CURS 3

Diagnosticul intoxicatiilor acute

Istoricul bolii Intrebari scurte , tintite bolnavul are tendinta sa exagereze Ce a luat ? Cantitatea toxicului Intervalul din mimentul ingestiei drogului pana la prezentarea la medic Simptome Masuri terapeutice care s-au luat De la bolnav sau apartinatori

Examen fizic Starea SNC starea de coma: Debutul rapid intoxicatie cu cianuri, CO, H2S, opiacee Constienta fluctuanta glutetimida/meprobamat (hipnotice nebarbiturice), sdr. neuroleptic malign Modificari pupilare prezenta reflexului pupilar fotomotor e pastrat in comele toxico-metabolice ( de cauza exogena) Diagnostic de laborator: probe biologice: Urina (50 ml) se prelucreaza chimic (calitativ) Ulterior se injecteaza in gaz cromatograf Se separa fiecare substanta in parte In spectrometru de masa se determina diferitele substante continute in proba respectiva Sange : Alcoolemia calitativ Metanol Carboxihemoglobina (carboxiHb) cantitativ Methemoglobina (MetHb) cantitativ Activitatea pseudocolinesterazei intoxicatii cu inhibitori de colinesteraza Pb, arsenic, Cu spectrometria cu absorbtie atomica 1

Simptomatologie : 11. Modificari hTA (Sdr. hemoragice, diareice), HTA (amfetamine, cocaina, adrenergice) 12. 13. 14. htermie, Htermie Bradicardie blocanti, Ca blocanti, COF, opiacee, clonidina Tahicardie anticolinergice (ADT, fenotiazine, atropina, antihistaminice); adrenergice (amfetamina, cocaina, efedrina, fenciclidina); etanol 15. Convulsii : Manifestate prin edem cerebral Potential convulsivant ADT,stricnina, HIN, COF, fenotiazine, opiacee 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Mioza/midriaza Nistagmus etilenglicol, barbiturice, etanol, HIN Nevrita optica metanol ( hemoragie retiniana) Oftalmoplegie etilenglicol Eritem , paloare, cianoza Atrofie, piodermite arsenic Rabdomioliza CO, Sdr. neuroleptic malign, metanol Nefrotoxicitate Hepatotoxicitate Bronhospasm blocanti, NH3, colinergice (anticolinesterazice, muscarina), fum 26. Edem cerebral metanol (forme severe), etilenglicol (depunere oxalat Ca), barbiturice, CO (forme severe), Fe, Arsen 27. Sechele: Etilenglicol, CO, Arsen

hTA

In majoritatea intoxicatiilor acute Asociata sau nu cu hipoperfuzia tisulara :

deprimarea constientei vasoconstrictie periferica acidoza metabolica 2

oligurie Mecanism de producere a hipoperfuziei : Modificari ale presarcinii scade in caz de venodilatatie (nitriti, nitrati, opiacee) Modificari ale postsarcinii creste in vasoconstrictie periferica (amfetamine, cocaine, adrenergice)

Hipovolemie: Sdr. hemoragice sau/si diareice:

Diaree :COF, ciuperci (amanita muscaria),colchicina Hemoragie: metale (Fe leziuni vasculare; Arsenic rupturi ale nervilor splahnici, gastro-enterite splahnice)

Scaderea contractilitatii miocardului

ADT, neuroleptice Barbiturice, clonidina, narcotice alte hipnotice, CO, etilenglicol (oxalat de Ca), As

Scaderea debitului cardiac (prin tahicardie- ADT, anticolinergice; bradicardie- COF, Ca

blocante, blocante)

Tulburari de ritm, conditii cardiace:

neuroleptice, ADT, CO Ca blocante, blocante digitalice

Compusi care genereaza convulsii

pragul la care apar convulsii (diferit de la individ la individ) prag scazut genereaza convulsii anticonvulsivante cresc pragul convulsivant fenotiazine, ADT, opiacee, CO, cianuri, HIN, COF, salicilati, alcooli (metanol fenitoina, etilenglicol), H2S, Pb, stricnina, oxigenoterapie hiperbara Neuropatii toxice senzoriale (As) motorii (Pb) mixte (deficit de B6) tuberculostatice: HIN, etambutol nevrita optica metanol leziuni ale nv. cranieni = neuropatia tardiva - COF 3

Mioza

1.

