FUNDAIA ACADEMIC VASILE ALECSANDRI COAL POSTLICEAL SANITAR BOTOANI

LUCRARE DE DIPLOM HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

COORDONATOR : As. CHIRIL ELENA CANDIDAT : CORNEL AMRIUEI

PROMOIA 2000

MOTTO :
Frumuseea se oprete la suprafaa pielii, dar urenia merge pn la oase Murphy

CUPRINS

Capi !"#" I

Pagina

I.1. Hemoragiile digestive s !erioare"""""""""# I.1.1. $e%ini&ie"""""""""""""""""".. # I.2. Etimologie""""""""""""""""""' I.(. Anatomie !atologi)*""""""""""""""1+ I.#. ,im!tomatologie"""""""""""""""..12 I.-. $iagnosti)""""""""""""""""""1. I... /ratament"""""""""""""""""".2( Capi !"#" II II.1. /era!ie intensiv*""""""""""""""".(1 II.2. Reali0area o1ie)tivelor"""""""""""""(2 II.(. Preg*tirea !reo!eratorie""""""""""""..(. Capi !"#" III III.1. Ca0 l )lini) nr. 1""""""""""""""".(' III.2. Ca0 l )lini) nr. 2""""""""""""""".#' III.(. Ca0 l )lini) nr. (""""""""""""""".-. Bi$"i!%&a'i("""""""""""""""""""...2

CAPITOLUL I
HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

1. $e%ini&ie
H.$.,. re!re0int* s3ngerarea la nivel l t 1 l i digestiv4 !ro5imal 6 eso%ag4 stoma)4 d oden 7i 8e8 n l !ro5imal e5teriori03nd 9se !rin v*rs*t ri :;emateme0a< 7i=sa !rin s)a n :melena<4 %iind >nso&it* adeseori de sim!tome )lini)e4 severe4 >n % n)&ie de intensitatea ;emoragiei. Hemateme0a )onst* >n eliminarea de s3nge !rin v*rs*t ra !rovenit* din stoma). C loarea &i as!e)t l s3ngel i vomat de!inde de )on)entra&ia de HCl din stoma) 7i de tim! l s) rs de la de1 t l s3nger*rii !3n* la e5teriori0area ei. $a)* v*rs*t ra a!are d !* !rod )erea s3nger*rii4 s3ngele este ro7 . $a)* v*rs*t ra a!are tardiv4 at n)i s3ngele va %i ro7 >n);is4 1r n sa negr . ,3ngele este ameste)at de o1i)ei ) );eag ri4 li);id >n);is 7i rest ri alimentare.
#

neori

Hemateme0a are neori as!e)t l asem*n*tor dro8diei de )a%ea datorit* mi)ilor );eag ri sangvine !re)i!itate 7i trans%orm*rii H1 >n ;ematin* s 1 a)&i nea HCl. O s3ngerare s %i)ient )antitativ !entr a determina ;emateme0a este rmat* adeseori de s)a ne meleni)e. Hemateme0a tre1 ie di%eren&iat* de ;emo!ti0ie4 )are )onst* >n eliminarea !e g r*4 !rin t se4 de s3nge ro7 4 s! mos4 aerat4 !rovenit din )*ile res!iratorii 7i )are este !re)edat* de o sen0a&ie de )*ld r* retrosternal* 7i rmat* tim! de )3teva 0ile de s! te ;emo!toi)e. Hemateme0a mai tre1 ie di%eren&iat* 7i de eliminarea !rin v*rs*t ra s3ngel i >ng;i&it )e !rovine %ie !rintr9 n e!ista5is a1 ndent4 %ie !rintr9o s3ngerare din g r* sa %aringe :determinat* de t mori4 tra matisme4 in%lama&ii< ;emo!ti0ie. MELENA re!re0int* eliminarea nor s)a ne a1 ndente

moi4 l )ioase4 %etide4 negre :)a !*) ra< datorit* !re0en&ei s3ngel i di%erit !rovenit de la nivel l eso%ag l i4 stoma) l i sa d oden l i. C loarea neagr* este dat* de !re0en&a !igmen&ilor !or%irini)i. C;iar 7i le0i ni ale 8e8 n l i4 ileon l i sa )olon l i as)endent !ot !rod )e melena. Melena a!are )3nd >n intestin l s !erior !*tr nd )el ! &in -+92+ ml s3nge.

?o) l 7i moartea )onse) tive Eliminarea

nei H.$.,. a1 ndente 7i

ra!ide !ot s rveni >nainte de e5teriori0area s3nger*rii. nor s)a ne meleni)e )ontin * )3teva 0ile4 d !* o!rirea s3nger*rii4 mai ales da)* a)esta a %ost a1 ndent*4 iar ;emoragiile o) lte s nt !re0ente >n)* '91+ 0ile4 neori ( s*!t*m3ni. Melena n tre1 ie )on% ndat* ) s)a nele negre )e a!ar d !* nele alimente :m re4 a%ine4 )3rna&i ) s3nge< 7i )are n a )onsisten&a 7i l )i l s)a n l i meleni)4 iar !a)ien&ii n !re0int* semne de anemie sa )ola!s. H.$.,. !oate %i 6 - H.$.,. mi)* 6 se !ierd !3n* la 2-+ ml s3nge 7i n a!ar e%e)te sistemati)e@ - H.$.,. moderat* 6 )3nd )antitatea de s3nge !ierd t* este >ntre 2-+ 7i 1+++ ml. /A n s)ade semni%i)ativ4 H1 r*m3ne !este 1+A @ - H.$.,. mare 6 )3nd de!*7e7te 1+++ ml s3nge4 s3ngerarea determin* 7o)4 H1 B 2 gA .

2. Etimologie
Ca 0ele )ele mai im!ortante ale H.$.,. s nt 6 A) A%e)&i ni ale t 1 l i digestiv 6 a* 1oli ale eso%ag l i 6 - vari)e eso%agiene r !te@ - eso%agite@ l)er !e!ti) eso%agian@

- t mori maligne 7i 1enigne@ - sindrom l MallorC9Deiss@ - d !* eso%agos)o!ie4 1io!sie eso%agian*4 et). $* 1oli ale stoma) l i 7i d oden l i 6 l)er gastro9d odenal )roni)6 l)er !e!ti) )roni)@ l)er a) t de stres@ ! terni)i4 ;idrat de Na4 medi)amente ) ;emoragi) :)orti)otera!ie4 as!irin*<@ - t mori maligne 7i 1enigne@ - vari)e gastri)e@ - tra matisme@ +* 1oli ale intestin l i s 1&ire :!ina9n /ret0< 6 - t mori@ - diverti) li@
'

- gastrite ;emoragi)e :)oro0ive 7i medi)ale< ) a)i0i ris)

l)era&ii@

- dis!la0ii vas) lare. B) A%e)&i ni ale organelor ve)ine4 )e determin* s3nger*ri esogastro9d odenale. Hemateme0a 7i melena !ot a!are >n sit a&iile 6 a* $ !* >ng;i&irea s3ngel i !rovenit din 6 - e!ista5is !rod s >n tim! l somn l i@ - ;emo!ti0ie@ - le0i ni ale )avit*&ii 1 )ale 7i %aringel i :tra matisme4 1enigne<. $* R !t ra n i anevrism4 t moare sa a1)es 6 - anevrism al aortei tora)i)e4 r !t >n eso%ag@ - anevrism al aortei a1dominale@ - r !t ra n i anevrism al arterei ;e!ati)e >n d oden4 stoma) sa )*ile 1iliare@ - r !t ra n i anevrism al arterei s!leni)e >n stoma). +* A%e)&i ni ale )*ilor 1iliare 6 Ca 0e intra;e!ati)e ale ;emo1iliei :s3nge >n )*ile 1ilei< 6 - tra matisme ;e!ati)e >n);ise@ in%e)&ii stre!to)o)i)e4

amigdale)tomii4 gingivite4 t mori maligne sa

- anevrism intra;e!ati) al arterei ;e!ati)e sa ram rilor sale@ - neo!lasm ;e!ati)@ - ne)ro0* ;e!ati)* masiv*@ - a1)es ;e!ati)@ E Ca 0e e5tra;e!ati)e ale ;emo1iliei 6 - anevrism l arterei ;e!ati)e r !t >n )*ile 1iliare@ - %als l anevrism al arterei ;e!ati)e sa des);is >n )*ile 1iliare@ - )ar)inom l )*ii 1iliare !rin)i!ale@ - a%e)&i ni ale ve0i) lei 1iliare :litia0*4 t mori4 diverti) li4 l)era&ii<@ ,* A%e)&i ni ale !an)reas l i 6 - !an)reatita a) t*@ - !an)reatita )roni)*@ - litia0a )analelor !an)reati)e !oate eroda n vas@ - )ar)inom l !an)reati). C) A%e)&i ni sistemi)e 6 a* Foli generale 6 amiloida0a4 mielom m lti!l 4 sar)oido0a4 remia4 in%e)&ii generali0ate4 1oli )ardia)e4 %eo)romo)itom4 1oli de )olagen@ $* Foli de s3nge 6 le )emia4 lim%om l4 anemia !erni)ioas*4 ! r! ra trom1o)ito!eni)*4 )isti)e

trom1o)ito!atia4 ;emo%ilia@

+* Foli ale vaselor sangvine 6 telongie)ta0ia ;emoragi)* ereditar* :Rend 9Osler9De1er<4 mal%orma&ii vas) lare di% 0e intestinale. $in toate )a 0ele en merate4 !ersist* ( )a 0e !rin)i!ale 6 l)er )roni) gastro9d odenal@

- le0i ni gastro9d odenale a) te@ - vari)ele eso%ago9gastri)e. A)estea )onstit ie >m!re n* G+A din )a0 rile de H.$.,.

(. Anatomie !atologi)*
Ul)er l gastri) s3ngerea0* mai des )a )el d odenal 7i mai ales lo)ali0*rile sale antrale !re!ilori)e de !e mi)a ) r1 r* ori0ontal* 7i s 1)ardial*. $intre l)erele d odenale4 )ele !ostt 1 lare 7i mai ales din !or&i nea a II9a a d oden l i 7i !e %a&a !osterioar*4 se )om!li)* m lt mai des ) ;emoragii severe. Folnavii de l)er d odenal 7i gr ! l sangvin + a ris) )res) t de ;emoragie. ,3ngerarea se !rod )e %ie !rin erodarea nei artere m rale sa e5tragastri)e :ram ri ale arterei gastri)e st3ngi4 artera artera s!leni)* >n arterele !ilori)e >n l)er l gastri) 7i !an)reati)o9 l)er l d odenal<4 %ie !rin gastri)* sa drea!t* sa

d odenal s !erior4 gastro9d odenal4 ;e!ati)*4 gastro9eli!loi)* s3ngerarea di% 0* de la nivel l nor vase mi)i )ongestionate din
1+

8 r l l)er l i sa mai rar din &es t l de gran la&ie de la 1a0a l i. Ul)er l !e!ti) este sit at )el mai adesea la nivel l 8e8 n l i4 imediat s 1 anastomo0*4 dar a!are 7i la nivel l g rii de anastomo0a 1ont l i gastri) sa d oden l i. ,3ngerarea se l)er !e!ti) d !* !rod )e la (+9#+A din !a)ien&ii )

gastro)timie !ar&ial*4 dar )a 0a ei n este o1ligatori le0i nea l)eroas*4 ;emoragia ! t3nd %i determinat* 7i de o gastrit* ero0iv* sa eso%agit*. H.$.,. re!re0int* !rin)i!al l sim!tom al l)er l i a) t. Per%ora&ia se !rod )e mai rar de)3t s3ngerarea4 dar aso)ierea ;emoragiei ) !er%ora&ia a!are m lt mai des >n l)erele a) te de)3t )ele )roni)e. Hn gastritele ero0ive 7i ;emoragi)e4 ero0i nile gastri)e s nt de o1i)ei m lti!le4 lo)ali0ate mai ales la nivel l %orni5 l i4 de)i >n gastrita ero0iv* 7i ;emoragi)*4 s3ngerarea se !rod )e la nivel l )a!ilarelor4 ea este %oarte !eri) loas* datorit* severit*&ii 7i ra!idit*&ii de!erdi&iei sangvine. $e )ele mai m lte ori ! tem eviden&ia n %a)tor de)lan7ator 6 alimentar4 medi)amentos4 H.I.C.4 ars rile4 stres l. Iari)ele eso%ago9gastri)e s nt re0 ltat l ;i!ertensi nii. ,3ngerarea determin* %oarte des instalarea )omei ;e!ati)e. ,indrom l MallorC9Diess se )ara)teri0ea0* !rin %is ri longit dinale sit ate la nivel l )ardiei sa eso%ag l i in%erior !rod se !rin 1ila)erarea m )oasei 7i s 1m )oasei.

