Sunteți pe pagina 1din 27

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Ulcerul gastric i duodenal la copil


protocol clinic naional
PCN-124

Chiinu 2013
1

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 27 martie 2013 proces verbal nr. 1 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.360 din 29.03.2013 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Ulcerul gastric i duodenal la copil

Elaborat de colectivul de autori Ion Mihu Profesor universitar, Doctor habilitat n medicin, eful seciei gastroenterologie. IMSP Institutul Mamei i Copilului. Medic pediatru-gastroenterolog, secia gastroenterologie. IMSP Institutul Mamei i Copilului.

Olga Tighineanu

Recenzeni oficiali: Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Iurie Osoianu Alexandru Coman Maria Cumpn

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 4 PREFA 4 A. PARTEA INTRODUCTIV .4 A.1. Diagnostic ............................................................................................................................ 4 A.3. Utilizatorii ............................................................................................................................ 4 A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................... 5 A.5. Data elaborrii protocolului .................................................................................................. 5 A.6. Data reviziei urmtoare ......................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: ................................................................................................................................. 5 A.8. Definiiile folosite n document ............................................................................................. 5 A.9. Informaie epidemiologic .................................................................................................... 6 B. PARTEA GENERAL .7 B.1. Nivel de asisten medical primar ..................................................................................... 7 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator .......................................................... 8 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc specializat ........................................................... 9 C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT ..11 C 1.1.Managementul de conduit a ulcerului gastric i duodenal la copii .................................... 11 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR .12 C.2.1. Clasificarea ...................................................................................................................... 12 C.2.2. Factori de risc .................................................................................................................. 12 C.2.3. Profilaxia ......................................................................................................................... 13 C.2.4. Screening-ul ..................................................................................................................... 13 C.2.5. Conduita pacientului ........................................................................................................ 13 C.2.5.1. Anamneza ................................................................................................................. 13 C.2.5.2. Examenul clinic......................................................................................................... 14 C.2.5.3. Investigaii paraclinice............................................................................................... 14 C.2.5.4. Diagnosticul difereniat ............................................................................................. 17 C.2.6. Tratamentul ulcerului gastric i duodenal ........................................................................ 18 C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos ..................................................................................... 18 C.2.6.2. Tratamentul medicamentos......................................................................................... 18 C.2.6.3 Tratamentul endoscopic i chirurgical ......................................................................... 21 C.2.7. Supravegherea.................................................................................................................. 21 C.2.8. Complicaiile ................................................................................................................... 21 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ..22 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI .23 BIBLIOGRAFIE24 Anexa 1. Ghidul pacientului ulcerului gastric i/sau duodenal ..24

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


AINS CIM-X FAI FEGDS HP IPP OMS RH2 Antiinflamatorii nesteroidiene Clasificarea Internaional a Maladiilor, revizia a X-a Fr Alte Informaii Fibroesofagogastroduodenoscopia Helicobacter Pylori Inhibitorii pompei de protoni; Organizaia Mondial a Sntii H2-blocatori

PREFA
Protocolul naional a fost elaborat de ctre grupul de lucru al Ministerului S nt ii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul Mamei i Copilului. Protocolul de fa a fost fondat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind Ulcerul gastric i duodenal la copii i constituie drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor institu ionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic:


1. Ulcer gastric acut, Helicobacter pylori pozitiv. 2. Ulcer duodenal cronic, faza de cicatrizare, Helicobacter pylori negativ.

A.2. Codul bolii (CIM 10): K25; K26; K27


K25 Ulcerul gastric Cuprinde: eroziunea (acut) a stomacului; ulcerul (peptic): - gastric; - piloric. Cu excepia: - gastrita eroziv hemoragic acut (K29.0); - ulcerul peptic FAI (K27.-). Ulcerul duodenal Cuprinde: eroziunea (acut) a duodenului; ulcerul (peptic): - duodenal; - post-piloric. Cu excepia: - ulcerul peptic FAI (K27.-). Ulcerul peptic, cu localizare neprecizat Cuprinde: ulcerul: - gastro-duodenal FAI; - peptic FAI. Cu excepia: - ulcerul peptic al nou-nscutului.

K26

K27

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); 4

Instituiile/seciile consultative (medici gastroenterologi); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici pediatri, medici gastroenterologi); Seciile de copii ale spitalelor raionale i municipale (medici pediatri, medici gastroenterologi); Secia gastroenterologie, IMSP Institutul Mamei i Copilului (medici gastroenterologi, medici pediatri).

A.4. Scopurile protocolului


1. Sporirea eficienei diagnosticului precoce al ulcerului gastric i duodenal la copii. 2. Creterea numrului de copii cu ulcer gastric i duodenal, ce au beneficiat de tratament obligatoriu conform protocolului clinic naional ,, Ulcerul gastric i duodenal la copil. 3. Creterea numrului de copii cu ulcer gastric i duodenal la care s-a obinut cicatrizarea/remisia/eradicarea. 4. Reducerea numrului de recidive ale ulcerului gastric i duodenal la copii. A.5. Data elaborrii protocolului: 2013 A.6. Data reviziei urmtoare: 2015 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Numele Funcia deinut Profesor universitar, Doctor habilitat n medicin, eful seciei Dr. Mihu Ion gastroenterologie. IMSP Institutul Mamei i Copilului. Medic pediatru-gastroenterolog, secia gastroenterologie. IMSP Dr. Tighineanu Olga Institutul Mamei i Copilului.

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea institutiei Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie Agenia medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Ulcerul gastric sau duodenal leziune a mucoasei gastrice sau duodenului cu implicarea stratului muscular.

A.9. Informaie epidemiologic


Incidena general [8]: - 1 caz la 1000 locuitori pe an n Japonia; - 1,5 cazuri la 1000 locuitori n Norvegia; - 2,7 cazuri la 1000 locuitori n Scoia. Incidena la copii: - 300 400 cazuri la 1000 locuitori n regiuni economice vulnerabile Rusia [11, 12]; - 1 caz la 2500 spitalizri cu ulcer peptic SUA [7]; - 5 cazuri la 100 000 copii pe an, cu ulcer duodenal n SUA [7]. o n Republica Moldova, incidena ulcerului gastric i duodenal, printre 10 000 populaie pediatric, n ultimii 5 ani este n descretere de la 345 (2005) la 275 (2006), 292 (2007), 221 (2008), 204 (2009). Prevalena general: - 6-14% ulcer gastroduodenal din populaia mondial [11, 12]; - 6 -15% ulcerul duodenal din populaia mondial [1]; - 10% ulcerul gastroduodenal din populaia Rusiei [11, 12]. Republica Moldova: - 2008 39051 cazuri; - 2009 38753 cazuri. Prevalena la copii: - 1,7% ulcerul gastroduodenal [7]; - 1,8% SUA [7]; - 1% Rusia [11]. o n Republica Moldova, prevalena ulcerului gastroduodenal, printre 10 000 populaie pediatric, n ultimii 5 ani este n descretere de la 937 (2005) la 882 (2006), 854 (2007), 645 (2008), 639 (2009). Prevalena aduli: - 10% ulcerul duodenal SUA [1].

