ARTERIOPATIILE PERIFERICE OBLITERANTE Morfopatologia arteriilor.

Peretele arteriilor const din 3 straturi stratul extern (tunica adventiva), stratul mediu (tunica muscularia) i stratul intern (intima). Exist o divizare morfo-funcional a arteriilor: tip elastic (aorta, trunc iul !ra iocefalic, su!clavia, carotid ect.) sunt de cali!ru mare, activeaz "n condiii de #resiuni mari, #osed #erei rezisteni i elastici$ tip muscular i mixt sunt de cali!ru mai mic, au strat muscular !ine dezvoltat, contraciile cruia conduc la #ro#ulsia orto%rad activ a axului san%uin s#re #erferie #&n la arteriole, #reca#ilare i ca#ilare. P.F.Lesgaft a demonstrat existena unei corelaii str&nse dintre structura morfolo%ic i menirea funcional a arteriilor. 'nervaia arteriilor este realizat at&t de sistema nervoas somatic, c&t i de cea ve%etativ. Metodele de explorare a arteriilor periferice 1. Inspecia general se execut "n condiii de iluminare uniform i "n #oziie orizontal a !olnavului. (em!rele sunt com#lect desco#erite, se examineaz sectoarele simetrice de am!ele #ri, atenia se va accentua la culoarea te%umentelor, "n s#ecial a #oriunilor distale, deoarece anume aici se vor manifesta #rimele semne clinice ale tul!urrilor vasculare. )stfel, #aloarea sau cianoza minor a #rimului de%et #lantar la de!utul endarteriitei o!literante este succedat "n fazele mai tardive a !olii de #aliditatea i marmorescena inte%ral a te%umentelor #lantei. Paliditatea a arteriilor ma%istrale ale mem!relor inferioare. *n maladia +a,nold #aliditatea marcat a falan%ilor distale ale de%etelor mnilor #oate fi sc im!at de cianoz #ronunat. -e menionat fa#tul, c la trans#oziionarea mem!rului #oate avea loc i transcendena tonalitii coloritice a te%umentelor. .#re exem#lu, la !olnavii cu endarteriit o!literant culoarea te%umentele #lantei "n #oziie orizontal sunt #alide, #e c&nd "n ortostatism do!&ndesc o nuan #ur#urie sau cianotic. *n !aza fenomenului descris au fost #ro#use o serie de teste #entru confirmarea dia%nosticului !olii. *n cadrul
/

#ronunat a

te%umentelor #lantei i %am!ei este caracteristic #entru em!olia sau lezarea traumatic

ins#eciei %enerale #ot fi documentate multi#le fenomene distrofice ale te%umentelor (escoriaie i fisurare, ulcerare i necroz su#erficial, alo#eie local, oni odistrofie ect.), care #osed o valoare im#ortant "n a#recierea esenei alteraiilor vasculare, caracterului i extinderii #rocesului #atolo%ic. 2. Palpaia vaselor periferice determinarea calitilor #ulsului re#rezint un element dia%nostic #rimordial. Pulsul se analizeaz "n #unctele clasice (a. !ra ialis, a. radialis, a. ulnaris, a. femuralis, a. #o#litea, a. ti!ialis #osterior, a. dorsalis #edis, a. carotis, a. tem#oralis) i de am!ele #ri. -eminuarea sau a!sena #ulsului este un semn clinic #ato%nomonic arterio#atiilor o!literante #eriferice i leziunilor traumatice ale arteriilor ma%istrale. -e reinut fa#tul, c li#sa #ulsului la a.dorsalis pedis se marc eaz la /0-/12 oameni sntoi i este determinat de anomalia #oziiei vaselor mem!relor inferioare. 3. Auscultaia vaselor periferice se realizeaz cu stetofonendosco#ul. .uflul sistolic este caracteristic #entru aneurisma arterial, stenoza cicatricial se%mentar a lumenului arteriei, com#resia extrinsec a lumenului arteriei de un tumor, afeciunile ateroslerotice ale #eretelui arterial (-es./). 4. anipulaii i pro!e speciale de diagnostic 3Semnul de ischemie plantar (4##el, /5//) !olnavul culcat #e s#ate, #iciorul ridicat #er#endicular. Peste c&teva secunde (du# cronometru) te%umentele #lantei devin #alide sau a#ar sectoare de #aliditate !ine marcat. *n faza inci#ient a !olii semnul descris a#are #este 61307, iar "n fazele mai avansate #este 89 secunde. 3Proba Samuels !olnavul culcat #e s#ate, #iciorul "ntins su! un un% i de 81 0, flexii i extensii re#etate a #lantei. :a o insuficien vascular sever #aliditatea te%umentelor #lantei survine #este 1; secunde. 3Semnul Goldflame !olnavul culcat #e #lan orizontal (#icioarele "ntinse), flexii i extensii ritmice a am!elor #lante "n articulaia talocrural. (em!rul inferior cu insuficien vascular o!osete mai ra#id. 3Proba la rcire la tem#eratura odii se dez%olesc #icioarele, #este /1< se msoar tem#eratura te%umentelor. Peste /1< iar se msoar tem#eratura te%umentelor. :a o afectare im#ortant a arteriilor tem#eratura scade cu 63 %rade (normalul //.1 %rade).
6

ematom sau

".

etode instrumentale de investigaie

3Capilaroscopia se studiaz funcia ca#ilarelor te%umentelor umane. )#ro!area ca metod dia%nostic dateaz cu a#ariia microsco#ului ( alpig#i$ 1%&1 #entru #rima dat studiaz ca#ilarele mezoului la !roasc$ '#iunter$ (em!ard$ im#lementat metoda "n #ractica clinic). =a#ilarele #atului oni ial (un% iei) sunt #lasate orizontal "n ra#ort cu #ielea i la o mrire a microsco#ului x60/00 ori sunt accesi!ile investi%aiei ("n c&m#ul vizual se determin 80/00 ca#ilare). *n diferite stri #atolo%ice ima%ine #alid, semitrans#arent, ca#ilare "n form de 7.7 cu dilatri aneurismatice, untri interca#ilare #e #arcurs. *n unele cazuri se determin o reducere a ca#ilarelor, care sunt aran>ate aotic i do!&ndesc form de #unct, vir%ul sau !rusc se "ntreru#. Pentru endarteriita o!literant este caracteristic: ima%ine semitrans#arent cianotic$ reducere marcat a numrului ca#ilarelor$ anse ca#ilare ondulante$ #oriunea arterial scurt i "n%ustat, iar #oriunea venoas dilatat cu flux san%uin de staz. 3Oscilografia "nre%istrarea devierilor #ulsative ale #eretelui arterial. ?nda #ulsativ ma>or se numete index oscilatoriu (/6-60 mm) i se msoar "n milimetri. 3Reovazografia "nre%istrarea sc im!rii rezistenei electrice ale esuturilor "n ra#ort de circulaia san%uin existent. 3 ermometria "nre%istrarea tem#eraturii te%umentelor %am!ei (@A36 0=) i #lantei (@A65.10=) cu a>utorul electrotermometrului. 3!nvestigarea radiologic a arteriilor cu substan"e de contrast aortoarterio%rafie o!inuit i selectiv, do#lero%rafie$ floumetrie, scanare du#lex a arterilor, scaune cu radionuclizi. I. Clasificarea maladiilor aortei i arteriilor periferice Clasificarea este bazat pe principiile# /. Etiolo%ia #rocesului 6. :ocalizarea 3. Bormele de afectare cilor arteriale 8. =aracterul evoluiei maladiei 1. Cradul de evideniere a manifestrilor clinice (%radul dere%lrilor de circulaie san%uine "n or%anul cores#unztor) anumit. uller$ )eiss au

!!.

