CHECK LIST PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

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Este formato debe ser llenado cuando se efectuan trabajos en reas reducidas que no hayan sido diseadas para ser ocupadas en forma continua ya sea por una o ms personas, por su estrechez, por la deficiencia en la ventilacin entre otras caractarsticas.

Lugar del Trabajo: Nombre del Responsable: Descripcion del Trabajo:

Fecha: Hora:

CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: 1 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

SI NO N/A

Se ha realizado el purgado o limpieza del espacio confinado? Se han bloqueado y sealizado todas las fuentes potenciales de ingreso de materiales, fuente de energia o riesgo mecanico? Se tiene iluminacin suficiente y adecuada para el trabajo? La temperatura del ambiente interior del espacio ha sido controlada? El personal puede ingresar sin problemas? Las condiciones atmosfericas han sido monitoreadas, y se encuentran dentro de los limites maximos permisibles?. Revisar tabla al reverso. El personal que va a realizar el trabajo cuenta con capacitacin suficiente para realizar esta labor (riesgos, responsabilidades, emergencias, monitoreo, etc.) Existe un procedimiento, instructivo o cartilla de seguridad para el ingreso a este tipo de espacios cerrados?, el personal lo conoce? El personal esta familiarizado con los peligros y riesgos del trabajo? El espacio es suficientemente grande para que ingrese una persona a realizar trabajos, las entradas y salidas son accesibles? El personal cuenta con los medios de comunicacin necesarios y suficientes? Se ha designado al vigia responsable de monitorear la labor y las condiciones del ambiente de trabajo en todo momento? Se ha restringido el paso al rea a personal no autorizado? Se esta planificando los descansos, turnos, hidratacin y rotaciones de personal que esta ingresando al espacio? El nmero de trabajadores que ingresar al espacio es el correcto y adecuado, segn las condiciones evaluadas? Se han tomado las medidas necesarias en caso ocurriera una emergencia?
SI ALGUNA RESPUESTA ES NEGATIVA Y NO PUEDE DARLE SOLUCIN, NO DEBE INICIAR EL TRABAJO

OBSERVACIONES:

AUTORIZACIONES Y REVISIONES:
Autorizado por el Supervisor a cargo del trabajo: Revisado por el Supervisor de seguridad de la contratista

NOMBRES

FIRMA

NOMBRES

FIRMA

AGENTE QUIMICO POLVO INHALABLE POLVO RESPIRABLE OXIGENO DIOXIDO DE CARBONO MONOXIDO DE CARBONO METANO HIDROGENO SULFURADO GASES NITROSOS ANHIDRIDO SULFUROSO ALDEHIDOS HIDROGENO OZONO

LIMITE MAXIMO PERMISIBLE (LMP) 10 mg/m3 3 mg/m3 mnimo 19,5% mximo 9000 mg/m3 5000 ppm mximo 29 mg/m3 35 ppm mximo 5000 ppm mximo 14 mg/m3 10 ppm mximo 07 mg/m3 05 ppm mximo 5 ppm mximo 5 ppm mximo 5000 ppm mximo 0.1 ppm