Lineamientos tcnicos para la atencin integral de nios y nias menores de cinco aos

Lineamientos tcnicos para la atencin integral de nios y nias menores de cinco aos

Ministerio de Salud

Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter comercial. Es responsabilidad de los autores tcnicos de este documento, tanto su contenido como los cuadros, diagramas e imgenes. AUTORIDADES Dra. Mara Isabel Rodrguez, Ministra de Salud Dr. Eduardo Espinoza, Viceministro de Politicas Sectoriales Dra. Elvia Violeta Menjvar, Viceministra de Servicios de Salud EQUIPO TCNICO DE ELABORACIN Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria - Dr. Carlos Melndez - Dra. Yanira Burgos - Dra. Nelly Madrid - Dr. Ricardo Lpez / Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud - Dr. Vctor Odmaro Rivera - Dr. Carlos Torres / Direccin de Primer Nivel de Atencin - Dra. Nadia Rodrguez / OPS-OMS Dra. Dalia Portal. COMITE CONSULTIVO Dra. Elisa Menjivar - Unidad de Atencin a la Salud Sexual Reproductiva / Dra. Margarita de Velis - Unidad de Atencin a la Violencia / Dra. Cecilia Somoza de Diaz - Unidad de Salud Bucal / Dr. Leonardo Herrera - Unidad de Salud Bucal / Licda. Elda Guerra - Unidad de Nutricin / Dra. Wendy Melara - Programa VIHsida / Dr. Gerardo Aguilar - Regin de Salud Oriental / Dr. ngel Hernndez Regin de Salud Oriental / Dr. Carlos Bonilla - Regin de Salud Paracentral Dr. Jorge Melendez - Regin de Salud Metropolitana / Licda. Yris de valos Regin de Salud Metropolitana / Licda. Alama Briseida de Ruiz - SIBASI Norte Dra. Sabrina Santana - Regin de Salud Central / Dra. Nora Lara - Regin de Salud Occidental / Dr. Juan Jose Peate - Regin de Salud Occidental / Dr. Jaime Castro - ISSS / Dra. Marta de Benitez - ISSS / Dr. Emilio Peate - Pediatra Dr. Carlos Enrique Mena - Hospital Bloom / Dr. Luis Castaneda Villatoro - Hospital Benjamin Bloom (CENID) / Dra. Lorena de Gonzlez - Hospital San Rafael Dr. Juan Carlos Mejia - UCSF El Palmar / Dr. Rubn Vaquero - UCSF San Jacinto / Licda. Beatriz Huezo - SAVE THE CHILDREN / Dra. Karen Genovez - SAVE THE CHILDREN / Dra. Yamila Abrego - PLAN / Dra. Anabell Amaya PLAN / Dra. Guadalupe de Razeghi - OPS DISEO Y EDICIN Programa Editorial MINSAL Cuarta edicin, 2014 Ministerio de Salud Calle Manuel J. Arce, # 827 San Salvador, El Salvador, Amrica Central Telfono: (+503) 22 05 70 00 Sitio electrnico: http://www.salud.gob.sv

ndice
I. Introduccin II. Base legal III. Objetivos IV. Marco conceptual V. Contenido tcnico 1. Evaluar, clasificar y tratar el riesgo preconcepcional, factores de riesgo en mujeres embarazadas. 2. Evaluar, clasificar y tratar al neonato hasta los siete das 3. Evaluar, clasificar y tratar al nio o nia de ocho das hasta dos meses 4. Evaluar, clasificar y tratar al nio o nia de dos meses a menores de 5 aos de edad VI. Disposiciones finales VII. Bibliografa VIII. Anexos IX. Glosario 117 123 123
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ndice de tablas
Evaluacin riesgo preconcepcional Clasifique el riesgo preconcepcional Evaluar, clasificar y tratar factores de riesgo en la mujer embarazada Clasifique el riesgo en la mujer embarazada Evaluar, clasificar y tratar al recin nacida o nacido hasta los siete das Clasifique al recin nacido Evaluar riesgo por bajo peso al nacer Evaluar por posible prematurez Test de Ballard: parametros de madurez neuromuscular y fisicos Recomendaciones para el recin nacido prematuro (menor de 2,000 gramos o de bajo peso hasta los tres aos de vida) Tiene el neonato ictericia? Evaluar salud bucal Evaluar, clasificar y tratar el neonato hasta los siete das expuesto al VIH y/o sfilis Evaluar, clasificar y tratar nios o nias de ocho das a dos meses expuestos al VIH y/o sfilis
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Evaluar la alimentacin del neonato hasta los siete das Clasifique la alimentacin del neonato Soluciones para lograr una Lactancia Materna Exclusiva Evaluar, clasificar y dar consejera sobre el cumplimiento de los derechos de la nia y el nio hasta los ocho das Evaluar si hay signos generales de peligro. Clasifique si existen signos generales de peligro Tiene la nia o el nio diarrea? Clasifique la desidratacin 3.3. Evaluar la alimentacin de la nia y el nio de ocho das hasta dos meses de edad. Clasifique la alimentacin Aconsejar a la madre o al acompaante como tratar las infecciones localizadas. Cuando debe volver de inmediato o para una cita de seguimiento en los Ecos Familiares y Ecos Especializados Al revaluar a la nia o al nio de ocho das hasta los dos meses buscar signos de infeccin localizada o moniliasis Evaluar, clasificar y tratar por maltrato o violencia sexual a la nia o el nio hasta los dos meses Clasifique si existe maltrato fsico y sexual Evaluar, clasificar y dar consejera sobre el cumplimiento de los derechos de la nia y del nio de ocho das hasta los dos meses

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Verificar si hay signos generales de peligro Tiene la nia y nio tos o dificultad para respirar? Flujograma de atencin para nios y nias menores de cinco aos con tos o dificultad para respirar (Neumona) Caractersticas clnicas de la neumona segn etiologa probable Dar antibitico oral para la neumona bacteriana u otitis media aguda Flujograma de atencin para nios y nias menores de cinco aos con sibilancias Tratamiento en casa con broncodilatador rea de nebulizaciones Antiparasitarios Cita para reevaluar a la nia o nio con neumona y sibilancias tomando en cuenta la clasificacin del riesgo familiar y el grupo dispensarial Tiene la nia o nio diarrea? Si la nia o el nio tiene diarrea mayor de catorce das Si la nia o el nio tiene sangre en las heces Unidad de rehidratacin oral (URO): listado de materiales Dar antibitico oral para disentera y sospecha de clera Cita para revaluar al nio o nia con diarrea tomando en cuenta la clasificacin del riesgo familiar y el grupo dispensarial
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Tiene la nia o el nio fiebre? Sospecha de enfermedad febril muy grave o dengue Sospecha de paludismo o enfermedad febril Determinar si la nia o el nio tiene erupcin cutnea generalizada. Tiene la nia o el nio un problema de odo? Hacer demostracin a la madre como secar el odo Tiene la nia o el nio un problema de garganta? Dar un antibitico para la infeccin de garganta Cita para revaluar a la nia o nio con otitis media tomando en cuenta la clasificacin del riesgo familiar y el grupo dispensarial. Cita para revaluar al nio o nia con infeccin bacteriana de garganta tomando en cuenta la clasificacin del riesgo familiar y el grupo dispensarial. Ensear a la madre a administrar los medicamentos por va oral en la casa En seguida, verificar si presenta anemia Cita para revaluar a la nia o nio de dos meses a cinco aos con anemia tomando en cuenta la clasificacin del riesgo familiar y el grupo dispensarial Evaluar, clasificar y tratar a las nias o nios de dos meses a menores de cinco aos expuestos a VIH o con sospecha de VIH o sfilis Si la respuesta es afirmativa, entrar al cuadro a continuacin y observar por las siguientes condiciones sugestivas de infeccin por VIH y sfilis