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar (capitolul 2.3) 1.2. Profilaxia secundar (capitolul 2.3) 1.3. Screening-ul (capitolul 2.4) Motive (repere) II Metode de profilaxie primar la moment pentru ulcerul gastric i/sau duodenal nu exist [30, 31]. Profilaxia secundar este direcionat spre prentmpinarea recidivelor, complicaiilor i vaccinarea contra HP [9, 31]. Screening-ul copiilor diagnosticai cu ulcer gastric i Pai (modaliti i condiii de realizare) III Msuri de profilaxie primar nu se ntreprind (caseta 2). Obligatoriu: Prentmpinarea factorilor ce pot condiiona recidivele (caseta 2); Respectarea regimului igieno-alimentar (caseta 11);. Metode de screening nu exist, ns pacienii cu gastrit i/sau duodenit cu acutizri frecvente sau cu eec terapeutic repetat, copii cu anamnez ulcerogen pozitiv necesit a fi monitorizai i evaluai endoscopic la necesitate (caseta 3). Obligatoriu: Anamneza i evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 4); Examenul clinic (caseta 5); Diagnosticul difereniat (caseta 9); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 5).

duodenal, prevede evaluarea extinderii leziunilor, monitorizarea rspunsului la tratament i screeningul cancerului gastric.
Prezena manifestrilor clinice sugestive. Anamneza eredocolateral ulcerogen pozitiv. Excluderea semnelor de alarm: hematemez/melena; semne peritoniale; dureri severe ce nu rspund la tratament. Investigaiile iniiale de laborator includ: hemoleucograma, sumarul urinei, coprograma, masele fecale la snge ocult. II Consultul specialistului se recomand pentru stabilirea diagnosticului definitiv, indicarea tratamentului, monitorizare sau reevaluare. Prezena semnelor de alarm impune spitalizarea de urgen a pacientului.

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de ulcer gastric i duodenal (capitolul 2.5)

I 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

III Obligatoriu: Toi pacienii cu suspecie la ulcer gastric i duodenal vor fi ndreptai la consultaia gastroenterologului pediatru. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 15).

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1) 3.2. Tratamentul

Factorii de risc i produsele alimentare interzise n Obligatoriu: Recomandri privind excluderea factorilor de risc i modificarea perioada acut, pot agrava evoluia i amn vindecarea. regimului igienodietetic (caseta 11).

Tratamentul fazei acute (7 zile), per os, i/v are Obligatoriu: 7

medicamentos (capitolul 2.6.2)

Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infeciei cu drept obiectiv eradicarea infeciei cu HP. HP, conform Recomandrile Maastriht IV, 2010. Tratamentul de ntreinere (4-8 sptmni), per os Rspunsul la tratament se apreciaz prin examinare clinic, prevede epitelizarea i cicatrizarea ulcerului. endoscopic i testare pentru H. Pylori, la cel puin 4 sptmni, de la iniierea terapiei (caseta 14). Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru i medicul de familie. Obligatoriu: Se va elabora un plan individual, n funcie de evoluia ulcerului gastric i duodenal (caseta 18).

4. Supravegherea (capitolul 2.7)

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.2. Profilaxia primar (capitolul 2.3) 1.2. Profilaxia secundar (capitolul 2.3) 1.3. Screening-ul (capitolul 2.4) Motive (repere) II Metode de profilaxie primar la moment pentru ulcerul gastric i/sau duodenal nu exist [30, 31]. Profilaxia secundar este direcionat spre prentmpinarea recidivelor, complicaiilor i vaccinarea contra HP [9, 31]. Screening-ul copiilor diagnosticai cu ulcer gastric i Pai (modaliti i condiii de realizare) III Msuri de profilaxie primar nu se ntreprind (caseta 2). Obligatoriu: Prentmpinarea factorilor ce pot condiiona recidivele (caseta 1); Respectarea regimului igieno-alimentar (caseta 11). Metode de screening nu exist, ns pacienii cu gastrit i/sau duodenit cu acutizri frecvente sau cu eec terapeutic repetat, copii cu anamnez ulcerogen pozitiv necesit a fi monitorizai i evaluai endoscopic la necesitate (caseta 3). Obligatoriu: Anamneza i evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 4); Examenul clinic (caseta 5); Diagnosticul diferenial (caseta 9); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 5).

duodenal, prevede evaluarea extinderii leziunilor, monitorizarea rspunsului la tratament i screeningul cancerului gastric.
Prezena manifestrilor clinice sugestive. Anamneza eredocolateral ulcerogen pozitiv. Excluderea semnelor de alarm: hematemez/melena; semne peritoniale; dureri severe ce nu rspund la tratament. Investigaiile iniiale de laborator includ: hemoleucograma, sumarul urinei, coprograma, masele fecale la snge ocult. II Consultul specialistului se recomand pentru stabilirea diagnosticului definitiv, indicarea tratamentului,

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de ulcer gastric i duodenal (capitolul 2.5)

I 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau

III Obligatoriu: Toi pacienii cu suspecie la ulcer gastric i duodenal vor fi

spitalizrii

monitorizare sau reevaluare. ndreptai la consultaia gastroenterologului pediatru. Prezena semnelor de alarm impune spitalizarea de Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 15). urgen a pacientului. Factorii de risc i produsele alimentare interzise n Obligatoriu: Recomandri privind excluderea factorilor de risc i modificarea perioada acut, pot agrava evoluia i amn vindecarea. regimului igienodietetic (caseta 11).

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1) 3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2)

Tratamentul fazei acute (7 zile), per os, i/v are Obligatoriu: Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infeciei cu drept obiectiv eradicarea infeciei cu HP. HP, conform Recomandrile Maastriht IV, 2010. Tratamentul de ntreinere (4-8 sptmni), per os R spunsul la tratament se apreciaz prin examinare clinic, prevede epitelizarea i cicatrizarea ulcerului. endoscopic i testare pentru H. Pylori, la cel puin 4 sptmni, de la iniierea terapiei (caseta 14).
Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru i medicul de familie. Obligatoriu: Se va elabora un plan individual, n funcie de evoluia ulcerului gastric i duodenal (caseta 18).

4. Supravegherea (capitolul 2.7)

Descriere (msuri) I 1. Spitalizare

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc specializat Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Evalurea criteriilor de spitalizare (caseta 15). Spitalizarea este necesar pentru efectuarea interveniilor i procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiii de ambulator (endoscopie cu biopsie, radiografie cu dublu contrast etc.). Examenul endoscopic i histologic sunt standardul de aur pentru confirmarea diagnosticului de ulcer gastric i/sau duodenal. Teste invazive (histologic, test rapid cu ureaz, culturi, PCR) i neinvazive (anticorpi specifici la HP, test respirator cu ureaz 14CO2, 13CO2, determinarea antigenic) pentru confirmarea infeciei cu HP. Obligatoriu: Anamneza i evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 4); Examenul clinic (caseta 6, 7); Diagnosticul diferenial (caseta 9); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandabile (tabelul 5).

