Motto: S ajui individul i acesta bolnav sau sntos s-i afle calea spre sntate sau recuperare, s ajui

individul fie bolnav sau sntos s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca acesta s aibe tria, voina sau cunoaterea necesar pentru a o face i s acioneze n aa fel nct s-i poarte de grij singur ct mai curnd posibil Virginia Henderson

INTRODUCERE
!ombalgia i sciatica reprezint unele din cele mai des ntlnite i nregistrate patologii n istoricul medicinii" #rimele relatri scrise referitoare la anatomia creierului, ple$ului bra%ial i nervului sciatic le ntlnim n lucrrile lui &ipocrate" 'ei n lucrrile sale, efectuate pe animale, avea dificulti n diferenierea nervilor periferici de tendoane" &ipocrate a atribuit printre primii paresteziile, slbiciunile musculare n membre i tulburrile sfincteriene patologiilor nsoite de compresie medular" (n ceea ce privete terminologia folosit pentru suferinele coloanei lombare, nu e$ist nici pe departe unanimitate de preri" )fectarea discului intervertebral este denumit de unii autori %ernie de disc iar de alii discopatie" *ltimul termen cu neles mai larg pare mai apropiat de realitatea anatomoclinic deoarece discul nu sufer doar prin %erniere e$istnd o ntreag patologie discal, diferit de %ernia de disc, care determin suferine ale coloanei lombare" #e de alt parte, coloana lombar trebuie privit ca un tot unitar care cuprinde pe lng segmentul vertebrodiscal i esuturile moi adiacente +muc%i, ligamente, fascii,, care se pot constitui adesea n sediul unei suferine" -aladiile degenerative ale coloanei vertebrale reprezint o problem medicosocial cu impact economico-financiar sugestiv" .ste binecunoscut faptul c peste /01 din populaie suport de-a lungul vieii cel puin un episod de durere lombar dizabilitant" #e lng faptul c este o maladie incapacitant, %ernia discal este prea frecvent invalidant" Sec%elele neurologice cu %andicap fizic definitiv reprezint o complicaie obinuit a acestui domeniu" Strns legate de aceast afeciune costurile individuale i sociale aplicate sunt imense"

3ratamentul

conservator

al

%erniei

discale

include

administrare

aantiinflamatoarelor nesteroidiene, terapie manual, msuri fizioterapeutice i administrarea epidural a corticosteroizilor" 4u toate c majoritatea celor care au fcut un acces de lombosciatic se amelioreaz n 5 luni de zile, pn la 201 din pacieni ajung s fie operai pe motivul %erniei discale"

PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I ANATOMIA I FI IOLOGIA COLOANEI VERTE!RALE

4oloana vertebral ocup o poziie central n cadrul aparatului locomotor" 4oloana vertebral este alctuit din 55-56 de piese osoase numite vertebre repartizate n cinci grupe7 - vertebre cervicale +8,, - vertebrele toracice + 2,, - vertebrele lombare +9,, - sacrum +9,, - coccis +6-9," 4orpii vertebrali sunt legai prin discurile intervertebrale care sunt articulaii nesinoviale, n timp ce apofizele articulare sunt legate prin articulaii sinoviale" (ntre vertebre se mai gsesc i ligamente care mpreun cu discul intervertebral i cu capsulele articulare formeaz segmentul de mobilitate" "# VERTE!RELE LOM!ARE :a%ismul lombar ocup poriunea bazal a conului superior osos al organului a$ial, ceea ce face ca solicitrile mecanice n static i dinamic s fie mai mari la acest nivel" 4omponena osoas a ra%isului lombar este reprezentat de cele 9 vertebre lombare care prezint caractere regionale specifice, iar prima i a cincea sunt caractere speciale" Caracterele regionale ale vertebrelor lombare 4orpul vertebral e cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale ra%ismului" 'iametrul transversal al corpului vertebral depete evident diametrul antero-posterior, i crete de la o vertebr la alta n sens cranio-caudal" ;ureletul

marginal al feelor corpurilor vertebrale este pronunat, cel de la faa inferioar fiind ntotdeauna mai gros i mai evident" #artea central a feei corpurilor vertebrale prezint dou zone i anume una periferic, lng bureletul marginal care este ciuruit, i alta central care corespunde nucleului pulpos" ;ordurile marginale sunt rotunjite i destul de ieite n afar pe prile laterale ale corpului vertebral" Suprafaa circumferenial a corpului vertebral e mai scobit transversal, fapt ce se datoreaz bordurilor marginale care sunt mai dezvoltate" #e corpul vertebrei lombare se afl ligamentul vertebral longitudinal" #e primele trei se prinde stlpul diafragmatic drept, iar pe cel stng numai primele dou" #e feele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale psoasului i pe vertebra a doua lombar, arcada psoasului" #ediculii vertebrali pleac de pe partea superioar a corpului vertebral i sunt orizontali, groi i scuri" -arginile lor superioare i inferioare sunt scobite, delimitnd prin suprapunere" !amele vertebrale au forma patrulater, sunt groase i sunt orientate uor oblic de sus n jos, dinainte-napoi i dinuntru n afar" #e marginea superioar a feei posterioare, ca i pe marginea inferioar a feei anterioare, se prind ligamentele galbene" )pofiza spinoas este o lam osoas groas, patrulater, ndreptat orizontal dinainte-napoi" Scade ca dimensiune la ultimele dou vertebre lombare" #e feele laterale se gsete cte o creast osoas care le divizeaz n dou cmpuri" #e cmpul superior se inser muc%iul interspinos lombar i trans-verso-spinos" #e cmpul inferior se prinde muc%iul interspinos lombar subiacent" -arginea superioar d inserie ligamentului interspinos" -arginea inferioar prezint un tubercul i o creast pe care se prinde ligamentul interspinos subiacent" <rful apofizei spinoase i marginea ei posterioar dau inserie ligamentelor supraspinoase, fasciei lombo-toracice i muc%iului dorsalul mare" #e primele trei apofize spinoase
=

se mai prinde i muc%iul dinat posterior i inferior" #e ultimele patru vertebre lombare se prinde poriunea lombo-dorsal a muc%iului lungul spatelui" )pofizele transversale care mai sunt numite i apofize transversale !2 i !5 sunt mai bine reprezentate" #e faa anterioar i spre rdcina apofizei transverse se inser muc%iul psoas, iar spre vrf, tot pe aceeai fa, inser muc%iul ptratul lombelor" !a baza feei posterioare se gsete un tubercul numit tubercul accesoriu sau apofiza stiloid ;roca, pe care se inser fascicole mediale ale lungului dorsal" 'e la tuberculul accesoriu pleac o creast care mparte faa posterioar a apofizei costiforme ntr-un cmp superior pe care se inser muc%iul intercostal i fascicole e$terne din poriunea lombar a lungului spatelui" #e marginea superioar a apofizei se inser muc%iul intertransversal lateral al lombei, iar pe marginea inferioar se inser muc%iul intertransversal lateral al lombei din spaiul urmtor" #e vrful apofizei costiforme se prinde aponevroza posterioar a muc%iului transvers abdominal, ptratul lombelor pe primele patru lombare, ligamentul lombocostal &enlle pe primele dou lombare i ligamentul iliolombar pe ultimele dou lombare" )pofizele articulare au forma specificat de segment de cilindru plin sau gol" )pofizele articulare superioare ale primelor 5 vertebre lombare sunt mai departe una fa de apofizele articulare inferioare" (n sc%imb cele ale vertebrelor !6 i !9 se gsesc la egal distan cu cele inferioare" )pofizele articulare superioare pleac n direcie sagital de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale i a apofizelor costiforme" *ltimele 2 apofize articulare au o direcie ce deviaz puin n afar" #e marginea posterioar a apofizei articulare se gsete un tubercul numit tuberculul mamilar sau metapofiza, pe care se inser fascicule ale muc%ilor intratransversali lombari ct i fasciculele interne ale lungului dorsal" )pofiza articular inferioar pleac de pe marginea inferioar a lamei vertebrale" )re forma unui segment de cilindru plin i privete nainte i n afar"

>aura vertebral este triung%iular i mai mic n raport cu dimensiunile corpului vertebral" Caracterele speciale la vertebre lombare Se ntlnesc la prima i la a cincea vertebr" #rima vertebr lombar are unele caractere morfologice de trecere i anume7 apofiza costiform scurt, pe care se inser arcada psoasului, iar spre vrf arcada ptratului lombelor" (ntre cele 2 arcade se inser fasciculul ?eber din muc%iul diafragm" *neori n locul apofizei transverse putem gsi o coast lombar suplimentar, articulat cu prima vertebr lombar" <ertebra a 9-a lombar se mai numete i vertebra presacrat datorit aezrii ei n vecintatea conului osos inferior" 'eoarece suport greutatea trunc%iului, prezint unele modificri morfologice adaptive" )stfel, corpul vertebral este foarte voluminos, mai nalt anterior dect posterior, avnd astfel un aspect cuneiform" ;ordurile marginale sunt foarte evidente, lund forma unor creste" #endiculii sunt scuri i groi, iar lamele vertebrale sunt oblice n jos i napoi" #e faa posterioar a fiecrei lame imediat sub apofiza articular superioar, apare cte o depresiune numit foset digital, ca la vertebrele sacrale" )pofizele costiforme sunt de obicei mai scurte, mai groase i mai unite cu pediculul cu care se formeaz o mas comun" #e vrful lor se prinde ligamentul iliolombar i ligamentul sacro-vertebral ;ic%at" )pofizele articulare sunt aezate mediosagital, cele inferioare fiind mai laterale ca cele superioare" >aura vertebral crete dimensional fa de celelalte vertebre lombare i are forma unui triung%i ec%ilateral cu ung%iuri rotunjite"

$# DI%CURILE INTERVERTE!RALE Generaliti: )ceste formaiuni sunt aezate ntre feele de contact ale corpului vertebral la nivelul ra%ismului articulat" .le sunt n numr de 25, primul gsindu-se ntre a$is i cea de-a 5-a vertebr cervical, iar ntre corpul celei de a-9-a vertebr lombar i faa articular a bazei sacrului" (n general, la fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconve$e ce se muleaz n spaiul intervertebral prin comprimarea sa de ctre suprafeele articulare" 'atorit acestui fapt, poriunea mijlocie a discului este mai bombat, iar circumferina apare pe faa anterioar i pe feele laterale ale vertebrelor n forma unei benzi transversale" -arginea posterioar a circumferinei discului este uor scobit i rspunde canalului ra%idian" #e faa anterioar a circumferinei discului intervertebral se prinde ligamentul vertebral longitudinal" (n sc%imb, pe faa posterioar a circumferinei sale, deci n canalul vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal posterior ader foarte puin de circumferinele discului, favoriznd astfel %ernierea nucleului pulpos n canalul ra%idian" (nlimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui" !a periferia acestuia nlimea este variabil, depinznd de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale" )stfel n regiunea lombar discul este mai nalt + 0- 2 mm la nivelul celei de a 5-a i a 6-a vertebr lombar," Date fiziopatologice ale discului intervertebral 4aracteristicile discului intervertebral7 e constituit din cartilaj i e strns integrat cu vertebrele" Sub aciunea unor factori nocivi este perturbat fie dezvoltarea i creterea discului +dac se acioneaz n cursul dezvoltrii,, fie se produc procese degenerative discale localizate sau generalizate" @o$ele patogene care se adreseaz discului intervertebral pot fi grupate n7 genetice, metabolice, mecanice i distructive"
A