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Evaluar el estado de salud bucal de la nia o el nio de dos meses a menores de cinco aos de edad Ensear a la madre, padre o cuidador, las tcnicas adecuadas de higiene oral Tcnicas de cepillado Orientacin para el cuidado de la salud bucal de la nia y el nio de dos meses a menores de cinco aos de edad Evaluar la alimentacin de la nia o el nio de dos meses a menores de cinco aos de edad Clasifique la alimentacin Principales soluciones para lograr una alimentacin ptima El personal debe apoyar a las madres y padres en solucionar problemas de alimentacin para nios y nias de nueve a once meses El personal de salud debe apoyar a las madres y padres en solucionar problemas de alimentacin para nios y nias de uno a dos aos El personal de salud debe apoyar a las madres y padres en solucionar problemas de alimentacin para nios y nias de tres a menores de cinco aos. Evaluar clasificar y tratar el crecimiento del nio o nia Evaluar a las nias y nios de dos aos a menores de cinco aos de edad con el ndice peso para la talla Evaluar la tendencia del peso de cero a veinticuatro meses y de dos aos a menores de cinco aos Informar a la madre o al acompaante sobre la alimentacin de la nia o el nio sano
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Recomendaciones generales para la alimentacin de la nia o el nio sano Actividad fsica en la prevencin y control de la obesidad infantil Recomendaciones alimentarias para nias y nios con sobrepeso y obesidad Recomendaciones de alimentacin para nias y nios enfermos y en recuperacin Cita para revaluar a la nia o nio con problemas de obesidad o sobrepeso Evaluar, clasificar y tratar el desarrollo de la nia o el nio Clasifique la condicin de desarrollo de la nia o el nio en base a la evaluacin anterior Recomendaciones de actividades para estimular a la nia o el nio Recomendaciones de estimulacin para desarrollo en las reas: motora gruesa, motora fina, cognitiva, lenguaje, socioafectiva Verificar suplementacin con micronutrientes Evaluar, clasificar y tratar por maltrato y violencia sexual a la nia o el nio de dos meses a menores de cinco aos Evaluar, clasificar y dar consejera sobre el cumplimiento de los Derechos de la nia o nio de dos meses a menores de cinco aos

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I. Introduccin
La estrategia para la Atencin Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en adelante AIEPI de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) fue adoptada por el pas en 1997, tomando como base la propuesta genrica y realizando las adaptaciones nacionales a partir de la revisin del perfil epidemiolgico, para dar respuesta a las primeras causas de mortalidad y morbilidad que afectan la salud de las nias y nios menores de cinco aos. La presente actualizacin ha sido adaptada de acuerdo al modelo de atencin integral en salud con enfoque familiar y comunitario, que implementa la Reforma de Salud donde se incluye el abordaje, de las diez primeras causas de mortalidad infantil. Para garantizar el continuo de la atencin, tambin se aborda la atencin en el perodo pre concepcional, el embarazo, parto y la atencin del recin nacido al momento de nacer, lo que permite un enfoque interrelacional, vinculando una etapa con la otra y definiendo factores protectores y de riesgo en el acontecer futuro, en el marco de los determinantes sociales, apoyando la importancia de un enfoque integral e integrado en salud. Adems se incluye, el fortalecimiento del componente de evaluacin del desarrollo y la deteccin de sus desviaciones, a travs de la implementacin de la Escala Simplificada del Desarrollo, la atencin de las nias y los nios hasta los ocho das de vida (AIEPI Neonatal), debido a que el 66% de la mortalidad infantil, se encuentra relacionado al periodo perinatal y neonatal, as como tambin la informacin bsica para la identificacin de los problemas nutricionales ms frecuentes en la niez, con el fin de realizar la atencin oportuna y reducir el impacto en la salud. Para contribuir con la garanta del derecho a la salud y a la vida, establecidos en la Ley de Proteccin Integral a la Niez y la Adolescencia (LEPINA) tambin se ha incorporado el abordaje de los nios y nias vctimas de cualquier tipo de violencia y el cumplimiento de sus derechos.
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Este documento esta dirigidos al personal del Primer Nivel de Atencin, desde los Equipos Comunitarios de Salud Familiar en adelante Ecos Familiar y los Equipos Comunitarios de Salud Especializados en adelante Ecos Especializados hasta las Unidades Comunitarias de Salud Familiar en adelante UCSF Bsica, Intermedia y Especializada, y pretende ser una herramienta til, prctica y de fcil comprensin, para la sistematizacin de la atencin integral a los nios y nias menores de cinco aos en el espacio geopoblacional, en sus comunidades, las familias y las personas, lo que se convierte en una nueva cultura organizacional con nfasis en el abordaje integral de la salud.

II. Base legal

Que la Constitucin de la Repblica de El Salvador en su artculo 65 establece que la salud de los habitantes, constituye un bien pblico, por lo que el Estado y las personas estn obligados a velar por su conservacin y restablecimiento, as mismo seala en su artculo 67 que los servicios de salud pblica sern esencialmente tcnicos. Que de acuerdo al Cdigo de Salud en su artculo 40, el Ministerio de Salud (MINSAL), es el responsable de emitir las normas, as como organizar, coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la salud. Que de acuerdo al Reglamento Interno del rgano Ejecutivo, en el artculo 42 numeral 2, refiere que le corresponde al MINSAL, la emisin de normas sanitarias en materia de salud y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la poblacin. Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de la Red de Servicios, de la Poltica Nacional de Salud 2009 - 2014, el Sistema Nacional de Salud, debe brindar un servicio integral y universal a toda la poblacin, con base a la estrategia de Atencin Primaria de Salud Integral, (APSI) por lo cual es importante regular la atencin de los nios y nias menores de cinco aos en la Red Integrada e Integral de Servicios de Salud, en adelante RIISS.
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III. Objetivos
Objetivo general
Definir los Lineamientos tcnicos para la atencin integral en salud de los nios y nias menores de cinco aos de edad, en el Primer Nivel de Atencin que permita decididamente contribuir al ejercicio pleno del Derecho Humano a la Salud de la niez salvadorea.

Objetivos especficos
1. Definir los procedimientos para la realizacin del proceso de vigilancia del crecimiento y desarrollo de los nios y nias menores de cinco aos. 2. Establecer las directrices para la atencin, referencia, retorno e interconsulta oportuna de los nios y nias menores de cinco aos con enfermedades prevalentes en la infancia. 3. Facilitar el proceso de educacin continua de los profesionales de la salud en el Primer Nivel de Atencin en el componente de atencin integral a la niez en el ciclo de vida.

IV. Marco conceptual

Componentes de la estrategia AIEPI. Segn la OPS la estrategia tiene tres componentes interrelacionados, se requiere el desarrollo armnico de stos, para alcanzar los objetivos y el impacto de la misma, siendo los siguientes: 1. Mejora del Sistema Nacional de Salud (SNS). Se refiere a crear las condiciones para que la estrategia pueda ser aplicada; lo cual incluye el desarrollo de las capacidades gerenciales (planificacin, direccin, organizacin, coordinacin y control) en los diferentes niveles, permitiendo la coordinacin, integracin y complementariedad de las diferentes
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actividades programticas, garantizado a travs del funcionamiento en RIISS, el aseguramiento de insumos, medicamentos bsicos y sistemas de informacin efectivos. 2. Mejora de las competencias del personal de salud en la promocin, prevencin y el tratamiento de enfermedades prevalentes de la infancia. Es fundamental fortalecer las competencias del personal de salud, en el componente clnico de la estrategia, tanto a nivel de pre y postgrado; la capacitacin aislada no garantiza la aplicacin de las habilidades aprendidas, siendo necesario el seguimiento mediante el monitoreo y la supervisin facilitadora, que lo vincula con el proceso de capacitacin, enfocado a fortalecer las aptitudes y las competencias del personal de salud, a travs de la educacin continua. 3. Mejora de las prcticas familiares y comunitarias para el cuidado de los nios y nias. Este componente representa la aplicacin de la estrategia AIEPI a nivel comunitario y familiar, y se desarrolla a travs de la participacin comunitaria y la corresponsabilidad de la familia. La estrategia AIEPI plantea los siguientes objetivos: 1. Mejorar la calidad de la atencin en salud de los nios y nias menores de cinco aos de edad en Primer Nivel de Atencin. 2. Contribuir a mejorar el crecimiento y desarrollo del nio y nia menores de cinco aos. 3. Disminuir los factores de riesgo, incidiendo de esta forma en la reduccin y control de las enfermedades prevalentes en la infancia. 4. Disminuir la mortalidad de los nios y nias menores de cinco aos. Para alcanzar los objetivos anteriores, la estrategia considera intervenciones de promocin, proteccin de la salud, prevencin y curacin que pueden ser aplicadas en el hogar, la comunidad y en los servicios de salud. Complementndose con la atencin a enfermedades crnicas y la rehabilitacin basada en la comunidad, planteadas
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mediante el proceso de dispensarizacin que realizan los Ecos Familiares.

reas de integracin de la Atencin Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia con otras iniciativas
En el pasado, las enfermedades prevalentes eran individualizadas y abordadas con programas de caractersticas verticales. La racionalidad de la atencin integral a la niez, se basa en la identificacin temprana de signos y sntomas de alarma comunes a muchos nios y nias, incluso relacionados con ms de una enfermedad. El abordaje sindrmico favorece una identificacin prctica, por parte del personal de salud, de los problemas que deben ser referidos a otro nivel de atencin de forma oportuna, sin necesitar exmenes complementarios. El enfoque de Atencin Integrada e Integral de la Atencin en Salud a la niez enfatiza la necesidad de ir ms all de la visin biologicista, considerando la salud del nio y la nia de manera integral. La garanta del bienestar, salud y supervivencia de los nios y nias inicia desde los cuidados pre concepcionales que se brindan a toda mujer en edad frtil, la atencin prenatal, del parto y la atencin del recin nacido al momento del nacimiento, por lo cual en los presentes Lineamientos se ha incluido la atencin de la madre y su recin nacido en los periodos antes mencionados como parte del contino de la atencin. La estrategia AIEPI en El Salvador integra actualmente la vigilancia del crecimiento y desarrollo, la identificacin de factores de riesgo, el abordaje de las enfermedades prevalentes, la nutricin, vacunacin, salud bucal, VIH, abordaje de la violencia, derechos de la niez y promocin de la salud; en el Modelo de atencin integral en salud con enfoque familiar y comunitario, mediante el proceso de dispensarizacin; de este modo se proporciona APSI que permite la identificacin y el tratamiento oportuno de las diferentes necesidades en salud a travs de las RIISS.
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Las actividades fundamentales que garantizan la continuidad en la atencin en nios y nias son las relacionadas a la dispensarizacin, que es un proceso dinmico y continuo de clasificacin individual de la poblacin de responsabilidad en los cuatro grupos dispensariales siguientes:

GRUPO I Supuestamente sano: Personas que no manifiestan ninguna condicin de riesgo individual o enfermedad y no se constata en la evaluacin clnica individual.

