Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Diploma - WWW - Tocilar
Diploma - WWW - Tocilar
I. GENERALITI
Abdomen acut este denumirea general a unor suferine grave abdominale care se
caracterizeaz prin durere de mare intensitate, aprut brusc i nsoit de tulburri generale
care au cauza n abdomen. Dac nu se iau msurile terapeutice adecvate, suferinele locale
abdominale se agraveaz iar manifestrile generale arat o evoluie sever i dramatic ce
pune viaa bolnavului n pericol.
Diagnosticul de abdomen acut este incomplet i insuficient, fiind un diagnostic de
necesitate care arat caracterul suferinei dar nu i cauzele sale; este un diagnostic de
moment, de prim etap, care trebuie socotit un semnal de alarm i de trecere la aciune de
urgen.
Criteriile etiologice i terapeutice impun 3 categorii de abdomen acut:
- abdomen acut chirurgical, cuprinznd sindroamele acute abdominale care au
indicaie
de tratament chirurgical: peritonite, ocluzii, hemoragii interne, torsiuni de organe,
pancreatit;
- abdomen acut medical, cuprinznd sindroamele acute abdominale care beneficiaz
de
tratament medical conservator, cum sunt crizele dureroase din: ulcer, colecistopatii,
colici renale, anexite, colite, etc.; abdomeul acut medical este un potenial abdomen
acut chirurgical, n prezent sau n viitor;
- fals abdomen acut, denumit astfel deoarece suferina abdominal aparent are
cauzele
Pagina 33 din 91
care atrage atenia asupra gravitii i impune transportarea de urgen la spital, unde
experiena clinic este capabil s fac un diagnostic de etapa a II-a (de sindrom). Toate
sindroamele, mai puin pancreatita acuta, au indicaie operatorie de urgen. i dac clinic nu
s-a putut preciza etiologia abdomenului acut, intraoperator se va constata cauza (perforaie de
organ cavitar, hemoragie prin ruptur de organ parenchimatos, torsiune de organ, ocluzie
intestinal, etc.), ca i organul interesat (stomac, apendice, colecist, colon, intestin, etc.),
finalmente realizndu-se astfel i diagnosticul de etapa a III-a. Desigur, un diagnostic ct mai
complet permite i o pregtire adecvat preoperatorie, alegerea cii optime de acces i
anestezia potrivit.
Cunoaterea sindroamelor clinice sub care se poate prezenta un bolnav cu abdomen
acut este absolut necesar i posibil. Este important de menionat faptul c i un traumatism
abdominal se poate prezenta sub forma unui abdomen acut, cel puin prin cele 2 sindroame
clinice majore pe care le poate genera: acela peritonitic i acela de hemoragie intern
abdominal.
- oc septic = sepsis nsoit fie de debit cardiac (DC) crescut i rezisten vascular
sistemic sczut (faza hiperdinamic), fie de DC sczut (faza hipodinamic);
- sindrom septic = tablou clinic de sepsis fr evidenierea unui focar septic i fr
izolare de bacterii din curentul sangvin, ceea ce justific i denumirea de
sindrom de rspuns inflamator sistemic (SIRS = systemic inflammatory
response syndrome), cum este cazul aa-numitei peritonite teriare;
- insuficien de organ = disfuncie secvenial a diferitelor organe (ordinea obinuit
de
instalare: plmn, rinichi, inim, tract intestinal).
ANATOMIA CAVITII PERITONEALE
Cavitatea peritoneal este mprit n marea cavitate i mica cavitate, ce
comunic prin foramen epiploicum (orificiul lui Winslow). n interiorul marii caviti
peritoneale exist anumite regiuni anatomice care reprezint poteniale localizri ale
acumulrilor lichidiene ce duc la formare de abcese:
- spaiul subhepatic (delimitat superior de suprafaa inferioar a ficatului, inferior de mezocolonul
transvers,
medial de duodenul II
i lig. hepatoduodenal,
ficat
lig. coronar drept
splina
abdominal): posterior
se deschide n recesul
Rex-Morrison hepatorenal (sediu al acumulrii lichidiene ndeosebi n clinostatism);
- spaiul subfrenic drept
lig. frenicocolic
spaiu subhepatic
(punga Morison)
mezocolon
transvers
colon descendent
firida parietocolic stng
rdcina
mezenterului
colon ascendent
Pagina 36 din 91
mezocolon sigmoid
VU
rect
(delimitat superior i
lateral de diafragm, inferior de ficat, medial
de lig.falciform i posterior de lig.triunghiular
drept i lig.coronar ale ficatului);
- spaiul subfrenic stng (delimitat superior i lateral de diafragm, medial i posterior
de
lig.falciform i lig.triunghiular ale ficatului, anterior de splin, iar inferior de lobul
stng hepatic, pe care l ocolete, insinundu-se ntre splin i rinichi): prezint o
component subhepatic limitat superior i anterior de suprafaa inferioar a lobului
stng
hepatic, iar posterior de peretele anterior gastric i lig.gastrohepatic (omentul mic);
- spaiile paracolice (firide parietocolice): delimitate ntre peretele abdominal (lateral)
i
colonul coalescent drept sau stng (medial); spaiul stng prezint comunicare
limitat,
att superior cu spaiul subfrenic (prin lig.frenocolic), ct i inferior cu cavitatea
pelvin
(prin interpunerea colonului sigmoid); n schimb, comunicarea spaiului drept cu
spai-
A2
asupra
fosfolipidelor
membranelor,
reprezentai
de
leukotriene,
Pagina 40 din 91
Pagina 41 din 91
Pagina 42 din 91
Pagina 43 din 91
Pagina 44 din 91
Pagina 45 din 91
Tabloul clinic se instaleaz rapid la copii (mai afectai n perioada neonatal sau n jurul vrstei de 4-5 ani), constnd n febr, vom, letargie, durere i distensie abdominal
(tablou asemntor celui din peritonita secundar), posibil diaree; examenul obiectiv arat
prezena iritaiei peritoneale, posibil ns asociat cu zgomote intestinale. La adult prezentarea
este mai subtil, debutul insidios fiind urmat de dureri abdominale moderate, distensie
abdominal, febr joas, sindrom hepatorenal, encefalopatie sau ascit n cretere; 30% din
cazuri sunt asimptomatice.
Diagnosticul la copii este rareori pus nainte de operaie, de obicei intervenindu-se
pentru o apendicit acut (leucocitoz i iritaie peritoneal); intraoperator trebuie efectuat
lavaj abundent i drenaj peritoneal. La aduli explorarea paraclinic cea mai folosit este
reprezentat de paracenteza diagnostic ce extrage un fluid cu urmtoarele caracteristici:
neutrofile > 250/mm3, pH sczut (sau valoare mare a gradientului dintre pH-ul ascitic i cel
arterial), coloraie Gram insensibil (concentraie mic bacterian) sau cu evidenierea unei
flore de un singur tip, absena de elemente care s indice o con-taminare intestinal a
peritoneului. Principalele criterii diagnostice sunt reprezentate la adult de: tabloul clinic,
prezena ascitei, neutrofile numeroase n fluidul ascitic i absena dovezilor de perforaie
visceral; radiografia abdominal simpl arat absena pneumoperitoneului.
Tratamentul este conservator dar agresiv, constnd n antibioticoterapie sistemic pe
cale endovenoas i reechilibrare; antibioticele cele mai folosite sunt reprezentate de o
cefalosporin de generaia a treia sau o asociere ntre ampicilin i un inhibitor de lactamaz (ampicilin + sulbactam) cu o durat de 5 zile (rareori mai ndelungat).