Noxele genetice. )nomaliile genetice se manifest prin diferite perturbri n segmentarea coloanei vertebrale ca de e$empluB blocul de dissegmentaie, vertebre fluture, %emivertebre sau modificri ale discului intervertebral ce nsoesc malformaii mai intense ale coloanei vertebrale" Cactorii predispozani se suprapun pe de o parte constituiei, pe de alt parte manifestrilor de tip distrofic ale spatelui alb dintre care cele mai importante sunt anomaliile tranziionale ale jonciunii lombo-sacrale i defectelor de includere a arcului posterior" Noxele metabolice pot fi congenitale, manifestndu-se cel mai frecvent n adolecen sau dup natere" )stfel de anomalii sunt7 alcaptonuri diferite, mucopoliza%aridoze, cistimuria, %ipofosfatazemia, dereglri %ormonale congenitale" #rintre factorii postnatali care favorizeaz anomaliile metabolice, un rol important l joac nutriia discului intervertebral precum i diverse influene to$ice i climatice" Noxele mecanice. Cactorii mecanici acioneaz deja n cursul creterii dup cum arat deformaiile vertebrale din scolioze" Sediul preferenial al leziunilor degenerative discale se afl n segmentele de ma$im mobilitate ale ra%ismului +!6!9," &ernia de disc e mai des ntlnit la brbai, la persoane care depun eforturi fizice mari" Cactorul mecanic este legat de anumite micri cu mare coeficient de traumatizare discal7 %iperfle$ia cu torsiunea trunc%iului, micrile de fle$ie i e$tensie i sarcina" 3raumatismele mici i repetate grbesc evoluia proceselor degenerative discale" #oziiile defectuoase meninute un timp mai ndelungat n timpul efecturii unei munci, scaune cu o construcie incorect, suspensia deficitar a unor autove%icule, sunt o serie de factori ce influeneaz discul vertebral" 'e asemenea i ortostatismul" !ordoza lombar sacrific funcional discurile respective ale cror solicitri devin e$treme" -ecanica coloanei lombare se modific datorit miopatiilor, membrului inferior amputat, anc%ilozei co$o-femurale, sec%ele de poliomielit, inegalitatea membrelor inferioare, obezitate"

Noxele distructive. 'istrugerea discurilor intervertebrale are loc prin cointeresarea acestora ntr-o infecie specific sau nespecificat pornit de la capul vertebral sau prin invadarea lor tumoral" Dndiferent de natura proceselor patologice progresive ale discului intervertebral, acestea cauzeaz modificrii macroscopice discale, deseori modificri vizibile ale corpului vertebral" 3raumatismul coloanei poate duce diverse sc%imbri anatomice la nivelul discului fr a cauza simptome sau poate cauza suferine fr modificri discale decelabile" Corma i funcia discului intervertebral reprezint dou entiti inseparabile, att din punct de vedere descriptiv, ct i terapeutic" &# NERVUL %CIATIC 'L()%&* @ervul sciatic este cel mai mare nerv" .l iese din bazin prin marea scobitur sciatic, sub muc%iul piriform, trece ntre tro%anterul mare i tuberozitatea isc%iatic i coboar apoi pe faa posterioar a coapsei, pn n spaiul popliteu, unde se termin prin bifurcarea n nervii sciatici popliteu e$tern i sciatic popliteu intern" (nc de la origine, nervul sciatic este format din aceti doi nervi, strni ntr-o teac conjunctiv comun" *neori, diviziunea sciaticului se face n partea superioar a coapsei" (n regiunea coapsei, trunc%iul sciatic d ramuri musculare pentru7 - semitendios, semimembranos, poriunea lung a bicepsului i aductorul mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern" - poriunea scurt a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu e$tern" Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4 L!"# 'up ce se desface din trunc%iul sciatic n spaiul popliteu, coboar n jurul prii posterioare a bicepsului femural, nconjoar gtul peroneului, aflndu-se n anul peroneal ntre os i muc%iul lung peronier i apoi se mparte n ramuri

terminale" (n spaiul popliteu, nervul d ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulaia genunc%iului i nervul cutanat peronier, pentru faa lateral a gambei, maleola e$tern i partea lateral a piciorului i a degetului-<" :amurile terminale se distribuie astfel7 ramura recurent articular inerveaz articulaia genunc%iului i tibioperonieraB accesoriu, muc%iul tibial anterior" - ramura tibial anterioar +nervul peroneal profund, inerveaz muc%iul tibial anterior, e$tensorul lung al degetelor, e$tensorul propriu al %alucelui, pediosul7 articulaia gleznei i suprafaa ei cutanat, precum i articulaiile primelor dou degete" - ramura musculocutanat +nervul peroneal artificial, inerveaz muc%ii poronieri, suprafaa cutanat a dosului piciorului, o parte a %alucelui i poriunile din degetele DD-< pn la a doua falang" Nervul sciatic popliteu intern (ramuri anterioare L4 L!" coboar n spaiul popliteu, n continuarea trunc%iului sciatic, trece apoi prin inelul solearului +de unde este denumit nerv tibial posterior, n loja posterioar a gambei, dnd la nivelul gleznei cele dou ramuri terminale7 nervii plantar medial, ec%ivalentul medianului i plantar lateral, ec%ivalentul cubitalului" :amurile motorii ale trunc%iului sciatic popliteu intern inerveaz muc%ii gastrocnemian, popliteu, plantar subire, solear, tibial posterior, fle$orul lung al %alucelui" 'in punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomazat cu ramura cutanat peronier, inerveaz pielea poriunii dorsolaterale a gambei i marginea lateral a piciorului, precum i articulaiile gambei" @ervul plantar medial d ramuri motorii la muc%iul fle$or scurt al degetelor, abductorul %alucelui, fle$orul scurt al %alucelui i primii lombricali7 ramurile senzitive inerveaz partea medial a plantei i primele DDD-D< degete, precum i falanga lor ung%iular
2

@ervul plantar lateral d ramuri la muc%ii ptratului plantar, abductorul degetului mic, interosoii plantari i dorsaliB ramurile cutanate inerveaz partea lateral a plantei i ultimele dou degete +cu falanga lor ung%iular," Sciaticul are funcii motorii, senzitive i trofice la motilitate el comand fle$ia gambei pe coaps prin ramuri, care inerveaz gemenii i plantarii" .$tensia dorsal a degetelor i piciorului, cu meninerea boltei plantare este asigurat de sciaticul popliteu e$tern, care merge la pedioi i e$tensorii degetelor ca i fle$ia plantar a piciorului i a degetelor, adducia, rotaia intern i abducia degetelor" -arele nerv sciatic d natere celor dou ramuri7 sciaticul popliteu e$tern, nerv al e$tensiei, i sciaticul popliteu intern, nerv al fle$iei" :dcinile !6 ale sciaticului comand fesierii i antero-e$ternii gambei, rdcina !9 acioneaz pe gambierul anterior, e$tensorul propriu al %alucelui" :dcinile S -S2 e$ecut fle$ia, inerveaz tricepsul sural i fle$orii degetelor, iar rdcina S5 inerveaz numai partea inferioar a fesei" FI IOLOGIA COLOANEI VERTE!RALE 4oloana vertebral normal nu este rectilinie ci prezint o serie de curburi n regiunea cervical, toracal i lombar" !a nivelul coloanei toracice e$ist o curbur cu concavitate anterioar denumit cifoz" !a nivelui coloanei lombare e$ist o curbur cu concavitate posterioar care se numete lordoz" )pare la sfritul primului an de via cnd copilul ncepe s mearg, dar nu se consolideaz dect la vrsta de adult" (n regiunea pelvian +la nivelul bazinului, e$ist o curbur cu concavitate orientat anterior i este format de sacru i oasele coccigiene" 4urburile coloanei vertebrale sunt condiionate mecanic de nclinaia bazinului" Ertostatismul +statul ndelungat n picioare, i mersul biped al omului s-au putut realiza prin rotirea bazinului din poziia orizontal +la patruped, spre vertical" <erticalizarea bazinului nu este ns complet" #entru a putea realiza o
5

construcie ec%ilibrat, coloana lombar aezat pe bazinul uor nclinat nainte este forat s se curbeze aprnd lordoza lombar" 'ac coloana lombar ar rmne rectilinie atunci proiecia centrului de greutate a corpului s-ar face n faa poligonului de susinere, iar drept urmare trunc%iul ar cdea nainte" )celeai condiii mecanice necesare ec%ilibrrii corpului antreneaz mai departe cifoza toracic i lordoza cervical" Coloana vertebral $ndepline%te $n organismul omului urmtoarele funcii: - funcia de susinere +susine trunc%iul imprimnd individului o postur caracteristic, - funcia de protecie +apr mduva spinrii mpotriva agresiunilor mecanice, - funcia de mobilitate +prin comple$itatea construciei sale confer corpului posibilitatea de a se mica i de a se deplasa n spaiu, - funcia morfogenetic +particularitile mecanicii coloanei vertebrale se rsfrng asupra formei i a aezrii viscerelor toraco-abdominale, Erganul a$ial este un comple$ structural i funcional la realizarea cruia particip7 - componenta dur osoas +vertebrele care alctuiesc coloana vertebral, - componenta conjunctiv format din structuri fibroase i elastice de legtur dintre vertebre +discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente, - componenta muscular +muc%ii coloanei vertebrale, - componenta neuro-vascular +mduva spinrii, rdcinile nervoase, vase de snge," )lterarea oricrei din aceste componente se rsfrnge negativ asupra funciei ntregului organ a$ial" Se nelege astfel ct de alarmante pot fi perturbrile produse de modificrile patologice ale vertebrelor sau ale discurilor intervertebrale"

CAPITOLUL II HERNIA DE DI%C DEFINI+IE

Hernia de dis,, cunoscut i sub numele de ruptur a discului intervertebral, este o afeciune prin care o parte din discul intervertebral apas pe elementele anatomice din canalul spinal +rdcinile nervoase i mduva spinrii," )cest lucru se intampl atunci cnd inelul fibros care menine discul pe loc se rupe, permind nucleului central s alunece n afar" :ezultatul este %ernierea nucleului pulpos n canalul spinal" Protr-.ia dis,a/a este o alunecare unilaterala a discului spre canalul spinal i rdcina nervoas, cauznd durere, amoreala i slbiciune muscular pe acea rdcin nervoas pe care o afecteaz"

ETIOPATOGENIE
<rsta de predilecie este ntre 60-90 ani" !a copii se produc mai rar deoarece discul nu este degenerat" .$cepional se observ %ernii de disc la copii sub 0 ani i la btrni" .ste mai frecvent la brbai +raport 27 ," )pro$imativ 801 din %erniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari" Crecvent unic, %ernia de disc este localizat mai ales lombar, apoi cervical i rareori dorsal" Se pot gsi la acelai bolnav %ernii lombare i cervicale" *neori pot e$ista %ernii multiple n aceeai regiune sau n regiuni diferite ale coloanei vertebrale + 1," #rezena mai multor %ernii n aceeai regiune e$plic persistena durerilor dup operaie"