GRUPO II Con riesgo: Personas en las que se comprueban o refieren estar expuestas a alguna condicin anormal que representa un riesgo potencial para su salud a mediano o a largo plazo.

GRUPO III Enfermo: Incluye a todo individuo que padezca cualquier enfermedad, crnica.

GRUPO IV Con discapacidad: Alguna condicin que implica una alteracin temporal o definitiva de sus capacidades motoras, funcionales, sensoriales o psquicas. Se incluyen complicaciones y secuelas.

La dispensarizacin facilita a los Ecos Familiares conocer y accionar para una adecuada atencin en salud y contribuye a que los actores locales asuman el proceso de modificacin de su estado de salud, a partir de procesos dinmicos geopoblacionales y de la evaluacin modificable, organizada y continua del estado de salud de las personas en su entorno familiar y social, mediante la planificacin y el desarrollo de acciones que contribuyan a ello. La dispensarizacin se evala en cada control infantil que se realice, la cual se puede modificar segn el estado de salud de la persona. La frecuencia de evaluacin debe corresponder al grupo dispensarial.
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Por lo tanto, la vigilancia del crecimiento y desarrollo, y la atencin a las enfermedades prevalentes a travs del proceso de dispensarizacin ofrecen una invaluable oportunidad para establecer la relacin entre el personal de salud del Primer Nivel de Atencin y el nio y nia, e involucrar a la familia en la adquisicin de conocimientos para las buenas prcticas de cuidado de la salud. Ruta de atencin de los nios y nias menores de cinco aos en las Unidades Comunitarias de Salud Familiar
Consulta de la nia o el nio a la UCSF Triage Verificar si hay signos generales. Responsanble: enfermeria o mdico Estabilizar referencia URGENTE al hospital.

Registro de preparacin: 1. Elaborar o solicitar expediente clnico del nio o nia. 2. Solicitar a la madre el carnet de Control Infantil 3. Verificar esquema de vacunacin. 4. Tomar peso y talla del nio o nia y anotarlo en la Hoja de atencin. 5. Tomar y anotar la temperatura. 1. Viene por inscripcin o control subsecuente de crecimiento y desarrollo de la nia o el nio esta sano? Llenar completa y educadamente las siguientes hojas: - Hoja de atencin integral - Grficas de crecimiento - Escala simplificada de desarrollo. Responsable: mdico o enfermera. 2. Viene por inscripcin o control subsecuente de crecimiento y desarrollo de la nia y el nio esta enfermo? Llenar completa y educadamente las siguientes hojas: - Hoja de atencin integral - Grficas de crecimiento - Escala simplificada de desarrollo. Responsable: mdico o enfermera. 3. Viene porque la nia o el nio est enfermo? Llenar completa y adecuadamente las siguientes hojas: - Hoja de atencin integral - Grficas de crecimiento Responsable: mdico o enfermeria.

Existen signos generales de peligro. - Vacunacin - Consejera segn el caso No Si

Referencia urgente al hospital

Farmacia: entrega de medicamentos o micronutrientes preparados con su respectiva cuchara dosificadora.

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V. Contenido tcnico

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1. Evaluar, clasificar y tratar el riesgo preconcepcional, factores de riesgo en mujeres embarazadas

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1.1 Evaluacin riesgo preconcepcional

A toda usuaria que desea embarazase se le debe brindar, previo a la busqueda del embarazo, el cuidado preconcepcional. Nota: para atencin preconcepcional aplicar lo establecido en los Lineamientos tcnicos para la atencin de la mujer en el perodo preconcepcional, prenatal, parto, puerperio y el recin nacido.
Preguntar Factores biolgicos Que edad tiene? Padece alguna condicin como diabetes, hipertensin, enfermedades renales o del corazn, lupus, asma, convulsiones o VIH diagnosticadas por un mdico? Toma algn medicamento para el control de alguna enfermedad? Observar, determinar:

Peso, talla, IMC. Palidez Salud oral: dolor, sangrado, inflamacin de encas, halitosis, caries Hemoglobina RPR, VIH, glucosa, tipeo y Rh. Factores gineco obsttricos Bacteriuria Cuntos embarazos ha tenido? Cuntos de estos han Citologa vaginal sido de trmino? Esquema de vacunacin Cul ha sido el periodo intergensico? Conducta de riesgo en Antecedentes de cirugas previas del aparato reproductor? relacin a la sexualidad, Ha tenido abortos? Ha tenido muertes perinatales? riesgos de ITS/VIH. Ha tenido hijos con bajo peso al nacer mayor de 4000 gramos? Indague sobre: cncer de Ha tenido prematuros o con malfomaciones congnitas mama, sndrome Down del tubo neural u otras? Lesiones fsicas, secuelas o Usted y su pareja utilizan algn mtodo de planificacin familiar? alteraciones emocionales Ha tenido secrecin vaginal con mal olor o prurito vaginal? Cuando se realiz su ltima citologa? Factores psicosociales Tiene vida sexual activa? Vive con su pareja? Tiene relacciones sexuales sin proteccin? Consume alcohol, fuma o hace uso de drogas? Ha estado expuesta o trabaja con venenos u otros qumicos para tratar plagas? Padece depresin, adinamia extrema, tristeza extrema, llanto continuo, insomnio, aislamiento? Ejerce violencia en la crianza de sus hijos: cinchazos, golpes o insultos entre otros? Ha sido golpeada, maltratada o abusada sexualmente por su pareja o alguien ms? Otros Tiene dolor en alguna pieza dental? Sangrado de encias? Factores de alto riesgo para malformaciones del tubo neural y otras: exposicin a medicamentos anticonvulsivos, anemia falciforme, diabetes materna, obesidad, desnutricin materna, factores genticos, exposicin a plaguicidas o txicos. 22

Clasifique el riesgo preconcepcional

Evaluar (uno o ms de los signos siguientes).
Factores biolgicos Menor de 19 aos o mayor de 35 aos. Enfermedades crnicas no transmisibles: diabetes, cardiopatas, hipertesin crnica, anemia, asma, convulsiones, colagenopatas: sndrome anti fosfolpidos, lupus. Factores gineco obsttricos Multiparidad (tres o ms embarazos) Intervalo menor de dos aos entre embarazos. Cirugias ginecolgicas, cesrea, cerclaje, desgarros vaginales, miomectomias, ciruga de piso plvico, cono Loop. Dos o ms abortos consecutivos o no consecutivos. Antecedentes de muertes prenatales. Antecedentes de hijos con bajo peso al nacer o peso mayor a 4000 gramos. Antecedentes de prematuros o con malformaciones congnitas. Secrecin vaginal con mal olor o prurito vaginal. No se ha realizado citoliga, toma de citologa hace ms de dos aos. Estado nutricional: IMC menor de 18.5 o mayor de 30 kg/m2 Hemoglobina menor de 11 g/dl palidez intensa. Dolor en alguna pieza dental, sangrado en las encias. RPR +/ VIH +/Rh negativo Infeccin de vas urinarias a repeticin. Cncer PA mayor a 140/90 hipertensin crnica Trombosis venosa profunda. Grado de consanguinidad con la pareja (de los tres primeros grados: padres, hermanos y tios). Factores psicosociales Hbitos dainos para la salud: fumar, consumo de alcohol y otras drogas. Transtornos de alimentacin: anorexia, bulimia. Violencia de gnero: maltrato fsico o sexual. Trastornos mentales: psicosis, depresin, esquizofrenia, entre otros.

Clasificar
Ante posible embarazo/ riesgo materno fetal

Tratar Posponer el embarazo. Referir con especialistas

en las UCSF Especializada u hospital previa consejera.

Si usted identifica algn factor de riesgo debe proceder de acuerdo a lo establecido en el anexo 2 de los Lineamientos para la atencin de la mujer en el perodo preconcepcional, prenatal, parto, puerperio y recin nacido.