11

Jis rile a!ar datorit* v*rs*t rilor sa

reg rgita&iilor

re!etate 7i violente4 dar 7i >n di%erite sit a&ii )e se >nso&es) de )re7terea !resi nii intraa1dominale. Uneori4 a)est sindrom se aso)ia0* ) ;ernie sa ;astrit* atro%i)* 7i se !are )* a)este le0i ni ar )onstit i %a)tori !redis!o0an&i.

#. ,im!tomatologie
E5ist* varia&ii individ ale )onsidera1ile >n )eea )e !rive7te )antitatea de s3nge !ierd t ne)esar* !entr a !rod )e sim!tomatologia )lini)* 7o) sa moartea4 iar instalarea 7o) l i de!inde 7i de n mero7i %a)tori nelega&i de e!isod l ;emoragi) a) t !re) m 6 - v3rsta4 1oala vas) lar*4 anemia !ree5istent*4 t l1 r*ri ale li);idelor e5tra)el lare. Mani%est*rile )lini)e s nt >n general >n % n)&ie de 6 - )antitatea de s3nge !ierd t@ - ritm l s3nger*rii@ - !ersisten&a ;emoragiei sa re)idividarea ei@ - nivel l anterior al H1 sangvine@ - starea. Hn ;emoragiile ) -++ ml >n 1- min te n determin* >n ma8oritatea )a0 rilor ni)i n sim!tom4 vol m l sangvin %iind re%*) t re!ede. Iol m l !lasmati) revine la normal >n (. ore4 iar eritro)itele 7i H1 se re%a) d !* 2 s*!t*m3ni. Pa)ien&ii
12

;emateme0* !ierd de o1i)ei )antit*&i mai mari de s3nge :!este 1+++ ml< de)3t )ei ) melena i0olat* :-++ ml sa mai ! &in<. Hemateme0a :>n a%ara sindrom l i MallorC9Deiss< este n semn de gravitate. Hn ;emoragiile )e d ) la !ierderea de 1+++ ml in 1- min te a!ar 6 ta;i)ardie4 ;i!otensi ne arterial*4 gre& ri4 sl*1i)i ni. Hn ;emoragiile de 2+++ ml in 1- min te a!are 7o) l &i via&a este ! s* >n !eri)ol. ,)*derea vol m l i sangvin determin* dimin area a men&ine >ntoar)erii venoase 7i )a rmare4 red )erea de1it l i )ardia) 7i tendin&a la s)*derea tensi nii arteriale. Pentr tensi nea arterial* la valori )are tre1 ie s* asig re o !er% 0are normal* a organelor vitale :)reier4 inim*4 rini);i< intervin ra!id me)anismele )om!ensatorii 6 - vaso)onstri)&ie re%le5* arteriolar* :red )e %l 5 l sangvin s!la;ni)4 m s) lar4 teg mentar 7i %avori0ea0* tre)erea li);idelor intersti&iale >n se)tor l vas) lar K !rin a)est me)anism inima !rime7te !3n* la 2-A din de1it l )ardia) %a&* de normal l s!lin*<@ - de!lasarea li);idelor din s!a&i l intersti&ial >n )el intravas) lar@ - ta;i)ardie@
1(

de

-92A<

7i

venoas*

:determin*

mo1ili0area s3ngel i >n !iele4 !l*m3n4 %i)at4

- trans%er l al1 minei din de!o0itele e5travas) lare >n se)tor l intravas) lar 7i intensi%i)area sinte0ei a)esteia. At3t tim! )3t vaso)onstri)&ia re%le5* !eri%eri)* )om!ensea0* red )erea de1it l i )ardia)4 tensi nea arterial* !oate r*m3ne normal* 7i de)i ea n ne d* indi)a&ii reale as !ra gravit*&ii ;emoragiei. Folnav l ) H.$.,. e5teriori0at* sa n 4 !re0int* 6 - ame&eli4 sl*1i)i ne@ - !al!ita&ii@ - sen0a&ia de %rig@ - trans!ira&ii4 gre& ri@ - sete intens*@ - an5ietate. Uneori se !rod )e sin)o!a >n tim! l ;emateme0ei :sa de%e)a&iei< sa imediat d !* a)estea. E5amen l )lini) va )er)eta semnele de ;i!ovolemie4 e5isten&a indi)el i de 7o) :ra!ort l dintre ! ls 7i tensi ne arterial* sistoli)* mai mare de 14 )e di%eren&ia0* ta;i)ardiile de stres de )ele determinate de ;i!ovolemie<4 !re0en&a nei tare vis)erale aso)iate semnelor de ;i!ertensi ne !ortal* ) valoare !rognosti)* ne%avora1il*. O ;emoragie masiv* d )e la 7o) ;i!ovolemi) mani%estat !rin 6 - ! ls ra!id 7i %ili%orm@
1#

- ;i!otensi ne arterial* 7i tensi ne arterial* sistoli)* BL 2 mm Hg@ - e5tremit*&i mede4 re)i@ - vene )ola1ate@ - !oli!nee4 res!ira&ie s !er%i)ial*@ - gre& ri4 sete4 an5ietate4 nelini7te. ,)*derea /A determin* s)*derea %l 5 l i sangvin renal 7i a %iltrat l i glomer lar 7i )a )a0 rile grave a an riei. Je1ra este !re0ent* la 2+A dintre 1olnavii ) ;emateme0* sa melen* la 2# ore de la s3ngerare 7i s9ar datora !rod 7ilor de )ata1olism !rotei) tis lar 7i stres l i4 %iind >n rela&ie ) grad l a0otemiei. $is!are d !* )3teva 0ile sa o s*!t*m3n*. A!ar t l1 r*ri ! lmonare )e )onsta >n edeme4 e5travo0*ri sangvine4 ! lmonie4 atele)ta0ie4 datorit* s)*derii !resi nii !ar&iale a O2. / l1 r*ri )ardia)e s nt re!re0entate de modi%i)*ri ale EMN minore datorit* ;i!o5iei mio)ardi)e. / l1 r*rile ne ro9!si;i)e s nt )onse)in&a ;i!o5iei )ere1rale 7i a!ar mai des la )ei ) delir. / l1 r*ri vi0 ale 6 H.$.,. severe !ot determina e5 date4 edeme !a!ilar. ateros)lero0* )ere1ral* 6 rmare a a!ari&iei olig riei >n

nelini7te4 insomnie4 an5ietate4 a!atie4 )on% 0ie4 de0orientare4

1-

Coma ;e!ati)* se instalea0* la !a)ien&ii ) )iro0* ;e!ati)* 7i ;emoragii digestive.

-. $iagnosti)
$iagnosti) l H.$.,. are >n vedere 6 A) ,ta1ilirea originii digestive a s3nger*rii B) A!re)ierea !ersisten&ei sa re)idivei ;emoragi)e C) Modi%i)*rile ;ematologi)e 7i 1io);imi)e D) $iagnosti) etiologi)

A) ,ta1ilirea originii digestive a s3nger*rii O ;emoragie digestiv* e5teriori0at* !rin ;emateme0* sa melen* n )om!ort* ni)i o di%i) ltate de diagnosti). Pro1leme ridi)* !a)ien&ii ) !re0en&a s3ngel i sim!tome 7i semne %i0i)e de ;emoragie re)tal !oate eviden&ia >naintea !rod )erii >n t 1 l digestiv intern* la )are e%e)t area de t 7e ;emateme0ei sa melenei. Cantitatea de s3nge !ierd t se !oate a!re)ia !rin anamne0*4 e5amen )lini)4 determinarea vol m l i sangvin4 ) a8 tor l e5amenelor ;ematologi)e 7i 1io);imi)e. Eliminarea :;emateme0a sa originii e5tradigestive a ;emoragiei melena< se !oate %a)e !rin anamne0*
1.

:e!ista5is4 ;emoragii 1 )o9%aringiene sa din )*ile res!iratorii< !re) m 7i !rin e5amen lo)al 7i general. B) A!re)ierea !ersisten&ei sa re)idivei ;emoragi)e Este !osi1il* n mai !rin rm*rirea de a!roa!e a 1olnav l i4 !rin determinarea de ma5im m 1-9(+ min te a /.A.4 ! ls l i4 di re0ei 7i e%e)t area din . >n . ore a e5amenelor ;ematologi)e. Peste 2-A din H.$.,. re)idivea0* sa )ontin *. Hn )a0 l !ersisten&ei sa re)idivei s3nger*rii sim!tomele 7i semnele )lini)e determinate de r*s net l ;ematologi) 7i ;emodinami) al ;emoragiei se a))ent ea0*4 /A )ontin * s* s)ad*4 ! ls l devine tot mai %re)vent 7i mai %ili%orm4 se instalea0* olig ria. H.$.,. K %orm* 7oar* 6 - ! ls 1++1=min t@ - /.A. ma5 G+91++ mm )ol Hg4 indi)e 7o) +4-91 - H1 6 1+912 gr=dl@ - Ht 6 (-A@ - N m*r de ;ematii 6 (4-9# milioane@ - Pierdere volemi)* s 1 1+A. H.$.,. K %orm* medie 6 - ! ls 1++92++1=min t@ - /.A. 6 2+9G+ mm )ol Hg4 indi)e 7o) 19142@ - H1 6 291+ gr=dl@ - Ht 6 (-9(+A @

1'

- n m*r eritro)ite 6 24-9(4- milioane@ - !ierdere volemi)* 6 2-A. H.$.,. K %orm* sever* 6 - vol m l de s3nge a s)*0 t ) 2-9(+A@ - !ierderea de s3nge atinge sa de!*7e7te 1 litr >n 2# ore@ - /.A. sistoli)* B '+ mm )ol Hg@ - ! ls l 12+1=min t@ - Ht este s 1 (+A@ - H1 este s 1 2 gr=dl@ reea sangvin* este !este .+ mg=dl@

- indi)e 7o) >n 8 r de 14-. E5ist* ne)esitatea de a trans% 0a 14-92 litri s3nge >n !rimele 2# ore. C) Modi%i)*rile ;ematologi)e 7i 1io);imi)e -) Modi%i)*ri ;ematologi)e Hn !rimele ore d !* ;emoragie4 )onstantele ;ematologi)e s nt >n)* normale4 dar a!oi4 )a rmare a tre)erii li);id l i din s!a&i l intersti&ial >n )el intravas) lar4 n m*r l de ;ematii4 )on)entra&ia H1 7i Ht s)ad 7i a)east* modi%i)are se !oate a))ent a >n tim! de )3teva 0ile4 );iar da)* s3ngerarea s9a o!rit. Hemodil &ia ma5im* de !rod )e >n medie la (2 ore de la de1 t l ;emoragiei. E5amen l ;ematologi) eviden&ia0* 6

12

- anemie !ost;emoragi)* :;ematii4 H14 Ht s)*0 te<@ - ;i!er!la);eto0a :.++.+++92++.+++=ml<@ - le )o)ito0a :1+.+++92+.+++=ml<@ - reti) lo)ito0a :-91-A sa !este<. 2) Modi%i)*rile 1io);imi)e Cre7terea reei sangvine se !rod )e la )3teva ore de la de1 t l ;emoragiei4 );iar >n a1sen&a 7o) l i4 a n i de%i)it % n)&ional renal sa ;e!ati)4 des;idrat*rii sa >n%omet*rii. Con)entra&ia seri)* a reei atinge n ma5im >n !rimele 2#9 #2 ore !entr a reveni la normal >n (9# 0ile. Hi!ro0otemia este de o1i)ei moderat* 6 :.+9'+ mg=dl< ) )a 0e 6 - a1sor1&ia !rod 7ilor re0 lta&i din digestia s3ngel i din t 1 l digestiv@ - s)*derea %l 5 l i sangvin renal 7i a %iltrat l i glomer lar datorit* ;i!o /.A. determinat* de ;emoragie@ - )ata1olism l !rotei) tis lar >n )ondi&iile alimenta&iei reostri)tive4 ;i!o)alori)e4 im! se de ;emoragia digestiv*@ - t l1 r*rile ;idro9ele)troliti)e. Hi!eramonemia a!are mai ales la 1olnavii ) H.$.,. >n )adr l nei )iro0e ;e!ati)e. Ea se !rod )e datorit* in)a!a)it*&ii %i)at l i de a meta1oli0a e5)es l de amoni .
1G