O form particular de peritonit primitiv este cea cunoscut sub numele de sindrom
Curtis-Fitz-Hugh = perihepatit gonococic ntlnit la femei cu istoric de salpingit
gonococic sau chlamidial; este produs pe cale ascendent tubar, infecia cantonndu-se n
hipocondrul drept (diagnostic diferenial cu colecistita acut, susinut echografic dar mai ales
pe constatarea tomodensitometric a aderenelor hepato-diafragmatice); frotiul genital poate
arta prezena Chlamidiei trachomatis; intervenia chirurgical este contraindicat,
tratamentul constnd n antibioticoterapie cu tetraciclin.
B. Peritonita primitiv tuberculoas
Pagina 46 din 91
Dei era considerat o afeciune a rilor lumii a treia, s-a constat recent o cretere a
incidenei acestei boli i n USA i rile vestice, fiind produs pe cale hematogen i
asociat cu stri imunodepresive (SIDA, etc.). Clinic se prezint nespecific, cu febr
intermitent, indispoziie, anorexie i pierdere ponderal, tablou completat de prezena ascitei
care prin rezoluie las ulterior n urm o form aderenial dens. Paracenteza arat un fluid
cu coninut proteic ridicat, limfocitoz i o concentraie sczut a glucozei, fiind posibil i
cultivarea de bacili acid-alcoolo-rezisteni; n caz de paracentez neconcludent se indic
laparoscopia sau laparotomia diagnostic cu practicare de biopii din aderene cu realizare de
frotiu colorat specific i culturi. Tratamentul const n chimioterapie multipl agresiv,
continuat pe o perioad de 2 ani; chirurgia este rezervat pentru diagnostic sau pentru
rezolvarea complicaiilor reprezentate de formare de fistule sau obstrucie intestinal.
C. Peritonita primitiv asociat dializei peritoneale (mai ales ambulatorie continu)
Reprezint cea mai frecvent i semnificativ complicaie asociat cu prezena permanent a cateterelor de dializ peritoneal, mai ales n cazul dializei peritoneale ambulatorii
cronice (mai puin n cazul dializei peritoneale intermitente); n 2/3 din cazuri este produs de
flora cutanat (Staphylococcus aureus sau St.epidermidis); este posibil ns i etiologia
piocianic, fungic sau tuberculoas. Criterii diagnostice: simptome de peritonit (durere
abdominal, aprare), > 100 leucocite/mm3 n dializatul peritoneal de aspect tulbure (cu
predominana PMN) i prezena microorganismelor la coloraia Gram sau n mediul de
cultur. Tratamentul const n antibioticoterapie intraperitoneal instituit precoce i
continut 7 zile de la ultima cultur pozitiv, folosind cefalosporine de ultima generaie +
aminoglicozide de ultima generaie; per-sistena peritonitei mai mult de 5 zile, infecia sever
tegumentar la locul de inserie a cateterului sau etiologia rar, greu remisiv, impun
suprimarea cateterului.
B. PERITONITA SECUNDAR
Reprezint consecina contaminrii peritoneale cu punct de plecare ntr-un organ din
interiorul cavitii peritoneale; majoritatea cauzelor etiologice (80%) sunt reprezentate de
leziuni necrotice primare ale stomacului, duodenului, intestinului subire, colonului,
apendicelui, etc., n 10-20% din cazuri fiind vorba de complicaii ale chirurgiei abdomi-nale;
Pagina 47 din 91
traumatismul (nchis sau deschis) reprezint o alt posibil cauz de peritonit secundar
bacterian.
n ciuda progreselor tehnologice realizate n ultimii ani, punerea diagnosticului de
peritonit acut generalizat secundar se bazeaz n continuare pe corecta interpretare a
simptomelor i semnelor clinice (experiena clinic joac rolul fundamental):
- durere (tenderness, element diagnostic cardinal) iniial localizat (sediul i
caracterul durerii la debut pot orienta asupra diagnosticului etiologic), cu generalizare rapid
la nivelul ntregului abdomen i caracter permanent; inspecia sesizeaz un abdomen
imobil cu micrile respiratorii, cele mai importante date diagnostice fiind furnizate
de
palpare care constat existena semnelor de iritaie peritoneal ce pot merge de la
durere la decompresiune brusc (rebound tenderness, semn Blumberg) i aprare
muscular (guarding, defence musculaire) pn la contractur muscular (rigidity) cu
forma generalizat descris ca abdomen de lemn; clasic sunt descrise i alte semne
revelatoare cum sunt durerea provocat de tuse, durerea vie produs de percuia
uoar
a abdomenului (semn Mandel), etc.; tueul rectal i/sau vaginal depisteaz
sensibilitate
dureroas a fundului de sac Douglas;
- inflamaia seroasei peritoneale duce la pareza tubului digestiv, cu ntreruperea
tranzitului pentru materii fecale i gaze (uneori se constat ns tranzit intestinal accelerat
prin iritaie peritoneal), staz gastric, grea, vrsturi nesistematizate (tabloul clinic
de ocluzie intestinal este evident n cazul peritonitelor postoperatorii); examenul fizic
poate depista distensie abdominal cu hipersonoritate la percuie (n cazul
predominanei componentei de ileus dinamic fa de componenta de acumulare lichidian), urma-
Pagina 48 din 91
- scintigrafia cu leucocite marcate cu 67Gallium sau 111Indium: util mai ales pentru
depistarea eventualelor abcese reziduale postterapeutice;
- puncia cavitii peritoneale, eventual completat cu lavaj i aspiraie (sub anestezie
local): arat caracterele exsudatului, permite examen bacteriologic al aspiratului;
- laparoscopia diagnostic: poate trana diagnosticul diferenial i uneori chiar s
rezolve afeciunea de baz (sutur simpl n caz de ulcer perforat).
Diagnosticul etiologic al peritonitei secundare este important pentru alegerea cii de
abord i stabilirea conduitei intraoperatorii; cele mai frecvente afeciuni cauzatoare de
peritonit sunt n ordine descresctoare ulcerul gastroduodenal, apendicita acut, colecistita
acut, diverticulita colonic, pancreatita acut supurat, etc.. n ce privete agenii infecioi
cel mai frecvent implicai, s-a constatat c 76% din pacieni prezint combinaii de bacterii
aerobe i anaerobe, cea mai frecvent combinaie fiind reprezen-tat de asocierea dintre
Escherichia coli i Bacteroides fragilis.
Diagnosticul diferenial al peritonitelor secundare se face cu:
- alte afeciuni chirurgicale abdominale: pancreatit acut (concepia actual este de a
Pagina 50 din 91
Pagina 51 din 91
preexistena insuficienei renale, cardiace, hepatice sau pulmonare, malig-nitate sau diabet
(fiecare poate determina o rat a mortalitii de pn la 3 ori mai mare);
acoperitor pentru speciile bacteriene implicate (cel mai frecvent fiind repezentate de
asocierea E.coli Bacteroides fragilis), combaterea sinergismului sau antagonismului dintre
diferitele specii bacteriene (ce poate potena specii patogene sau poate conferi veleiti
patogene unor specii altminteri nepatogene), ca i realizarea unei concentraii tisulare
bactericide a antibioticului (la locul de infecie). Combinaia antibiotic optim este cea
dintre o cefalosporin de generaia a treia (activ pe E.coli) i metronidazol, imipenem sau
clindamicin (eficiente mpotriva speciilor Bacteroides); asocierea cefalosporin de generaia
a treia + clindamicin pare a ntruni preferinele diverilor autori.
c) eliminarea sursei de contaminare bacterian
d) reducerea inoculului bacterian
Pagina 54 din 91
obinerea unui lichid aspirat de aspect limpede; lavajul peritoneal poate i trebuie uneori s
fie aplicat repetat n cadrul unor reinterventii programate
Pagina 57 din 91
- staza gastric prelungit (n cazul abceselor din vecintatea stomacului) sau diareea
(n cazul abceselor pelvine) sugereaz existena unui abces intraperitoneal.