Procesul etiologic#

a). )ortei: - coarctaia (coarctaie izolat, coarctaie asociat cu anomalii con%enitale, coarctaie asociat cu maladiile cordului c#tate), - i#o#lazie, - sinuozitate con%enitala a arcului aortal, - anomalii de#oziie (localizare) a aortei i ramurilor ei, - sindromul (arfan ( anevrizm difuz a aortei ascendente i insuficiena aortic). !). )rterelor: - i#o#lazie i a#lazie - an%iodis#lazie fi!romuscular, - sinuozitate con%enital (cinci%), - fistule arteriovenoas con%enitale (maladia Parx-De!er-+u!aov). !!!. Patologie cptat $dob%ndit&#

a). -e ori%ine neinflamatoare: - ateroscleroza o!literanta, - an%io#atie dia!etic, - em!olii, - leziuni traumatice, - maladia (ence!er%, - com#resiuni extravazale (sindromul muc iului scalen anterior, sindromul coastei cervicale, sindromul muc iului #ectoral minor, sindromul costoclavicular, sindromul de i#era!ducie). !). -e ori%ine inflamatoare: - endarteriita o!literanta, - troman%iita o!liternata, - aorta-arteriita nes#ecific, - aorto-arteriita s#ecifica (micro!ian, tu!erculos, lues), - anevrizmele micotice. !!!. Localizarea procesului#

a). )orta: - sindromul Ealsalv, - sindromul Ealsalv i aortei ascendente, - aorta ascendena, - aorta ascendenta i arcul aortic, - arcul aortic, - aorta descendena, - aorta toracoa!domenal, - aorta a!domenala (su#rarenal, interrenal i infrarenal),
8

- leziune (afectare) total. !). )rteriile: - arteriile coronariene, - trunc iul !ra eocefalic, - arteriile verte!rale, - arteriile carotide, - arteriile axilare, - arteriile !ra iale (!raului), - trunc iul ciliac, - arteria mezenteric su#erioar, - arteria renal, - arteriile iliace, - arteriile femurale, - arteria #olitea, - arteriile %enunc iului, - arcul arterial #lantar . !'. Forma de leziune a aortei si arteriilor# - stenozare (#&n la 102$ 10-;02$ ;0-502$ mai mult de 502) - ocluzii, - trom!oza, - sinuozitate #atolo%ic, - anevrismuri (verita!ile, false), #rin inflamatie i traume, morfolo%ic "n form de sac, "n lan, anevrizm aortic disecant), - disecare aortei, - eru#ie - forme com!inate (#rezena unor afeciuni diverse "n limitele unui !azin arterial) - forme com!inate (#rezena unor afeciuni diverse ori concomitente ( de acelai fel) a aortei i arteriilor "n diferite !azine), '. Caracterul procesului pe parcurs# - acut (lent, ra#id, ful%eratoare), - cronic (lenta, #ro%resant, intermitent). '!. (up tablou clinic#

.e destin% #atru tre#te de %ravitate: - trea#ta ' - asim#tomic - c&nd afeciunea vaselor este #rezena, !olnavul nu are #l&n%eri, dar sunt vdite date o!iective a maladiei$ - trea#ta '' - tranzitorial, a#ar #l&n%eri #eriodice (claudicaii intermitente, dureri, i#ertensiune). - trea#ta ''' - #ermanen - se caracterizeaz cu #rezena insuficienei vasculare sta!il, cu sim#toame #ermanente (dureri, i#ertensiune, encefalo#atie)$
1

- trea#ta 'E - final - un final local a maladiei (#rezena %an%renei infarctului, eru#ia anevrizmului). Sindromul Ra)nold se caracterizeaz #rin neuroz vazomotorie: s#asm marcat, vazodilataie, afectare simetric a de%etelor mem!relor su#erioare i inferioare, modificarea culorii te%umentelor (#aliditatea marcat trece "n cianoz sau culoare roz su! influena fri%ului sau efortului #si oemoional). Allen i *ro+n au descris 1 semne clinice #ato%nomonice !olii +a,nold: /.semnele clinice ale !olii a#ar su! influena i#otermiei i stresurilor #si o-emoionale$ 6.afectarea !ilateral o!li%atorie a mem!relor$ 3. li#sa %an%renei$ 8. la #acieni li#sesc alte #rocese #atolo%ice, care #ot induce secundar semiolo%ia !olii +a,nold$ 1. durata maladiei este totdeauna mai mare de 6 ani. =ele mai !une rezultate au fost o!inute du# rezecia nodulilor sim#atici, uneori com!inat cu sim#atectomia #araarterial sau lom!ar. *crocianoz "n%ustarea #ronunat a ca#ilarelor de%etelor mem!relor inferioare mai des se "nt&lnete du# i#otermie "ndelun%at i la femei "n #erioada meno#auzei. Fratament: !locada gangl.stellatum i -6, #re#arate ormonale (sinestrol, foliGulin). Gangrena spontan formele clinice: eritrocianoza tem#eraturilor >oase$ sindromul de vi!raie (vi!raional)$ s#azmul arterial #osttraumatic$ tal#a de tranee$ tal#a de miner$ arteriita tem#oral. Ocl !iile aterosclerotice ale "if rca#iei aortei i ramifica#iilor ei$ arteriilor periferice )fectarea aterosclerotic a arteriilor ma%istrale are loc, ca re%ul, "ntr-o anumit re%iune a cor#ului sau !azin arterial, rareori "ntr-un se%ment arterial se#arat. ?ltima

situaie anatomo-clinic #ermite utilizarea at&t a metodelor conservative de tratament, c&t i a interveniilor c irur%icale #e vasele arteriale ma%istrale. Plac eta aterosclerotic se dezvolt "n #eretele arterial #e #arcursul a multor ani i doar #arial ocluzioneaz lumenul vasului. Craie mecanismelor ada#taionalcom#ensatorii existente "n or%anism, un astfel de vas tim# "ndelun%at funcional, fr tul!urri #erfuzionale im#ortante. =a re%ul, rm&ne !olnavul indic cu

#recizie momentul de de!ut al !olii - ocluzia #arial a vasului se transform "n ocluzie total. Esena #atomorfolo%ic a fenomenului dat constituie #lac eta aterosclerotic cu mase trom!otice masive. *n #ractica clinic mai frecvent se "nt&lnete ocluzia se%mentului distal i !ifurcaiei aortei a!dominale, arteriilor iliace ( (eris#e$ 1,23) i arteriilor femurale. 4 semiolo%ie #articular "ntrunete trom!oza izolat a ramificaiilor c&r>ei aortice li#sa total a #ulsului (!oala -a.aiasu$ 1,12) diverse tul!urri nevrolo%ice de#endente de %radul isc emiei cere!rale. +areori se #oate dia%nostica scleroza izolat a arteriilor renale ( i#ertonie mali%n), sindromul arteriei mezenterice sclerozate. Ocl !ia "if rca#iei aortei i arteriilor iliace %si&drom l Lerishe% 4cluzia aterosclerotic a !ifurcaiei aortei i arteriilor iliace se "nt&lnete mai frecvent "n intervalul de v&rst H80-90 ani7. (aladia #ro%reseaz lent "n decursul c&torva ani, !olnavii atenioneaz cu #recizie de!utul maladiei, c&nd survine ocluzia total a vaselor. Fa!loul clinic se lmurete #rin isc emia esuturilor mai >os de ocluzie dureri intensive "n am!ele mem!re inferioare la mers (faza iniial) sau re#aos (faza tardiv), i#otermie i #arestezie accentuat. -urerile sunt localizate "n #lante, %am!e, coa#se, fese i re%iunea lom!ar. *n formele %rave a !olii se instaleaz claudicaia intermitent I!olnavul este o!li%at s sto#eze mersul la fiecare 30-80 metriI. *n formele mai uoare !olnavul #oate #arcur%e fr o#rire 600-300 metri. -eoarece o!literarea !ifurcaiei aortei este un #roces "ndelun%at, com#ensarea circulaiei san%uine din esuturi este relativ !un, iar leziunile %an%renoase ale mem!relor inferioare (#lante) sunt rar "nt&lnite. E...Jr&lov a constatat, c #ulsaia arteriilor #eriferice li#sete mai frecvent #e st&n%a. .emnele distinctive ale !olii sunt cele care urmeaz: culoarea Hosului de filde7
;

