Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sanii
Sanii
Sanii
Autor: Sorin Popa Sanii reprezinta o particularitate distinctiva a clasei mamiferelor, de la pubertate si pana la exitus, acestia fiind supusi unor modificari permanente, fizice si fiziologice asociate cu menstruatii, sarcina si menopauza. Impactul patologiei mamare este reprezentat de importanta tot mai mare a incidentei cancerului de san, ce continua sa creasca in mod constant. Spre exemplu in SUA, o femeie din doua solicita consult medical pentru afectiuni mamare, una din patru va fi supusa unei biopsii mamare in timpul vietii si aproximativ una din noua femei va dezvolta o forma de cancer mamar.
Anatomia sanului
Sanii (mamelele) sunt organe glandulare de origine cutanata pozitionate simetric de-o parte si de alta a liniei mediosternale in regiunea toracica anterioara. Sunt prezente la ambele sexe, insa dezvoltarea si comporatamentul lor sunt complet diferite. Astfel, la barbat nu sunt altceva decat organe rudimentare, fara structura complexa sau activitate secretorie, pe cand la femeie, acestea evolueaza cu o importanta deosebita, mai ales in cadrul sarcinii si in perioada de dupa sarcina, laptele matern constituind alimentul esential al nou-nascutului si al sugarului. Dependenta hormonala este pusa in evidenta la pubertate, cand la sexul feminin mamelele incep sa se dezvolte progresiv, in copilarie neexistand diferente sexuale. Dezvoltarea completa a acestora se inregistreaza la femeia in decursul activitatii sexuale, iar de la menopauza se declanseaza un proces lent de atrofiere senila. In ceea ce priveste forma mamelei, aceasta prezinta numeroase variante, de la o femeie la alta, in general pastrandu-se aspectul unei hemisfere sau a unui con turtit suspendat cu baza pe peretele toracic. Varsta, rasa, constitutia, starile fiziologice ale femeii, precum menstruatia, sarcina, alaptarea, dar si unele procese patologice sunt factori care influenteaza mai mult sau mai putin forma in care se prezinta mamela. Independent de forma glandei mamare, forma mamelei poate fi influentata si de starea de nutritie a femeii, cantitatea de grasime perimamara reprezentand elementul principal in aceasta situatie. De asemenea, in mod direct cu forma mamelei variaza si dimensiunile acesteia, in general masurand 12 cm in sens transversal, 10 cm in sens vertical si 5 cm in sens antero-posterior. La nastere, are diametrul de 1 cm si cantareste 0,5 g, iar la femeia adulta care nu alapteaza 200 g, in timp ce in situatia alaptarii mamela poate ajunge la o greutate de aproximativ 500 g. Fermitatea caracterizeaza consistenta mamelei la femeile tinere si nulipare, iar acest fapt este determinat de starea tesutului conjunctiv, a ligamentelor suspensoare si de gradul de umplere cu tesut adipos a lojilor din compartimentul premamar. Sarcinile repetate si alaptarea antreneaza o oarecare relaxare a ligamentelor suspensoare si conduc la reducerea cantitativa a grasimii premamare, situatie in care mamelele preiau aspectul pediculat. Regiunea toracica parietala ocupata de mamela se numeste regiunea mamara si este situata simetric de fiecare parte a regiunii sternale. Superior, se continua fara o demarcatie precisa de la nivelul coastei a III-a cu regiunea subclaviculara, iar inferior la nivelul coastei a VI-a sau a VII-a, este delimitata de santul submamar, de forma semicirculara, individualizat prin faptul ca mamela cade sub actiunea propriei greutati. In