b) semne locale (evidente mai ales la debutul procesului infecios sau atunci cnd
abcesul atinge peritoneul parietal):
- abcesele subfrenice se pot prezenta cu durere vag de cadran abdominal superior,
sau
cu durere iradiat n umrul de partea respectiv; n partea stng poate fi descoperit
sensibilitate dureroas la nivelul rebordului costal;
- abcesele ce se dezvolt sau se extind n regiunea subhepatic pot determina o durere
mai localizat dect precedentele; durerea este adesea exacerbat de tuse sau diferitele
micri, iar durerea localizat la palpare este deasemenea o descoperire mai proeminent;
- abcesele cu localizare ntre ansele intestinale, ca i cele localizate n spaiile paracolice, sunt cele mai probabile a se prezenta att cu mas abdominal ct i cu durere
localizat la palpare (datorit proximitii fa de peretele abdominal);
- abcesele pelvice (40%) se prezint obinuit cu durere vag de abdomen inferior
nsoit de puine semne abdominale; iritaia vezicii urinare i a rectului poate produce urgen i frecven, respectiv tenesme i diaree; examinarea rectal i pelvin identific
frecvent prezena unei mase sensibile (prin intermediul peretelui rectal anterior).
S-a constatat c sensibilitatea dureroas localizat i masa palpabil pot fi ntlnite la
numai din pacienii cu abcese intraperitoneale, examinarea fizic din perioada
postoperatrorie fiind i mai puin aductoare de informaii utile stabilirii diagnosticului.
EXPLORRI PARACLINICE
1. Examene de laborator: leucocitoz cu neutrofilie (fr a avea nivelul corespunztor
unei colecii septice), anemie nsoit uneori de hipoproteinemie, creteri ale ureei i
creatininei serice; hemoculturi pozitive n cazul recoltrii corecte n plin frison.
Pagina 58 din 91
2. Investigaii imagistice:
- radiologie clasic: radiologia abdominal simpl poate furniza date sugestive pentru
diagnosticul de colecie intraabdominal (imagine hidroaeric sau bule de gaz);
- echografie (metod noninvaziv, rapid, ieftin, neiradiant, portabil): precizie
diagnostic de 90% n mini experimentate (rezoluie anatomic optim obinut ns numai n cadranul superior drept i n pelvis); imaginea poate fi distorsionat de
prezena
gazului intestinal (ileus profund), a stratului adipos dezvoltat (obezi), ca i de imposibilitatea dovedirii lor prin imprimare de deplasri transparietale (limitare prin pansamente, plgi deschise sau stome); posibil ghidare a drenajului percutan;
- tomografie computerizat: reprezint cea mai precis modalitate disponibil pentru
diagnosticul abceselor intraperitoneale (precizie de 95%), avnd fa de ultrasonografie
o
serie de avantaje (capacitate de vizualizare cu mare rezoluie att a structurilor
intraperitoneale ct i retroperitoneale fr interferene prin gaz intestinal, pansament sau tuburi de dren, permind i ghidarea drenajului percutan) dar i dezavantaje majore
(cost
mult mai mare, imposibilitatea portabilitii, folosirea de radiaii ionizante; imposibilitatea folosirii contrastului intralumenal reduce mult din precizie, limitnd capacitatea
de
distincie dintre fluidul intestinal i cel din interiorul unui eventual abces); constatarea
unei colecii lichidiene postoperatorii la un pacient febril ridic dificila problem a diferenierii unui serom (sau a unei alte consecine normale a actului operator) de un
abces intraperitoneal (aspect identic hipodens);
- RMN ( = MRI = magnetic resonance technique): caracteristici asemntoare CT;
- scintigrafia (tehnic imagistic cu izotopi) cu 67Galium-citrat, 111Indium sau
99Technetium are aplicaie limitat n cazul pacienilor chirurgicali;
Pagina 59 din 91
apar n caz de ruptur spontan a abceselor hepatice sau postoperator dup operaii pe
stomac sau duoden; abcesele subhepatice apar mai ales dup perforaie
gastroduodenal sau operaii cu interesare gastric, apendicita i procedurile pe tractul biliar sau
colon putnd reprezenta alte evenimente antecedente): drenajul percutan e rspltitor
n peste 80% din cazuri (ns trebuie meninut pn la 3 sptmni); n cazul
necesitii
interveniei chirurgicale, se prefer abordul extraperitoneal;
- abcesele paracolice (rezultate n principal n cazul perforaiei colonice n caz de
apendicit, diverticulit sigmoidian, etc.): drenaj percutan sau prin abord chirurgical pe linia median;
- abcesele dintre anse (aprute n urma aderenelor dintre ansele intestinale, mezenter,
oment i peretele abdominal; extensia superioar este limitat de mezocolonul transvers; asociere frecvent cu abcese pelvine): drenaj chirurgical (laparotomie median,
cu mobilizare complet a tuturor anselor prin viscerioliz atent viscero-visceral i
viscero-parietal, urmat de lavaj peritoneal abundent);
Pagina 61 din 91
Pagina 62 din 91
HDI
exclus
posibil
foarte probabil
sigur
posibil
Pagina 64 din 91
LABORATOR
HD MIC
- TA i AV normale
(UOAR)
- Hc = 25-35%
(MODERAT)
- Hb = 8-10g/dl
- Hc < 25%
(GRAV)
- Hb = 5-8 g/dl
GRAV
(MORTAL)
HD
CATACLISMIC
Pagina 66 din 91
anxietatea i paloarea tegumentar, iar pe sonda de aspiraie nazogastric se exteriorizeaz snge proaspt, nseamn c hemoragia nu s-a oprit sau a recidivat;
- evidenierea endoscopic a unei sngerari active, eventual cu debit mare, sau
situarea
leziunii n preajma unui vas vizibil sau a unui cheag, reprezint criterii de gravitate
(vezi clasificarea Forrest a riscului de resngerare n cazul HDS prin ulcer gastroduodenal).
CLASIFICARE ENDOSCOPIC FORREST A ULCERELOR HEMORAGICE
CARACTERISTICI LEZIONALE
RISC VIITOR DE SNGERARE
1a
1b
2a
2b
2c
3
ENDOSCOPICE
hemoragie activ intens (fistul vascular)
hemoragie activ de mic intensitate
vas vizibil nesngernd
cheag aderent
crater ulceros cu spoturi hemoragice
ulcer cu crater curat
90-100%
20-25%
50%
25%
< 10%
< 5%
Pagina 67 din 91
I. ETIOPATOGENIE
Cauzele HDS se clasific n felul urmtor:
a) cauze directe (afeciuni digestive propriu-zise):
- esofagiene: varice esofagiene, tumori maligne i benigne, ulcer esofagian (evoluie
netratat a unei esofagite de reflux sau ulcer Barrett pe metaplazie gastric), esofagite
erozive (postcaustice), traumatisme prin corpi strini sau iatrogene (explorri endoscopice, biopsii, dilataie instrumental), diverticuli, sindrom Mallory-Weiss, sindrom
Boerhaave;
- gastroduodenale: ulcer gastroduodenal (inclusiv ulcerul de stress i sindromul
Zollinger - Ellisson), gastrite acute i cronice hemoragice, duodenite, leziunea
Dieulafoy, boala Mntrier, hernie hiatal, tumori benigne i maligne ulcerate, prolaps
de mucoas gastric sau duodenal, diverticuli, traumatisme prin corpi strini sau endoscopice, infecii (fungice, herpes, citomegalovirus, tbc, sifilis), volvulus gastric,
ampulom vaterian, boal Crohn gastric, gastrit de iradiere;
b) cauze indirecte:
- afeciuni digestive ale organelor nvecinate: cauze ale HTPo (ciroz hepatic,
splenopatii, tromboza venei porte, obstrucia sau tromboza venelor suprahepatice sindrom
Budd-Chiari), tromboza arterei splenice, hemobilia (traumatism, anevrism rupt de a.