Hi!ergli)emia se >nt3lne7te >n ;emoragii masive 7i se e5!li)* !rin e%e)tele stres l i as !ra % n)&iei )orti)o 7i med los !rarenalei. Hi!er1ilir 1inemia a!are datorit* meta1oli0*rii in)a!a)it*&ii % n)&ionale a %i)at l i ana5i). / l1 r*rile ;idro9ele)troliti)e s nt nesemni%i)ative at3t tim! )3t ;emoragia n este >nso&it* sa !re)edat* de v*rs*t ri re!etate. Proteinemia )re7te de o1i)ei >n )3teva ore 7i revine la normal >n )3teva 0ile d !* o ;emoragie ni)*. Conse)in&ele meta1oli)e ale a))ident l i digestiv ;emoragi) se trad ) %ie !rin a)ido0a meta1oli)*4 >n )a0 l nor s3nger*ri ra!ide4 %ie !rin al)alo0* res!iratorie >n )a0 l !a)ien&ilor ) s3nger*ri lente. D) $iagnosti) etiologi) - se reali0ea0* ) a8 tor l anamne0ei4 e5amen l i )lini)4 e5amenelor !aro)lini)e. Anamne0a este neori %oarte di%i)il*4 );iar im!osi1il* >n !rimele ore d !* H.$.,.4 datorit* st*rii grave sa % rni03nd date im!ortante !entr etiologi). an5iet*&ii 1olnav l i4 dar 7i >n a)este )a0 ri ne !oate a8 ta %amilia4 sta1ilirea diagnosti) l i nor )antit*&i mari de H1 a1sor1it* din l men l intestinal 7i

2+

P tem a%la )* 1olnav l !re0int* o a%e)&i ne 1ine !re)i0at* )e se !oate )om!li)a ) H.$. : l)er gastri) sa d odenal4 )iro0* ;e!ati)*< sa o diate0* ;emoragi)* %amilial*. /ratament l ) medi)amente 6 as!irina4 ;ormoni )orti)oi0i4 %enil1 ta0ona4 anti)oag lante !ot determina H.$. !rin gastrite ;emoragi)e sa !rin agravarea nei le0i ni l)eroase mai ve);i. O ;emateme0* )e a!are d !* s*!t*m3ni de ars ri retrosternale 7i dis%agie este determinat* de o le0i ne eso%agian* de nat r* in%lamatorie4 l)eroas* sa malign*. $a)* ;emateme0a a %ost !re)edat* de reg rgit*&i 7i v*rs*t ri violente at n)i ar %i sindrom l MallorC9Deiss. Hemoragia digestiv* a!*r t* la interval de ore sa 0ile d !* n tra matism sa interven&ie );ir rgi)al* are dre!t )a 0* o gastrit* ero0iv* sa Anamne0a n l)er de stres. s* !re)i0e0e valorile /.A. ale tre1 ie

!a)ient l i anterioare ;emoragiei. E5amen l o1ie)tiv 6 $a)* 1olnav l este >n 7o)4 m*s rile tera!e ti)e de rgen&* vor !re)eda n e5amen %i0i) )om!let. ,e vor nota 6 starea general*4 al ra ventri) lar*4 /.A.4 %re)ven&a res!iratorie4 di re0a4 da)* teg mentele s nt mede 7i re)i sa )ianoti)e. La ins!e)&ie 6 n 1olnav ) stel &e vas) lare4 eritro0* !almar*4 i)ter4 atro%ie testi) lar*4 a5it*4 ;ematos!lenomegalie

21

are sig r ;i!ertensi ne !ortal* >n )adr l nei )iro0e ;e!ati)e 7i !oate s3ngera din vari)ele eso%agiene. La !al!are 6 d rere e!igastri)* >nso&it* de a!*rare s gerea0* e5isten&a n i l)er 7i ! ne !ro1lema nei !er%ora&ii. Pal!area nei %orma&i ni t morale >n e!igastr >nso&it* de adeno!atie s 1)lavi) lar* sa a5ilar* st3nga arat* diagnosti) l de neo!lasm gastri). / 7e l re)tal este o1ligatori 7i se va !ra)ti)a );iar >n 7o) ;i!ovolemi)4 da)* ;emoragia n s9a e5teriori0at. E5amene !ara)lini)e 6 - H14 Ht4 n m*r l ;ematii4 mor%ologia eritro)itar*4 n m*r l de le )o)ite 7i %orm la le )o)itar*4 trom1o)itele4 tim! l de !rotrom1in*4 tim! l de trom1in*4 1ilir 1ina4 amoniemia4 !roteinemia4 reea sangvin* ne orientea0* as !ra diagnosti) l i etiologi). ,ta1ilirea e5a)t* a )a 0ei H.$.,. ne)esit* e5amene radiologi)e4 endos)o!ie4 arteriogra%ie. -) Endos)o!ia eso9gastro9d odenal* e%e)t at* de rgen&*4 );iar la internare :da)* starea ;emodinami)* !ermite< sta1ile7te diagnosti) l de lo)ali0are >n !este G+A )a0 ri. ,e %olose7te o sol &ie 1aritat* mai %l id* %*r* a e5er)ita )om!resi ne a1dominal*. Criteriile endos)o!i)e de gravitate s nt 6

22

- e5ist*

n ris) mare de res3ngerare da)* la

endos)o!ie se eviden&ia0* s3nge !roas!*t4 );iag aderent4 vase vi0i1ile@ - valoarea !rognosti)* negativ* a eso%agiene@ l)erele 1 l1are !osterioare da ;emoragii !oten&ial severe. 2) E5amen l radiologi) se %a)e la .92 ore d !* endos)o!ie 7i )3nd a)easta n a des)o!erit le0i nea. A)est e5amen n este o metod* sig r* 7i n !oate eviden&ia le0i nile s !er%i)iale. .) Arteriogra%ia s!eno!ortogra%ia. /) La!arotomia este masiv*. e5!loratoare rmat* de ;emosta0a );ir rgi)al* )3nd H.$.,. n se !oate !re)i0a 7i a)easta me0enteri)* s !erioar* 7i l)ere gastri)e mai ales )ele mari 7i !ro% nde 7i vari)ele

.. /RA/AMEN/E
Cond ita de rgen&* 6

2(

- lini7tirea

!a)ient l i

7i

%amiliei

a)est ia )a

asig r3nd 9i )* de ia tot l s* %ie 1ine @

toate m*s rile !entr

- re!a s stri)t la !at >n de) 1it dorsal %*r* !ern* :>n ;emoragii mari 6 !o0i&ia /rendelen1 rg; !entr men&inerea nei )ir) la&ii )ores! n0*toare<@ - se inter0i)e ori)e e%ort %i0i). Re!a s l la !at tre1 ie a!li)at >n)* de la domi)ili l 1olnav l i. Re!a s l d rea0* )el ! &in ( 0ile d !* >n)etarea ;emoragiei 6 - sora medi)al* va re)olta s3ngele >ntr9 n vas d !* a!li)area nei sonde d odenale@ - !revenirea 7 ) l i ;emoragi) tre1 ie s* se %a)* imediat la ori)e e7alon al asisten&ei medi)ale@ Evol &ia nei H.$.,. im!revi0i1il*4 se re)omand* )a !rim* m*s r* a!li)at* n i 1olnav ) H.$.,. s* %ie o !er% 0ie ) sol &ii )ristaloide4 %ie gl )o0* -A4 %ie ser %i0iologi). Indi)a&ia de trans% 0ie se %a)e mai t3r0i la indi)a&ia medi) l i. Ca o m*s r* mai vaso)onstri)&ia. A) /ratament l medi)al -) /ratament l 7o) l i ;i!ovolemi) rgent* este a!li)area nei ! ngi ) g;ea&* >n regi nea e!igastri)* >n s)o! l de a reali0a

2#

- !res ! ne instit irea !er% 0iei ) s3nge i0ogr !4 iar )3nd a)esta n gr !a +4 R; negativ. Pentr ore. $a)* se !er% 0ea0* mai m lt de - %la)oane de s3nge tre1 ie administrat gl )onat de )al)i II4 !entr ne trali0area e%e)telor to5i)e ale )itrat l i din s3ngele )onservat. La)ta)idemia re0 ltat* din meta1oli0area )itrat l i 7i din meta1olism l anaero1 datorit* 7o) l i ne)esit* administrarea de 1i)ar1onat de Na II4 >n % n)&ie de !;9 l arterial 7i de !resi nea !ar&ial* a CO2 arterial. La !a)ien&ii v3rstni)i sa ) a%e)&i ni )ardia)e4 se %olose7te mai 1ine masa eritri)itar* de)3t s3ngele integral !entr a evita s !ra>n)*r)area )ir) la&iei 7i a!ari&iei edem l i ! lmonar a) t. $a)* tim! l de !rotrom1in* este !rel ngit sa ne a%l*m >n %a&a nei )iro0e ;e!ati)e se va administra vitamina O II. Po0i&ia 1olnav l i este /redelen1 rg;. Hn st*rile de 7o) avansate este ne)esar* int 1a&ie oreetra;eal* 7i res!ira&ie arti%i)ial* ) n ameste) 1ogat de O2. Pa)ien&ii vor %i rm*ri&i !rin s !raveg;erea /.A.4 ! ls l i4 %re)ven&ei res!iratorii4 de1it l i rinar4 / P4 sen0a&ie de sete. 2) Core)tarea t l1 r*rilor ;idro9ele)troliti)e revenirea la normal a ! ls l i 7i /.A. d !* o ;emoragie sever*4 s nt ne)esari 29( litri de s3nge >n !rimele 2# este dis!oni1il ) s3nge din

2-

/re)erea

li);idelor

7i

ele)troli&ilor

din

se)tor l

e5travas) lar >n )el intravas) lar !entr a )om!ensa vol m l de s3nge !ierd t determin* o serie de t l1 r*ri ;idro9el)troliti)e mai a))ent ate la )ei ) v*rs*t ri 7i ) istori) de steno0* !ilori)* )e tre1 ie )ore)tate &in3nd )ont de valorile ionogramei sangvine 7i rinare. Pentr evitarea des;idrat*rii se administrea0! 2-++9(-++ ml li);ide=0i !eros :li);ide re)i >n )antit*&i mi)i ) ling ri&a< 7i !arental :iv< rm*rind s* asig r*m o di re0* de 2++ ml=2# ;. $in )antitatea de li);id administrat* !arenteral 2=( va %i gl )o0a -A 7i 1=( ser %i0iologi) )are >m!re n* ) alimentele tre1 ie s* reali0e0e n a!ort de )lor r* de sodi de 1+=2+ gr=0i. .) Re!a s l la !at Re!a s l d rea0* 29( s*!t*m3ni. Hn !rimele ( 0ile este ne)esar n re!a s a1sol t la !at4 iar >n rm*toarele ( 0ile d !* o!rirea ;emoragiei n se vor !ermite de)3t de!las*ri minime !3n* la 1aie. Hn tim! l re!a s l i la !at4 !a)ient l tre1 ie s* %a)* gimnasti)* res!iratorie 7i mi7)*ri a)tive ale mem1relor in%erioare !entr !revenirea %le1otrom1o0elor. /) $ieta $ieta tre1 ie ado!tat* >n % n)&ie de a!etit l4 toleran&a 7i a%e)&i nile %ie)*r i !a)ient. Alimentarea !re)o)e a 1olnav l i ) H.$.,. !re0int* o serie de avanta8e )erte %a&* de !ost l a1sol t !re)oni0at >n tre) t 7i an me 6

2.