:egiunea lombar i mai ales ultimele 2 discuri lombare +!6, !9, prezint sediul de predilecie al %erniei posterioare de disc din urmtoarele cauze7 ocurile traumatice sunt transmise mai ales n segmentul lombarB ligamentul vertebral dorsal, ngust n regiunea lombar i redus la o band subire situat pe linia median, este mai slab dezvoltat la !6-!9 i ntr-un contact slab cu corpurile vertebraleB discurile lombare au aici nlimea ma$im i un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi i subiriB coloana vertebral prezint o lordoz mare i o mobilitate deosebit" #oziia lateral a %erniei este frecvent +=91,, +mai rar median-551 i e$cepional bilateral-21,, astfel c se produce n regiunea de mai mic rezisten a ligamentului comun posterior comprimnd rdcina subadiacent, cu dureri vii prin dereglarea circulaiei venoase" &ernia de disc lombar e mai frecvent pe partea stng pentru c n cursul micrilor obinuite, fac fle$iunea coloanei spre dreapta i traciunile cele mai mari le suport muc%ii vertebrali i segmentul lombar n stnga" 'in aceleai motive %ernia de disc cervical este mai frecvent la dreapta"

ETIOLOGIA HERNIEI DE DI%C

&ernia unui disc este cauzat n general de degenererarea inelului fibros" #e msur ce trec anii aceste discuri ncep s se des%idrateze i astfel i pierd fle$ibilitatea" &ernia de disc poate fi rezultatul unor rniri la nivelul coloanei vertebrale, dezvoltndu-se astfel fisuri la nivelul stratului e$terior al discului" -aterialul gelatinos din interiorul discului +nucleul,, poate fi mpins n afar prin fisurile din capsul sau se poate rupe n buci"

3raumatizarea discului se poate datora urmtoarelor cauze7 - o tensionare puternic sau o presiune crescut la nivel lombar" *neori o ntoarcere brusc sau c%iar strnutul poate determina protruzia nucleului" - activitile zilnice care supun spatele unui stres, incluznd ridicri vicioase, e$puneri prelungite la vibraii sau accidentri la sport" &'C()*+ D, *+-C Fa,torii de ris, ,are n- 0ot 1i e2ita3i: - naintare n vrst" #rocesul de mbtrnire a discurilor n regiunea lombar inferioar, la fel ca i accidentrile frecvente a discurilor sau muc%ilor spinali cresc predispoziia pentru apariia durerilor de spate, proces ce ncepe n timpul perioadei de adult, - se$ul masculin, - istoric de accidentri la nivel lombar, %ernii de disc sau operaii la nivel lombar" Fa,tori de ris, ,e 0ot 1i e2ita3i: - serviciul sau alte activiti ce cresc riscul de dezvoltare a %erniei de disc, cum ar fi poziia eznd pentru o perioad lung de timp, ridicarea de obiecte grele, rsuciri sau aplecri frecvente, e$erciii fizice grele, micri repetitive sau vibraii constante +cum ar fi condusul mainii," - e$erciii e$ecutate neregulat sau efectuarea de e$erciii cu ncordare crescut pentru o perioad lung de timp, sau efectuarea de e$erciii pretenioase dup o perioad lung de inactivitate" fumatul nicotina i alte to$ine pot deteriora capacitatea discurilor intervertebrale de a absorbi substanele nutritive necesare din snge, crescnd astfel posibilitatea de distrugere a discurilor"

- obezitatea - creterea greutii corporale cauzeaz o sarcin crescut asupra discurilor de la nivel lombar - tusea frecvent care solicit musculatura abdominal, pelvin i implicit crete presiunea la nivelul coloanei vertebrale" .,C'N+-. &+/+)0'()L)G+C Solicitrile ma$ime ale coloanei lombare prin ridicare greutilor n poziii incorecte +cu spatele fle$at sau n %ipere$tensie, solicit la ma$imum inelul fibros care se poate fisura" ;olnavul simte o durere violent care-l imobilizeaz i care nu-i mai permite redresarea coloanei sau micri de fle$iune, rotaie sau e$tensie" (n acest moment, nucleul pulpos, aflat n stare de tensiune, migreaz pe fisurile inelului fibros, provocnd iritarea filetelor nervoase, care provoac durerea violent" )cesta este primul simptom al deteriorrii discului" 'ac dup acest moment acut se continu activitatea, atunci nucleul pulpos mrete dimensiunile fisurilor inelului fibros, putnd aluneca mai departe, iritnd rdcinile nervilor care ies din mduva spinrii" (n stadii mai avansate de deteriorare a discului, nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele pot migra, fie ctre cavitatea medular sau n interiorul corpilor vertebrali" Cragmentarea i migrarea nucleului pulpos reprezint F%ernia de discF, stare de deteriorare a discului caree ste ireversibil, necesitnd c%iar i tratament neuro-c%irurgical" Hernia dis,-/-i - o parte din materialul gelatinos care umple discul poate refula n fisurile din capsul" 'iscul se umfl i depete vertebrele" 'e multe ori %ernia nu afecteaz mduva spinrii i rdcinile nervoase i astfel nu apar simptome" #rimul stadiu de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este reversibil i este cunoscut sub numele de FdiscopatieF beneficiind de tratament medical" R-0t-ra de dis, - materialul din interiorul discului trece de capsul"
20

Frag4ent /i5er - fragmente de disc rupt se pot desprinde n totalitate i s ajung n canalul vertebral +unde se afl mduva spinrii,"3oate aceste stadii pot pune presiune pe rdcinile nervoase i vor determina durere i amoreal" Cisurile de la nivelul capsulei discale nu se repar de la sine, ns durerea poate ceda ncet cu trecerea vremii" )proape 901 din pacienii cu %ernie de disc i revin dup o lun, dup = luni, majoritatea i-au revenit" 'eseori componentele unui disc %erniat sunt fragmentate i absorbite de ctre organism, proces numit reabsorbie" #robleme ce pot apare cu trecerea timpului7 - durere intermitent +vine i pleac," #erioadele n care durerea dispare +remisie, sunt ceva mai rare - durerea cronic +de durat, i recurent se poate dezvolta datorit iritrii tisulare continue, cauzat de presiunea unui disc asupra unei rdcini nervoase - sindromul de durere cronic se datoreaz unei dureri continue i poate cauza depresie, an$ietate i dificulti la viaa zilnic" - simptomele cauzate de compresia de durat a unor rdcini nervoase constau n pierderea agilitii, a puterii sau a sensibilitii n unul sau amndou picioarele" - compresia mai multor rdcini nervoase n regiunea lombar inferioar poate duce la pierderea controlului vezical, fecal i dereglarea funciilor se$uale" intervenie medical imediat" )ceast condiie apare mai rar i se numete sindromul de coad de cal, necesitnd

22

%TADIALI AREA HERNIEI DE DI%C LOM!ARE

Fa.a I .ste faza de instabilitate discal cu uoar la$itate a nucleului pulpos n inelul fibros, determinnd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural" 'e cele mai multe ori, la ncetarea efortului i la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare n condiii variate de solicitare a segmentului lombar" Fa.a II Caza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros i cu protruzia postero central a nucleului pulpos, determinnd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a crui manifestare clinic se prezint astfel7 G Subiectiv: - debut brusc - dureri lombosacrate uni-sau bilaterale - caracter mecanic - durerea nu coboar pe membrele inferioare, sau dac o face, nu trece de genunc%i G Ebiectiv7 - deformarea lombar cu diminuarea lordozei lombare fiziologice adesea fr scolioz - limitarea dureroas a fle$iei trunc%iului +indice Sc%Hber mic, - semnul !aseIue pozitiv bilateral" Fa.a III Se mai numete i faza radicular i apare prin protruzia postero-lateral a discului %erniat, care va intercepta n calea sa o rdcin nervoas" 'in acest motiv simptomatologia va apare unilateral"

25

)ceast faz are trei stadii7 Stadiul I - Iritativ 'iscul %erniat ajunge la rdcina, pe care doar o atinge, fr a o comprima sau leza n vreun fel" 'e aceea n acest stadiu bolnavii acuz durere pe traiectul rdcinii, dar fr s apar semne neurologice" G Subiectiv7 - durere lombo-sacrat unilateral -iradiere n membrul inferior de-a lungul unui dermatom +!9,S ,!6,!5,!2, - caracter mecanic al durerii care de obicei este calmat de repaus G Ebiectiv7 - sindrom vertebral static cu7 - scolioz lombar - diminuarea lordozei lombare - contractura muscular paralombar - sindrom vertebral dinamic cu7 - indice degete-sol nalt - indice Sc%Hber mic - semnul !aseIue pozitiv de partea afectat" Stadiul II - Compresiv -aterialul %erniat ajunge la rdcina nervoas, pe care dei nu o lezeaz, o comprim" )cum se adaug la simptomatologia deja menionat paresteziile pe traiectul durerii" !a e$amenul obiectiv vor apare %ipoesteziile pe traiectulunei rdcini, diminurile sau dispariiile unor refle$e osteotendinoase7 refle$ul rotulian n afectarea rdcinii !6 i refle$ul ac%ilian n afectarea rdcinii S " Stadiul III - De ntrerupere (n acest stadiu se manifest, pe lng semnele i simptomele prezente n stadiul D i DD i semnele rezultate din secionarea unor a$oni din rdcin, sau
26

a ntregii rdcini prin conflictul cu discul %erniat" #areza, respectiv paralizia care se instaleaz, se obiectiveaz prin prezena deficitului motor n neuromiotomul respectiv" <om constata astfel c bolnavul nu poate sta pe vrfuri n paralizia rdcinii S , sau c nu poate sta pe clcie n paralizia rdcinii !9" Fa.a IV .ste faza modificrilor de tip degenerativ, cu apariia discartrozei i a artrozei interapofizare, dup vrsta de 60 de ani" Edata cu vrsta, nucleul pulpos i pierde mbibaia normal cu ap, se ratatineaz i devine friabil" (n acelai timp, inelul fibros sufer i el modificri importante n urma repetatelor solicitri mecanice la care a fost supus" )cestei faze i se potrivete probabil mai bine termenul generic de discopatie lombar, i aceasta datorit multiplelor sale forme de manifestare" (n aceast faz vom putea ntlni urmtoarele aspecte clinice7 - fr acuze subiectiveB =0-801 din subieci sunt purttori ai unei discopatii lombare de faz D< asimptomaticeB - lombalgie cronic, cu noduli de miogeloz i puncte trigger paralombare i parasacrate, a cror activitate are un net caracter psi%oemoional i meteorotropB - lumbabo acut dup 60 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatic +durere difuz n membrul inferior, fr caracter dermatomal," Simptomatologia apare de obicei brusc, dup un efort fizic cu ridicare de greuti, fiind nsoit de limitarea mobilitii coloanei lombare n special pe nclinaiile laterale, care sunt intens dureroaseB - sciatica prin prinderea rdcinii n procesul degenerativ de la nivelu lforamenului" .ste aa - numita Fsciatica vrstniculuiF, cu semnul !aseIue negativB - stenoza de canal vertebral, mult mai puin diagnosticat, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu sciatalgie pn la sindromul de coad de cal"

29

TA!LOUL CLINIC
Simptomele variaz foarte mult n funcie de localizarea e$act a %erniei, precum i n funcie de esutul moale implicat i afectat" *neori pacienii au %ernie de disc ns sunt asimpotmatici" )ceast situaie este posibil n cazul n care nucleul pulpos nu apas pe esut moale sau nervi" D-rerea resimit de pacient poate varia de la moderat la foarte intens, lancinant, i poate s iradieze de-a lungul tracturilor nervoase - ea se e$tinde din spate spre coaps pe poriunea posterioar, pn la nivelul gambei i piciorului, uneori numai unilateral" )desea, %erniile nu sunt diagnosticate imediat deoarece pacienii amn prezentarea la medic sau simptomele sunt nespecifice" 3abelul urmtor ilustreaz localizarea deficitului motor, a deficitului de sensibilitate i a modificrii de refle$e n funcie de diferitele nivele ale %erniei de disc lombare7