hepatic, litiaz biliar, tumori de cale biliar principal sau accesorie), wirsungoragie
(pancreatit acut i cronic, tumori pancreatice; denumit i hemosuc pancreatic,
inclus iniial la hemobilie), esut pancreatic sau gastric heterotopic, boal celiac (celiachie, sprue nontropical, boala Gee-Herter-Heubner) hemoragic, periviscerite, adenopatie tbc fistulizat n stomac, etc.;
- afeciuni extradigestive (situate la distan, dar avnd repercusiuni pe organele
digestive, mai ales la nivelul sistemului vasculo-parietal): hemopatii (purpur trombocitopenic idiopatic, purpur trombotic trombocitopenic, purpur anafilactoid HenochSchnlein, purpur alergic, policitemia vera, leucemii, boala Hodgkin, hipoprotromPagina 68 din 91
binemii, hipofibrinogenemii, fibrinolize primare [activare a plasminogenului n intervenii laborioase pe esuturi ce conin cantiti foarte mari de activatori ai plasminogenului: plmn, organe genitale] sau secundare [declanate de coagulopatia de consum
din CID], trombastenie Glanzmann, anemie pernicioas, boala von Willebrand [deficit al componentei von Willebrand a piesei moleculare grele din alctuirea FVIII al
coagulrii], etc.), vasculopatii (HTA, feocromocitom, fistul aorto-enteric, anevrism de
arter mezenteric sau hepatic, telangiectazie hemoragic ereditar [boala RenduWeber-sler], hemangioame sau varicoziti intestinale, vasculite, etc.), alte boli
sistetemice (poliarterit nodoas [boala Ksmaul-Mayer], sarcoidoz, mielom multiplu, amiloidoz, LES sau alte colagenoze, clovnism congenital [ = cutis hiperelastica =
elastorhexis stomacal = laxitate articular congenital = sindrom Ehlers-Danlos], pseudoxantoma elasticum [sindrom Srnblad-Standberg], scorbut, etc.), afeciuni generale cu
rsunet esogastroduodenal (determinri locale reflexe, toxice sau displazice ce apar n
caz de ICC [insuficien cardiac congestiv cu staz mare], stri de oc, TCC [traumatism cranio-cerebral] i alte afeciuni ale SNC [tumorale, vasculare, inflamatorii
sau
degenerativemai ales hipotalamice], IRespA sau IRespC decompensate (proces
neurodistrofic Reilly), IHA sau IHC [afectare capilar sau discrazie sangvin
discoagulant],
IR decompensat cu uremie, arsuri ntinse [efect histaminic-histotoxic local]).
Nu trebuie uitat nici etiologia medicamentoas a HDS, reprezentat de consumul de:
aspirin, AINS (antiinflamatorii nonsteroidiene), cortizonice, rauwolfie, anticoagulante sau,
mai rar, citostatice, antibiotice, sulfamide, diuretice (tiazidice, acid etacrinic).
esofag
unghiul Treitz
A
A = aort
E
E = artere esofagiene
venoase
sau
capilare,
ca
i
din
esutul
de
granulaie
de
la
baza
ulcerului
(alte vase, mai
TC = trunchi celiac
HC = a. hepatic comun
rar implicate,
sunt reprezentate de ramuri ale a. splenice, a. gastroepiploice drepte, a. heHP = a. hepatic proprie
a. pilorice);
coronar datorit vascularizaiei uniform mari a peretelui gastric, UG cu orice
paticeGS
sau= a.
GD = a. piloric
SP =are
a. lienal
localizare
risc de mare hemoragie, mai ales n cazul ulcerelor gigante (> 3 cm);
T.C.
gs = aa. gastrice scurte
gd = a. gastroduodenal
H.C.
GED = a. gastroepiploic dreapt
deoarece
hemostaza
depinde
parial
i
de
retracia
pereilor vasculari, ulcerele cronice
GES = a. gastroepiploic stng
PDS = a.pancreaticoduodenal superioar
i ulcerele la vrstnici cu ATS sunt mai susceptibile la sngerare; HDS apare ca prim
Pagina 71 din 91
gs
mucoas
ambele curburi gastrice); cele mai multe cazuri sunt determinate de ingestia de
muscularis mucosae
substane
toxice pentru mucoasa gastric sau care slbesc mecanismele intrinseci de aprare
mpotriva injuriei acidopeptice (incriminai mai ales alcoolul, submucoas
salicilaii i AINS, dar joac un
rol i cortizonii, cocaina, doxiciclina, tetraciclina, clindamicina, chinidina, fierul i potasiul
administrat per os; se discut despre o afeciune ulceroas esofagian indus de pilule pill
induced esophageal ulcers). Este important meniunea c pacienii alcoolici cu CH i HTPo
sunt nclinai spre hemoragie din mucoasa gastric re-
muscularis propria
P = plex
submucos
fractar la tratament, datorit unei combinaii de coagulopatie, congestie
mucoas
i
is-
D = canal anastomotic
A = anastomoz
M = arter mucoas
A.V.A. = anastomoz
arteriovenoas
chemie relativ cu regenerare mucoas sczut (astfel se explic i constatarea
c dei
70% din pacienii cu ciroz au varice esofagiene, acestea sunt responsabile de HDS numai n
50% din cazuri).