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de ulcer gastric i/sau duodenal (capitolul 2.5)

3. Tratamentul

3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1) 3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2)

Factorii de risc i produsele alimentare interzise n Obligatoriu: Recomandri privind excluderea factorilor de risc i modificarea perioada acut, pot agrava evoluia i amn vindecarea. regimului igienodietetic (caseta 11).

Tratamentul fazei acute (7 zile), per os, i/v are Obligatoriu: Reevaluarea tratamentului anterior (caseta 14); drept obiectiv eradicarea infeciei cu HP. Tratamentul de ntreinere (4-8 sptmni), per os Deciderea conduitei de tratament curente (caseta 13); Tratamentul complicaiilor (caseta 17). prevede epitelizarea i cicatrizarea ulcerului. Rspunsul la tratament este direct proporional cu diagnosticul ct mai precoce, terapia indicat i compliana pacientului.
Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu medicul specialist gastrolog-pediatru i pediatru. Durata aflrii n staionar poate fi 7-10 zile, n funcie de evoluia bolii, complicaii i de eficacitatea tratamentului. Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie. OBLIGATORIU: Aplicarea criteriilor de externare (caseta 16); Elaborarea planului individual de supraveghere n funcie de evoluia bolii, conform planului tip de supraveghere (caseta 18); Oferirea informaiei pentru pacient (Ghidul pacientului, Anexa 1)

4. Externarea

10

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C 1.1.Managementul de conduit a ulcerului gastric i duodenal la copii
Manifestri clinice: - dureri epigastrice; - grea; - vom. Grupa de risc: - rude ulcerogene; - administrarea AINS; - infectare cu HP.
Da

Caz suspect
5 Da

LEGEND condiie

Transfer n secie chirurgical

Nu

Excluderea semnelor de alarm


Da

soluie opiune

Examinri paraclinice: 1. Examen endoscopic. 2. Examen histologic. 3. Testarea HP


Da

Ulcer gastric/duodenal
Da 8

Tratament etiopatogenetic
Da

Remiterea semnelor clinice i cicatrizarea ulcerului


Nu Da

Reevaluarea diagnosticului i/sau conduitei terapeutice

11

Supraveghere la 10 gastroenterolog pediatru

Figura 1. Managementul de conduit al ulcerului gastric i duodenal la copii. 11

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea ulcerului gastric i duodenal
Tabelul 1. Clasificarea ulcerului gastric i/sau duodenal [7] Dup localizare: Helicobacter pylori - gastric; - Helicobacter pylori pozitiv; - Helicobacter pylori negativ. - duodenal. Tabelul 2. Stadiile de evoluie endoscopic a ulcerului gastric, dup Sakita-Miwa [5] Stadiul acut Nia apare rotund cu margini bine tiate i mucoasa din vecintate pronunat A1 - acut hiperemiat i edemaiat, ceea ce nu permite vizualizarea convergenei pliurilor. Depozitul fibrinoleucocitar este extreme de gros. A2 - subacut Diminuarea edemului i scderea grosimii depozitului din crater, ceea ce face marginile ulcerului s fie foarte clare. Stadiul de epitelializare Dispariia total a edemului mucoasei nconjurtoare, ce se gsete la un nivel cu H1 marginile niei. Dimensiunile niei se micoreaz, iar depozitul fibrinoleucocitar este suficient de redus, pentru a lsa s se observe baza craterului. Mucoasa nconjurtoare este hiperemiat, fr edem, convergena pliurilor este bine vizibil. Nia este mult mai mic (sub 50% din dimensiunile din stadiul A), haloul hiperemic H2 obine un aspect poligonal, poliedric, ca urmare a cutrii epiteliului de regenerare. Pliurile convergente sunt bine vizibile. Stadiul de cicatrice Nia este total disprut i nlocuit cu un epiteliu de regenerare puternic S1 vascularizat. Cicatricea poate fi punctiform sau liniar, pliurile convergente sunt cicatrice bine vizibile. Cicatricea ro ie este instabil, iar stoparea tratamentului antiulceros n roie acest stadiu favorizeaz recurena ulcerului. Reprezint cicatrice definitiv. esutul fibros dispus liniar sau convergent are un S2 aspect albicios, iar pliurile sunt puternic convergente ducnd la deformrile cicatrice cicatriciale cunoscute. Acest substadiu permite stoparea tratamentului perioadei alb acute.

C.2.2. Factori de risc


Caseta 1. Factorii de risc n ulcerul gastric i duodenal i cei care pot condiiona recidivarea Factorul ereditar: - este factorul de risc major pentru ulcerul gastric i duodenal [2]; - risc de 3 ori mai mare, copii cu ambii prini ulceroi [2]; - risc de 2,5 ori mai mare, copii cu rude ulceroase [2]; - prezena ulcerului la 52,6% dintre gemenii monozigoi fa de 35,7% la dizigoi [2, 6]. Vrsta: o Copii - repartizare bimodal: picul I 0 3ani [9]; picul II 10-16ani [9]. Sexul: - sugari i copilul mic: nu se determin diferene de sex [7]. - la adolesceni: raportul biei/fete fiind de 2/1 [9] sau 1,5/1 [7]; Locul de trai: - ulcerul gastric i duodenal se ntlnete mai des n zone urbane, nalt industrializate [7, 8]. 12

Factorul alimentar Factorul psihosocial Factorul medicamentos: - remediile AINS au aciune complementar factorului genetic. Pacienii cu tratament de lung durat cu AINS au o rat de prevalen a ulcerului gastric 8 17% i ulcer duodenal 1 8% [2]; - corticosteroizii: frecvena ulcerului este semnificativ mai crescut la pacienii ce sunt tratai cu corticosteroizi n doz mai mare de 1 g de hidrocortizon pe zi, n special dac se administreaz pe cale oral [2]. Afeciuni asociate semnificativ cu ulcerul gastric i duodenal [2]: I. Afeciuni digestive: anomalii ale duodenului; Boala Crohn; sindromul de intestin scurt; pancreatita cronic; tumori pancreatice secretante (sindromul Zollinger-Ellison); ciroz hepatic. II. Afeciuni extradigestive: 1. Afeciuni pulmonare: deficitul de alfa1-antitripsin; fibroza chistic; insuficiena respiratorie. 2. Afeciuni cardiace: cardiopatia ischemic; HT arterial. 3. Afeciuni renale: litiaz renal; insuficien renal cronic i transplant renal sau hemodializ. 4. Afeciuni hematologice: policitemia vera; leucemia granulocitar bazofil. 5. Afeciuni endocrine: hiperparatiroidismul; hipercorticosuprarenalismul. 6. Sepsis [7]. Fumatul, la adolesceni.

C.2.3. Profilaxia
Caseta 2. Profilaxia ulcerului gastric i duodenal Msuri de profilaxie primar n ulcerul gastric i duodenal la momnet nu se ntreprind. Profilaxia secundar const n: - prentmpinarea factorilorilor de ric i a celor ce pot precipita acutizrile (caseta 1); - supravegherea copiilor cu gastrit i/sau duodenit; - profilaxia infeciilor intercurente ale tractului gastroinestinal i respirator; - profilaxia tabagismuui sau abandonarea fumatului; - micorarea expunerii la stresuri. Vaccin contra HP (vezi protocolul naional Gastrita i duodenita la copii).