- )onstit ie n a!ort )alori) ;idro9ele)troliti)@ - mi8lo) de ne trali0are a s ) l i gastri)4 a1sol t ne)esar vinde)*rii@ - are e%e)t 1ene%i) as !ra !si;i) l i 1olnav l i@ Folnavilor )are n a v*rs*t ri sa n s nt >n stare de 7o) li se vor administra mase mi)i4 re!etate :intervale de 192 ore< )onstit ite din la!te4 )eai4 )reme4 toate re)i sa ) 1 ri mi)i de g;ea&*4 date ) ling ri&a. $ !* !rimele 2# de ore alimenta&ia >n)e!e ) gelatin* de s ) de %r )te4 s !e m )ilaginoase. $ !* (9# 0ile regim l va %i mai 1ogat. Hn a 29a 0i de la ;emoragie regim l va %i )3t mai diversi%i)at4 in)l 03nd o moale4 gri7 ) la!te4 )arne sa !e7te sla1 to)at 7i %iert4 nt4 sm3nt3n*4 !i re de leg me4 )om!ot !asat4 %*inoase ) la!te. Ra&ia )alori)* 6 1-++92+++ )al=0i. Folnavii ) )iro0* ;e!ati)* vor !rimi de la >n)e! t alimenta&ie ;i!o!rotei)* datorit* ris) l i )a ;emoragia s* !re)i!ite instalarea )omei ;e!ati)e. La a)easta la!tele va %i >nlo) it ) li);ide antia)ide. 0) ,edarea ,edarea 1olnavilor ) H.$.,. este til* >n ) rs l 0ilei )3t 7i noa!tea !entr asig rarea n i somn normal 7i a1sol t ne)esar >n le0i nile gastro9d odenale a) te. ,e d* 6 %eno1ar1ital 1++ mg :1=2 %iol*< la 2 ore in8e)&ii i.m. dia0e!am 1+ mg la 12 ore.
2'

)reme4

O!ia)eele s nt )ontraindi)ate la 1olnavii ) ins %i)ien&* res!iratorie )roni)* sa )iro0* ;e!ati)*. 1) Antia)idele ,e administrea0* 1olnavilor ) H.$.,. !rin l)er gastri) sa d odenal4 la )ei ) d reri e!igastri)e sa ;i!era)iditate ) nos) t*. ,e !re%er* antia)ide neresor1a1ile de ti! l trisili)at l i de magne0i . 2) Anti)olinergi)ele Ele s nt )ontraindi)ate d !* ;emoragii4 deoare)e red ) motilitatea gastri)* 7i !ermit s3ngel i a) m lat s* destind* stoma) l. Hn s);im1 tot !entr e%e)t l antise)retor la nivel l stoma) l i se !ot %olosi in;i1itori ai re)e!torilor H2 ;istamini)i :)imetidina 1.++ mg=0i4 Ranitidina (++ mg=0i 7i Jamotidina< sa Meti!rostaglandina E2. In;i1itorii re)e!rorilor H2 ai ;istaminei se !are )* a e%i)a)itate mai mare >n ;emoragiile din l)er l i gastri). Cimetidina #++ mg4 la . ore administrat* iv. 3) E5tra)t l de ;i!o%i0* s !erioar* ,e administrea0* >n !er% 0ie iv e.o. .i. >n 1++ ml sol &ie gl )o0at* sa se ser %i0iologi) >n 2+9(+ min te. Per% 0ia se !oate re!eta la intervale de 2 ore. 4) La5ativele , nt re)omandate d !* (9# 0ile de )onsti!a&ie 7i se !ot %olosi 6 s !o0itoare :s 1stan&e 1l3nde4 neiritante<. La 1olnavi ) )iro0* ;e!ati)* este indi)at! >nde!*rtarea s3ngel i din )olon !rin

22

)lism*4 imediat )e starea general* a 1olnav l i o !ermite !entr a evita a!ari&ia )omei ;e!ati)e. -0) Neomi)ina )a !rin red )erea amoniogene0ei 1a)teriene Neomi)ina :#9- gr=0i< este indi)at* >n H.$.,. din )iro0a ;e!ati)* !e1tr intestinale !revin en)o%aleo!atia !ortal*.

--)

Iitaminele

La )ei ) semne de %ragilitate )a!ilar* se va administra vitamina C !arenteral -++91+++ mg=0i4 1+ 0ile a!oi 2++ mg=0i !eros. $a)* e5ist* indi)ii de ;i!ovitamino0* sa de n tri&ie se va indi)a vitamina F )om!le5. Iitamina M4 in8e)ta1il im.4 se va administra !a)ien&ilor ) a%e)&i ni ;e!ati)e. Pentr re%a)erea re0ervelor de %ier ale organism l i se va da s l%at %eros :Nl 1i%er ( dra8e ri !e 0i<4 gl )onat %eros de ( ori=0i d !* mesele !rin)i!ale sa !re!arate de %ier in8e)ta1ile. -2) Re%rigerarea gastri)* Const* >n s)*derea tem!erat rii !eretel i gastri) la Qgrade C ) a8 tor l n i 1alon introd s >n stoma)4 !rin )are )ir) l* n ameste) re%rigerator :al)ool 7i a!*< )eea )e determin* red )erea %l 5 l i sangvin >n artera gastri)* st3ng* 7i !an)reati)o9d odenal*4 dimin area se)re&iei de HCl4 s)*derea a)tivit*&ii !roteoliti)e a !e!sinei 7i red )erea motilit*&ii gastri)e.

2G

-.)

,onda ,engstaOen9FlaOemore

A)east* sond* este %olosit* !entr )om!resia me)ani)* a vari)elor eso%agiene s3nger3nde4 da)* ;emoragia )ontin * 7i d !* !er% 0ie intravenoas* ) vaso!resin*. Este 1ine )a sonda ) 1alona7 s* %ie a!li)at* n mai a)elor 1olnavi )are se are >n vedere interven&ia );ir rgi)al* >n rm*toarele #2 ore. Jolosirea sondei !oate determina a))idente 6 - in nda&ie 1ron7i)* !rin re%l 5 gastri)@ - ins %i)ien&* res!iratorie !rin )om!resi ne tra;eo9 1ron7i)*@ - r !t r* a eso%ag l i@ - ;emoragie >n moment l instal*rii sa sondei. B) /ratament l );ir rgi)al $e)i0ia a)t l i o!erator este re0 ltat l n i )ons lt medi)o9);ir rgi)al )e are >n vedere a1 nden&a 7i d rata ;emoragiei4 a%e)&i nea )a 0al*4 istori) l 1olii !3n* >n moment l a))ident l i ;emoragi)4 )3rsta 1olnav l i4 a%e)&i ni aso)iate. /ratament l );ir rgi)al este indi)at >n rm*toarele sit a&ii6 - ;emoragie ) e5aminare4 >n )are 1olnav l n se de7o);ea0* >n )i da reanim*rii )ore)te@ - da)* !resi nea venoas* )entral* se men&ine s)*0 t* sa se normali0ea0* doar !etr s) rt tim! >n )i da mi8loa)elor de reanimare %olosite@
(+

nele

s)oaterei

- da)* !a)ient l are !este .+ de ani4 !entr )* d !* a)east* v3rst* ;emosta0a s!ontan* se !rod )e mai rar4 iar )onse)in&ele ;i!ovolemiei 7i anemiei s nt s !ortate mai gre @ - 1oala l)eroas* ) ante)edente ;emerogi)e@ - da)* la a))ident l ;emoragi) se aso)ia0* o !er%ora&ie )on)omitent*@ - da)* n avem la dis!o0i&ie )antitatea de s3nge ne)esar* !entr trans% 0ie.

CAPITOLUL II
TERAPIA INTENSIV 5N H)D)S)
O$i(+ i6( (&ap(# i+( 78 H)D)S)
a) Imo1ili0area 1olnav l i la !at 7i asig rarea )ondi&iilor de monitori0are 7i de >ngri8ire a 1olnav l i imo1ili0at. $) P nerea >n re!a s a t 1 l i digestiv. +) Instit irea nei tera!ii intravenoase >n s)o! lreali0*rii 1ilan& l i 7i al )om1aterii ;i!ovolemei. ,) /era!ie ;emostati)* ade)vat*.
(1

() Eva) area s3ngel i din t 1 l digestiv. ') Re%rigerarea intern* 7i e5tern*. %) $e!istarea s rsei 7i sta1ilirea sedi l i de nde !rovine ;emoragia. 9) Prevenirea 7i )om1aterea in%e)&iilor ) ! n)t de !le)are >n t 1 l digestiv4 in%e)&ii datorate !re0en&ei s3ngel i i) Hemosta0a );ir rgi)al* >n )ondi&ii de rgen&*.

Reali0area o1ie)tivelor tera!e ti)e

a) Imo1ili0area la !at a 1olnav l i ) H.$.,. !res ! ne evitarea ori)*ror e%ort ri )are ar ! tea %i rmate de modi%i)*ri ale /.A. at3t >n sens l )re7terii )3t mai ales >n sens l s)*derii ;i!otensi nii arteriale4 de mo1ili0are4 )are4 !e %ond l ;i!ovolemi) al 1olnav l i4 !oate s* d )* la li!otimii. , nt !ermise n mai mo1ili0*ri 7oare4 a)tive 7i !asive4 e%e)t ate %*r* e%ort l mem1relor. Mo1ili0area la marginea !at l i n se re)omand*. Monitori0area !ermanent* !res ! ne m*s rarea %re)vent* a /.A.4 a ! ls l i4 di re0ei4 >nregistrarea !ierderilor !rin v*rs*t ri 7i !rin as!ira&ie 7i o1servarea )olora&iei teg mentelor 7i a st*rii generale4 !re0en&a trans!ira&iilor 7i )ara)ter l lor. /oate se >nregistrea0* >n %i7a de evol &ie a 1olnav l i.
(2

$) P nerea >n re!a s a t 1 l i digestiv se reali0ea0* !rin o!rirea alimenta&iei orale4 iar >n )a0 de intoleran&* gastri)* o!rirea ori)*r i a!ort !e )ale oral*. Ast%el se >ntrer !e stim larea se)re&iilor digestive 7i mai ales a se)re&iei gastri)e )are4 !rin )om!o0i&ia ei a)id*4 e5er)it* o a)&i ne iritativ* la nivel l sedi l i de nde !rovine ;emoragia. Pre0en&a s3ngel i >n t 1 l digestiv este r* tolerat* 7i determin* %enomene de t 1 digestiv 7i stres agravate >n moment l a!ari&iei ;i!otensi nii arteriale. Rel area ;idrat*rii 7i a alimenta&iei se va %a)e tre!tat4 !rin testarea toleran&ei gastri)e. La >n)e! t se d* )eai %*r* 0a;*r sa ! &in d l)e de m 7e&el4 de ment* sa )eai )almant gastri)4 a!oi la!te >ndoit ) leg me. Con)omitent4 >n 1oala l)eroas* se vor administra !ansamente gastri)e 7i antise!ti)e. +) Instit irea nei tera!ii intravenoase este ne)esar* !entr )om1aterea )ale. Hn % n)&ie de )antitatea de s3nge !ierd t* se va indi)a trans% 0ia de s3nge i0ogr !4 i0oRH. ;i!ovolemiei 7i !entr administrarea nor medi)amente ) a)&i ne %arma)odinami)* ra!id* !e a)east* )eai4 la!te d l)e integral4 1r3n0* va)i4 ia rt !roas!*t4 %ri7)* !roas!*t*4 sm3nt3n* !roas!*t*4 %*inoase4 s !* de

((

Indi)atorii !re&io7i !entr administrarea de s3nge s nt 6 /.A.4 ! ls l4 !aloarea teg mentelor4 li!otimia de mo1ili0are4 starea general*. $intre 7i R;. Ialori ale H1 6 1+912 gA 7i Ht 6 (+9(- gA n indi)* trans% 0ia de s3nge4 mani%est*rile )lini)e ale ;i!ovolemiei ! t3nd %i )ore)tate !rin administrarea de sol &ii )ristaloide de gl )o0* -A sa ser %i0iologi). $a)* H1 s)ade s 1 G gA 7i Ht s 1 2- gA at n)i se indi)* trans% 0ia de s3nge. ,) /era!ia ;emostati)* ade)vat* )onstit ie n o1ie)tiv de )are s9a a1 0at m lt. , 1stan&ele ;emostati)e %avori0ea0* a)t l %i0iologi) al )oag l*rii 7i s) rtea0* d rata de e%e)t are a a)est ia4 dar n !ot o!ri ;emoragia )a 0at* de inter)a!tarea nor vase sangvine mari. () Eva) area s3ngel i din t 1 l digestiv. $a)* sedi l ;emoragiei este sit at la nivel l eso%ag l i sa stoma) l i4 sim!tom l !rin)i!al este ;emateme0a )are se datorea0* nei toleran&e red se a stoma) l i4 %a&* de s3nge. Hn ;emoragii masive4 )antitatea de s3nge de!*7e7te !osi1ilit*&ile de eva) are s!ontan* a stoma) l i 7i este ne)esar* e%e)t area a)tiv* a s3ngel i 7i a li);id l i gastri)4 !rintr9o sond* de anali0ele de la1orator rgente se ia o ;emole )ogramie ) determinarea H1 7i Ht 7i n gr ! sangvin

(#

as!ira&ie gastri)*. ,3ngele ) );eag ri o1str ea0* sonda 7i este mai di%i)il de eva) at. Hn a)east* sit a&ie !oate %i til* %olosirea n i t 1 Jan);e. O te;ni)* s!e)ial* >n )are se )om1in* eva) area s3ngel i 7i a li);id l i de sta0* din stoma) ) FlaOemore. ') Re%rigerarea intern* 7i e5tern*. Re%rigerarea intern* se !oate o1&ine !rin sonde s!e)iale ) d 1l l men !rin )are se introd ) 7i se as!ir* li);ide re)i. Li);idele re)i introd se vor %i re) !erate )3t este !osi1il4 >n >ntregime. Este de !re%erat %olosirea de sol &ii i0otone ) !lasm* sangvin*. Re%rigerarea e5tern* se reali0ea0* !rin a!li)area ! ngi ) g;ea&* la nivel l regi nii e!igastri)e. %) $e!istarea s rsei 7i sta1ilirea sedi l i de nde !rovine ;emoragia )onst* >n eval area )lini)* >n % n)&ie de datele anamnesti)e 7i de !arti) larit*&ile individ ale. 9) Prevenirea 7i )om1aterea in%e)&iilor ) ! n)t de !le)are >n t 1 l digestiv se va %a)e !rin 6 - eval area s3ngel i din t 1 l digestiv@ - administrarea de anti1ioti)e neresor1a1ile !eros sa !e sonda gastri)* 6 Neomi)in* 1914- g >n 2# ore@ Metronida0ol 2 g=2# ore. nei ;emosta0a me)ani)* !rin )om!resi ne este a)eea >n )are se %olose7te sonda ,en;staOen9

(-

i)

Hemosta0a );ir rgi)al* >n )ondi&ii de

rgen&* 6

!ersisten&a H.$.,.4 atestat* de e!isoade re!etate de ;emateme0* 7i melen*4 !re) m 7i de mani%est*ri ;emodinami)e o1ie)tivate !rin ;i!otensi nea arterial*4 ta;i)ardie4 !aloare4 trans!ira&ie.