a te%umentelor, alo#eia %am!ei i /I3 inferioare a coa#sei, im#otena la 102 din !olnavi. )uscultaia !ifurcaiei aortei i arteriilor femurale su! li%amentul in% uinal (Puparti) "n cazul ocluziei #ariale a vaselor #erce#e un suflu sistolic sin ronizat cu #ulsul la arteriile #eriferice. 4scilo%rafia indexul oscilant distal de ocluzie e%al cu zero, mai #roximal indici normali. =oa%ulo%rama "n multe cazuri mrturisete des#re s#orirea coa%ula!ilitii s&n%elui, tim#ul #rotrom!inei oscileaz la limita su#erioar a normalului. Examenul radiolo%ic cu contrastarea vaselor aortografia intravenoas+ aortografia lombar dup (r.Santos+ arteriografia arterei femurale dup Seldinger sunt foarte #reioase "n dia%nosticul ocluziilor ateroslerotice ale !ifurcaiei aortei i arteriilor femurale. Kinem de im#ortant deontolo%ic de a menion momente #rinci#ale istorice ce in de an%io%rafie. /L51 au fost desco#erite razele /entg#en /L59 -on.ov (+usia)$ 0itto$ *er#ard i 0esto ('talia) au studiat vasele san%uine #e cadavru uman a#lic&nd metoda mostrelor din %i#s. Peste un an -oncov a um#lut vasele m&nii la cadavru uman cu idrar%iu (M%). Primele an%io%rafii 1n vivo a#arin savanilor-medici 2onn i )atson I/L5;I, 3lveus i 3ran. I/5/0I, realizate #rin #erfuzie intravenoas a coloidului uleios de vismut la c&ni i e#uri. Foate animalele au #ierit din cauza em!oliei. *er!eric# i 4irsc# (/563) #entru #rima dat au o!inut o an%io%ram calitativ a vaselor #eriferice utiliz&nd su!stana H-ominal-N7 soluie idrosolu!il de stroniu. 2i.ard i 3orestier (/563) au realizat cu success an%io%rafia in vivo la fiina uman. = irur%ii #ortu% ezi +enaldo 0os 2antos i (amos i radiolo%ul 5aldos (/565) #entru #rima dat au realizat an%io%rafia a!dominal. 3orsmann (/565) i-a "ntrodus un cateter #entru #ielo%rafie "n atriul dre#t al inimii #rin vena !ra ial i a realizat o radio%ram #entru to#izarea lui. Fot 3orsmann (/53/) a reuit rent% enocontrastarea cavitilor inimii i arteriei #ulmonare, #entru ce "m#reun cu 5ounrand i /ic#ards (/519) au fost distini cu #remiul @o!el. (edicii
L

cu!anezi 6fste..anos$ 'arsia i Perciras (/53L) au ela!orat metodolo%ia contrastrii cavitilor inimii. Boarte rs#&ndit este metoda cateterismului cardiac #rin #uncie transcutan a unei vene ma%istrale du# metoda 2elding#er (/513). -atele an%io%rafiei ne #ermit s concretizm locul ocluziei, starea se%mentelor #eriferice i #ereilor vaselor, extinderea trom!ozei i evidenierea ti#urilor de alterare: (-es.6) /. o!strucia total unilateral a arteriei iliace i #arial a !ifurcaiei aortei$ 6. o!strucia total a !ifurcaiei aortei$ 3. o!strucia #arial a !ifurcaiei aortei i o!strucia am!elor arterii femurale$ 8. o!strucia total unilateral a arteriei iliace i o!strucia arteriei femurale #e #artea o#us$ 1. o!strucia total a !ifurcaiei aortei i o!strucia am!elor arterii femurale. Tratame&t l c'ir rgical este indicat "n toate 1 variante de leziuni sclerotice ale se%mentului aorto-iliac i urmrete sco#ul de a resta!ili torentul san%uin din aort s#re arteriile ma%istrale ale mem!relor inferioare. -in #unct de vedere etio#ato%enetic aceste intervenii nu au un caracter radical, dar contri!uie la ameliorarea esenial a strii !olnavului i re%resia semnelor clinice ale !olii. *n cazul ocluziilor localizate cu o extindere #&n la 1 cm este #osi!il intimendarterectomia "nlturarea sectorului afectat de intim "n !loc cu #lac eta aterosclerotic, urmat de a#licarea suturii vasculare sau #lastia #eretelui vascular. -easemenea, resta!ilirea fluxului san%uin #oate fi o!inut #ractic&nd rezecia se%mentar a vasului afectat cu #lastia defectului (#rotez) sau mont&nd o anastomoz vascular de ocolire (untare). (.c ema) (-es. 3, 8). ?ltima este mai !inevenit #rin fa#tul, c se #streaz toate colateralele existente i "n cazul trom!ozei #rotezei de untare vascularizarea rm&ne la nivelul #reo#erator. ?lterior sunt #osi!ile o#eraii re#etate de reuntare a se%mentului afectat. )ceast intervenie este cea de elecie "n cazul ocluziilor arteriale extinse. Perioada postoperatorie i complica#iile.

1. trom!o7a prote7ei vasculare a#are "n #rimele ore du# intervenia c irur%ical i este cauzat de emodinamica insta!il (F) O /00 mm col.M%) ca rs#uns la trauma o#eratorie sau e#uizarea %landelor su#rarenale. Profilaxia: #reo#erator i "n tim#ul o#eraiei se administreaz idrocortizon 10;1 m%, "n decursul #rimelor 6-8 zile #osto#erator idrocortizon "n acelai re%im i %licozide cardiace (strofantin, di%oxin). 2. pare7a intestinal un satelit foarte frecvent cauzat de traumatizarea #lexului aortal (#lexus aorticus) i ematoamele retro#eritoneale. Profilaxia: te nic o#eratorie i clistere du# 4%nev, u!retid). 3. complicaiile trom!em!olice Profilaxia: #rimele 6-3 zile #osto#eratorii anticoa%ulante directe (du# indicele #rotrom!inei), a#oi anticoa%ulante indirecte (fenilin, as#irin, sincumar). +ezultatele #recoce du# o#eraiile re#arativ-reconstructive "n ocluziile aortoiliace sunt #ozitive "n mai mult de 502 cazuri. +ezultatele la distan (P 1 ani) deasemenea sunt favora!ile conform datelor furnizate de -e QeG, recidiva !olii se de#isteaz la 3.52 din !olnavi. Ocl !iile arteriilor poplitea i fem rale =linica acestei variante de leziune arterial se caracterizeaz #rin isc emie #ronunat a mem!rului inferior. =u c&t mai distal este ocluzia vascular, cu at&t mai accentuat este isc emia. -urerile "n #icioare sunt intensive, a#ar noa#tea i "n re#aos. =laudicaia intermitent "n ocluziile femuro-#o#liteale este marcat (1-/0 m), durerile sunt localizate "n #lante, %am!e, mai rar "n coa#se. Ful!urrile trofice survin #recoce, semnul isc emiei #lantare este foarte accentuat, tem#eratura #ielii #e #artea afectat t 0O 360=. 0iagnosticul difereniat cu endarteriita o!literant se !azeaz #e urmtoarele criterii: - endarteriita afecteaz oamenii tineri (60-30 ani), aterosleroza oameni mai v&rstnici (80-10 ani)$
/0

emostaz im#eca!il, instituirea #recoce a i#ertonic,

msurilor existente de activaie a motoricii tractului di%estiv (com#lex

- aterosleroza are o anamnez scurt, endarteriita anamnez "ndelun%at cu acutizri de sezon i #erioade de remisie$ - ateroscleroza se caracterizeaz #rintr-o com#ensare !un a circulaiei san%uine, endarteriita #rin decom#ensare accelerat a circuitului san%uin cu dezvoltarea tul!urrilor trofice #&n la %an%ren$ - ateroscleroza mai frecvent lezeaz vasele unilateral, #e c&nd endarteriita !ilateral$ - arterio%rama "n ateroscleroz !loc "n vasul ma%istral, um#lerea !azinului arterial distal se realizeaz #rin colaterale$ "n endarteriit stenozare uniform a arteriilor cu #strarea conturului liniar a #eretelui vascular. 4cluziile arteriei femurale sunt localizate "nce#&nd de la confluena cu arteria femural #rofund #&n la trecerea ei "n arteria #o#litea. Tratame&t l c irur%ical reconstructiv este indicat "n ocluziile se%mentare ale arteriilor c&nd este #strat #ermea!ilitatea "n se%mentele lor distale. Eom meniona c, ocluziile cornice aterosclerotice ale se%mentului femuro#o#litean sunt cele mai rs#&ndite afeciuni vasculare av&nd o inciden de 300-800 cazuri la / mln #o#ulaie. Boarte im#ortant este selecia metodei de reconstrucie vascular i materialului #lastic, "n deose!i la !olnavii cu %r.'''-'E a maladiei. *n tratamentul ocluziilor se%mentului femuro-#o#litean actualmente exist 3 metode c irur%icale de !az: untarea cu autoven "n diverse variante$ untarea cu diferite ti#uri de #reteze vasculare$ endarterectomia de diferite ti#uri i modificaii. *n cazul afectrii extinse a arteriilor o#eraiile reconstructive sunt contraindicate. .e va #ractica endarterectomia i untul de ocolire. +ezultate #osto#eratorii favora!ile se "nre%istreaz la 30-902 din !olnavi. Procedeele endovasculare (fi%. )

