Quelle est la prvalence des diagnostics faussement positifs de dysfonction veino-occlusive en pharmaco-choDoppler pnien, et y a-t-il des facteurs prdictifs ?

Analyse ralise par les Drs Christophe.BONNIN * et Patrick.BOUILLY**

de Teloken P ! Park "! Parker #! $%hrin& P! Nar%s '! #%lhall 'P.

de l'article

The (alse Dia&nosis o) *eno%s Leak+ Pre,alence and Predictors' .e/ #ed. 0122! 3+0455657.
Prambule Si la dysfonction rectile (DE) est une pathologie multifactorielle et si son origine vasculotissulaire est reconnue comme dominante, la recherche prcise dune tiologie vasculaire nest pas pour autant aujourd'hui recommande pour la majorit des patients, ceu -ci pouvant aujourdhui !nficier de mdicaments se o-actifs tels "ue les inhi!iteurs de la phosphodiestrase #$ Des crit%res hmodynami"ues valids (&ic Systoli"ue de 'itesse post-injection intracaverneuse) permettent de diagnosti"uer une insuffisance artrielle ( composante artrielle de linsuffisance vasculo-tissulaire - lors dun pharmaco-cho-Doppler pnien (PEDP $ Dautres crit%res ('itesse )lDiastoli"ue et *ndice de +sistance) ont t dfinis pour rechercher une dysfonction veino-occlusive (D',)$ -e &ED& a ainsi progressivement supplant le couple cavernosomtrie-cavernosographie dans cette recherche$ .anmoins, lors de le amen, la!sence de rela ation ma imale du tissu caverneu lie / lan it du patient peut 0tre / lorigine de fau diagnostics de D',$ !ob"ectif de ce travail tait de rvaluer le statut hmodynami#ue de patients dont la DE avait t lie $ une D%& lors dun premier e'amen( Design de ltude -tude incluait des patients avec DE ayant eu auparavant dans une autre institution, un diagnostic ultrasoni"ue de suspicion de D', (1er &ED&), et che2 les"uels le ploration tait de nouveau ralise (3%me &ED&)$ En cas de confirmation de cette suspicion, ce dernier tait complt par une cavernosomtrie$ -e &ED& tait ralis apr%s injection intracaverneuse (**4) de 5$1 ml dune solution de tri-mi' (papavrine 65 mg7ml, phentolamine 1 mg7ml, prostaglandine E1 15 87ml)$ -o!tention dune rection de "ualit au moins identi"ue / la meilleure rection o!tenue / domicile sans laide de mdicaments vasoactifs (9:E ; 9edroom :uality Erection), tait un crit%re ncessaire, en ayant au !esoin recours / une nouvelle injection de )rimi $ !es crit)res diagnosti#ues dinsuffisance artrielle (*+ tait un Pic ,ystoli#ue de %itesse post-in"ection (P,%pi - ./cm0s associ $ une %itesse 1lDiastoli#ue (%1D 2cm0s(

