizare

- adenomatosi mai mari - sesili/pediculati (mai ales in antru)

- potential de malignizare
Leiomiom, neurinom, lipom, fibrom -Rare, localizare extramucoasa -Ex. baritat imagini lacunare rotunde, net delimitate - ulceratii (leiomiom) -Ecografia, CT: extensia masei submucoase

POLIPI GASTRICI

CANCERUL GASTRIC Debut (early gastric cancer) Invazie limitata la mucoasa si submucoasa, fara afectare ganglionara sau metastaze la distanta. - tip I: proeminent (h > 0,5 cm); - tip II: superficial: - II a: elevat; - II b: plat; - II c: depresionat; - tip III: excavat; Dg.: endoscopie + ecoendoscopie

CANCER GASTRIC LA DEBUT TIP III

INFILTRANT

VEGETANT CANCER GASTRIC

CANCER GASTRIC AVANSAT Vegetant: - masa tumorala exofitica intraluminala + necroza, ulceratie; - defect de umplere/lacuna, delimitare imprecisa, distructia peretelui; Infiltrant: - ingrosarea peretelui; - rigiditate, absenta peristalticii; - distrugerea mucoasei; - ingustatarea lumenului gastric schir gastric; Ulcerant: - nisa maligna; - profil: menisc, contur rectiliniu, in limitele peretelui, dig periulceros cu umerii egali, pliuri infiltrate oprite la distanta de nisa;

CANCER VEGETANT & ULCERAT

CANCER GASTRIC VEGETANT

CANCER GASTRIC INFILTRANT

CANCER GASTRIC ULCERANT

CANCER GASTRIC

Limfoame gastrice - non Hodgkin/Hodgkin; Macroscopic: polipoid, ulcerant, infiltrant; Aspect radiologic: - mucoasa proeminenta + ingrosarea pliurilor; - multiple eroziuni + ulceratii; Examinare ecografica; Examinare computer-tomografica;

RADIODIAGNOSTICUL STOMACULUI OPERAT Interventii conservatoare: - vagotomie: totala (+ piloroplastie); selectiva; - gastroenteroanastomoza: ansa jejunala la marea curbura gastrica; Rezectii gastrice: - partiale; - subtotale: rezectie 2/3 distala + anastomoza gastro-duodenala, gastro-jejunala; - totale anastomoza eso-jejunala;

PEAN-BILROTH termino-terminala

REICHEL-POLYA termino-laterala

ROUX-BROWN eso-jejunala Y SI

TIPURI PRINCIPALE DE REZECTIE GASTRICA ENTERO - ANASTOMOZE

Complicatii precoce - dezunirea suturilor peritonita: nivel hidroaeric subdiafragmatic (rdgf. abdominala simpla); - ocluzii: rdgf. abdominala simpla; - fistule: examinare cu substanta de contrast hidrosolubila; Complicatii tardive Sindroame functionale - reflux gastro-esofagian: post gastrectomie polara superioara; - sindrom de ansa aferenta: staza baritata in ansa aferenta; - sindrom de ansa eferenta (dumping syndrome): evacuare precipitata si distensia accentuata a eferentei;

Sindroame organo-functionale

- gastrita bontului; - stomita, jejunita;

Afectiuni organice - invaginatia acuta/cronica a ansei aferente/eferente; - prolapsul mucoasei gastrice; - ulcerul peptic: gura de anastomoza, ansa eferenta (primii 5 cm); - cancerul pe bont: recidiva; primitiv

GEA TIP PEAN-BILROTH

GEA REICHEL-POLYA

ULCER PEPTIC POST-OPERATOR

STENOZA GURII DE ANASTOMOZA: A)ulcer; B) cancer

Ulcer anastomotic

Stenoza gurii de anastomoza

Neoplasm gastric

STOMAC OPERAT : COMPLICATII

Explorarea imagistica a duodenului

Examinarea cu substanta de contrast - sulfat de Bariu: contrast simplu/dublu contrast; - probe farmacodinamice: duodenografia hipotona; - contrast hidrosolubil: perforatii;
Ecografia: peritonite localizate secundare perforatiilor acoperite, extensia locala a tumorilor