C.2.4. Screening-ul
Caseta 3. Screeningul ulcerului gastric i duodenal Screening-ul ulcerului gastric i/sau duodenal nu exist. Evaluarea anamnesticului i acuzelor sugestive pentru UG/D. Evidenierea activ a pacienilor din grupurile cu risc sporit de dezvoltare a UG/D.

C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza


Caseta 4. Repere anamnestice pentru diagnosticul ulcerului gastric i duodenal Copilulu mic - nelinite; - dureri abdominale; - greuri, vom. Durerile abdominale - localizarea i iradierea; - intensitatea: minim, moderat , sever; - tipul: distensie, torsiune, arsur, senzaie Copilul mare i adolescentul - dureri moderate sau severe; - grea, vom; - hemoragie digestiv superioar. Anamneza familial - istoric familial ulceros; - prezena antigenilor HLA B-5; HLA B-12; - antigenul Lewis; 13

de gol, crampe; - ritmicitatea zilnic; - periodicitatea sezonier.

- hiperaciditatea gastric; - prezena infeciei cu HP la rude; - creterea secreiei de pepsinogen.

C.2.5.2. Examenul clinic


Caseta 5. Descrierea durerii n ulcerul gastric i duodenal
Durerea Tipul ulcerului Ulcerul gastric Ulcerul duodenal

Localizarea Intensitatea

Tipul

Ritmicitatea dureri dependente de mese.

Periodicitatea perioade de dureri dependente de anotimpuri.

- hipocondrul drept; - zona periombilical din dreapta. - minim: copilul zmbete, are o poziie comod; - moderat: copilul se ncreete, i schimb mimica, i ntrerupe activitatea de pn la atacul dureros; - sever: copilul se culc, preia o poz embrionar, este agitat sau poate fi paradoxal de linitit (prezente n ulcerele profunde, cele cu dimensiuni mari, localizate n regiunea pilorului, cardiei, duodenului, ulcer gastric complicat). Copilul < 6ani: - senzaie de torsiune abdominal; - arsur izolat. Copilul colar: - caracter de crampe cu sau fr senzaie de foame dureroas. - atacul dureros apare dup o - dup alimentaie este o perioad perioad de linite, ce dureaz de linite de 1,5-4ore, apoi 30-90 min. pn la cteva ore. apare durerea ce poate disprea Particularitate: dup vom sau alimentaie; - cnd cantitatea de alimente ingerate este mai mare i greu digerabil, durerea poate aprea - dureri nocturne dup 1-4ore imediat dup ingestie(durere de la culcare, trezind copilul din postprandial precoce) i somn. dureaz mai mult, datorit ntrzierii evacurii gastrice. La >50% copii pn la 6ani nu se determin un ritm stabil. - primvara toamna: perioad activ; - vara iarna: linite. La 1/3 copii, durerile apar n pusee cu frecven de 1sau 2-3 ori n zi timp de 15-20 minute. n perioadele dureroase, nu exist zile fr durere, ceea ce deosebete durerea ulcerului gastric i duodenal de celelalte dureri abdominale. -

epigastrul;

C.2.5.3. Investigaii paraclinice


1. Examenul endoscopic, cu prelevarea biopsiilor din diferite regiuni ale mucoasei stomacale (vezi tab. 2). 2. Examenul histologic. 3. Teste neinvazive (neindoscopice) i invazive (endoscopice), pentru aprecierea infeciei cu HP. 4. Radiografia stomacului cu dublu contrast. Caseta 6.Tabloul endoscopic n ulcerul gastric i duodenal ulcerele pot fi: superficiale, rotunde, regulate sau neregulate [6]; frecvent sunt nconjurate de edem, asociate de plici convergente, deformaie antropiloric sau 14

bulbar (care poate fi evocatoare ca semn al cronicizrii), echimoze hemoragice i inflamaie la distan de ulcer n antrum, duoden i chiar esofagul inferior [6]; localizarea mai distal i multipl necesit cutarea unui gastrinom, ulcerele mixte sunt rare i deseori anticipate de stres sau administrarea corticosteroizilor [6]; ulcerul gastric frecvent este acoperit de exudat fibrinos [8]; 90% din ulcerul duodenal sunt situate la nivelul bulbului duodenal [7].

Caseta 7.Tabloul histologic n ulcerului gastric i duodenal examinarea histologic este n funcie de cronicizarea procesului [8]; ulcerul acut ncepe cu hiperimie, edem inflamator celular i leziuni de necroz, situate la nivelul mucoasei i submucoasei, pentru ca apoi s afecteze i straturile mai profunde [9]; zona periulceroas prezint un proces inflamator cronic interstiial difuz i leziuni vasculare [9]; examenul histologic a unui ulcer gastric i duodenal activ cuprinde 4 zone (de la mucoas spre muscular): 1. de exudaie superficial, este format din leucocite, hematii, fibrin i resturi tisulare [7, 9]; 2. necroz fibrinoid material amorf, granular i eozinofil [7, 9]; 3. de granulaie esut de granulaie activ cu leucocite mononucleare, ce se formeaz n profunzimea ulcerului [7, 9]; 4. de fibroz cicatrice fibroas sau colagen [7, 9]; mucoasa antral nodular i inflamaia limfocitar pot fi determinate n asociere cu gastrita cu HP. Caseta 8. Semne radiologice n ulcerul gastric i duodenal Ulcerul duodenal include defecte de umplere sau deformri a bulbului duodenal [7]; Ulcerele gastrice i duodenale mai mici de 5mm nu pot fi vizualizate [5]; Ulcerele gastrice i duodenale pot avea dimensiuni de la 3mm 5cm [5]. Semne directe [9]: o Nia ulceroas: - semnul radiologic de certitudine al ulcerului i apare ca o pat suspendat de form rotund sau ovalar; - este situat mai frecvent pe mica curbur i faa anterioar a stomacului sau la nivelul bulbului duodenal; - nia prezint o zon de edem n jur i convergena pliurilor mucoasei; - localizarea cardial, piloric sau la nivelul marii curburi gastrice este mai rar la copil, iar evidenierea sa mai dificil; - n ulcerul gastric, nchiderea niei ulceroase este urmat de revenirea la normal a reliefului i al conturului gastric; - n ulcerul duodenal, datorit peretelui mult mai subire, dispariia niei este urmat de modificri ale formei, reliefului sau dimensiunilor bulbului; - n ulcerele post-medicamentoase, niele au un aspect mai puin caracteristic, sunt mai mari, mai profunde, cu limite nete, fr reacia marginilor sau convergena pliurilor i fr deformri sau spasme de vecintate. Suprimarea medicamentelor incriminate, conduce la dispariia fr deformri cicatriciale ale acestor ulcere. Semne indirecte [9]: - bulbul neregulat cu contur ters, bulb n form de trifoi; - incisur profund, alungirea recesului extern; - asimetria pilorului, spasmul piloric; - hipersecreia gastric, atonia gastric; - durere provocatla presiunea sub ecran; - tranzitul bulbar accelerat.

