Sunteți pe pagina 1din 72

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor aparatului locomotor

Kinetoterapia n recuperarea funcional a periartritei scalpo-humerale n abordarea recuperrii funcionale a umrului trebuie s avem n vedere ntreaga centur scapulo-humeral, care este regiunea anatomic ce leag partea superioar a trunchiului de membrul superior. La alctuirea centurii scapulare particip 5 i dup alti autori 7 articulaii legate biomecanic ntre ele i interesarea uneia dintre ele poate fi responsabil de o patologie funcional global. Aceste articulaii sunt: gleno-humeral; subdeltoidian; acromio-clavicular; scapulo-toracic ; sterno-clavicular; costo-vertebral. Dat fiind faptul c, patologia dureroas i invalidant netraumatic a umrului este dominat de periartrita scapulo-humeral, ne vom apuca mai mult de cele dou articulaii care sunt implicate n aceasta afeciune. Este vorba de articulaia gleno-humeral i articulaia subdeltoidian. Articulaia gleno-humeral este o enartroz la formarea creia, particip omoplatul prin cavitatea glenoid bureletuil glenoidian, capul humeral, capsula articular cu lunga poriune a bicepsului care are un traiect intracapsular dar extrasinovial i ligamentul glenohumeral cu cele 3 fascicule: superior, mijlociu i inferior. Articulatia subdeltoidian nu este o articulaie n sens anatomic ci numai n sens funcional. Este de fapt o burs ce are rolul de a proteja capul humeral mpotriva largului ligament triunghiular ce se ntinde de la apofiza coracoid la acromion. Umrul este cea mai mobil enartroz avnd 3 grade de libertate. Micrile posibile sunt : abductia-adducia, antepulsie-retropulsie, rotaie internextern. Abducia amplitudine activ i pasiv 180. Muchii care particip la realizarea acestei micari sunt: muchiul supraspinos ca ,,starter al abduciei" rspunztor de primele 10 de amplitudine dup care aciunea este preluat i continuat de deltoid. Adducia ca micare izolat nu se poate realiza. n asociaie cu antepulsia i retropulsia este posibil deoarece nu mai ntlnete obstacolul creat de trunchi. Ampliludinca este mai mare n asociaie cu antepulsia. Muchii care particip la realizarea acestei micri sunt: pectoralul mare, dorsalul mare, rotundul mare i mic, subscapularul i coracobrahialul ca muchi principal iar secundar lunga poriune a bicepsului i tricepsul brahial. Antepulsia amplitudine pasiv i activ de 180. Muchii: deltoid (prin fasciculul clavicular), marele pectoral i coracobrahial. Retropulsia amplitudine 50 60. Muchi motori: marele dorsal i fasciculele spinale ale deltoidului. Rota ia intern amplitudine 95. Muchi motor: muschiul subcapular. Rota ia extern amplitudine 80. Muchi motori: subspinos i mic rotund. Circumducia este micarea care nglobeaz toate cele 6 micri elementare enumerate mai sus.

Poziia de funciune a umrului: flexie 10 45, abducie 60, rotaie 0. P.S.H. Umr dureros simplu Substrat : bursita subacromiodeltoidian (de obicei) sau tendinita calcifiant a supraspinosului. A. F a z a s u p r a a c u t a (2 3 zile) : Repaus n earf a membrului superior cu sprijinirea cotului. Braul n uoar abductie 30. B. F a z a ac u t a Exerciiile lui Codman (exerciii de pendulare): din stnd, trunchiul aplecat i sprijinit, braul sntos pe o mas. n mn se ine o greutate. Prin micri de pendulare a trunchiului, membrul superior afectat efectueaz (pasiv) micri de anteretropulsie, abducie-adducie i circumducie.

Fig. 30 Exerciiul Codman-pendularea bra ului.

Se vor ncerca aceleai micri i activ. Efectc: prevenirea redorii; evitarea comprimrii tendonului supraspinosului; crearea de tensiune n musculatura stabilizatoare a articulaiei i relaxarea capsulei articulare. C. F a z a p o s t a c u t Scop : a) realizarea de micri indolore; b) prevenirea instalarii redorii articulare. Mod de realizare : a) Pentru realizare de miscari indolore: 1. Evitarea strivirii tendonului intre cap humeral (sau doar trohiter) i acromiom sau ligament acromiocoracoid. Metoda : tractiune in jos a braului de la cot; punerea in rotatie externa; evitarea abducei (la inceput) sau doar din poziie de rotaie extern. 2. Evitarea strivirii bursei subdeltoidiene Metoda: traciune in jos a braului de la cot; punerea n rotaie extern; evitarea abduciei (la inceput) sau doar din poziie de rotaie extern; nici o miscare cu rezistena (initial miscarile sunt pasive si pasivo-active). b) Prevenirea instalrii redorii articulare: realizarea alunecarii planurilor tendino-ligamentare; deplisarea completa a recesurilor sinoviale; intinderea capsulei articulare. Exercitiile fazei postacute Reguli generale : numar redus de exercitii intr-o sedinta. Se repeta des.

ordinea: pasiv; pasiv-activ; activ. Indoloritatea: dicteaz timpul, frecventa, amplitudinea exerciiilor. E x e m p l u l 1 Din decubit dorsal; pe scaun seznd; sau stnd cu spatele la perete: Cot la 90 cu rotatie externa a bratului se ncearca abductii succesive de amplitudine tot mai mare. E x e m p l u l 2 Din pozitie stnd: anteductie-retroductie-adductie; exerciii pasive, active ajutate. autoajutate: de mna sanatoasa, de baston de kineziterapeut la scripete. Exerciii autoajutate de baston Bastonul apucat: distan a dintre mini = distana dintre umeri. Din poziia decubit dorsal: a) Ducerea bastonului deasupra capului cu coatele flectate (pe lng corp coborrea bastonului cu coatele intinse. b} Ducerea bastonului cu coatele intinse deasupra capului, coborirea bastonului cu coatele ndoite (pe lng corp). c) Ducerea bastonului deasupra capului, cu coatele intinse cu i fr arcuiri. d) Prinderea bastonului deasupra pieptului, cu coatele intinse. Se execut rotaii interene i externe. e) Acreai priz mpingerea braului (cu ajutorul bastonului) n abducie i revenire. Se execut n ambele sensuri. f) Aceleai exerciii se pot executa cu ajutorul minii sntoase. g) Prinderea degetelor cu scoaterea palmei n afar, coatele ntinse. Micri de circumducie n ambele sensuri. E x e r c i i i a c t i v e a j u t at e d e k i n e z i t e r a p e u t : Se pot executa exerciiile anterioare numai cu mna bolnav susinut de ctre kineziterapeut. Totodata se mai pot efectua exercitii cu uoar rezistenta opusi de kineziterapeut oprind braul bolnavului pe traseul micrii i susinnd-o. E x e r c i i i a u t o aj u t t o ar e la s c r i p e i vor fi descrise pe parcurs Din decubit dorsal : a) Braele pe lng corp, coatele 90, proiecia membrului superior nainte sus i revenirea n sprijin pe bra. b) Braele pe lng corp, coatele flectate 90. Rotafia extern din um r cu ntinderea cotului i proiectarea palmei n supinaie i revenire. c) Membrele superioare pe lnga corp cu ajutorul degetelor alunecarea la abducie i revenire. d) Diagonala 1 Kabath scoaterea minii din buzunarul opus darea umrului cu ntinderea cotului (fr rotaie de amplitudine i fr nurubare). Din decubit lateral: e) Alunecarea membrului superior bolnav (ntins pe podea) spre cap i revenire. f) Membrul superior bolnav sprijinit pe corp: abducie i revenire. g) Alunecarea membrului superior naintea i napoia trunchiului. Din decubit ventral :

h) Membrele superioare pe lng corp alunecarea lor n lateral pe podea i revenire. 3. Relaxare muscular: a) n decubit dorsal cu membrele superioare unor deprtate de trunchi cu palmele n pronatie i membrele inferioare uor deprtate. b) n decubit ventral pe o banchet de gimnastica (latime 4060 cm) cu membrele superioare atirnind pe linga bancheta (micrile uoare de pendulare). c) Din stnd n aplecat 3040 membrele superioare lasate libere deprtat, pe lng corp, scuturarea membrelor. E x e m p l u l 4. Din ortostatism cu bastonul n mini (coatele ntinse) ridicarea bastonului deasupra capului. n poziie de elevaie maxim posibil a bastonului se mpinge nainte capul i gtul (planul umerilor i al bastonului va fi deci posterior fa de cap gt). E x e m p l u l 5. Din ortostatism cu faa spre spalier se prinde o bara fix la nivelul feei sau ceva mai sus (coatele flectate). Din aceasta poziie se flecteaz genunchii- greutatea corpului ntinznd umerii.

Fig. 31 Abducia pasiv a braelor prin genoflexiuni efectuate la spalier

E x e m p l u l 6. Relaxare muscular. Din stnd deprtat trunchiul nclinat 3040. Scuturarea umerilor. E x e m p l u l 7. n ortostatism cu faa spre perete. ,,Pitul" cu degetele pe perete. Se ncepe cu faa la perete i se schimb poziia fa de planul peretelui pn se ajunge la poziia lateral fa de perete. E x e m p l u l 8. n ortostatism la colul camerei. O palm pe un perete alta pe celalalt perete. Palmele se sprijin pe cele doua ziduri, la nivelul pieptului, coatele semiflectate. Se las corpul (care trebuie s f i e me n i nut drept ntre cele 2 bra e prin flectarea coatelor spre perete (cu o flotare de bra e). So muu'i spi-;ji:i;;l pnlmelor r'.i loJO cm mai sus si mai lateral pe /.id $i se repeta flotarca. So rcpela pina se ajunge la nivelul maxim alias in sus pe perete.

Fig. 32 Abduc ia activ a bratelor ,,la perete"

Fig. 33 Abduc ia activ a braelor contra-rezistenei la perete

E x em p 1 u 1 9. Relaxarea muscular. E x e m p l u l 10. Ortostatism, minile se sprijin pe o mas aezat n spatele corpului (braele sunt n retroducie). Se flecteaz picioarele (crete n acest fel unghiul retroductiei) numai ct permite durerea. E x e m p l u l 11. Din poziiile: stnd, eznd i din decubit ventral minile la ceaf, traciunea coatelor napoi.

Fig. 34 Retropulsia pasiv a braelor ajutat la perete

II. Periartrit scapulo-humeral umr blocat Substrat: retracia capsular; calcifieri ale bursei cu aderen ferm ntre fascii i bursa sub deltoidian; (mai rar) retrac ia tendonului subscapularului i bicepsului. Scop 1. Deblocarea articulaiei scapulo-humeraic; 2. Rec tigarea mi c rilor uzuale ale membrelor superioare; 3. Rectigarea for ei musculare. 1. Pentru deblocarea articula iei scapulo-humerale se face totul cu blocarea basculrii scapulei, respectiv se evit ridicarea umrului prin: presiunea pe umr fcuta de kineziterapeut; autopresiunea cu cealalt mn cu control n oglind; ching fixat peste umar i trunchi i prins n crlige (n cuc de kineto cnd se lucreaz la scripetoterapie). E x e m p l u l 1 la scripetoterapie cu priz deasupra cotului (1/3 inferioar bra) i eventual 1/3 inferioar antebra. Se tracioneaz cu mna sntoas. Aranjamentul scripeilor punctelor fixe i contragreutailor variaz n funce de micrile urmrite. Atene! Chinga sau mna kineziterapeutului pentru blocarea ridicrii umrului! Exemplul2 a) Manevrele de ntindere capsuloligamentare. Kineziterapeutul aduce pasiv braul la nivelul limit al micrii (abductie, adductie, retroducie etc.). La acest nivel se execut o forare progresiv npercnd depirea acestui prag. Forarea nu se face liniar ci concomitent cu o micare de circumducie de mic amplitudine Cnd se ajunge nivelul de suportabilitate al bolnavului, brusc se relaxeaz aducndu-se braul cu cteva grade doar sub limita iniial. Cadena acestor ntinderi este rapid la cca 2 secunde. b) Manevre de ntindere muscular (fibrozri musculare). Idem ca| mai sus, dar: Fora i timpul de meninere a ntinderii sunt mai mici (cci durerea apare repede). Relaxarea nu se face complet (se menine nc o tensiune de ntindere). N.B. Dac se dorete grbirea ntinderii i forarea ei. Aceasta nu se realizeaz cu mna care execut ntinderea (care are priz pe bra) ci cu mna

care blocheaz umarul prin mpingerea omoplatului n direcia de ntimpinare a micrii de ntindere. E x e m p l u l 3 toate exerciiile de la P.S.H. postacut de la exemplul 4 i n continuare. 2. Pentru rectigarea mcrilor uzuale cu membrul superior se vor executa micri globale inclusiv ale scapulei (miscari active terapie ocupaional). a) Ortostatism cu minile pe olduri diferite micari ale corpului i gtului (flexie; extensie; circumductie; rsuciri).. b) Ortostatism, miinile pe lng, corp ridicri i coborri de umeri; proiecia umerilor nainte; napoi; rotaii de umeri n ambele sensuri. c)Din ortostatism cn picioarele deprtate ridicarea braului deasupra capului sau oblic cu 2 3 arcuiri i revenire; - aceeai cu revenire n arcuiri napoi; ducerea unui bra sus, celalult napoi cu arcuire i schimbarea poziei braului; ridicarea braului prin nainte sus, cu ducerea braului lateral n supinaie cu arcuiri; - prinderea braului deasupra capului arcuire trunchi stnga dreapta; ridicarea braului cu forfecare, deasupra capului i revenire; rotari de bra n ambele sensuri. d) Aceeai poziie cu bastonul apucat la capete: ducerea bastohului deasupra capului, la spate pe omoplati i revenire. Acelai exerciiu se poate ngrena cu aplecarea trunchiului nainte. e) stnd-departat ducerea bastonului deasupra capului nclinari de trunchi stngadreapta; f) stnd-departat alunecarea bastonului prin fa spre stnga i dreapta; g) stnd-departat bastonul apucat la spate, aplecarea trunchiului nainte cu extensia braului i minii. h) Culcat pe spate (decubit dorsal) cu sau far sprijinul picioarelor la scara fix. Bastonul deasupra capului ridicare n eznd cu ducerea bastonului la- spate pe omoplai. i) Decubit ventral, bastonul prins nainte cu bratele ntinse arcuiri cu braele sus, alternnd cu ducerea bastonului pe omoplai. cu j)Decubit ventral bastonul prins la spate. ducerea braelor napoi cu arcuiri.

fig. 35 Adducia pasiv a braelor prin arcuirea trunchiului la spalier

l) Ortostatism cu faa la scara fix braele la nivelul pieptului, flexia i extensia coatelor cu schimbarea fazei (pronaie, supinaie) dupa fiecare micare. m) Ortostatism cu picioarele departate pe sipca de jos la scara fix braele la nivelul pieptului; aplecarea trunchiului cu arcuiri. n) Ortostatism cu picioarele apropiate la scara fix braele la nivelul umerilor genuflexiune cu trecerea trunchiului printrer brae n ambele sensuri.

o) Ortostatism cu picioarele deprate la scara fix, minile apucate la nivelul oldurilor; flexie de trunchi cu arcuiri i revenire. p) Aceeai poziie de plecare cu genuflexiuni i revenire.

Fig. 36 Antepulsie a braelor prin genuflexiuni efectuate la spalier

Fig. 37 Tensionri articulare prin antefelxia trunchiului cu arcuri

r) Ortostatism lateral la scar fix, mna dinspre scara apuc ipca la nivelul umrului, cealalt apucat deasupra capului, tensionari cu mpingerea bazinului n afar.

Fig. 38 Tensionri articulare prin nclinarea lateral a trunchiului

Fig. 39 Tensionri articulare prin rotaia trunchiului

s) Ortostatism lateral la scara fix mna bolnav apuc ipca la nivelul umrului nurubare i revenire. ) Exerci ii cu mingea medicinal de 1 2 kg mingea deasupra capului cu coatele ndoite- ducerea mingii la um rul stng sus umr drept i se repet; mingea deasupra capului cu coatele ntinse uor joc de aruncare stnga-dreapta; mingea nainte cu cotele ntinse ducerea mingii la stnga dreapta; ducerea mingii cu rotare n jurul corpului n ambele sensuri. t) Aruncri cu mingea de cauciuc, n perete la nivel ct mai nalt (numai cu mna bolnav). ) Stnd cu faa la roile de biciclet:

cu ambele mini =,,volanul"; cu mna bolnav supinaie-pronaie; cu mna bolnav circumducie. Stnd lateral la roata de bicicleta: rotaie intern-extem; circumductie. u)La elastic: Stnd deprtat cu faa la elastic - Prinderea elasticului cu mna bolnav, trasul elasticului spre corp. Aceeai din stnd lateral. Stind departat. Prinderea elasticului cu ambele brae - aplecarea trunchiului 90 cu ducerea braelor lateral. Aceeai micare cu prinderea elasticului napoi. 3. Pentru rectigarea forei musculare se vor executa:\ Stnd apropiat sau deprtat, seznd sau clare pe banca de gimnastic = ducerea braelor ntinse nainte: oblic nainte; lateral sus; prin nainte; oblic sau prin lateral. Din decubit dorsal=ducerea braelor ntinse deasupra capului; oblic nainte; prin lateral sus; prin nainte oblic nainte, prin lateral. Culcat nainte n lungul bncii de gimnastic ducerea braelor nainte lateral i napoi. n toate aceste exerciii se pot efectua opriri pe traseul micrii ceea ce determin o contracie izometric la diferite niveluri. Obiectele portabile variaz ca greutate n funcie de fora muscular i etapa de tratament. Exercitii izometrice cu faa la u braele ntinse mpingeri; cu spatele la u braele ntinse mpingeri; lateral cu braele ntinse mpingeri ; n sus cu braele ntinse mpingeri. III. P.S.H. umr mixt Este o combinaie ntre umrul dureros i umrul blocat. Exerciiile care se vor face vor fi o combinaie ntre cele descrise la umrul dureros i umrul blocat. Kinetoterapia n af eciuni l e articulaiei cotului Kinetoterapia articulaiei cotului cu toate particularitile ei, este condiionat de structura anatomic, de funcionalitate, precum i de afeciunea care duce la impotena ei funcional. Dup defini ia lui Kapandji, ,,cotul este o articulaie a membrului superior care permite antebraului, orientat n cele 3 planuri de ctre umr, de a purta mai mult sau mai puin departe extremitatea sa activ ,,mna". Gukcr completeaz aceast definite raportnd funcional cotul la celalalt membru superior i arat c ,,rapoartele funcionale ale celor dou mini sunt asigurate n primul rnd de integritatea coatelor".

Reiese deci c articulaia cotului este: - subordonat funcional umrului; - subordonat din punct de vedere al finalitii minii; - ncadrat funcional n contextul mobilitii ambelor membre superioare. Articulaia cotului articulaia median ca i genunchiul- are ca func ie principal mobilitatea; de aceea tot programul de kinetoterapie, ca de fapt tot procesul complex de recuperare funcional a unui cot bolnav, are ca scop principal redarea mobilitii i apoi cresterea forei i rezistenei musculare. Din punct de vedere anatomic cotul este constituit din 3 articulaii cu sinovial unic, fiind o trohleartroz foarte strns (fapt foarte important n rectigarea micrilor). Articulaia cotului are o serie de caracteristici din care deriv implicaii patologice importante, precum i probleme speciale n programul de kinetoterapie. Aceste particularitti pot fi sintetizate astfel: 1. Este o articulaie puin acoperit de masa muscular (ceea ce o face accesibil traumatismelor). 2. Este nconjurata de elemente tendinoase ce se inser pe zona cotului, ceea ce duce la posibiliti mari de calcificari periarticulare, ce sunt favorizate de micri intempestive i, odat constituite pun probleme grele, uneori nerezolvabile, medicului i kinetoterapeutului. 3. Are rapoarte strnse cu cei 3 nervi periferici ai membrului superior (radial, cubital i median) de unde deriv posibililatea afect rii lor la patologia cotului, cu toate problemele de kinetoterapie ce le implic o leziune de nerv. 4. Are rapoarte strnse cu artera humeral, ceea ce duce la posibilitatea apariiei ischemiei flexorilor antebraului n traumatismele cotului ce lezeaz artera, sau n redorile strnse, n floxie, ce duc la compresia nervului arterial. Pentru ntelegerea programului de kinetolerapie analitic a cotului vom enuna succint cteva date privind biomecanica celor 3 articulatii ale lui. 1. Articulaia humero-cubital realizeaz flexia i extensia cotului oprind orice micare de lateralitate. n flexie sistemul musculo-articular actioneaz ca o prghie de gradul III. Muchii flexori principali ai cotului sunt : brahialul anterior, lungul supinator (cu unghiuri de eficien maxim 100110) i bicepsul (cu unghi de eficien maxim 8090). Muchii flexori accesori ai cotului sunt: primul radial i rotundul pronator. Extensia cotului este limitat de contactul olecranului cu humerusul prin tensiunea flexorilor. Muchii extensori sunt: tricepsul brahial (inervat de nervul radial-radacina C7) si anconeul. Unghiul de eficien maxim este n flexie de 2030 a cotului i usoar antepulsie a umrului. 2. Articulaia radio-cubital realizeaz micarea de pivotare (pronosupinaie). Aceast micare complex nu este realizat numai de articulaia radio-cubital, ea este posibil numai dac exist joc liber articular la articulaiile radio-cubitale superioar i inferioar, daca sunt respectate curburile pronatoare i supinatoare ale celor 2 oase ale antebratului precum i dac exist o integritate a membranei interosoase.