Eco-endoscopia: modificari parietale

Examinarea computer-tomografica: extensie tumorala

Plenitudine

Strat subtire/relief mucos

BULB DUODENAL

DUODEN: EXAMEN BARITAT

CADRU DUODENAL IN DECUBIT

Modificarile de pozitie Duoden invers Duoden in M Compresiuni de vecinatate: - vezicula biliara; - tumori vateriene; - tumori pancreas cefalic; - tumori renale drepte; Aderente si tractiuni post-inflamatorii;

COLECIST

ADENOPATII AMPRENTE DE VECINATATE PE DUODEN

DUODEN : MODIFICARI DE POZITIE

Ulcerul bulbar duodenal

Nisa + modificarile mucoasei (edem, convergenta pliurilor)

Forme anatomo-radiologice:
Edematoasa: - bulb nedeformat; - nisa + edem periulceros = imagine in cocarda; Forma edemato-scleroasa: - contur bulbar cu incizuri si ancose; - nisa + edem periulceros + benzi de fibroza in submucoasa;

Forma sclero-edematoasa - deformarea bulbului: stenoza, biloculare, dilatatie pre-stenotica (diverticul Cole); - identificare dificila a nisei;
Fenomene de insotire: - triada Barclay;

FORMA EDEMATOASA

ULCER DUODENAL BULBAR

FORMA SCLERO-EDEMATOASA

SCLERO-CICATRICIAL

ULCER BULBAR STENOZANT:

DIVERTICULI SECUNDARI COLE (1) & ACKERLUND(2)

2 1

ULCER BULBAR DUBLU:KISSING-ULCER

Complicatii: - perforatie: pneumoperitoneu; penetratie - hemoragie digestiva;

Ulcer duodenal post-bulbar - obs. Sdr. Zollinger-Ellison; - sediu: D2 supravaterian; - nisa + spasm de insotire (perla pe ata);

ULCER DUODENAL POSTBULBAR

ULCER BULBAR PERFORAT IN MAREA CAVITATE PERITONEALA: examinare cu GASTROGRAFIN

ULCER PERFORAT: PNEUMOPERITONEU semiluna aerica subdiafragmatica bilateral

STENOZA PILORICA ULCEROASA,

DECOMPENSATA

Diverticulii duodenali Mecanism: pulsiune Sediu: frecvent D2, in interiorul potcoavei duodenale; Morfologie: imagine de aditie, contur net, prelungire de pliuri in interior;

DIVERTICULI DUODENALI

Stenoze duodenale - medio-bulbara: dupa ulcer bulbar duodenal; - D2: T cap de pancreas: cadru largit, pliuri sterse, stenoza, cauciuc pe janta ampulom vaterian tumori duodenale - D3: pensa mezenterica;

Stenoza portiunii descendente a duodenului in formatiuni expansive pancreatice

LARGIREA CADRULUI DUODENAL IN CANCER PANCREATIC CEFALIC

PENSA AORTO-MEZENTERICA

Tumori duodenale
-rare; -polipi: imagini lacunare bine delimitate, dimensiuni mici;

-schwanom, leiomiom: stergerea pliurilor, ulceratii;

-adenocarcinom: stenoza neregulata, excentrica -limfom: stergerea pliurilor, stenoza

POLIPI DUODENALI

Schwanom duodenal: stergerea pliurilor, ulceratie

EXPLORAREA IMAGISTICA A INTESTINULUI SUBTIRE Radiografia abdominala simpla: distensia anselor, nivele hidro-aerice Tranzitul baritat: 600-900 ml suspensie baritata, urmarire in fluoroscopie, rdgf. tintite, compresiune dozata, contrast simplu/dublu contrast; -pozitia anselor, pliuri, calibru; Enteroclisma: tub nazo-gastric pina la unghiul Treitz, contrast simplu, dublu contrast, fluoroscopie + rdgf. tintite; modificatori de comportament: acceleratori ai tranzitului: lichide reci, neostigmina, metoclopramida; inhibitori ai tranzitului: Buscopan, morfina, codeina, atropina; -pozitia anselor, aspectul mucoasei, calibru; Opacefiere retrograda (dupa clisma baritata): examinarea ultimelor anse ileale;