Edad entre 20-35 aos IMC entre 25-29.9 kg/m2 Hemoglobina igual o mayor 12 g/dl RPR no reactivo VIH negativo

Ante posible embarazo/ Posible bajo riesgo materno fetal

Tres meses antes del embarazo indicar: cido flico 5 mg VO o hierro mas cido flico cada da. Higiene personal y cuidado de la salud bucal Evaluacin odontolgica previa. Consejera en estilos de vida saludable: nutricin y ejercicio fsico. Prevencin de exposicin a txicos e infecciones. No ingesta de drogas ni alcohol. Inmunizacin segn esquema vigente.

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1.2. Evaluar, clasificar y tratar factores de riesgo en la mujer embarazada

Toda mujer embarazada es considerada de riesgo (grupo dispensarial II). Debe inscribirse antes de las doce semanas de gestacin y recibir un mnimo de cinco controles prenatales. En cada control de embarazo debe llenarse: Hoja filtro, Hoja de historia clnica perinatal, Carn materno, Ficha odontolgica verificar si tiene su Hoja de plan de parto.
Preguntar Antecedentes obsttricos Ha tenido muertes fetales o neonatales previas? Ha tenido abortos? Ha tenido hijos con bajo peso al nacer menos de 2,500 mayor de 4000 gramos? Qu edad tiene? Padece alguna enfermedad como diabetes, lupus, asma, convulsiones, hipertensin, VIH, enfermedades renales o del corazn diagnosticadas por un mdico? Antecedentes de cirugas previas del aparato reproductor? Ha tenido partos prematuros? Sus partos anteriores han sido difciles: presentacin anormal, duracin mayor de 24 horas, desgarro grado III-IV? Ha tenido hemorragias post parto en embarazos previos? Es usted Rh (-) o con antecedentes de isoinmunizacin Rh? Ha tenido hijos con malformaciones congnitas del tubo neural u otras? Embarazo actual Padece alguna enfermedad crnica no transmisible: diabetes, hipertensin, enfermedades de tiroides, renales, o cardiopatas? Consume drogas? Padece de alguna enfermedad como trastornos depresivos, parapleja, ACV previo? Qu edad tiene? El embarazo actual es deseado? Ha sido golpeada, maltratada o abusada sexualmente por su pareja o alguien ms? Ha tenido antecedentes de infecciones de transmisin sexual (VIH, sfilis entre otros) Observar Determinar Peso, talla, IMC solamente en la inscripcin menores de 12 semanas. Palidez Problemas de salud bucal: caries, inflamacin gingival o pieza dental mvil, sangramiento gingival o presencia de sarro dental. Presin arterial mayor o igual a 140/90 mm de Hg Embarazo con producto mltiple RCIU Sospecha de parto prematuro o inmaduro? Signos y sntomas Dolor de cabeza Dolor de pieza dental. Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho Problemas visuales: visin doble, visin borrosa, escotomas, fosfenos o amaurosis. Masa plvica

Toda mujer embarazada de riesgo, debe evaluarse continuamente 24

Clasifique el riesgo en la mujer embarazada

Evaluar Uno o ms de los siguientes signos: Antecedentes obsttricos Muerte fetal o muerte neonatal previa. Dos o ms abortos consecutivos o espontneos. Peso al nacer del ltimo lactante menor de 2500 o mayor de 4000 gramos. Ciruga ginecolgica: miomectoma, piso plvico, cono loop. Antecedentes de parto prematuro o inmaduro. Antecedentes de parto difcil: presentacin anormal, duracin mayor de veinticuatro horas, desgarro grado II-IV. Antecedentes de hemorragia post parto en embarazo previo. Madre Rh (-) con antecedentes de isoinmunizacin Rh Mal formacn congnita previa. Embarazo actual Enfermedades Crnicas No Trasmisibles: dibetes, enfermedades de la tirides, cardiopatas, consumo de alcohol o drogas, transtornos depresivos o de ansiedad, transtornos neurolgicos. Edad: menor de 15 o mayor de 35 aos Estado nutricional: IMC menor de 18.5 kg/m2 o mayor de 24.9 kg/m2 Presin arterial mayor o igual a 140/90 mm de Hg. Violencia intrafamiliar/sexual. Embarazo no deseado. Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple Discordancia entre edad gestacional y altura uterina o restriccin del crecimiento Intrauterino diagnstico o sospecha de parto prematuro o inmaduro. Hemorragia vaginal. Infecciones de transmicin sexual (VIH/sida, sfilis) Existencia de uno o ms signos o sntomas de alarma: dolor de cabeza, dolor de epigastrio o hipocondrio derecho, problemas visuales. visin doble, visin borrosa, escotomas, fosfenos o amaurosis. Masa o tumoracin plvica. Caries, inflamacin gingival o pieza dental mvil, sangramiento gingival o presencia de sarro dental. Clasificar Embarazada con uno o ms factores de riesgo Tratar Referir con Gineclogo para control prenatal en UCSF Especializada u hospital. Acompaar a la embarazada al hospital y esperar a que sea recibido por el mdico segn Lineamientos tcnicos de referencia y retorno e intuconsulta.

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1.3. Atencin del recin nacido en caso inminente de parto extrahospitalario

El personal de salud debe prepararse ante el nacimiento de una nia o el nio en la comunidad: Identifique un ayudante y revise el Plan de emergencia. Prepare el rea para el parto. Lvese las manos. Prepare un rea para ventilacin y verifique el equipo. El personal de salud debe atender al recin nacido en el momento del parto segn el flujograma Ayudando a los bebs a respirar (ver anexo 1). Todo recin nacido de parto extra hospitalario debe ser referido junto con la madre para evaluacin clnica de ambos al hospital de referencia, no olvide previo al traslado debe evaluar al recin nacido segn lo descrito en la Atencin del nio y nia hasta 7 das y llenar la referencia correspondiente segn lo normado en los Lineamientos tcnicos de referencia, retorno e interconsulta.

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2. Evaluar, clasificar y tratar al neonato hasta los siete das

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2.1. Evaluar, clasificar y tratar al recin nacida o nacido hasta los siete das
2.1.1. Verificar si hay signos generales de peligro Todo recin nacido hasta los siete das de vida que consulta al establecimiento de salud o es visitado en su domicilio por control de crecimiento y desarrollo o por morbilidad debe ser atendido inmediatamente y ser visto por el mdico general antes de los siete das y por el pediatra antes de los catorce das.
Preguntar a. Evaluar antecedentes prenatales de riesgo para infeccin: Recibi control prenatal? Ruptura de membranas de doce horas de evolucin Fiebre materna (mayor de 38C) Enfermedad infecciosa materna (pensar en Sindrome de TORCHS*, VIH, hepatitis B) Infeccin de vas urinarias reciente (dos semanas previas al parto) b. Evaluar antecedentes perinatales: Dnde tuvo el parto? Quin atendi el parto? Cunto tiempo dur el trabajo de parto? Fue contaminado el parto con heces materna? Llor y respir al nacer? Hubo presencia de meconio? Presentacin: podlica o ceflica? El embarazo es de trmino o pre trmino? Investigar antecedentes de vacunas en la madre (Toxoide tetnico, rubeola, hepatitis B y sarampin) c. Evaluar al recin nacido: Puede amamantarse? Ha tenido vmitos? Tiene dificultad para respirar? Ha tenido fiebre o hipotermia? Ha tenido convulsiones en esta enfermedad? d. Evaluar riesgo social (Anexo 9) Observar Examinar al nio desnudo Tiraje sub costal grave No puede amamantarse Aleteo nasal Apnea Quejido, estridor o sibilancias Cianosis Palidez Distensin abdominal Vmitos No luce bien, se ve mal Abombamiento de la fontanela Letargia, inconsciencia Hipotona, hipoactividad Movimientos anormales Irritabilidad Llanto inconsolable Equimosis, petequias Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos Pstulas o vesculas en la piel Ictericia Determinar Peso Edad gestacional Frecuencia respiratoria Temperatura Si tiene placas blanquecinas en la boca Llenado capilar Otros problemas como malformaciones congnitas

*Sindrome de TORCHS: Toxoplasmosis, otro virus, rubeola, citomegalovirus, herpes, sfilis. 28

