Sunteți pe pagina 1din 1

Nr. dosar (D4)................................../Data .................

CE R E R E
PRIVIND SOLICITAREA DE EMITERE
AVIZ TRASEU / AMPLASAMENT / PRINCIPIU
Ctre S.C. Distrigaz Sud Reele S.R.L.
1. Subscrisa ...................., Cod Unic de nregistrare/Cod de nregistrare Fiscal
CUI/CIF

reprezentat legal prin , legitimat cu,

BI/CI seria , nr. , eliberat la data

de , CNP

, n calitate de ........., telefon contact: ........................


2. Subsemnatul ............, legitimat cu BI/CI seria , nr. , eliberat
la data
, de........................................CNP
n calitate de ........., telefon contact: ........................... ; e-mail:....................................................
Adresa

de

coresponden

str....................................................................................................................nr.........

bloc............scara...........ap ..........................loc..........................................................................jud........................
v rog s aprobai eliberarea avizului de

traseu /

amplasament /

Autorizare lucrri de : construire /dezafectare/demolare/desfiinare

principiu,in scopul declarat pentru:

noi

modificare

deviere

Denumire obiectiv:
Titularul CERTIFICATULUI DE URBANISM cu numarul .................................din data//............, este:
........................................
pentru imobilul / terenul si / sau construcii situat(e) in :
Localitatea:

..............,

Str. ..........., nr. , bl. , sc. , Sector / jude ............................


Acte anexate:
Certificatul de Urbanism (copie)
Memoriul tehnic privind lucrarea de construire avut n vedere
Plan ncadrare n zon, scara 1:25000 sau scara 1:10000
(un exemplar)
Plan de situaie , scara 1:500
(dou exemplare)
Alte acte:copie CI/copie Certificat inregistrare fiscala si copie CI reprezentant legal,procura / imputernicire,act
de proprietate/inchiriere/concesionare teren/extras carte funciara,conventie civila,adresa ROL,dovada plata,etc.

Doresc primirea avizului : direct din Recepie Fizica

/ la adresa de corespondenta cu scrisoare recomandat

n calitate de mputernicit / titular al Certificatului de urbanism, declar pe propria rspundere c:


am luat la cunotin de consecinele privind falsul n declaraii prevzute de art. 326 din Codul Penal;
am luat la cunotin lista privind tarifele practicate de Operatorul de distribuie Distrigaz Sud Reele;
sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, n conformitate cu dispoziiile Legii 677/2001.
Semntura :
................................................

Data:
..........................................

Stampila (in cazul persoanelor juridice)

(loc pentru completarea de ctre Operatorul sistemului de distribuie gaze naturale Distrigaz Sud Reele)

Achitat cu: ordin de plata/ chitan nr. ...............,din data: //, emis() de........................
Cerere SAP: ................................, data:. //.....
Nota plata:...................................., data:. //.....
Confirmare plata : extras BRD / TREZORERIE din data //.....primit in data //...........
FD-185 - 17

C2 - INTERN