POTCOAVA
Trepte de scara OCLUZIE INTESTINALA INALTA :NIVELE HIDROAERICE

B
EXAMEN BARITAT INTESTINAL: A) Tranzit baritat; B) pe sonda:enteroclisis

EXAMEN BARITAT JEJUNAL:ASPECT NORMAL

Examinare computer-tomografica - umplerea anselor cu contrast diluat hidrosolubil; - nivelul obstructiei sau perforatiei, ingrosarea peretilor, abcese intre anse;

Explorare izotopica: Tc99 + hematii: diagnosticul hemoragiei intestinale; Indium111 + leucocite: diagnosticul leziunilor inflamatorii; Biopsia leziunilor IS: ghidaj ecografic/computer-tomografic;

Semeiologia radiologica a IS Semne functionale: - hiper/hipotonia; - tonus alternant; - hiper/hipokinezia; - aeroenteria; - imagini hidro-aerice; Semne organice: - alterarea reliefului mucoasei: relief de baraj, edematos; - rigiditatea segmentara: - stenoza; - lacuna; - imagini de aditie;

DISKINEZIE
INTESTINALA HIPERTONA

Boala Crohn Afectare granulomatoasa, idiopatica, evolutie cronica, adult tinar; Sediu: predilect ileon terminal; Dg. Imagistic: explorare cu substanta de contrast + imagistica sectionala (ecografie, CT); Evolutie: Debut: - edemul mucoasei: aspect fin granular; - ingrosarea pliurilor: pliuri neregulate, fuziforme, nodulare; - hipertrofia foliculilor limfatici/placi Peyer: lacune juxtapuse, contururi poligonale, nodul de alarma;

- ulceratii: initial aftoide: eroziunea mucoasei de acoperire a foliculilor limfatici hipertrofiati: nisa in lacuna (fata), imagine de aditie (profil); - aspect ulcero-nodular: pavaj cu dale (cobblestone); Scleroza si stenoza: - semnul corzii string sign: ingustare tubulara a lumenului; - stenoze scurte, etajate, in clepsidra; - dilatare in amonte a anselor; - cecul nu se opacefiaza: semnul saltului; - ingrosare si retractie mezenterica a anselor + hipertrofia ggl. limfatici; - fistule (intre anse, intre ansa patologica si vezica);

BOALA CROHN ST I

BOALA CROHN: FAZA ULCERATIVA (ST.II)

BOALA CROHN: FAZA ULCERATIVA SI STENOZANTA (ST.III)

Caracteristici fundamentale: - gradare in severitatea leziunilor, cu aparitie pe sarite: skip lesions; - tendinta la aparitie pe marginea mezenterica a intestinului; Imagistica sectionala Ecografia: - ingrosarea peretelui intestinal; prezenta abceselor; Computer-tomografia: - ingrosarea peretelui + ingustarea lumenului; - hipertrofia grasimii mezenterice peri-ileale; - adenopatii mezenterice; - abcese interanse si extraintestinale;

Tuberculoza ileo-cecala Afectiune inflamatorie specifica, localizare predilecta pe ultima ansa ileala si portiunea proximala a colonului; Cale de diseminare: hematogena, alimentara; Dg. Imagistic: enteroclisma, tranzit baritat; Debut: - ansa ileala dilatata, hipotona; edem al mucoasei: pliuri ingrosate, neregulate; - hipertrofia foliculilor limfatici: imagini lacunare multiple, nodul de alarma; Perioada de stare: - ulceratii prin necroza de cazeificare a foliculilor;

- ulceratii multiple, in buton de camasa; - string sign

Evolutie: - reactie de fibroza, cu stenoze, scurtari, retractii si fenomene obstructive asociate; - retractia marginii externe a cecului cec amputat, valvula ileo-cecala beanta;
Forma pseudo-tumorala: asemanatoare cancerului vegetant;