Clasifique al recin nacido

Evaluar Uno o ms de los siguientes signos de peligro: a. Aspecto Letrgico, inconsciente, hipotnico Hipoactivo Movimientos anormales o convulsiones Irritable, llanto inconsolable Se ve mal Se amamanta inadecuadamente o no puede hacerlo Abombamiento de fontanela b. Respiracin Frecuencia respiratoria menor de 40 por minuto o mayor de 60 por minuto Tiraje subcostal grave Aleteo nasal Apnea Quejido, estridor o sibilancias Cianosis central c. Circulacin piel Temperatura axilar menor de 36.0C o mayor de 37.5C Palidez Llenado capilar mayor de tres segundos Manifestaciones de sangrado, equimosis o petequias d. Otros Peso menor de 2,000 gramos Edad gestacional menor de treinta y cuatro semanas. Vomita todo Secrecin purulenta del ombligo u ojos con eritema que se extiende a la piel Distensin abdominal Secrecin abundante de ojos u odos Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas) Ictericia de alto riesgo: menos de veinticuatro horas de vida o zona 3 de Kramer Anomalas congnitas mayores que ponen en peligro inmediato la vida Clasificar Enfermedad muy grave Tratar

Clasificar en grupo dispensarial II. Referir urgentemente al hospital

de la red ms cercano, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1) Acompaar a la nia o nio al hospital y esperar a que sea recibido por el mdico segn Lineamientos tcnicos de referencia, retorno e interconsulta. Mantener eutmico durante el trayecto al hospital Administrar oxgeno por medio de mascarilla o bigotera si hay cianosis, tirajes o quejido de acuerdo a la complejidad del UCSF y disponibilidad. Considerar, de acuerdo a gravedad, acceso venoso permeable. Si el neonato no puede alimentarse: administrar dextrosa al 10%, 80cc/Kg/da para evitar la hipoglucemia de acuerdo a la complejidad del UCSF y disponibilidad.

Secrecin purulenta conjuntival Ombligo eritematoso o con secrecin Pstulas en la piel (pocas o localizadas) Placas blanquecinas en la boca
purulenta sin extenderse a la piel

Uno de los siguientes signos:

Infeccin local

Administrar tratamientos segn

infeccin encontrada y ensear a la madre a curar las infecciones locales en casa (ver pgina 42) Ensear a la madre a reconocer signos de peligro y cuando volver de inmediato (ver pgina 43) Aconsejar a la madre para que siga dando lactancia materna exclusiva. Cita en dos das para infeccin localizada (ver pgina 44) Cita en cinco das para moniliasis oral (ver pgina 44)

29

2.2. Evaluar riesgo por bajo peso al nacer

Preguntar Pesar Es el recin nacido de bajo peso? (Menos El peso de 2,500 gramos) 1 Kg. = 2.2 libras 1 lb. = 454 gramos 1 lb. = 16 onzas

Evaluar
Menor de 2,000 gramos o entre 2,000 2,500 gramos con algn signo de peligro (*) Evaluar el estado nutricional de acuerdo a peso y edad gestacional

Clasificar
Recin nacido o nacida de bajo peso con riesgo

Tratar
Clasificar en grupo dispensarial II. Referir urgentemente al hospital de la red ms cercano, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1). Acompaar a la nia o el nio al hospital y esperar a que sea recibido por el mdico segn Lineamientos tcnicos de referencia y retorno e interconsulta y mantenerle eutrmico durante el trayecto al hospital Administrar oxgeno por mascarilla o bigotera segn estado clnico del paciente y disponibilidad Considerar, de acuerdo a gravedad, acceso venoso permeable. Clasificar en grupo dispensarial II evaluando: signos de peligro, ganancia de peso (ms de 10 gramos diarios, permetro ceflico 0.5 cm cada semana Recomendar sobre cuidados bsicos al recin nacido Inscripcin en el control infantil, atencin infantil Consejera sobre lactancia materna exclusiva Cumplir esquema de inmunizacin (**) Seguimiento correspondiente por el Ecos Familiar y Ecos Especializado. Tratar de acuerdo a Lineamientos tcnicos para el seguimiento del prematuro. Clasificar en grupo dispensarial II Recomendar sobre cuidados bsicos de recin nacido Inscripcin en el control infantil Aplicar BCG (**) Aplicar una dosis de hepatitis B al recin nacido, hija o hijo de madre VIH (+)

Entre 2,000 2,500 Recin gramos sin ningn nacido o signo de peligro (*) nacida de
Evaluar el estado nutricional de acuerdo a peso y edad gestacional.

bajo peso sin riesgo

Peso mayor a los Nio o nia con peso 2,500 gramos.

Evaluar el estado nutricional de acuerdo a peso y edad gestacional adecuado al nacer

NOTA: se debe aplicar vitamina K, 1 miligramo IM (0.1 ml), en el muslo a todo recin nacido con parto extrahospitalario, nacido en la comunidad. (*) Los signos de peligro a considerar son los enunciados en la pgina 52. (**) Los prematuros deben ser vacunados a los dos meses de edad cronolgica independientemente del peso y la prematurez, excepto con BCG, la cual debe ser aplicada hasta alcanzar 2,500 gramos. En los casos que el recin nacido alcance este peso despus del primer mes de vida, debe cumplirse posterior a tuberculina negativa. 30

2.3. Evaluar por posible prematurez

Solamente aplica a recin nacidos de parto extra hospitalario y que consulta en las primeras cuarenta y ocho horas
Observar, palpar y determinar posible prematurez utilizando test de Ballard 1) Madurez neuromuscular: postura, ngulo de la mueca, rebote del brazo y ngulo poplteo, signo de bufanda, taln oreja Evaluar 34 semanas o menos o entre 35-36 semanas con signos de peligro (*) Clasificar Recin nacido prematuro de riesgo Tratar Referir urgentemente al hospital de la red ms cercano en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1). Acompaar a la nia o el nio al hospital y esperar a que sea recibido por el mdico segn Lineamientos tcnicos de referencia y retorno e interconsulta y mantener eutrmico durante el trayecto al hospital Considerar, de acuerdo a gravedad, acceso venoso permeable. Mantener eutrmico durante el trayecto al hospital Administrar oxgeno por mascarilla o bigotera Administrar dextrosa al 10%, 80cc/kg/da para evitar la hipoglucemia Posterior al alta dar seguimiento correspondiente por el Ecos Familiar y Ecos Especializado segn lineamientos Clasificar en grupo dispensarial II Dar cuidados bsicos al recin nacido Inscripcin en el control infantil Evaluar cada semana durante un mes: signos de peligro, ganancia de peso (ms de 10 grados diarios, permetro ceflico 0.5 centmetros cada semana) Consejera sobre lactancia materna exclusiva Cumplir esquema de inmunizacin (**) Seguir recomendaciones para el recin nacido prematuro hasta los tres aos (Ver pgina 26) Seguimiento correspondiente por los Ecos Familiar y Ecos Especializado segn dispensarizacin 2) Madurez fsica: piel y lanugo, superficie plantar, mamas, ojos, oreja, genitales

Entre 35-36 semanas sin signos de peligro (*)

Recin nacido prematuro sin riesgo

NOTA: se debe aplicar vitamina K, 1 miligramo IM (0.1 ml), en el muslo a todo recin nacido con parto extrahospitalario, nacido en la comunidad. (*) Los signos de peligro a considerar son los enunciados en la pgina 52. (**) Los prematuros deben ser vacunados a los dos meses de edad cronolgica independientemente del peso y la prematurez, excepto con BCG, la cual debe ser aplicada hasta alcanzar 2,500 gramos. En los casos que el recin nacido alcance este peso despus del primer mes de vida, debe cumplirse posterior a tuberculina negativa. 31

32 1 PUNTAJE 2 3 4 5 TOTAL

Test de Ballar: parmetros de madurez neuromuscular y fsicos

MADUREZ NEURO MUSCULAR

-1

POSTURA

NGULO MUECA

POSTURA DEL BRAZO

NGULO POPLTEO

SIGNO BUFANDA

TALN OREJA

Madurez fsica

Piel

Pegajosa Quebradiza Transparente

Gelatinosa Roja Traslcida

Rosa plido Venas visibles

reas plidas y agrietadas Venas raras

Dura, agrietada y arrugada

Ausente Slo pliegues transversos anteriores Areola completa, glndula de 5 a 10 mm Cartlago grueso Pliegues en los Los pliegues 2/3 anteriores cubren toda la planta

Escaso

Abundante

Descamacin superficial y/o eritema Pocas venas Fino

Engrosamiento, agrietado, profundo, no hay venas Areas libres de Casi no hay lnugo lanugo

Superficie Lanugo plantar

Taln dedo gordo 40-50 mm: -1 < 40 mm: -2

Mayor de 50mm No hay pliegues

Marcas rojas tenues

Mamas

Imperceptibles

Apenas perceptible

Areola plana No hay glndula

Puntaje

-1 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 44 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

puntaje total

edad gest

Areola sobreelevada, glndula de 3 a 4 mm Formado y firme, es pliegue instantneo Testculos descendidos, rugosidades abundantes Labios mayores grandes, labios menores pequeos. Testculos colgantes rugosidades profundas Los labios mayores cubren el clitoris y los labios menores

Genitales Ojos/ masculinos oreja

Prpados fusionados levemente: -1 Fuertemente: 2 Escroto aplanado, liso

Areola sobreelevada glndula de 1 a 2 mm Prpados Prpados abier- Pabelln abiertos, tos, pabelln ligeramente pabelln liso, liso, permanece incurvado, permanece arrugado blando desarrugado pliegue lento Escroto vaco, Testculos en la Testculos con verrugas parte alta del en descenso, rugosidades conducto, pliegues rugosidades muy escasos escasas Labios mayores y menores igualmente prominentes

Madurez neuromuscular madurez fsica total puntaje final

+ =

Genitales femeninos

Cltoris promi- Cltoris nente, labios prominente, aplanados labios menores pequeos

Cltoris prominente, labios mayores de mayor tamao

TOTAL

33

La edad gestacional est determinada por el puntaje final, que resulta de sumar el puntaje total de la madurez neuromuscular ms el puntaje total de la madurez fsica.