Mecanism de tip central scade tonusul simpatic agonisti 2 adrenergici (clonidina, metil DOPA) - opiacee: morfina,heroina

coma profunda prin benzodiazepine, barbiturice, etanol

2.

Mecanism pe receptori periferici 1 blocante periferice prazosin fenotiazine (1 blocante?) COF stimulare muscarinica ciuperci

3. 4.

Mecanism cu stimulare ganglionara (nicotinica) nicotina Local pilocarpina Caile reflexului pupilar fotomotor rezistente la toxic (exceptie: glutetimida, metanoltoxic, cianuri-toxic si anticolinergice - atropina midriaza fixa)

Midriaza

5.

Medicamentoasa anticolinergice atropina (midriaza fixa) antihistaminice, ADT (mec. anticolinergic) anticonvulsivante carbamazepina adrenergice - glutetimida (midriaza fixa) efedrina; adrenalina

6.

Toxica toxina botulinica aconitina CO (hemoragie peripupilara), HIN Cianuri (midriaza fixa) 4

Metanol (midriaza fixa), etilenglicol toluen sdr. de intrerupere encefalopatie (coma depasita)

Hepatotoxice hidrocarburi, CCl4, solventi, benzen, bromoform, cloroform, etanol medicamentoase narcotice inhalate antidiabetice orale antituberculoase HIN paracetamol (acetaminofen)

Nefrotoxice industriale hidrocarburi, CCl4- necroza tubulara acuta, solventi, metale grele, Pb, arsenic, Fe medicamentoase captopril genereaza proteinurie salicilati tub proximal antinevralgice (paracetamol?) necroza papilara sulfamide nefrita interstitiala - CO, metanol, sdr. neuroleptic malign: rabdomioliza mioglobinurieIRA penicilina, cefalosporine, aminoglicozide methanol etilenglicol (necroza tubulara acuta prin oxalat de Ca) Pb (leziuni tubi proximali/ansa Henle, sdr. Fanconi) Arsen (necroza acuta tubulara) Edetat (lezare tubulara proximala)

Hipertermie cresterea temperaturii > 39 - 40 5

uzual: salicilati, streptomicina, antihistaminice, L dopa, metil dopa, fenitoina ocazional: cimetidina, alopurinol, HIN, streptokinaza, rifampicina, cocaina

Mecanism: interferenta cu metab. oxidativ: hormoni tiroidieni, salicilati sevraj (sdr. de intrerupere)

cresterea rigiditatii musculare = fenciclidina (halucinogen- rec. ), stricnina hiperreactiv: amfetamina, cocaina, IMAO, ADT impiedicarea transpiratiei: anticolinergice (ADT, fenotiazine, antihistaminice), cocaina

hipertermia maligna componenta ereditara musculara /idiosincrazie: hiperpirexie + rigiditate - halotan, eter, enfluran, metoxifluran + - curarizante: leptocurare depolarizante (succinilcolina/ suxametoniu) si

pahicurare antidepolarizante (d tubocurarina) sindrom neuroleptic malign: nu are legatura cu doza neuroleptic fenotiazinic contractura generalizata + hiperpirexie (42 C) + instabilitate vegetativa (diaforeza, paloare) + constienta fluctuanta + IRA (rabdomioliza) Hipotermie rezistenta vasculara periferica crescuta index cardiac scazut bradicardie cu unda J etanol (hipotermie vasodilatatoare + afectarea centrului termoreglarii) opiacee (deprimare centru termoreglator), barbiturice fenotiazine (din homeoterm devine poikiloterm; hipotermie controlata ) CO (vasodilatatie cutanata) hipoglicemiante (insulina) coma grad 3, 4

Tulburari digestive:

greturi, varsaturi, sindroame diareice, hemoragii colchicina, COF, arsenic, Fe, ciuperci

Mirosuri specifice pentru un toxic:

acetona intoxicatie acuta etilica cetoacidoza

amoniacal stari uremice migdale amare cianuri oua alterate H2S, mercaptani peste insuficienta hepatica usturoi intoxicatia cu arsenic, COF tutun nicotina