Examinarea CT: - ascita, adenopatii, noduli peritoneali, ghidaj pentru punctieaspiratie cu ac fin;

TUBERCULOZA ILEO-CECALA-DEBUT:

HIPERTROFIE PLACI PEYER;MICROULCERATII

TUBERCULOZA ENTERO-PERITONEALA: Anse aderente, stenozate, cu retractii; peritonita plastica, adeziva

Diverticuli intestinali - pulsiune/tractiune, marginea mezenterica a IS; - imagini de aditie, in care patrund pliurile mucoasei; Diverticul Meckel Relicvat embrionar al canalului omfalo-mezenteric; Sediu: - ileon, la o distanta de ~ 50cm de cec; Examen cu contrast: - imagine de aditie, pe marginea antimezenterica a ileonului, perpendiculara pe acesta; - lungime: 1 - 25 cm; Complicatii: - hemoragie (ulcer pe insule de mucoasa gastrica); - infectie, ocluzie;

DIVERTICUL

MECKEL

Tumori intestinale

Tipuri anatomo-patologice: carcinoid; adenocarcinom; limfom; Infiltrante: stenoze neregulate, excentrice, obstructie; Vegetante: stergerea pliurilor, lacuna in lumen; Ulcerante: nisa in lacuna;

Carcinoid ileal:
imagine lacunara la nivelul ultimei anse ileale, dilatarea anselor in amonte

Parazitoze intestinale - ascarizi: banda transparenta, rectilinie/sinuoasa; - tranzit baritat ascarid; - ocluzie intestinala;

ASCARIZI IN JEJUN EVIDENTIATI PRIN TRANZIT

BARITAT

TAENIA VIZUALIZATA IN INTESTIN PRIN EX BARITAT

EXPLORAREA IMAGISTICA A COLONULUI Radiografia abdominala simpla - calcificari, colectii aerice si hidroaerice anormale, pregatirea pacientului inaintea clismei baritate; Clisma baritata - pregatirea pacientului: regim alimentar, laxative, clisme evacuatorii; - contrast simplu, evacuare, dublu contrast; - examinare in fluoroscopie, rdgf. tintite, compresiune dozata; Indicatii: - dublu contrast: suprafata mucoasei (leziuni de dimensiuni mici); - contrast simplu: leziuni polipoide, ulcerative, obstructive, cu dimensiuni mari, detectarea fistulelor;

CLISMA BARITATA:EXAMEN IN PLENITUDINE

A CLISMA BARITATA: A) examen post-evacuare=>relief mucos; B) ex. post-insuflatie gazoasa=> dublu contrast

Examinarea cu substanta de contrast hidrosolubila: - suspiciune de perforatie intestinala, suspiciune de fistula colovezicala, explorarea unei fistule externe; Ecografie trans-rectala: - stadierea tumorilor rectale;

Examinare CT: - perete colic + extensie transparietala; - abcese + mase inflamatorii; - metastaze limfatice, hepatice, peritoneale;
Imagistica prin rezonanta magnetica: - regiunea recto-sigmoidiana;

Anomalii de pozitie ale colonului - congenitale/dobindite;

Situs inversus - inversiune totala a cadrului colic: cec la stinga, sigmoid la dreapta;
Mezenter comun: - anomalie de rotatie; - duoden si unghi Treitz in pozitie normala, jejun in dreapta abdomenului, ileon si colon anterior si la stinga;

Sindrom Chilaiditi: - interpozitie (fixa/tranzitorie) a colonului intre ficat si diafragm;

ANOMALII DE POZITIE: MEZENTER COMUN

ansele intestinale localizate in jumatatea dreapta a abdomenului, valva ileo-cecala la nivel pelvin, colon ascendent pe linia mediana

ANOMALII DE LUNGIME:
MEGA-DOLICOCOLON

Hernie diafragmatica a colonului: - congenitala (agenezie totala/partiala a diafragmului)/dobindita; Rdgf simpla: imagini hidroaerice in torace; Clisma baritata: evidentierea segmentului herniat; Cec in pozitie inalta, subhepatica;