15

Tabelul 3. Alte examinri instrumentale pentru diagnosticul ulcerului gastric i duodenal Examinarea Rezultatele scontate paraclinic Enterocapsula Reprezint cea mai nou achiziie diagnostic pentru cercetarea tractului gastrointestinal. Reprezint o metod endoscopic non-invaziv. Fiind de dimensiunile unei capsule de medicament, se nghite i transmite imagini din tubul digestiv cu ajutorul unui sistem cordless. Preul unei singure capsule de unic folosin este mare, dar fidelitatea imaginilor achiziionate este foarte bun. Examinarea este contraindicat n suspiciunea stenozei digestive. Examenul ecografic Pentru difereniere diagnostic i aprecierea patologiilor concomitente.
Rezultatele scontate Albumina N, ; Proteina general N, ; ALT, AST N,; Bilirubina N, ; Fierului seric N, ; Transferina N, ; Timpul de coagulare N, ; Fibrinogenul N, ; Protrombina N, . Hemoglobina ; Leucocite , cu deviere spre stnga; Eozinofile ; Limfocite ; VSH ; Reticulocite pentru difereniere diagnostic.

Tabelul 4. Examinri de laborator pentru stabilirea ulcerului gastric i duodenal la copii


Examinarea paraclinic Testele biochimice

Grupa sanguin , Rh Hemoleucograma

Teste imunologice

- proteina C-reactiv; - complexele imuno-circulante (CIC); - factorul reumoatoid. - pH acid; - resturi alimentare nedigerate. vizualizarea oulor de helmini.

Examenul coprologic Examenul coproparazitologic

Examinarea maselor fecale la snge ocult

Tabelul 5. Examinrile clinice i paraclinice n cadrul asistenei medicale (AM) primare, specializate de ambulator i spitaliceasc AM primar AM specializat AM de ambulator spitaliceasc Examen endoscopic O O Examenul histologic R R Examinarea HP O O Radiografia stomacului cu dublu contrast R R Radiografia panoramic abdominal R R Examenul ecografic O O Tomografia computerizat R 16

Rezonana magnetic nuclear Hemoleucograma Sumarul urinei Examinarea maselor fecale la snge ocult Coprograma Examenul coproparazitologic Albumina Proteina general ALT, AST Bilirubina Fierului seric Timpul de coagulare Determinarea trombocitelor
Determinarea reticulocitelor

O O R O O

R R R R R

Transferina Fibrinogen Prtotrombina O obligatoriu; R recomandabil.

O O R O O R R R R R O O R R O O

R O O R O O R R O O R R R R R R R

C.2.5.4. Diagnosticul difereniat


Caseta 9. Diferenierea manifestrilor clinice din ulcerul gastric i duodenal la copii i alte patologii Semne i simptome principale Dureri abdominale Alte posibiliti de diagnostic - gastrit acut sau cronic; - pancreatit i pseudochisturi pancreatice; - colecistita; - litiaza biliar; - pneumonie; - pielonefrit; - apendicita; - invaginaie. - gastrit acut sau cronic; - pancreatit i pseudochisturi pancreatice; - dispepsie funcional; - esofagit; - colecistita; - litiaza biliar; - pneumonie; - pielonefrit; - gastroenterit; - apendicita; - invaginaie. - hipertensiune portal; - gastrit acut sau cronic; - reflux gastroesofagean; - pneumonie. - perforaia ulcerului; - hipertensiune portal; - polip intestinal; - diverticul Meckel. - gastrit acut sau cronic; - reflux gastroesofagean; 17

Grea, vom

Hematemez

Melena

Deficit ponderal

esofagit; pancreatit i pseudochisturi pancreatice; pneumonie; pielonefrit; sindromul Zollinger-Ellison; boala Crohn.

C.2.6. Tratamentul ulcerului gastric i duodenal


Caseta 10. Tipurile de tratament n ulcerul gastric i duodenal Tratament nemedicamentos; Tratament medicamentos: - tratamentul de baz; - tratamentul complicaiilor; - tratamentul patologiilor asociate. Tratament endoscopic; Tratament chirurgical.

C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos


Caseta 11. Obiectivele regimului igienodietetic Mese fracionate n 4-5 prize/zi. Odat cu introducerea antisecretoriilor, regimurile antiulceroase de cruare mecanic i chimic sunt indicate doar n acutizri, i doar pentru 2-3 zile, dup care n raia alimentar se suplimenteaz cu pesmei de pine alb, supe din crupe i legume, terciuri pasate, pireuri, carne fin de pasre, pete (totul fiert). Fructe coapte sau fierte, sucuri de fructe, omlete, budinci etc. Excluderea produselor i preparatelor, ce stimuleaz secreia gastric (vezi PCN Gastrita i duodenita la copil); Asigurarea unui aport alimentar echilibrat, n special cantiti optime de proteine pentru acoperirea necesitilor organismului n material plastic i ameliorarea proceselor regeneratorii.

C.2.6.2. Tratamentul medicamentos


Caseta 12. Obiectivele tratamentului medicamentos n ulcerul gastric i duodenal [2] I. Tratamentul fazei acute (7 zile), per os i/sau i/v: Obiective: - la necesitate eradicarea infeciei cu HP, conform recomandrilor Maastriht IV, 2010 (vezi PCN Gastrita i duodenita la copil); - favorizarea condiiilor de epitelializare rapid a ni ei; - prevenirea complicaiilor majore: hemoragia i perforaia. II. Tratamentul de ntreinere (4-8 sptmni), per os. Obiective: - prevenirea recidivelor; - prevenirea complicaiilor majore: hemoragia, perforaia, sindromul de stenoz piloric; - prevenirea indicaiilor chirurgicale. Ulcer gastric i/sau duodenal, Helicobacter negativ IPP/RH2; antiacide; Ulcer gastric i/sau duodenal, indus de AINS IPP/RH2/prostaglandine. 18