Muchii supinatori ai cotului sunt: scurtul supinator i bicepsul avnd dubla inervaie din nervul radial i musculo-cutan (rdcinile C5C7), fapt ce explic severitatea paraliziei complete a supinaiei n traumatismele cotului. Muchii supinatori sunt mai puternici dect pronatorii, unghiul de maxim eficien este de 8590. Muschii pronatori ai cotului s u n t : ptratul pronator i rotundul pronator cu inervaia exclusiv din nervul median (radcinile C6C7, C8). Unghiul de maxim eficien este de 8590 cu cotul flectat i braul lipit de corp (dac plasm cotul n extensie intervine jocul umrului). Deci prono-supinaia realizeaz un unghi total de 180. 3. Articulaia humero-radial are un rol minor i accesoriu n bio mecanic cotului. Indiferent de boala ce a afectat articulaia cotului (inflamatorie, degenerativ i mai frecvent traumatic) medicul este pus n faa unei largi game de sechele ce conditioneaz alegerea i desfurarea programului de kinetoterapie. Aceste sechele se pot sistematiza astfel: a) Sechele de tip mecanic articular ce duc la limitarea micrilor prin cauze diferite: organizarea colagenic ntre planurile de micare i alunecare; retracii musculo-teno-capsulare; fragment osos intraarticular; calus vicios; osteom periarticular; artrit cronic; cicatrice- retractil. b) Sechele ce duc la deviaii axiale: - cubitus varus sau valgus; - retracii ischemice ale flexorilor; - cot balant. c) Sechele de tip muscular: atrofii musculare de imobilizare; ruptura teno-muscular; miozita calcar. d) Paralizii de nervi periferici foarte frecvente datorit rapoartelor particulare ale celor 3 nervi ai membrului superior cu articulaia cotului. e) Sechele de angin vascular (de tip ischemic): retracie Wolkman; necroze musculare. f) Sechele la distan: redoare de umr sau pumn; algoneurodistrofii moriopolare sau bipolare. Pentru alegerea unei kanetoterapii ct mai eficiente i mai ales nenocive, medicul recuperiator trebuie s fac un examen amnunit ce const n: anamneza atent ; examen clinic obiectiv general; goniometrie; testarea muscular analitic i global. La testarea muscular se va ine cont de faptul c n articulaia cotului flexia predomin fa de extensie (cotul n repaus este n semiflexie) i c fora flexorilor

este mai mare n pronaie ca n supinaie (5/3) i mai mare cnd braul este vertical ascendent. Toate aceste date sunt necesare de tiut cnd se stabilete programul de kinetoterapie. Programul de kinetoterapie cuprinde 2 etape: n perioada imobilizrii cotului; dup suspendarea imobilizrii. I. Kinetoterapia precoce a cotului (n perioada de imobilizare) Indiferent de cauza pentru care s-a fcut imobilizarea (artrita acut intervenie ortopedic nesngernd sau intervenie chirurgical) i indiferent de tipul de imobilizare (aparat gipsat, atel gipsat, extensie) se ncepe imediat kinetoterapia pentru meninerea mobilit ii articula iilor neafectate (umnr, pumn, mn ). Aceast kinetoterapie precoce permite i depistarea foarte timpurie a unor eventuale paralizii de nervi (cu toate implica iile lor terapeutice). Pentru articula ia umrului i articula iile minii programul de kinetoterapie va cuprinde miscari active, pasivo-active i autopasive cu scripei, precum i contrac ii izometrice ale musculaturii braului i antebra ului. Programul de kinetoterapie difer dup tipul de imobilizare: a) Imobilizare cu extensie continu prin suspendare (cot la zenit) tip LeveufGodard impune pentru articula ia umrului numai micri n glen (rota ii interne i externe cu sau far obiecte purtate n mna). Orice alte micri n umr (din aceast poziie) sunt interzise deoarece antreneaz i micri n articulaia cotului. Se pot asocia contracii izometrice ale musculaturii umrului. Pentru pumn i mn se pot face din aceast poziie de imobilizare micri active de flexie-extensie i deviaii laterale, precum i micri globale de exersarea prehensiunii i exerciii de degete i pumn cu burete, mingi de cauciuc sau resorturi. b) Imobilizarea cotului n flexie de 90 i semipronaie cu braul pe lng corp presupune un program de kinetoterapie mai larg pentru articulaia umrului; anteducii i abducii simple sau combinate pe diagonal; adducii i abducii n anteducie a membrului superior. Bolnavul trebuie urmrit cu atenie deoarece acest tip de imobilizare expune la deficit de circulaie prin compresia arterei humerale n plica cotului. II. Kinetoterapia dup suspendarea imobilizrii Cotul este articulaia ce dezvolt cel mai uor redori strnse i uneori ireductibile. Cu ct imobilizarea a fost mai lung cu att recuperarea micrilor este mai dificil . n general la cot recuperarea complet a micrilor este greu de obinut. Rectigarea mobilitii articulare constituie obiectivul de baz al recuperri i programul de kinetoterapie trebuie difereniat n func ie de profesia bolnavului (n ce msur i solicit micrile cotului). n general programul de kinetoterapie dup suspendarea imobilizarii este foarte lung, 45 luni, cu rezultate puin spectaculoase. Este necesar bilanarea articulaiei dup fiecare 2 sptmni de tratament corect aplicat. Dac ntre 2 msurtori nu se obine nici un fel de cretere a

mobilit ii articulare este inutil s continuam. Daca unghiul de flexie al cotului este optim se ntrerupe kinetoterapia, dac unghiul de flexie nu este funcional se apeleaz la consult i tratament ortopedico-chirurgical. Ca principiu general n kinetoterapia cotului este c micrile s fie numai de tip activ. Micrile pasive i trac iunile sunt total interzise deoarece favorizeaz rupturi ale esuturilor moi, hemoragii i osificri periarticulare (brahialul anterior formeaz u or miozite calcare cu limitarea extensiei). DE aceea este complet greit indica ia c bolnavii cu redori de cot s poarte greut i n membrul superior afectat. Procedeul este periculos sau n cel mai bun caz inutil. Singurele micri pasive permise sunt cele autopasive cu scripei care pot fi bine dozate de rela ia senzitivo-motorie (micare-durere). Baza kinetoterapiei n redorile de cot o constituie tipul de micare activ dup urmatoarele metode: a) Hidrokinetoterapia n bazin, czi sau c dite de cot. Din poziia de plutire a corpului (ajutat cu flotoare) se faciliteaz flexia cotului, obiectivul cel mai important n recuperarea cotului. b) Al doilea tip sunt exerciiile libere de tip (gimnastical). Se ncep cu flexieextensie i progresiv se face prono-supinaie. Micrile sunt ajutate de kinetoterapeui, care exercit rezisten manual sau cu ajutorul scripeilor. c) Exerciii de facilitare neuro-muscular proprioceptiv. Flexia cotului cu contrarezisten realizeaz o contracie izometric. Suplimentarea brusc a rezistenei determin un plus de flexie activ imediat ce o execut pacientul. Redm mai jos 2 tipuri de astfel de micri cu tehnici de facilitare: Bolnavul n poziie eznd cu cotul n flexie. Se execut retroducia cu extensie n plan sagital. Kinetoterapeutul prinde mna bolnavului i opune rezisten pe tot traseul micrii i la sfrit nlatur brusc rezistena. Se execut acelai lucru din anteducie cu cotul n flexie. Bolnavul n poziie eznd cu cotul n flexie i antebraul n retroducie. Se execut o anteductie cu extensie de cot. Kinetoterapeutul fixeaz pumnul i opune rezisten pe tot traseul micrii. d) Terapia ocupaional ocup un loc important n programul de recuperare a cotului. Se indica : tiat cu ferstrul de mn; lustruitul; aplicarea tapetului cu ruloul; esutul la razboi i la gherghef; tricotatul; utilizarea urubelniei. Ca sporturi se indica n special notul i tenisul de mas. n recuperarea cotului rectigarea unghiului de flexie articular precum si rectigarea forei musculaturii flexoare a cotului este cea mai important, deoarece fora gravitational coboar antebaul dar se opune flectrii lui. Acest program de kinetoterapie poate fi aplicat n recuperarea functionala a cotului indiferent de boala ce l-a afectat cu o singur particularitate pentru inflamaia acut de cot. n acest caz nu se permit mobilizri (decizia este dificil: dac mobilizm cretem procesul inflamator, dac prescriem imobilizarea crete redoarea).

n acest caz se prefer posturi n atele bivalve schimbate la 3 ore: - o atel bivalv n flexie maxima posibil; - o atel bivalv n extensie maxim posibil . Noaptea se prefer atela de extensie dac articula ia cotului este imobilizat n flexie cu unghi ascuit, pentru prevenirea compresiei vasculare n plica cotului. Dac unghiul de flexie este obtuz preferm atela de flexie n timpul nopii deoarece lupta n recuperare a cotului este pentru ctigarea flexiei. Dupa dispariia inflamaiei acute articulare se trece la kinetoterapia expus mai sus. n concluzie, recuperarea cotului prin kinetoterapie presupune: - cunoaterea patologiei cotului i diagnostic funcional corect; - colaborarea strns ntre medicul recuperator i ortoped; - experiena n luarea unor decizii (renunarea la kinetoterapie i hotrrea actului chirurgical); - rbdare i perseveren din partea medicului, kinetoterapeutului si a bolnavului. K i n e t o t e r a p i a n r e c u p e r a r e a f u n c i o n a l a m i n i i Importanta funcional a minii pentru viaa social i profesional a omului este considerabil. Ca urmare a naltei specializri a motricitii i sensibilitii, ansamblul cibernetic ,,creier-mnu, ca organ de execuie permite efectuarea actului complex al prehensiunii. i n plus, ca organ de informare, degetele constituie un adevarat receptor senzorial. Orice alterare a elementelor structurale ale minilor poate compromite parial sau total unele dintre funciile complexe cu consecine dintre cele mai grave pentru activitatea profesional, pentru viaa sociala si chiar pentru comportamentul psihic. Mecanismele, dup care se poate produce alterarea elementelor structurale ale minii sunt extrem de variate. Se tie c aproximativ jumtate din totalitatea traumatismelor se produc la nivelul minii. n plus, o serie de afeciuni reumatismale i neurologice au o predilecie lezional pentru mn. Procesul de recuperare funcional a minii este un act terapeutic complex multidisciplinar unde fiecare specialitate medical sau chirurgical i are locul su bine definit. Unitatea de legtur dintre diferitele discipline medico-chirurgicale trebuie s o constituie kinetoterapia, mijloc terapeutic ce intervine n toate fazele de evoluie ale afeciunilor generatoare de deficit funcional al minii. Pentru aplicarea unei kinetoterapii eficiente sunt necesare o serie de cunotine teoretice i practice: 1.Cunoaterea caracteristicilor arhitecturale ale minii, anatomiei funcionale i a tipurilor fiziologice de prehensiune. 2.Cunoasterea mecanismelor fiziopatologice dup care se dezvolt deficitul funcional. 3.Cunoaterea efectelor, indicaiilor i limitelor fiecrei tehnici de lucru specific kinetoterapiei. Pe plan arhitectural mna este compusa din cinci raze formate din falange i metacarpiene. Metacarpianul al doilea i al treilea sunt ferm unite cu arcul carpian alctuind mpreuna elementul arhitectural fix al minii. Axa minii,

reprezentat de osul mare, metacarpianul trei si mediusul este n prelungirea antebraului. La apucarea unui obiect, mna se adapteaz formnd o bolt cu trei arcuri la care se adaug arcurile oblice realizate prin poziia policelui cu celelalte degete. Astfel se descriu: un arc transversal f i x care corespunde p r ii distale a carpului. Arcul carpian f i x se continu prin o parte mobil reprezentata prin arcul metacarpian. Acest arc are o mare capacitate de adaptare gra ie mobilii ii metacarpienelor perifeirice n j ur ul metacarpienelor II si III fixe. Primul metacarpian este independent i are micri ample la nivelul articulaiei trapezo-metacarpiene. un arc longitudinal, carpo-metacarpo-falangian ce cuprinde de asemenea o parte fix (carpul si metacarpienele II si III) si o parte mobil (falangele). Cheia de bolt a acestui arc o constituie articula iile metacarpo-falangiene ale caror leziuni antreneaz dezechilibre musculare si deformaii ale degetelor (vezi PR); arcurile oblice realizate prin opozitia policelui cu celelalte degete. Indiferent de natura afeciunii generatoare de deficit funcional al minii, obiectivul, major al recuperrii l constituie recuperarea prehensiunii, act motor complex care definete nalta specializare funcional a minii. Prehensiunile sunt micri ale segmentelor minii la care particip obligatoriu policele, cu scopul de a imobiliza sau mobiliza ntre acestea un obiect. Dup segmentele care particip la prehensiune si dup fora de aplicare a acestora, distingem: prehensiuni bidigitale (police i un opozant), tridigitale (police i dou opozante), polidigitale (police i toate celelalte opozante). Cnd n prehehsiunea polidigital particip i palma se realizeazo prehensiune polici-digito-palmar. n procesul de recuperare funcional trebuie s se aib n vedere, i tipul opoziiei. Distingem ase tipuri de opoziie: tipul 1, de finee, opoziia terminal police-index; tipul 2, apucare bi- sau tridigital prin opoziie subterminal ntre police si index sau/i medius; tipul 3, apucare bidigital ferm prin opoziie subterminolateral; tipul 4, apucare polici-digito-palmar, prehensiune de for; tipul 5, apucare prin opoziie digito-palmar, far intervenia policelui, tot prehensiune de for; tipul 6, apucare interdigital latero-lateral. nainte de a analiza mecanismele fiziopatologice generatoare de deficite funcionale ale minii reamintim poziiile de repaus i de funciune, noiuni extrem de importante i recuperare. Poziia de repaus sau antalgic a minii este: pumnul n flexie uoar, nclinare cubital moderat i semipronaie; policele n extensie i aducie moderata iar degetele n semiflexie. n aceast poziie tonusul agonitilor este echilibrat si aparatul capsulo-ligamentar articular este relaxat. Spre deosebire de poziia de repaus care are drept scop eliminarea durerii i a contracturii musculaturii intrinseci, precum si relaxarea capsulo-articular , poziia de funciune caut aezarea diferitelor segmente n situa ia cea mai favorabil pentru o gestualitate eficace. Aceast pozi ie este urmtoarea: a) pumnul n extensie dorsal 2545 grade; b) policele n semiflexie, abducie i usoar rotaie intern;

c) ultimele patru degete n semiflexie; 5080 grade pentru MCF, 1040 grade pentru IFP i 1020 grade pentru IFD. Afectarea funciei normale a minii poate fi cauzat de dou mari grupe de afectiuni: 1. afectiuni reumatismale; 2. afectiuni traumatice. In ceea ce privete afeciunile reumatismale cele mai mari disfuncii le genereaz reumatismul inflamator i n primul rnd poliartrita reumatoid. Dintre reumatismele degenerative, maladia Dupuytren este considerat mai invalidant, pe cnd artroza minii cu exceptia artrozei articulaiei trapezometacarpiene nu d n genere deficite funcionale considerabile. Mna traumatic prezint patru grupaje mari clinico-recuperatorii (Wynn Parry); I. Leziunile de tendon; II. Paralizia nervilor periferici; III. Redonarea minii; IV. Amputaiile Mecanismele fiziopatologice dup care se dezvolt deficitul functional n fiecare afeciune n parte fiind variate vom analiza separat aplicarea kinetoterapiei n programul de recuperare n corelaie strnsa cu aceste mecanisme. Kinetoterapia n recuperarea funcional a minii reumatismale Dintre afeciunile reumatismale n care funcionalitatea normal a minii este cel mai frecvent i mai grav afectat se detaeaz net poliartrita reumatoida (PR), motiv pentru care acordm kinetoterapiei specifice acestei boli un spaiu mult mai mare dect pentru aplicaia kinetoterapiei n bolile reumatismale degenerative unde n general nu se ajunge la deficite funcionale severe ale minii. Kinetoterapia minii reumatoide Kinetoterapia minii reumatoide trebuie privit ca o terapie de fond. mpreun cu mijloacele terapeutice medicale i chirurgicale trebuie i previn sau s corecteze deformaiile rspunztoare de apariia deficitelor funcionale ale minii. Complexitatea leziunilor induse de procesul reumatoid, cu interesarea tuturor structurilor morfologice, caracterul ondulator al evolu iei, cu perioade de acalmie ntrerupte de puseuri de evolutivitate, fac ca recuperarea funcional a minii reumatoide s constituie o problema terapeutic deosebit de dificil . n aplicarea unei kinetoterapii tiin ifice n PR trebuie s se in seama de o serie de principii fundamentale fr respectarea crora aceast arm terapeutic eficient se poate transforma ntr-un factor agravant nedorit. Principii fundamentale n kinetoterapia PR : 1. Cunoaterea perfect a morfologiei i biomecanicii minii.

2. Precocitatea aplicrii, tiut fiind c cele mai bune rezultate se ob in n primele stadii de boal cnd mai putem conta pe integritatea esuturilor de susinere pasiv. 3. Repaus articular n timpul puseurilor evolutive. 4. Adaptarea permanent a tehnicii de lucru kinetic la momentul evolutiv al bolii. 5. Efectuarea mobilizrii articulare n limitele amplitudinilor funcionale fr a tenta atingerea amplitudinii maxime. 6. Evitarea disconfortului i durerii att n timpul edinei ct i dup aceea. 7. Evitarea exersrii prehensiunii de for i orientarea reeducrii prehensiunii spre alte tipuri de prize care nu sunt generatoare de deformaii. 8. Corectarea activitii gestuale zilnice generatoare de deformaii. 9.Continuitatea tratamentului fiind o terapie de fond va fi efectuat pe toat durata bolii. 10. Exersarea concomitent i a articulaiilor vecine: pumn, cot, umr. n timpul puseurilor evolutive atitudinea terapeutic cea mai judicioas o reprezint pstrarea repausului articular local al minii deoarece este demonstrat c activitatea gestual zilnic (care n multe cazuri este posibil) genereaz deformaii prin: microtraumatisme, contractura musculaturii intrinseci a minii, aciunea preponderent a flexorilor etc. Dintre multiplele mijloace terapeutice care permit obinerea repausului articular local al minii, ortezele statice i dinamice, sunt cele mai indicate din mai multe motive: elimin microtraumatismele produse de activitatea gestual cotidian; previn dezaxaiile articulare i favorizeaz realiniamentul articular; asigura o ntindere uoar dar susinut i prelungit a musculaturii intrinseci luptnd astfel mpotriva contracturii interosoilor i lombricalilor; preiau func ia de sus inere a esuturilor de suport pasiv anulnd for ele deformante ce apar la contracia unor muchii extrinseci; mpiedic modificarea fibroas a esutului conjunctiv inflamat. Odat cu retrocedarea procesului inflamator se instituie programul de mobilizare articular care va nlnui ntr-o desfurare judicioas toate metodele de lucru ale kinetoterapiei: mobilizare pasiv, activ ajutat , activ i activ contra rezisten. Mobilizarea n general i cea pasiv n special, cere mult experien din partea kinetoterapeutului deoarece se lucreaz pe esuturi extrem de fragile i exist n permanen pericolul distruciei articulare. Din aceleai motive, se prefer ca rezistena aplicat s fie realizat de mna kinetoterapeutului i nu de diferite aparate de ngreunare a micrii. Obiectivele pe care trebuie s le ndeplineasc kinetoterapia n tratamentul minii reumatoide sunt : Prevenirea deformaiilor sau corectarea deformaiilor deja instalate, trebuie s in seama de: a) afectarea precoce a articulaiei MCF de ctre sinovita proliferativ; b) particularitile anatomice ale MCF:

- forma capului metacarpian cu condil mai mare de partea radial dect cubital; - asimetria ligamentelor: ligament radial mai oblic, cel cubial mai vertical; - capsula articular mai groas dorsal; - raportul de for flexori-extensori crescut n favoarea flexorului; - interosoii de partea cubital mai puternici dect cei de partea radial; I - deviaia radial a pumnului; - solicitarea mai mare a minii n flexie n majoritatea gesturilor uzuale. Deviatia cubital a degetelor este condiionat de leziunea reumatoida a articulatiei MCF a cror subluxaie palmar apare gradat. Este cunoscut faptul c deviaia cubital a minii se nsoete ntotdeauna de deviaia radial a pumnului cauzat de dizlocarea articulaiei radio-cubitale inferioare i relaxarea ligamentelor radiocubitale i triunghiular cu protruzia anterioar a stiloidei cubitale. n aceste condiii, tendonul cubitalului posterior (principal extensor al pumnului) alunec anterior i i pierde funcia de extensor. Astfel este afectat extensia pumnului i implicit flexia degetelor. Primul radial va realiza extensia pumnului ns aceasta se asociaz cu un grad mare de nclinaie radial modificndu-se astfel oblicitatea tendoanelor flexorilor i extensorilor degetelor cu apariia forelor de traciune asupra degetelor n direcie cubital. Complexitatea mecanismele de instalare a deformaiei vom veghea ca mobilizarea pumnului n flexie-extensie s se fac ntotdeauna asociind n mi carea de baz un grad de nclinaie cubital . n cazul n care tendonul cubitalului posterior nu este nc luxat anterior, tonifiem acest muchi prin mobilizare activ contra rezisten opus de mna kinetoterapeutului. Exerci iu: mna la marginea mesei cu faa palmar n jos. Se execut extensia activ a pumnului cu nclina ie cubital . Rezistena se aplic pe metacarpignul V (fig. 1). Subluxaia articulaiilor ACF datorit interesrii capsulei articulare i ligamentelor de ctre sinovita proliferativ apare la nceput numai n cursul prehensiunii de for, cnd flectarea puternic a degetelor provoac subluxaia palmar a capetelor metacarpiene. Pe fondul subluxaiei MCF, datorit forei de contracie mai mari a interosoilor de partea cubital fa de cei de partea radial, degetele se plaseaz n deviaie cubital.