O meniune aparte trebuie fcut pentru ulcerul de stress, considerat actual o gastroduodenit eroziv-hemoragic (dei clasic ulcerul de stress a fost descris de Moutier sub 3
forme evolutive: abraziune [focare necrotice punctiforme la nivelul mucoasei], ero-ziuni sau
exulceraii [focare necrotice ntinse pn n submucoas] i ulceraii [ajung n stratul
muscular]) echivalent unei insuficiene de organ n cadrul sindromului de stress ce const de
regul ntr-un MODS; posibilele etiologii sunt reprezentate de arsuri ntinse (ulcer Curling),
traumatisme severe (ulcer Cushing n caz de TCC), oc, sepsis, inter-venii chirurgicale mari;
leziunea este caracterizat de eroziuni mucoase superficiale multiple, localizate tipic la
nivelul stomacului proximal, dar n 1/3 din cazuri exist interesare gastro-duodenal;
Pagina 72 din 91
mobilizare a sngelui din depozite, pentru ca apoi s scad din cauza hemodiluiei,
chiar dac hemoragia s-a oprit), grupul sangvin i Rh-ul, profilul coagulrii (inclusiv
valoarea trombocitemiei), ureea i creatinina serice (n primele 3-4 zile poate exista
un
grad de hiperazotemie extrarenal sub 100 mg/dl datorat resorbiei proteinelor
sangvine din intestin; ocul hemoragic prelungit poate duce la IRA cu oligurie,
retenie
azotat progresiv, acidoz i hiperkaliemie), glicemia (reacia adrenergic din oc determin hiperglicemie), bilirubinemia (hiperbilirubinemie prin anoxia hepatocitar din
oc); ciroza se poate nsoi de pancitopenie (hipersplenism), hipoproteinemie cu hiperamonemie (prin insuficiena hepatic), cu valoare att diagnostic ct i pentru
aprecierea riscului operator i a prognosticului cazului;
- tranzit baritat gastroduodenal: se poate efectua chiar n plin hemoragie la un bolnav
echilibrat hemodinamic, dar are valoare relativ (poate evidenia o leziune care nu
este
sursa real a hemoragiei sau, din contr, nu vizualizeaz craterul ulceros obstruat de
un
cheag);
- endoscopie digestiv superioar: reprezint metoda cea mai fiabil (95%) i rapid
de
decelare a sursei hemoragiei, uneori oferind i soluia terapeutic;
- angiografie selectiv (metod imagistic mai valoroas n cazul HDI): este
rspltitoare numai n cazul existenei unui debit al sngerrii > 0,5 ml/min, situaie cnd poate
descoperi afeciuni rare (hemobilie, telangiectazie ereditar hemoragic, leziune
Dieulafoy, etc.); poate servi ca metod terapeutic (embolizare sau injectare de vasopresin la nivelul vasului care sngereaz);
- scanare cu izotopi (scintigrafie, mai util n diagnosticul etiologic al HDI): folosete
tehnica administrrii intravenoase de hematii marcate cu 99Tc, urmat de detectarea
apariiei acestora n tubul digestiv; determin localizarea sngerrii, dar nu i tipul
afeciunii;
Pagina 76 din 91
TRATAMENT CONSERVATOR
1. Resuscitare i reechilibrare (n hemoragiile mari), presupunnd urmtoarele gesturi:
- resuscitare cardio-respiratorie dup protocolul de terapie intensiv universal valabil
(A, B, C, etc.) atunci cnd este cazul;
- poziionarea bolnavului n poziie Trendelenburg (decubit dorsal, cu membrele inferioare uor ridicate) pentru a ajuta la ntoarcerea venoas;
- determinarea i monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, ritm respirator);
- asigurare a 2-3 ci venoase periferice, pe care se recolteaz imediat probe sangvine
(grup sangvin, Rh, hemogram cu numr eritrocitar, Hb i Hc, trombocite, teste de coagulare, uree, etc.) i se instituie terapia de reechilibrare;
- montarea unui cateter Swan-Ganz pentru msurarea presiunii pulmonare de blocare
(PCWP = pulmonary capillary wedge pressure) la bolnavii cardiaci;
- oxigenoterapie;
- montarea unei sonde nazogastrice, care ofer informaii utile asupra prezenei i
locului hemoragiei (este foarte important de tiut dac hemoragia continu sau s-a oprit),
n
Pagina 77 din 91
plus oferind posibilitatea realizrii unor manevre terapeutice (lavaj rece i refrigeraie
gastric, eventual ndeprtarea cheagului iniial din stomac);
- monitorizarea diurezei prin montarea unei sonde uretrovezicale (se realizeaz
controlul funciei renale i al eficienei terapiei de reechilibrare);
- reechilibrarea hidroelectrolitic i volemic prin administrare de:
perfuzii cu soluii cristaloide (ser fiziologic, soluie Ringer) sau coloide (de tipul
albuminei, mai ales n caz de hipoalbuminemie), dextran (numai dup realizarea hemostazei, deoarece are proprieti antiagregante; n felul acesta pot fi suplinite numai pierderi mai mici de 1 litru (altfel se impune adugarea transfuziei);
transfuzii cu snge sau derivate de snge, cu urmtoarele specificri: evitarea
suprancrcrii volemice la hipertensivi (se prefer masa eritrocitar), evitarea unui hematocrit mare n caz de IRA (se prefer un Hc < 25%) sau mic n caz de afeciuni
ischemice (la coronarieni se recomand meninerea unui Hc > 33%), preferarea
sngelui proaspt la cirotici (dup 24 ore amoniacul din sngele transfuzabil ajunge
la 0,15 g/dl, valoarea normal a NH3 n sngele venos fiind de 0,08-0,11 g/dl; n
plus, sngele integral aduce i factori de coagulare, ca i PPC = plasm proaspat
congelat = FFP = fresh frozen plasma), ca i corectarea unor parametri bioumorali
n caz de transfuzii masive (alcalinizare cu THAM sau bicarbonat 1.4%, administrare de calciu gluconic 1g/500 ml snge transfuzat, administrare de glucoz 10%
tamponat cu insulin 5u/250 ml, tonicardiace).
Eficiena tratamentului de echilibare poate fi apreciat prin metode simple
(meninerea TA sistolice peste 100 mmHg i a pulsului sub 100 bti / minut, determinarea
Hb i Hc n dinamc) sau metode sofisticate (injectare de colorani, diluia albuminelor
radioactive, tehnica hematiilor marcate, etc.).
2. Corectarea coagulrii se poate face cu:
- plasm proaspat congelat (n caz de prelungire a timpului de protrombin);
- mas trombocitar (n trombocitopenii);
- farmacoterapie: vit. K, calciu gluconic, venostat, ethamsilat, adrenostazin, etc. (eficiente mai ales n caz de HDS cirotic).
Pagina 78 din 91
sangvin > 1,5 l n cursul resuscitrii iniiale, sngerare continu cu mai mult de 400
ml/8 ore, ca i la coronarieni, aterosclerotici sau bolnavi peste 60 de ani;
- hemoragie care nu se oprete n ciuda tratamentului conservator aplicat (mortalitatea
crete vertiginos n cazul administrrii a mai mult de 2500 ml snge): este de exemplu
cazul bolnavilor la care hemoragia variceal nu poate fi stopat prin manevre
endoscopice, tamponad i injectare de vasopresin;
- hemoragie care se repet dupa ce iniial s-a oprit (aproximativ din paieni resngereaz, mortalitatea asociat fiind de 30%, fa de numai 3% la cei care nu resngereaz);
- criterii lezionale: ulcere cu fistul vascular sau ulcere gastrice gigante (risc foarte
mare de resngerare n timp);
- situaii speciale: refuz al pacientului vis vis de transfuzii (motive religioase, teama
de boli transmisibile), grup sangvin rar pentru care nu exist snge disponibil (este
preferabil realizarea ct mai rapid a hemostazei chirurgicale).
Procedeele operatorii practicate sunt n funcie de etiologia sngerrii:
ulcer gastroduodenal hemoragic:
- rezecie gastric 2/3 cu gastroduodenoanastomoz [GDA] (ndeprteaz leziunea i
realizeaz totodat i tratamentul patogenic prin ridicarea regiunii antrale secretante de gastrin);
- vagotomie troncular cu bulbantrectomie i GDA (cu ridicarea leziunii ulceroase):
cea mai practicat actual (cele mai bune rezultate, mai ales n UD);
- situaii particulare:
ulcere juxtacardiale: rezecie n scar tip Pauchet (ridic leziunea) sau
rezecie
de excludere tip Madlener-Kelling (asociat cu hemostaz in situ la nivelul leziunii ce rmne pe loc);
ulcere duodenale postbulbare: rezecie de excludere cu hemostaz in situ
i
gastrojejunoanastomoz [GJA], sau hemostaz in situ asociat cu vagotomie i
Pagina 81 din 91
piloroplastie;
ulcere duble (gastric i duodenal): rezecia trebuie s cuprind ambele leziuni;
ulcer gastric benign la pacieni tarai sau ocai: excizie sau numai
hemostaz
in situ;
ulcere anastomotice (de obicei grave): rezecia zonei de anastomoz
(degastrogastrectomie) cu GDA sau GJA i vagotomie;
ulcer de stress: ridic mari probleme de tactic chirurgical legate de localizare,
numrul leziunilor i afeciunile concomitente; impune realizarea unei hemostaze
perfecte, deoarece reintervenia pe un astfel de teren (sepsis, arsuri ntinse, etc.) crete letalitatea la 80% (!);
tumori gastrice hemoragice: atunci cnd examenul histopatologic extemporaneu
certific caracterul benign al leziunii, se realizeaz rezecie limitat; n caz de malignitate
n urgen se recomand efectuarea unei rezecii paliative de hemostaz (tumor rezecabil) sau hemostaz in situ (tumor nerezecabil);
sindrom Mallory-Weiss: electrocoagulare endoscopic, sau gastrotomie i sutur;
diverticuli (esofagieni, gastrici, duodenali): diverticulectomie;
varice esofagiene rupte (conduita chirurgical a fost expus n cadrul capitolului
Sindromul de hiperpertensiune portal).