partea mediala, regiunea mamara este delimitata de o linie verticala ce trece prin marginea laterala a sternului, iar in partea laterala limitarea regiunii se face prin linia axilara anterioara. Stratul profund al regiunii mamare corespunde fasciei muschiului mare pectoral. Intre cele doua mamele se defineste o depresiune in sens vertical, denumita sant intermamar. Masa de tesut conjunctivo-adipos din constitutia mamelei reprezinta tesutul subcutanat al regiunii toracice, care la acest nivel este supus unui proces de dezvoltare mai amplu in comparatie cu cel din jur. Prezenta corpului mamelei il compartimenteaza, o parte din stratul conjunctivo-adipos urmand sa ocupe spatiul premamar, iar cealalta parte spatiul retromamar. Astfel, invelisul cutanat, stratul celular adipos premamar, corpul mamelei si stratul celular adipos retromamar sunt elementele ce se succed dinspre exterior spre interior pentru a forma stratigrafia acestei regiuni. Invelisului cutanat i se descriu doua zone, una periferica, cu structura si caracterele obisnuite ale tegumentului general si una centrala, reprezentata prin areola si papila mamara. Areola mamara este regiunea circulara, de diametru 2, 5-3 cm, situata in portiunea cea mai proeminenta a mamelei. Culoarea roz a acestei regiuni este intalnita la virgine si la nulipare, ea pigmentandu-se usor brun la multipare. Glandele sebacee de la acest nivel proemina la suprafata areolei mamare sub denumirea de tuberculi Morgagni, care se transforma in perioada sarcinii in tuberculi Montgomery. Dintre acestia din urma, nu toti provin din tuberculii Morgagni, o parte din ei reprezentand glandele areolare, carora li se asociaza glande sudoripare si sebacee, cu rol in umectarea pielii in vederea protejarii acesteia de macerarea in timpul suptului. Papila mamara (mamelonul) este proeminenta din centrul areolei mamare. Se prezinta variat in ceea ce priveste forma si dimensiunile, iar culoarea sa coincide cu cea a areolei. Pe varful sau se deschid ductele lactifere prin orificii mici (porii lactferi) ce ii determina papilei o suprafata neregulata si rugoasa. Muschiul papilei continua, de la baza acestei formatiuni, muschiul pielos anexat regiunii areolo-papilare. Contractia acestui muschi cauzeaza erectia mamelonului (telotismul), fenomen prin care este facilitata sugerea. De asemenea, comprima ritmic ductele lactifere si intervine astfel in expulzia laptelui, actionand similar unui sfincter. In telotism, la turgescenta papilei mamare participa si venele de la acest nivel care se umplu cu sange. Stratul celular adipos premamar este mai condensat catre periferie, subtiindu-se progresiv catre centrul mamelei, unde dispare complet la nivelul papilei, invelisul cutanat aderand direct la corpul glandei. Stratul adipos premamar este impartit de tracturi conjunctive lamelare in mai multe loji. Prezenta acestor tracturi limiteaza extinderea unui abces, care va evolua doar in loja in care este localizat. Totusi, exista cazuri cand tesutul adipos premamar strabate glanda in sens antero-posterior stabilind o comunicare cu tesutul adipos retromamar, abcesul avand astfel posibilitatea sa se extinda. Corpul mamelei consta intr-o formatiune alb-galbuie, de forma aproximativ disciodala, ce prezinta doua fete si o circumferinta. Fata anterioara este convexa si prevazuta cu cresterele fibroglandulare Duret, neregulate, ce delimiteaza fosetele in care adera tesutul adipos premamar. Pe aceste creste se ataseaza ligamentele suspensoare ale mamelei denumite si ligamentele lui
Cooper, care vin de pe fata profunda a dermului invelisului cutanat al mamelei, patrund in corpul mamelei pe la nivelul crestelor fibroglandulare si se fixeaza ulterior la fascia pectorala. Fata posterioara a corpului mamelei este usor concava si vine in raport prin intermediul compartimentului celular adipos retromamar cu pectoralul mare si digitatiile dintatului anterior. De circumferinta corpului mamelei se prind o serie de prelungiri, axilara, claviculara, hipocondrica, epigastrica, sternala, care ii confera acesteia un aspect neregulat. In structura corpului mamelei se disting portiunea periferica, vascularizata, de culoare rosiatica, in care predomina parenchimul glandular si portiunea centrala, de culoare alba, ce contine, indeosebi, ductele excretoare ale glandei inconjurate de stroma si acini glandulari in cantitate redusa. Stratul adipos retromamar, de grosime variabila, se interpune intre fata posterioara a corpului mamelei si fascia muschilor pectoral mare si dintat anterior. Prezenta acestui compartiment grasos retromamar permite alunecarea sanului pe planul subiacent.
Ramurile arteriale care asigura vascularizatia mamelei se desprind din artera toracica interna, artera toracica laterala si arterele intercostale posterioare 2, 3 si 4. Aceste ramuri se organizeaza sub forma unei retele in stratul celular adipos premamar de unde se distribuie pe rand lobilor, lobulilor si acinilor. Venele se formeaza la nivelul retelei capilare periacinoase, de unde se colecteaza intr-o retea larga in stratul celular adipos premamar. Aceasta devine vizibila in timpul lactatiei si poarta denumirea de reteaua Haller. De aici, sangele venos este transportat catre vena axilara si toracica interna prin ramuri care urmaresc indeaproape traiectul arterelor. In functie de originea lor, vasele limfatice de la nivelul mamelei se impart in doua categorii: superficiale, preiau limfa de la nivelul tegumentului, si profunde, provin din reteua perilobulara. Drenajul limfatic poate urma calea axilara, prin limfonodurile situate la marginea inferioara a pectoralului mare catre grupurile pectoral si apical (axilare), calea parasternala, prin colectoarele limfatice de pe marginile sternului catre limfonodurile supraclaviculare sau direct in trunchiul jugular, si calea transpectorala, prin vase ce perforeaza muschii pectorali si se varsa in nodurile axilare sau supraclaviculare. Inervatia mamelei este asigurata de plexul cervical, prin ramurile sale supraclaviculare, ramurile toracice ale plexului brahial, nervii intercostali 2-4 si fibrele simpatice care ajung pe traiectul arterelor. De la nivelul acestor surse, se desprind filete nervoase catre piele, unde se gasesc numerosi corpusculi senzitivi, catre fibrele musculare netede ale areolei si papilei mamare sau catre vase si glande.
In timpul ciclului menstrual apar variatii semnificative in ceea ce priveste volumul sanului. In faza luteala, progesteronul poate stimula cresterea glandulara, in aceasta perioada inregistrandu-se modificari in rata mitotica a componentelor glandulare mai mari decat in faza foliculara. Se constata astfel cresterea in volum a sanului in a doua jumatate a ciclului menstrual, pusa pe seama dezvoltarii temporare in dimensiuni a lobulilor, fara vreo evidenta proliferare epiteliala. In sarcina are loc o crestere marcata a secretiei si eliberarii de estrogeni si progesteron circulanti, de origine ovariana si placentara, ce determina modificari majore in ceea ce priveste forma si structura sanului. Glandele areolare devin proeminente pe un tegument areolar ce se inchide la culoare, in timp ce ductele si lobulii prolifereaza, iar glanda creste in volum. Odata cu expulzia placentei, la nivel plasmatic au loc scaderi cantitative ale estrogenilor si progesteronului, fenomen ce permite exprimarea maximala a activitatii lactogenice a prolactinei. Producerea si evacuarea laptelui sunt fenomene intermediate de arcuri reflexe neurale, a caror origine se afla la nivelul terminatiilor nervoase libere ale complexului areolo-mamelonar. Ocitocina are efect contractil asupra componentelor musculare netede din celulele mioepiteliale din jurul alveolelor, ceea ce conduce la compresia acestora si expulzia laptelui sub presiune in sinusurile galactofore. In continuare, lactatia este mentinuta de eliminarea regulata a laptelui si stimularea reflexelor neurale de secretie a prolactinei. Pe langa acestea, mentinerea lactatiei presupune un ax hipotalamo-hipofizar intact, nutritie si dieta adecvate si absenta stresului psihologic, care poate interfera cu controlul normal al prolactinei si secretia de ocitocina. Dupa incetarea alaptarii, glanda revine la statusul inactiv nesecretor, iar eliberarea de prolactina si ocitocina se reduce. Scaderea secretiei ovariene de estrogeni si progesteron de la menopauza determina o involutie progresiva a componentelor canaliculare si glandulare, epiteliul acestora devenind atrofic sau hipoplazic. Este favorizata condensarea tesutului fibros inconjurator, iar parenchimul este substituit cu tesut adipos si stromal, in detrimentul structurii glandulare suportive. Stroma si continutul adipos se pierde odata cu inaintarea in varsta si astfel are loc o reducere a structurii lobulare, a densitatii, formei si conturului. Ginecomastia presupune dezvoltarea exagerata a glandei mamare la sexul masculin. Este frecvent pusa pe seama unor conditii patologice, insa trebuie tinut cont ca ginecomastia poate aparea fiziologic, in special in trei etape ale vietii, in perioada neonatala, ca rezultat al actiunii estrogenilor placentari asupra parenchimului mamar neonatal, in adolescenta, cand poate exista un exces de estradiol in raport cu testosteronul, si in senescenta, cand datorita unui hiperestrinism relativ are loc deprimarea nivelului de testosteron.