//

Ocl !iile ram rilor c(r)ei aortice *"oala Ta+aias,Esena maladiei o!strucia vaselor cu ori%inea din c&r>a aortei. Pentru #rima dat a fost descris de oftalmolo%ul -o.aias8 "n anul /50L. 9imi i 2ano (/51/) au #ro#us lo%oti#ul H,oala lipsei pulsului7. =auza: arteriita sifilitic, arteriita nes#ecific a femeilor tinere, arteriitele infecioase, diverse leziuni traumatice, ateromatoza vaselor. .unt cunoscute forme #roximale i distale ale !olii. .emnele clinice sunt determinate de %radul insuficienei #erfuziei san%uine a sistemului nervos central i mem!relor su#erioare. Fratamentul c irur%ical a !olii FaGaias, const "n resta!ilirea #erfuziei san%uine normale din !azinele arteriilor su!clavia i carotid. Ocluzia arteriilor renale este cauzat de i#ertensiunea mali%n. -ia%nosticul se sta!ilete "n !aza reno%rafiei, aorto%rafiei. Patogene7a isc emizarea rinic iului contri!uie la s#orirea concentraiei san%uine a reninei, care "n ficat se transform "ntr-un com#lex #roteic, a#oi se meta!olizeaz #&n la octo#e#tid cu efect s#astic #ronunat asu#ra vaselor arteriale #eriferice. -ratament #lastia arteriei renale, nefrectomia. -ndarteriita obliterant maladie vascular cronic, care se caracterizeaz #rin ocluzii se%mentare ale arteriilor i venelor, "n deose!i, a arteriilor mem!relor inferioare. *n literatur se definete #rintr-un ir de lo%oti#i !oala +a,nold, Qur% er, Bridlander, %an%ren s#ontan etc. i se clasific: - an%ios#asm - endarteriit o!literant - !oala +a,nold - trom!an%it (forma ti# Qur% er) o!literant - forma aterosclerotic )ctualmente mai rs#&ndit este clasificarea "n !aza sc im!rilor anatomomorfolo%ice i funcionale survenite: ' stadiu isc emie de efort
/6

'' stadiu isc emie de re#aos ''' stadiu tul!urri trofice "n mem!re 'E stadiu %an%ren a mem!relor :tiopatogenia !olii #&n "n #rezent nu este definitiv cunoscut. Bridlender #roliferaia celulelor su!intimei cu o!strucia tre#tat a lumenului vasului "n #rezena factorilor #redis#ozani ai mediului intern i extern su#rarcirea mem!relor, infeciile (tifosul exantematic), dia!etul za arat, intoxicaiile cronice, ta!a%izmul. Einivarter a o!servat o #roliferaie de%enerativ a endoteliocitelor i s#orirea esutului con>unctiv su!endotelial al arteriilor. Qur% er a #romovat teoria inflamatorie "n endarteriita o!literant, socotind c cauza !olii este rezultatul modificrilor c imice ale s&n%elui i tul!urrilor meta!olice, care su! influena infeciei conduc la trom!oz (trom!an%it). Ke%e von (ainteifell a accentuat im#ortana trom!ozei, sclerozei i de%eneraiei #eretelui vascular "n etio#atolo%ia !olii. 4#ell a #ro#us teoria i#eradrenemiei concentraia ridicat a adrenalinei "n axul san%uin contri!uie la a#ariia unui s#asm "ndelun%at al arteriilor de cali!ru mic, #rintre care i vasa vassorum, cu consecine distrofice i de%enerative asu#ra #eretelui arterial. QotGin a descris aceast maladie la ostaii tineri, care ulterior a devenit cunoscut su! denumirea H#lant de traneu7. .tudenic ii a #lasa la !aza endarteriitei o!literante modificrile aterosclerotice din #eretele vaselor care este #rovocat de diveri factori externi ta!a%izm, su#rarciri a mem!relor inferioare, frisoane "ndelun%ate, traume. Patomorfologia. Bazele iniiale se caracterizeaz #rin #roliferaia intimei arteriilor mici, !ul!ucarea i vacuolizarea #roto#lazmei miocitelor. Bazele tardive #rin omo%enizarea stratului intern i extern al #eretelui vascular, #areza arteriilor de cali!ru mic mai distal de ocluzie cu s#orirea #ermea!ilitii ca#ilarelor i a#ariia edemului tisular. (uc ii mem!relor inferioare se atrofiaz #&n la %radul maximal de%eneraie ireversi!il. )re loc atrofia i scleroza esutului celulo-adi#os su!cutanat, condensarea

/3

un% iilor. .unt descrise i leziuni a vaselor cardiace, sistemului nervos central, rinic ilor ect. "n endarteriita o!literant. 2imptomatologia$ ta!loul clinic$ diagnosticul. .emnele clinice distinctive ale endarteriitei o!literante sunt durerile "n muc ii %astroc nemici, convulsiile i claudicaia intermitent. *n fazele avansate a !olii se asociaz i semnele o!iective (rcirea mem!relor "n #ofida "m!rcmintei i "nclmintei calde, fatica!ilitate marcat, #arestezii, culoare s#ecific a te%umentelor, %an%ren a falan%ilor distale a de%etelor #lantei). .cade tem#eratura te%umentelor (t0 normal a te%umentelor #lantei constituie 30360=, dar "n diferite faze ale !olii se reduce de la /0= #&n la /60=). 'm#ortant este studiul calitilor #ulsului la #eriferie se "nce#e de la mem!rele su#erioare. 4scilometria i oscilo%rafia. Pletizmo%rafia este #uin informativ. +eovazo%rafia. )n%io%rafia cu su!stan de contrast. 0iagnosticul difereniat al endarteriitei o!literante include maladiile a#aratului osteoarticular, trom!ofle!itele venelor #rofunde, #olineuritele, maladia +a,nold (caracteristic %enului feminin), aterosleroza o!literant (v&rsta 60-80 ani, semnele de isc emie survin mai tardiv). :voluia i prognosticul !olii. Endarteriita o!literant are un caracter remitent. )llen i QarGer au evideniat 3 forme evolutive ale !olii: /.staionar 6.lent #ro%resiv 3.ra#id #ro%resiv -ratament. =onservativ re%im #rotector, evitarea i#otermiei, ta!a%izmului cronic, #re#arate vazodilatatoare, anti istaminice, anticoa%ulante i deza%re%ante, anal%etice, vitaminotera#ie (%r.E, P), anti!iotera#ie, somnifere, tratament to#ic.