Fig. 1 Tonifierea muchiului cubital posterior

Fig. 2 Tonifierea muchiului opozant auricular

Solicitarea exagerat a degetelor n direcie cubital este contracarat de: integritatea ligamentelor colaterale (repaus articular local, ortez); pentru index-for muscular suficient a primului interosos dorsal (il tonifiem prin contracii rezistive); pentru degetul mic fora suficient a opozantului (tonifiere) (fig. 2). O alta verig fiziopatologic a mecanismului instalrii deviaiei cubitale a degetelor o reprezint fora de contracie crescut a flexorilor degetelor care n mod normal o depete pe cea a extensorilor. Pentru corectarea acestui dissinergism muscular putem aciona n dou moduri : Scderea tonusului muscular crescut al flexorilor, extrem de dificil, dar posibil prin tratament postural prelungit cu mna imobilizat temporar n poziie cu MCF extinse. Este o postur nefiziologic, greu de suportat. Modificarea tipului de prehensiune digito-palmar . Se nlocuiete acest tip de prehehnsiune cu o prehensiune particular n care mna este folosit ca un crlig. Pentru acest tip de prehensiune plasm articulaiilor MCF n extensie i IF n flexie. Fora neccsar acestui tip de prehensiune o asigurm tonifiind flexorul comun profund i superficial al degetelor.

Fig- 3 Tonifierea flexorului comun profund

Exerciii: mna la marginea mesei cu faa palmar n sus. Se execut flexia falangei II/I contra unei rezistene aplicat pe falanga II (fig. 4) i flexia falangei III/II contra rezistenei aplicat pe falanga III (fig. 3). Apoi flexia simulat a falangelor II i III.

Fig. 4 Tonifierea flexorului comun superficial

Acelai lucru l obinem executnd presiuni asupra unui burete cu falangele n flexie. Muchii cu rolul cel mai important n reducerea deviaiei cubitale a degetelor i meninerea lor n rectitudine sunt extensorii degetelor. Condiia necesar pentru a putea tonifia aparatul extensor al degetelor o constituie integritatea aparatului capsulo-ligamentar al articulaiilor MCF deoarece n leziunile avansate prin alunecarea tendonului extensor de pe promontoriul articulaiilor MCF pe versantul cubital, aciunea se modific n sensul accenturii deviaiei cubitale. Practic, tonifiem aparatul extensor numai n cazul n care deviaia cubital poate fi redus activ sau dac fiind redus pasiv poate fi meninut activ; mna cu faa palmar pe mas. Se efectueaz extensia simultan a degetelor (fig. 5) i extensia fiecrui deget n parte (fig. 6). Rezistena manual progresiv pe falangele I, II i III.

Fig.- 5 Tonifierea extensorului comun al degetelor

Fig.- 6 Tonifierea extensorilor degetelor cu contrarezisten manual progresiv pe fiecare deget

Degetul n gt de lebd Hiperextensia articulaiei IFP si flexia concomitent a IFD d aceast deformaie caracteristic. Cauza primar a acestei deformaii o constituie afectarea de ctre sinovita proliferativ a articulaiei MCF si subluxaia falangei I la nivelul MCF. Secundar apare hiperextensia IFF datorit aciunii crescute a extensorului asupra falangei a doua. Aceeasi aciune de hiperextensie o au i muchii interosoi. Hiperextensia articulaiei IFF determin alunecarea dorsal a tendoanelor extensoare laterale care converg spre linia median, se relaxeaz si pierd aciunea de extensori ai falangei a III-a care rmnnd sub aciunea preponderent a flexorului comun profund se plaseaz n flexie. Restabilirea echilibrului muscular, deci corectarea deformaiei, se ncearc printr-un complex de exercitii terapeutice cu o serie de precauii particulare acestui tip de deformaie. n primul rnd, prin repaus articular

local cu MCF aezate n poziie funcional se caut refacerea integritii articulare. Dup depirea acestui timp se ncepe mobilizarea pasiv i activ cu urmatoarele precauii: se mobilizeaz articulaiile IF numai cu pumnul n extensie pentru a limita extensia IFP; n timpul nobilizrii pumnului, degetele se menin n flexie. Se va mobiliza pumnul n flexie-extensie pasiv i apoi activ pstrnd n permanen un grad de nclinaie cubital. Mobilizare pasiv i apoi activ a degetelor cu meninerea pumnului n extensie. Tonifierea flexorului superficial al degetelor; mna pe mas cu faa palmar n sus. Execut activ flexia falangei II/I separat pentru fiecare deget si apoi concomitent cu toate degetele. Rezistena se aplic manual pe faa palmar a falangei II (vezi fig. 4). Tonifierea extensorilor pumnului. Mna la marginea mesei cu faa palmar n jos, degetele flectate, se execut activ i apoi activ mpotriva unei rezistene manuale progresive extensia pumnului asociat cu nclinaie cubital. Rezistena se aplic pe metacarpianul cinci (fig. 7).

Fig. 7 Tonifierea extensorilor pumnului.

Deformaia n butonier a degetelor Este caracterizat de hiperflexia articulaiei IFP si hiperextensia articulaiei IFD. Sinovita proliferativ a articulaiei IFP invadeaz i distruge bandeleta median a aparatului extensor la nivelul feei dorsale a articulaiilor IFP. Afectarea inseriei pe falanga a II-a antreneaz flexia articulaiei IFP cu pierderea extensiei active. Cele dou bandelete laterale ale aparatului extensor alunec n poziia palmar, pe faa lateral a, articulaiei IFP care apare proeminnd printre ele ca ntr-o butonier. Bandeletele laterale nemaifiind frenate prin inseria pe falanga a doua, antreneaz hiperextensia falangei a III-a. Odat instalat aceast deformaie tendina obinuit este spre agravare. Surprins la debut poate fi redus prin imobilizare urmat de mobilizare activ. n puseu evolutiv se imobilizeaz degetul n poziie funcional pstrnd un repaus local ct mai prelungit. Dup ce fenomenele inflamatorii s-au atenuat se ncepe kinetoterapia activ ce vizeaz n principal tonifierea flexorului comun profund al degetelor. n paralel se lucreaz activ flexia-extensia la nivelul articulaiilor MCF. Se exclud mobilizrile n flexie a articula iilor IFP pentru a evita alunecarea bandeletelor laterale ale aparatului extensor. Ce!e mai bune condi ii de kinetoterapie activ analitic le ofer planeta canadian unde se pot realiza mobilizri limitate la o singura articulaie n condiiile imobilizrii concomitente a articulaiilor care nu trebuie s participe la miscare. Astfel se execut:

flexie MCF cu IF n rectitudine (fig. 8); extensia IFP cu MCF n flexie (fig. 9);

Fig.- 8 Mobilizarea activ a articulaiilor MCF cu IF meninute n rectitudine

Fig. 9 Extensia activ contrarezisten a articulaiilor IFP cu meninerea n flexie a articulaiilor MCF

flexia IFD cu IF i MCF imobilizat de mna Kinetoterapeutului (fig. 10).

Fig.- 10 Flexia activ contrarezisten a articulaiilor IFD i IFP cu MCF imobilizate

Policele n ,,Z" Aspect frecvent ntlnit n mna reumatoid. Se caracterizeaz prin flexia articula iei MCF cu hiperextensia concomitent a articula iei IF. Are repercusiuni serioase asupra prehensiunii fiind afectat n special pensa policidigital de tip termino-terminal. Deformaia n ,,Z" a policelui se instaleaz prin dou mecanisme diferite. Sinovita proliferativ a articulafiilor MCF antreneaz flexia priniei falange ca urmare a insuficienei scurtului extensor i aciunii predominante a muschilor tenarieni. Dezechilibrul dinamic creat de insuficiena scurtului extensor se accentueaz la fiecare micare de prehensiune. n alte cazuri este afectat ini ial articula ia trapezo-metacarpiana cu antrenarea secundar a unei atitudini antalgice n flexie i adductie a primului metacarpian survenind ulterior o retracie a tuturor elementelor conjunctive ale

primului spaiu interdigital. Adducia primului metacarpian va antrena o rupere a echilibrului dinamic cu repercusiuni fie asupra articulaiilor MCF, fie asupra articulatiilor IF. Se realizeaz astfel fie o hiperextensie a articulaiilor MCF asociat cu flexia IF, fie o hiperextensie a IF asociata cu flexia MCF.

Fig.- 11 Exerciiu postural pentru abducia policelui

Fig.- 12 Mobilizarea policelui cu blocarea articulaiei IF

Tratamentul postural n acest gen de deformaie are drept scop principal pstrarea abduciei maxime a policelui (fig. 11). n insuficiena scurtului extensor al policelui (flexia IF) kinetoterapia urmrete tonifierea urmtorilor muchi: scurt flexor police, lung abductor i opozantul policelui. Se efectueaz mobilizarea pasiv a policelui n abducie i cu imobilizarea IF pentru a preveni hiperextensia F2 (fig.12). Mobilizarea activ cu aceleai precauii. Tonifierea lungului abductor al policelui; mna pe masa cu fa a palmar n jos, policele la marginea mesei. Deprteaz policele dar l duce naintea planului celorlalte degete. Rezisten manual progresiv pe primul metacarpian (fig. 13). Tonifierea scurtului flexor al policelui; mna cu faa palmar n sus. Flexia falangei proximale pe primul metacarpian, n timpul flexiei policele este dus nspre nuntru (fig. 14). Rezistena se aplic pe faa palmar a falangei 1 a policelui.

Fig. 13 Tonifierea lungului abductor al policelui

Fig.- 14 Tonifierea muchiului scurt flexor al policelui

Tonifierea opozantului policelui; mna cu faa dorsal, pe masa. Bolnavul roteaz puternic policele i-1 opune bazei degetului patru. Atentie la rotaie pentru c daca policele nu este rotat aceeai micare este realizata de adductorul policelui a crui tonifiere ar constitui o greseal terapeutica (fig. 15).

Fig. 15 Tonifierea muchiului opozant al policelui

Aprecierea corect i obiectiv a rezultatelor kinetoterapiei n recuperarea funcional a minii reumatoide presupune efectuarea unui bilan complet nainte de nceperea tratamentului i la intervale regulate de timp pe durata tratamentului. Problema obiectivizrii capacitii funcionale a minii este extrem de complexa i nu o analizm aici. Credem c efectuarea unui bilan, articular, testarea muscular analitic i un bilan, funcional bazat pe cele ase tipuri principale prehensiune este suficient n elaborarea unui plan de lucru kinetic i pentru urmrirea eficienei terapeutice. Kinetoterapia minii reumatoide mai prezint un aspect legat de teh-cile de lucru ce se impun dup interveniile chirurgicale practicate fie n scopul prevenirii, fie n scopul corectrii deformaiilor. Practic, obiectivul kineloterapiei l constituie meninerea mobilitii articulare n limite funcionale i reechilibrarea musculara dup refacerea integrit ii esuturilor de suport pasiv. De asemenea este necesar eliminarea unor for e de contracie cu aciune deformant. Ergoterapia cu mijloacele ei specifice de lucru completeaz procesul de recuperare funcional a minii reumatoide. Kinetoterapia minii artrozice n boala artrozic procesul degenerativ intereseaz articula iile pumnului (rar), articulaiile IFP i cel mai frecvent articulaiile IFD cu apari ia corespondentului clinic, nodulii Bouchard si Heberden. Rsunetul funcional este n general minor, existnd o oarecare jen functional numai n perioadele de activare a nodulilor. Deficit functional, serios poate da ns artroza localizat la nivelul articulaiei trapezo-metacarpiene i MCF a policelui. n aceste situaii este afectat n special pensa polici-digital, polici-digito-palmar i scade considerabil fora de prehensiune. Respectnd regula general a kinetoterapiei de a nu mobiliza niciodat o articulaie dureroas, n perioadele de activare a procesului degenerativ, instituim repausul articular local n poziia functional. n afara perioadelor de activare se practic kinetoterapia activ orientat spre creterea amplitudinii micrii n articulaia afectat i tonifierea musculaturii care controleaz stabilitatea articular. Kinetoterapia n contractura Dupuytren Kinetoterapia este eficient numai dup eliminarea chirurgical a nodulilor i aponevrozei fibrozate.

Obiectivele urmrite sunt: pstrarea mobilittii articulaiilor MCF si IFP; reeducarea aparatului extensor al degetelor; tonifierea flexorului comun profund; tonifierea interososilor si lombricalilor. Pentru exemplificarea practic, sa pot relua grupaje de exerciii ce sunt prezentate la recuperarea minii posttraumatice. Kinetoterapia n recuperarea minii posttraumatice Mna este frecvent interesat de traumatisme att n procesul muncii ct i n afara lui. Deficeenele functionale secundare traumatismelor minii variaz ca gravitate de la simpla jena functional pn la compromiterea total a funcionalitaii normale. . n complexul terapeutic de recuparare functional a minii, kinetoterapia joac un rol primordial. Analiznd cele patru mari grupaje clinico-recuperatorii descrise de Wynn Pary se remarc o mare varietate de tipuri i mecanisme lezionale care au ca trsatur comun modificarea activitii normale a minii. Dat fiind aceast mare varietale de aspecte clinice, topografice, fiziopatologice, nu este posibil analiza detaliat a tratamentului kinetic n fiecare afec iune traumatic n parte. n prezentarea locului kinetoterapiei n procesul de recuperare a minii posttraumatice vom ncerca analiza principalele mecanisme fiziopatologice ce stau la baza deficitelor func ionale, i n funcie de aceste modificri ne vom referi la posibilit ile de profilaxie sau tratament oferite de kinetoterapie. Rolul primordial n apariia disfunc iei minii posttraumatice l are, incontestabil, imobilizarea. Repercursiunile imobilizarii asupra organisinului sunt: atonia i atrofia tesuturilor (piele, muschi, capsula articulara, ligamente, cartilaj articular, os); pierderea elasticitii i supleei parilor moi i a articulaiilor; retracii, fibroze; tulburri neurologice (ncetinirea transmiterii influxului nerves, pierderea imaginii motorii) ; tulburari psihice i intelectuale. Kinetoterapia, prin mijloacele ei specifice de lucru este singura arm terapeutic capabil s contracareze aceste modificri. Gsirea unui echilibru optim ntre imobilizarea terapeutic i mobilizare constituie, n esen cheia succesului-terapeutic. n faza iniial a traumatismului minii edemul local i inflamaia sunt generatoare de disfuncie prin persisten i tendin la organizare fibroas, precum i prin limitarea mecanic a amplitudinii micrii. Deoarece n aceast perioad mna este de obicei imobilizat n aparat gipsat posibilitile kinetoterapiei sunt limitate la postura antidecliv, mobilizare pasiv i mai important, mobilizare activ a segmentelor ce nu sunt imobilizate. Scopul kinetoterapiei este de a activa mecanismul de pompa musculara ce asigur drenajul veno-limfatic. Cu acelasi scop se practic contracii izometrice.

Odata cu instalarea edemului apare i suferina musculara ce mbrca aspecte diferite pe parcursul evolutiei. ntr-un prim stadiu, dup o scurt perioad de contractura antalgic se instaleaz hipotonia muscular local ca urmare a iahibiiei reflexe aproape totale a tonusului muscular normal. Hipotonia muscular este ntreinut i amplificat de imobilizare. Se nchide astfel un cerc vicios care duce invariabil la atrofia i scderea elasticittii musculare. Kinetoterapia aplicat precoce previne modificrile musculare descrise mai sus. Contraciile active izometrice care nu antreneaz deplasarea segmentelor, conserv tonusul muscular normal i mpiedic apariia fibrozei i retracturii generatoare de deformaii i implicit disfuncii. Daca nu prevenim atrofia musculara suferina muschiului se rsfrnge asupra arliculatiilor i se instaleaz redorile articulare, modificare cu mari implicaii n funcionalitatea normal a minii. Wattson-Jones explic astfel mecanismul instalrii redorii articulare posttraumatice; atrofia muscular permite staza veno-limfatic, fiind compromise funcia de pomp muscular a muchilor scheletici. Prin retenia n exces a lichidului intersti ial apare exsudatul serofibrinos n prezena cruia esutul conjunctiv reacioneaz prin proliferare celular , esutul conjunctiv lax fiind nlocuit cu esut conjunctiv fibros. Prin prisma acestor modific ri fiziopatologice se poate afirma cu certitudine c n prevenirea sau tratarea redorii articulare posttraumatice mobilizarea activ constituie elementul terapeutic major. Meninerea sau creterea amplitudinii articulare prin mobilizare pasiv este asociat ntotdeauna mobiliz rii active. n ceea ce privete interesarea structurii osoase n suferina posttraumatic amintim doar osteoporoza ce se instaleaz legat de ncetinirea circulaiei de ntoarcere i de scderea activit ii osteoblastice, ambele fenomene datorndu-se deficitului de contracie musculara. i osteopoza beneficiaz de acelai tratament kinetic bazat n principal pe contracie muscular (contracii izometrice, izodinamice). Un aspect particular al suferinei posttraumatice a minii l constituie algoneurodistrofia reflex. Aceasta ine de fapt tot de imobilizare recunoscnd nsa un teren particular, cu participarea sistemului nervos vegetativ simpatic. Kinetoterapia activ este i n aceste cazuri o arm terapeutic major. Din datele teoretice expuse pna acum se pot desprinde urmatoarele principii generale de aplicare a kinetoterapiei n suferina posttraumatic a minii : instituirea ct mai precoce a kinetoterapiei active, nc din primele zile cnd mna este imobilizat; continuitate i progresivitate n funcie de evoluie; orientarea kinetoterapiei de la reeducare musculo-articular analitic la reeducare funcional Kinetoterapia analitic debuteaz prin mobilizri pasive i ntinderi respectnd cele trei principii fundamentale ale mobilizrii pasive: nu se mobilizeaz niciodat o articulaie prin intermediul alteia; nu se mobilizeaz pasiv o articulaie dureroas i mobilizarea nu trebuie s redetepte durerea; sensul de mobilizare este de la articulatiile proximale spre cele distale. Mobilizrile pasive se practic n edine scurte de la 10 minute repetate de 45 ori pe zi.

La sfritul cursei micrii se practic tensiuni susinute cu precauia necesar de a nu produce durere. Conservarea unghiurilor de micare ctigate se face prin aplicarea de atele seriate sau, mai bine, prin folosirea ortezelor. Ct timp fora muscular este nca insuficient pentru a asigura amplitudinea micrii sau micarea nu se desfoar dup sensul normal recurgem la mobilizarea activ asistat. Acest program kinetic este mai bine tolerat dac se efectueaz sub ap, asociind elementul termic cu toate avantajele cunoscute. Aceasta etapa pregatete terenul pentru kinetoterapia activ ce vizeaz recuperarea analitic i ulterior funcional a micrii normal a minii. n primul rnd prin tehnici de kinetoterapie analitic se recupereaz micrile elementare pentru ca n final folosind tehnici de lucru globale s se recupereze gestica uzuala. Exemple de exercitii analitice: 1. Flexia pumnului (mare, mic palmar, cubital anterior). Antebraul pe mas, mna la marginea mesei cu faa palmar n sus. Flexie activ. Pentru miscari rezistive kinetoterapeutul aplica rezistenta progresiva la nivelul me-tacaripienelor (fig. 16).