Caseta 13. Preparatele medicamentoase recomandate n ulcerul gastric i/sau duodenal Blocatorii RH2 Ranitidina, (Ranisan, Tratamentul fazei acute: comp. film. 150 mg) 2-4 mg/kgc/zi, per os, 2 prize; nu mai mult de 300 mg/zi. Tratament de ntreinere: 2-4 mg/kgc/zi, per os, 1 priz; nu mai mult de 150 mg/zi. Sau Famotidina, 1-16 ani: 0,25 mg/kgc/zi, i/v, n 2 prize. (Famosan, comp. viteza infuziei i/v s nu depeasc 10mg/minut. film., 20 mg, 40 mg) Sau < 3 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, 1 priz; 3-12 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, n 2 prize; 1-16 ani: 1-1,2 mg/kgc/zi, per os, n 2 prize; doza maximal 40 mg/zi. Inhibitorii pompei de protoni Omeprazol, caps. 0,6-1,2 mg/kgc/zi, per os, 1 priz; 20mg sau 5-10 kg: 5 mg, per os, 1 priz; 10-20 kg: 10mg, per os, 1 priz; > 20 kg: 20 mg, per os, 1 priz. Sau Lanzoprazol, caps. 0,7-2,0 mg/kgc/zi, per os, 1 priz. 15mg, 30mg copii < 1 an siguran i eficacitate n-a fost stabilit . 1-12 ani: < 30 kg: 15 mg, per os, 1 priz; >30 kg: 30 mg, per os, 1 priz. >12 ani: 30 mg, per os, 1 priz. Sau Esomeprazol, caps. 1-11 ani: 10-20 mg, per os, 1 priz; 40mg 12-17 ani: 20-40 mg, per os, 1 priz. Sau Pantoprazol, (caps. <5 ani Ulsepan 40mg) - siguran i eficacitate n-a fost stabilit . >5 ani - 15 - 40 kg: 20 mg, per os, 1 priz; - > 40 kg: 40 mg, per os, 1 priz. Agenii de suprafa Subcitratul de bismut, 3-6 ani: 5 ml (aproximativ 88 mg) sau 1/3 de comprimat, per os, 4 comp.120mg prize; 6-9 ani: 10 ml (aproximativ 175 mg) sau 2/3 de pastil, per os; 4 prize; > 9 ani: 15 ml (262 mg) sau 1 tab (262 mg), per os, 4 prize. Sau Sucralfat, comp. 1000 40-80 mg/kgc/zi, per os, 4 prize n tratamentul fazei acute, apoi cte 2 mg, granule 1000mg prize/zi n tratamentul de ntreinere sau 0,5-1g, per os, 4 prize n tratamentul fazei acute, apoi cte 1 priz/zi n tratamentul de ntreinere. Prostoglandine Mizoprostol, (Cytotec, >8 ani: 100 mg, per os, 3-4 prize, n timpul alimentaiilor, 4 sptmni. 19

comp. 0,2 mcg) Claritromicina, comp. 250 mg, 500 mg Amoxicilina, caps. 250 mg, 500 mg Metronidazol, tab. 250mg Tetraciclina, caps. 250mg Antibacteriene 15 mg/kgc/zi, per os, n 2 prize, doza maxim: 500mg/zi. <20 kg: 20 mg/kgc/zi per os, 2 prize; >20 kg: 50 mg/kgc/zi per os, 2 prize, maximal 2-3g/zi. 15 20 mg/kgc/zi, per os, n 2 prize. copii > 8ani 25- 50mg/kgc/zi, per os, n 4 prize, doza maxim 3g/zi.

Antiacide Hidroxid de aluminiu i hidroxid de magneziu 18 luni-10ani: 5 ml, per os, 4-6 prize; 10-15ani: 10 - 15ml, per os, 4-6 prize. Sau Simalgel Hidroxid de aluminiu 405mg, hidroxid de magneziu 100mg, simeticon 125mg > 10ani 2,5-5ml, per os, 3-4 prize. Biopreparate Compoziia: Lacidofil
1 capsul conine: 2 mlrd. bacterii vii liofilizate Lactobacillus rhamnosus Rosell-11 1,9 mlrd. Lactobacillus acidophilus Rosell-52 0,1 mlrd.

copii >6 luni: 1 caps./zi; copii > 3 ani: 1 caps., 2-3 prize. Caseta 14. Evaluarea eficacitii tratamentului ulcerului gastric i duodenal cu HP [6] Rspuns complet: examen endoscopic i testare HP la 6 i 12 luni. - lipsa semnelor clinice; - lipsa modificrilor endoscopice; - eradicarea HP. Rspuns incomplet: 1. Se aplic timp de 7 zile o alt schem de tratament (tripl sau cvadrupl): - semne clinice discrete; - lipsa modificrilor endoscopice; - persistena HP. 2. Se indic tratament antisecretor timp de 4 sptmni: - lipsa semnelor clinice; - prezena modificrilor endoscopice; - eradicarea HP. 3. Evaluarea diagnosticului: - semne clinice discrete; - lipsa modificrilor endoscopice; - eradicarea HP. Lipsa rspunsului: tratament chirurgical. - semne clinice evidente; - creterea sau pstrarea acelorai dimensiuni ale ulcerului; - persistena sau eradicarea HP. Caseta 15. Criteriile de spitalizare a copiilor cu ulcer gastric i duodenal 20

rezisten la tratament; mai mult de 2 acutizri pe an; ulcere multiple; ulcer gigant; revizuirea indicaiilor pentru intervenie chirurgical; hemoragie digestiv superioar.

Caseta 16. Criteriile de externare a copiilor cu ulcer gastric i duodenal ameliorarea strii generale; micorarea durerilor abdominale; excluderea complicaiilor; rspuns la tratamentul medicamentos.

C.2.6.3 Tratamentul endoscopic i chirurgical


Caseta 17. Recomandrile tratamentului endoscopic i chirurgical Terapia endoscopic a ulcerului gastric i duodenal este o metod alternativ a interveniei chirurgicale, n cazul hemoragiilor gastrice i duodenale, uneori stenoza piloric. Avnd ca avantaje: minimalizarea traumei psihice, ct i fizice a copiilor, reducerea duratei de spitalizare, precum scderea ratei de sngerri recurente [8, 10] Tratamentul chirurgical este necesar la un procent mic de sugari i copii, cu complicaii a ulcerului gastric i duodenal [1, 7, 8]: - perforaii; - hemoragii; - stenoze; - penetrare; - ulcerele ce nu se supun tratamentului medicamentos sau endoscopic. Not: Proceduri definitive sunt: vagotomie, piloroplastie. n ulcerele gastrice i duodenale secundare (arsuri, traume) se efectueaz piloroplastie i antrumectomie. Gastroectomia total n cazul ulcerelor multiple rar se aplic la copii i adolesceni.

C.2.7. Supravegherea copiilor cu ulcer gastric i duodenal


Caseta 18. Supravegherea pacienilor cu ulcer gastric i duodenal F Se vor respecta urmtoarele recomandri: - respectarea regimului dietetic; - examen endoscopic anual la indicaii; - consultul altor specialiti la necesitate. - 1 an dup acutizare: trimestrial; - ulterior: 1 dat la 6 luni. F Perioada de supraveghere va dura pe toat perioada copilriei (pn la 18 ani).

C.2.8. Complicaiile
Caseta 19. Complicaiile ulcerului gastric i duodenal Urgente, ce pun viaa n pericol: - hemoragii 15 20% [7]; - perforaie 5% [7]; - mortalitate 3,8% adolesceni cu ulcer gastroduodenal prin perforaie [7]. Complicaii ce se dezvolt lent: - penetrarea, stenoza bulbului duodenal, procese maligne. 21

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: medic de familie certificat; asistenta medical; laborant Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; taliometru; panglica-centimetru; tonometru; fonendoscop; D.1. Instituiile de oftalmoscop; asisten medical laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei, primar masele fecale la snge ocult. Medicamente: IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Ulsepan); RH2 (Ranitidin, Famotidin); agenii de suprafa (Subcitratul de bismut, Sucralfat); prostaglandine (Misoprostol); glucocorticosteroizi (Prednisolon); antibiotice (Claritromicina, Amoxicilina, Metronidazol); antiacide (antiacide cu Al i Mg, Simalgel); biopreparate (Lacidofil). Personal: medic gastroenterolog pediatru certificat; medic pediatru certificat; medic de laborator; medic imagist; medic morfopatolog; medic funcionalist; asistente medicale; acces la consultaiile calificate: chirurg.