!a D%& tait dfinie par une %1D 3 2 cm0s avec un P,%pi 3 ./ cm0s et linsuffisance mi'te par lassociation P,%pi - ./ cm0s et %1D 3 2 cm0s( En cas de rsultat anormal, une cavernosomtrie tait ralise avec **4 dun ma imum de 3 fois 1 ml de )rimi $ <ne fuite veineuse tait diagnosti"ue lors"ue le d!it pour maintenir une pression intracaverneuse = >5 mm?g tait suprieur / # ml7mn$ Etait galement enregistre la !aisse de pression intracaverneuse apr%s une priode de 65 secondes, en partant dune pression initiale de 1#5 mm?g$ <ne chute de pression = @#mm?g 7 65 s tait considre comme anormale$ 4sultats 565 patients prsentant une DE lg%re / modre (**EA-DAE B 1CD7-#) ont t inclus, Egs de @@D7-3F ans$ -e nom!re moyen de Aacteurs de +is"ue 4ardio'asculaire (A+4') tait de 1$ -ors du 1er &ED&, - 63G des patients avaient o!tenu une 9:E H - C#G des patients avaient eu une seule **4 (moyenne 1$3)$ - 61G des patients avaient une insuffisance mi te (>573>3) H -ors du 3%me &ED& (tude), - I@G des patients ont o!tenu une 9:E H - F>G ont eu plus dune **4 (moyenne 3$3) H - 1>G des e amens taient normau (#F73>3) H - une D', a t vo"ue che2 31F patients (31F73>3BI@G) ; tous ont eu une cavernosomtrie, "ui a confirm une D', dans 31F dentre eu (13F731FB#CG)$ Ju total - che2 16C patients (@IG) initialement diagnosti"us comme K D', L, le !ilan na rvl aucune anomalie H - seulement 7.8 des patients avaient un diagnostic final de D%& (95:0565 ; - F573>3 avaient un diagnostic final d*J avec ou sans D', (3573>3 *J isoles) En analyse multivarie ; trois facteurs prdictifs de fau diagnostic ultrasoni"ue de D', ressortaient ; Ege M @# ans, moins de 3 A+4' et la!sence do!tention dune 9:E lors de le amen$ Discussion 4ette tude multicentri"ue dmontre "ue seulement @6G des suspicions diagnosti"ues ultrasonores de D', sont confirmes par la cavernosomtrie$ Pour les auteurs, la recherche dune < fuite caverno-veineuse = est importante car ces patients rpondent souvent mal au' mdicaments se'o-actifs orau', ayant donc souvent comme solution thrapeuti#ue recours au' **> voire $ la chirurgie prothti#ue( -es fau diagnostics de D', sont souvent lis / une hyperadrnergie, emp0chant la rela ation compl%te du muscle lisse caverneu , "ui est difficile / apprcier par le clinicien$ &our pallier / cette difficult, les auteurs utilisent le concept de 9:E dfinie en pram!ule$ En prati"ue, la!sence de 9:E lors dun &ED& "ui montre des param%tres hmodynami"ues anormau conduit ceu -ci / raliser une cavernosomtrie$ &ar la suite, en la!sence de 9:E lors de la cavernosomtrie, une **4 est prati"ue / titre de test diagnosti"ue$ -a D', est limine lors"ue le patient rpond !ien / une fai!le dose de vasoactif injecta!le H elle est pro!a!le lors"ue le patient ne rpond "u/ une forte dose$