Fig.- 16 Tonifierea global a muchiului mare palmar, muchiului mic palmar i muchiului cubital anterior

2. Extensia pumnului (radial I i II, cubital posterior). Antebraul pe mas, mna la marginea mesei cu faa palmar n jos, degetele flectate. Se execut extensia pumnului. Rezistena poate fi aplicat global i selectiv; pentru tonifierea radialilor pe metacarpianul II i III insistnd pe deviaia cubital iar pentru cubital posterior pe metacarpianul V cu mpingere n direcia radial. 3. nclinare radiala a pumnului (mare, mic palmar, radial I i II). Mna pe mas cu faa palmar n jos. Execut abducia pumnului. Rezistena se aplic pe faa extern a metacarpianului II (fig. 17).

Fig. 17 Tonifierea global a muchiului mare palmar, mic palmar i muchiului radial I i II

4. nclinare cubital a pumnului. Aceeai poziie deplecare. Micare de adducie. Rezistena pe metacarpianul V (cubital anterior i posterior) (fig. 18).

Fig. 18 Tonifierea global a muchiului cubital anterior i muchiului cubital posterior

5. Micri active globale ale pumnului (combinaia celor patru micri elementare descrise mai sus).

Mobilizarea degetelor Micarea degetelor IIIV este rezultanta combinrii aciunii muchilor intrinseci i extrinseci ai minii. Pentru a tonifia un anumit grup muscular se efectueaz contracii active blocnd n diferite pozi ii unele articula ii. Blocarea articular poate fi realizat de mna kinetoterapeutului sau mai bine utiliznd planeta canadian. n recuperarea prehensiunii refacerea forei de flexie reprezint primul obiectiv. n acest scop utilizm urmatoarele exerciii: tonifierea global a muchilor flexori comuni ai degetelor superficial i profund mpreun cu interosoii. Aceast tonifiere global se realizeaz prin flexia activ concomitent a articulaiilor MCF, IFP i IFD; tonifierea selectiv a interosoilor i flexorului comun superficial; exersam flexia activ a MCF i IFP cu meninerea n rectitudine a IFD; tonifierea selectiv a lombricalilor se realizeaz prin flexii active ale MCF cu IFP i IFD n rectitudine (vezi fig. 8); tonifierea flexorului comun profund, flexii active, ale IFD cu MCF i IFP blocate n extensie (vezi fig. 3). Tonifierea musculaturii extensoare se realizeaz tot prin kinetoterapie activ utiliznd tehnici globale i tehnici selective de lucru: tonifiem global extensorul comun al degetelor i interosoii prin extensia concomitent a MCF, IFP si IFD; tonifierea concomitent a extensorului comun al degetelor i flexorului comun superficial i profund prin exersarea extensiei MCF cu flexia concomitent a IFP i IFD(vezi fig. 7); pentru tonifierea selectiv a musculaturii intriseci exersm IFP i IFD cu blocarea n uoar hiperextensie a MCF; tonifierea comun a extensorului comun i a intrisecilor se face prin extensii active ale IFP i IFD cu MCF blocate n flexie; tonifierea selectiv a interosoilor dorsali prin abducei activ a degetelor (fig. 19);

Fig. 19 Tonifierea selectiv a muchilor interosoi dorsali

tonifierea selectiv a interosoilor palmari prin exerciii de abducie a degetelor (fig. 20); Mobilizarca policelui. Spre dcosebire de ultimele patru degete, policele are micri i n a r t i c u l a i a carpo-metacarpian care-i confer posibilitea mobilizrii n multiple planuri. Aceast mobiliate este asigurat de 9 muchi (4 intrinseci si 5 extrinseci) care pot fi lucrai global sau selectiv: abducia palmar, muchiul scurt abductor al policelui. Policele privete indexul formnd un unghi de 90 de grade cu acesta (fig. 21) ;

Fig 20 Tonifierea selectiv a muchilor interosoi palmari

Fig.- 21 Aciunea izolat a muchiului scurt abductor al policelui

abducia radial, muchiul lung abductor, al policelui. Policele la 45 de grade cu indexul n plan anterior minii (vezi fig. 13); extensia muchiului scurt i lung extensor al policelui. Policele n planul ultimelor patru degete se ndeparteaz de ele (fig. 22);

Fig.- 22 Aciunea simultan a muchiului scurt i lung extensor al policelui

pentru a elimina aciunea lungului extensor se efectueaz aceeai micare cu falanga distal flectat ;

adductia policelui, muchiului adductor al policelui. Policele se lipe te de index dar prima falang rmne detaat (aciunea lunguui flexor al policelui) (fig. 23) ;

Fig.- 23 Aciunea izolat a adductorului policelui

flexia policelui, muschiului flexor scurt police. Policele se aplic de-a curmezisul palmei (vezi fig. 14); opozabililatea policelui fa de unul din degete este o micare complex care include adduc ia palmar, flexia rota ia i adduc ia policelui. Se realizeaz cu participarea muchilor descrii mai sus i n plus participarea opozantului care realizeaz rota ia metacarpianului n aa fel nct pulpa, policelui s ajung fa n fa cu pulpa degetelor 4 si 5 (vezi fig. 15). n momentul n care micrile elementare se execut cu for i amplitudine suficient, se trece la antrenarea grupelor de micri, respectiv a prizelor, care asigur minii calitatea de organ al prehensiunii. n funcie de datele ce ni le ofer bilanul analitic i funcional, innd cont de activitatea profesionala a bolnavului, vom orienta recuperarea prebensiunii spre a reda o ct mai buna capacitate funcional minii traumatizate. Ergoterapia se aplic n consens cu kinetoterapia cu adaptarea activitii n funcie de deficitul existent si de datele pe care le ofera bilanul previzional. Kinetoterapia n recuperarea minii neurologice n recuperarea minii neurologice se descriu dou mari grupe clinicorecuperatorii: a) recuperarea sindromului de neuron motor periferic; b) recuperarea sindromului de neuron motor central. Sindromul de neuron motor periferic Lezarea motoneuronilor periferici sau a axonilor lor la diferite niveluri (radicular, plexal i troncular) determin o serie de tulburri caracterizate prin: tulburri de grade diferite a motilitii active; dispariia motilittii automate (involuntare) si a celei reflexe; hipotonie muscular; atrofie muscular; fibrilaii i fasciculaii musculare; abolirea reflexelor OT cu pstrarea celor idiomusculare; degenerescena wallerian a nervului.

Afeciuni neurologice ce pot da un sindrom de neuron motor periferic cu interesarea func iei normale a minii sunt numeroase i foarte variate n ceea ce privete etiologia, topografia, evolu ia clinica, motiv pentru care nu se poate vorbi de recuperare funcional pna nu exist un diagnostic complet bazat pe date clinice, electrice bilan muscular, articular i senzitiv. Odat diagnosticul stabilit se poate elabora planul de recuperare funional de aa manier nct s fie abordate toate problemele pe care le ridic recuperarea minii periferice: 1. Probleme articulare, foarte importante la nivelul MCF care au tendina s intre n redoare n extensie foarte repede i afecteaza astfel prehensiunea de for digito-palmara. Aceast redoare se explic n primul rnd prin conformaia anatomic a articulaiei cu ligamentele laterale relaxate n extensie (pericol de retracie) i ntinse n flexie. La nivelul policelui se are n vedere conservarea rotaiei, timp capital al opoziiei policelui. Nu se omite niciodat conservarea mobilitaii pumnului. 2. Probleme musculare, obiectivizate prin bilan muscular analitic. Le vom prezenta detaliat cu ocazia studierii leziunilor tronculare. 3. Probleme circulatorii, traduse prin edem al minii ce poate fi generator de fibroz compromitnd astfel jocul normal al muchilor, tendoanelor, articulatiilor. 4. Probleme cutanate legat de hipo- sau anestezia asociat i tulburrile vegetative (mai ales n leziunile de nerv median), datorate interesrii componentei simpatice a nervului periferic. Pentru practica obinuit de recuperare prin kinetoterapie a deficitului funcional din mna neurologic periferic considerm c este necesar prezentarea kinetoterapiei n corelaie strns cu particularitile clinice ale fiecrei leziuni tronculare n parte. Paralizia de nerv radial Clinic: mna n gt de lebd; extensia activ i nclinarea radial a pumnului imposibil; extensia activ a degetelor n totalitate imposibil. Dac plasm n extensie pasiv primele falange, extensia celorlalte dou devine posibil graie aciunii muchilor intrinseci; deficit variabil de for musculara la muchii inervai de radial: radialii I si II, cubital posterior, extensor comun degete extensor propriu index i deget mic, lung abductor, lung extensor si scurt extensor police. Kinetoterapia n faza de paralizie se limiteaz la mobilizarea pasiv n amplitudine maxim permis de articulaie cu tensionari la sfritul cursei micrii. Pozi ia de lucru pentru mobilizarea pasiv; antebraul n semipronaie, mna sprijinit cu marginea cubilal pe mas. Se execut pasiv extensia degetelor, a pumnului i supinaia antebraului. Odat cu intrarea n faza de refacere a inervaiei se trece la kinetoterapia analitic pentru muchi: brahio-radial-mna n semipronaie, se cere ridicarea pumnului de pe mas, apoi se flecteaz i cotul. Activ la nceput, activ contrarezisten ulterior (fig. 24);

Fig. - 24 Tonifierea muchiului brahio-radial

primul i al doilea radial (extensorii minii). Kinetoterapeutul susine mna i bolnavul execut nclinaia radial a minii (vezi fig. 17). La sfritul cursei pacientul se opune ncercrii terapeutului de a-i duce mna n inclinaie cubital. Apoi din aceeasi poziie de nclinaie radial se menine pumnul n extensie i se execut micri de nchidere i deschidere a pumnului (aciune intens a sinergitilor); cubitalul posterior aceleai exerciii ca i pentru radial dar n nclinaie cubital (vezi fig. 18). Flexia i abducia degetului mic determin contracii n cubitalul posterior; extensorul comun al degetelor mn pe mas cu palma n jos i degetele flectate. Bolnavul extinde degetele ncercnd s desfoare pe mas palma i degetele. Micarea este ajutat la nceput. Mna pe mas cu faa palmar n jos, se ncearc ridicarea degetelor de pe mas n totalitate i fiecare deget separat. La micarea contra rezisten aplicm rezistena progresiv initial pe falanga I apoi pe II i n final pe falanga III (fig. 25).

Fig. 25 Tonifierea muchiului extensor comun al degetelor cu contrarezisten manual progresiv pe falanga I

Activitatea sinergic const din antrenarea abduciei-abducia degetelor; - extensorul lung i scurt al p o l i c e l u i - pozi ia cea mai bun este IF n flexie i MCF n extensie. Se extinde activ falanga distal (fig. 26).

Fig. 26 Tonifierea muchiului scurt i lung extensor al policelui

Pensa tip O ntre police i fiecare deget, kinetoterapeutul ncercnd s rup aceast pens (fig. 27).

Fig. 27 ntrirea pensei polici-digitale

Mna n semipronaie pe mas, se extinde policele din articula ia trapezo-metacarpian, apoi din MCF i apoi d i n IF. Acelai exerciiu asociat cu abducia policelui; abductorul lung al policelui-kinetoterapeutul prinde mna bolnav (police pe police) sim ind cum se contract abductorul. Antrenarea activitii sinergice se face fie prin contracia cubitalului interior i a radialului, fie concomitent cu contracia lungului extensor. Mna cu faa dorsal pe mas, se execut abducia policelui: tonifierea tuturor extensoarelor afectai de leziunea radialului (global); mna cu palma pe mas, se ridica mna cu toate articulaiile n extensie (pumn, degete, police) meninndu-se mna paralel cu masa. Paralizia de nerv cubital Clinic : atitudine spontan tipic, grifa cubital datorita paraliziei muchilor intrinseci. Este mai evident la degetele 4 si 5. La degetele 2 i 3 lombricalii inervai de median sunt indemni. Grifa cubital const din hiperextensia MCF cu flexia IFD i mai accentuat IFP. Dac cerem s ntind degetele grifa se accentueaz; imposibilitatea de a efectua abducia-adducia degetelor; abducia policelui imposibil; deficit muscular variabil al muchilor: cubital anterior, flexor profund al degetelor 4 si 5, interosoii palmari i dorsali, lombricalii 4 i 5, adductor police, fasciculul profund al scurtului flexor al police, fasciculul profund al scurtului flexor al policelui, muchii eminen ei hipotenare. Kinetoterapia pasiv n faza de paralizie. Odat cu reluarea inervaiei, se ncepe kinetoterapiea activ analitic pentru tonifierea muchilor afectai; cubitalul anterior este reeducat din pozi ie de nclinare cubital a minii, apoi cu pumnul flectat (vezi fig. 18); flexorul comun profund; mna cu fa a palmar n sus, sprijinit pe mas, articula iile MCF i IFP blocate n extensie de mna kinetoterapeutului. Execut flexia-falangei III pe II (vezi fig. 3); grupul hipotenar-degetele flectate, pumnul n deviaie cubital i metacarpienele 4 i 5 susinute pasiv de kinetoterapeut. Aceast poziie antreneaz aciunea sinergic a muchilor grupului hipotensor. Pensa pulpo-pulpar police deget mic.

Se prinde cu degetele flectate un baston, antebraul fiind n supinaie. Kinetoterapeutul trage afar bastonul. Progresivitate prin reducerea treptat a grosimii bastonului (fig. 28).

Fig.- 28 Exersarea prizei digito-palmare

adductorul-policelui ntre policele addus i index se ine o fas rulat , un caiet, un carton, o foaie de hrtie. Terapeutul ncearc s trag afar obiectul. Atenie s nu participe la micare lungul flexor al policelui (flexia falangei distale); interosoii mna cu palma pe mas, se ridic fiecare deget i se abduce-adduce. Initial se permite ridicarea articulaiei MCF de pe mas pentru a ajuta micarea (prin deviaie radial i cubital), apoi nu se mai permite pentru ca n final s execute aceeai micare contra rezisten. Extensia interfalangienelor - IF plasate pasiv n flexie, se cere extensia exploziv a tuturor degetelor ; lombricalii palma pe mas, la margine, cu MCF flectate la 90 de grade i IF extinse. Se ncearc extensia MCF fara i cu rezisten (vezi fig. 8). Paralizia de nerv median Clinic : n repaus mici modificri de static, n sensul c policele se afl n acelai plan cu celelalte degete; caracteristica este tergerea reliefului eminenei tenare; flexia pumnului este posibil dar cu fora scazuta; dac cerem s nchid pumnul indexul ramne extins n timp ce mediusul se flecteaz moderat (flexor comun profund al mediusului are i inervaie cubital); - opoziia policelui total imposibil; - deficit muscular de grade variabile la mu chii: flexor comun superficial al degetelor, flexor comun profund degete 2 si 3, flexor profud police, mare i mic palmar, lombricalii 2 i 3, opozantul policelui, fasc. superficial al scurtului flexor al policelui, scurt abductor al policelui. Bilan ul muscular permite depistarea atingerilor nalte unde sunt, prin i i mu chii extrinseci i cei intrinseci i a atingerilor joase unde sunt interesa i numai muchii intrinseci. Riscurile de redoare articular sunt moderate. Anestezia are sediul electiv pe faa palmar a indexului. O complicaie sever i frecvent n leziunea de median o constituie algoneurodistrofia. Kinetoterapia n recuperarea leziunii medianului are ca scop principal refacerea flexiei pumnului i degetelor i pronaia antebraului; flexorii minii i pumnului (vezi capitolul de recuperarea minii postraumatice);

muchii tenari. a) abductorul scurt al policelui mna n semipronaie cu marginea cubital pe mas. Se ncearca executarea abductiei palmare crescnd treptat amplitudinea i apoi mpotriva unei rezistene; b) flexorul scurt al policelui se plaseaz policele n flexie MCF i extensie IF (pentru a elimina aciunea lungului flexor). Este antrenat flexia policelui din MCF directionnd vrful policelui spre inelar i degetul mic; opozabilitatea este de fapt o micare complex (flexie adducie i rotaie a policelui) n care scurtul flexor i scurtul abductor au un rol important (fig. 29).

Fig. 29 Miscarea de opoziie a policelui mpotriva unui rezistene manuale progresive

Pentru a antrena i rotaia n articulaia MCF alturi de micrile enumerate mai sus se recomand exerciiul urmtor: policele culcat n adducie palmar n opoziie cu indexul unghia policelui ridicindu-se de la falanga proximal a indexului spre falanga distal. Dupa ce prin kinetoterapia analilic am ajuns la for a muscular suficient i mna se bucur de o mobilitate articulari satisfacatoare se ncepe programul de recuperare functional care mpreun cu programele de ergoterapie asigur redarea gesticii uzuale minii. Nu va lipsi din programul de recuperare niciodat reeducarea sensibilitii, un accent deosebit fiind pus pe refacerea stereognoziei. n rezumat, prevenirea deformaiilor n perioada de paralixie prin purtarea ortezelor adaptate tipului de deficit motor i prin mobilizare pasiv aplicarea kinetoterapiei analitice n edin e pluricotidiene urmat de programe de reeducare a prehensiuni asigur n cele mai multe cazuri redobndirea unei functionaliti a minii paralizate, dac nu perfect, dar mult apropiat de normal. Sindromul de neuron motor central In acest sindrom sznt lezai neuronii de origine ai tractului cortico-bulbar si/sau cortico-spinal. Etiologia i topografia leziunilor este diferit, practic ns rezultatul final este distrugerea neuronilor de origine sau a unor poriuni a tractului piramidal, blocnd transmisia impulsurilor de la nivelul cortexului motor spre neuronul motor periferic, realizndu-se un tablou clinic caracterizat prin : 1. Efecte datorate absenei funciei normale a sistemului piramidal a) tulburri, ale mobiliti active manifestate prin pareze sau paralizii mai ales a musculaturii extensoare a minii cu diminuarea sau abolirea micrilor de finee n special dar i a micrilor grosiere, n grade variabile;

b) micrile involuntare cele reflexe i sinergice sunt pstrate. Este pierdut comanda contraciei musculare voluntare i nu capacitatea de contracie a muchiului, acetia nefiind atrofiai ca n sindromul de neuron motor periferic; c) pierderea reflexelor cutanate (abdominal i cremasterian). 2. Efecte datorate ,,eliberrii" unor activiti n mod normal inhibate de ctre sistemul piramidal: a) hiperreflectivitate osteo-tendinoas; b) spasticitatea piramidal (eliberarea celulelor gamma de inhibiie descendent); c) postura anormal a minii (predominent spasticitii pe flexori); d ) prezena sincineziilor (reflexe posturale exagerate din cauza pierderii funciei tractului piramidal); e) semnul Babinski; f) clonusul piciorului i rotulei. De reinut c n sindromul de neuron motor central este interesat cu precadere motilitatea voluntar de finee. Este evident c functionalitatea minii ca organ de execuie al micrilor de precizie va fi mult compromis. n ceea ce privete recuperarea funcional a minii neurologice centrale este bine ca de la nceput s se abordeze o atitudine realist pe care Wynn Parry a concretizat-o astfel: Tot ceea ce este mai mult dect o hemiplegie trectoare, antreneaz paralizia definitiv a muchilor intrinseci ai minii. Activitatea interosoilor i lombricalilor nu revine probabil niciodat. Putem avea micri grosiere ale policelui i chiar o uoar opoziie dar controlul micrilor fine nu este posibil. Tot ceea ce putem spera de la o mn a atins de hemiplegie este o priz i un sprijin grosier". n practic cele mai frecvente interesri ale minii le ntlnim n hemiplegia vascular i tetraplegia posttraumatic, motiv pentru care ne vom rezuma la prezentarea kinetoterapiei n procesul de recuperare al acestor cazuri. Recuperarea minii hemiplegice Este strns legat de recuperarea membrului superior n ntregime i vizeaz: evitarea ca paralizia i hipertonia s fixeze articulaiile n poziii vicioase; ajutarea i dirijarea recuperrii motricitii n aa fel nct s-i redea bolnavului cele mai bune posibiliti funcionale. Kinetoterapia pasiv inaugureaz procesul de recuperare i este aplicat din prima zi continndu-se pe toat perioada tratamentului kinetic. La pat-ppsturarea corect a membrului superior, umrul proiectat anterior cu o perni sub omoplat, braul n uoar abducie antebraul n flexie uoar sau extensie, pumnul n uoar extensie, degetele n flexie uoar, policele n abducie. In fotoliu, trunchiul drept, greutatea corpului repartizat egal pe ambele fese, o pern n axila de partea bolnav pentru a evita cderea hemicorpului, membrele superioare n faa bolnavului se odihnesc pe mas. Daca ridicarea este posibil, kinetoterapeutul susine membrul superior pentru a evita subluxajia umrului. Daca merge, susine umrul n earf att timp ct este flasc.