Preg*tirea !reo!eratorie
A) Preg*tirea !si;i)* 6 Crearea nei regine de !rote)&ie )onst* >n 6 - >nl*t rarea t t ror %a)torilor )e in%l en&ea0* negativ anali0atorii vi0 ali4 a ditivi4 et). - tratarea s %erin&elor !si;i)e mari >n leg*t r* ) 1oala@ - !rel ngirea somn l i %i0iologi)@ - s !rimarea sen0a&iilor d reroase. ,e a)&ionea0* 7i !rintr9o tera!ie medi)amentoas* 6 - >n seara dinaintea o!era&iei se d* o ta1let* de L minal +41+ g@ - >n diminea&a o!era&iei se va mai da o ta1let* de L minal 7i 1olnav l va %i s%*t it s*97i goleas)* ve0i)a rinar*@

(.

- )

(+9.+ min te >nainte de a intra >n sala de

o!era&ii4 1olnav l i i se va administra !remedi)a&ia :!reaneste0ia<.

CAPITOLUL III : CA;URI CLINICE :

CA;UL CLINIC NR) NUMELE 6 IORONEANU NAIONALI/A/EA 6 RELINIA 6 LIMFA IORFI/ 6 IRR,/A 6 ALERNII 6 PRENUMELE 6 CRI,/I 9 rom3n 9 )re7tin ortodo5 9 lim1a rom3n* 9 (- ani 9 n !re0int*

('

$EJICIENE=PRO/ESE 6 $OMICILIUL 6 OCUPAIA 6

9 n !re0int* 9 ,tr. Prim*verii 2.4 Foto7ani 9 m n)itor ,C JA,// Foto7ani

AN/ECE$EN/E PER,ONALE 6 - %ra)t r* )oa!s* :1=( medie %em r< >n rm* ) # ani. Pa)ient l s! ne )* 1oala l)eroas* a %ost des)o!erit* la n )ontrol medi)al >n 1GG+4 )3nd a a!*r t !rimele sim!tome@ e internat >n servi)i l de );ir rgie nde !rime7te >ngri8iri medi)ale )on%orm a%e)&i nii@ n a ne)esitat interven&ii );ir rgi)ale. AN/ECE$EN/E HERE$OCOLA/ERALE 6 - t 1 l)eros. ANAMNESA A,I,/ENEI ME$ICALE 6 - !a)ient l e o !ersoan* )e !re0int* sim!tomatologie s!e)i%i)* de H.$.,.4 ve);i l)eros tratat ne)ores! n0*tor >n am1 lator4 e )ons m*tor o)a0ionar de 1* t ri al)ooli)e4 mare )ons mator de )a%ea4 mare % m*tor. I,/ORICUL FOLII 6 - !a)ient l relatea0* )* >n rm* ) o s*!t*m3n* rma n tratament antire matismal. Hn ) rs l no!&ii !re0enta d reri >n regi nea e!igastri)*4 gre& ri4 v*rs*t ri de ) loare >n);is* :v*rs*t ri T>n 0a& de )a%eaU<4 li!otimie4 stare de r* general*. Este
(2

internat >n servi)i l se)&iei de A./.I. !entr >ngri8iri imediate. $IANNO,/IC $E NUR,INN 6 - e5tremit*&i re)i4 7oar* ;i!otermie ) s 1%e1rilitate@ - ;i!otensi ne arterial* G+9.+ mm=Hg@ - ta;i)ardie 1++1=min t@ - dis!nee 22 res!.=min t@ - teg mente !alide@ - v*rs*t ri T>n 0a& de )a%eaU@ $IANNO,/IC ME$ICAL 6 - ;emoragie digestiv* s !erioar*@ - ;emateme0*. A)east* !ersoan* tre1 ie instr it* >n leg*t r* ) 6 - !*strarea nor )ondi&ii de via&* ade)vate@ - evitarea % mat l i4 al)ool l i4 a )ons m l i de )a%ea@ - res!e)tarea regim l i alimentar@ - evitarea stres l i.

STABILIREA NEVOILOR INIIALE

NEIOIA $E A RE,PIRA 6 9 dis!nee4 !oli!nee

(G

NEIOIA $E A MRNCA ?I A FEA 6 9 des;idratarea NEIOIA $E A ELIMINA 6 NEIOIA $E A ,E MI?CA 6 NEIOIA $E A,INURARE 6 NEIOIA $E A ,E RECREA 6 NEIOIA $E O$IHN ?I ,OMN 6 NEIOIA $E A ,E HMFRCA 6 NEIOIA $E A JI CURA/ 6 NEIOIA $E A9?I MENINE 6 /EMPERA/URA NEIOIA $E E$UCARE 6 ,PIRI/ 6 NEIOIA $E A COMUNICA 6 NEIOIA $E A ,E REALISA 6 9 9 9 9 9 olig rie 9 ;emateme0* 9 re0isten&* m s) lar* ! &in dimin at* 9 an5ietate 9 9 di%i) ltate 9 9 di%i) ltate 9 trans!ira&ie 9 e5tremit*&i re)i 9 s 1%e1rilitate

#+

DATA
NEVOIA FUNDA : MENTAL

12.+(.2+++
ELEMENTE DE DEPENDEN I INTERDEPENDEN

1(.+(.2+++
SURSE DE DIFICUL< TATE

1#.+(.2+++
PROBLEMA PACIENTULUI

1-.+(.2+++
DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENII EVALUAREA

+ $E A RE,PIRA $E A MRNCA ?I A FEA $E A ELIMINA

1 9 vaso)onstri)&ie 9 regle5a arteriolar* 9 nelini7te 9 sonda gastri)*

2 9 an5ietate 9 nelini7te 9 toleran&* digestiv* s)*0 t* 9 !re0en&a !rod 7ilor de )ata1olism

( 9 ins %i)ien&* res!iratorie 9 v*rs*t ri T>n 0a& de )a%eaU 9 sete 9 ;i!otensi ne arterial* 9 ;i!ertensi ne

# 9 dis!nee 9 !oli!nee 9 orto!nee 9 des;idratare

9 )om1aterea ins %i)ien&ei res!iratorii 9 )om1aterea 7o) l i ;i!ovolemi) 9 )om1aterea olig riei4 v*rs*t rilor4 %e1rei 9 o!rirea ;emoragiei

9 s3ngerare

9 olig rie 9 ;emateme0* 9 s)a n meleni) 9 trans!ira&ii re)i

$E A ,E MI?CA

9 !al!ita&ii

9 sl*1i)i ni 9 ame&eli

9 ;i!otensi ne arterial* 9 ta;i)ardie

9 re0isten&a m s) lar* ! &in dimin at*

9 evitarea e%ort l i %i0i) 7i !si;i) 9 minimali0are 9 !revenirea e5arelor 7i )om!li)a&iilor

. 9 o5igenotera!ie 9 administrarea medi)a&iei 9 ;idratarea 7i minerali0area !arental* 9 administrarea medi)a&iei 9 sonda8 gastri) 9 sonda8 ve0i)al 9 s!*l*t r* gastri)* 9 administrarea medi)a&iei 9 notarea >n J.O. 9 as!ira&ie gastri)* 9 re!a s la !at 9 administrarea medi)a&iei 9 >ngri8iri n rsing

' 9 starea general* se >m1 n*t*&e7te 9 dis!neea se ameliorea0* tre!tat 9 tem!erat ra )or! l i revine la limite normale4 !a)ient l n mai trans!ir*4 s3ngerarea s9a o!rit 9 ton s l m s) lar ! &in s)*0 t 9 di re0* normal* 9 se men&ine starea de an5ietate4 dar !a)ient l este mai )oo!erant 9 somn l se des%*7oar* normal

#1

$E A,INURARE $E O$IHN ?I ,OMN $E A JI CURA/ $E A9?I MENINE /EMPERA9 /URA

9 nelini7te 9 nervo0itate 9 somn agitat

9 %ri)* 9 stare general* medio)r* 9 imo1ili0are

9 amenin&area 1olii 9 an5ietate 9 di%i) lt*&i >n res!ira&ie 9 imo1ili0are tera!e ti)* 9 stres l 9 a) m larea !rod 7ilor de )ata1olism

9 an5ietate 9 di%i) ltate >n odi;n* 9 di%i) ltate

)ir) latorii 9 !si;otera!ie

9 re0isten&a m s) lar* s)*0 t* 9 teg mente mede 9 olig rie 9 des;idratare

9 dis)on%ort termi)

9 ;i!ertermie

9 administrarea medi)a&iei 9 )om ni)are 9 asig rarea n i 9 administrarea )limat %avora1il medi)a&iei 9 eliminarea s rselor de stres 9 toaleta 9 %olosirea !aravan l i 9 e%e)t area 1*ii !ar&iale la !at 9 )om1aterea 9 administrarea %e1rei medi)a&iei 9 ;idratare 9 s);im1area len8eriei 9 )ore)tarea res!ira&iei 9 o5igenotera!ie 9 aerosoli 9 administrarea medi)a&iei 9 ;idratare 9 masa8 tora)i) 9 e5er)i&ii res!iratorii 9 regim H9L9S 9 mese mi)i 7i re!etate 9 dis!neea dis!are

DATA
$E A RE,PIRA

1..+(.2+++
9 modi%i)*ri ale ritm l i res!irator

1'.+(.2+++
9 an5ietate

12.+(.2+++
9 imo1ili0are

1G.+(.2+++
9 dis!nee

$E A MRNCA ?I A FEA

9 an5ietate

9 toleran&* digestiv* s)*0 t*

9 7oar* anemie

9 des;idratare

9 re%a)erea toleran&ei digestive

9 alimentare !re)o)e

#2

$E A ,E MI?CA $E A ELIMINA

9 ame&eli 9 imo1ili0are

9 sl*1i)i ne 9 imo1ili0are 9 sonda8 ve0i)al

9 re0isten&* m s) lar* s)*0 t* 9 im!osi1ilitatea ve0i)ii rinare de a97i eva) a )on&in t l

9 ;i!otonie m s) lar* 9 glo1 ve0i)al

9 !revenirea %le1otrom1o0ei 9 )om1aterea glo1 l i ve0i)al

$E A JI CURA/ $E A,INURARE

9 di%i) ltate >n men&inerea )on%ort l i 9 nelini7te

9 sl*1i)i ne 9 %ri)*

9 imo1ili0are de l ng* d rat* 9 !re0en&a 1olii

9 di%i) ltate 9 an5ietate

999 999

9 mi7)*ri a)tive ale mem1relor in%erioare 9 stim lare a ditiv*4 >m!a);et*ri )alde4 7or al)ooli0ate >n regi nea ;i!ogastri)* 7i organelor genitale 9 a8 tor >n men&inerea igienei 9 dis) &ii ) !a)ient l 9 medi %avora1il 9 alimentarea oral* diversi%i)at*

9 starea !a)ient l i !ermite de!las*ri minime !3n* la 1aie4 !lim1*ri 7oare >n salon. 9 >7i !oate asig ra o igien* )or!oral* )ores! n0*toare 9 )37tigarea >n)rederii !a)ient l i 9 a!ort )alori)4 ;idroele)troliti) 9 ne trali0area s ) l i gastri)