/8

= irur%ical sim#atectomia #eriarterial, sim#atectomia lom!ar, "nlturarea %an%lionului F Bountain. 4#eraii #e vase: - dilatarea canalului C iunter - rezecia sectorului trom!ozat - trom!intimectomia - unt de ocolire - am#utaia /e7ultatele tratamentului i prognosticul. +ezultatele tratamentului c irur%ical, orientat la resta!ilirea torentului san%uin ma%istral, #oate fi considerat insuficient, deoarece alturi de afectarea se%mentului femuro-#o#litean i vaselor ma%istrale ale %am!ei sunt afectate i vasele intraor%anice de cali!ru mic $ e%al i microcirculaia #eriferic. +olul microcirculaiei "n #er#etuarea #rocesului #atolo%ic nu este studiat definitiv. Prin aceasta se lmurete insuccesul o#eraiilor reconstructive "n cazul afectrii vaselor #eriferice distale ale mem!relor. =ercetrile de am#loare din acest domeniu #e #arcursul ultimelor 6 decenii au constatat urmtoarele: - "n #rimul r&nd, o#era!ilitatea acestor !olnavi nu de#ete /0-/12 (Rolotarevsc ii E.'a., /593$ ..Qurlui, /593)$ - "n al doilea r&nd, "n #rimul an #osto#erator i mai tardiv este foarte mare #rocentul reocluziilor. .-a demonstrat, c "n decursul #rimilor 1 ani #osto#erator doar 602 din #rotezele vasculare im#lantate rm&n funcionale. Este cunoscut fa#tul c reeaua ca#ilar a or%anismului (inclusiv reeaua ca#ilar #ulmonar) este #erfuzat zilnic de /8 000 litri de s&n%e, ce este strict necesar #entru asi%urarea esuturilor cu su!stane nutritive i eli!erarea lor de deeurile meta!olice, acumulate "n rezultatul vitalitii lor. +educerea intensitii acestor #rocese "n urma unei eventuale involuii a reelei ca#ilare va conduce inevita!il la tul!urarea #roceselor meta!olice din esuturi. *n rezultatul fenomenelor descrise are loc micorarea ritmului meta!olismului cu #revalarea
/1
3

#e st&n%a du# metoda 4%niev, e#inefrectomia du# 4#ell, :eris e,

#roceselor cata!olice asu#ra #roceselor ana!olice cu dezvoltarea de%enerescenei anatomice i insuficienei funcionale a esuturilor. )nume aceste manifestri sunt caracteristice #entru maladiile o!literante a arteriilor #eriferice. Pentru a "m!unti starea fiziolo%ic a esuturilor #eriferice a mem!relor inferioare, #rofesorul P.F.Q&tca a #ro#us metoda extravazatelor (du# o metod s#ecial "n esuturile moi ale %am!ei i #lantei se inoculeaz s&n%e #roas#t e#arinizat). .elecia corect a cazurilor #entru o#eraie, e#arinotera#ia i anti!iotera#ia #osto#eratorie #ot asi%ura succesul "n L0-502 din cazuri. .i&drom l de isc'emie ac t/ periferic/ 0efi&i#ie 'sc emia acut #eriferic re#rezint diminuarea !rusc #&n la su#rimarea !rusc a circulaiei arteriale "nrt-un teritoriu #eriferic. Ea re#rezint o ur%en medicoc irur%ical care #une "n #ericol inte%ritatea sau existena unui mem!ru sau c iar viaa !olnavului$ im#une un dia%nostic i o tera#ie de maxim ur%en i #rom#ritudine. Etiopatoge&ie 1 a&atomie patologc/ =auzele sindromului de isc emie acut #eriferic sunt (Bi%. - Fraumatismele arteriale$ - Em!oliile arteriale$ - From!ozele arteriale arteriale acute$ - -e%erturile$ - From!ozele venoase masive (# le%masia coerulea dolens) insoite de isc emie acut.
Bi%. /

Cravitatea isc emiei acute este determinat de o multitudine de factori: a) 'ntinderea mare a leziunilor arteriale o!structive care cu#rind numeroase colaterale$ !) :ocalizarea leziunilor la !ifurcaie mari sau #e artere cu circulaie colateral #recar re#rezintat (axilara, #o#litea)$ c) -in #unct de vedere etiolo%ic sunt mai %rave isc emiile acute de cauza traumatic i cele #roduse #rin trom!oz arterial extensiv "n arterio#aiile aterosclerotice$
/9

d) .tarea sistemului arterial "nalte de #roducerea accidentului acut (%ravitatea mare "n condiiile unui ax arterial aterosclerotic), e) .tarea de oc la #olitraumatizai a%raveaz #ro%nosticul sindromului de isc emie acut$ f) Fim#ul scurt de la de!ut la instituirea msurilor tera#eutice cunoscut fiind fa#tul c du# 9-L ore leziunile isc emice devin ireversi!ile)$ %) *n teritoriul aflat "n isc emie exist doi factori de a%ravare a strii circulatorii: s#asmul arterial i trom!oza secundar. -intre cauzele enumerate mai sus, #rimele trei sunt cele mai frecvente i vor fi discutate mai detaliat. Tra matismele arteriale Fraumatismele arteriale cu#rind trei cate%orii de leziuni anatomo-clinice: contuzii, #l%i i seciuni (Bi%. 6) 5ontu7ia arterial este o leziune care afecteaz #arial structurile #eretelui arterial, ls&nd inte%r morfolo%ia arterei. .tratul cel mai sensi!il este endartera. .oluia de continuitate este circumferenial (#arial sau total). *n formele mai severe sunt afectate at&t endartera c&t i media, care se retract (artera ai as#ectul de cle#sidr). Plaga arterial are forme, orientri i "ntinderi diferite (liniar, transversal, o!lic, stelat, nere%ulat). Boarte %rave sunt #l%ile zdro!ite ale #eretelui arterial. 2eciunea sau 1ntreruperea arterial re#rezint "ntreru#erea tuturor straturilor #arietale astfel "nc&t cele dou ca#ete se se#ar i din cauza retraciei se de#reaz unul de altul. Evoluia leziunilor traumatice este a%ravat de su#raadu%area s#asmului arterial i a trom!ozei secundare. :eziunile arteriale se asociaz frecvent cu leziuni venoase osteoarticulare, nervoase, musculare. =onsecinele imediate ale traumatismelor arteriale sunt emora%ia i isc emia acut (Bi%.3) :m!oliile arteriale

/;

Em!olia arterial re#rezint o#rirea !rusc i com#let a fluxului arterial "nrt-un anumit teritoriu. Ea re#rezint o mare ur%en. *n cadrul sindromului de isc emie acut ea #rezint #articulariti dia%nostice i tera#eutice. =auzele em!oliilor arteriale sunt multi#le: /. :m!olia de origine cardiac. Bi!rilaia atrial este elementul cel mai des "nt&lnit "n etiolo%ia em!oliilor arteriale. Bi!rilaia atrial a#are la dou mari cate%orii de !olnavi cardiaci: valvulo#ai i coronarieni. -intre valvulo#atiile cu fi!rilaie atrial, leziunile mitralei (mai ales stenoza) sunt cauza cea mai frecvent de em!olii. (ai rar sunt im#licate valvulo#atiile aortice.
Bi%.

=ardio#atia isc emic cronic #oate #roduce fi!rilaie atrial. .e #roduce trom!oz #arietal "n atriul st&n%, de unde se #ot des#rinde fra%mente care em!olizeaz. =ardio#atia isc emic acut (infarctul miocardic) %enereaz uneori trom!i #arietali "n ventricului st&n%, sursa de em!olii. Endocardita determinat "n cavitile st&n%i de#uneri de fi!rin i a#ariia de ve%etii care se #ot des#rinde, constituind em!olusulri. =auze mai rare de em!olie arterial sunt: mixomul atrial st&n% i #rotezele valvulare. 6. :m!oliile de origine arterial sunt cauzate de: anervisme arteriale (zone "n care fluxul san%vin sufer modificri ale cur%erii laminare, %ener&nd c ea%uri din care se #ot des#rinde fra%mente), #lci ateromatoase, aortit ve%etant luetic. 3. :m!olia de origine venoas (em!olia #arodoxal). Boarte rar em!olul mo!ilizat de la nivelul unei trom!oze venoase a mem!relor inferioare a>un%e "n atriul dre#t, traverseaz un defect se#tal interatrial i a>uns "n cordul stn% determin o em!olie sistemic. 8. :m!olia ga7oas este cel mai frecvent un accident "n evoluia !olnavilor o#erai #e cord, su! curculaie extracor#oreal, c&nd evacuarea aerului, din caviti, "naintea inc iderii lor, nu se efectueaz corect. (ai rar, em!olia %rsoas #oate evea la
/L