'DS4*! !5 - !6

'.CD4D3 -E3E:

:.C!.J -E'DCD4)3

'.CD4D3 S.@KD3D<

Cle$ia coapsei, :efle$ul rotulian #artea anterioara a e$tensia genunc%iului diminuat sau abolit coapsei, regiunea tibiala #icior si dorsifle$ia %alucelui #artea dorsala a piciorului #artea laterala a piciorului si talpii

!6 - !9

!9 - S

#icior si fle$ia plantara

:efle$ul ac%ilian diminuat sau abolit

%i40to4e/e des,rise de 0a,ient in,/-d:

2=

" Spasm muscularB 2" &ipotrofie sau atrofie musculara n teritoriul afectatB 5" 'urere iradiat de-a lungul nervilorB 6" )gravarea durerii la tuse, strnut, rs +prin creterea presiunii n canalul vertebral,B 9" #arestezii i alte tulburri senzitive la nivelul membrului inferior" =" Slbiciune n ambele picioare i pierderea controlului vezicii urinare iLsau a colonului, ceea ce se numete sindromul de coad de cal, o form sever de compresiune a rdcinilor nervoase" %i40to4e/e /a distan36# 'iscul edematiat d tulburri de circulaie n rdcina respectiv i tulburri supraiacente corespunztoare vaselor comprimate pe rdcinB congestie venoas i isc%emie arterial n partea superioar a rdcinii comprimate n segmentul medular corespunztor e$plic apariia simptomelor respective" #ot s apar simptome la distan prin tulburri vasculare refle$e la distan"

E7PLORRI PARACLINICE

28

!ic%idul cefalora%idian obinut prin puncie lombar ntre !9-S , este adesea normal, rareori se constat %iperalbuminoza" ,1'.,N, *'D+)L)G+C, Se vor face radiografii simple din fa i din profil, a ntregii coloane vertebrale lombare pentru a elimina unele afeciuni ale coloanei vertebrale i pentru a confirma diagnosticul" Ddentificarea vertebrelor i a discurilor se face lund n consideraie eventualele anomalii vertebrale +sacralizarea vertebrei !9, lombalizarea primei vertebre sacrate, e$istena coastei a JDDD-a,, care pot face s se considere, din greeal prima vertebr lombar drept a JDD- toracal" )stfel fcndu-se o localizare greit, %ernia aflndu-se mai sus sau mai jos" .$amenul radiologic simplu arat modificrile care indic o %ernie de discB astfel, scolioza, dispariia curburii lombare i pensarea global a discului intervertebral constituie triada ;arr care n forma n complet se ntlnete mai rar +ma$im 91,B n aceast eventualitate, diagnosticul radiologic de %ernie este aproape sigur" 'e obicei, semnele care alctuiesc triada se ntlnesc fie izolate, fie asociate cte dou" !a aceast triad trebuie s se adauge i modificrile reactive osoase vertebrale adiacente %erniei" 'emineralizarea spongioasei i atrofia ung%iului posterior al vertebrelor adiacente discul %erniat pot fi puse n eviden radiografic" #ensarea discului intervertebral este foarte frecventB de cele mai multe ori e global, uneori este numai unilateral +de partea %erniei,, din cauza scoliozei, alteori e$ist pensri multiple cu o %erniere unic, iar rare ori se constat numai pensri multiple ale discurilor vecine, spaiul intervertebral de la nivelul %erniei de disc fiind normal" <ertebrele adiacente pot aprea normale sau modificate n ceea ce privete conturul" #ensarea discului poate fi nsoit i de7 osteofite pe marginea dorsal a vertebrelor, margini neregulate ale iterliniei articulare datorit unei rupturi provocate
2/

de %ernie, fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos mpins n canalul vertebral i calcificri ale %erniei" #ensarea discului intervertebral poate fi asociat cu imaginile caracteristice ale nodulilor Sc%morl" )bsena pensrii discului nu e$clude %ernia de disc" )desea trebuie s se fac un diagnostic diferenial radiologic ntre %ernia de disc, morbul #ott i cancerul vertebral" (n mordul #tt, radiografia simpl +fat i profil, a ra%ismului arat dispariia spaiului intervertebral, cu modificarea imaginii corpului vertebral +aspecte distructive, decalcificri,, de cele mai multe ori fiind prinse dou sau mai multe vertebre, pensri multiple" (n morbul #ott, discul intervertebral e precoce i frecvent lezat, pensarea este asimetric, n timp ce n %ernia de disc, pensarea e de cele mai multe ori global i abia mai trziu apar modificrile vertebrale" 'iagnosticul diferenial cu tumorile vertebrale este uor, deoarece n tumori leziunea este ntotdeauna vertebral, vertebra este turtit, iar discul rmne respectat c%iar ntr-o faz avansat" Semne radiologice asociate" .$amenul radiologic simplu poate arta diverse modificri vertebrale care din greeal pot face s se e$clud o %ernie de disc" .odificri ce apar: - sacralizarea uniLsau bilateral +uneori cea unilateral este de partea opus %erniei,B - osteofite ale feei dorsale ale marginilor vertebraleB - modificri n cadrul reumatismului vertebralB - artrite i artrozeB - conuri neregulate ale marginilor vertebrale +prin ruptura provocat de %ernie,B - spina bifidB - lombalizareaB
2A

- fracturi vertebrale +fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos mpins n canalul vertebral, n %erniile nsoite de fractura corpului vertebral,B - %ernii intraspongioase, %ernii calcificateB - pseudopondilolistezisB )ceste modificri asociate se ntlnesc n /01 din cazuri" ,1'.,N2L *'D+)L)G+C C2 '32()*2L -24-('N5,L)* D, C)N(*'-( +mielografia i radiculografia, arat, n cazul %erniilor de disc, semne de certitudine, care n acelai timp permit i localizarea leziunii" E %ernie poate provoca o oprire total, parial, imagini lacunare i amputaii radiculare ale substanei opace" Eprirea total se face la nivelul discului %erniat i denot o %ernie mare i median, deosebit de stopul dat de o tumoare medular, dup sediul opririi i dup forma imaginii craniale" Eprirea parial se ntlnete n %erniile care nu obtureaz complet spaiul subra%noidian" Dmaginile lacunare sunt aspectele cele mai caracteristice ntlnite n %ernia de disc" -arginile substanei pace delimiteaz marginile %erniei de disc" )ceste imagini lacunare variaz dup sediul %erniei +lombar, median, bilateral, sau multipl,, dup regiunea n care se afl +lombar, toracic, cervical, i dup dimensiunile %erniei" (n %erniile laterale apare un defect de umplere lacunar situat lateral, cu contur reglat i conturnd %ernia" 'ac %ernia e mai mic i foarte lateral apare o amputaie a rdcinii, care poate fi uor deplasat n spre partea opus %erniei, fr a prezenta o imagine lacunar" (n %erniile mediane mici apare o imagine n insul sau butonier +migrarea se va face n strat subire,B %ernia este vizibil mai ales la nceputul i sfritul migrrii lipidolului" (n %erniile mediane mari se observ opriri totale, pariale sau n ceas de

50

nisip +lipidolul trace median, deoarece la acest nivel diametrul anteroposterior este mai mare," (n %erniile multiple, modificrile se ntlnesc la mai multe niveluriB dac sunt localizate de aceeai parte a discului dau imagini lacunare multiple %omolaterale, n %erniile multiple alterne, iar n %erniile multiple mediane se observ imagini mtnii, substana opac prezentnd tangulare la nivelul mai multor discuri" &erniile multiple pot fi combinaii cu o %ernie lateral sau ntre mai multe %ernii laterale etc",i pot fi localizate n aceeai regiune a coloanei vertebrale +mai frecvent lombar, sau n regiuni deosebite ale ra%ismului +cervical, toracal, lombar," &ernia de disc n regiunea lombar dau imagini caracteristice" &erniile lombare laterale produc un defect de umplere a sacului dural" 'efectul este cu att mai mare, cu ct %ernia este mai voluminoas" Dntr-o %ernie mare lipidolul migreaz numai pe latura canalului ra%idian opusa %eniei, lund un aspect filiform" 4u ct %ernia este mai mic, cu att defectul este mai mic, iar banda de lipidol apare mai lat, apropiindu-se de dimensiunile normale" -igrarea poate fi normal, cnd %ernia este lateral i canalul vertebral este larg" (n %erniile de disc lombare mediane, aspectul lipidoului depinde de mrimea %ernieiB stop total +%ernie mare,, n ceas de nisip sau butonier +%ernie mai mic," (n %erniile lombare bilaterale se obine o imagine n mtnii" #e radiografiile din profil, n %erniile cu diferite sedii se poate observa oprirea complet a substanei opace sau deplasarea dorsal la nivelul discului %erniat" )mputaia radicular" :adiculografia poate evidenia %erniile foarte laterale care scap metodelor mielografice obinuite" E %ernie de disc, orict de mic, comprimnd rdcina, produce o amputaie, pe radiografie sau o deplasare a rdcinii" 'ac pe lng amputaia rdcinii e$ist o imagine lacunar diagnosticul de %ernie de disc e indiscutabil"

4nd imaginea mielografic este neconcludent pentru o %ernie de disc se recomand e$ecutarea unui clieu cu bolnavul decubit ventral cu oldul pe partea sntoas ridicat cu civa centimetri deasupra planului mesei, iar cu fascicolul de raze :otgen orizontal i centrul pe discul afectat" Substana de contras se adun astfel n cantitate mai mare la nivelul defectului" -ielografia cu aer este mai avantajoas i se poate utiliza n orice localizare a %erniei7 n %ernia lombar, imaginile pozitive sunt in proporie de A/1" D+-C)G*'&+' L).4'*6 -etoda const n introducerea n centrul unuia din discurile !5, !6, !9 a unei cantiti de substan de contras a crei rspndire n interiorul i n afara discului este vizibil pe radiografii" 'iscografic se pot ntlnii trei aspecte7 disc normal, %ernie discal sau disc degenerat +protuzie discal," .lectromiografia prezint cteva avantaje pentru precizarea diagnosticului de %ernie de disc7 poate prezena modificri n absena oricror semne neurologice, poate arta interesare radicular la un nivel, n timp ce e$amenul clinicoeurologic sugereaz leziuni la dou dou niveluriB poate prezenta modificri n prezena unei mielografii normale, ntrind, n acest fel, concluzia neurologic i contribuind la decizia operatorieB modificrile electromielografiei se resimt considerabil dup intervenia c%irurgical i reparaia constituie un indiciu de valoare n depistarea recidivelor"

52

IRM COLOANA LOMBARA

HERNIE DE DISC L5-S1

MIELO IRM COLOANA LOMBARA

55

Imaginea RMN si ilustrarea arata o hernie de disc intre vertebra L5 si sacrum. Pe o imagine RMN discurile sanatoase sunt albe si robuste in timp ce discurile afectate si atrofiate au o culoare spre gri si sunt aplatizate.