depistare, spre deosebire de situatia din Romania, care poate fi catalogata drept una dramatica, avand in vedere ca mai mult de 50% din cazuri sunt diagnosticate in stadii avansate, ce impun costuri ridicate pentru urmarea unui tratament corespunzator, care de altfel nici nu va da rezultate prea favorabile, luand in calcul intarzierea diagnosticului. De cele mai multe ori, constatarea unei formatiuni tumorale la femei are loc in premenopauza sau postmenopauza. 65% dintre carcinoamele mamare sunt depistate de paciente, iar din simptomele asociate, 85% au fost descoperite de cele care isi autoexamineaza sanii in mod frecvent. Mastodinia de cele mai multe ori ridica suspiciunea unei afectiuni benigne. Marirea in volum a sanului, scurgerile mamelonare, retractia sau asimetria mamelonului, ulceratia, eritemul si mai rar disconfortul osos sunt alte simptome ce pot atrage atentia unei leziuni mamare. Cititi mai multe despre Patologia glandei mamare aici...
Cancerul mamar
La nivel global, cancerul de san reprezinta aproximativ 23% din totalitatea cancerelor specific feminine, ocupand primul loc dintre acestea, si, in acelasi timp, reprezinta principala cauza de deces prin cancer in randul femeilor cu varsta cuprinsa intre 40-44 ani, cu o rata de mortalitate de 19%. In Romania, in ultimul deceniu s-a constat o incidenta a cancerului mamar de aproximativ 51 /100.000 de femei si o rata de mortalitate de aproximativ 24 / 100.000 de femei. Aproximativ 65% din paciente sunt descoperite in cadrul spitalicesc cu cancer mamar in stadiile III sau IV, ceea ce explica atat educatia oncologica insuficienta din randul populatiei cat si neaplicarea metodelor de depistare timpurie, in antiteza cu prevederile programelor de lupta impotriva cancerului de la nivel mondial. Se mai poate adauga neexaminarea clinica sistematica a sanului la femeile din grupele de varsta cu risc crescut, precum si abordarea unei strategii terapeutice insuficient fundamentata din punct de vedere stiintific, femeile afectate tinzand sa urmeze sfaturi si tratamente inadecvate propuse de catre persoane neavizate, fapt ce conduce la rezultate nefavorabile, cu consecinte grave economice si etic-umane. Cititi mai multe despre Cancerul mamar aici...
mamografiei, in care imaginea este obtinuta pe o placa xerografica, facilitand observarea detaliilor tesuturilor moi ale sanului sau peretelui toracic. Mamografia marita creste acuratetea diagnosticului pentru cancerul mamar si poate reduce considerabil numarul pacientelor cu indicatii de biopsie. Ecografia este mai bine acceptata de pacienta, aceasta nefiind expusa la radiatii neionizante si prezinta importanta in diagnosticarea afectiunilor chistice si punerea in evidenta a unor malformatii solide, cu caracteristici ecogenice specifice. Termografia poate sugera prezenta unei leziuni maligne, in care transmiterea caldurii este consecinta hipervascularizatiei ce insoteste tumora. Transluminatia sanului este o tehnica neinvaziva prin care se poate decela cancerul mamar, care absoarbe lumina si determina reducerea luminiscentei, ce va aparea in tonuri de alb si negru.Rezonanata magnetica nucleara este importanta in depistarea metastazelor la nivelul corpilor vertebrali precum si a patologiei musculoscheletale consecutive cu cancerul mamar. Ductografiile sunt indicate pentru evidentierea scurgerilor mamelonare, mai ales daca acestea sunt sanguinolente.