D.2. Instituiile de asisten medical specializat de ambulator i spitaliceasc: secii de copii ale spitalelor raionale, municipale

Dispozitive medicale:
cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei, masele fecale la snge ocult, masele fecale la ou de helmini, indicilor biochimici (proteina total, glicemia, creatinina i ureea, AST, ALT, bilirubina i fraciile ei), fierul; teste pentru determinarea infeciei cu HP; fibrogastroscop; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcional; tomograf computerizat; rezonana magnetic nuclear; laborator radioizotopic; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Ulsepan);

22

D.3. Secia consultativ specializat republican i instituia de asisten medical spitaliceasc specializat

RH2 (Ranitidin, Famotidin); agenii de suprafa (Subcitratul de bismut, Sucralfat); prostaglandine (Misoprostol); glucocorticosteroizi (Prednisolon); antibiotice (Claritromicina, Amoxicilina, Metronidazol); antiacide (antiacide cu Al i Mg, Simalgel); biopreparate (Lacidofil). Personal: medic gastroenterolog peduatru certificat; medic pediatru certificat; medic de laborator; medic imagist; medic funcionalist; asistente medicale; acces la consultaiile calificate: chirurg. Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei, masele fecale la snge ocult, masele fecale la ou de helmini, indicilor biochimici (proteina total, glicemia, creatinina i ureea, AST, ALT, bilirubina i fraciile ei), fierul; teste pentru determinarea infeciei cu HP; fibrogastroscop; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcional; tomograf computerizat; rezonana magnetic nuclear; laborator radioizotopic; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Ulsepan); RH2 (Ranitidin, Famotidin); agenii de suprafa (Subcitratul de bismut, Sucralfat); prostaglandine (Misoprostol); glucocorticosteroizi (Prednisolon); antibiotice (Claritromicina, Amoxicilina, Metronidazol); antiacide (antiacide cu Al i Mg, Simalgel); biopreparate (Lacidofil).

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENT RII PROTOCOLULUI No Scopul Scopul Metoda de calculare a indicatorului Numrtorul Numitorul 1. Depistarea Ponderea pacienilor Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni precoce a cu diagnosticul stabilit diagnosticul stabilit de cu diagnosticul de ulcer pacienilor cu de ulcer gastric i ulcer gastric i duodenal n gastric i duodenal, care se ulcer gastric i duodenal n prima prima lun de la apariia afl sub supravegherea duodenal lun de la apariia semnelor clinice, pe medicului de familie i semnelor clinice parcursul unui an x 100 gastrolog-pediatru, pe parcursul ultimului an. 2. Sporirea Proporia pacienilor Proporia pacienilor cu Numrul total de pacieni numrului de cu diagnosticul de diagnosticul de ulcer gastric cu diagnosticul de ulcer

23

pacieni cu ulcer gastric i duodenal, cu diminuarea numrului de acutizri

Ameliorarea screening-ului cancerului gastric la pacienii cu ulcer gastric i anamnez eredocolateral agravat

ulcer gastric i duodenal, cu rspuns complet la tratament coform recomandrilor protocolului clinic naional Ulcerul gastric i duodenal la copil Proporia pacienilor cu diagnosticul de ulcer gastric i duodenal, care au beneficiat de examen endoscopic cu biopsie, anual

i duodenal, cu rspuns complet la tratament coform recomandrilor protocolului clinic naional Ulcerul gastric i duodenal la copil pe parcursul unui an x 100 Numrul pacienilor cu diagnosticul de ulcer gastric i duodenal, care au beneficiat de examen endoscopic cu biopsie, pe parcursul ultimului an x 100

gastric i duodenal, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii cu diagnosticul de ulcer gastric i duodenal, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

BIBLIOGRAFIE

Baron JH, Sonnenberg A. Hospital admissions and primary care attendances for nonulcer dyspepsia, reflux oesophagitis and peptic ulcer in Scotland 1981-2004. Eur J Gastroenterol Hepatol. Mar 2008;20(3):180-6 2. Gherasim L.. Medicina intern. Bolile digestive hepatice i pancreatice. Editura medical, Bucureti, 2002. 3. Helicobacter Pylori dans les pays en voiede developpement. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, 2007. 4. J. Nizard. Fiche de synthese SCT. Bon usage des anti-inflammatoires non steroidiens. Centre de tratement de la douleur 2008. 5. Kaneko E, Hoshihara Y, Sakaki N, Harasawa S, Ashida K, Asaka M, Asaki S, Nakamura T, Kobayashi K, Kajiyama G, Ogawa N, Yao T, Muto Y, Nakazawa S, Takemoto T. Peptic ulcer recurrence during maintenance therapy with H2-receptor antagonist following first-line therapy with proton pump inhibitor. J Gastroenterol. 2000;35(11):824-31. 6. Mihu Ion, Pleca Viorica. Gastroenterologie pediatric. Ghid practic, Chiinu, 2007, 218 p. 7. Mutaz I Sultan. Peptic Ulcer Disease. Department of Pediatrics, Division of Gastroenterology and Nutrition, Medical College of Wisconsin, Children's Hospital. Nov 5, 2009. 8. Sadic J, Borgstrm A, Manjer J, Toth E, Lindell G. Bleeding peptic ulcer - time trends in incidence, treatment and mortality in Sweden. Aliment Pharmacol Ther. Aug 15 2009;30(4):392-8. 9. van Kerkhoven LA, van Rijswijck SJ, van Rossum LG, et al. Open-access upper gastrointestinal endoscopy a decade after the introduction of proton pump inhibitors and helicobacter pylori eradication: a shift in endoscopic findings. Digestion. 2007;75(4):227-31. 10. Ulcere gastrique et duodenal. Gastrites. Item 290. http://www.sante.univ-nantes.fr/med/ticem/ressources/1104.pdf
11. . http://www.stomach-help. 12. . http://www.stomach-help.ru

1.

Anexa 1.
GHIDUL PACIENTULUI CU ULCER GASTRIC I DUODENAL Ulcerul este un defect al stratului mucos, ce implic i stratul muscular. Aceast denumire provine de la latinul ulcus i nseamn ulcer, adic ran. Majoritatea ulcerelor sunt localizate n duoden i poart denumirea de ulcere duodenale. Ulcerele din stomac se numesc ulcere stomacale sau gastrice.