B. HEMORAGIA DIGESTIV INFERIOAR
HDI este definit ca sngerarea digestiv cu sediu situat oriunde ntre unghiul Treitz
i anus; sunt autori ns care consider HDI veritabil ca fiind doar cea cu surs colo-rectal,
denumind hemoragiile cu originea ntre ligamentul Treitz i valva ileocecal drept
Pagina 82 din 91
4. colite 12%,
5. altele 11%.
TNR
- hemoroizi
< 65 ANI
- polipi
- cancer
- fisur anal
- cancer
- polpi
- polipi
- leziuni
- diverticuloz
Pagina 83 din 91
- boal
inflamatorie
- diverticul Meckel
- boal inflamatorie
- telescopare
inflamatorii
- diverticuli
- hemoroizi
(invaginare)
II. DIAGNOSTIC
angiodisplazie
- ischemie
- fisur anal
Pagina 84 din 91
durerea la examinare este asociat n general cu fisura anal, prezena unor granulaii pe
mucoas sugereaz o boal inflamatorie rectocolonic, existena unei mase tumorale dure i
fixe ridic suspiciunea unui cancer rectal. Lipsa sngelui la tueu nu exclude HDI, aceasta
putnd s se manifeste ocult, situaie cnd este evideniat prin testul Haemoult efectuat
dup 3 zile de regim special (se evit ingestia de carne, splatul pe dini, etc.). Deasemenea,
nu trebuie uitat posibilitatea exteriorizrii prin hematochezie a unei HDS masive,
diagnosticul diferenial fiind realizat prin montarea unei sonde de aspiraie i/sau efectuarea
unei EDS (endoscopie digestiv superioar).
Pagina 85 din 91
hemoragii mari
i filiform, TA
sistolic sczut, abdomen destins, dureros la palpare, cu matitate deplasabil,
semn al valului prezent, eventual echimoze;
hemoragii medii i mici
(semne mai
reduse i mai greu de interpretat): abdomen dureros la palpare (iniial n zona
viscerului care sngereaz), cu hemodinamic iniial normal (autoreglare care
funcioneaz mai ales la tineri) sau eventual prezentnd o pensare a presiunii
arteriale sistolic-diastolice (semn de oc compensat); diagnostic diferenial dificil
cu alte cauze de iritaie peritoneal (posibil adesea numai intraoperator).
3. Tactul rectal (poate ajuta mai ales n hemoragiile mici i medii, artnd un fund de
sac Douglas plin, sensibil vezi iptul Douglas-ului din sarcina ectopic rupt) i tactul
vaginal (poate diagnostica cele mai frecvente dou cauze de hemoragie intraperi-toneal
netraumatic: sarcina ectopic i chistul hematic de ovar).
4. Diagnosticul paraclinic:
- puncia abdominal (posibil de executat n toate cele patru cadrane abdominale la
nivelul fosei iliace sau al hipocondrului cu preferin pentru fosa iliac stng datorit
siturii colonului descendent mai departe de acul de puncie) sau puncia fundului de
sac Douglas (examen mai simplu i mai fiabil, practicat la femei): n cazul evidenierii
prezenei sngelui (indiferent de viscerul lezat, sngele se acumuleaz n principal n
fosele iliace i Douglas datorit particularitilor jgheaburilor peritoneale) se pune
diagnosticul de certitudine (acurateea metodei este ns numai de 60-70%, o puncie
Pagina 89 din 91
INTERMEDIAR
NEGATIV
care
se exteriorizeaz pe cateter
na-
aspect clar:
simplu:
- 100.000 hematii/mm3
- < 50.000
- 500 leucocite/mm3
- 50.000-100.000 hematii/mm3
hematii/mm3
- 100-500 leucocite/mm3
- 100 leucocite/mm3
III. TRATAMENT
1. Tratament medical iniial, de resuscitare i reechilibrare.
2. Tratament chirurgical: rezolv cauza sngerrii.
subacute
(evoluie
mai lent);exobstrucie
obstacol
intrinsec
trinsec (brid)
invaginaie
strangulare
Pagina 93 din 91
volvulare
Exist dou noiuni care informeaz asupra strii ansei intestinale supraiacent de
obstacol:
- ans deschis (open loop): segmentul intestinal situat deasupra obstacolului se
poate descrca proximal nestnjenit; caracterizeaz ocluziile prin obstruare;
- ans nchis (closed loop): ansa intestinal afectat nu are nici intrri i nici ieiri
de coninut
intestinal, rezultnd acumulari de secreii i bacterii ce determin o agresiune mult
mai mare
asupra peretelui intestinal respectiv, cu necroz rapid i perforaie; caracterizeaz
ocluziile
prin strangulare.
Cea mai nalt ocluzie este reprezentat de stenoza piloric strns (unii vorbesc chiar
de achalazie), iar cea mai joas ocluzie este reprezentat de imperforaia anal.
ETIOPATOGENIE
1. Ocluziile dinamice (funcionale) pot fi produse prin: traumatisme diverse
(craniocerebrale [TCC], toracice, abdominale, fracturi osoase, operatorii), infecii
(abdominale, retroperitoneale, pelvine, toracice, generalizate: ileus paraseptic), afeciuni
vasculare (tromboz de ven port, infarct enteromezenteric [IEM], flebita VCI, hemo-ragii
interne [digestive, peritoneale, etc.]), tulburri metabolice (acidoz, uremie, etc: vezi IRC,
IRA, diabet zaharat, etc.), intoxicaii profesionale (Pb, etc.) sau voluntare (toxicomanie),
diverse colici (renale, biliare, salpingiene: produc ocluzie dinamic prin mecanism reflex),
torsiuni de organe, porfirinemie
Pagina 94 din 91
2. Ocluziile prin obstrucie pot aprea prin leziuni parietale intestinale congenitale
(atrezii, stenoze), inflamatorii (specifice sau nespecifice), traumatice, postoperatorii
(hematoame), tumorale, radice, prin corpi strini intralumenali sau prin compresiuni
extrinseci ale lumenului produse de tumori (abdominale, retroperitoneale, etc.), bride, corpi
strini intraperitoneali, etc.; consecina este ntreruperea tranzitului ce se poate instala brusc
sau lent.
3. Ocluziile prin strangulare intereseaz i vascularizaia segmenului afectat; se
produc prin volvulare (torsiune a unui viscer, n cazul de fa intestinal, n jurul unui ax
format de bride, aderene inflamatorii, etc.), prin invaginaie (telescoparea segmentului
cranial n cel caudal cu antrenarea mezoului, consecutiv unei hiperperistaltici) sau prin
strangulare a lumenului i a unei poriuni din mezoul corespunztor n diverse defecte
parietale (cu producere de hernii sau eventraii), sau peritoneale (fosete peritoneale, hiatus
Winslow, bree mezenterice postoperatorii sau posttraumatice, rupturi de dia-fragm, etc.). Pe
lng ntreruperea tranzitului cu distensie supraiacent, strangularea determin i tulburri de
vascularizaie (pn la suprimare) n teritoriul afectat, ce pot ajunge la necroze i perforaii.