Recomendaciones para el recin nacido prematuro (menor de 2,000 gramos o de bajo peso hasta los tres aos de vida)
1. El seguimiento de todo recin nacido prematuro ser de acuerdo al grupo dispensarial, segn lo establecido en los lineamientos tcnicos respectivos. 2. El personal de salud del Ecos Familiar o Especializado, debe: a. Hacer examen fsico completo, verificar ganancia de peso, talla, permetro ceflico y desarrollo psicomotor. b. Reforzar en la madre la identificacin de los signos de peligro y cuando volver de inmediato. c. Asegurar el cumplimiento del esquema de vacunacin de acuerdo a edad cronolgica, independiente del peso al momento de alcanzar la edad que corresponda, excepto BCG, la cual debe ser aplicada hasta alcanzar los 2,500 gramos. d. Revisar cartilla para vacunacin y control del prematuro, para informarse del plan particular de cada paciente y reforzarlo. e. El mdico del Ecos Familiar debe seguir las indicaciones dadas por el pediatra del Ecos Especializado o del hospital, en relacin a medicamentos y alimentacin, entre otros. f. Enfatizar en la madre, lo importante de administrar los medicamentos indicados, asistir a las consultas con subespecialistas o diferentes disciplinas.

34

2.4. Tiene el neonato ictericia?

Preguntar y observar Cunto hace que el nio nia est amarillo? Recibe lactancia materna exclusiva? Algn hermano mayor se puso amarillo al nacer? La madre ha tomado algn medicamento? (sulfas, antimalricos) Qu tipo sanguneo tiene la madre?
Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 Zona 5

Si el neonato no presenta ictericia, no desarrolle esta pgina Determinar si es la primera consulta por este problema
(Con el nio desnudo) Extensin del tinte ictrico Estado neurolgico (hipertnico, hipotnico, hipoactivo, no succiona) Caractersticas del llanto (agudo y montono) Presencia de cefalohematomas
Clasificacin de Kramer Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 Zona 5 Cara y cuello Cara hasta tetillas Cara hasta ombligo Cara hasta tobillos Cara hasta zona palmo plantar 5-6 mg/dl 9-10 mg/dl 12 mg/dl 15 mg/dl >15 mg/dl

Evaluar

Clasificar

Tratar Referir urgentemente al hospital de la red ms cercano, en las posibles condiciones hemodinmicas posibles. (Anexo 1) Acompaar a la nia o el nio al hospital y esperar a que sea recibido por el mdico segn Lineamientos tcnicos de referencia y retorno e interconsulta y mantener eutrmico durante el trayecto al hospital Si el nio o la nia se encuentra en estado crtico: Administrar oxgeno por mascarilla o bigotera Considerar, de acuerdo a gravedad acceso venoso permeable Administrar dextrosa al 10%, 80cc/kg/da para evitar la hipoglucemia Continuar alimentacin al seno materno Ensear a la madre a reconocer signos de peligro y medidas preventiva Recordar a la madre que debe mantener al recin nacido en una habitacin bien iluminada durante el da Recomendar baos de sol dos veces al da (entre 8:00 9:30 a.m., y 4:30 5:30 p.m., por 5 a 10 minutos), la nia o el nio debe estar desnudo cubriendo los ojos y genitales Control en dos das, evale, clasifique nuevamente y considere referencia Inscripcin en el control infantil 35

Uno de los siguientes signos: Ictericia de Inicio en las primeras 24 alto riesgo horas de vida Madre Rh negativa Ingestin por la madre de alguno de los medicamentos mencionados Zona 3 o ms de la clasificacin de Kramer Hipertona o hipoactividad, no succiona Llanto agudo y montono Cefalohematomas Madre grupo O y recin nacido con diferente grupo (AB-AB) Uno de los siguientes signos: Inicio despus de 36 horas de vida Zonas 1 o 2 de la clasificacin de Kramer Ningn signo neurolgico Ictericia de bajo riesgo

2.5. Evaluar salud bucal

Evaluar Problemas con el agarre o la succin. Movimientos limitados de la lengua (elevacin, lateralidad). Presencia de malformacin de la cavidad oral. Presencia de pieza dental al momento del nacimiento de la nia o el nio Presencia de pieza dental que ha erupcionado en las primeras semanas de vida Ninguna alteracin o signo de infeccin oral Clasificar Frenillo lingual corto Tratar Referencia al pediatra del UCSF Especializada o del hospital de la red.

Malformacin en la cavidad oral Diente natal

Referencia al pediatra del UCSF Especializada o del Hospital de la red. Referir al odontlogo.

Diente neonatal

Referir al odontlogo.

Nia o nio con boca sana

Ensear a la madre como limpiar la boca. Referir al odontlogo. Recomendar lactancia materna exclusiva.

Aconsejar a la madre o responsable como realizar limpieza bucal

Para realizar limpieza de la boca: Lavarse las manos Enrollarse en el dedo ndice un pao suave o gasa humedecido en agua previamente hervida y fra Limpie suavemente la lengua y las encas, por lo menos una vez cada da preferiblemente durante el bao diario

36

2.6. Evaluar, clasificar y tratar el neonato hasta los siete das expuesto al VIH y/o sfilis
Pregunte Madre no tuvo control prenatal o se desconoce Se ha realizado a la madre* una prueba de VIH/serologa para sfilis? Cules fueron los resultados? Si no se ha realizado y/o existe una alta sospecha, tomar prueba para VIH/serologa para sfilis a la madre y/o nio o nia, segn indicacin mdica, citar en 24 horas para el resultado de los exmenes

*Si madre no se presenta a la inscripcin y existe alta sospecha de infeccin por VIH o sfilis tomarle prueba al neonato. Evaluar Uno de los siguientes signos: Madre VIH positiva o serologa para sfilis positiva Lactante tiene anticuerpos VIH positivos (seropositivos) RPR basal del recin nacido con ttulos mayores cuatro veces que los de la madre Prueba materna para VIH y/o serologa para sfilis negativa Clasificar Posible infeccin de VIH/ expuesto al VIH y/o sfilis Tratar Sustituir lactancia materna por sucedneos de leche materna Referir al Hospital de segundo nivel para confirmar o descartar con pruebas virolgicas el diagnstico de nio o nia expuesto a VIH y/o sfilis Clasificar en grupo dispensarial II Recomendar sobre cuidados bsicos de recin nacido Inscripcin en el control infantil

No evidencia de infeccin por VIH y/o sfilis a la fecha

2.7. Evaluar, clasificar y tratar nios o nias de ocho das a dos meses expuestos al VIH y/o sfilis
Evaluar Uno de los siguientes signos: Madre VIH positiva o serologa para sfilis positiva Lactante tiene anticuerpos VIH positivos (seropositivos) RPR basal del recin nacido con ttulos mayores cuatro veces que los de la madre Prueba materna para VIH y/o serologa para sfilis negativa Clasificar Posible infeccin de VIH/ expuesto al VIH y/o sfilis Tratar Sustituir lactancia materna por sucedneos de leche materna Referir al hospital de Segundo Nivel para confirmar o descartar con pruebas virolgicas el diagnstico de nio o nia expuesto a VIH y/o sfilis Dar profilaxis con TMP/SMZ/ a partir de las 4 semanas de vida Clasificar en grupo dispensarial II Recomendar sobre cuidados bsicos de recin nacido Inscripcin en el control infantil

No evidencia de infeccin por VIH y/o sfilis a la fecha

37

2.8. Evaluar la alimentacin del neonato hasta los siete das

El personal de salud debe evaluar la lactancia materna, dandole cumplimiento a la Ley de promocin, proteccin y apoyo a la lactancia materna. Preguntar Se alimenta con lactancia materna? Cuntas veces en 24 horas? Recibe el nio o nia otros lquidos o alimentos? Cules y con que frecuencia? Toma frmula? Cual? Cmo la prepara? Tiene diarrea? Tiene estreimiento? Tiene vmitos? Evaluar El buen agarre y posicin del nio o nia en el amamantamiento Molestias maternas en las mamas