Ptoza colica: evidentiata prin clisma baritata;

Deplasarea diferitelor segmente colice prin procese de vecinatate; tumori retroperitoneale, renale, pancreatice, hepatice, splenice; abcese (plastron apendicular); splenomegalie, hepatomegalie

ANOMALII CONGENITALE: CEC RECURBAT

Plastron apendicular: amprenta asupra cecului si ultimei anse ileale

Rectocolita ulcero-hemoragica Afectiune inflamatorie cronica, cu etiologie necunoscuta si evolutie in pusee; Dg. Imagistic: Radiografia abdominala simpla: - prezenta megacolonului toxic (contraind. pentru clisma baritata); Clisma baritata: - prezenta, extinderea bolii +/- complicatii; - modificari functionale: hipertonie, hiperkinezie, modificarea haustrelor; - modificarea mucoasei: aspect granular, edemul mucoasei; - ulceratii: pete opace (fata); imagini de aditie (profil);

- profil: spiculi, forma de T, buton de camasa, contur dublu al colonului; - modificari de tip polipoid: imagini pseudo-lacunare (regenerarea mucoasei); Cronicizare: - disparitia reliefului mucoasei, scurtarea segmentelor colice, deschiderea unghiurilor colice, lipsa haustratiilor; - stenoze tubulare (microcolon); Complicatii: - megacolon toxic; - perforatii (in peritoneu sau organele vecine); - stricturi; - potential de malignizare;

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA ST I: edem, stergerea haustatiilor, imagini lacunare

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA ST II: ULCERATII & PSEUDOPOLIPI

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA: PSEUDOPOLIPI & ULCERATII

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA:

ST III:
FORMA STENOTICA=> MICROCOLON

Diverticulii colonului Sediu: sigmoid; Diverticuli simpli: - clisma baritata: imagini de aditie multiple, dimensiuni variate; - atasate prin pedicul lumenului colic; - asociere cu spasm colic la acelasi nivel;

Diverticulita: - saci diverticulari deformati, aspect neregulat si umplere neomogena; - abces pericolic: US/CT; - extravazarea contrastului, traiect paralel cu peretele colic;

DIVERTICULOZA COLONICA

Tumori benigne colon: polipii Polip unic/Polipoza multipla (transmitere ereditara dominanta); Sindroame ce asociaza polipoza intestinala: - Peutz-Jeghers + pigmentarea tegumentelor si mucoaselor; - Gardner + osteoame multiple; - Turcot + tumori SNC; - Cronkite-Canada + anomalii ectodermale; Diagnostic: clisma baritata (contrast simplu/dublu contrast) + colonoscopie;

Caractere radiologice: - sesil (cu baza larga)/pediculat; - defecte de umplere (lacune) rotunde, contur net, inconjurate de un lizereu opac; Potential de malignitate: - dimensiuni: < 0,5 cm - rar malign; - pedicul bine definit: potential scazut; - conturul de suprafata: reticular, ulceratie - potential crescut de malignitate; - rata cresterii;

POLIPI PEDICULAI

1a

Malignizare redusa
1b

2a

POLIPI SESILI

1c

Malignizare=>50%

POLIPI VILOI

Malignizare foarte frecventa

MALIGNIZAREA POLIPULUI

9 ANI DUPA EXTIRPARE ENDOSCOPICA

POLIPOZA COLONICA FAMILIALA

POLIPOZA FAMILIAL MULTIPL

a

a, b - aspect radiologic
c, d - aspect colonoscopic e - specimen de rezecie

CANCERUL RECTO-COLONIC
Factori favorizanti: - regim alimentar, RCUH, boala Crohn, polipoza familiala, iradierea pelvina; Histologie: - adenocarcinoame, rar tumori carcinoide, limfoame; Forme macroscopice: - forme vegetante, ulcerante, infiltrante, mixte;

vegetant

BORMANN I

Ulcerant pe vegetatie

BORMANN II

Ulcerant pe infiltratie

BORMANN III

Infiltant difuz=schir

BORMANN IV

MORFOLOGIA CANCERULUI COLO-RECTAL

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
RADIOGRAFIA STANDARD=>IN OCLUZIE; CLISMA BARITATA CU DUBLU CONTRAST;

ECOGRAFIA; ENDOSONOGRAFIA;
CT; COLONOSCOPIA VIRTUALA CT; IRM;COLONOSCOPIA VIRTUALA IRMN;

CLISMA BARITATA
ASPECTE SEMEIOLOGICE - infiltratie: rigiditate parietala + absenta distensiei colice; - lacuna: dimensiuni variate, contur policiclic anfractuos, semiton (forma vegetanta); - nisa maligna (nisa in lacuna); - stenoze: lungime variata, contur neregulat (forma vegetanta) sau caracter regulat (forma infiltranta); - stop complet al progresiei contrastului, precedat de imagine de stenoza/ oprire cu contur neregulat (mularea polului tumoral);

CANCER INCIPIENT (T1)

TIP INFILTRATIV
(dublu contrast)

CANCER COLONIC:TIPURI SEMEIOLOGICE

Vegetant/polipoid:BORMANN I

Ulcerant pe vegetant:BORMANN II

CANCER COLON:SEMEIOLOGIE IMAGISTICA

Tumora vegetanta-ulcerata tip BORMANN II

Ulcerant pe vegetatie: BORMANN II

CANCER COLON DESCENDENT: FORMA VEGETANTA (lacuna)

cotor de mr

Infiltrant difuz =>schir

BORMANN IV

CANCER ULCERANT:
nisa in lacuna BORMAN II

RECTAL RECTO-SIGMOIDIAN CANCERE AVANSATE LOCO-REGIONAL, STENOTIC

CANCER MIXT, COLON TRANSVERS

CANCERE DE CEC VEGETANTE/STENOZANTE

CANCER SIGMOIDIAN: STOP TOTAL AL COLOANEI BARITATE

CANCER VEGETANT CECAL - INVAGINATIE

Complicatii: - sindrom obstructiv; - perforatie (abces pericolic, fistule); Diagnostic diferential: - spasm local segmentar; - aderente; - stenoze benigne; stenoze post-radice; Extensie loco-regionala: - eco-endoscopia; - examinarea CT si IRMN; Extensie metastatica: - ecografie hepatica; - examinare CT/IRMN abdominala;

ENDOSONOGRAFIE RECTALA (6,5 Mhz): tumora

TUMORA

Musc.mucosae submucoasa mucoasa

IRMN,ANTENA ENDORECTALA:cancer incipient ( pT-1)

CT:CANCER COLON DREPT-extenzie regionala (T-4)

COLONOGRAFIE & ENDOSCOPIE VIRTUALA CT

Radiografia abdominala simpla Tehnica: - decubit dorsal, raza verticala; - ortostatism, decubit lateral (raza orizontala): abdomen acut (perforatie, ocluzie); Semeiologie radiologica: Imagini de tonalitate calcara: - calcificari condro-costale, suprarenaliene, pancreatice, arteriale (aorta, iliace, splenica), ggl. mezenterici, fibrom uterin, fleboliti; - calculi veziculari, calculi calcificari urinari (coraliform, caliciali, ureter, vezicali), vezica calcificata, prostatice, calculi in Wirsung, chist hidatic calcificat;

Imagini de tonalitate hidrica - hepatomegalie, splenomegalie, hipertrofie renala; - tumori: suprarenaliene, retroperitoneale, renale; Viscere continind lichid: - glob vezical; - stomac post-prandial; - intestin subtire si colon (v. ocluzii intestinale)

OCLUZII INTESTINALE Etiologie: - mecanica (obturarea lumenului digestiv); - functionala (disparitia peristaltismului) Examenul imagistic (Rg. abdominala, US, CT) 5 intrebari: 1. Este ocluzie ? (-> prezenta nivelelor hidro-aerice); 2. Este mecanica/functionala? (->distensie inaintea obstructiei/ distensia intregului tract digestiv) 3. Sediul obstructiei? (->intestin/colon) 4. Cauza obstructiei ? (aderente, tumora, invaginatie, volvulus) 5. Exista semne de strangulatie? (->ingrosarea peretelui ansei)