DATA
$E A FEA ?I A MRNCA

2+.+(.2+++
999

21.+(.2+++
999

22.+(.2+++
9 toleran&* digestiv* s)*0 t* 9 ina!eten&* 9 )om1aterea ina!eten&ei

#(

##

INTERVEN< II
Ht H1 L /r. Nr ! sangvin R; EMN R5 K ! lmonar

DATA

EVALUA< OBSERA RE II
9 se 9 2A rm*re7te 9 -1++=mm) s 1 1++.+++=mm) tratament 9 A II evol &ia 9 R; :9< anali0elor de nd* / 9 normal )on%ormat 9 n !re0int* modi%i)*ri !atologi)e 9 ('A 9 242 g A 9 #2++ =mm) 9 14(' mg A 9 (GA 9 11 g A 9 ('++ =mm) 92+++++=mm) 9 (- mg A 9 G+ mg A 9 1(WW 9 1W.+WW 9 G(A 9 2#+ mg A 9 142 mg A 9 #42 mg A 9 NaQ 22' mg A MQ 1# mgA Ca 242 mgA

MONITORI< ;ARE CLINIC

JA9G+=1.+ mmHg P K 1++1=min / K (-4+P C $0 K 2++ ml 9 trans!ira&ii re)i 9 v*rs*t ri T>n 0a& de )a%eaU /A K 1++ mg Hg / K ('42P C P K G21=min $0 K 1+++ ml

12.+(.2+++ 9 (#A

1#.+(.2+++ 9 modi%i)*ri

Ht H1 L Creatinin* Ht H1 L /r Uree sangvin* Nli)emia /V /; I.P. Ji1rinogen Creatinin* Cal)emie Ionogram* sangvin*

/A K 1(+ mg Hg / K (.4'P C P K '- 1=min $0 K normal ,)a n !re0ent normal

#-

TRANSFU;IE

GRUP R9

CANTITA TE=FL)

NR) FIOLE

ORAR 1+ 4 12 1# 4 1.

OBSERVAII
9se s !raveg;ea0* !a)ient l !e toat* d rata trans% 0iei

,3nge Plasm* nativ*

NA/URA

+I R;:9< (-+ ml 2-+ ml

CAN/I /A/E
2+++ ml 1+++ ml 2++ ml

2 2
CAN/I9 /A/E
12+ ml .+ ml #+ .i. 1%9 1+ mg=% .%9 2- mg=% 2%9-++mg=% 1%91++mg=% 1%9 1+ mg=% 1%9 -+ mg=% #%9 2 mg=% 1%914- mg=% 2 mil. nit. 1%9+42-g=%

PERFU;IA
ME$ICA9 MEN/E A$XUIAN9 /E
Na 7i Cl -2 A MCl '# A Ienostat Jitomenadion* H.,.H.C. Iitamina C Iitamina F1 Iitamina F2 Iitamina F. Norastrinal Adrenosta0in Peni)ilina N Etomesilat

HNNRIXIRI $IIER,E
9 monitori0are )lini)* 9 o5igenotera!ie 9 sonda8 gastri) ve0i)al 9 )lism* 9 re!a s la !at 9 toalet* general* 9 !er% 0ie endogastri)* ) ser %i0iologi) 9 norastrinal

RENIM

Nl )o0* 1+ A ,er %i0iologi) GA Al1 min* - A

9 H4 L4 S 9 alimenta&ie diversi%i)at* 9 s !e m )iloginoase 9 gri7 ) la!te 9 !ire ri 9 1 din)i 9 o moale 9 )arne sla1* %iart* 9 leg me

MEDICAMENTE $ia0e!am J rosemid Nl )onat de Ca , l%at de Mg Pia%en Jeno1ar1ital

ADM) I)V)
1 %iol* 1 %iol* 1 %iol* 1 %iol* ( %iole admn. im admn. im.

DO;E=FIOLE
1+ mg=% 2+ mg=% 1 g=% 2 g=% 1 %iol* 2++ mg=%

ORAR
1 %iol* la ora 22 1+ mg=12 ore 1 %iol* la ora 12 1 %iol* la ora 12 1 ! se d reros la 22

#.

CA;UL CLINIC NR) 2

NUMELE 6 ,IMION NAIONALI/A/EA 6 RELINIA 6 LIMFA IORFI/ 6 IRR,/A 6 ALERNII 6 $EJICIENE=PRO/ESE 6 $OMICILIUL 6 PRENUMELE 6 IIOREL 9 rom3n 9 )re7tin ortodo5 9 lim1a rom3n* 9 #+ ani 9 n !re0int* 9 n !re0int* 9 sat C*line7ti4 )om. F )e)ea4 Foto7ani OCUPAIA 6 9 7o%er AN/ECE$EN/E PER,ONALE 6 9 %*r* im!ortan&* AN/ECE$EN/E HERE$OCOLA/ERALE 6 9 neag* ANAMNESA A,I,/ENEI ME$ICALE 6 - !a)ient l relatea0* )* n a !re0entat ni)i n semn de s %erin&* digestiv*. Este )ons mator o)a0ional de 1* t ri al)ooli)e4 mare % m*tor. I,/ORICUL FOLII 6 - sim!tologia 1olii digestive de1 tea0* >n rm* ) o 0i !rin v*rs*t ri sang;inolente4 s)a n meleni)4 gre& ri li!otemi)e. $atorit* ris) l i 7o) l i ;emoragi) este internat >n se)&ia A./.I. $IANNO,/IC ME$ICAL 6 - 1. Hemoragie digestiv* s !erioar*4 ;emateme0*4 melen*@ - 2. Ul)er d odenal ;emoragi) :eviden&iat d !* e%e)t area gastros)o!iei<. $IANNO,/IC $E NUR,INN 6 - e5tremit*&i re)i4 7oar* ;i!otermie ) s 1%e1rilitate@ - ;i!otensi ne arterial* 1++92+ mm=Hg@ - di%i) ltate >n res!ira&ie 2' res!.=min@
#'

- teg mente !alide4 re)i4 7oar* ;i!otermie@ - alterarea %re)ven&ei )ardia)e G' 1=min :ta;i)ardie<@ - di%i) ltate >n a se odi;ni :an5ietate4 nelini7te<@ - v*rs*t ri T>n 0a& de )a%eaU@ - trans!ira&ii re)i@ - s)a n meleni)@ - d rere >n e!igastr . A)east* !ersoan* tre1 ie instr it* >n leg*t r* ) 6 - !*strarea re!a s l i %i0i) 7i !si;i)@ - !*strarea nor )ondi&ii de via&* ade)vate@ - evitarea % mat l i4 al)ool l i4 a )ons m l i de )a%ea@ - res!e)tarea regim l i alimentar@ - evitarea stres l i@ - )ontrol !eriodi).

STABILIREA NEVOILOR INIIALE

NEIOIA $E A RE,PIRA 6 9 dis!nee ) a))elerarea ritm l i res!irator NEIOIA $E A MRNCA ?I A FEA 6 9 alimenta&ie a)tiv* ) di%i) ltate4 des;idratare NEIOIA $E A ELIMINA 6 9 sonda8 ve0i)al 9 sonda8 gastri) NEIOIA $E A ,E MI?CA 6 9 anemia datorat* !ierderilor volemi)e 9 imo1ili0are la !at NEIOIA $E A,INURARE 6 9 anemie4 an5ietate 9 de!endent de sit a&ie NEIOIA $E A ,E RECREA 6 9 NEIOIA $E O$IHN ?I ,OMN 6 9 di%i) ltate 9 an5ietate 9 nelini7te 9 e! i0are %i0i)* 7i !si;i)* NEIOIA $E A ,E HMFRCA 6 9 de!endent
#2

NEIOIA $E A JI CURA/ 6 NEIOIA $E A9?I MENINE 6 /EMPERA/URA NEIOIA $E E$UCARE 6 ,PIRI/ 6 NEIOIA $E A COMUNICA 6 NEIOIA $E A ,E REALISA 6

9 s);im1area len8eriei %oarte des datorit* trans!ira&iilor 7i a v*rs*t rilor 9 trans!ira&ie 9 de%i)it de termoreglare 9 e5tremit*&i re)i 9 9 9 stare anemi)* 9 dialogare ) di%i) ltate 9

#G

DATA
NEVOIA FUNDA : MENTAL

'.+2.2+++
ELEMENTE DE DEPENDEN I INTERDEPENDEN

2.+2.2+++
SURSE DE DIFICUL< TATE

G.+2.2+++
PROBLEMA PACIENTULUI

1+.+2.2+++
DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENII EVALUAREA

+ $E A RE,PIRA

1 9 !aloarea teg mentelor 7i m )oaselor 9 vaso)onstri)&ie re%le5o9arteriolar*

2 9 di%i) ltate >n res!ira&ie 9 an5ietate 9 nelini7te

( 9 ins %i)ien&* res!iratorie 9 ta;i)ardie

# 9 dis!nee 9 !oli!nee 9 orto!nee

9 )om1aterea ins %i)ien&ei res!iratorii 9 lini7tirea !a)ient l i

$E A MRNCA ?I A FEA

$E A ELIMINA

9 nelini7te 9 an5ietate 9 sonda gastri)* )are >m!iedi)* !*tr nderea 1ol l i alimentar din )avitatea 1 )al* >n stoma) 9 s3ngerare la nivel l t 1 l i digestiv

9 di%i) ltate >n alimenta&ie 9 toleran&* digestiv* s)*0 t*

9 anemie 9 d rere e!igastri)*

9 des;idratare 9 teg mente !alide

9 !re0en&a !rod 7ilor de )ata1olism 9 s)*derea %l 5 l i sangvin renal 7i a %iltrat l i glomer ral

9 ;i!otensi ne arterial* 9 ;i!ertensi ne

9 olig rie 9 ;emateme0* 9 s)a n meleni) 9 trans!ira&ii re)i

9 )om1aterea 7o) l i ;i!ovolemi) 9 alimenta&ie !arenteral* 9 s !rimarea alimenta&iei orale 9 )om1aterea olig riei4 v*rs*t rilor4 %e1rei 9 o!rirea ;emoragiei

. 9 o5igenotera!ie 9 mo1ili0area la !at 9 administrarea medi)a&iei 9 evitarea e%ort l i %i0i) 7i !si;i) 9 ;idratarea 7i minerali0area !arental* 9 administrarea medi)a&iei

9 sonda8 gastri) 9 sonda8 ve0i)al 9 s!*l*t r* gastri)* 9 administrarea medi)a&iei 9 notarea >n J.O. 9 as!ira&ie gastri)*

' 9 starea !a)ient l i n s %er* modi%i)*ri deose1ite :%e1ra s)ade tre!tat4 starea de an5ietate se men&ine4 !a)ient l e mai )oo!erant4 d rerea a mai s)*0 t din intensitate4 dar a%e)tea0* >n )ontin are !a)ient l< 9 !a)ient l n mai trans!ir* 9 tensi nea arterial* revine la limitele normale 9 s3ngerarea s9a o!rit 9 mo1ili0area e di%i)il* datorit* an5iet*&ii 9 se men&ine sonda

-+

$E A ,E MI?CA

9 !al!ita&ii 9 teg mente !alide

9 re0isten&a m s) lar* s)*0 t* 9 sl*1i)i ni 9 ame&eli

9 ;i!otensi ne arterial* 9 ta;i)ardie

9 anemie datorit* !ierderilor volemi)e

$E A,INURARE $E O$IHN ?I ,OMN

9 nelini7te 9 nervo0itate 9 somn agitat

9 %ri)* 7i team* de moarte 9 %ri)* 7i team* de moarte 9 ame&eli 9 e! i0are %i0i)* 9 d reri

$E A ,E HMFRCA ?I $ESFRCA

9 stare general* alterat*

9 d rere e!igastri)* 9 !re0en&a sondei gastri)e 9 di%i) lt*&i >n res!ira&ie 9 !re0en&a v*rs*t rilor 9 an5ietate 9 anemie 9 sl*1i)i ne 9 ne>ndem3nare 9 mi7)*ri de0ordonate 9 stare !re)ar* 9 anemie 9 sl*1i)i ne 9 ne>ndem3nare

9 an5ietate

9 evitarea e%ort l i %i0i) 7i !si;i) 9 minimali0are 9 !revenirea es)arelor 7i )om!li)a&iilor )ir) latorii 9 )almarea d rerilor 9 !si;otera!ie 9 )almarea d rerilor 9 !si;otera!ie 9 res!e)tarea ! dorii 9 s);im1area len8eriei 9 evitarea mi7)*rilor %or&ate 9 toaleta general*

9 re!a s la !at 9 administrarea medi)a&iei 9 >ngri8iri n rsing

ve0i)al*

9 administrarea medi)a&iei 9 )om ni)are 9 administrarea medi)a&iei 9 eliminarea s rselor de stres 9 a8 tarea ) m lt ta)t 7i 1l3nde&e 9 %olosirea !aravan l i 9 %olosirea !aravan l i 9 e%e)t area 1*ii !ar&iale la !at

9 di%i) ltate >n odi;n*

9 se men&ine starea de an5ietate4 dar !a)ient l este mai )oo!erant 9 somn l se reali0ea0* >n )ontin are ) di%i) ltate 9 se !oate >m1r*)a sing r

9 di%i) lt*&i >n a se >m1r*)a

$E A JI CURA/

9 stare general* !re)ar*

9 e! i0are %i0i)*

9 di%i) lt*&i >n asig rarea nei igiene )or!orale )ores!.