Compusi care coloreaza urina galben oranj fluorescenta rosu oranj rifampicina roz fenotiazine rosu deferoxamina Fe (complex) - purpuriu fenacetina (paracetamol) L dopa, metil dopa maroniu albastru de metil albastru amitriptilina verzui indometacina verde negru compus cu fier (daca se administreaza deferoxamina urina se coloreaza in rosu; se administreaza pana la limpezirea urinii) Coma Substante ce pot genera coma: deprimante SNC: - benzodiazepine (anxiolitice/ tranchilizante), barbiturice, opiacee, antihistaminice, etanol, metanol, etilenglicol (prin metaboliti glicolat, glioxalat)ADT, fenotiazine 7

salicilati compusi ce produc hipoxie: - gaze inerte : CO2, metan, azot - hipoxie celulara: - de transport (CO, methemoglobinemie) - citotoxica ( cianuri, H2S) - edem pulmonar necardiogen : opiacee, salicilati (efect toxic pe endoteliul

capilar pulmonar), barbiturice, etilenglicol, EPA toxic la 300-500 ppm H2S

Scala Reed:

Gradul 0 Gradul 1 Gradul 2 nu raspunde la stimuli durerosi pastreaza reflexele bolnavii nu mai raspund la stimuli verbali pastreaza raspunsuri la durere, reflexe nealterate coma superficiala/vigila somnolenta accentuata

Gradul 3 Gradul 4 coma profunda/depasita, areactiv, functii vitale tulburari majore reflexele scad functiile vitale se pastreaza

Gradul 3,4 masuri de terapie intensiva; insotite de hipotermie

Acidoza metabolica ingestie crescuta de acizi organici productie endogena de acizi organici excretie/pierderi alcaline

Anionic Gap (hiatus anionic) [Na+] ([HCO3-] + [Cl -]) = 12 mEq/l > 12mEq/l acidoza metabolica prea scazuta [HCO3-]; scade [Cl] Acizi organici acid formic (intoxicatii cu metanol) acid lactic intoxicatii ce evolueaza cu stari convulsivante alcooli (metanol deprimare resp. mitocondriala, etilenglicol) salicilati, fenotiazine, ADT, opiacee, CO, COF, cianuri , stricnina HIN, stari uremice, cetoacidozice

Acidoza lactica:

Compusi ce dau: hTA convulsivanti hepato/nefrotoxice deprimare respiratorie

Hiatus osmolal

diferenta dintre osmolaritatea masurata si osmolaritatea calculata acumularea de substante osmolale trag apa din tesuturi valoarea maxima: 10 mosm/ l

Osmolaritatea calculata: 2[Na+] +

glucoza BUN + 18 2 .8

alcooli ( etanol, metanol), manitol , glicerol HIN, Fe, acetona, cloroform

Sindroame toxice

colinergic

muscarinic bronhospasm, bradicardie, hipersecretii ale glandelor exocrine: salivatie, lacrimatie, diaforeza, bronhoree, rinoree, diaree, emeza intoxicatii cu: inhibitori de colinesteraza carbamati COF

Muscarina (intoxicatia cu ciuperci)

nicotinic HTA, tahicardie ulterior fasciculatii musculare, rigiditate, paralizie musculatura striata musculatura respiratorie stop respirator

Anticolinergic

Tegumente/mucoase uscate, hipertermie (impiedica transpiratia), eritem, sete, midriaza, retentie urinara, constipatie, delir, halucinatii

anticolinergice, antihistaminice, ADT

Narcotic (opioid) Deprimare respiratorie centrala, bradipnee, mioza, hTA, colici abdominale, constipatie, bradicardie morfina, heroina, codeina, pentazocina

Sindrom de intrerupere

alcool, barbiturice, benzodiazepine, opiacee midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie, hipertermie (interfera cu met. oxidativ) agitatie marcata, anxietate, colici, halucinatii insomnie, somn agitat, dureri musculare/ osoase, anorexie, deshidratare

Sindrom simpato-mimetic

cocaina, amfetamina, fenciclidina, agitatie, frecventa motorie, tremor, hiperreflexie, hipertermie (hiperreactiv), convulsii, tahicardie, HTA

10

11