OCLUZIA INTESTINULUI SUBTIRE Semne generale: - bula gazoasa; dispozitie: ax oblic intre hipocondrul sting si fosa iliaca dreapta; - arcul gazos (imagine in magnet); - imagine in retorta; - dispozitie, numar: unica/multipla, in tot abdomenul; anse jejunale: vertical (tuburi de orga); anse ileale: orizontal( trepte de scara); - pliuri vizibile (functie de distensia ansei); Etiologie: - strangulatie: imagini hidro-aerice IS + vacuitate colon; - obstructii: ileus biliar (+aerobilie); - invaginatii: clisma baritata cu reflux ceco-ileal: imagini in trident;

OCLUZIE INTESTINALA INALTA: ASPECT DE MAGNET

POTCOAVA
Trepte de scara OCLUZIE INTESTINALA INALTA: NIVELE HIDROAERICE

Ocluziile colonului Semne generale: - bula de gaz: voluminoasa, inaltime > largime; - arcul gazos: volum > IS, numar redus/unic; - boseluri: dilatatii haustrale; - distantarea pliurilor: aparitia pliurilor de flexiune la cudura anselor destinse; Etiologie: Strangulatie: - volvulusul sigmoidului: arc gazos voluminos, putin lichid, ocupa intreg abdomenul; - volvulusul cecului: dilatarea aerica a cecului, uneori in pozitie paravertebrala stinga; vidarea fosei iliace drepte; Obstructie: tumorala;

A B VOLVULUS SIGMOIDIAN:
A)BULA DE GAZ SIGMOIDIANA;

B) OCLUZIE JOASA
DISTENSIE + NIVELE HIDROAERICE PE COLON

Ocluzii functionale Etiologie - patologie urinara (colica, traumatisme renale, retentie acuta de urina); - colica biliara; - pancreatita acuta, apendicita acuta, traumatisme abdominale; - infarctul miocardic;

Semne generale: - absenta/raritatea nivelelor hidro-aerice; - distensie aerica intestinala difuza (gastrica, IS, colon, aer in rect); Metode de explorare: Rg abdominala (->distensie); ecografie abdominala (->absenta peristaltismului)

Perforatiile tubului digestiv Perforatie in peritoneu liber Clasic: semiluna aerica subdiafragmatica, vizibila pe rdgf. abdominala, cu pacientul in ortostatism; Dg. diferential: sdr. Chilaiditi;

Perforatie cloazonata: - examinare CT: aer extra-digestiv + sediul perforatiei (gastrica, duodenala, sigmoidiana); Examinare cu contrast: - per os, retrograd; - hidrosolubil; sediul perforatiei;

Ulcer duodenal perforat: pneumoperitoneu

Hemoragii digestive - Diagnostic Imagistic Origine: - superioara (eso-gastro-duodenala); - inferioara (IS, colon);
Exteriorizare: hematemeza/melena/rectoragii Hematemeza: 1. Fibroscopie: ulcer gastric/duodenal, varice esofagiene; 2. Arteriografie: trunchi celiac, artera mezenterica superioara; selectiv: artera gastro-duodenala, artera splenica; 3. Embolizare selectiva: microspirale; Varice esofagiene: TIPSS + embolizare; Melena/rectoragii: - coloscopie; - scintigrafie: Tc99; - arteriografie : AMS, AMI; +/- vasopresina;+/- embolizare;

Infarctul intestinal - Diagnostic imagistic Etiologie: - obstructie brutala (embolie, tromboza, disectie) A. Mez. Sup.; Diagnostic: Rdgf. abdominala simpla: - distensie aerica a IS; pneumatoza parietala; Ecografia (limitata de distensia aerica): - Doppler pentru A Mez. Sup; Examinarea CT: - modificare parietala, diferenta de captare a contrastului (segmente ischemiate/segmente normale), ocluzia AMS (3D), perforatie, peritonita; Arteriografie: selectiva (A.Mez.Sup.)/aortografie; - tratament vasodilatator/tratament fibrinolitic;