Mobilizarea pasiv blnd, se efectueaz de doua ori pe zi, n toate arliculaiile, n amplitudine maxim. Dac spasticitatea are tendina s menin articulaia ntr-o poziie fix recuperatorul mobilizeaz articulaia n sens contrar. Se are grij ca s se ntind la maximum muchii poliarticulari, de exemplu flexorii degetelor sunt ntin i prin extensie simulat a degetelor pumnului i cotului. Mobilizarea autopasiv are avantajul c amintete bolnavului c are dou brae i poate favoriza ,,integrarea senzorial" a minii atinse. Kinetoterapia pasiv este adeseori jenat de prezena unui sindrom umrmn pentru combaterea cruia facem: masaj circulator pentru diminuarea edemului minii; postura n decubit dorsal cu membrul superior ridicat. Imediat ce ne convingem c participarea bolnavului este suficient i starea clinic ne permite s ncepem kinetoterapia activ. n toate cazurile este obligatoriu efectuarea unui bilan func ional, n afara bilanului ini ial al tulburrilor neurologice ce se repeta la intervale, regulate, pentru a determina dac este posibil un plan de tratament specific. Tehnica de lucru kinetic utilizat este la latitudinea recuperatorului i ine de o serie de factori cum sunt: particularitatea clinic a bolii, experiena personal, condiii materiale etc. Pentru ilustrare vom prezenta metodologia de lucru kinetic activ ce ni se pare mai judicioas n recuperarea minii i care utilizeaz facilitarea i inhibiia neuromuscular. Este o tehnic derivat din metodele descrise de Bobath i Kabat. Recuperarea se desfasoar n doua faze: a) faza initial este destinat recuperrii extremitii proximale a membrului superior. Controlul braului i al cotului va fi executat, dac este posibil n diferite planuri, toate micrile ndepartndu-se de schemele sincinetice. La nceputul tratamentului se observa la cea mai mica micare voluntar, o exagerare a hipertoniei minii. Din aceasta cauza mna se menine n poziie de inhibiie, adic extensie total a degetelor i a pumnului cu policele n abductie. Cautm dac este psibil aparitia unei miscri voluntare la mna, n special la nivelul muchilor flexori i extensori ai degetelor. Ulterior, evoluia este variabil i n practic ne ntilnim de obicei cu una din urmtoarele situaii: - mna nu are comand voluntar sau se poate flecta ntr-o miscare stereotipic: - bolnavul flecteaz activ degetele dar nu le poate extinde dect in anumite poziii; - are deja prehensiune, deci putem spera la o bun recuperare. n cazul cel mai putin favorabil, cnd mna nu are nici o micare voluntar, utilizm micrile sincinetice de flexie sau de extensie mpotriva unei rezistene maximale. Unii bolnavi nu au dect o micare stereotipa, indifererit care ar fi contracia muscular comandata minii. Uneori degetele sunt flectate incomplet, pumnul n flexie mai mult sau mai putin marcat, antebraul n supinaie, cotul n flexie, umrul n abducie, retropulsie i rotaie intern.

Alteori, degetele sunt flectate complet cu policele n palm, pumnul n extensie, antebraul n pronaie, cotul n extensie, umrul n abductie, rotatie intern i uoar antepulsie. La acesti bolnavi este foarte putin probabil ca mna se va recupera. Reeducarea este orientat nspre kinetoterapie functional. Grupele musculare spastice se asaz n poziie de inhibiie n diferite poziii fundamentale naintea exerciiilor ce tenteaz controlul activ al micrii. Prin acest tratament putem spera ntr-o eventual recuperare spontan tardiv. Un alt efect favorabil al acestui tratament l reprezint conservarea suple ei membrului superior evitndu-se astfel durerea generat de retracii!e musculotendinoase. Kinetoterapia membrului inferior i a minii sntoase sunt timpi obligatorii ai programului de recuperare. n cazurile ceva mai favorabile, muchii umrului i cotului sunt recuperai uor dar micrile ramn sincinetice. La mn, doar flexorii degetelor se contract voluntar. La aceti bolnavi luptm ct mai precoce mpotriva sincineziilor. Se interzice orice micare executat contra rezisten maxim. La fiecare micare atragem atenia bolnavului asupra sincineziei pentru ca el s ncerce s o elimine voluntar. Explicm bolnavului c se cere precizie n micare i nu for. La mn, recuperatorul ncearc redeteptarea muchilor extensori ai degetelor ajutndu-se de tehnicile de facilitare, n special de cele ce folosesc schimbarea de poziie. Aceste facilitri sunt diferite de la un bolnav la altul, dar cele principale sunt urmatoarele: a) ridicarea membrului superior; b) abduc ia forat pasiv a policelui; c) n decubit ventral, repausul minii pe regiunea lombar (unlocking reflex al lui T. Fay); d) flexia pumnului. Se noteaz frecvent, n cazul n care reapare micarea voluntar, c extensia debuteaz la un singur deget, al doilea sau al cincilea (n general) i c aceast contracie se epuizeaz dup cteva miscri. Dac observm o crestere a hipertoniei flexorilor degetelor ne oprim i facem exerciii de inhibiie a acestor muchi. Pe masur ce se nregistreaz progrese reducem facilitarea pentru a obine, dac este posibil, extensia degetelor din indiferent ce poziie a membrului superior. Flexia pumnului este facilitarea la care bolnavul renun cel mai greu. Extensia simultan a pumnului i a degetelor ramne ntotdeauna dificil datorit lipsei de for a muchilor extensori, a spasticitii flexorilor i a paraliziei musculaturii intrinseci a minii. Prehensiunea nu poate fi dect grosier, realizat prin o priz digitopalmar. Lipsa de for i de deschidere a minii nu permite dect prinderea obiectelor puin voluminoase i uoare. n cele mai bune cazuri, recuperarea membrului superior este destul de rapid. Se recupereaz flexorii i extensorii, singurii care rmn slabi fiind muchii intrinseci ai minii. n mod obinuit la acesti bolnavi, extensia degetelor se asociaz la nceputul micarii de flexia pumnului. Hipertonia este moderata. Kinetoterapeutul caut s realizeze extensia simultan a pumnului i degetelor pentru a se permite prehensiunea corect. n acest scop, aaz

pasiv pumnul i degetele n extensie pasiv i bolnavul controleaz activ aceast poziie. Ajutorul acordat de terapeut se reduce treptat. Mobilizarea activ a pumnului n flexie-extensie cu degetele relaxate. nclinarea radial a pumnului cu extensia i abducia policelui. nclinarea cubital a pumnului cu abduca degetului cinci. Exerci ii de prosupina ie a pumnului cu flexia i extensia cotului. n acest stadiu muchii intrinseci sunt n general mai buni. Spasticitatea este practic inexistenta pe toate grupele musculare. Kinetoterapeutul se poate folosi de diagonalele din metoda Kabat, cu rezisten manual foarte fi n dozat pentru a tonifia global musculatura membrului superior far ca s reapar spasticitatea. Dup lucrarea global a musculaturii membrului superior se caut s se realizeze micri selective la nivelul fiec rui deget, de exemplu nchide i deschide pumnul, ntinde policele, indexul i policele, exersarea diferitelor tipuri de prize, n special opoziia termino-terminal a policelui cu degetul mic. Priza prin opoziia termino-terminal ramne adesea dificil din cauza lipsei opoziiei policelui i lipsei sensibilitii pulpei degetelor. Un bilan definitiv de sechel nu se face dect dup doi ani de tratament efectuat corect.

Recuperarea minii tetraplegice Leziunile neurologice medulare de la nivelul cervical nu ramn complete dect n 35% din cazuri. Astfel se explic complexitatea tablourilor clinice n care examenul minii pune n eviden prezena unei comenzi volunlare cu flasciditate de tip periferic, alaturi de spasticitate prin atingere central sublezional. Recuperarea minii tetraplegice prin kinetoterapie ridic o serie de probleme particulare deoarece n aceste cazuri, pe lng leziunile de neuron motor prin lezarea rdcinilor nervoase ce trec prin gurile de conjugare. n principiu conduita terapeutic este: kinetoterapie analitic pentru recuperarea leziunilor de tip periferic, kinetoterapie folosind tehnicile de facilitare, pentru leziunile de tip central. n plus, mult kinetoterapie pasiv deoarece exist riscul redorii n extensie a degetelor, n special la nivelul MCF i police. Pe lng bilanul musculo-articular analitic i functional cunoscut i bilanul sensibilitii este foarte important s se efectueze un bilan previzional n aa fel nct cunoscnd nivelul leziunii medulare s putem aprecia de la nceput ce putem astepta de la tratamentul kinetic pe care l aplicm. n acest sens considerm util prezentarea unor date sumare legat de deficitul motor i senzitiv al minii n funcie de nivelul leziunii. Pentru nivelul DI: pe plan motor se observ pierderea forei musculare a interosoilor dorsali i palmari, a lombricalilor, opozantului degetului cinci, fiind limitat fora de flexie a degetelor. Pierderea sensibilitii se limiteaz la faa intern a cotului i braului urcnd nspre omoplat. Nu sunt tulburari ale reflexelor osteo-tendinoase i nici tulburri trofice sau articulare la mna.

Pentru nivel C8 pierderea comenzii voluntare a tuturor muchilor intrinseci ai minii este total. Flexorii degetelor sunt de obicei mai slabi, extensorii i tricepsul pot fi i ei deficitari. Teritoriul de hipo sau anestezie intereseaz fa a cubital a minii, fa a palmar i dorsal a ultimelor dou degete. Reflexul cubitopronator este abolit. Pe plan osteo-articular, predominana extensorilor asupra flexorilor risc s produc redoarea la extensie a MCF. Pentru nivel C7. ncepnd de la acest nivel, degelele nu mai au practic nici o mobilitate voluntar i realizarea unor prize nu se poate face dect cu unele artificii: priz bimanual, prin spasticitatea flexorilor, orteze etc. Riscuri cutanate mai mari deoarece teritoriul de anestezie se ntinde pe teritoriul C8 si Dl plus o larg band posterioar la bra i antebra. Reflexul tricipital abolit. Penlru nivel C6 se pierde total motricitatea activ a minii i n plus atingerea obinuit a bicepsului mrete deficitul. Flexia antebraului pe bra ramne posibil dar cu fora redus. Anestezie total a antebratului i braului. Pe plan trofic edemul degetelor i redorile frecvente cresc gradul de dificultate al kinetoterapiei. Peniru nivel C5 la deficitele anterioare se adaug i pierderea flexiei braului i a rotaiilor umrului. Marele pectoral poate fi i el de valoare zero iar stabilizatorii omoplatului pot fi i ei sever atini. Posibilitile, funcionale sunt extrem de reduse. Abolirea reflexului bicipital. Pentru nivel C4 se pun probleme de via datorit riscului atingerii diafragmului i altor muchi respiratori. Din punct de vedere neurologic se pot individualiza trei tipuri de mini tetraplegice: a) mna flasc, de tip periferic, prin atingerea nucleilor motori sau a radcinilor. Este o mn amiotrofic; b) mna spastic, de tip central. La o leziune nalt C5, C6 mna aparinnd sectorului sublezional, vom avea o pierdere mai mult sau mai. puin total a controlului voluntar. Cu ct este spasticitatea mai mare cu att deficitul este mai mare. Dac exist un dezechilibru muscular cu predominana flexorilor apare mna n grif; c) mna mixt, asociaz spasticitatea cu amiotrofia. Repartiia celor dou simptome se poate complica prin persistena unei comenzi normale sau seminormale pe unii muchi. n funcie de deficitele musculare descrise mai sus se orienteaz programele de kinetoterapie de aa manier ca prin utilizarea activitii motorii pstrate s redm maximum de funcionalitate posibil minii tetraplegice.

K i n e t o t e r a p i a n r e c u p e r a r e a f u n c t i o n a l a c o x a r t r o z e i Tratamentul coxartrozei, afeciune reprezentind 90% din suferintele oldului la adultul de peste 50 de ani, este o problema delicata, prognosticul functional al acestei afectiuni fiind conditionat de durere, limitarea progresiva a mobilitatii si hipotrofia musculara care genereaza impotenta functionala uneori marcata si infirmizanta. Prognosticul rezervat este conditionat de: 1. Limitarea numai la tratament medicamentos. 2. Neglijarea sau aplicarea tardiva a tratamentului profilactic si de recuperare.

3. Temporizarea prea mare a momentului chirurgical cu rol deosebit preventiv prin reaxare articulara si restabilirea suprafetei portante corecte in coxozele secundare pe displazie si subluxatie congenitala de sold. 4. Tratament chirurgical intempestiv inainte de epuizarea tratamentului medical in coxozele primitive si coxiozele secundare pe vicii arhitecturale necorijabile. Stabilirea oportunitatii tratamentului complex conservator sau chirurgical este urmarea unui examen complet clinic, radiologic i functional, in urma caruia orice coxoza trebuie clasificata dupa-5 criterii si anume: 1. Dupa partea afectata: unilaterala; bilaterala; simetric; predominant; drept sau sting. 2. Dupa etiologie distinctie capitala: A. Coxoza secundara (58% din cazuri): malformatie arhitecturala congenitala; dismorfii cstigate; traumatism. B. Coxoza primitiva (42% din cazuri): 3. Dupa topografie: pensare supero-externa; pensare superioara; pensare axiala. 4. Dupa stadiu evolutiv: coxoza de debut; coxoza de evoluie medie; coxoza foarte evoluat . 5. Dupa grad de impoten: neinvalidant; cu invaliditate medie; foarte invalidanta. n cadrul tratamentului conservator, kinetoterapia si cultura fizica medicala ocupa un loc deosebit; cteva consideraii anatomo-functionale vor argurnenta aceasta afirmaie. Articulaia coxo-femurala este structurata pe doua functii contradictorii: oscilatie faza de pendulare i stabilizare in faza de propulsie a mersului. Articulaia este o enartroz cu 3 grade de libertate care-i confera maximum de stabilibate si maximum de mobilitate. Relaia strnsa dintre func ie i form este ilustrat de: capul femural (2/3 de sfera) se articuleaza cu cavitatea glenoid. I. Structura osoasa are o dispozitie trabeculara cu 3 fascicule bine individualizate pornind din cele doua puncte extreme, capul si marele trohanter, pentru a face fata fortelor de presiune i tractiune care exercit asupra extremitatii superioare a femurului respectiv fasciculul cefalic corespunde fortelor de presiune si fasciculul trohanterian si arcuant care corespund fortelor de tractiune.

II. Structura articulara. Suprafetele articulare sunt reprezentate de capul femural (2/3 dintr-o sfera) si cavitatea cotiloida a coxalului mrit jur mprejur pentru a cuprinde capul femural, de un burelet fibrocartilaginos ntarit inferior de ligamentul transvers. Cotilul femural este orientat n afara, n jos i nainte cu oarecare anteversie, axul sau formnd cu planul frontal un unghi de 3040. Acoperiul este oblic pe orizontala masurnd n radiologie un unghi de 10. Acoperirea capului de carte cotil este masurata de unghiul lui Wiberg, normal de 30. n ortostatism, cotilul nu acopera dect o portiune a capului femural (a carui parte antero-superioara este descoperita) pentru ca axul colului nu este in prelungirea axului cotilului. Pentru ca suprafetele articulare sa coincida exact trebuie facute 3 miscari: flexie, abductie, rotatia externa. Aceasta pozitie fiziologica (cap complet intrat n cotil) corespunde staiunii quadrupede. Mersul biped antreneaza deci o congruenta imperfecta a suprafetelor articulare. Capsula articulara alcatuita din fibre longitudinale superficiale i circulare profunde este intarita prin gruparea acestor fibre in ligamentele ileofemural, pubofemural i ischiofemural. Groas de 1013 mm, capsula se subtiaza la 23 mm la nivelul ligamenlului pubofemural unde ntre capsul i muchiul psoas se nterpune o burs care uneori comunica cu cavitatea articular, reactionind deci cu aceasta. Sinoviala tapeteaz faa interna a capsulei si are un singur fund de sac sub ligamentul ischiofemural. III. Musculatura soldului este o musculatur puternic, fapt ilustrat i de cele 2 tuberoziti ale extremitilor superionre ale femurului respectiv marele i micul trohanter a cror dimensiune corespunde forei musculaturii inserate la acest nivel. Soldul este mobilizat de 3 grupe de muschi, respectiv: a) Muchii ilio-lombari, dintre care intervine direct asupra oldului, psoasul iliac. b) Muchii bazinului, n numar de nou: marele fesier, fesierul mijlociu, micul fesier, piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul superior, gemenul inferior i ptratul femural. c) Muchii coapsei. n regiunea antero-extern a coapsei: tensorul fasciei lata, croitorul, quadricepsul femural i n regiunea postero-intern a coapsei: dreptul intern, pectineul, adductorul mare, adductorul mijlociu, adductorul mic, semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural. De reinut este faptul c la nivelul oldului muchii flexori sunt mai puternici dect extensorii; adductorii mai puternici dect abductorii, rotatorii externi mai puternici dect rotatorii interni, fapt ce explic n parte, tendina la retracie a adductorilor, rotatorilor externi i flexorilor i la hipotonia-hipotrofia antagonitilor. Important n recuperarea muscular a coxopatiilor este faptul c aciunea diversilor muchi se modific n funcie de poziia oldului, aciunea putndu-se inversa n cursul micrii. De exemplu tensorul faciei lata este extensor cnd coapsa este napoi i flexor cnd coapsa este mobilizat anterior. Psoasul este flexor al coapsei pe bazin (dup ce coapsa depete amplitudinea de 90), cnd ia punct fix pe coloan i pe bazin cu o component de rotaie instabil.