-1

$E A9?I MENINE /EMPERA9 /URA $E A COMUNICA

9 teg mente mede 9 olig rie 9 des;idratare

9 dis)on%ort termi) 9 d rere

9 stres l 9 a) m larea !rod 7ilor de )ata1olism 9 anemie 9 sl*1i)i ne 9 !re0en&a sondei gastri)e

9 %e1r* moderat*

9 )om1aterea %e1rei

9 administrarea medi)a&iei 9 s);im1area len8eriei 9 !si;otera!ie 9 administrarea medi)a&iei

9 se men&ine alimentarea !arenteral* !3n* la re%a)erea tran0it l i intestinal

9 nelini7te 9 nervo0itate

9 stare general* !re)ar*

9 tim1r vo)al s)*0 t

9 !*strarea lini7tei 9 )almarea d rerii

DATA
NEVOIA FUNDA : MENTAL

11.+2.2+++
ELEMENTE DE DEPENDEN I INTERDEPENDEN

12.+2.2+++
SURSE DE DIFICUL< TATE

1(.+2.2+++
PROBLEMA PACIENTULUI

1#.+2.2+++
DIAGNOSTIC DE NURSING

1-.+2.2+++
OBIECTIVE INTERVENII EVALUAREA

+ $E A RE,PIRA

1 9 modi%i)*ri ale ritm l i res!irator

2 9 an5ietate 9 nelini7te 9 d rere

( 9 di%i) ltate >n res!ira&ie 9 teg mente !alide 9 7oar* anemie

# 9 dis!nee

9 )om1aterea dis!neei 9 )om1aterea an5iet*&ii 9 re%a)erea toleran&ei digestive 9 res!e)tarea dietei 9 )om1aterea glo1 l i ve0i)al

$E A MRNCA ?I A FEA $E A ELIMINA

9 nelini7te 9 an5ietate

9 toleran&* digestiv* s)*0 t* 9 sonda8 ve0i)al de

9 des;idratare

. 9 o5igenotera!ie 9 administrarea medi)a&iei 9 aerosoli 9 e5er)i&ii res!iratorii 9 regim ;idro la)to90a;arat 9 mese mi)i 7i re!etate 9 stim lare a ditiv*

9 imo1ili0are tardiv*

9 im!osi1ilitatea ve0i)ii rinare

9 glo1 ve0i)al

' 9 dis!neea se ameliorea0* tre!tat4 teg mentele 7i m )oasele normal )olorate 9 tem!erat ra )or! l i revine >n limitele normale4 !a)ient l n mai trans!ir* 9 se men&ine starea de an5ietate4 dar !a)ient l este mai

-2

d rat* $E A ,E MI?CA 9 ame&eli 9 sl*1i)i ne 9 imo1ili0are

de a97i elimina )on&in t l 9 re0isten&* m s) lar* s)*0 t*

9 ;i!otonie m s) lar*

$E A,INURARE $E O$IHN ?I ,OMN $E A JI CURA/

9 nelini7te 9 somn s !er%i)ial

9 team* 9 amenin&area 1olii 9 sl*1i)i ne 9 o1oseal* 9 imo1ili0are

9 amenin&area 1olii 9 an5ietate

9 an5ietate 9 tre0iri %re)vente 9 di%i) lt*&i >n asig rarea igienei )ores!.

9 )om1aterea es)arelor 9 re%a)erea ton s l i m s) lar 9 !revenirea %le1otrom1o0ei 9 !si;otera!ie 9 )om1aterea insomniei 9 s !raveg;erea igienei !a)ient l i

9 >m!a);et*ri )alde 9 gimnasti)* res!iratorie 9 mi7)*ri ale mem1relor

)oo!erant 9

9 di%i) ltate >n men&inerea )on%ort l i

9 ne)esit* a8 tor

9 dis) &ii ) !a)ient l 9 administrarea medi)a&iei 9 eliminarea s rselor de stres 9 a8 tor >n men&inerea igienei intime

9 starea !a)ient l i !ermite de!las*ri minime !3n* la 1aie4 !lim1*ri 7oare >n salon 9 )37tigarea >n)rederii !a)ient l i

-(

INVESTIGA II
9 gastros)o!ie 9 EMN 9 gr ! sangvin Ht H1 L Ht H1 L Nli)emie Uree sangvin* Creatinin* /H /V I.P. Ji1rinogen Proteine Uree sangvin* Nli)emia Ht H1 L Ji1rinogen R5 ! lmonar

DATA '.+2.2+++

RE;UL< TATE
9 l)er d odenal ;emoragi) 9 modi%i)*ri ale ndei / +I R;:9< (+ A 242 A -(++ =mm)

OBSERA II
9 se rm*re7te s 1 tratament evol &ia anali0elor

MONITORI< ;ARE CLINIC

/AL1++ mm=Hg P K G' 1=min $0 K '++ ml / K ('P C As!e)t gastri) #++ ml sang;inolent 9 v*rs*t ri T>n 0a& de )a%eaU 9 s)a n meleni) /A K 11+ mg Hg P K G+ 1=min $0 K 12++ ml /K (.4-P C As!e)t gastri) 1-+ ml

(+ A 242 g A -1++ =mm) 1#+ mg A .+ mg A 14#' mg A 1W.+WW 1W G+ A 12 mg A .gA 12.+2.2+++ (G mg A 12+ mg A (2 A 24- g A -1++ =mm) 1G+ mg A

G.+2.2+++

9 se rm*re7te s 1 tratament evol &ia anali0elor

9 se rm*re7te s 1 tratament evol &ia anali0elor 9 se rm*re7te s 1 tratament evol &ia anali0elor

/A K 11+ mg Hg P K G+ 1=min / K ('4.P C $0 K 1#++ ml

1-.+2.2+++ N !re0int*

Ht H1 L Ji1rinogen Ionogram* sangvin* Ht

modi%i)*ri !atologi)e (# A GgA #'++ =mm) 21+ mg A Na 22# mgA MQ 24# mgA Ca 242 mg A 1'.+2.2+++ (2 A

/A K 12- mg Hg P K 2+ 1=min $0 K 1#++ ml / K ('P C

/A K 12- mg Hg

H1 L /r Uree sangvin* TRANSFU;IE GRUP R9

114(. A #2++ =mm) 12++++=mm) #+ mg A CANTITA TE=FL) NR) FIOLE ORAR 12 1# 1. (-+ ml

/ K (.4'P C P K '- 1=min $0 K 12++ ml ,)a n !re0ent OBSERVAII

9 se s !raveg;ea0* !a)ient l !e toat* d rata trans% 0iei

,3nge Plasm* nativ*

+I R;:9< (-+ ml

PERFU;IA
NA/URA CAN/I /A/E
2+++ ml 1+++ ml 1+++ ml 2++ ml

ME$ICA9 MEN/E A$XUIAN9 /E

NaCl -42 A MCl '# A Ins lin* Adrenosta0in Amsilat Jitomenadion Ienostat Norastrinal Iitamina F1 Iitamina F2 Iitamina F. Iitamina C Peni)ilina N H,.HC

CAN/I9 /A/E
1++ ml #+ ml 1+ .i. 1%914- mg=% 1%9+42-g=% 1%9 1+mg=% 1%91 .O.=% (%9 2 mg=% 1%91++mg=% 1%9 1+ mg=% 1%9 -+ mg=% 2%9-++mg=% 2++.++++ i #%9 2- mg=%

HNNRIXIRI $IIER,E
9 monitori0are )lini)* 9 o5igenotera!ie 9 sonda8 gastri) 9 lava8 gastri) glinal Q la)t lo0* 9 sond* rinar* 9 )lism* 9 re!a s la !at 9 toalet* general* 9 !er% 0ie endogastri)* ) ser %i0iologi) 9 norastrinal

RENIM

Nl )o0* 1+ A ,er %i0iologi) +4GA Amino!lasmal Al1 min* - A

9 H4 L4 S 9 alimenta&ie diversi%i)at*6 9 s !e m )iloginoase 9 gri7 ) la!te 9 !ire ri 9 1 din)i 9 o moale 9 )arne sla1* %iart* 9 leg me %ierte

MEDICAMENTE Nentami)in* $ia0e!am J rosemid Algol)amin Jeno1ar1ital

ADM) I)V)
2 %iole 1 %iol* 1 %iol* ( %iole admise 1 %iol* admn. im

DO;E=FIOLE
2+ mg=% 1+ mg % 2+ mg=% 1 g=% 2++ mg=%

ORAR
1 %iol* la 12 ore 1 %iol* la ora 2+.++ 1+ mg la 12 ore 1 ! se d reros ora 22.++

--

CA;UL CLINIC NR) .

NUMELE 6 MIHALACHE NAIONALI/A/EA 6 RELINIA 6 LIMFA IORFI/ 6 IRR,/A 6 ALERNII 6 $EJICIENE=PRO/ESE 6 $OMICILIUL 6 OCUPAIA 6 PRENUMELE 6 RA$U 9 rom3n 9 )re7tin ortodo5 9 lim1a rom3n* 9 #G ani 9 n !re0int* 9 n !re0int* 9 Iorni)eni4 Foto7ani 9 agri) ltor

AN/ECE$EN/E PER,ONALE 6 9 ;e!atit* )roni)* AN/ECE$EN/E HERE$OCOLA/ERALE 6 9 neag* ANAMNESA A,I,/ENEI ME$ICALE 6 - ve);e s %erin&* ;e!ati)* )are a d s la )roni)i0are4 n a res!e)tat n tratament igieni)o9dieteti) s!e)i%i). L )rea0* m lt la m n)a )3m! l i. J m*tor 7i )ons mator de al)ool. I,/ORICUL FOLII 6 - sim!tologia 1olii digestive de1 tea0* >n rm* ) o 0i !rin v*rs*t ri sang;inolente4 s)a n meleni)4 gre& ri li!otemi)e. $atorit* ris) l i 7o) l i ;emoragi) este internat >n se)&ia A./.I. $IANNO,/IC ME$ICAL 6

-.