Proceduri
In domeniul chirurgiei mamare domina chirurgia tumorilor beningne si maligne, dar si a unor distrofii mamare, iar problemele legate de chirurgia plastica a sanului apartin unei specialitati distincte, chiar daca aceasta joaca un rol important in chirurgia tumorilor maligne si in tratamentul sechelelor interventiilor radicale. Exereza unei tumorei (tumorectomia) este indicata in tumorile beningne, precum fibroadenomul, chisturi, tumori philodes. Rezectia sectoriala dirijata presupune indepartarea unuia sau a mai multor lobi, folosind ca punct de reper ductul sau ductele lactifere corespunzatoare acestora. Este indicata in mamela secretanta, ectazie galactoforica. Rezectia sectoriala nedirijata (mastectomia partiala) are ca scop exereza unui sector din glanda mamara, fara respectarea topografiei lobare si fara a folosi ca punct de reper ductul sau ductele lactifere. Este indicata in unele forme de supuratii mamare cronice. Mastectomia subcutanata consta in ablatia in totalitate a glandei mamare, insa cu pastrarea areolei, tegumentelor si muschiului mare pectoral. Este indicata in leziuni benigne ce intereseaza glanda in intregime, precum mastoze chistice sau papilomatoza intracanaliculara. Mastectomia are ca scop extirparea procesului tumoral si a glandei mamare in bloc, impreuna cu tegumentele adiacente si tesutul subcutanat regional. Este indicata in stadii avansate de cancer mamar, in care tumorile iau proportii semnificative, iar troficitatea tegumentara este compromisa. Mastectomia radicala de tip Halsted are ca obiectiv rezectia in bloc a sanului, a marelui pectoral in virtutaea dimensiunilor leziunii tumorale, a limfaticelor axilare si a tegumentului supraiacent tumorii. Mastectomia radicala modificata de tip Patey este similara mastectomiei de tip Halsted, cu precizarea ca aceasta recunoaste necesitatea anatomica a prezervarii nervilor pectorali medial si lateral, ce asigura inervatia duala a muschiului mare pectoral, de care se tine cont in timpul disectiei axilare. Se pastreaza astfel muschiul mare pectoral, care, de altfel, nu prezinta vreodata metastaze, cu toate ca este strabatut de o serie de limfatice importante. Mastectomia radicala modificata de tip Madden presupune realizarea unei interventii radicale cu acelasi caracter oncologic ca si interventia de tip Patey, cu diferenta ca prin
intermediul acesteia se pastreaza si muschiul mic pectoral. Mastectomia radicala cu himerizarea muschilor pectorali nu face concesii in ceea ce priveste radicalitatea, rezecand si grupul ganglionar interpectoral, spre deosebire de tehnica Patey, insa conserva un ecran muscular, ale carui avantaje sunt asemanatoare cu ale pastrarii marelui pectoral. Tumorectomia cu evidare ganglionara axilara se situeaza din punct de vedere oncologic intre interventiile radicale si cele conservatoare. Se compune dintr-o interventie sectoriala ce presupune indepartarea tumorii si din evidarea ganglionara axilara realizata printr-o incizie axilara independenta, in scop curativ si de stabilire corecta a stadiului de neoplazie. Interventiile supraradicale depasesc limitele mastectomiei de tip Halsted, fata de care se poate adauga evidarea grupului ganglionar mamar intern, evidarea grupului ganglionar supraclavicular sau rezectia partiala a peretelui toracic anterior, cu rezectia cartilajelor costale, a extremitatilor anterioare a coastelor si a pleurei. Quadrantectomia are ca obiectiv indepartarea radicala a tumorii primare si a focarelor potentiale de infiltrare prin excizia in bloc a unui cadran mamar. Procedura este asociata cu o rata de supravietuire excelenta, in cazul in care este urmata de radioterapie si disectie axilara. - See more at: http://anatomie.romedic.ro/sanii-glanda-mamara#sthash.lc7ITY8V.dpuf