Ca rotator al coapsei, aciunea lui este diferit dup poziia acesteia. Cnd coapsa este flectat pe bazin i micul trohanter devine situat posterior fa de axa femurului, psoasul iliac este un rotator extern; cnd coapsa este n extersie, psoasul iliac este rotator intern. De asemenea substituirea unui muchi deficient de catre altul cu tonus normal, modific axul micrii, de exemplu: Croitorul substituind psoasul duce coapsa n flexie cu abducie i rotaie extern. Tensorul fasciei lata duce coapsa n flexie cu abducie i rotaie intern. Extensia coapsei realizat prin extensia rahisului lombar (n decubit ventral) ridic bazinul i menine coapsa prin contracia ischiogambierilor. n acest moment se testeaz fesierul mare ca extensor principal al oldului, prin eliminarea ischio-gambierilor. Fesierul mijlociu (abductorul oldului) poate fi substituit de ctre flexori dac abducia (n decubit heterolateral) se face din rotaie extern. Flexorii coapsei pot suplea abducterii realiznd o rotaie intern a membrului iferior. IV. Mobilitatea articulara . Structura articular , cunoscut i amintit succint anterior, permite efectuarea micrilor de flexie-extensie n plan digital, n jurul unei axe transversale, abducie-adducie n plan frontal n jurul unei axe antero-posterioare, rotate extern rotae intern n plan transversal n jurul unei axe verticale ce trece prin centrul capului femural. Datorit lungimii colului femural i nclinrii sale pe diafiz (unghiul cervico-diafizar normal 125130) micarile de flexie-extensie, abducie i adducie se asociaz cu micri de rotaie. Amplitudinile medii normale (determinate prin goniometrie) sunt urmtoarele : Flexie Extensie Abducie Adduc ie Rotaia extern
15 20

Rotaia intern
35 40

Activ 90 120 Pasiv 110-150

30 50

60 70

70 80

V. Stabilitatea oldului include dou noiuni: noiunea de stabilitate natural dat de poziia n extensie uoar abducie i rotaie intern, poziie care realizeaz cel mai mare contact ntre suprafeele articulare cu cea mai mic presiune asupra lor i noiunea de stabililate voluntaa. Aceasta este controlat de aciunea muscular. Anterior stabilitatea soldului este asigurat de muchiul psoas iliac, posterior de fesierul mare i obturatorul intern i inferior de obturatorul extern. VI. Biomecanica articulaiei coxo-femurale. n staiunea unipodal articulaia coxo-femural este o prghie de gradul I cu brae inegale. Punctul de sprijin (S) este situat la nivelul capului femural, fora (F) este reprezentat de musculatura abductoare i rezistena este reprezentat (R) de greutatea corporal. Braul forei, ntins de la capul femural la marele trohanter, unde se inser musculatura abductoare, fiind de 3 ori mai mic dect braul

rezistenei fora de contracie a abductorilor trebuie sa fie de 3 ori mai mare dect greutatea corpului care reprezint rezistena. Cnd abductorii sunt insuficieni, bazinul basculeaz n sens invers, trunchiul se nclin ctre membrul inferior insuficient pentru reechilibrare, realiznd semnul Duchenne-Trendelenburg. Funcionalitatea articulaiei coxo-femurale este dependent de o serie dc factori i anume de: 1. Presiunea static intermitent reprezentat de fora musculaturii abductoare (de 3 ori mai mare dect greutatea corpului) + greutatea corpului, deci de 4 ori greutatea corpului. Aceasta nseamna c la un individ de 70 kg acioneaz pe o articula ie coxo-femural (n poziie unipodal ) o for de 280 kg. Dac scade un bra al prghiei, trebuie s creasc for a pentru echilibrarea aa-numitei ,,balane a lui Powels". 2. Presunea muscular permanent reprezcntat de muchiul psoas iliac (flexor al coapsei pe bazin), muchii adductori i abductori ai oldului. 3. Centrajul capului femural n cotil, care condiioneaz suprafaa portant; presiunea exercitat asupra capului femural este invers proporional cu suprafaa de sprijin. Rezultanta de presiune care acioneaz pe articulaia coxo-femural reprezentat de greutatea corporal i musculatura abductoare are o anumit direcie constant (noiune definit de Inman) pentru oricare din poziiile bazinului (n plan frontal) datorit participarii alternative a tensorului fasciei lata i a fesierului mijlociu. Forele nu se transmit pe vertical, ci urmnd direcia sistemului trabecular intern deci nc o ilustrare a relaiei structur-funcie. Fora de presiune este mai mare n mers (n poziie unipodal) prin componena dinamic. Fora care acioneaz pe articulaie este condiionat de 2 factori: a) ntinderea suprafeei articulare (suprafaa portant); b) integritatea substanei cartilaginoase. ntre os i cartilaj este o relatie de duritate normal de 10/1 ceea ce permite expansiunea lateral a cartilajului cu creterea suprafeei portante i respectiv a presiunii/cm2. Substana cartilaginoas formeaz o nou articulaie la nivelul suprafeei portante cu coeficient de frecare sczut. Modificarea suprafeei articulare prin malformaii arhitecturale congenitale, dismorfii ctigate, traumatism sau a integritii substanei cartilaginoase prin depolimerizarea substanei fundamentale sau prin traumatism duce la creterea marcat a forei care actioneaz per articulaie cu initierea distruciei articulare i constituirea coxartrozei. Apare deci evident necesitatea integritii morfofuncionale pentru asigurarea mobilitii i stabilitii oldului, dezideratul final al recuperrii, cu meniunea c n situaiile limit pentru articulaiile membrului inferior, deci i a oldului, mobilitatea se sacrific n favoarea stabilitii. Recuperarea mobilitii i stabilitii oldului trebuie abordat ntr-o anumit succesiune, impus de verigile fiziopatologice care intervin n coxartroza. Revenind la mobilitate trebuie precizat c excursiile medii ale oldului n timpul mersului se fac n anumite grade de mobilitate i anume: n plan sagital 52 rezultate din flexie 37 + extensie 15.

n plan frontal 12, din abducie 7 i adductie 5. n plan orizontal 14, din rotaie externa 9 i rotaie intern 5. Dac aceste unghiuri sau echilibrul lor este perturbat, apare mersul patologic. Spre exemplu dac cele 14 ale rotaiilor se situeaz exclusiv n zona rotaiei externe, atunci rotaia interna se poate produce numai printr-o contracie puternic a rotatorilor interni (mic i mijlociu fesier) care devin ns insuficieni pe masur ce se fixeaz membrul inferior n rotaie extern cu creterea componentei compresive, deci ineficient rotatorilor interni cu apariia mersului sacadat. Iat deci primul obiectiv al recuperrii: echilibrarea transmisiei de la o micare la alta. Aa cum se tie stabilitatea natural a oldului dat de pozi ia n extensie, uoar abduc ia i rota ia intern este perturbat n coxoze cu fixarea membrului inferior a fecta t in adduc ie, rotaie extern i flexie. Tensionarea sau retracia structurilor capsulo-ligamentare n poziie de flexum duce la perturbarea stabilit ii oldului care la rndul ei induce, pentru compensare, interven ia muchilor abductori, acetia supleaz flexumul pn la un anumit punct cnd, pe masur ce crete flexumul i lordoza, devin ineficien i i nu mai pot neutraliza Trendelen-burgul. Apare al doilea obiectiv al recuperrii: corectarea flexumului i a hiperlordozei. Fixarea n rotaie extern actioneaz i ea nefast asupra adductorilor: prin faptul c produce o scurtare a braului prghiei prin proiectarea inseriei n plan frontal fapt ce cere abductorilor un efort mai mare pe care nu-l pot face n aceast poziie scurtat; de asemenea prin rotaie extern se produce o verticalizare a abductorilor prin care fora rezultant cade vertical pe articulaie i nu pe sistemul trabecular intern. Iat al treilea obiectiv al recuperrii: corectarea rotaiei externe. Corectarea rotaiei externe ajut deci la restabilirea biomecanicii oldului prin: - creterea suprafeei portante ; - creterea braului prghiei abductorilor; - modificarea rezultantei totale de presiune asupra capului femural (abductori+greutate corporal+fort dinamic) n acest moment de abia se poate aborda al patrulea obiectiv al recuperrii: reeducarea abductorilor insuficieni. Principiile generale ale reeducrii coxozelor I . D e s c a r c r e a de g r e u t a t e a c o r p o r a l . Deci nu tratament n picioare sau n micare. II. M o b i l i z a r e a n toate unghiurile, dar insistind pe anumite sectoare n funcie de forma coxozei (mobilizare n adducie n coxoza polar superioar) i de gradul de evoluie. Se ncepe cu: exerciii limitate la unghiurile nca libere, prin contracie muscular supl, cu greutatea membrului inferior suprimat prin suspensie sau imersie n ap; ncalzire articular prin micrile posibile apoi cele limitate; mobilizarea va fi n primul rnd activo-pasiv (scripeto-terapie) apoi activ. III. R e e d u c a r e a m u s c u l a r const n ntinderi i tonifieri.

ntindere, ndeosebi pasiv, a musculaturii n contractura pentru evitarea transformrii contracturii n fibroz activ, progresiv i ireductibil ; conractura constituie un factor agravant al coxuzei pentru care genereaz durere, atitudini vicioase, limitare a micrilor articulare i ulcera ii compresive pe poriunea limitat pe care se face jocul articular. T o n i f e r e a musculaturii hipotrofice, hipotrofie care agraveaz dezechilibrul func ional. IV. R e e d u c a r e a s i n e r g i e i artro-musculare respectiv coordonarea muchilor agoniti/antagoniti (adductori-abductori). V. M e n i n e r e a f u n c i o n a l i t i i a r t i c u l a i i l o r supra- i subiacente (genunchi-muchi quadriceps; coloana lombar musculatura sacrolombar). VI. R e e d u c a r e a m e r s u l u i Reguli tehnice obligatorii: 1. Progresie lent, dictat de fragilitatea articulaiei afectate. 2. Evitarea micrilor care produc durerea. 3. Oprirea tratamentului n puseuri de activitate. Coxozele indicate pentru tratament prin cultura fizic medical: 1. Coxoza primitiv si coxoza secundar pe vicii arhitecturale necorijabile cu mers n evoluie progresiv cu agravarea lezional i funcional, la care trebuie epuizat tratamentul conservator; tratamentul chirurgical fiind paliativ, trebuie aplicat ct mai trziu posibil. 2. Coxozele operate, care, date fiind particularitile de recuperare, constituie subiectul altei prezentri. Indicarea kinetoterapiei ,,per se", a formelor i gradului de ncrcare n coxoze, ca de altfel n toate afeciunile aparatuluilocomotor este condiionat de vrsta bolnavului, de starea general, de starea aparatului cardiovascular i de eventualele afeciuni asociate, aceasta implic obligativitatea examenului general clinic, funcional i biologic al bolnavului precum i colaborarea continu ntre medic i profesor C.F.M Reeducarea n coxartroze trebuie s respecte principiile generale ale reeducrii respectiv s fie precoce, activ, progresiv, continu i indolor; se aplic n etape i urmrete: - recuperarea amplitudinii articulare i a forei musculare ; - readaptarea la gesturile uzuale. A. . R e f a c e r e a i m e n i n e r e a a m p l i t u d i n i i a r t i c u 1 a r e prin : I. Contracie voluntar care antreneaz refacerea muscular favoriznd alunecarea diferitelor planuri anatomice. a) Contracie izotonic: micarea coapsei extrase gravitaiei prin suspendare, alunecarea pe planeta cu patine cu rotile sau pe o planet pudrata cu talc (din decubit dorsal efectund flexie, abducie si adducie ale coapsei); micarea segmentului prin scripei (corzi i contragreuti) cu 3 scripei montai; lateral de picior la 0,5 m deasupra lui; la capul patului la 1,5 m deasupra n prelungirea membrului interior ntins; micarea segmentului de ctre kinetoterapeut;

hidrokinetoterapie 1015 micri pe edin, 45 edine pe zi crescnd progresiv, pe masur ce cedeaz durerea i redoarea articular, la 100 micri/edinta de 2 ori pe zi. b) Contracie izometric dupa procedeul clasic. I I . Mobilizare pasiv, blnd, mai ntii n amplitudinea posibil a micrii apoi ncercnd creterea acestei amplitudini insistnd pe abducie prin ntinderea adductorilor retractai i pe flexie la cazurile cu reducere a flexiei sau pe extensie, deci de reducere a unui flexum instalat. III. Posturile instituite (ca de altfel i celelalte manevre de refacere a mobilitii articulare) dup aplicarea unei proceduri termoterapice locale urmat de masaj vizeaz: reducerea flexumului de old care se realizeaz prin greutatea proprie a bolnavului care este culcat n decubit ventral cu o greutate de 0,55 kg pe bazin i o pern sub genunchi de partea bolnav, pentru a restabili extensia normal de 1530; aceasta este esenial pentru refacerea pasului posterior pregtind reeducarea mersului; corecia adduciei se realizeaz plasnd bolnavul n decubit dorsal, cu membrul inferior de partea afectat n suspensie liber cu greutate pe scripei, nu la nltimea articulaiei coxo-femurale, ci mai jos dect piciorul pentru a exersa o uoar traciune n timpul abduciei. Postura se menine 1'5'10' n funcie de toleran i urmat de repaus. B. R e f ace r e a f o r e i m u s c u l a r e . Este cunoscut faptul c rapiditatea dezvoltrii forei musculare este n funcie de numarul de uniti motorii puse n joc de exerciii; cu ct efortul este mai mare, numrul lor crete. Se aplic metodele cunoscule dup Hettinger i Muller sau Delorme i Watkins. n etapa a II-a de tratament se trece la sala de gimnastic. i n aceast etap bolnavul va evita poziia ortostatic prelungit i se va deplasa cu sprijin n baston. Se vor executa exerciii din poziii de decubit. Se vor executa exercitii active libere i cu uoar rezisten. Tot n aceast etap exerciiile la bicicleta ergometric sunt foarte utile ntruct se realizeaz o mobilizare moderat a articulaiei coxofemurale cu minimum de efort n sectorul unghiului util. Se vor folosi rezistene sau contragreuti moderate i se va pedala ntr-un ritm moderat. Durata de pedalaj va fi scurt de 57 minute. n continuare vom exemplifica un program de gimnastic medical alcatuit de profesorii de C.F.M. Din decubit dorsal: extensia gambei pe coapsa i a coapsei pe bazin alternativ stnguldreptul (8x2); flexia i extensia piciorului (3x4); cu membrele inferioare deprtate ducerea piciorului spre interior i spre exterior (rotaii intern-extern) (3X4); abducia alternativ a membrelor inferioare cu genuchii flectai (3X4); abducia simultan a membrelor inferioare cu 3 arcuiri pe ultima poriune i genuchii flectai (3X4);

Fig. 40- Flexia extensia activ a piciorului

Fig. 41 Ducerea vrfului piciorului spre interior i exterior

Fig. 42- Abducia coapsei cu genuchii flectai

Fig. 43- Abducia simultan a ambelor coapse cu genuchii flectai

tripla flexie alternativ a membrelor inferioare (bicicleta)(3x8); flexia trunchiului simultan cu flexia genunchiululi (2x4); flexia gambei pe coaps i a coapsei pe bazin (3x4); abducia alternativ a membrelor inferioare (3x4); flexii i extensii alternative ale membrelor inferioare (bicicleta) (3X8).

Fig. 44- Flexia trunchiului cu flexia Simultan a genuchilor

Fig. 45 Abducia activ a coapsei

Pe genunchi sprijin pe palme: extensia membrului superior dropt i a membrului inferior stng (3X4); flexia trunchiului cu ducerea ezutului pe clcie cu trei arcuri pe ultima poriune (3x4); flexia coapsei pe bazin simultan cu flexia capului (3x4);

Fig. 46- Flexia coapsei pe bazin cu simultan a coloanei cervicale

Fig. 47 Tonifierea glogal a flexia flexororilor oldului

exerciii la bicicleta ergometric 5 minute pedalare n ritm de 30/minut; exerciii cu rezisten pentru flexorii oldului; a) din poziia seznd cu picioarele suspendate se aplic la picior o greutate, ridicarea genunchiului spre piept; b) din decubit dorsal unul din membrele inferioare este cu genunchiul ntins iar celalalt cu genunchiul flectat, se aaz sacul cu nisip sau alt greutate pe piciorul ntins i se ridic; exerciii pentru dezvoltarea extensorilor oldului ;

Fig. 48 Tonifierea global a flexorilor oldului i extensorilor genuchiului

Fig. 49 Tonifierea global a muchilor extensori ai oldului

a) trunchiul sprijinit cu fa a n jos pe mas picioarele suspendate, cu mingea medicinal inut ntre picioare sau cu o greutate fixat pe unul din picioare, se ridic unul sau ambele picioare la nivelul mesei; b) din eznd, cu un genunchi ridicat spre piept se fixeaz la un sistem de scripete cu rezisten , coborrea genunchiului cu nvingerea rezistenei; - exerci ii pentru dezvoltarea abductorilor oldului; a) din decubit lateral abduia alternativ a membrelor inferioare cu greuti (saci cu nisip), sau la masa de kinetoterapie exerciii de abductie la scripete; exerciii pentru dezvoltarea muschiului cvadriceps; a) din eznd la marginea canapelei fixarea mingii medicinale ntre picioare, extensia simultan a gambei pe coaps; b) acelai exercitiu se poate executa alternativ cu saci de nisip sau greutati fixate pe picior.

Fig. 50 Tonifierea global a extensorilor oldului

Figf. 51 Tonifierea global a muchilor extensori ai genuchiului

K i n e t o t e r a p i a n r e c u p e r a r e a

f u n c t i o n a l a g e n u n c h i u l u i

Articulatia intermediar a membrului inferior, genunchiul are, dup Kapandji, din punct de vedere mecanic, o mare atabilitate in extensie completa, ceea ce ii permite suportarea presiunii mari exercitate de greutatea corpului, precum i o mare mobilitate care de la un grad de flexie asigura cursa si orientarea optima a piciorului in raport cu inegalitatile terenului. Structura deosebit de complexa a genunchiului are drept suport extremitatile osoase ale femurului, tibiei si rotulei. Extremitatea inferioara a femurului este formats dintr-o trohlee terminata lateral prin cei doi condili intern si extern, care se sprijina pe cele doua platouri tibiale. Anterior trohleea vine in raport cu partea posterioara a rotulei. Corespunzator condililor femurali, tibia prezinta doua cavitati glenoide separate prin spaiul interglenoidian unde se afla spinele tibiale. Suprafeele glenoide tibiale sunt acoperite periferic de meniscuri, fibro-cartilaje cu forma de semiluna fixate prin cele doua coarne de tibie si prin faa lor periferica de capsula. Ele inlesnesc miscarea extremitailor osoase facnd ca suprafetele sa fie mai alunecoase si amortizind miscarile efectuate in incrcare. Extremitatile osoase sunt mentinute in contact printr-o capsula foarte rezistenta care poate suporta tractiuni de peste 300 kg, prevazut cu ligamente de intarire. 0 parte integrant a manonului capsular este sinoviala genunchiului care inlesneste alunecarea extremitatilor osoase atit direct cit si indirect prin secretia lichidului sinovial. Prin fundul de sac subavadricipital sinoviala tapeteaza corpul adipos Hoffa care umple spaiul dintre tibie si ligamentul rotulian caruia ii favorizeaza alunecarea. Micrile active ale genunchiului sint asigurate de mai multe grupe musculare. Muschiul extensor al genunchiului este cvadricepsul, muschi pulernic format din patru corpuri musculare ce se insert printr-un tendon comun pe tuberozitatea anterioara a tibiei. Ca muchi accesoriu cind genunchiul are deja un grad de extensie, participa ca extensor i tensorul faciei lata. Muschii flexori ai genunchiului sint continuai in loja posterioara a coapsei. Cei principali sunt bicepsul femural, semimembranosul i semitendinosul iar accesorii, gemenii,polipterul, plantarul, plantarul subire, croitorul si dreptul intern. Rotatorii externi sint reprezentati de biceps, tensorul fasclei lata si vasul lateral

i a r rotatorii interni de semimembranos, popliteu si muschii ,,labei de gsc (semitendinosul, croitorul, dreptul intern). Biomecanica genunchiului Structura anatomica complexa osoasa, ligamentara si musculara a genunchiului i asigur o importanta stabilitate precum si mare motilitate, calitati absolut necesare indeplinirii rolului sau deosebit in ortostatism, mers si o serie de activitati uzuale sau profesionale. Stabilitatea genunchiului este asigurata de ligamentele incrucisate, formaiunile capsulo-ligamentare si grupurile musculare adiacente. Ligamentele colaterale controleaza stabilitatea in varus-valgus iar capsula i ligamentele in totalitate pe cea rotativa. Ligamentul colateral peronier ca element de stabilitate pasiva impreuna cu aciunea tendonului popliteului, tractului ilio-tibial si tendonului bicepsului ca elemente de stabilizare activa alca-tuiesc aparatul stabilizator lateral. Ligamentul colateral ,'tibial intarit de vastul intern, croitor, semitendinos si drept intern asigura Stabilitatea interna. Stabilitatea anteroposterioara este asigurata de toate struc-turile ligamentare'mediane, ligamentul rotulian, ligamentele incrucisate, intarite posterior de semitendinos, popliteu si gemeni. n rectitudine intervine si contractia statica a cvadricepsului. Stabilitatea rotatorie este asigurata de toate structurile capsulo-ligamentare intarite de muchii periarticulari i mai ales de cvadriceps ischio-gambieri, muschii ,,labei de gsc, semimebranosul polipteul. Mobilitatea genunchiului se realizeaz ca o consecin a structurii sale anatomice practic ntr-o singur direcie de micare n flexie-extensie. n afara acesteia exist i o direcie de micare secundar care permite o rotaie axial limitat. Micarea de flexie-extensie se face n jurul unui ax transversal care traverseaz condilii femurali. La aceast micare se asociaz o rotaie automat (micarea de urub). Flexia pasiv este de 1600, clciul putnd atinge fesa. Flexia activ are o amplitudine de 120 daca oldul este n extensie i de 140 cu oldul n flexie. Este realizat prin aciunea muschilor din loja posterioar a coapsei: ischio-gambierii (bicepsul crural, semitendinosul i semimembranosul) ca muchi biarticulari produc simultan i extensia coapsei, actiunea lor pe genunchi depinznd de poziia oldului. Flexia oldului mrete eficacitatea ischio-gambierilor ca flexori ai genunchiului. Muchii ,,labei de gsc" (dreptul intern, croitorul si semitendinosul) dintre care dreptul intern este principal adductor si accesor flexor al oldului, flexor al genunchiului i rotator intern al genunchiului. Croitorul este flexor abductor i rotator extern al oldului ca i flexor al genunchiului. Popliteul care ca i scurta portiune a bicepsului este muchi monoarticular, nu este influenat ca flexor i rotator intern ai genunchiului de poziia oldului. Extensia genunchiului este de fapt o extensie relativ din poziia de flexie a gambei la poziia de referin, n rectitudine. Ea este realizat de cvadriceps, muchi puternic a crui eficacitate crete prin prezrna rotulei n tendonul su i n mod accesoriu de tensorul fasciei lata. Rotatia axial a gambei este posibil numai n flexie atingnd amplitudinea maxim cnd genunchiul este flectat n unghi drept. n aceast pozi ie rota ia intern activ (care se nsoete i de o nclinare n valgus a tibiei) este de 30 iar rotaia extern activ (nsoit de o nclinare n varus a