Dans ltude, seulement 176 des patients avait o!tenu une 9:E lors du 1er &ED&, pro!a!lement e plica!le par la moyenne des **4 ralises (1$3), comparativement au I@G lors du 3%me e amen (moyenne des **4 B 3$3)$ 4ette diffrence e pli"ue pro!a!lement pour"uoi une D', na pas t retrouve dans 3FG des cas lors du second e amen$ 4oncernant les crit%res diagnosti"ues de D',, en utilisant un seuil de ')D / # cm7s, ?ontero avait montr "ue lajout de phentolamine / la &NE1 K normalisait L le rsultat des e plorations dans la moiti des cas, en conformit avec les rsultats de cette tude$ !e timing denregistrement est galement un crit)re important, la %1D devant @tre enregistre une fois lrection rigide atteinte$ Dans ltude, les donnes du timing concernant les premiers e amens ne sont pas disponi!les$ Oac Oahon avait montr "ue lenregistrement de l*ndice de +sistance (seuil / 5$C#) 1# mn apr%s l**4 augmentait de faPon tr%s importante la spcificit (>IG) par rapport / lenregistrement / # mn (IG)$ Si dans ltude, un second &ED& permettait de rduire de 3FG le tau de fau -positifs, le diagnostic ntait finalement confirm en cavernosomtrie "ue che2 #CG des patients$ Donc m0me "uand une 9:E est o!tenue, la valeur prdictive positive du &ED& pour le diagnostic de D', nest pas optimale, peut-0tre parce "ue les ultrasons ne constituent "uune mthode dtude indirecte de la fonction veino-occlusive, ou "ue lo!tention dune 9:E nest pas o!ligatoirement synonyme de rela ation musculaire compl%te$ En conclusion ; >ette tude souligne la ncessit de prudence dans le diagnostic ultrasonore de D%&, notamment cheA les su"ets "eunes, "ustifiant la rptition de le'ploration voire la ralisation dune cavernosomtrie pour asseoir le diagnostic( >ommentaires 4ette tude prospective multicentri"ue a le mrite de remettre en lumi%re les conditions de amen ncessaires / lo!tention dune suspicion diagnosti"ue fia!le de D', lors de la ralisation dun &ED&, e amen simple / raliser$ -es rsultats ne sont pas surprenants eu gard au travau prcdents, notamment ceu dJQQus, "ui avait montr "ue la rptition des e plorations permettait de modifier le diagnostic initial dans 36G des cas en ce "ui concerne D', et dans 1#G des cas pour l*J$ >ette tude recense les facteurs pouvant e'pli#uer un diagnostic faussement positif, $ savoir B le "eune Cge des patients, labsence de facteurs de ris#ue cardiovasculaire et lhyperadrnergie emp@chant une rela'ation optimale du tissu musculaire( *l aurait t intressant de pouvoir disposer des param%tres des e plorations ralises initialement, afin de prciser la part dhyperadrnergie dans lamlioration de la performance diagnosti"ue (nature et dose des produits injects, ventuelle redosage, timing de lenregistrement), m0me si lon peut supposer "ue les e amens avaient t faits dans les r%gles de lart$ ,n notera aussi, "ue les e plorations ont t ralises apr%s injection intracaverneuse de tri-mi , ce "ui nest pas la prati"ue courante puis"ue la plupart des "uipes ralisent leurs e amens apr%s injection de prostaglandine E1 (EDERS, 4J'E+TE4)S)$ *n fine, la "uestion reste de savoir sil est utile en prati"ue courante de tout mettre en Uuvre pour rechercher une K fuite caverno-veineuse L, en dehors de la recherche dune fuite congnitale ou post-traumati"ue che2 un sujet jeune ; la correction chirurgicale de ces fuites ntant pas actuellement recommande en la!sence dtude valide (?ellstrom, Oontorsi)$

4frences bibliographi#uesB Nontero &, Sriprasad S,VilQins 4T, Donaldson ., Ouir N?, Sidhu &S$ &hentolamine redosing during penile dynamic colour Doppler ultrasound; J practical method to a!olish a false diagnosis of venous leaQage in patients With erectile dysfunction$ 9r T +adiol 355@HII;>33(F$ OcOahon 4N$ 4orrelation of penile duple ultrasonography, &9*, D*44 and angiography in the diagnosis of impotence$ *nt T *mp +es, 1>>CH 15;1#6-C$ JQQuX E, Jlici 9, ,2Qara ?, Jtaus S, 9aYiXgil O, ?attat ?$ +epetition of color Doppler ultrasonography; is it necessaryZ *nt T *mpot +es$ 1>>C, 15; #1-##$ ?ellstrom VT, Oontague D[, Ooncada *, 4arson 4, Oinhas S, Aaria N et al$ *mplants, mechanical devices, and vascular surgery for erectile dysfunction$ T Se Oed$ 3515H I;#51-36$ Oontorsi A, JdaiQan N, 9echer E, Niuliano A, [houry S, -ue )A et al$ Summary of the +ecommendations on Se ual Dysfunctions in Oen$ T Se Oed 3515H I;6#I3-CC$

D Edecin vasculaire F G*>E F /:(

DD Edecin vasculaire F se'ologue F >E4?H-P&G1&*,E- 62(