Posicin y agarre correctos para el amamantamiento Evale el amamantamiento Si el nio o nia no se aliment durante la ltima hora, pedir a la madre que le amamante. Observar la tcnica. Si el nio o nia se aliment en la ltima hora, pida a la madre que espere y le avise cuando el nio o nia quiera mamar otra vez. 1. Tiene la madre en posicin correcta al nio o nia para el amamantamiento? Verificar posicin correcta: La cabeza y el cuerpo del nio erguidos En direccin a su pecho, con la nariz del nio o nia de frente al pezn Con el cuerpo del nio o nia cerca del cuerpo de la madrepanza con panza Sostenido todo el cuerpo del nio o nia y no solamente el cuello y los hombros 2. Logr el nio o nia realizar un buen agarre? Verificar el agarre correcto: Toca la mama con el mentn Tiene la boca bien abierta Tiene el labio inferior evertido Se ve ms areola arriba de la boca que debajo de la misma 3. El nio o nia mama bien? Es decir, succiona en forma lenta y profunda con pausas ocacionales o por el contrario no mama bien o no mama nada. 4. Determinar si tiene lceras o placas blancas en la boca (moniliasis) 5. Verificar que el nio o nia no tenga la narz obstruida, porque eso dificulta la succin. 38

Clasifique la alimentacin del neonato

Signos Uno de los siquientes signos, pero ningn signo de peligro: El nio o nia no recibe lactancia materna No tiene buena posicin No tiene buen agarre No tiene buena succin. Es amamantado menos de doce veces en veinticuatro horas. Recibe otros alimentos o lquidos Recibe sucedneos de la leche materna. Clasificar Problema de alimentacin Tratar Si la nia o nio es amamantado: Aconsejar a la madre que le amamante las veces que el nio o nia quiera, por lo menos doce veces en veinticuatro horas, alternando ambos pechos hasta que se vacien, iniciando con el mismo pecho con el que finaliz. Si el nio o nia tiene agarre deficiente o mala posicin para amamantar, ensear a la madre la posicin y el agarre adecuado Si recibe otros alimentos o lquidos ms veces, susupender otros alimentos o liquidos de forma progresiva. Si el nio o nia no es amamantado: Clasificar al nio o nia en grupo despensarial II y dar seguimiento en los siguientes cinco das por el equipo de salud correspondiente Dar consejeria sobre la lactancia materna exclusiva y relactacin Si la madre presenta molestias en las mamas identificarlas, tratarlas y brindar consejeria. Ningn signo de peligro, ni problemas de alimentacin. Es amamantado de forma exclusiva. Ningn problema de alimentacin. Inscribir al control infantil. Recomendaciones a la madre sobre cuidados bsicos del recin nacido y signos de peligro. Recomendar lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad. Dar consejeria sobre vacunas y controles de crecimiento y desarrollo. Recomendaciones a la madre sobre su alimentacin. Continuar ingesta de hierro y cido flico. Promover la donacin de leche materna a los Bancos de leche humana. Realizar tamizaje neonatal si no se lo tomaron en el hospital 39

Soluciones para lograr una Lactancia Materna Exclusiva El personal de salud debe apoyar a las madres y padres en solucionar problemas sobre Lactancia Materna Exclusiva para nios y nias hasta los seis meses.
Problemas La madre manifiesta que le baja poca leche Posibles soluciones Fomentar la confianza en la madre de su capacidad de producir suficiente leche, explicandole a la madre que mientras ms succione el nio ms cantidad de leche produce. Si sigue las recomendaciones y motivarla a que se relaje y tenga pensamientos positivos al momento amamantar. Verificar que la madre est sentada comodamente, con la espalda recta. Colocar al lactante en la posicion correcta y observar el buen agarre Amamantar de da y de noche, todas las veces que el nio o nia quiera, por lo menos doce veces en veinticuatro horas. Cada vez que el nio o nia reciba lactancia materna, procurar que sea amamantado hasta que el pecho se vacie y luego ponrselo al otro. En la siguiente mamada, debe comenzar con el mismo pecho que finaliz la vez anterior. No dar otro lquido o comida, ni siquiera agua, porque disminuye la produccin de leche. Recomendar a la madre que ella debe comer una porcin ms de comida y una tortilla ms y comer dos refrigerios de fruta de estacin. Adems debe tomar abundantes lquidos, antes, durante y despues de ponerse el nio al pecho, de diez a quince vasos de agua al da. 1. Dar masajes alrededor del pecho por lo menos tres veces al da y antes de dar de mamar. 2. Extraer manualmente una cantidad de leche antes de amamantar o al sentir el pecho congestionado. 3. Amamantar con mayor frecuencia. 4. En cada mamada dar de los dos pechos. 5. Colocar lienzos de agua tibia sobre el pecho antes de amamantar y lienzos de agua fra al finalizar. 6. En la prxima mamada, iniciar con el pecho no congestionado. Exponer los pechos al aire libre y al sol, durante diez minutos cada da. Corregir la posicin y el agarre para dar el pecho. Si hay dolor, y es muy fuerte, extraer la leche manualmente y drsela al nio o nia con una cuchara pequea, alternando en el transcurso del da con las mamadas. Despus de amamantar, ponerse unas gotas de la misma leche en las grietas y dejarlas secar.

La madre presenta pechos congestionados

La madre presenta pezones agrietados

40

La madre presenta mastitis (inflamacin del pecho, dolor, escalofros.)

Dar masajes alrededor del pecho por lo menos tres veces al dia y antes de dar de mamar. Colocar paos de agua tibia antes de dar el pecho Extraer manualmente un poco de leche de ponerse el nio al pecho. Comenzar el amamantamiento por el pecho sano Busque la posicin correcta que sienta ms cmoda Amamantar ms frecuentemente El mdico debe evaluar el uso de antibiticos. analgsicos y otros procedimientos. Verificar que el nio o la nia no tenga alguna enfermedad. Investigar el nmero de veces que el nio es amamantado Explicar a la madre que la leche materna es el mejor alimento, pero que es importante el nmero de veces y el tiempo que da de mamar Dar de mamar de dia y de noche, todas las veces que el nio o nia quiera. Por lo menos doce veces en vienticuatro horas No dar ningn otro lquido o comida, ni siquiera agua, porque el nio o nia no lo necesita. Coloque al lactante en la posicin correcta y observe el buen agarre. Cada vez que da pecho, el nio debe de mamar hasta que se vacie el pecho y luego ponrselo al otro, en la siquiente mamada debe de comenzar con el mismo pecho con que finaliz la vez anterior. Explicar a la madre como hacer para que el lactante expulse gases correctamente, despus de cada vez que le da pecho. La madre debe evitar comer condimentos, chile picante, caf, chocolate, bebidas gaseosas, refrescos artificiales, coliflor, repollo y rbano. Si es menor de dos meses, referir al personal de salud capacitado en consejera en lactancia materna, para la orientacin sobre la relacin. Si el nio es mayor de dos meses, ensear las precauciones de preparacin de la frmula o atol fortificado con vitaminas y minerares. Demuestre a la madre como alimentar al nio o nia usando taza y cuchara. Oriente a ala madre sobre la introduccin adecuada de alimentos en cantidad, frecuencia y consistencia.

Si la nia o nio no est ganando peso adecuadamente

La nia o nio tiene clicos

Si la nia o nio est con frmula y ya no da pecho.

41

2.9. Evaluar, clasificar y dar consejera sobre el cumplimiento de los derechos de la nia y el nio hasta los ocho das
El personal de salud debe garantizar el ejercicio y disfrute pleno de los derechos de toda nia o nio con nfasis en los derechos de salud contemplados en los artculos 21 al 32 de la Ley de Proteccin Integral de la Niez y la Adolescencia (LEPINA), como tambin otros derechos que como personas adultas debemos garantizarles. Las madre y padres, en condicin de equidad, los representantes o responsables de las nias, nios o adolecentes, funcionarios empleados en istituciones pblicas, organizaciones privadas y la sociedad en general entn obligados a cumplir y hacer cumplir las disposiciones de la LEPINA.
Pregunte y determine

La nia o nio tiene nombre? La madre o responsable del nio-nia tiene registro de nacimiento de su hijo o hija? Est La nia o nio inscrito al programa de vacunacin completo de acuerdo a su edad? La madre o responsable de la salud de cumplimiento del tratamiento y seguimiento de la morbilidad encontrada? Se incluye en la consejeria a la madre o responsable del nio o la nia para evitar el descuido o trato negligente?
Evaluar Una o ms de las siguientes situaciones: No est inscrito en el programa de control de crecimiento y desarrollo No se ha realizado tamizaje neonatal. Esquema de vacunacn incompleto Ausencia de lactancia materna exclusiva. Madre o responsable desconoce los cuidados bsicos del recin nacido No tiene seguimiento por odontlogo No tiene registro de nacimiento (partida de nacimiento) No tiene nombre Clasificar Vulneracin de derechos Tratar En caso de vulneracin de derechos: Restituir los derechos relacionados a la salud de los nios y nias. Dar educacin sobre derechos de la niez. Incluir en la consejera la prevencin del descuido, trato negligente y maltrato fsico. Promover y orientar para la inscripcin en el registro de nacimiento. En caso de reincidencias de vulneracin de derechos: Documentarlo en el expediente y referir a las juntas de proyeccin . Dar aviso a la PNC, FGR o Juntas de Proteccin.