tibiei) este de 40. O mare importan n mobilitatea genunchiului o au cele dou meniscuri. Dup Bouiilet i Van Gaver acestea: completeaz spaiul mort dintre femur i tibie favoriznd transmiterea pe o suprafa mare a forelor de compresiune n extensie, iar n flexie mpreun cu relaxarea parial a unor ligamente favorizeaz mobililatea n detrimentul stabilitii; centreaz femurul pe tibie n cursul micrilor; particip la lubrifierea suprafeelor articulare; joac rol de amortizor al socului ntre extremitile osoase; reduc frecarea n articulaie mpartind-o ntr-un etaj femuro-meniscal i unul menisco-tibial. Un rol important n determinarea funcionalitii genunchiului l are rotula ataat de tibie prin intermediul ligamentului rotulian i alunecnd pe suprafaa trohleei femurale mpreuna cu care alcatuiete articulaia femuropatelara. Dup Ficat rotula: mrete fora cvadricepsului mrindu-i braul prghiei cu 50%; diminu considerabil, frecarea de tendonul cvadricipital nlesnin-du-i alunecarea prin cartilajul de pe faa sa femural; evit luxaia tendonului cvadricepsului prin centralizarea forelor divergente sle celor 4 componente ntr-un singur tendon; regleaz tensiunea capsular a genunchiului; protejeaz ca un scut cartilajul trohleei; particip la estetica genunchiului. Kinetoterapia n afeciunile posttraumatice Afeciunile posttraumatice ale genunchiului mbrac o mare varietate de forme lezionale care pot cuprinde n grade diferite toate structurile anatomice. Indiferent de structura anatomic afectat, leziunea produs de traumatism se rsfrnge n raport cu gravitatea sa asupra funcionalitii articulaiei afectnd fie stabilitatea fie mobilitatea acesteia i provocnd aproape fara excepie durerea. De aceea recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului se reduce n ultim instant la combaterea durerii pentru a putea obine totodata stabilitatea i mobilitatea necesar bunei funcionri a articulaiei. Combaterea durerii este absolut necesar n orice program de recuperare. Ea se realizeaz prin mijloace variate a cror pondere n schema de tratament alcatuit este mai mare sau mai mic de la caz la caz. Repausul segmentului lezat n cazurile recente este obligatoriu, la pat n pozitia antalgic. n mod obinuit aceasta const din o uoar flexie (2030 0 ) pe o pern ceea ce permite o bun relaxare capsulo-liga-mentar a crei consecin este scaderea durerii (fig. 52). Prelungirea acestei poziii prin tendin a la retrac ie capsular posterioar i organizarea edemului poate duce la un flexum de genunchi. Din acest motiv trebuie ca perioada de meninere a acestei posturi s fie ct mai scurt i s i se asocieze de mai multe ori pe zi micri pasive de flexie-extensie i treptat miscri active ajutate. Cnd bolnavul ncepe s se deplaseze este important ncercarea treptat a articulaiei lezate trecndu-se progresiv atunci cnd este necesar de la mersul cu doua crje la baston i utilizarea permanent pe perioade variabile a bastonului n vederea descrcrii articulaiei afectate.

Asigurarea stabilitii genunchiului este un alt obiectiv important n recuperarea disfunciilor genunchiului posttraumatic. Dup cum a reieit din datele de anatomie prezentate, stabilitatea pasiv a genunchiului depinde de integritatea aparatului capsulo-ligamentar iar cea activ de aparatul musculotendinos. Afectarea acestor structuri duce la apariia unor grade variate de instabilitate articular. Recuperarea defititelor de stabilitate pasiv n cazul unor leziuni izolate ale aparatului stabilizator poate fi facut prin mijloacele nechirurgicale. Pentru leziunile complexe este nevoie nsa de intervenie. n acelai scop pot fi folosite orteze din plastic sau piele cu armturi metalice articulate care s suplineasc instabilitatea lateral sau posterioar a genunchiului. Pentru creterea rezistenei ligamentelor indemne se introduc ntinderile blnde, ferme i repetate ale acestora. Msurile de mai sus se completeaz cu exerciii menite s creasc tonusul musculaturii stabilizatoare a genunchiului n vederea recuperrii deficitelor de stabilitate articular. Dup cum a reiesit din datele de anatomie prezentate ntre stabilizatorii genunchiului, un loc deosebit l ocupa cvadricepsul. Imobilizrile, chiar de scurt durat, scad n mod semnificativ fora acestui muchi i mai ales a vastului intern. Din acest motiv recuperarea cvadricepsului este un obiectiv deosebit de important n patologia genunchiului. Ea se realizeaz cu ajutorul exerci iilor izometrice i a celor cu ncarcare progresiv (tip DE Lorme). Exerci iile izometrice n diverse variante se exeeut d i n decubit dorsal, eznd sau n ortostatism. n ceea ce privete exerciiile contrarezisten acestea se execut din eznd sau n decubit dorsal cu opunerea rezistenei n 1/3 inferioar a gambei. Exerciiile De Lorme se efectueaz din poziia eznd cu fixarea unor greuti de valori progresive la nivelul gleznelor cu extensia gambelor pna la apariia senzaiei de oboseal muscular. Maximum de solicitare a cvadricepsului cu acest fel de exerciii se realizeaz pe ultimele 45 de extensie, n prima parte a micrii fiind maxim tractiunea pe ligamente. n cadrul exerciiilor de tonifiere a cvadricepsului o aten ie deosebit trebuie acordat vastului intern care aa cum am vzut, se hipotrofiaz foarte repede. Exerci iile izometrice efectuate n extensie complet nu permit antrenarea vastului intern. Din acest motiv ele sunt ineficiente executate sub aparat gipsat. De aceea pentru recuperarea vastului intern se utilizeaz mai ales exerciiile cu rezisten pe ultimele 1520 de extensie, sau cele izometrice la unghiuri variabile n cadrul acelorai grade, de extensie. Eficiena exerciiilor de tonifiere a cvadricepsului depinde i de poziia oldului. Astfel ea este maxim pentru vati cnd oldul este flectat la 90 iar pentru dreptul anterior cu oldul n flexie de 90135. n programul de tonifiere a cvadricepsului este necesar de asemenea s se insiste pe 2 obiective distincte de recuperare. Pentru exercitarea funciei sale de extensor i ,,zvoritor" al genunchiului trebuie s se insiste mai ales cu exerciii pe ultimele 1520 de extensie. Trebuie s se obin n acelai timp i fora necesar exercitrii funciei sale de stabilizator n zona de stabilitate critic dintre 6090 flexie.

Printr-un program recuperator bine condus n general fora cvadricepsului este recuperat n 36 sptmni. Spre deosebire de cvadriceps, musculatura posterioar a coapsei i n principal ischio-gambierii nu au tendina la hipotrofie ci mai degrab spre retractur. Cum ei ntaresc nsa posterior structurile capsulo-ligamentare, n instabilit ile de genunchi se pune uneori problema tonifierii lor. Acest lucru se realizeaz prin exerciii izometrice si cu rezisten a cror eficien maxim este realizat tot pe ultimele 1520 de extensie. Avnd un rol important n stabilizarea lateral a genunchiului, tensorul fasciei lata, este frecvent obiectul unor exerciii de cretere a forei. Ele se efectueaz din decubit lateral cu abducia membrului inferior, ncrcare progresiv prin greuti la nivelul gleznei i executarea unor flexii i extensii din old. n afara exerciiilor analitice de cretere a tonusului muchi stabilizatori ai genunchilor, trebuie introduse i exerciii sintetice de stabilitate dinamic" cu ajutorul unui suport oscilant pe care pacientul se afl n sprijin unipodal. Asigurarea unei bune mobilitti este necesar pentru mers urcat i cobort scri, stat pe scaun i pe WC. etc. Din acest motiv mobilitatea devine frecvent obiectiv de recuperare: numeroase traumatisme pe articula ie sau la distan de articulaie nsoindu-se de redoare i limitarea mobilitii genunchiului. Pentru activitatea practic este deosebit de util recuperarea unor unghiuri ,,utile" de micare, care s permit desfaurarea unor activit i uzuale sau profesionale. nainte de a ncepe recuperarea mobilitii unui genunchi trebuie c utate eventualele cauze ortopedice ca incongruenta articular prin consolidri vicioase, prezena de fragmente intraarticulare (os, cartilaj, menisc) sau materiale de sintez metalic etc. Daca aceste cauze au fost eliminate se poate deduce c redoarea se datorete interesrii structurilor moi articulare i periarticulare, recuperarea cu mijloace conservatoare fiind posibil. n cazul n care bolnavul nu prezint traiecte de fractur incomplet consolidate sau inflamaie articular supraadaugat se obin bune rezultate prin aplicaii de caldur pe coaps i genunchi (parafin, nmol etc.) la marginea patului, cu greutati progresive prinse la glezn. Se obine ntinderea aparatului extensor i aderentelor intraarticulare cu ctigarea unor unghiuri de flexie de 8090. Cresterea peste aceste valori a flexiei se obine mai uor prin utilizarea traciunii pe scripei. n puine situaii se folosesc micrile pasive executate de kihetoterapeut de preferin n ap cu mobilizri pasive ale rotulei transversal longitudinal pentru eliberarea acesteia din 'aderenele care i limiteaz mobilitatea. n acelai scop se utilizeaz dup aplicaii calde masajul capsulei, ligamentelor i muchilor dup aceeai tehnic a mobilizrilor transversale profunde (Cyriax). Elementul de baz n recuperarea flexiei genunchiului l constituie ns micrile active. Acestea pot fi executate ntr-o multitudine de variante din decubit dorsal, ventral, eznd sau n ortostatism de preferin n apa cnd este posibil sau cu ajutorul unor instalaii de scripetoterapie. Micrilor active de flexie-extensie li se vor asocia micarile de rotaie intern i respectiv extern conform lanului fiziologic asupra crora s-a insistat la biomecanic.

Pentru nvingerea contracturii-retracturii aparatului extensor se folosesc cu rezultate, exerciiile de contracie-relaxare cu pauze intercalate de 2 minute, 35 exercitii pe edinta. n unele cazuri, recuperarea mobilitii pe axul principal de micare flexie-extensie, are ca obiectiv principal rectigarea unei extensii complete. Datorit retraciei ischiogambierilor, retraciei capsulei posterioare i unei organizri fibroase a aparatului capsuloligamentar lateral, dup imobilizrile pentru traumatisme ale genunchiului, se produce frecvent un flexum de grade variate. Prin inslabililatea pe care o produce n momentul sprijinului, flexumul constituie un impediment important pentru mers. Din acest motiv recuperarea extensiei complete n aceste silua ii devine obiectiv de prim ordin. Aeasta se ob ine sub medica ie antialgic, antiinflamatoare i fizioterapie adjuvant cu ultrasunetul, joasa frecven, media frecventcu aplicaii interfereniale etc., prin folosirea unor greuti progresive pe genunchi, care forfeaz extensia. Pregatirea prin caldur sau gheaf dac articula ia este inflamat, crete eficiena recuperrii. Se poate folosi i reducerea sub anestezie, treptat, cu atele corectoare aplicate succesiv. Obinerea unui genunchi indolor, stabil i mobil are n ultim instan ca obiectiv realizarea condiiilor necesare ortoslatismului, mersu!ui, urcatului i cobortului scrilor, aezatului pe scaun i pe W.C. etc. Din acest motiv recuperarea trebuie s cuprind i exerciii legate de aceste activiti complete ale genunchiului. Patologia reumatic a genunchiului este dominat fr ndoial de artroz i de artrita din poliartrita reumatoid i spondilita ankilozant form periferica. Recuperarea gonartrozei trebuie s nceap prin instituirea unor msuri menite sa protejeze genunchiul. Se recomand n acest sens ndepartarea surplusului ponderal, evitarea ortostatismului prelungit, mersul pe teren accidentat, statul pe vine etc. Bolnavul se va odihni cu gambele n extensie eel putin de 23 ori pe zi cte 30 minute. Femeilor li se va recomanda, evitarea pantofilor cu toc inalt care punind genunchiul n usoar flexie cresc presiunea n articulaia patelo-femurala. In cazul cnd suferina este la un singur genunchi se va, purta baston de partea sntoas

Fig. 53 . Tonifierea selectiv a muchiului vast intern

este chiului;

Depistarea unei artroze, incipiente la nivelul articulatie patelo-femurale, foarte important pentru prognosticul functional al genun

Pe radiografia axial acest lucru este posibil n momentul pensrii interliniei femuro-rotuliene, osteoporozei laterale rotulienc i trohleene, osteosclerozei subcondrale. Cel mai adesea artroza femuro-patelara la

debut este extern. Ea se insoteste de o deplasare lateral a rotulei. Pentru limitarea acestei deplasari este foarte important tonifierea vastului intern. ntrind n aciune pe ultimele 1015 ale extonsiei, se vor executa aceste micari timp de 5 minute de 3 ori pe zi. n cazul cnd apar dureri se introduc exerci ii izometrice: se ridic membrul inferior in extensie si se menine la 30 3 secunde. Pentru creterea eficien ei pot fi aplicate greutati progresive pe glezn. Cnd procesul artrozie tste localizat n articulaia femurotibiala diagnosticul este mai usor, clinic si radiologic. Micrile n axul principal flexie-extensie pot fi afectate frecvent n artroz. Limitarea flexiei nu este niciodat att de mare nct sa creeze disfunctii- Studiile bio-mecanice n-au putut de asemenea sa demonstreze eventualele influence negative ale limitarii flexiei genunchiului asupra evolutiei artrozei. Din cauze diferite (antalgie, prin hipotonie de cvadriceps sau retrac ia capsular posttraumatic) se instaleaz flexumul de genunchi, adeseori foarte discret. Fiind dureros si agravnd artroza el trebuie combtut energic. Recuperarea. ncepe prin prescrierea unor posturi adevte asociate cu contracii de cvadriceps. Discontinue initial, posturile devin continue cu ncrcri progresive. Din cauze multiple (repaus la pat, hidartroze repetate) se produce hipotrofia cvadricepsului si concomitent instabilitatea genunchiului. De aceea creterea tonusului cvadricepsului este foarte importanta in recuperarea gonartrozelor. Dificultatea const n faptul c prin exerciiile izometrice i cu rezistena, utilizate n recuperarea cvadricepsului, prin ascensionarea rotulei se produce creterea sindromului de hiperpresiune patelar cu agravarea artrozei. Din acest motiv pentru limitarea acestui dezagrement se prefer recuperarea cvadricepsului n bazin iar atunci cnd nu este posibil se are n vedere blocarea manual a ascensiuuii rotulei n timpul executrii exerciiilor i evitarea genu flexumului. Pe toat perioada desfurrii tratamentului recuperator vor fi folosite, n funcie de particularitile cazului, medicaia i fizioterapia necesar. Recuperarea genunchiului reumatismal inflamator Probleme deosebite de recuperare ridic genunchiul reumatismal inflamator. Acestea variaz n funcie de stadiul de evoluie a bolii care la nivelul articulaiei este exprimat prin gradul de distrucie a structurilor articulare i periarticulare. Nu insistm asupra medicaiei. n puseurile inflamatorii o importan deosebit o au msurile de igien articular chemate n primul rnd s evite instalarea atitudinilor vicioase la genunchi a flexumului. Pentru aceasta sunt valabile posturile trecute n revist la gonartroz precum i introducerea cnd este suportat a poziiei n decubit ventral ca postura antiflexum. Foarte utile sunt gutierele gipsate de repaus (sau din material plastic) care menin rectitudinea membrului inferior peste noapte i intermitent ziua. La acestea se pot aduga exerciii de extensie activ n artiticulaia complet descrcat. Conservarea extensiei complete esle un obiectiv de prim ordin; flexumul de genunchi ducnd la flexum de old cu toate tulburrile de static ce decurg din acestea.

Pentru a lupta contra hipotoniei musculare n aceast faz se folosesc exerciii izometrice. n cazul n care nu exist inflamaii ale gleznei i piciorului pot fi efectuate micri cu rezisten pentru musculatura anterioar i posterioar a gambei, cte 58 pentru fiecare grup muscular de 2 ori pe zi.

Fig. 54 Tonifierea global muchilor flexori plantari.

Fig. 55 Tonificrea global a muchilor dorsiflexori piciorului

ai

Se asigur i o mobilitate suficient, prin efectuarea unor flexii i extensii active, din decubit, cu calciul sprijinit pe pat. Dac mobilizarea activ nu este posibil se efectueaz cu ajutorul unei alte persoane micri active ajutate, sau chiar pasive, foarte blnde. Mobilizrile chiar scurte i numai la 5060, fcute de 2 ori pe zi pot mpiedica apariia retraciilor. Puseurile repetate duc la instalarea unor artrite cronice cu elementul inflamator mai puin pronunat, dar cu modificri anatomice evidente (retracie capsular, rupturi sau insuficiene ligamentare, amiotrofii etc.). i n acest stadiu, lupta mpotriva flexumului este important. Gutierele gipsate de corecie n aplicaii succesive sunt utile. La fel posturile realizate cu bolnavul eznd prin aplicarea de greuti pe 1/3 inferioar a coapsei, sau la o parte i alta a genunchiului n aceast situaie putndu-se adauga i o extensie continu exercitat n partea inferioar a gambei. Amiotrofia este combtut prin contracii statice de cvadriceps. Se utilizeaz trac iunea progresiv la care bolnavul rezist. Exerciiul nu trebuie s mobilizeze deloc genunchiul i s nu produc durere. Masajul la distan poate crete eficien a acestor exerciii. Meninerea mobilittii se realizeaz luptndu-se contra diminurii flexiei prin simfizarea fundului de sac subcvadricipial cu ajutorul exerciiilor active cu rezisten sau statice, izometrice pentru ischio-gambierii n flexie maximal (numai pe flexie nedureroas). Adesea n afeciunile reumatismale inflamatorii ale genunchiului mersul devine foarte dificil. Pentru a se obine o bun derulare a pasului este necesar ca n picioare lng spalier s se simuleze la nceput diferitele faze ale mersului contra rezistenei manuale opuse de recuperator. Ulterior se trece la exerciii de stabilizare a genunchiului cu ncrcare. Se face de asemenea reeducarea urcatului i cobortului scarilor, a pitului, peste un obstacol n funcie de valorile de mobilitate articular pstrate. Rmne controversat nc utilizarea hidrokinetoterapiei i mai ales a balneokinetoterapiei pe care muli autori o consider capabil de reactivare inflamatorie important. Experiena noastr arat c dac utilizarea hidrokinetoterapiei n puseuri inflamatorii trebuie evitat, aceasta devine util n formele cu artropatie cronic

i element inflamator puin important. n aceste situa ii efectuarea unei hidrokinetoterapii termale la temperatura de indiferen sub supravegherea atent i sub protecie de antiinflamatoare d bune rezultate. Poate fi folosit chiar mediul balnear dar cu ape oligominerale, termale i cu condiiile existente unor echipe medicale cu experien, evitndu-se apele sulfuroase i iodurate cu efecte certe de reactivare a proceselor inflamatorii. Dei teoretic chirurgia genunchiului reumatismal este lansat, practic numarul cazurilor de genunchi operat (spre depsebire de old), care solicit tratament recuperator n serviciile noastre este deosebit de mic. Sechelele altor suferine ale genunchiului putndu-se ncadra n cele 2 tipuri descrise mai sus, programul de recuperare poate fi adoptat ca atare. Kinetoterapia n recuperarea funcional a piciorului Piciorul are un dublu rol: static i dinamic. Static, de suportare a greutii corpului, asigurnd astfel stabilitatea i dinamic de asigurare a mersului pe orice teren. Deci el este un segment al mobilitii i staticii, echilibrului i dezechilibrului, al accelerrii i decelerrii. Din punct de vedere topografic este alcatuit din 3 segmente funcionale : posterior compus din astragal si calcaneu; mijlociu compus din scafoid, cuboid si cele 3 cuneiforme; anterior compus din 5 metatarsiene si 14 falange. Din punct de vedere mecanic astragalul este cheia de bolt, articulndu-se cu tibia i peroneul printro articulaie trochloid, ca o menghin. n flexia dorsal corpul astragalului urc ntre cele 2 maleole i rmne f ixat acolo. n flexia plantar se permit anumite micri de lateralitate, ceea ce creeaz instabilitate articular i crete presiunea pe ligamentul de susinere, fiind i poziia care favorizeaz accidentele. Ligamentele confer stabilitate articulaiei. Cele mai importante sunt ligamentele colaterale n numar de 2. Ligamentul colateral extern format din 3 benzi: ligamentul astragalo-peronier anterior; ligamentul calcaneo-peronier; ligamentul astragalo-peronier posterior. Primele 2 sunt cele mai frecvent lezate n traumatismele gleznei cu ocazia inversiei piciorului cu flexie plantar, de altfel cea mai instabil poziie. Ligamentul colateral intern este att de puternic c se produce mai repede, n eversie, smulgerea maleolei dect ruptura lui. Ligamentul interosos astragalo-calcaneu are rol de stabilizator al piciorului n inversie. Articulaia astragalo-calcaneana sau subastragaliana este n principal rspunztoare de micarile de inversie i eversie. Procesele inflamatorii localizate pe faa infero-lateral a astragalului (ca n P.R.) pot limita aceste micri. Articulaia mediotarsian sau a lui Chopart de asemenea contribuie la micarea de inversie-eversie. Articula iile tarsiene distale (articulaia Lisfranc) permit supleea, acomodarea piciorului la suprafeele neregulate pe care calc.