- 1. Hemoragie digestiv* s !erioar*4 ;emateme0*4 melen*@ - 2. Ciro0* ;e!ati)* :eviden&iat d !* e%e)t area gastros)o!iei<. $IANNO,/IC $E NUR,INN 6 - e5tremit*&i re)i4 7oar* ;i!otermie ) s 1%e1rilitate@ - ;i!otensi ne arterial* 1++92+ mm=Hg@ - di%i) ltate >n res!ira&ie 2' res!.=min@ - teg mente !alide4 re)i4 7oar* ;i!otermie@ - alterarea %re)ven&ei )ardia)e G' 1=min :ta;i)ardie<@ - di%i) ltate >n a se odi;ni :an5ietate4 nelini7te<@ - v*rs*t ri T>n 0a& de )a%eaU@ - trans!ira&ii re)i@ - s)a n meleni)@ - d rere >n e!igastr . LA EYAMENUL EN$O,COPIC 6 - la nivel l eso%ag l i n !re0int* vari)e@ - la nivel l stoma) l i mi)i 0one l)erative s3nger3nde s 1 8on)&i nea e!igastri)* ) as!e)t ovalar 7i liniar a)o!erite ) !se domem1rane :sindrom l MallorC9Deiss<4 !li ri !aralele s !le@ - )avitatea gastri)* )on&ine mi)i )antit*&i de );eag ri de s3nge@
-'

- la nivel l d oden l i K 0on* d odenal* normal*. IN,/RUIREA FOLNAIULUI 6 - !*strarea re!a s l i %i0i) 7i !si;i)@ - alimenta&ie ra&ional*@ - evitarea % mat l i4 al)ool l i4 a )ons m l i de )a%ea@

STABILIREA NEVOILOR INIIALE

NEIOIA $E A RE,PIRA 6 9 dis!nee ) a))elerarea ritm l i res!irator NEIOIA $E A MRNCA ?I A FEA 6 9 alimenta&ie a)tiv* ) di%i) ltate4 des;idratare NEIOIA $E A ELIMINA 6 NEIOIA $E A ,E MI?CA 6 9 sonda8 ve0i)al 9 sonda8 gastri) 9 anemia datorat* !ierderilor volemi)e 9 imo1ili0are la !at NEIOIA $E A,INURARE 6 NEIOIA $E A ,E RECREA 6 NEIOIA $E O$IHN ?I ,OMN 6 9 anemie4 an5ietate 9 de!endent de sit a&ie 9 9 di%i) ltate 9 an5ietate 9 nelini7te 9 e! i0are %i0i)* 7i !si;i)*
-2

NEIOIA $E A ,E HMFRCA 6 NEIOIA $E A JI CURA/ 6

9 de!endent 9 s);im1area len8eriei %oarte des datorit* trans!ira&iilor 7i a v*rs*t rilor

NEIOIA $E A9?I MENINE 6 /EMPERA/URA NEIOIA $E E$UCARE 6 ,PIRI/ 6 NEIOIA $E A COMUNICA 6 NEIOIA $E A ,E REALISA 6 9 9

9 trans!ira&ie 9 de%i)it de termoreglare 9 e5tremit*&i re)i

9 stare anemi)* 9 dialogare ) di%i) ltate 9

-G

DATA
NEVOIA FUNDA : MENTAL

2.+#.2+++
ELEMENTE DE DEPENDEN I INTERDEPENDEN

G.+#.2+++
SURSE DE DIFICUL< TATE

1+.+#.2+++
PROBLEMA PACIENTULUI

11.+#.2+++
DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENII EVALUAREA

+ $E A RE,PIRA

1 9 modi%i)*ri ale ritm l i res!irator

2 9 an5ietate 9 nelini7te 9 d rere

( 9 di%i) ltate >n res!ira&ie 9 teg mente !alide 9 7oar* anemie

# 9 dis!nee

9 )om1aterea dis!neei

$E A MRNCA ?I A FEA $E A ELIMINA $E A ,E MI?CA

9 nelini7te 9 an5ietate

9 toleran&* digestiv* s)*0 t* 9 sonda8 ve0i)al de d rat* 9 sl*1i)i ne 9 imo1ili0are

9 des;idratare

9 imo1ili0are tardiv*

9 ame&eli

9 im!osi1ilitatea ve0i)ii rinare de a97i elimina )on&in t l 9 re0isten&* m s) lar* s)*0 t* 9 amenin&area 1olii 9 an5ietate

9 glo1 ve0i)al

9 re%a)erea toleran&ei digestive 9 res!e)tarea dietei 9 )om1aterea glo1 l i ve0i)al 9 )om1aterea es)arelor 9 re%a)erea ton s l i m s) lar 9 !si;otera!ie 9 )om1aterea insomniei

. 9 o5igenotera!ie 9 administrarea medi)a&iei 9 aerosoli 9 e5er)i&ii res!iratorii 9 regim ;idro la)to90a;arat 9 mese mi)i 7i re!etate 9 stim lare a ditiv* 9 >m!a);et*ri )alde 9 gimnasti)* res!iratorie 9 mi7)*ri ale mem1relor 9 dis) &ii ) !a)ient l 9 administrarea medi)a&iei

' 9 dis!neea se ameliorea0* tre!tat4 teg mentele 7i m )oasele normal )olorate 9 tem!erat ra )or! l i revine >n limitele normale4 !a)ient l n mai trans!ir* 9 se men&ine starea de an5ietate4 dar !a)ient l este mai )oo!erant 9 starea !a)ient l i !ermite de!las*ri minime !3n* la 1aie4 !lim1*ri 7oare >n salon 9 )37tigarea >n)rederii !a)ient l i

9 ;i!otonie m s) lar*

$E A,INURARE $E O$IHN ?I ,OMN

9 nelini7te 9 somn s !er%i)ial

9 team* 9 amenin&area 1olii

9 an5ietate 9 tre0iri %re)vente

.+

$E A JI CURA/

9 di%i) ltate >n men&inerea )on%ort l i

9 sl*1i)i ne 9 o1oseal* 9 imo1ili0are

9 ne)esit* a8 tor

9 di%i) lt*&i >n asig rarea igienei )ores!.

9 s !raveg;erea igienei !a)ient l i

9 eliminarea s rselor de stres 9 a8 tor >n men&inerea igienei intime

DATA
NEVOIA FUNDA : MENTAL

'.+2.2+++
ELEMENTE DE DEPENDEN I INTERDEPENDEN

2.+2.2+++
SURSE DE DIFICUL< TATE

G.+2.2+++
PROBLEMA PACIENTULUI

1+.+2.2+++
DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENII EVALUAREA

+ $E A ,E MI?CA

1 9 !al!ita&ii 9 teg mente !alide 9 vene )ola1ate 9 an5ietate

2 9 ;i!otonie m s) lar*

( 9 ins %i)ien&* res!iratorie

# 9 alterarea )ir) la&iei

9 !revenirea es)arelor

$E A,INURARE $E O$IHN ?I ,OMN

9 %ri)* 7i team* de moarte 9 ame&eli 9 e! i0are %i0i)* 9 d reri 9 ame&eli 9 e! i0are %i0i)*

9 amenin&area 1olii 9 d rere e!igastri)* 9 !re0en&a sondei gastri)e 9 anemie 9 sl*1i)i ne 9 ne>ndem3nare

9 an5ietate

. 9 re!a s la !at 9 evitarea e%ort l i 9 >ngri8iri n rsing 9 asig rarea n i 9 administrarea )limat %avora1il medi)a&iei 9 )om ni)are 9 )almarea d rerilor 9 !si;otera!ie 9 administrarea medi)a&iei 9 dis) &ii ) !a)ient l 9 a8 tarea ) m lt ta)t 7i 1l3nde&e

' 9 sta&ionar

9 somn agitat

9 an5ietate

$E A ,E HMFRCA ?I $ESFRCA

9 stare general* alterat*

9 di%i) lt*&i >n a se >m1r*)a

9 res!e)tarea ! dorii 9 s);im1area

9 se men&ine starea de an5ietate4 dar !a)ient l este mai )oo!erant 9 se men&in alimentarea !arental* !3n* la re%a)erea tran0it l i intestinal 9 se !oate >m1r*)a sing r

.1

9 d reri $E A JI CURA/ 9 stare general* !re)ar* 9 e! i0are %i0i)* 9 sl*1i)i ne 9 ne>ndem3nare 9 di%i) lt*&i >n asig rarea nei igiene )or!orale )ores!. 9 %e1r* moderat* 9 tim1r vo)al s)*0 t

len8eriei 9 toaleta general* 9 %olosirea !aravan l i

$E A9?I MENINE /EMPERA9 /URA $E A COMUNICA

9 teg mente mede 9 olig rie 9 des;idratare 9 nelini7te 9 nervo0itate

9 dis)on%ort termi) 9 d rere 9 stare general* !re)ar*

9 stres l 9 a) m larea !rod 7ilor de )ata1olism 9 anemie 9 sl*1i)i ne 9 !re0en&a sondei gastri)e

9 )om1aterea %e1rei 9 !*strarea lini7tei 9 )almarea d rerii

9 administrarea medi)a&iei 9 s);im1area len8eriei 9 !si;otera!ie 9 administrarea medi)a&iei

.2

INTERVEN< II
Ht H1 L Nr ! sangvin R; EMN R5 K ! lmonar

DATA 2.+#.2+++

EVALUA< OBSERA RE II
9 (#A 9 2A 9 -1++=mm) 9 A II 9 R; :9< 9 se rm*re7te s 1 tratament evol &ia anali0elor 9 se rm*re7te s 1 tratament evol &ia anali0elor

MONITORI< ;ARE CLINIC

JA9G+=1.+ mmHg P K 1++1=min / K (-4+P C $0 K 2++ ml 9 trans!ira&ii re)i 9 v*rs*t ri T>n 0a& de )a%eaU /A K 1++ mg Hg / K ('42P C P K G21=min $0 K 1+++ ml

1+.+#.2+++ 9 modi%i)*ri

Ht H1 L Creatinin* Ht H1 L /r Uree sangvin* Nli)emia /V /; I.P. Ji1rinogen Creatinin* Cal)emie Ionogram* sangvin*

de nd* / 9 normal )on%ormat 9 n !re0int* modi%i)*ri !atologi)e 9 ('A 9 242 g A 9 #2++ =mm) 9 14(' mg A 1..+#.2+++ 9 (GA 9 11 g A 9 ('++ =mm) 92+++++=mm) 9 (- mg A 9 G+ mg A 9 1(WW 9 1W.+WW 9 G(A 9 2#+ mg A 9 142 mg A 9 #42 mg A 9 NaQ 22' mg A MQ 1# mgA Ca 242 mgA GRUP R9 CANTITA TE=FL)

/A K 1(+ mg Hg / K (.4'P C P K '- 1=min $0 K normal ,)a n !re0ent normal

TRANSFU;IE

NR) FIOLE

ORAR 1+ 1# 12 1.

OBSERVAII
9 se s !raveg;ea0* !a)ient l !e toat* d rata trans% 0iei

,3nge

+I R;:9< (-+ ml

PERFU;IA
NA/URA CAN/I /A/E
2+++ ml 1+++ ml 2++ ml

ME$ICA9 MEN/E A$XUIAN9 /E

Na 7i Cl -2 A MCl '# A Ienostat Jitomenadion* H.,.H.C. Iitamina C Iitamina F1 Iitamina F2 Iitamina F. Norastrinal Adrenosta0in Peni)ilina N

CAN/I9 /A/E
12+ ml .+ ml #+ .i. 1%9 1+ mg=% .%9 2- mg=% 2%9-++mg=% 1%91++mg=% 1%9 1+ mg=% 1%9 -+ mg=% #%9 2 mg=% 1%914- mg=% 2 mil. nit.

HNNRIXIRI $IIER,E
9 monitori0are )lini)* 9 o5igenotera!ie 9 sonda8 gastri) ve0i)al 9 )lism* 9 re!a s la !at 9 toalet* general* 9 !er% 0ie endogastri)* ) ser %i0iologi) 9 norastrinal

RENIM

Nl )o0* 1+ A ,er %i0iologi) GA Al1 min* - A

9 H4 L4 S 9 alimenta&ie diversi%i)at* 9 s !e m )iloginoase 9 gri7 ) la!te 9 !ire ri 9 1 din)i 9 o moale 9 )arne sla1* %iart* 9 leg me

MEDICAMENTE $ia0e!am J rosemid Nl )onat de Ca , l%at de Mg Pia%en Jeno1ar1ital

ADM) I)V)
1 %iol* 1 %iol* 1 %iol* 1 %iol* ( %iole admn. im admn. im.

DO;E=FIOLE
1+ mg=% 2+ mg=% 1g=% 2 g=% 1 %iol* 2++ mg=%

ORAR
1 %iol* la ora 22 1+ mg=12 ore 1 %iol* la ora 12 1 %iol* la ora 12 1 ! se d reros la 22

.-

BIBLIOGRAFIE
-) URNENE ME$ICO9CHIRURNICALE /itir)* 2) FREIIAR $E EYPLORRI JUNCIONALE ?I $E HNNRIXIRI ,PECIALE .) ANEN$A ME$ICAL 1GGG /) /EHNICI ,PECIALE $E HNNRIXIRI 9 $r. A. Falt* 0) /EHNICA HNNRIXIRILOR FOLNAIULUI K C. Mo0es 1) MANUAL $E ANE,/ESIE ?I /ERAPIE IN/EN,II K $r. Ni)olae Rad 2) ME$ICIN NENERAL M. Nrigori 4) CHIRURNIE PEN/RU CA$RE ME$II 9 M. Mi;*iles) -0) --) -2) -.) -/) MANUAL $E ME$ICIN IN/ERN PEN/RU A,I,/ENII ME$ICALI 9 C. For ndel $ICIONARUL ,N/II 9 A)ad. E gen Pora /ERAPIA IN/EN,II HN URNENELE ME$ICO9 HNNRIXIREA ,PECIAL A FOLNAIILOR 9 C. Mo0es ANE,/ESIE ?I /ERAPIE IN/EN,II 9 N. 9 $r. Marin Ioi) les) 3) CHIRURNIE ?I ,PECIALI/I HNRU$I/E 9 $. Iasile 7i 9 L )re&ia /itir)* 9 L )re&ia

CHIRURNICALE 9 S. Jili!es)

Constantines)

..