FIZIOPATOLOGIE
Distensia ansei, indiferent de cauz, acioneaz asupra circulaiei, determinnd staz
iniial venoas i capilar, urmat de tulburri de permeabilitate cu extravazare de lichide n
lumenul intestinal (spaiul III Randall-Moore), n peretele intestinal (edem) i n peritoneu
(ascit), ceea ce duce la deshidratare i hipovolemie ce perturb i irigarea organelor vitale.
Setea rezultat determin ingestie de lichide care nu echilibreaz pierderile (absorbie
intestinal alterat), ci se adaug lichidelor intestinale rezultate din transsudare i secreie
Pagina 95 din 91
(normal tractul digestiv secret 5-7 l lichid pe zi din care se re-sorb 98%), cu accentuare a
distensiei, vom i tulburri respiratorii de tip restrictiv (modificarea dinamicii
diafragmatice); vrstura agraveaz deshidratarea i adaug pierderi electrolitice, ducnd la
instalarea unor tulburri metabolice i a ocului. n evoluie se adaug i tulburri de irigaie
arterial (n strangulare sunt prezente de la nceput), cu producere de infarctizri i necroze
(parcelare sau ntinse).
Primum movens n instalarea i evoluia perturbrilor clinico-biologice din ocluzii
este reprezentat deci de hipovolemie, ea ducnd la deshidratare, hipertonie plasmatic,
hemoconcentraie cu poliglobulie i hiperleucocitoz (exist i translocaie bacterian
accentuat la nivelul anselor afectate de ocluzie, n condiiile unui dismicrobism accen-tuat
de condiiile locale din ansa aflat n staz, care genereaz formare de gaze ce cresc distensia
intestinal i eliberare de endotoxine), hipotensiune arterial [hTA], tahicardie, tulburri
electrolitice (consecutive depleiei de K+, Cl-, Na+, Ca2+) i acidobazice (iniial, mai ales n
ocluziile nalte, este alcaloz mixt prin pierderea de HCO3- i Cl- prin vrs-turi +
tahipnee, ulterior este acidoz metabolic datorat producerii de metabolii toxici acizi prin
fermentaia intestinal amplificat + IR care nu mai poate acidifia urina + polipnee).
Consecinele acestui lan de perturbri fiziopatologice sunt reprezentate de:
- tulburri de irigaie primare (n strangulare) sau secundare (prin distensie);
- tulburri de motilitate intestinal (prin obstacol, dezechilibru vegetativ i pierderi ionice);
- tulburri de absorbie intestinal (consecutiv stazei);
- tulburri acido-bazice (alcaloz, acidoz);
- oligurie (prin deshidratare i pierdere de Na+);
- denutriie cu scdere ponderal (prin scderea ingestiei
hipercatabolism);
- oc toxicoseptic (rezultat al exacerbrii florei intestinale);
- MODS.
ANATOMIE PATOLOGIC
Pagina 96 din 91
i absorbiei,
1. Ocluziile funcionale se pot prezenta sub o form paralitic (anse destinse pline cu
lichide i gaze, cu perete subiat, staz capilar cu edem parietal i n mezou, lichid n
peritoneu) sau sub o form spastic (anse subiri, palide, cu vase spastice i musculatur
contractat, fr coninut n lumen).
2. Ocluziile mecanice prezint leziuni multiple (n raport cu tipul obstacolului):
- la nivelul ansei craniale: aspect destins (ans plin cu lichide i gaze), cu edem
parietal; peristaltic absent;
- la nivelul zonei obstacolului se evideniaz leziunea ce a determinat obstrucia
(tumor
parietal, stenoz, calcul biliar, fecalom, baritom, etc.), strangularea (hernie, bre,
brid, etc. se observ anul de strangulare cu leziuni mai mult sau mai puin avansate
de necroz, ansa cranial destins, cianotic, plin cu lichid, cu zone devitalizate,
mezou edemaiat, friabil, cu sufuziuni sangvine), volvularea (ansa rsucit apare
destins, roie-violacee, flasc, cu sufuziuni sangvine sau chiar zone de infarctizare,
leziunile cele mai grave fiind la piciorul ansei; mezou edemaiat, cianotic, cu
sufuziuni
sangvine i vase trombozate) sau invaginaia (tumor alungit, pstoas, edemaiat,
violacee, format din 2k+1 cilindri [unde k1]; mezou infiltrat, cu sufuziuni sangvine; localizare n ordine descrescnd a frecvenei la nivel ileocecal, ileocecocolic,
ileoileal, jejunoileal [diverticul Meckel], sau jejunojejunal);
- la nivelul anselor distale: aspect normal.
Microscopic se observ edem, infiltraie hematic, tromboz a vaselor mici, ulceraii
(nespecific).
CLINIC
1. Debut: brusc n ocluziile spastice sau prin strangulare (dureri abdominale, oprirea
tranzitului, vom), precedat de prodroame n ocluziile prin obstrucie sau invaginaie (colici
Pagina 97 din 91
(tras), cu ochii nfundai n orbite, sete intens, oligurie, astenie, apatie, hipotonie
muscular; n caz de oc toxicoseptic se adaug febr (39-40C), frisoane, torpoare,
somnolen, halucinaii.
4. Semne obiective locale (instalate treptat):
- la inspecie: distensie abdominal; la slabi se observ n fazele iniiale micri
peristaltice care se opresc la locul obstacolului, nsoite de colici de lupt; n caz de invaginaie se poate vedea o tumor ce se mic;
- la palpare: este mai puin dureroas dect n cazul altor etiologii ale abdomenului
acut;
durere maxim la nivelul locului ocluziei (mai ales n strangulri); posibil aprare,
contractur, semn Blumberg pozitiv (iritaie prin inflamaie peritoneal); posibil palpare a tumorilor cauzale (benigne, maligne, de invaginaie), posibil clapotaj gastric (n
ocluziile nalte);
- la percuie: timpanism (localizat sau generalizat) ce alterneaz cu zone mate (anse cu
lichid); posibil matitate deplasabil (ascit) sau dispariie a matitii hepatice
(dilataii
colice mari);
- la auscultaie: zgomote hidro-aerice (colici de lupt) sau, din contr, silentium
abdominal Mondor (n funcie de faza iniial sau tardiv a ocluziei);
- tueul rectal i vaginal: ampul rectal goal (posibile resturi fecale minime) sau
posibil prezen de tumori (tumori rectale palpate direct sau tumori intestinale palpate indirect prin intermediul fundului de sac Douglas: tumori de invaginaie, spirale de torsiune n volvularea sigmoidului, etc.), colecii pelvine, snge (n cazul invaginaiei intestinale se descrie semnul Ombrdanne, constnd n asocierea semnelor clinice de ocluzie intestinal cu hemoragia anorectal).
EXPLORRI PARACLINICE
1. Probe de laborator: necaracteristice (hemoconcentraie cu leucocitoz, azotemie,
Pagina 99 din 91
eventraii
strangulate, invaginaii sau stenoze intestinale) i evolueaz n funcie de localizare;
rezolvare numai chirurgical.
EVOLUIE I COMPLICAII
Evoluia spontan este grav, cu exitus n cele mai multe cazuri; rezolvarea spontan
(n caz de hernie strangulat) sau prin clism (n caz de invaginaie sau volvulare) repre-zint
excepii. Complicaiile sunt variate i adesea redutabile: pulmonare (pneumonii sau
bronhopneumonii datorate tulburrilor respiratorii, aspiraiei de coninut gastro-intestinal,
vrsturilor sau nsmnrilor septice), peritoneale (perforaii diastatice, IEM), oc complex
(prin durere intens, hipovolemie i endotoxine). Unica soluie terapeutic este reprezentat
de intervenia chirurgical, la rndul ei grevat de riscul mare al complicaiilor postoperatorii.