Pentru o gam dc micri corecte este necesar o strict aliniere a metatarsienelor i falangelor iar capsula i tendoanele s fi e suficient de flexibile pentru a permite o flexie i extensie complet. Pe distana de 1 km halucele se mic de peste 500 de ori. O incorect aliniere sau pierderea flexibilit ii pot duce la traumatizarea articulaiei halucelui. Muchii sunt cunoscui dar e bine de punctat unele aspecte: ridicarea calciului de pe sol este realizat n procent de 95% de gastrocnemieni i solear, toi ceilal i flexori plantari (tibial posterior, lungul flexor al degetelor i al halucelui, scurtul i lungul peronier) contribuind doar cu 5% la micare n schimb: n poziia unipodal stabilitatea depinde de tendoanele mediale i laterale; grupul lateral (peronieri) are ca aciune principal eversia piciorului; grupul anterior, alctuit din lungul extensor al degetelor, lungul extensor al halucelui i tibialul anterior, face inversia i flexia dorsal: tibialul posterior face inversie i flexie plantar; lungul flexor al halucelui preseaz falanga distal a halucelui pe podea, n timp ce flexorii degetelor realizeaz ,,agaarea'; degetelor de sol. Deci: inversia piciorului are loc din articulaia subastragalian i medio-transvers (Chopart) cu ajutorul tendoanelor mediale; eversia are loc tot din articulaia subastragalian prin aciunea tendoanelor laterale (peronierii), care actioneaz mai bine cnd piciorul este n flexie plantar; att eversoni ct i inversorii acioneaz ca stabilizatori cnd piciorul este fixat pe podea; muchii tlpii piciorului numii intrinseci au funcia major de meninere a bolii piciorului. Kinetoterapia piciorului are drept obiective : 1. Dispariia sindromului algic. 2. Refacerea senzaiilor proprioceptive corecte. 3.Tonifierea musculaturii pentru a face fa eforturilor cerute de mentinerea greuti corpului. 4. Recuperarea jocului articular. 5. Prevenirea sau corectarea tulburrilor statice consecutive. 6. Reluarea mersului. Piciorul posttraiimatic este general de 2 grupe mari de factori : macrotraumatisme (entorse, luxaii, fracturi) care duc la sechele imediate sau tardive de tipul: edem, redoare, atrofii musculare, retracturi sau pareze; microtraumatisme, care reprezint o suprasolicitare static i dinamic continud la care se poate asocia o nclminte inadecvat, toate realiznd n final piciorul dureros cronic care genereaz tulburare de statica. Tratamentul este de preferat a fi profilactic prevenind apari ia sechelelor prin miscari izometrice sub gips, poziii antideclive etc. Sindromul alfric poate fi amoliorat, pe lng alte mijloace medicamentoase i fizicale i cu ajutorul manipul rilor care pot aduce imediat dispari ia durerilor. Ele sunt indicate n redorile dureroase, st ri subluxante, distorsii articulare i instabilitate cronic dureroas. Se contraindic n inflamaia articular .

n continuare prezentm un numar de figuri privind tehnica manipulrilor. 1. Articulatia tibio-torsian . Se realizeaz traciuni n ax longitudinal. Priza minilor ca mai jos.

fig. 58 Traciune n ax longitudinal

Fig. 59 Flexie plantara pasiv a piciorului

De asemenea se realizeaz flexia plantar i dorsal. 2. Articulaia medio-torsian (Chopart). Se realizeaz din articulaia respectiv adducia i abducia, precum i inversie i eversie.

Fig. 60 Flexie dorsal pasiv a piciorului

Fig. 61 - Adducia pasiv a piciorului

3. Articulaia tarso-metatarsian (Lisfranc). Se realizeaz micri de alunecare a metatarsienelor pe tarsiene, precum i flexia metatarsienelor pe tarsiene. 4. Articula iile intermetatarsiene. Se realizeaza mobilizri ale fiecarui metatarsian n parte.

Fig. 62 Abducia pasiv a piciorului

Fig. 63 Inversia piciorului, mobilitatea pasiv a articulaiei disfranc

Fig. 64 Eversia piciorului

Fig. 65 Moilizarea pasiv a articulaeiei disfranc

Fig. 66 Flexia pasiv a metatarsienilor pe tarsiene

Fig. 67 Mobilizarea pasiv a fiecrei metatarsian n parte

Refacerea echilibrului. muscular este conditionat de: normalilatea staticii piciorului ceea ce nseamnu o arhitectur normal a piciorului; ntreaga static i ntregul echilibru al corpului. n ortostatism, n repaus, centrul de gravitate al corpului se pro-iecteaz n mijlocul liniei imaginare care unete cele 2 oase scafoide cnd picioarele fac un unghi deschis nainte de 30. Linia de ncarcare pentru fiecare picior cade n f a a astragalului. Echilibrul ortostatic de repaus este asigurat de ligamente i doar tricepsul sural este n activitate pentru a trage posterior gamba i a contrabalansa vectorul de ncarcare preastragalian. Orice deviaie a vectorului de echilibru pune n contracie musculatura extrinsec i intrinsec a piciorului. Rolul mare n acest echilibru l au nervii plantari (ramuri ale tibialului) care sunt punctele de plecare ale feed-back-ului senzorial, care regleaz muchii care intr n aciune ca i fora de contracie a lor. n cadrul acestor feed-back-uri contactul degetelor cu solul, prin contracia flexorului comun al degetelor, reprezint un factor deosebit de important al stabilitii. Exemplu :

vector spre exteriorul astragalului duce la contracia tibialului posterior i anterior cu traciune spre interior a gambei; vector, spre interiorul astragalului duce la contracia lungului i scurtului peronier lateral cu tractiune spre exterior a gambei. Deci refacerea echilibrului muscular, al piciorului comport 2 etape: 1. Analitic pentru tonifierea muchilor afectai. n piciorul posttraunatic tibial anterior i peronierii laterali. 2. Exerciii de coordonare, de refacere a feed-back-ului senzitivo-motor. Etapa analitica 1. Tonifierea musculalurii Prezentm n continuare exerciiile analitice pentru tonifierea principalilor muschi ai piciorului. Triceps sural Din decubit dorsal, membrele inferioare ntinse, flexie plantara - flexia dorsal. Din decubit dorsal, membrele inferioare ntinse, flexie plantar - flexie dorsala ; kinetoterapeutul opunnd rezisten manual la flexia plantar. Din procubit genunchii ndoii la 90, flexie plantara flexie dorsal. Idem ca mai sus, kinetoterapeutul opunnd rezisten manual la flexia planetar. Din eznd pe scaun, lucru la talpa cu arc (flexia plantar). Din stnd, picioarele uor dep rtate, genunchii semiflecta i, ridicri pe vrfuri:

Fig. 69 Flexia plantar-dorsal activ

Fig. 70 Flexie plantar activa-toni-fiere triceps sural

Din stnd, vrfurile picioarelor pe un plan mai nalt dect clciele, ridicri pe vrfuri. Din stnd, ridicari pe vrf n sprijin unipodal. Din strnd, cu o halter pe umeri ridicri pe vrfuri.'

Gambier anterior Din decubit dorsal, membrele inferioare ntinse, flexie dorsal - flexie plantar. Din decubit dorsal, membrele inferioare ntinse, flexie dorsal cu inversie. Din decubit dorsal, membrele inferioare intinse, flexie dorsal cu inversie; kinetoterapeutul opunnd rezisten la flexia dorsal, cu inversie. Izometrie, pstrnd flexie dorsal cu inversie. Timpul contraciei n funcie de posibilitile pacientului. Mers pe partea postero-extern a piciorului. Peronierii Din decubit dorsal, membrele inferioare ntinse, eversia piciorului din flexie plantar; Idem ca mai sus, kinetoterapeutul opunnd rezistena manuals la eversia piciorului. Din eznd pe scaun, halucele fixat pe sul, eversia piciorului. Din eznd pe scaun, halucele fixat pe sol, eversia picioruiui, kinototerapeutul opunnd rezisten manual la eversie. Din sc/ind pe ;caun, caldiele spi-ijir.ite pc un plan mui inalt cu vitfurile, halueele fixat. eversia piciorului. Din eznd pe scaun picioarele apropiate abducie. Din eznd pe scaun, picioarele n adducie, halucele fi xa t pe sol, eversia piciorului.

Fig. 7172 Tonifiere selectiv a muchilor peronieri

Din decubit dorsal, membrele inferioare ntinse, inversia piciorului din flexie plantar. Idem ca mai sus, kinetoterapeutul opunnd rezisten manual la inversie .

Fig. 73 Tonifiere selectiva a gambler posterior

2. Coordonarea senzitivo-motorie Statica i mersul constituie o continu rupere a echilibrului cu rectigarea lui imediat . Procesul este condus de reflexe locale, de feed-backuri extrem de rapide,, care ajusteaz n fiecare moment ,,cine" i ,,ct" s acioneze pentru meninerea acestui echilibru. Lucrul cu piciorul gol, condiia de baz complexnd incita iile proprioceptive (tendon, ligament, capsul) cu cele tactile, tegumentare. Exerciiul cel mai bun este mersul pe diverse trasee: pe plat; pant: nclinare ascendent; nclinare descendent; nclinare lateral; teren accidentat; structura terenului: dur; nisip; alunecos; modul de a clca : nainte; napoi; lateral; cu picioarele pe aceeai linie; mers cu paii ncruciai. mers pe vrf, pe clcie, pe marginea extern, intern Variind toi aceti parametri (tipul pitului, traseul, structura solului) se obine o gam larg de exerciii de diverse dificulti. n funcie de tipul lezional al sechelei mersul se va relua progresiv:. cu sprijin ntre bare paralele; cu sprijin n cadrul de mers; cu sprijin n crje; cu sprijin n baston. Alte mijloace pot fi: planetele balansoare, pedalat pe bicicle; terapia ocupational pentru recuperarea coordonrii, folosind maina de cusut sau roata olarului. Refacerea mobilitii articulare Redoarea posttraumatic a gleznei i picioiorului reprezint un handicap funcional de gravitate moderat ce se manifest mai ales n mersul pe teren accidentat. Mi c rile piciorului sunt: flexia extensia din articula ia tibio-tarsian (70) inversia eversia din articulaia subastragalian articula ia medio-tarsian. abducia adducia din articulaia- subastragalian articulaia mediotarsian articulaia tibio-tarsian. circumducie din tarsul posterior.

Elasticitatea piciorului prin micari ,,n cupol" de aplatizare i redresare din articula ia tarsului anterior. Flexia extensia degetelor din articulaia meta-tarso-falangian. Condiii de mobilitate sunt asigurate de structura anatomic i rapoartele feelor articulare. Deci deviaiile i calusuirile vicioase dau redori ireversibile, spre deosebire de cele date de edemul aparatului fibres al piciorului i tendoanelor muchilor care dau retracturi ce pot fi rezolvate cu mijloace fizicale. Se vor folosi n acest scop: mobilizrile pasive, care vor fi analitice pentru fiecare articulaie. Prizele sunt foarte importante i micrile se execut n toate planurile i pe amplitudinea maxim permis. La captul excursiei se insista prin ntinderea esuturilor (pentru tehnica vezi manipulaiile). De preferat o edin pe zi; s fie n ap cald ntr-o baie parial; autoposturile de ntindere ce pot fi executate de bolnav fr ajutorul kinetoterapeutului. Ajut la asuplizarea esuturilor retracturate sau adereniale. n prealabil se aplic caldur i masaj. Prezentm n continuare autoposturi pentru principalii muchi. Autoposturi pentru alungirea-tricepsului sural. Autoposturi pentru alungirea flexorilor degetelor. Autoposturi pentru alungirea peronierilor. Autoposturi pentru alungirea gambierului posterior.

Fig. 7475 Autopostura pentru alungirea tricepsului sural.

Mobilixrile active reprezint alt mijloc de refacere a mobilitii articulare ncepndu-se initial prin micri analitice, urmate apoi de micri combinate. Mersul poate fi de asemenea util n scop mobilizator articular i n acelai timp tonifiant muscular. Terapia ocupaional completeaz mijloacele de mai sus, bazndu-se de asemenea pe ,,pedalaj,,.

Fig. 76- Autopostur pentru Alungirea flexorului degetelor

Fig. 77- Autopostur pentru alungirea muchilor peronieri

Fig. 78 Autopostur pentru alungirea muchilui gambier posterior Piciorul reumatoid Leziunile piciorului n poliartrita reumatoid. Ca predilecie topografic i mod frecvent de debut n ordine descrescnd sunt prinse articulaiile: metatarso-falangiene mai ales laterale; interfalangiene; tibio-tarsiene mai rar; calcaneene (osteoperiostite, teno-bursit ahilian, aponevrozit plantar); subastragaliene i medio-tarsiene foarte frecvente duc la deformare n valg. Modificri tardive: n antepicior hallux valgus progresiv; dislocarea sesamoidului care duce la deformri ale degetelor i durioane plantare; piciorul posterior cu deformare n valgus a subastragalienei; tenosinovit a tibialului sau peronierului; modalitate de debut; tenobursita ahilian ; osteoperiositita calcanean.. De asemenea se pot prinde metatarsfalangienele si subastragaliene. n poliartrita psoriazic. Articula iile metatarsofalangiene, interfalangiere i tibio-tarsiene cu leziuni intens atrofice ale tegumentelor i leziuni ungheale.

Piciorul n gut. Articulaia metatarsofalangian i interfalangian a halucelui, dar cu tegumente calde, uscate i roiatice. n guta cronic aspect reumaloid. Piciorul artrozic. Neregularit ile pe fa a dorsal tarsian. Osteofite mediotarsiene. Piciorul algodistrofic edem global, redoare progresiv, osteoporoza ,,tigrata", contururi osoase normale. Kinetoterapia dei ar trebui s ocupe loc central n practica curent, este aplicat sporadic i insuficaent cunoscut. Pentru eficien sunt necesare unele condiii i anume: aplicarea precoce nainte de fixarea redorilor i apariia de leziuni ireversibile osteocartilaginoase; cauza deformaiei (case, articulaii, ligamente, muchi) trebuie cunoscut; diagnostic funcional precis; deoarece leziunile se intric se vor stabili programe pe tipuri de leziuni; stabilirea gradului de reductibilitate a deformaiilor piciorului. n cele reversibile cu articulaii mobile obiective ntrirea grupelor musculare hipotone i decontracturarea antagonitilor. n redori i anchiloze, kiaetoterapia e indicat doar postoperator. Mobilizrile pasive: sa fie analitice; ordinea de la tibio-tarsian n jos; priza pe partea proximal a articulaiei. Posturi. Autoposturi mobilizare pasiv cu meninerea articulaiei i muchilor interesai ntr-o poziie reprezentnd limita amplitudinii respective. Se vor folosi aceleai poziii expuse mai sus, fiind indicate n piciorul reumatismal cu tending la redori articulare, la contracturi i retracii rnusculare i n special dup intervenii chirurgicale pe picior. Mobilizri active analitice expuse de asemenca la tonifierea muscular. Succesiune fix ini ial culcat, apoi eznd la marginea patului. Exerciii reeducative propriu-zise. Sunt mobilizri active, sinteze a mai multor micri analitice. Mersul cu diversele lui variante. plantare generate de: traumatisime; congenitale, neurologice; reumatisme inflamatorii; profesii n ortostatism; obezitate; ncalminte neadecvat; imobilizri prelungite. Piciorul este un resort compus dintr-un sistem de arcuri realizate de oasele tarsiene i metatarsiene mentinute de ligamente i aponevroz i tensionate de tonusul muscular. Exist: 2 arcuri longitudinale; 1 arc transversal. Arcul longitudinal intern cu vrful bolii n scafoid este meninut de ligamentele plantare dintre oasele tarsului si de aponevroz plantar. Tensionarea este realizat n principal de gambierul posterior. Azi nu se mai accept integral ca lungul peronier lateral este ,,pzitorul bolii plantare".

Aceasta este valabil numai cnd piciorul e fixat la sol, altfel nu mai n prezena unei bune aciuni a gambierului posterior are rol efectiv pentru bolt. Rol important au i flexorii degetelor n formarea i meninerea boltii. Arcul longitudinal intern are un rol predominant dinamic, fiind un arc lung, amortizor al sarcinilor la mers i srit. n statica asigur stabilitatea intern. Arcul longitudinal extern este un resort scurt, rezistent, asigurnd stabilitatea marginii externe a piciorului. Este format din calcaneu, cuboid i metatarsul 5 i tensionat de scurtul i lungul peronier lateral. Arcul transversal e format din cele 3 cuneiforme i cuboid cu cheia de-bolt la al doilea cuneiform aplatizndu-se treptat spre capetele metatarsienelor. Bolta e meninut de ligamentele interosoase ale tarsului anterior i ligamentul transvers al metatarsului, iar tensionarea boltii o realizeaz musculatura intrinsec. Piciorul deci se sprijin pe 3 puncte: calcaneu i capetele metatarsienelor 1 si 5. Suprafaa de contact e mai mare ea alcatuind amprenta plantar ce se modific n tulburrile de static. Cele mai importante tulburri patologice ale bolii plantare care afecteaz arcurile perturbnd statica sunt' piciorul plat i piciorul scobit. Piciorul plat cea mai frecventa tulburare static. ndiferent de cauz, are la baz insuficiena musculoligamentar. Sunt 3 stadii: flasc, spastic (peronierii contractai semnul Gosselin) i rigid. Prbusirea bolii anterioare e regul. Complicaii: halux valgus, degete n ciocan etc. Kinetoterapia urmrete : tonifierea musculaturii extrinseci i intrinseci care asigur inversia, adducia, flexia plantar i a degetelor; ntinderea eversorilor i flexorilor dorsali; Exerci iile se fac cu piciorul gol. Prezentm mai jos un num r de exerciii pentru piciorul plat. eznd pe sol , membrele inferioare ntinse, flexia i excusia degetelor. ezind pe sol, membreie inferioare intinse, flexie plantar i dorsal a piciorului. Seznd pe sol, picioarele talp n talp , ntinderea membrelor inferioare, cautnd a pastra tot timpul tlpile n contact. Seznd pe sol, innd o minge ntre t lpi, flexia degetelor, presnd mingea. eznd pe scaun, strngerea unui prosop sub t lpi cu ajutorul degetelor. Idem ca mai sus, aseznd o greutate pe capatul prosopului.

eznd pe scaun, t l p i l e pe baston, reluarea bastonului nainte i napoi. eznd pe scaun bastonul inut la vertical, tlpile sprijinite pe baston, lunecarea t lpilor n sus i n jos. eznd pe scaun, ridicarea cu ajutorul degetelor a unor pietricele de diferite mrimi. Mers pe vrfuri. Exerciii analitice pentru tonifierea peronierilor i gambierului posterior. Piciorul scobit (cavus) Bolta este accentuat n amprenta cu concavitate mult mrit. Clinic pe faa plantar escavaie iar pe cea dorsal o gibozitate format din scafoid, capul astragalului i cuneiforme ridicnd tendoanele extensorilor degetelor, retracturnd prima falanga i ntrerupnd contactul pulpei degetelor cu solul. Sprijinul e pe calcaneu si capetele metatarsienelor cu apariia de durioane. Aponevroza plantar este retracturat. Mers perturbat. Primul contact cu solul prin antepicior i apoi clcii. Kinetoterapia are obiective : asuplizarea i ntinderea aponevrozei plantare; ntinderea tendonului ahilian, a extensorului comun si a peronierilor. Se realizeaza prin: tonifierea flexorilor degetelor, manipulrii, ntinderii pasive i exerciii active dintre care recomandm cteva. Autoposturi pentru tricepsul sural, peronieri i extensorul comun al degetelor. Exerciii de mers pe vrfuri. Exerciii analitice pentru tonifierea flexorilor degetelor. Exerciii analitice pentru tonifierea gambierului anterior. Exercitii complexe de mobilizare a piciorului.