ori%ine accidente de #erfuzie sau #l%i desc ise ale venelor >u%ulare sau altor vene situate deasu#ra atriului dre#t. 1. :m!olia grsoas a#are la marii traumatizai (#olifracturai) #rin antrenarea unor #articule de %rsime "ntr-un se%ment arterial lezat. ?n as#ect a#arte "l re#rezint em!olia cu fra%mente de mduv osoas "n fracturile "nsoite de leziuni vasculare. 9. :m!olii extrem de rare ; #ot fi #roduse de cor#i strini (%loane, alice, fire de sutur), fra%mente tumorale, #arazii etc. -rom!o7a arterial acut 'E. /. *n From!oza arterial acut "i are ori%inea la nivelul unei #laci trom!oza arterial acut a#are de o!icei ca o ateromatoase, "n traumatismele arteriale sau "n alte stri #atolo%ice. ateromato7a periferic com#licaiile a arteritei o!literante. (ult mai rar a#are ca o #rim manifestrile clinic. 6. <n traumatismele arteriale$ "n #roducerea isc emiei acute intervin alturi de leziunea or%anic #osttraumatic, s#asmul arterial i trom!oza intravascular. 3. -rom!o7a arterial acut a#are ca o com#licaie "n afeciuni care #resu#un o leziune a intimei arteriale: trom!an%eita o!literant >uvenil, #eriarterita nodoas, #olicitemia vera, lu#usul eritematos, sclerodermia. Ea #oate a#rea "ns i "n cazul cu intima arterial inte%r: .indrom de i#ercoa%ula!ilitate san%vin #rin: stri de des idratare, anemie, i#otensiune, staza, medicaia anticoa%ulant incorect condus$ - )neurismele desicante$ - Qoli infecioase$ - @eo#lasme$ ?nele intervenii c irur%icale, cum ar fi sim#atectomia lom!ar, #ot %enera Hisc emii #aradoxale7$ interveniile vasculare restauratoare (trom!endarterectomia, %refa arterial) sunt cauze frecvente de trom!oz arterial acut.

/5

Fi!iopatologie *n sindromul de isc emie acut sever cu necroz isc emic se #roduc modificri !ioc imice, structurale i funcionale, at&t #e #lan local c&t i #e #lan %eneral. Ele evolueaz sc ematic "n trei faze: iniial, de a%ravare i de alterare tisular ireversi!il. *n #rima faza nu exist leziuni tisulare definitive, de aceea intervenia tera#eutic medico-c irur%ical "n aceast faz #oate fi urmat de "nde#rtarea evoluiei c&tre necroz. *n faza a doua leziunile sunt relativ avansate, dar cu un im#ortant %rad de reversi!ilitate #rin tratament. *n a treia faz leziunile sunt ireversi!ile. *n aceast faz orice intervenie tera#eutic care ar duce la resta!ilirea fluxului san%vin "n extrematitatea mortificat are efecte o#use celor scontate, #un&nd "n circulaie #roduse de dezinte%rare tisular care induc acidoza meta!olic mortal. odificrile !ioc#imice sunt multi#le i stau la !aza leziunilor locale i a alterrilor %enerale. Presiunea #arial a oxi%enului din lic id interstiial i din celule scade tre#tat #&n la 0, o!li%&nd celula s-i furnizeze )cidoz are efecte nefavora!ile: - 'nactiveaz multi#le sisteme enzimatice care intervin "n meta!olismele celulelor i "ndeose!i "n cel al de idro%enazelor$ - -etermin elinerarea enzimelor lizosomale i mai ales a idrolazelor res#onsa!ile "n mare #arte de autoliza celular$ - =ontri!uie la i#er idratarea celular i la declanarea fenomenului de a%re%are celular i deci a coa%ulrii intravasculare diseminate. *n final, li#sa de ener%ie celular duce la necro!ioza celulei i deci a esutului. odificri structurale sunt consecine directe ale alterrilor !ioc imice. .e #roduce un exces de a# i electrolii la nivelul celular exteriorizat #rin edem. =&nd acesta infiltreaz fi!rele musculare a#are mio#atia isc emic asociat sau nu cu ener%ie #e calea %lucolizei anaero!e %eneratoare de acid lactic i #iruvic i, deci, de ioni de idro%en i acidoz meta!olic.

60

mio%lo!inurie i necroz tisular renal. ?lterior modificrile structurale evolueaz ctre de%radarea autolitic a structurilor celulare i ctre necroz de coa%ulare. odoficri funcionale. *n faza iniial o#rirea fluxului arterial este urmat de tul!urri clinice localizate la nivelul mem!rului afectat: durere violent i #ro%resiv, im#oten funcional, #aloarea i rcirea te%umentelor, dis#ariia desenului venos su#erficial, dis#ariia #ulsului i scderea sensi!ilitii tactice, #areze i #aralizii. *n faza de a%ravare se instaleaz cianoza i edemul. *n a treia faz "i face a#ariia necroza isc emic. Pe #lan %eneral isc emia acut sever a diferitelor structuri i indeose!i a muc ilor este res#onsa!il de tul!urri meta!iloce %rave, ca: acidoz meta!olic i i#er#otaemie, mio%lo!inemie cu mio%lo!inurie, i#ertensiune arterial sau stare de oc. @efro#atia tu!ular cu insuficien renal acut ce evolueaz ra#id cu i#erGaliemie i acidoz este #rovocat "n #rinci#al de mio%lo!inurie. +evascularizaia #rin em!olectomie ("n faza de alterare tisular ireversi!il) #oate atra%e du# sine instalarea ra#id a acestor tul!urri. Ta"lo cli&ic 'sc emia acut #oate fi sever sau moderat. -ia%nosticul este uor de #us "n cazurile severe, "n care sunt suficiente sim#toamele i semnele clinice i mai dificil "n formele moderate "n care ex#lorarea #araclinic devine a!solut necesar. I. Isc#emia acut sever Evolueaz sc ematic "n trei faze: faza iniial, faza de a%ravare i faza de leziuni tisulare ireversi!ile. 3a7a iniial. .im#tomatolo%ia #oate fi de la "nce#ut dramatic sau se #oate constitui mai lent "n c&teva ore. .emnele clinice dominante ale acestei faze sunt urmtoarele: 0urerea re#rezint sim#tomul su!iectiv ma>or at&t "n em!olia c&t i "n trom!oza arterial acut. Este de re%ul violent i #ro%resiv. *n em!olie, "n a#roximativ >umatate din cazuri durerea se instaleaz !rusc, este atroce, violent i domin iniial ta!loul clinic. *n restul cazurilor ea se instaleaz #ro%resiv, extinz&ndu se distal i #roximal de locul de fixare al em!olului. Exist i forme ati#ice de durere: durerea
6/

#ro%resiv care atin%e maximum de intensitate a!ia du# c&teva ore$ durerea mai mult cu caracter de amoreal, furnictur, senzaie de rcire a extremitii, durerea discret su! form de cram# sim#l sau de claudicaie intermitent. *n trom!oza acut durerea are un caracter mai #uin dramatic dec&t "n em!olie, dar este intens i #ro%resiv, fiind #recedat c&teva ore de furnicturi cu cea din em!olie. *n %eneral este de reinut c durerea este sim#tomul inau%ural numai "n a#roximativ 902 din ocluziile arteriale acute tron!oem!olice. Ea se accentueaz net la #al#area maselor musculare, nu se amelioreaz #rin imo!ilizare i nu cedeaz dec&t "n mica msur la medicaia antal%ic. Impotena funcional a mem!rului aflat "n isc emie "nsoete durerea. Ea este Paloarea i rcirea tegumentelor sunt "ntondeauna #rezente i caracteristice total, #acientul ne#ut&nd mer%e sau folosi mem!rul afectat. isc emiei acute severe. .e #roduce mai "nt&i o #aloare intens a te%umentelor re%iunii distale care are as#ect ceros, de filde de "rtie. Paloarea se instaleaz o dat cu durerea i este "nsoit de scderea #ro%resiv a tem#eraturii te%umentelor din zona interesat. odificrile desenului venos. +eeau venoas su!cutanat dis#are a#roa#e com#let. ?neori traiectul venelor su#erficiale a#are ca nite anuri %oale, "ntoarcerea venoas fc&ndu-se #rin axele #rofunde. A!sena pulsului la #al#area arterelor "n aval de o!stacol i #rezena lui "n amonte constituie unul dintre cele mai valoroase semne clinice o!iectiv #entru recunoaterea sindromului isc emic i #entru a#recierea "ntinderii to#o%rafice a arterei aflate "n isc emie. Exist situaii (edem, deformri traumatice ale re%iunii examinate) cnd examinarrea #ulsului #oate fi dificil. Aneste7ia distal are semnificaie de %ravitate. *n isc emia acut sever ea "nce#e la /1-60 minute de la "ntreru#erea circulaiei, su! form de: #arestezii, furnicturi, senzaie de amoreal. :a examenul o!iectiv se constat #ierderea sensi!ilitii su#erficiale cu #strarea celei #rofunde. *n formele foarte severe se #roduce #ierderea i senzaie de amoreal. =&nd trom!oza a o!literat com#let artera, durerea ec ivaleaz ca intensitatea