TRATAMENT
Presupune soluii variate (datorit diversitii etiopatogenice), adesea n urgen (datorit evoluiei rapide a multor cazuri); ncepe cu reechilibrarea bolnavului n secia de terapie
intensiv, concomitent cu investigarea amnunit n scopul depistrii cauzei ce urmeaz a fi
rezolvat prin intervenia chirurgical.
Obiective:
1. Reechilibrarea bolnavului:
reechilibrare hidroelectrolitic: ine cont de pierderi (vom, aspiraie, diurez,
perspiraie insensibil) i de ionograma sangvin; se realizeaz prin perfuzare cu ser fiziologic i glucoz izoton (suplimentate cu electrolii) n doz de 30-50 ml/kgc pn la
reluarea unei diureze de 1 ml/min; n oc se administreaz transfuzii (snge sau derivate de snge);
Pagina 103 din 91
V. TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Traumatismele abdomenului grupeaz leziunile peretelui i viscerelor abdominale
pro-duse de aciunea agenilor vulnerani asupra abdomenului. Exist cteva particulariti
caracteristice traumatismelor abdominale:
- poziia biped expune frecvent abdomenul la aciunea agenilor vulnerani, iar
efectul
acestora este mai important dac surprinde abdomenul cu musculatura relaxat;
- o parte din viscerele abdominale se afl n zone topografice protejate de perei osoi
(torace inferior i bazin), n timp ce altele sunt mai puin protejate de ctre peretele
Pagina 105 din 91
- contuzii ale stomacului: localizate cel mai frecvent n regiunea antropiloric, putnd
merge de la un simplu hematom intramural pn la ruptur parietal complet sau
incomplet (cu mucoas intact), i pn la adevrate dilacerri gastrice;
- plgi ale stomacului: pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante
(interesare att a peretelui anterior ct i a celui posterior al stomacului).
2. Duodenul este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%), dat fiind situaia sa
profund retroperitoneal. Poate prezenta:
Pagina 109 din 91
integritii capsulei Glisson supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub
ea
a pn la 2-3 litri de snge; hematoamele mici se pot resorbi spontan, cele
voluminoase
se pot rupe secundar dup cteva ore-zile producnd aa-numita ruptur hepatic n 2
timpi, cu hemoperitoneu secundar;
- plgi i rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebit sunt plgile prin arme de foc,
cu
dilacerri importante ale parenchimului hepatic;
- cavitatea central este o leziune proprie traumatismelor hepatice, aprnd n
traumatismele care realizeaz o compresiune circumferenial a organului cu
distrugeri
parenchimatoase profunde ce duc la formarea unei zone de necroz central i a unui
hematom cere se evacueaz prin cile biliare determinnd apariia hemobiliei;
- smulgeri ale ficatului din inseriile sale ligamentare (n traumatisme foarte
puternice).
b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesnd elementele biliare (colecist,
CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte, deosebit de grave, rareori
ajungnd la chirurg).
2. Splina poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:
- rupturi i plgi ale splinei;
- hematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin fibroz i calcifiere (rar),
spre
constituirea unui hematom perisplenic cu ruptur secundar i hemoperitoneu (cel mai
frecvent), sau spre constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau
deschide secundar ntr-un viscer din vecintate;
- smulgerea pediculului splenic duce de regul la hemoragii cataclismice, dei
excepional exist cazuri n care spasmul i tromboza asigur hemostaza spontan
(constituie aa-zisele plgi uscate).
radiografia
abdominal
simpl:
evideniaz
pneumoperitoneul,
retropneumoperitoneul,
colecii lichidiene (hematom subcapsular splenic, hematom retroperitoneal), nivele
hidroaerice (ileus dinamic), corpi strini intraabdominali, fracturi de bazin;
- radiografia toracic simpl: obligatorie n toate traumatismele abdominale;
- examenul gastroduodenal cu gastrografin (nu cu bariu, deoarece trecerea sa
eventual
n peritoneu poate fi cauza unor procese inflamatorii reacionale generatoare ale unor
ocluzii postoperatorii precoce);
- urografia intravenoas: impus de prezena hematuriei sau a altor semne ce ridic
suspiciunea unei rupturi de rinichi;
- cistografia: cnd se suspecteaz o leziune vezical;
- explorarea cu substan de contrast a plgilor abdominale, lombare, fesiere sau
perineale.
c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj: este investigaie simpl i extrem de
util; se practic n patru cadrane sau, de obicei, numai n cadranul inferior stng, la unirea
1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase. Este indicat n contuziile abdominale, la
bolnavii ocai cu semne locale incerte i la politraumatizaii cu leziuni craniene i/sau
toracice la care semnele abdominale sunt dificil de interpretat. Este contraindicat la gravide,
la pacieni cu distensie abdominal important i la cei cu operaii abdominale multiple n
antecedente. Puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal, urin, etc.. Performanele
punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin tehnica lavajului peritoneal: puncia lavaj
este considerat pozitiv dac analiza lichidului de spltur evideniaz > 100.000 hematii/mmc, > 500 leucocite/mmc, > 100 U.
amilaz/litru, sau dac deceleaz pigmeni biliari sau particule alimentare.
Pagina 117 din 91
Numai puncia pozitiv are valoare diagnostic absolut, n timp ce puncia negativ
nu exclude existena unei leziuni viscerale abdominale dac semnele clinice i celelalte
investigaii paraclinice o indic i impun laparotomia exploratorie de urgen.
d) Alte investigaii:
- arteriografia selectiv: util n rupturile n 2 timpi ale viscerelor parenchimatoase;
poate fi folosit i ca mijloc de hemostaz prin embolizarea vasului ce sngereaz;
- scintigrafia;
- echografia abdominal;
- colecistocolangiografia;
- splenoportografia;
- laparoscopia: util n contuziile abdominale cu puncie negativ dar cu persistena
semnelor clinice de leziune visceral, precum i la politraumatizai, unde simptomatologia abdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuni.
4. ASPECTE IMPORTANT DE REINUT
Tabloul clinic general al bolnavilor cu traumatisme abdominale este dominat de 2
elemente: ocul primar i sindroamele abdominale majore (peritonitic sau de hemoragie
intern). ocul primar domin tabloul clinic la debut; este iniial un oc reflex prin inhibiia
plexului solar datorit aciunii directe a agentului vulnerant sau prin inhibiie psihic; poate
domina tabloul clinic un timp ndelungat, dar n general se remite sub terapie volemic i
sedative; dac este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fi contractura
muscular; poate fi n mod eronat atribuit unor leziuni viscerale abdominale (n special
parenchimatoase), ducnd la o laparotomie intempestiv i inutil, dup cum este posibil i
eroarea de a atribui ocului unele semne care indic de fapt o leziune visceral important.
Dac situaia nu impune laparotomia de urgen, 3-4 ore de observaie concomitent cu o
terapie intensiv de deocare clarific tabloul clinic, rspunsul sau lipsa rspunsului la terapia
de deocare fiind o prob important de orientare diagnostic. n perioada de observaie
terapia de deocare se va limita la sedative i terapie volemic, antialgicele majore fiind
contraindicate deoarece pot masca contractura sau aprarea muscular.
- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafa sau expansiv, hematom
subcapsular rupt cu sngerare activ, hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau
expansiv, respectiv leziune cu adncime parenchimal > 3 cm sau cu lezarea vaselor
trabeculare;
- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sngerare activ, respectiv leziune
cu
interesarea vaselor segmentare sau hilare cu producerea unei devascularizri majore
( > 25% din splin);
- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cu devascularizarea
acesteia.
c) Traumatisme pancreatice:
- gradul I = contuzie simpl;
- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;
- gradul III = leziuni ce intereseaz canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal;