FIZIOPATOLOGIA DURERII

Definiie
Disciplina medical care se ocup cu studiul, profilaxia i terapia durerii se numete ALGEZIOLOGIE. Peste 10.000 de afeciuni sunt nsoite de durere. Durerea declaneaz la specia uman o serie de fenomene complexe: somatice, vegetative i psihice. Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii (International Association for the Study of Pain), nfiinat n 1973, definete durerea astfel: Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, dat de o leziune tisular veritabil sau potenial sau de o descriere cu termeni ce se refer la o asemenea leziune.

Caracteristicile durerii
Calitatea- ex.: senzaia de greutate, constricie, zdrobire, arsur, furnictur etc. Severitatea- ex.: uoar, moderat, intens, insuportabil etc. Durata- ex.: acut, cronic, intermitent, cu variaii circadiene, sezoniere etc. Localizarea- ex: precis, circumscris, difuz, generalizat

CLASIFICRI
1. criteriul teritorial: somatic
Profund superficial

visceral nervos central (prin leziuni medulare sau cerebrale) psihic mixt (n leziuni grave: cancer)

2. criteriul fiziopatologic: fiziologic natere, experimental patologic

3. criteriul etiologic
prin exces de nocicepie prin hiperstimulare sau durerea adevrat; se produce prin excitani cunoscui fizici, chimici etc., care depesc intensitatea de stimulare normal (ex.: traumatologie, reumatologie) prin dezaferentare este durerea neurogen produs prin lezarea SN periferic (polinevrite, zona Zoster) sau SNC (traume, scleroza multipl). Este afectat mecanismul normal de inhibare endogen a durerii. psihogen nsoete afeciuni psihice fr a prezenta o cauz organic

4. criteriul propagrii:
primar secundar:
iradiat (de-a lungul unui nerv) referit (proiecia cutanat a unei dureri viscerale) perifocal (extinderea durerii n jurul focarului primar)

5. criteriul evolutiv:
Acut
este un simptom al unei boli care dispare dup vindecarea bolii i nu las sechele fizice sau psihice. se manifest clinic prin: anxietate, agitaie, transpiraii, frecven cardiac i respiratorie crescut poate fi foarte puternic (infarct, politraumatisme) i dac nu este tratat poate deveni cauz de complicaii/boal (oc) poate determina complicaii secundare: contracturi musculare rspunde la terapia analgezic

 cronic sindromul cronic dureros

dureaz peste 1-6 luni (timpul normal de vindecare al unei leziuni) induce modificri psihice (bolnavul acuz o serie de simptome fizice care nu au o justificare medical) i influeneaz negativ calitatea vieii pacientului. Se manifest prin:
stri depresive, tulburri de somn, ale apetitului, potenei etc.

are loc o scdere a nivelului de endorfine i tulburri biochimice legate de neurotransmitori (serotonin, noradrenalin) mari consumatori de medicamente se distinge durerea cronic intratabil:
canceroas (dat de procesul canceros i de terapia anticanceroas) necanceroas: dureri somatice prin leziuni nervoase (ex.: durerea membrului fantom)

Repere anatomice:
Suportul anatomic al durerii cuprinde patru segmente: A. segmentul de recepie B. segmentul de conducere (ci aferente) C. segmentul de percepie D. segmentul descendent (ci eferente)

A. Segmentul de recepie:
cuprinde receptorii pentru durere care se gsesc att la nivel somatic ct i visceral. Ei se mai numesc: nociceptori, receptori noxici sau algoreceptori. Exist mai multe tipuri de receptori: terminaiile nervoase libere arborescente ale fibrelor nervoase aferente (=receptori polimodali):
mielinizate (A) au o vitez de conducere medie (540m/s) i conduc durerea acut (rapid) precis localizat nemielinizate (C) vitez de conducere lent (1-2m/s)conduc durerea difuz numit i durere tardiv.

receptori ncapsulai: Golgi, Meissner, Vater-Pacini, Ruffini, Krause

 Receptorii sunt rspndii n toate esuturile cu excepia celui: hepatic, splenic, renal, osos i nervos de la nivelul cortexului Nociceptorii se gsesc ntr-o densitate mare la nivelul tegumentului, ceea ce explic posibilitatea crescut de localizare a durerii la nivelul pielii n contrast cu durerea visceral, care este mai difuz i proiectat, de obicei, n alt loc dect unde acioneaz stimulul dureros. Terminaiile ncapsulate, specializate mai ales pentru perceperea frigului, cldurii, presiunii particip la percepia dureroas numai dac stimulul este foarte puternic.