24

Cum arat ulcerul gastric i duodenal? Afectarea superficial a mucoasei stomacului sau duodenului cu formare de ulcere superficiale sau de ulcere profunde, care pot sngera cnd se afecteaz stratul muscular. Este o afeciune ce necesit un tratament ct mai precoce i eficient. Lipsa tratamentului, poate duce la complicaii periculoase precum: hemoragia, perforaia, penetraia. Care sunt cauzele apariiei ulcerului gastric i duodenal? Factorii ereditarri sau factorii motenii: - un copil cu ambii prini ulceroi are un risc pentru boal de 3 ori mai mare dect ali copii, iar pentru un copil cu rude ulceroase acest risc este crescut de 2,5 ori. - riscul de 2 ori mai mare pentru ulcer duodenal -l au copiii cu grupul sangvin O(I), iar la copii cu grupul sangvin A(II) crete riscul ulcerului gastric. - creterea producerii sucului gastric de ctre mucoas. Factorii dobndii pe parcursul vieii: - factori psihogeni, precum conflictele, stresul. - factorii alimentari, inclusiv calitatea alimentelor, regimul alimentar, modul de preparare. - administrarea unor medicamente cum ar fi antinflamatoarele nesteroidiene, preparatele hormonale. - bacteria denumit Helicobacter Pylori, care este cea mai mare problem de prevenire i tratament. Cum se manifest ulcerul gastric i duodenal? Ulcerul gastric i duodenal poate afecta copiii de orice vrst, chiar i n primul an de via, ns mai frecvent se ntlnete la: F 3-5ani - cnd copilul face cunotin de sinestttor cu toate obiectele din jur, curate i murdare; F dup 12 ani - fiind n perioada prepubertar, cnd un rol important l deine factorul psihoemoional. Deci i plngerile copilailor vor fi diverse, n dependen de vrst. Sugarii, copilul mic pn la 3ani, uneori chiar pn la 6 ani manifestnd doar vom. Copilul mare va prezenta: - dureri de burtic; - vom; - eructaii, regurgitaii; - pofta de mncare crescut , balonare; - cefalee. Important este de reinut, c durerea n ulcerul gastric i duodenal difer de alte dureri abdominale. Durerea 1. Localizare 2. Intensitatea Ulcerul duodenal - poriunea dreapt a burticii, - n jurul ombilicului. minim copilul zmbete, poziie comod; moderat se ncreete, i schimb mimica; sever este agitat, se culc i atrage picioruele spre burtic, micornd din durere. distensie dureroas sau simpl apsare; arsur, rostur, durere de foame; crampe la copii mari. Ulcerul gastric n regiunea stomacului

3. Tipul

25

- dup alimentaie este o 4. Ritmicitatea - apare dup o perioada de dureri dependente linite, ce dureaz 30-90 min., perioad de linite de 1,5de mese. pn la cteva ore. ns dup o 4ore, apoi apare durerea ce alimentaie abundent, durerea poate disprea dup vom sau alimentaie; apare imediat dup ingestie, - dureri nocturne dup 1-4 datorit ntrzierii evacurii ore de la culcare, trezind gastrice. copilul din somn. La >50% copii pn la 6ani nu se determin un ritm stabil. - primvara toamna: perioad activ; 5. Periodicitatea perioade de - vara iarna: linite. dureri dependente La 1/3 copii, durerile apar n pusee cu frecven de 1sau 2de anotimpuri. 3ori/zi timp de 15-20minute. n perioadele dureroase, nu exist zile fr durere, ceea ce deosebete durerea UGD de celelalte dureri abdominale. Cum se stabilete diagnoza de ulcer gastric i duodenal? ncurajai copilul s mergei la medic; Strduiiv s-i povestii medicului foarte amnunit despre modul de apariie i manifestare a semnelor ce v pune n gard; Pentru a stabili diagnosticul definitiv este necesar ca medicul s exameneze copilaul. Endoscopia digestiv superioar Permite vizualizarea mucoasei esofagiene, a stomacului i a poriunii iniiale a intestinului subire (duoden) cu ajutorul unui instrument subtire, flexibil ce are o camer de luat vederi n capt, numit endoscop. Este indicat copiilor cu: - simptome (enumerate mai sus); - simptomele nu se amelioreaza n urma tratamentului; - simptomele scad n timpul tratamentului, dar reapar dupa ntreruperea tratamentului. Examenul radiologic cu substan de contrast (past de bariu) Dei aceast examinare este mai ieftin dect endoscopia, mai puin agresiv, el prezint unele dezavantaje importante, ca instrument de diagnostic. n primul rnd, examenul cu bariu nu furnizeaz date att de exacte ca endoscopia. Nu este eficace mai ales n evidenierea unor ulceraii mici, nici pentru precizarea dimensiunii i a profunzimii unui ulcer, nici nu permite depstarea HP. n ciuda acestor dezavantaje, examenul cu bariu pstreaz nc o oarecare eficacitate n diagnosticarea ulcerului: - ulcere nedetectabile la endoscopie, - pentru complentarea endoscopiei sau nu este posibil efectuare ei, - stenoz piloric. Examinarea HP Teste serologice pentru detectarea anticorpilor mpotriva HP: test serologic rapid, uor i ieftin. Poate evita efectuarea unei endoscopii superioare. Testul nu poate face diferena ntre o infecie prezent i una vindecat, deci nu este relevant pentru determinarea stadiului unei infecii.

26

Biopsia mucoasei gastrice: n timpul unei endoscopii a tractului digestiv superior, se poate face o biopsie a mucoasei gastrice pentru a testa prezenta HP. O biopsie este modul cel mai bun pentru testarea HP. Aceasta metod permite, de asemenea, stabilirea diagnosticului diferenial cu cancerul gastric. O biopsie este scumpa i necesita o examinare endoscopica mai invaziva decat alte teste folosite pentru detectarea HP. Testul respirator cu uree - este un test specific. Spre deosebire de testele serice, acest test va detecta doar bacteriile prezente la momentul efectuarii testului. Este un test bun pentru verificarea eficienei tratamentului. Costurile testarii sunt destul de mari. Tratamentul ulcerului gastric i duodenal Alimentaia copiilor cu dureri de stomac - Luai masa la ore fixe. 5-6 mese n zi, dar mai reduse cantitativ. - Mncai ori de cte ori apare durerea. - Reinei alimentele care v-au fcut ru n trecut i ocolii-le de fiecare dat , fr imprudene. - Mncai n linite i fr grab. Cutai s nu fii prea obosit sau nervos cnd v aezai la mas. - Mestecai bine hrana i dac este cazul, tratai-v dantura. - Respectai cele 8 ore de somn n cursul nopii i, pe ct posibil, odihnii-v dup masa de prnz. - Evitai medicamentele care cresc aciditatea gastric, sunt agresive pentru mucoas sau scad mecanismele de aprare ale stomacului. Este important de reinut, c ulcerul gastroduodenal nu poate fi tratat doar cu un regim alimentar raional. Este necesar de administrat i medicamente pentru vindecarea lui. S studiem mpreun ce fel de medicamente duc la vindecarea ulcerului. Tratament medicamentos Ca tratament, medicul va recomanda medicamente care scad secreia acidului din stomac i care ajut la cicatrizarea leziunii. n general, aceste preparate sunt eficiente i nu au efecte nedorite. n cazul n care este confirmat infecia cu HP, alturi de medicamentele antiacide, medicul va prescrie i antibiotice. Acestea vor reusi s distrug bacteria n 7 zile, ns tratamentul cu preparatele antisecretorii i antiacide va trebui urmat n continuare. Un alt tip de tratament este cel chirurgical cel mai nedorit att de pacient, ct i de medic. Are ca scop nlturarea ulcerului, pentru a restabili mucoasa stomacului. Succese!!!

27