56

DIAGNO%TIC PO ITIV
)cest diagnostic se pune pe baza datelor culese din anamneza +eforturi fizice,, evoluia n dou etape7 +lumbago, apoi sciatic,, apoi crize, modificarea durerilor n raport cu poziia corpului" 'iagnosticul de localizare se face pe baza semnelor clinice obiective, la care se asociaz e$amenele complementare +radiografia, mielografia, e$amenul !"4":,, vor fi rezervate unor cazuri care prezint circumstane speciale"

DIAGNO%TIC DIFEREN+IAL
Se face cu urmatoarele afeciuni7 ntinderea musculara, leziunile tendoanelor si ligamentelor, sindromul articulatiei sacroiliace, durerea de coapsa, fractura de compresie, spondiloza, spondiloartropatia, sindrom -arfan, fibromialgia, durerea miofascial, disc%ita, boala neoplazic" Afeciunile medulare dau dureri mai mari noaptea n decubit, din aceast cauz bolnavul prefer s mearg sau s doarm n fotoliu +durerile nocturne se ntlnesc doar e$cepional n %erniile de disc," .voluia lent i progresiv a simptomelor, absena modificrilor radiologice caracteristice pentru %ernie, durerile n decubit, care se amelioreaz cnd bolnavul merge, disocierea albuminocitologic, oprirea lipiodulului la nivelul corpului vertebral, sunt elemente pe care se poate pune diagnosticul de tumoare medular" ranuloamele spaiului epidurar +tuberculoza, bruceloza, se deosebesc uor de %erniile de disc prin evoluia bolii alterarea strii generaleB toate aceste afeciuni avnd o origine infecioas"

59

Ara!noiditele simple au evoluia lent, progresiv cu dureri radiculare sau cordonale, manifestate printr-o sciatic continu" .$ist n plus tulburri de sensibilitate, pareze, tulburri sfincteriene, care dau un tablou clinic de compresiune" !ipsete contractura muscular, ca i scolioza" "ematomielita apare dup un traumatism vertebral, o cdere sau un efort mare" Semnele neurologice apar rapid +pareza, tulburri de sensibilitate disociate," Sclero#a n pl$ci, n forma dureroas, prezint dureri radiculare n membrele inferioare, asociate cu contractura musculaturii lombare i limitarea micrilor" (n evoluia bolii se pot ntlni perioade de resimire" )bsena traumatismului iniial, prezena altor semne discrete neurologice uureaz diagnosticul" *neori datorit eforturilor, un bolnav de screloza n plci poate face i o %ernie de disc" %abesul dorsal d dureri fulgerante n unul sau n ambele membre inferioare" Dnfecia specific n antecedente, modificri neurologice, refle$ele a%iliene abolite, absena traumatismului i contracturii muc%ilor paravertebrali sunt elemente care arat originea bolii" &eriradiculita cronic$ sau fibro#a tecii radiculare' datorit unor procese inflamatoare, degenerative sau vasculare, prezint aceleai simptome ca i n %ernia de disc n puseuri, dar totdeauna d numai simptome iritative i niciodat de compresiune"

5=

TRATAMENTUL HERNIEI DE DI%C LOM!ARE

3abloul clinic de %ernie de disc trebuie ncadrat n una din cele dou grupe nosografice7 %ernie de disc simptopatica i %ernie de disc boala" )ceast ncadrare este foarte important n cea ce privete tratamentul i prognosticul" &ernia de disc boala, reprezint forma clasic, n care traumatismul are rolul declanator predominant, iar %ernia la rndul ei are rolul determinant n manifestarea clinic" !eziunile de nivelul regiunii interdisco-ligamento-apofizare sunt secundare i minore" !a radiografia coloanei vertebrale se constat de cele mai multe ori o coloan normal" Se poate vedea o pensare cu o discartroz secundar, ciocuri osteofitice uni L sau bilaterale la nivelul %erniei" 3oate aceste %ernii de disc trebuie operate, iar rezultatele sunt bune n A91 din cazuri" &ernia de disc simptomatic sau atrodiscopatia vertebral este o manifestare secundar, n cazul unor leziuni situate n defileul interdisco-ligamento-apofizar sau care pot cuprinde ntreaga coloan vertebral" !eziunile pot fi de natur inflamatoare, degenerativ sau circulatorii" !a nceputul bolii, simptomele de lobosciatic sunt iritative fiind o consecin a procesului anatomopatologic situat n regiunea interdisco-ligamento-apofizare" 'iscul intervertebral, dei sufer un proces de involuie poate face fa funciei sale, dar apariia leziunilor la nivelul regiuni interdisco-ligamento-apofizare duce la o deteriorare accentuat a discului i la orice mic efort fizic se produce o %ernie de disc care d simptome de compresiune" #rin urmare simptomele de compresiune sau deficit radicular sunt un efect asupra procesului inflamator din zona interdisco-ligamento-apofizare combinat cu o %ernie de disc secundar" &ernia de disc simptomatic se bnuiete cnd traumatismul lipsete i e$ist deteriorarea mascat a discurilor intervertebrale" Se va opera doar dac tratamentul

58

conservator este ineficace sau dac fenomenele de compresiune i de deficit sunt nete" 'up operaie leziunea primar anatomopatologic se poate e$tinde sau poate lua c%iar o aliur acut, astfel se e$plic de ce unii bolnavi au dureri mari n perioada postoperatorie" (n asemenea cazuri tratamentul operator se completeaz cu un tratament post operator medical i fizioterapic corect, intens i de lung durat" &erniile de disc simptomatice operate sau vindecat n mai puin de 901 din cazuri" (n unele forme de %ernie de disc simptomatic n faza iritativ, care nu cedeaz dup tratament medical se face laminectomie decompresiv +ridicarea lamelor vertebrale, e$tirparea ligamentului galben, coagularea vaselor, etc",, care ntrerupe unele arcuri refle$e i astfel este posibil ca durerea s cedeze" 3ulburrile de circulaie de la nivelul cicatricei operatorii din regiunea interdisco-ligamento-apofizare sunt responsabile de crizele de lombosciatic iritativ care apare dup un efort, frig, etc", la bolnavii operai de %ernie de disc cu luni sau ani nainte" 3ratamentul %erniei de disc lombare este medical sau medicoc%irurgical, depinznd de faza n care se gsete boala i modul ei de evoluie +dac progreseaz, este staionar sau regreseaz," !a instituirea tratamentului se va avea n vedere de cnd dateaz ultima criz i ct a durat" 7# (ratamentul conservator Dndicaiile acestui tratament sunt7 %ernia de disc n faza lombagie, %ernia de disc n faza de lombosciatic in primele trei sau patru puseuri nu sunt tulburri de sensibilitate sau de motilitate iar puseul este +sub dou luni, in timp ce puseul anterior a fost de scurt i intervalul dintre acestea a fost mare +luni sau ani," 8# (ratamentul medicamentos Se vor administra analgezice sau antiinflamatorii" )cestea sunt eficiente datorit fenomenelor congestive peri%erniare i radiculare" Se folosesc att antiinflamatoare nesteroidiene ca )spirina, Dndometacin, @apro$en, Dbufrofen, ct i glucocorticoizi administrai oral +#rednison 50-60 mgLzi, sau local +paravertebral
5/

sau epitular," Se mai pot administra decontracturante precum7 4lorzo$azon, -Mdocalm, -Molastan" )spirina este un antiinflamator foarte folosit datorit eficienei mari i a to$icitii reduse" .fecte adverse7 deoarece )spirina prelungete timpul de sngerare 6-8 zile este contraindicat cu o sptmn nainte interveniilor c%irurgicale7 cel mai frecvent efect advers este iritaia gastric, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea medicamentului postprandial, dizolvat n lic%id" Se poate face ra%ianestezie +cu ,9 ml" @ovocaina /1 pentru aduli, cu repaus total pe pat tare timp de 5 zile n poziie de rela$are muscular complet" :a%ianestezia face s dispar contractura lombar, cedarea edemului rdcinii i a discului, amelioreaz tulburrile vasculare" 4riza poate trece complet, parial sau poate persista neinfluenat" 'ac unele simptome persist se ateapt cteva zile n repaus, deoarece acestea pot ceda treptat" 'ac o parte din simptome persist, se recomand poziia de suprarepaos +cu genunc%i flectai,, adic o poziie de lordoz mionim sau c%iar de cifoz lombar" )ceasta este poziia de rela$are minim a muc%ilor lombari i o desc%idere a spaiilor lombosacrate" #entru a obine dispariia contracturii musculare, se fac infiltrai paravertebrale cu @ovocain +60- 00 ml", soluie 1, de 2-5 ori pe sptmn @ovocaina soluie 1 n rdcina suspectat de compresiune la 2 zile +n total 6-= injecii," @ovocaina se poate asocia cu iod i sulf +3%Miodocain," Dnjeciile paravertebrale cu @ovocain au drept scop blocajul fibrelor nervoase" Se mai administreaz7 antinevralgie, vitamina ; -200mg, %idrocortizon intramuscular epidural sau n disc" 9# (ratamentul fizioterapeutic (n cazurile n care cldura aplicat diminueaz durerile, se pot face 2 edine de raze ultra-violete sau = edine de radio-terapie n doz antiinflamatoare +o edin la 2 zile,B la femeile sub 69 de ani nu se face radio-terapie, disternie, ionizri cu &istamin, ultra-sone-terapie radicular" 4el mai utilizat este curentul galvanic
5A

avnd efecte analgetice, sedative, vasomotorii, trofice i de stimulare a e$citabiliti musculare" )re avantajul c se poate aplica n orice stadiu de evoluie a bolii" !a aplicarea electrozilor se va folosi un strat %idrofil umezit n apa cldu" 4urentul diadinamic are efecte analgetice, %iperemiate i dinamogene" 'intre formele de cureni diadinamici sunt utilizai7 - difazatul fi$ +'C, care este cel mai analgetic, ridicnd pragul sensibilitii la durere" )re efect de mbuntire a circulaiei arteriale prin in%ibarea simpaticului" 'in aceste motive este utilizat ca form de introducere n aplicaiile cu scop primordial analgetic" - perioada scurt +#S, are efecte e$citator, tonicizant, acionnd ca un masaj profund mai intens, are efect resorbutil iar dup mai multe minute, produce o analgezie secundar cu o durat destul de lung" - perioada lung +#!, prezint un efect analgetic i miorela$ant evident i persistent, de asemenea anticongestiv" .ste preferat n strile dureroase pronunate i persistente" - ritm sincopat +:S, are cel mai pronunat efect e$cito-motor, realiznd o adevrat gimnastic muscular i fiind astfel cel mai indicat n atoniile musculare +normoinervate, post-operatorii" Se va folosi strat %idrofil iar la sfritul aplicaiei se va urmri reacia cutat" 4urenii de medie frecvent au aciune analgetic, vasomotorie cu efect %iperemizat i aciune resortivB cu efecte decomtracturante, vasomotorivasculotrofice, miorela$ante +prin vasodilataiile produse," Crecvenele mijlocii + 2 &z, activeaz funciile celulare, regleaz tonusul modificat patologic, %iperemie activ a vaselor profunde, %iperlimfemie, resorbie rapid i evident a edemelor i e$cudatelor perineurale, mai ales post-traumatice, realiznd un micromasaj activ de profunzime al musculaturii striate, cu efecte benefice n contracturi i retracturi musculare"
60

4# .asa: -asajul spatelui i regiunii lombosacrate" :egiunea lombosacrat corespunde peretelui posterior al trunc%iului +toracelui i abdomenului, i este format din coloana vertebral i toate prile moi care sunt situate napoia coloanei" (n mare, regiunea dorsolombar are forma cubat cu conve$itatea principal napoi" #e linia median, n dreptul coloanei vertebrale e$ist un an vertical, n fundul cruia proeminena apofizelor spinoase ale vertebrelor" 4oloana vertebral prezint mai multe curburi n plan sagital care sunt normale7 prima este cervical i are conve$itatea nainte, a doua este dorsal cu conve$itatea napoi, a treia lombar cu conve$itatea nainte i a patra corespunde regiunii sacrococcigiene i are conve$itatea napoi" (n stri patologice pot s apar devieri de la normal ale acestor curburi" 'e obicei o deviere ntr-o anumit regiune este nsoit i de modificri compensatoare n celelalte regiuni nvecinate ale coloanei vertebrale" 'e o parte i de alta a spaiului median se afl masele musculare paravertebrale, care se terg treptat lateral, continundu-se cu reliefurile costale" #lanurile profunde sau musculare cuprind patru planuri de muc%i7 un plan format din muc%i trapez i marele dorsal, al doilea plan alctuit din romboid i ptrat, al treilea din micii dinai i planul cel mai profund cuprinde muc%ii spinali care sunt distinci n regiunea dorsal i fac mas comun n regiunea lombosacral" (n ansamblu, formaiunile musculare formeaz o mas care umple anul costovertebral avnd cea mai mare grosime ctre linia median i subiindu-se ctre ung%iul coastelor" -esajul spatelui se face la bolnav n decubit vertical, cu braele n abducie" Se ncepe cu netezirea de jos n sus, de la crestele iliace i sacru n regiunea cervical, spre umeri i acsile" 'up netezire se trece la apsarea i netezirea pieptene, apoi la manevre de frmntare, geluire cu patru i ficiune" !a nivelul spaiilor interspinoase se pot face friciuni i vibraii" Se e$ecut baterea, fie cu
6

palmele, fie cu partea cubital a minii, fie cu pumnul sau cu partea dorsal a falangelor" (n spaiile intercostale se face un masaj sub forma de netezire, apsare i geluire, friciune i vibrai, e$ecutate cu un deget sau cu dou" -asajul regiunii lombosacrate se ncepe cu netezirea de regiunea fesier n sus i n afar, spre creasta iliac i continund regiunea lomabar e$ecutat cu palma i cu degetele ntinse n sus, apoi lateral" Se continu cu frmntarea, care se face mai energic, sub form de geluire cu baza minii, pornind de la coloan de o parte i de cealalt" Se e$ecut i friciuni ale crestei osului iliac, combinate cu vibrai, se contiunu cu baterea regiunii lombare" -asa muscular lombar este deseori sediul unor lombagii care se caracterizeaz prin contractur i dureri vii" (n cazul de contracturi dureroase se intervine cu netezirea uoar prelungit, urmat de masaj vibrator" #e osul sacrat se insereaz o serie de muc%i prin intermediul a numeroase ligamente i tendoane, care sunt deseori sediul nodulilor reumatismali" 'up masajul efectuat in regiunea spatelui sau lombosacrat este necesar s se efectueze micri pasive i active ale coloanei i uneori gimnastic prin corectarea diferitelor deformaii ale coloanei +lordizei, precum i ntrirea musculaturii paravertebrale" (n caz de lordoz accentuat se urmrete ntrirea musculaturii anterioare a coloanei vertebrale din regiunea lombosacrat i a musculaturi abdomenului" Sunt indicate urmtoarele e$erciii7 - bolnavul n decubit dorsal pe pat cu genunc%i uor flectai i fi$ai de un ajutor, e$ecut micri de fle$iune a trunc%iului pe bazinB - bolnavul n decubit dorsal ridic membrele inferioare, flectnd coastele pe bazin, genunc%i fiind e$tiniB - n aceeai poziie cu genunc%i e$tini, e$ecut micri de fle$iune a trunc%iului pe bazin i napoiB

62

- n aceeai poziie bolnavul e$ecut micri de ciclism cu membrele inferioare" (n formele acute este indicat crioterapia, iar cura balnear este contraindicat" :iscurile balneoterapiei se datoresc presiunii %idrastatice care deplaseaz masa sanguin a membrelor inferioare i din abdomen spre torace i concomitent presiunea venoas central crete pn la dublu fa normal" (n aceste condiii e$ist risc de edem pulmonar" 3emperatura ridicat a bii mai ales cnd bolnavul face micri n ap, poate determina creterea temperaturii centrale i s accentueze mai mult solicitarea circulatori" 4ldura la rndul ei este susceptibil de a reactiva fenomene inflamatori articulare latente i de a stimula infecii discerale sau procese neoplazice" :eguli de igien a coloanei vertebrale7 la ridicarea unei greuti coloana vertebral se va menine dreapt, flectndu-se doar genunc%iiB luarea unui obiect de la nlime nu se va face de deasupra capului ci cu obiectul n fa astfel nct minile s fie paralele cu soldulB !# (ratament ortopedic (n %ernia de disc fr semne neurologice, in primele trei puseuri cu durat scurt, se poate face vertebroterapie" <ertebroterapia precoce se face prin traciuni lente intermitente +n a$ul corpului,, pe o mas special pentru a e$tinde un segment vertebral, reglementnd fora i viteza de traciune" 3raciunea este progresiv pentru ca n 0 min" s se ajung al 290 Ng" Se va menine aceast greutate 0 min" i apoi se va rela$a lent n decurs de alte 0 min" Se renun la vertebroterapie dac bolnavul prezint dureri n timpul acesteia sau dac dup prima edin nu s-a obinut nici o ameliorare" <ertebroterapia se mai poate face continuu, progresiv pe pat nclinat" 'up e$tensiune se pune un corset gipsat sau lombostat, care va fi purtat trei luni, dac bolnavul nu mai are dureri" 4entura ortopedic are ca scop limitarea micrilor segmentului lombosacrat i corectarea %iperlordozei lombare" @u se face
65

e$tensiune n cazurile vec%i deoarece nu dau rezultate buneB aceste manopere sunt contraindicate n %ernia de disc cu semne neurologice" 'up cedarea durerilor, bolnavului i se va permite s mearg dar va sta n repaus 6-= sptmni dup profesie timp n care va evita micrile brute ale coloanei vertebrale, frigul, umezeala, trepidaiile" 3imp de = luni va evita efortul fizic n activitatea profesional, va fi reluat lent i progresiv" (n cazul de dureri suportabile fr a se ivi complicai neurologice tratamentul medical se poate prelungii 5 luni" ;# (ratamentul c<irurgical Dndicaia interveniei c%irurgicale se pune atunci cnd bolnavul este invalid prin suferina sa" Dndicaiile operatorii absolute sunt7 %ernii de disc acute sau cronice cu semne de compresiune sau de ntrerupere uniLsau pluriradiculare +deci cu semne neurologice mari7 sindrom de coad de cal, sindrom motor senzitiv, mi$t,B %ernie de disc cu tulburri sfincterieneB %ernii de disc cu parestezi n planteB %ernie de disc cu semnul !aseIue controlateralB %ernie de disc cu sindrom de iritaie radicular, cu dureri mari, contracturi i cu imobilizarea coloanei, scolioz dar far semne neurologice" Dndicaiile operatorii relative sunt7 %ernii de disc dup 5-6 puseuri dureroaseB %ernii de disc n faza de lombalgie cu contractur, fr alte semne neurologice, care rezist la tratament i redoare care a persistat dup un puseu accentuat de lombosciatic" 4ontraindicaii7 nu se opereaz %erniile de disc cu leziuni anatomice vec%i, ireversibile, deficit motor, atrofie muscular, tulburri sfincteriene" 'up 5 sptmni de la operaie bolnavul ncepe s fac micri dese coloana vertebral timp de o lun, pentru a evita redoarea coloanei" 'up 5 luni poate relua munca de birou i nu ridica greuti timp de un an" 4omplicaiile postoperatorii sunt minime" -ortalitatea operatorie este nul"
66

:ecidivele apar n 9- 01 di cazuri" :ezultatele operatorii depind de7 - vrsta bolnavului +rezultate n =01 din cazuri sub 60 de ani i n 501 din cazuri peste 90 de ani,B - se$ul +la femei n climacterium se obin rezultate slabe,B - durata bolii +rezultate slabe dac debutul e rede sub un an, sau peste 0 ani n forme cronice cnd leziunile de vecintate persist i dup e$tirparea %ernie,B - forma clinic +rezultate foarte slabe n forma de lombalgie, iar n forma de sciatic rezultatele sunt bune,B - leziunile anatomopatologice +%erniile mari sau sub rdcini libere sau nu, dau rezultate buneB %erniile multiple, calcificate, cu ara%noidita secundar dau rezultate slabe,B - sediul %erniei +rezultatele operatorii la !6 sunt mai slabe fa de !9," =# (ratamentul paraliziei de nerv sciatic #rogramul de recuperare funcional n paralizia nevului sciatic va urmrii sc%ema reeducrii funcionale a neuropatiilor" #revenirea devierii piciorului, mai ales cea n eIuin prin retractura tendonului +S"#"., se va menine poziia n ung%i drept a piciorului printr-o atel, mai ales noaptea, iar n cursul zilei piciorul va fi nclat cu o g%iat cu carmb dur" (n paralizia sciaticului popliteu intern +S"#"D, prbuirea bolii este regula, motiv pentru care de la nceput trebuie pus un susintor plantar" -eninerea mobilitii articulare a gleznei i degetelor mai ales n paraliziile de S"#"." -icrile pasive n toate articulaiile piciorului i de asemenea n articulaia genunc%iului se vor repeta de cteva ori pe zi" :eeducarea musculaturii paralizate7pentru meninerea tonusului i creterea acestuia pe msur ce se produce reinervarea prin7

69

- aplicarea te%nicilor de facilitare O refle$ul de reiniiere, inversarea lent, secvenialitatea pentru ntrire, contraciile repetate etc" O ca i e$erciiile imaginative" - e$erciii controlaterale de promovare a induciei pozitive n musculatura paralizat - e$erciii de activare muscular n cadrul sc%emelor PabatB :ecuperarea funcionalitii piciorului n cadrul Pineticii de mers i stabilitii ortostatice" (n acest scop se e$ecut e$erciii n lan Ninetic nc%is i desc%is, ca i felurite e$erciii de mers pe peren virant" )tt paralizia S#., ct i mai ales , n cea a S#D o atenie deosebit se va fle$iei degetelor O funcie de mare importan pentru ortostatism i mers" Ertezarea invalidului, n cazul unor paralizii definitive" .ste vorba de paralizia S#., pentru care se confecioneaz orteze dinamice +g%ete cu arc pentru ridicarea piciorului n mers," #entru pareze este suficient aplicarea unui pantof sau g%ete cu carmb dur" #aralizia de S#D nu pune probleme de ortezare, fiind n general bine suportat" ># (ratamentul recidivelor .ste acelai ca n %ernia primar" .$ist bolnavi + 0- 91, n special femei, care dup operaie, timp de =- 2 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, care iradiaz ntr-un membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau cervicale, produs de sc%imbarea potoperatorie a staticii vertebrale" (n aceste cazuri se aplic un tratament conservator, repaus, radioterapie, injecii locale i tratament etiologic" 'up operaie bolnavii pot avea crampe musculare diurne sau nocturne, localizate n special n gambe" )cestea se trateaz cu c%inina 0"29 g dup amiaz +dac are crampe noaptea, timp de 5-9 zile consecutiv, apoi timp de la o sptmn la 5 zile" 'ac durerile apar i ziua se va administra la nceput aceeai cantitate i dimineaa"
6=

Sarcina i %ernia de disc" Se poate opera de %ernie de disc gravida pan la luna a cincea" 4nd fenomenul %erniei de disc apare spre sfritul sarcinii se recurge la operaie cezarian"

68

PARTEA %PECIAL

6/

CAPITOLUL III ROLUL A%I%TENTEI MEDICALE 8N 8NGRI9IREA PACIEN+ILOR CU HERNIE DE DI%C

@ursingul este o profesie ce se concentreaz pe indivizi, familii, comuniti i pe realizarea, ntreinerea i recuperarea sntii i funcionrii optime" )sistena medical este definit ca o tiin i o art care se concentreaz pe promovarea calitii vieii la persoane i familii pe ntreaga lor via de la natere pn la sfritul vieii" Suferina modific total omul care pe lng asistena medical de specialitate are nevoie i de cldur uman att n familie ct i n spital" Cr caliti morale remarcabile, activitatea asistentului medical nu este posibil" @umai priceperea, orict de mare ar fi ea este insuficient" Ddeal ar fi ca asistentul medical cnd vine n contact cu bolnavul s aib un mod de comportament adecvat mbinnd profesionalismul cu umanismul" ;olnavul este atent la felul cum se prezint un asistent medical" 4omportamentul etic, general al asistentului medical include o atitudine colegial, prieteneasc fa de restul personalului medical" .l va evita orice afirmaie care ar putea submina autoritatea sau scdea prestigiul cuiva" <a trebui s fie desciplinat i animat de un adevrat spirit de ec%ip, s cultive spiritul de ordine i de economie, s respecte regulile de igien i sterilizare, nu de teama unei sanciuni ci din raiune i convigere, contribuind astfel la reducerea infeciilor nosocomiale" (n persoana bolnavului este lovit inevitabil i familia" Ca de vizitatori asistentul trebuie s-i cunoasc bine obligaiile, s fie politicos i sftuitor, dar s interzic scenele zgomotoase" @u va manifesta o atitudine deplasat sau dezgust n unele ngrijiri ale bolnavului si nu-l va lsa pe acesta n voia sorii sub prete$tul terminrii programului" <iolarea secretului profesional, nstrinarea obiectelor

6A

pacienilor

folosirea

bunurilor

instituiei

scopuri personale

indic

incorectitudine i o abdicare de la principiile deontologiei i de la comportamentul etic" )sistentul medical are responsabiliti individuale, de grup precum i specificul unde lucreaz" .l i desfoar activitatea n cadrul ec%ipei de ngrijire bazndu-se pe relaii de parteneriat i solidaritate profesional, complementaritate" )ctivitatea n ec%ip presupune respectarea autonomiei, profesiei ct i buna colaborare pentru realizarea scopului propus ducnd astfel la satisfacia profesional" )sistentele au posibilitatea de a propaga drepturile pacientului7 - s-i asigure o ngrijire adecvat n orice condiie, - ngrijirea s fie ec%itabil, uman i fr discriminri privind rasa, culoarea, naionalitatea, resursele financiare ori convingerile etice - s informeze pacientul despre tratament, riscurile aferente n termeni pe care el i familia lui s-i neleag cu uurin, iar el s-i dea consimmntul dup ce sau informat i a neles tot, - s-i informeze i s-i fac s participe la toate deciziile legate de sntatea lor, - s li se asigure confidenialitate n timpul discuiilor, e$aminrilor i tratamentelor, - s le respecte decizia privind refuzul tratamentelor, participarea la cercetri sau e$perimente fr s recurg la aciuni primitive mpotriva lor, - pacienii au dreptul s fie educai, informai de ctre personalul care i ngrijete n aa fel nct s fie capabili s-i asigure un nivel optim de stare de bine i s neleag care sunt nevoile de baz" !egislativ asistenta medical are datoria de a7 - promova ce e cel mai bine pentru pacient, - s se asigure c toate nevoile pacientului au fost rezolvate, - a proteja drepturile pacientului,
90

Standardele de ngrijire pe care asistenta medical trebuie s le respecte7 - standardul de ngrijire profesional7 evaluare, diagnostic, identificarea rezultatelor, planning, - standardul de practic profesional7 ngrijiri de calitate, educaie, colaborare, etic, utilizarea resurselor, cercetare, performan, evaluare, :esponsabilitatea profesional este o autoangajare contient i voit ntr-o aciune" Ciind contieni de fiecare atitudine i aciune nelegem s justificm i s lum asupra noastr toate consecinele"

CAPITOLUL IV MATERIAL I METOD

Studiul de fa a fost efectuat pe un lot de 5 pacieni din 9= pacieni internai cu diagnosticul de %ernie de disc lombar, pe o perioada de = luni +septembrie 20 2 O februarie 20 5," -etoda utilizat a fost metoda de observare directa +interviul-anamneza, e$amenul clinic si e$plorari paraclinice uzuale +e$amenul de sange si urina, e$amenul radiologic," 'atele folosite au fost obinute din foile de observaie ale bolnavilor" Dn acest scop am intocmit pentru fiecare bolnav o fisa de lucru care sa cuprinda7 - date personale de identificare ale pacientilorB - motivele internariiB - antecedente %eredo-colaterale, )##, )#CB - conditii de viata si muncaB - starea bolnavului la internare si la e$ternare cu urmarirea gradului de satisfacere a celor 6 nevoi fundamentaleB - stabilirea planului de ingrijire cu probleme de nursing, obiective si interventii autonome si delegate ale asistentei medicaleB - evaluarea ingrijirilor"

92

RE ULTATE I DI%CU+II

"# Re0arti.area 0a,ien3i/or :n 1-n,3ie de se; 'in cei 5 pacieni inclui n studiu A pacieni au fost de se$ masculin i 6 pacieni de se$ feminin"

Re0arti.area ,a.-ri/or de <ernie de dis, /o45ar6 in 1-n,tie de se;-/ 5o/na2i/or

4 9
BARBATI FEMEI

95

$# Re0arti.area ,a.-ri/or de <ernie de dis, /o45ar6 :n 1-n,3ie de 2=rsta 5o/na2-/-i

&ernia de disc poate aprea la orice vrst, de la 9 la 80 de ani, dar perioada de vrst cu incidena cea mai mare este decada 60-90 de ani"

Re0arti.area <erniei de dis, /o45are in 1-n,3ie de 2=rsta 5o/na2i/or

10

3 2 1
0 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70

96

&# Re0arti.area <erniei de dis, /o45are :n 1-n,3ie de 4edi-/ de 0ro2enien36 Dncidena %erniei de disc lombare este crescut n mediul rural fa de mediul urban"

Repa !"#a ea $e %"e" &e &"'( )*+,a e -% ./%(0"e &e +e&"/) &e p *1e%"e%02

URBAN

RURAL

10

10

99

PRE ENTAREA CA URILOR CA UL I

Date des0re 0a,ient: 3"D" n vrst de 5/ de ani, se$ masculin, de provenien din mediul urban, necstorit" !ucreaz economist la o firm privat apro$imativ 0 ore pe zi" )re o diet dezec%ilibrat, mese neregulate, consum redus de lic%ide, nu are o activitate fizic organizat i regulat" Moti2e/e internarii: pacientul se prezint la spital pentru dureri mari la coloana lombar, acuznd imposibilitatea de a se mica i deplasa normal" .ste internat pentru investigaii i tratament" Ante,edente 4edi,a/e: - %eredo-colaterale7 mama cu probleme medicale legate de coloana vertebral, - personale patologice7 nu sunt" Istori,-/ 5o/ii: pacientul acuz dureri de mai mult timp, apro$imativ un an, dar care sub tratament medicamentos au cedat" #entru faptul c aceste stri dureroase au nceput s devin tot mai frecvente i mai rezistente la medicaie, pacientul a fost ndrumat spre un serviciu de specialitate pentru investigaii i stabilirea diagnosticului cu certitudine precum i pentru tratament" Diagnosti,: pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat urmtoarele investigaii7 - analize sanguine, - radiografii,

9=

- :-@" (n urma obinerii rezultatelor, investigaiilor i corelate cu e$amenul fizic s-a stabilit diagnosticul de7 - "ernie de disc' ()-(*' protu#ie discal$ (+-(,. E2a/-area 0a,ient-/-i: - simptome generale7 - astenie, - durere, - stare general alterat" >reutatea7 A0Ng, 3alie /0cm" Stare de contien - este cooperant, contient" Stare de nutriie O normoponderal" 3egumente, mucoase O normale" Qesut celular subcutanat - normal, fr edeme" Sistem osteo articular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare, cu dificulti de mobilizare, mobilitate articular a coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral )parat respirator7 normal = respiraiiLminut" )parat cardio-vascular7 normal, 3) 20L80 mm&g, )< /0btiLminut, ritm cardiac regulat" Sistem nervos7 rspunsul la stimuli este prezent, E3S , :E3 simetrice" Sistemul urinar7 diureza apro$imativ miciunile sunt normale, rinic%i normali" )parat digestiv7 abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la palpare, tranzit prezent" 00 ml, urina este %ipercrom,

98

Ne2oi identi1i,ate: - nevoia de a se mica i de a avea o bun postur, - nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele, - nevoia de a dormi i a se odi%ni"

9/

PLAN DE 8NGRI9IRE PENTRU PACIENTUL T#I#

9A

Ne2oia 1-nda4enta/6

Pro5/e4e de de0enden36

Mani1est6ri de de0enden36

Diagnosti, n-rsing

O5ie,ti2e

Inter2en3ii a-tono4e

Inter2en3ii de/egate

E2a/-are

@evoia de a se mica i a avea o bun postur

!imitarea micrilor datorit impotenei

Dmobilizarea la pat i imposibilitat ea poziiei datorit aparaiei contracturii musculare paravertebral e" 'urerea e prezent la cea mai mic tendin de micare"

)lterarea strii generale de confort, manifestat prin limitarea micrilor"

:educerea durerii" 4reterea amplitudinii de micare n segmentele afectate" :ela$area musculaturii paravertebra le

#regtirea pacientului pentru investigaia radiologic" )sigurarea condiiilor de confort n salon" #oziionarea pacientului n pat n posturi antalgice" -obilizri pasive a membrelor inferioare" -asaj uor de rela$are la nivelul coloanei vertebrale, regiunea fesier i membrele

:adiografie coloana vertebral de antalgice i miorela$ante

'iminuarea semnificativ a durerii, paravertebra l rela$at

)dministrarea musculatur

funcionale sc%imbrii

=0

inferioare" 4ontinuarea

CA UL II
Date des0re 0a,ient: 4"-" n vrst de 60 de ani, se$ masculin, de provenien din mediul urban, cstorit, cu 2 copii" !ucreaz muncitor la o firm de construcii apro$imativ 2 ore pe zi, n condiii grele, e$pus n permanen la curent, frig, trepidaii" )re o diet dezec%ilibrat, mese neregulate, consum redus de lic%ide, nu are o activitate fizic organizat i regulat, aceasta fiind intens" Moti2e/e intern6rii 7 pacientul se prezint la spital acuznd dureri mari la coloana lombar, iradiat n membrele inferioare, acuznd imposibilitatea de a se mica i deplasa normal" .ste internat n urgen pentru investigaii i tratament" Ante,edente 4edi,a/e: - %eredo-colaterale7 fr importam - personale patologice7 ulcer gastric n 2000, spondiloz dorsolombar din 2006, scolioz dorsolombar" Istori,-/ 5o/ii: pacientul acuz dureri de mai mult timp, survenite n puseuri sub influena muncii prestate i a condiiilor de mediu, dar care sub control medicamentos au cedat" !a ora actual n timpul serviciului, pacientul a ridicat o greutate prea mare simind o durere violent la nivelul lombar fiindui imposibil s se mai mobilizeze" Diagnosti,: pentru investigaii7 - analize sanguine, - radiografii, - :-@" stabilirea diagnosticului s-au efectuat urmtoarele

=2

(n urma obinerii rezultatelor investigaiilor i corelate cu e$amenul fizic, s-a stabilit diagnosticul de7 - Discopatie lombar$ (- - ()' (+ . (,' - Spondilo#$ dorsolombar$ cu radiculopatie' - Scolio#$ sinistro-convex$ secundar$ dorsolombar' - "ernie de disc (--()' protu#ie discal$ (+ . (,. E2a/-area 0a,ient-/-i: .$amen fizic general7 simptome generale7 - astenie, - durere, - stare general alterat" >reutate 8/ Ng" 3alie 80 cm"" Stare de contien - este cooperant, contient" Stare de nutriie - normoponderal" 3egumente, mucoase - normale" Qesut celular subcutanat - normal fr edeme" Sistem osteoarticular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare, iradiat n membrele inferioare, cu dificulti n mobilizare, mobilitate articular a coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral lombar" )parat respirator7 normal, =respiraiiLmin" )parat cardio-vascular7 normal, 3)7 50L80 mm &g, )<7 /2btiL min, ritm cardiac regulat" Sistem nervos7 rspunsul la stimuli este prezent, E3S, :E3 simetrice" Sistemul urinar7 diureza pe 26 de ore apro$imativ miciunile sunt normale"
=5

00ml, urina este %ipercrom,

)parat digestiv7 abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la palpare, tranzit prezent" Ne2oi identi1i,ate: - @evoia de a se mica i a avea o bun postur, - @evoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele, - @evoia de a dormi i a se odi%ni, - @evoia de a evita pericolele"

=6

PLAN DE 8NGRI9IRE PENTRU PACIENTUL C#M#

=9

Ne2oia 1-nda4enta/6

Pro5/e4e de de0enden36

Mani1est6ri de de0enden36

Diagnosti, n-rsing

O5ie,ti2e

Inter2en3ii a-tono4e

Inter2en3ii de/egate

E2a/-are

@evoia de a se mica i a avea o bun postur

Dmpoten 'urere persistent la nivelul coloanei lombare"

Dmobilizarea imposibilitat ea sc%imbrii poziiei datorit prezenei contracturii musculare paravertebral e" 'urerea se accentueaz la cea mai mic tendin de micare"

)lterarea strii generale de confort, manifestat prin imposibilitat ea de a se mica"

:educerea durerii" 4reterea amplitudinii de micare n segmentele afectate" :ela$area i tonifierea musculaturii paravertebra le Suplizarea coloanei vertebrale" :eeducarea postural

)sigurarea condiiilor de confort n salon" :espectarea orelor de repaus fizic" #oziionarea pacientului n pat n posturi antalgice" -obilizri pasiv e ale membrelor inferioare" -asaj uor de rela$are la nivelul coloanei vertebrale, regiunea fesier i membrele inferioare" 4ontinuarea

#regatirea pacientului pentru radiografia coloanei vertebrale i :-@"

'iminuarea semnificativ a durerii, musculatur paravertebr al rela$at i tonifiat"

funcional la pat i

)dministrare #acientul a a de antalgice nvat i e$erciiile ajuta n protejarea coloanei vertebrale n timpul activitilor miorela$ante" care-l vor

==

programului de Ninetoterapie la

=8

CA UL III
Date des0re 0a,ient: '"#" n vrst de 99 ani, se$ masculin, de provenien din mediu rural, cstorit cu 5 copii" !ucreaz ca miner de suprafa la ora actual, dar a lucrat n subteran = ani" 4ondiiile de munc sunt grele, mult umiditate, frig, iar efortul fizic depus este intens" .ste consumator ocazional de alcool i fumeaz un pac%et de igri pe zi" Se alimenteaz corespunztor" Moti2e/e intern6rii 7 pacientul se prezint la spital pentru dureri mari la nivelul coloanei lombare, iradiat n membrul inferior drept, acuznd imposibilitatea de a se mnca i deplasa normal" .ste internat n urgen pentru investigaii i tratament" Ante,edente 4edi,a/e: - %eredo-colaterale7 fr importan, - personale patologice7 discopatie lombar ! -!5 din 2009, tulburri de circulaie periferic din tineree, &3) esenial st"DD din tineree" Istori,-/ 5o/ii 7 pacientul acuz dureri la nivelul coloanei lombare, survenite n puseuri sub influena muncii prestate i a condiiilor de mediu" *lterior durerea a iradiat n membrul inferior drept, pe traseul nervului sciatic" Starea actual dureaz de aproape 2 sptmni, dar pacientul nu a ntrerupt serviciul, fapt care i-a agravat starea" (n plus sa produs i o contractur muscular puternic paravertebral, fapt care a dus la limitarea posibilitilor de micare i la imposibilitatea de a mai presta orice activitate" ) urmat tratament medicamentos la domiciliu, dar durerea nu a cedat" Diagnosti,: investigaii7 - analize sanguine, - radiografii, - :-@"
=/

#entru stabilirea diagnosticului s-au efectuat urmtoarele

(n urma obinerii rezultatelor investigaiilor i corelate cu e$amenul fizic, s-a stabilit diagnosticul de7 - Discopatie lombar$ ()-(* Artro#$ intervertebral$ ()-(*' (+-(, cu pensare n dreapta' osteofite marginale - (ombociatic$ dreapt$ - "ernie de disc ()-(*' protu#ie discal$ (+-(,. E2a/-area 0a,ient-/-i: .$amen fizic general7 simptome generale7 - astenie, - durere, - starea general alterat, >reutate7 85 Ng, 3alie 85cm" Stare de contien - este cooperant, contient, an$ios" Stare de nutriie - normoponderal" 3egumente, mucoase - normale" Qesut celular subcutanat - normal fr edeme" Sistem osteoarticular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare, iradiat n membrele inferioare, cu dificulti n mobilizare, mobilitate articular a coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral lombar" Sensibilitate redus n sectorul dureros" )parat respirator7 normal, /respiraiiLminut" )parat cardio-vascular7 normal, 3)7 60L80 mm&g, )<7 /2btiLminut, ritm cardiac regulat" Se afl sub tratament pentru controlul 3)" Sistem nervos7 rspunsul la stimuli este prezent, refle$e diminuate, !aseIue pozitiv n dreapta"
=A

Sistem urinar7 tulburri de miciune, rinic%i normali" )parat digestiv7 abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la palpare, tranzit prezent" Ne2oi identi1i,ate: - nevoia de a se mica i de a avea o bun postur, - nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele, - nevoia de a dormi i a se odi%ni, - nevoia de a evita pericolele"

80

PLAN DE 8NGRI9IRE PENTRU PACIENTUL D#P#

Ne2oia 1-nda4enta/6

Pro5/e4e de de0enden36

Mani1est6ri de de0enden36

Diagnosti, n-rsing

O5ie,ti2e

Inter2en3ii a-tono4e

Inter2en3ii de/egate

E2a/-are

@evoia de a se mica i a avea o bun postur

!imitarea i de micare, diminuarea forei musculare" 'urere persistent la nivelul coloanei lombare"

'ificultate 'iminuarea micrilor" 4ontractur muscular"

)lterarea mobilitii fizice i sensibilitii"

:educerea durerii" 4reterea amplitudinii de micare n segmentele afectate" :ela$area musculaturii paravertebra le" 4reterea forei i rezistenei musculare" i rectige deplasare
82

)sigurarea condiiilor de confort n salon" :espectarea orelor de repaus fizic" #oziionarea pacientului n pat n posturi antalgice" ale membrelor inferioare" -asaj uor de rela$are la nivelul coloanei regiunea fesier inferioare" )jutarea pacientului n efectuarea unor

#regatirea pacientului pentru radiografia coloanei vertebrale i :-@" de antalgice i

'iminuarea semnificativ a durerii, musculatur paravertebral rela$at" #acientul mobilizeze singur"

amplitudini de deplasare"

)dministrarea reuete s se

-obilizri pasive miorela$ante"

#acientul s- vertebrale, autonomia n i membrele

85

CONCLU II
Sciatica radicular ca urmare a %erniei de disc afecteaz cca L 00"000 locuitori pe an, n populaia adult" 4ele mai frecvente localizri sunt la nivelurile !9 sau S +apro$imativ A91,, afectare dat de o %ernie de disc lombar, iar apro$imativ 91 din cazurile de sciatic sunt de origine non-discal +prin suferin centro-medular, cordonal, prin afectarea ple$ului lombosacrat, sau troncular," (n cazul copiilor, cea mai frecvent etiologie a sciaticii este de departe tumoral sau +mai puin frecvent, malformativ, degenerarea discal fiind apanajul vrstei adulte, n cele mai multe situaii" 'e cele mai multe ori, %ernia de disc reprezint faza final de deteriorare a discului des%idratat, fisurat, care, sub influena presiunilor aplicate de corpii vertebrali adiaceni, cedeaz i se fragmenteaz" 'egenerarea discal debuteaz n jurul vrstei de 50 de ani, fiind agravat de eforturi susinute, profesional sau sportiv" )pariia unei stenoze de canal vertebral sau a artrozelor interapofizare posterioare poate agrava de cele mai multe ori afectarea discului aflat n proces de denaturare" &ernia de disc posttraumatic reprezint o entitate patologic destul de rar, datele din literatura de specialitate indicnd o frecven de diagnosticate" &ernia de disc determin morbiditate severa, caracterizat prin sindrom de durere cronic, pareze segmentale, atrofie, modificri ale refle$elor, distrofia simpatica cu disautonomie regional si disfuncie sfincterian" O ,91 din cazurile

86

!I!LIOGRAFIE
!or-nde/ C# - -anual de -edicin Dntern pentru 4adre -edii, .ditura )ll, ;ucureti, 2002 !a,i- C/e4ent - )paratul locomotor, .ditura -edical, A/ " Ce.ar Ione/ - 4ompendiu de neurologie, .ditura -edical, A/2" (#C<ir- F> C<ir- G#> Morari- L - (ngrijirea omului bolnav i a omului sntos, .ditura 4ison, ;ucureti 2005 Do4ni?or- Leonard - 4ompendiu de medicin intern, .ditura tiinific, ;ucureti, AA6 Gog-/es,- N#> Gog-/es,- !#A" - Ertopedie traumatologie vol D, .ditura .vriNa, ;rila, 2002" Henderson V# - #rincipii fundamentale ale ngrijirii bolnavului, 'anemarca, &ardM !arsen, )p" S, AA0" Mo.e? C# - 3e%nica ngrijirii bolnavului, .ditura -edia Sud, ;ucureti, 2006 Po0es,- C# - ;oli interne pentru cadre medii, ;ucureti, .ditura -edical, A/0" Titir,6 L# - 3e%nici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, .ditura <iaa -edical :omneasc, ;ucureti, 2000"

89