B. Segmentul de conducere ascendent:

Terminaiile nervoase libere sunt dendrite ale neuronilor senzitivi din ganglionul spinal axonii lor ptrund n mduv pe calea rdcinilor posterioare n substana alb unde se bifurc i fie urc sau coboar cteva segmente nainte s fac sinaps cu al II-lea neuron din substana cenuie a cornului posterior de aceeai parte. Axonul acestui neuron trece de partea controlateral, unde se altur celorlalte fibre ale tractului spinotalamic din cordoanele laterale. Aceste fibre ajung la talamus unde fac sinaps cu al III-lea neuron, care transmite impulsurile cortexului senzorial.

 Durerea este transmis i indirect prin calea spinotalamic reticulat (polisinaptic, lent) Din calea spinotalamic se realizeaz conexiuni colaterale i cu alte ci spino-reticulat, spinomezencefalic, spinocerebeloas etc. Studii relativ recente evideniaz i alte ci; de exemplu calea spinohipotalamic Se consider c un rol n transmiterea durerii l-ar juca i sistemul de transmitere multisinaptic al cii proprioceptive. Existena cilor multiple de transmitere a durerii explic complexitatea fenomenului dureros la om.

C. Segmentul de percepie:
n talamus senzaia dureroas devine vag contient, dar nu poate fi localizat. El acioneaz ca un releu care preia impulsurile dureroase i le transmite cortexului senzitiv spre interpretare. Numai cnd impulsurile ajung n aria somestezic primar i secundar (circumvoluiunea parietal ascendent-cmpurile 3,1,2) durerea devine pe deplin contient i poate fi localizat.

D. Segmentul descendent
i are originea la nivel cortical: fascicolul cortico-spinal i subcortical (fascicolul reticulo-spinal) . El conduce spre mduv comenzi modulatoare i de inhibare a nocicepiei.

Repere fiziopatologice:
Pentru producerea durerii fizice i realizarea percepiei acesteia se parcurg o serie de etape:
etapa periferic tisular (sensibilizarea periferic) etapa de transmitere prin structuri specializate etapa de integrare i organizare a durerii n plan temporo-spaial cu participarea funciei de atenie,a memoriei, afectului, emoiei.

 Etapa periferic se desfoar dup urmtorul algoritm:

producerea leziunii tisulare (prin stimuli mecanici, termici, chimici) eliberarea de substane algogene stimularea nociceptorilor

Substane algogene
amine: serotonina, noradrenalina, histamina (este implicat mai ales n senzaia de prurit) aminoacizi: acetilcolina, glutamat,aspartat kinine: tahikinine, bradikinina, substana P (induce semne inflamatorii,) prostaglandine: E,F, leucotriene (substane rezultate prin activarea cascadei acidului arahidonic din inflamaie) nu sunt direct algogene, dar poteneaz efectul algogen al serotoninei i kininelor metabolii: acid lactic, ATP, ADP, ionul de potasiu Kscderea pH-ului are efect nociceptiv i sunt considerai mediatori ai durerii ischemice.

Substane care au efect antialgic:

peptide opioide endogene=endorfine (enkefaline, beta-endorfine, dinorfine.) Au fost izolate ncepnd din 1974-76, sunt fraciuni polipeptidice cu proprieti analgezice i narcotice. sunt sintetizate n corpul celular sau n dendritele celulelor nervoase din SNC. sunt eliberate n spaiul sinaptic i interacioneaz cu receptorii postsinaptici (receptori opioizi) apoi sunt degradate de o serie de enzime. Inhibarea acestor enzime constituie o posibilitate de a obine o nou clas de analgezice. au efecte multiple: analgezice, antistres, influeneaz comportamentul mental, emoional, nvarea, memoria, mbtrnirea, dezvoltarea, reaciile imunologice, aparatul cardiorespirator, alimentaia, ingestia de lichide etc.

DUREREA VISCERAL PARTICULARITI

stimulii care determin durerea somatic (ex. tiere, zdrobire etc.) nu determin durere la nivel visceral. Aici durerea este generat de distensie, ischemie sau inflamaie de regul are o localizare vag i se proiecteaz n alte zone ale corpului cel mai frecvent are un caracter spasmodic, de colic

 Senzaia de durere este condus tot prin fibre nervoase A i C, care nsoesc aferenele vegetative ce ptrund n mduva spinrii la nivel toracic, lombar superior i sacral. Aceste aferene dau colaterale care se ramific la nivel superior i inferior i ptrund n substana cenuie. De la acest nivel transmisia la etajele superioare se realizeaz prin aceleai ci ascendente ca i pentru informaia de tip somatic, ceea ce explic faptul c durerea visceral se proiecteaz pe anumite zone somatice

FACTORI ETIOPATOGENICI
Durerea prin hipoxie-anoxie- se produce prin oprirea circulaiei ntr-un anumit teritoriu prin: spasme musculare, vasoconstricie, tromboz, compresiune, embolie etc. n acest caz receptorii algogeni sunt excitai de ctre produii de catabolism care nu pot fi oxidai sau eliminai. Exemple:
Dac se ntrerupe circulaia sanguin a unui muchi timp de 30-60 secunde, aceasta este urmat de crize dureroase care dispar dup reluarea circulaiei. durerea din infarctul de miocard (extrem de intens).

 Durerea prin inflamaie

este generat de substanele algogene rezultate din reacia inflamatorie (bradikinin, acumulare de potasiu, acidoz metabolic, substanele rezultate din cascada acidului arahidonic etc.)

 durerea prin substane chimice toxice se produce prin inhibarea reaciilor de oxidare durerea prin ageni mecanici externi (traumatisme) este produs prin mecanisme complexe, combinate (prin hipoxie, eliberare de substane algogene, produi de catabolism, amine biogene, modificri electrolitice, dereglri circulatorii locale etc.)

FACTORI CE INFLUENEAZ SENSIBILITATEA DUREROAS

FACTORI FIZIOLOGICI ritmul circadian ovulaia, menstruaia vrsta sexul variaii de presiune arterial FACTORI PSIHOLOGICI distragerea ateniei (calculele matematice scade intensitatea durerii, dar nu i tolerana) sugestia

EVALUAREA DURERII LA OM
Scala vizual analog (VAS = visual analog scale ): Const dintr-o rigl care la un capt are marcat un punct reprezentnd lipsa de durere (=0) iar la cellalt capt durerea insuportabil. Unele pot fi colorate de la alb la rou intens. Subiectul apreciaz cu ajutorul unui cursor intensitatea durerii resimite. Reversul riglei este prevzut cu o scar numeric pe care se poate citi cifra corespunztoare durerii indicate de bolnav, ceea ce va putea permite analiza statistic. Este cea mai utilzat scal pentru durerea acut.

 Scala numeric Se alege un set de numere, de ex.: de la 1-12 din care pacientul alege un numr, care ar corespunde intensitii durerii sale. Avnd mai multe posibiliti de rspuns este considerat o scal mai selectiv. Scala verbal descriptiv Se noteaz mai multe adjective din care bolnavul va alege pe cel mai potrivit (Jensen colab. 1986): ex.: durere absent,uoar, medie, puternic, foarte puternic. Aceste scale verbale, relativ limitate au fost nlocuite de scala vizual analog (VAS) Scala pictural (cu chipuri simbolice) Se prezint pacientului un numr de desene cu diferite expresii faciale, iar acesta apreciaz intensitatea durerii alegnd una din figuri. Sunt indicate la copil, la pacieni cu dificulti psihice sau de exprimare.

 Scale combinate Scala analog vizual cu patru orientri. Este valabil pentru populaia cu scriere vertical sau de la dreapta la stnga. Aceste scale combin pe cele numerice cu adjective. Scalele pot fi folosite singure sau n combinaie cu chestionare comportamentale i cu examinrile obiective, valoarea lor crescnd astfel. Dei sunt subiective, aceste scale sunt larg utilizate.

Sisteme de evaluare comportamental

Scala comportamental simpl (Jensen i colab.) Cuprinde 6 puncte de apreciere: fr durere durerea este prezent dar poate fi ignorat durerea este prezent nu poate fi ignorat, dar nu afecteaz activitatea obinuit durerea este prezent nu poate fi ignorat, afecteaz activitatea concentrarea durerea este prezent nu poate fi ignorat, afecteaz sarea general i toate activitile cu excepia igienei personale i alimentaiei durerea este prezent nu poate fi ignorat, pacientul nu se poate odihni Scale de evaluare a mobilitii i posturii (Kufe, colab 1985): se apreciaz: postura n ortostatism, eznd, decubit, poziii antalgice, amplitudinea articular, fora muscular etc.

Chestionare

Inventarul multifazic de personalitate Minnesotta (Minnesotta Multiphasic Personality Inventary MMPI): se folosete la nivel mondial, nc din1961, n special n sindromul cronic dureros, unde tulburrile psihice domin pe cele somatice. cuprinde 550 itemi la care se rspunde cu: adevrat, fals, nu tiu este destul de greoi, utilizat n cercetri ample Chestionarul Mc Gill (Mc Gill Pain Questionnaire MPQ) indicat n durerea acut i cronic are 3 clase de descriptori lingvistici: senzoriali, afectivi, evaluativi. Cei 78 de itemi sau ales din vocabularul pacienilor cu durere depinde de gradul de educaie, cultur a pacientului pentru a nelege diferitele nuane greu de tradus (a aprut n german, arab, italian, danez etc.) are si o form prescurtat mai uor de utilizat Fia de analgezie postoperatorie Clinica ATI- Spitalul Clinic Universitar de Urgen Bucurei Reumatoid Artritis Pain Scale