66

com#let a sensi!ilitii tactice (anestezia isc emic). Primele afectate sunt se%mentale distale, unde isc emia este mai sever. Parali7ia segmentelor distale are semnificaie de %ravitate deose!it. .e constat: a!olierea motilitii voluntare, contractur sau flasciditate muscular. *n formele foarte %rave motilitatea voluntar este a!olit (#aralizia isc emic). )nestezia i #aralizia distal sunt #rinci#alele caractere care dau caracterul de severitate isc emiei acur. 2tarea general a !olnavului este alterat, acesta #rezent&nd stare de tor#oare sau 3a7a de agravare cores#unde #erioadei de extindere a trom!ozei secundare. Paloarea este "nlocuit tre#tat #rin cianoz, mai "nt&i su! form de zone ne#recis conturate, a#oi zonele a#ar #recis conturate sau cianoza se %eneralizeaz. Ea se "nsoete de edem care se accentueaz #ro%resiv. Cam!a are un as#ect edemaiat, cu fasciile musculare su! tensiune. From!oza secundar care a cu#rins reeaua vascular distal face im#osi!il recu#erarea mem!rului corecte resta!iliri a fluxului arterial. 3a7a le7iunilor ireversi!ile nu mai are valoare dia%nostic. =ianoza devine extrem, vir&nd ctre culoarea !run-ne%ricioas caracteristic %an%renei. ?neori %an%rema ia un as#ect Humed7, cu flictene cutanate, edem im#ortant, masele musculare sunt lic efiate. .e im#une de maxim ur%en am#utaia. II. isc#emia acut moderat Fa!loul clinic este mai #uin dramatic. .emnele clinice sunt mai #uin evidente. =ianoza li#sete sau este moderat i fu%ar. )!sena #ulsului este unul din elementele #rinci#ale de dia%nostic$ ceea ce difereniaz isc emia acut moderat de cea sever este a!sena anesteziei cutanate i a #araliziei din se%mentele distale. 0iag&ostic paracli&ic *n %eneral, ur%ena cu care tre!uie instituit tratamentul las #uin loc #entru ex#lorri #araclinice. 4 #ro!lem #articular o re#rezint arterio%rafia. aflat "n isc emie, c iar "n condiiile unei de oc.

63

)rterio%rafia evideniaz: leziunea vascular, localizarea ei to#o%rafic, starea axului arterial #rinci#al din amonte sauIi din avalul o!struciei, starea circulaiei colaterale. -at fiind necesitatea instituirii de ur%en a tera#iei medico-c irur%icale, arterio%rafia nu este "ntotdeauna realiza!il. *n condiiile isc emiei acute severe se im#une intervenia c irur%ical de resta!ilire a fluxului arterial. )m&narea acesteia, su! #retextul im#osi!ilitii efecturii arterio%rafiei, este ne>ustificat. 0iag&ostic l etiologic i topografic Pentru isc emia acut #rin em!olie #ledeaz: de!utul !rusc, desco#erirea unei afeciuni em!oli%ene i mai ales a unei cardio#atii st&n%i cu fi!rilaie atrial, evoluia deseori !eni%n. )rterio%rafia este examenul decisiv "n dia%nosticul diferenial, ea #reciz&nd totodat dac em!olia s-a instalat #e o arter sntoas sau #e una #atolo%ic. Pentru isc emia acut #rin trom!oz #ledeaz: v&rsta de #este 10 ani (ar%ument care "ns nu este a!solut)$ existena unei claudicaii care a #recedat ta!loul clinic actual$ #rezena semnelor de arterio#atie cronic de #artea o#us$ existena altor semne de arterit neaterosclerotic (trom!an%eit o!literant, arterit dia!etic etc.)$ a!sena focarului em!oli%en. Si "n acest caz arterio%rafia este examenul #araclinic decisiv #entru dia%nosticul diferenial. *n a#roximativ /12 din cazuri dia%nosticul etiolo%ic diferenial "ntre isc emiile acute de ori%ine em!olic sau trom!otic com#ort dificulti deose!ite mai ales c&nd accidentul acut survine #e un fond de arterit aterosclerotic. .ta!ilirea fa#tului c accidentul em!olic sau trom!otic a survenit #e o arter anterior sntoas sau modificat este o condiie #entru indicaiile tera#eutice i #entru #ro%nosticul ulterior al !olnavului. -ia%nosticul to#o%rafic #oate fi sta!ilit clinic astfel: - leziunea la nivelul arterei iliace #rovoac semne de isc emie acut #&n la li%amentul in% inal$ - leziunea la nivelul arterei femurale #rovoac semne #&n la T coa#sei$ - leziunea arterei #o#litee determin semne de la T %am!ei "n >os.
68

-ia%nostic diferenial -ia%nostic diferenial se face cu afeciuni care au sim#tomatolo%ie asemntoare. /. From!oza venoas acut la de!ut cu s#asm arterial i durere intens se #oate confunda cu isc emia acut$ are "ns o evoluie anterioar cunoscut. 6. .#asmul arterial ca urmare a unor intoxicaii (arsen, er%otamin), artrite sau neuro#atii #eriferice (sciatic), "nsoit de durere mai #uin violent, dureaz #uin i se asociaz cu i#er idroza care li#sete "n cazul o!struciei. -ratament Fratamentul sindromului de isc emie acut #eriferic este com#lex i vizeaz at&t fenomenele locale c&t i rsunetul lor %eneral ( "n s#ecial funciile cardiac i renal). El tre!uie instituit de maxim ur%en, in&nd seama de fa#tul c "n numai 9-L ore a#ar leziuni isc emice ireversi!ile. Fratamentul este medical i c irur%ical. -ratamentul medical const "n instituirea unui com#lex de msuri care tre!uie s fie acelai i atunci c&nd nu avem un dia%nostic etiolo%ic exact. El este indicat ca #rim ur%en #&n la intervenia c irur%ical i "n com#letarea acestuia. 4!iectivele tratamentului medical sunt: su#rimarea durerii, realizarea unei vasodilataii maxime a colateralelor "n zona afectat, #revenirea extinderii trom!ozei secundare, reec ili!rarea idroelectrolitic i acido-!azic, ec ili!rarea i susinerea funciei cardiace i renale. /. 2uprimarea durerii se face #rin administrare de antial%ice ma>ore din %ru#a o#iaceelor ((ial%in, (orfin) "n doze fracionate de c&te /0 m%. *n cazurile sim#le se #oate "ncerca )l%ocalminul 3-8 fiole #e zi i =lordelazin 61 m% intramuscular, de 3-8 ori "n 68 de ore. )dministrarea vitaminelor din %ru#a Q este util "n #revenirea neuro#atiei #eriferice de ori%ine isc emic. 6. *nlturarea s#asmului i favorizarea circulaiei colaterale se realizeaz cu a>utorul medicaiei vasodialatatoare care va fi administrat #arenteral.. eficacitatea vasodilatatoarelor administrate intraarterial este mult mai mare dec&t "n cazul administrrii intravenoase. *n mod curent se folosesc:

61

- Pa#averina "n in>ecii intravenos "n doze de 80 m% (/ fiol) la fiecare 8-9 ore, sau "n #erfuzie intravenos. sau intraarterial continu ("n doze de /90 m% "n 100 ml ser %lucozat 12 i #erfuzate tim# de 9 ore$ de re%ul nu se folosete sin%ur, ci asociat cu alte vasodilatatoare (acidul nicotinic, xilina etc.)$ - com#lamin (derivat xantinic al acidului 3-#iridin car!onic) se administreaz intravenos 300 m% (/ fiol) de 3-8 ori #e zi ("n formele severe se administreaz "n #erfuzie intravenos sau itraarterial continu /0 fiole de com#lamin "n /000 ml ser fiziolo%ic din care se vor #erfuzia 10 ml #e or)$ - tolazolin (Priccol) se va administra intramuscular 10-/00 m% (/ fiol A /0 m%) "n 68 ore$ - Nilina se administreaz 600 800 m% (60-80 ml din soluia /2) "n #erfuzie intravenoas "n ritm de 6 m%Imin$ se #oate folosi i "n infiltraii #eriarteriale sau lom!are. )dministrarea vasodilatatoarelor fr a asi%ura un volum cores#unztor este #ericuloas, #entru c determin instalarea unei renale. 3. Prevenirea extingerii trom!o7ei secundare se face #rin tratament anticoa%ulant, antia%resant i trom!olitic. Fratamentul anticoa%ulant se face cu e#arin. Ea se administreaz numai intravenos / fiol la 8 ore (300 m%. "n 68 ore). Eventuala intervenie c irur%ical nu contraindic administrarea de ur%en a e#arinei. =&nd tera#ia anticoa%ulant tre!uie continuat #e o #erioad mai lun% de tim# (mai ales "n cazurile "n care tratamentul medical d rezultat !une), e#arin va fi asociat i a#oi "nlocuit cu anticoa%ulante orale. +ezultatele %lo!ale ale tratamentului anticoa%ulant "n isc emia acut #eriferic sunt modeste. =u toate acestea, administrarea antucoa%ulantelor se >ustific din cel #uin 3 considerente. *n #rimul r&nd ele sto#eaz sau cel #uin diminu formarea c ea%urilor fi!rino ematice "n cavitile inimii stn%i la !olnavii cu afeciuni em!oli%ene (fi!rilaie atrial, valvulo#atii), reduc&nd astfel #osi!ilitatea unor noi e#isoade em!olice. *n al
69

i#otensiuni i deci reducerea

#resiunii de #erfuzie tisular, diminuarea oxi%enrii esuturilor i scderea #erfuziei

doilea r&nd, "n em!olii, anticoa%ulantele reduc #rocesul de tram!oz arterial acut extensiv declanat de em!ol la locul de fixare. *n trom!ozele arteriale acute #rimitive anticoa%ulantele ar sto#a formarea trom!ilor roii #roces care se dezvolt "n continuarea formrii trom!ilor al!i, #lac etari. Fratamentul antia%re%ant susine i com#leteaz tera#ia anticoa%ulant. -extranii cu mas molecular mic (-extran 80 sau + eomacrodex), av&nd aciune antia%re%ant #lac etar, sunt indicai "n s#ecial "n trom!ozele arteriale acute. -oza iniial de atac de 100 ml, care se #erfuzeaz intravenos "n 30 min. -u# /6 ore se re#et aceeai doz "n acelai tim#. -ac tratamentul medical se #relun%ete, doz de -extran 80 se reduce la 100 ml #e zi.. Fratamentul trom!olitic este indicat "n cazul isc emiilor acute localizate n teritorii %reu a!orda!ile c irur%ical, "n em!oliie multi#le care recidiveaz "ntr-un interval de tim# scurt sau la !olnavii care au contraindicaii o#eratorii. El nu #oate fi a#licat dec&t "n #rimele 68-8L ore de la de!ut. .e administreaz stre#toGinaz "n doz standard de /00000 ?.l.Ior. =u c&t instituirea tera#iei trom!olitice este mai #recoce, cu at&t tim#ul necesar o!inerii trom!olizei este mai scurt. 'n cursul tratamentului se urmresc activitatea fi!rinolitic #rin trom!elasto%ram i a#oi #rin coa%ulo%ram, tolerana la e#arin i activitate #rotrom!inic, necesare sta!ilirii dozei de intreinere. .e asociaz corticotera#ia #entru a #reveni reaciile imune, stre#toGinaza fiind anti%enic. 6. /eec#ili!rarea volemic$ ionic i acido=!a7ic este o!li%atorie #entru asi%urarea unui volum circulant, a unei F.). cores#unzatoare, ca i a unei diureze eficiente i a unor valori normale a ionilor #lasmatici. .e administreaz s&n%e ("n caz de emora%ii), ser %lucozat sau clorurat. Mi#er#otasemia #oate im#une dializa renal. )cidoza meta!olic ("n cazul isc emiilor acute tratate tardiv) se corecteaz cu ser !icar!onat sau FM)(. 3. -ratamentul afeciunilor cardiace urmrete s resta!ileasc o F) eficace, tiut fiind fa#tul c o emodinamic cardiac insuficient favorizeaz trom!oza extensiv, care la r&ndul ei com#romite rezultatul o#eraiei de dezor!strucie.

6;

Fratamentul medical, #entru a fi considerat eficace i deci !un de continuat, tre!uie s ofere un rezultat clinic evident de ameliorare a suferinei isc emice: re"nclzirea i recolorarea se%mentelor distale, rea#ariia sensi!ilitii i a micrilor active, reum#lerea venelor su#erficiale, dis#ariia durerii, eventual rea#ariia #ulsului distal. *n a!sena acestora (dincolo de 9UL ore) se im#une ex#lorarea c irur%ical #entru resta!ilirea fluxului arterial. -ratamentul c#irurgical tre!uie efectuat cu caracter de ur%en, "n faza de recu#era!ilitate circulatorie$ "naintea a#ariiei semnelor clinice #ro#rii fazei de a%ravare. El urmrete re#ermea!ilitatea trunc iului arterial, care se #oate o!ine #rin mai multe metode, "n funcie de cauza isc emiei. Fratamentul c irur%ical nu exclude tratamentul medical, care tre!uie contunuat #osto#erator #e o #erioad de tim# care variaz de la caz la caz. /. Em!olelctomia (tratament de elecie "n ocluziile em!olice) const "n ex#ra%erea em!olului "nainte de a adera la #ereii arterei. Ea se face direct, #rin arteriotomie la locul o!struciei, sau indirect, #rin a!ordarea arterei la alt nivel i extra%erea em!olului cu a>utorul unei sonde Bo%art,. 6. *n ocluziile trom!otice se folosesc te nici diferite "n ra#ort cu artera interesat. -etrom!ozarea se asociaz cu: #etecul venos, "nlocuirea arterei cu un autotrans#lant venos sau o #rotez de dacron. Ponta>ul arterial (!,-#ass) realizeaz o comunicare "ntre #oriunea #ermia!il de deasu#ra i cea de su! o!stacol, a trunc iului arterial, folosind materiale !iolo%ice sau #roteze artificiale. 3. )m#utaia, ca ultim %est tera#eutic, se indic "n cazurile avansate cu tul!urri meta!olice i locale %rave. Ea se execut "n esut vascularizat #entru asi%urarea unui !ont de calitate care s #oat fi #rotezat ulterior. Bi"liografie2 /. Juzin (.i coator. = irur%ia, (oscova, /558 (tradus "n lim!a rus) 6. VWXYWZ[X\] ^._. `a\b\cd[Xef ebg\WaWg\f, hW[XZe, /5L1. 8. iea\jWZ ^.^., kYlX m.n. o\YpYg\f eWYqr \ sdY\tdY\cd[X\u eYqdY\]. `\dZ, /5;5 8. VebvrYdZ w. `a\b\cd[Xef u\YpYg\f, hW[XZe, /5LL.
6L