Violencia intafamiliar Nia o nio cuidado por: otros nios-nias,

Riesgo social

padrastros, cuidador alcohlico, drogadicto Padres divorciados o separados Dependencia del alcohol o droga en algn miembro de la familia Existencia de discapacidad Etnoprctica Nios que se mantienen en lugares de trabajo de los padres o en la calle Padres o cuidadores sin fuentes de trabajo Cumplimiento de derechos

Cumple con todos lo derechos antes mencionados

Felicitar a la madre o cuidador Reforzar conocimiento en el Facilitar material educativo

tema de Derechos a la Niez

42

3. Evaluar, clasificar y tratar a la nia o nio de ocho das hasta dos meses

43

43

3.1. Evaluar si hay signos generales de peligro

Si el nio o nia tiene antecedentes de prematurez, se deben cumplir las recomendaciones para el recin nacido prematuro (menor de 2,000 gramos o de bajo peso hasta los tres aos de vida) para su atencin, (ver pgina 28). El personal de salud de las UCSF y de los Ecos Familiares debe cumplir los siguientes pasos en la atencin del nio o nia: Elaborar Historia clinica y examen fsico completo Preguntar a la madre qu problemas tiene el nio o la nia. Determinar el grupo dispensarial al que corresponde y llenar la Ficha de seguimiento a la dispensarizacin para la programacin de los controles y visitas de terreno. Llenar el expediente clnico individual segn la edad correspondiente y agregarlo en la ficha familiar. Determinar si es la primera consulta para este problema o si viene para una cita de reevaluacin del caso. Explique a la madre o responsable el motivo de la referencia al hospital Si es la primera consulta o reevaluacin, siempre se debe examinar a la nia o nio de la siguiente manera:
Preguntar, observar y determinar a. Aspecto Letrgico inconsciente, hipotnico. Hipoactivo. Movimientos anormales o convulsiones. Irritable, llanto inconsolable. Se ve mal. No puede amamantarse. Abombamiento de fontanela. b. Respiracin Frecuencia respiratoria menor de 40 por minuto o mayor de 60 por minuto. Tiraje subcostal grave. Aleteo nasal. Apnea. Quejido, estridor o sibilancias. c. Circulacin (piel) Cianosis central. Temperatura axilar menor de 36.5C o mayor de 37.5C Respiracin rpida es: 60 por minuto o ms Malformaciones congnitas* Que ponen en peligro la vida: Que no ponen en peligro la vida: d. Palidez

Llenado capilar ms de dos segundos de Manifestaciones de sangrado, equimosis

o petequias. e. Otros Peso menor de 2000 gramos. Edad gestacional menor de 34 semanas. Vomita todo. Secrecin purulenta del ombligo con eritema que se extiende a la piel. Distensin abdominal. Secrecin purulenta abundante de ojos u odo. Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas). Ictericia de alto riesgo. Malformaciones congnitas* mayores que ponen en peligro inmediato la vida. Evaluar riesgo social. duracin.

Defectos del tubo neural Afecciones obstructivas de va area Cardiopatas cianticas congnitas Problemas obstructivos del tubo digestivo

Apndices o mamelones auriculares Labio y paladar hendido Criptorquidia uni o bilateral, hernias inguinales, Hemangiomas en cara, cuello, genitales y extremidades Malformaciones de miembros superiores e inferiores Fimosis, sinequias vulvares, hmen imperforado.
epi e hipospadia, hidrocele.

44

Clasifique si existen signos generales de peligro

Evaluar
Uno o ms de los siguientes signos de peligro: a. Aspecto Letrgico inconsciente, hipotnico, hipoactivo Movimientos anormales o convulsiones Irritable, llanto inconsolable, se ve mal No puede amamantarse Abombamiento de fontanela b. Respiracin Frecuencia respiratoria menor de 40 por minuto o mayor de 60 por minuto Tiraje subcostal grave, leteo nasal, apnea, quejido, estridor o sibilancias c. Circulacin (piel) Cianosis central, palidez Temperatura axilar menor de 36.5C o mayor de 37.5C Llenado capilar ms de dos segundos de duracin. Manifestaciones de sangrado, equimosis o petequias d. Otros Peso menor de 2000 gramos. Edad gestacional menor de 34 semanas. Vomita todo Secrecin purulenta del ombligo con eritema que se extiende a la piel Distensin abdominal Secrecin purulenta abundante de ojos u odos Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas) Ictericia de alto riesgo Malformaciones congnitas mayores que ponen en peligro inmediato la vida.

Clasificar Enfermedad muy grave

Tratar

Clasificar en grupo dispensa Referir urgentemente al hospi

rial III. tal de la red ms cercano, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1). Acompaar a la nia o el nio al hospital y esperar a que sea recibido por el mdico segn Lineamientos tcnicos de referencia, retorno e interconsulta. Mantener eutrmico durante el trayecto al hospital Administrar oxgeno por mascarilla o bigotera si hay cianosis, tirajes o quejido. Considerar, de acuerdo a gravedad, acceso venoso permeable. Administrar dextrosa al,10%, 80cc/kg/da para evitar la hipoglucemia.

Uno de los siguientes signos: Secrecin purulenta conjuntival Ombligo eritematoso o con secrecin purulenta sin extenderse a la piel. Pstulas en la piel (pocas o localizadas) Placas blanquecinas en la boca.

Infeccin local

Clasificar en grupo dispensarial II e interconsulta con el pediatra del Ecos Especializado. Si va a ser tratado en el Ecos Familiar debe hacer lo siguiente: Administrar tratamiento segn infeccin encontrada y ensear a la madre a curar las infecciones locales en casa. Ensear a la madre a reconocer signos de peligro y cuando volver de inmediato. Aconsejar a la madre para que siga dando lactancia materna exclusiva. Cita de seguimiento en dos das para infeccin localizada. Cita de seguimiento en cinco das para moniliasis oral.

Ningn signo de infeccin

Nio sano y nia sana

Clasificar en grupo dispensarial II. Verificar inscripcin al control Recomendaciones a la madre Recomendar lactancia mater Revisar esquema de vacunacin 45
na exclusiva sobre cuidados bsicos. infantil

3.2. Tiene la nia o el nio diarrea?

Si la respuesta es afirmativa, preguntar Desde cundo? Hay sangre en las heces? Ha tenido vmitos en las ltimas 24 horas? Observar determinar y palpar Determinar el estado general del nia o nio: letrgico o inconsciente inquieto o irritable. Determinar si tiene los ojos hundidos. Ofrecer lquidos a la nia o nio: bebe mal o no puede beber? bebe vidamente con sed? Determinar el signo del pliegue cutneo en el abdomen, de forma perpendicular a la lnea media clavicular. La piel vuelve al estado anterior muy lentamente? (ms de dos segundos.) Lentamente? (menos de dos segundos). Evaluar riesgo social.

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Clasifique la desidratacin
Evaluar Uno o ms de los signos siguientes: Letrgico o inconsciente. Se amamanta inadecuadamente o no puede hacerlo. Ojos hundidos. Signo del pliegue cutneo: la piel vuelve muy lentamente al estado anterior (ms de dos segundos). Clasificar Diarrea con deshidratacin grave Tratar Referir urgentemente al hospital de la red ms cercano, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1). Canalizar vena e iniciar hidratacin con SSN o Hartman a dosis de 20 cc por kg, a pasar en cinco a veinte minutos en nmero de tres. En el trayecto al hospital asegurese de llevar vena permeable administrando SSN o solucin de Hartman. Acompaar a la nia o al nio al hospital y esperar a que sea recibido por el mdico segn Lineamientos Tcnicos de referencia, retorno e interconsulta. Referir urgentemente al hospital de la red ms cercano, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1). Acompaar a la nia o al nio al hospital y esperar a que sea recibido por el mdico segn Lineamientos Tcnicos de referencia, retorno e interconsulta. Considerar administrar lactancia materna de forma asistida y suero oral (con gotero) mientras el traslado es efectivo.

Dos o ms de los signos siguientes: Inquieto, irritable. Ojos hundidos. Bebe vidamente, con sed. Signo del pliegue cutneo: la piel vuelve lentamente al estado anterior (menos de dos segundos). No hay signos de deshidratacin. Tiene diarrea desde hace catorce das o ms. Sangre en las heces.

Diarrea con deshidratacin

Diarrea sin deshidratacin Diarrea persistente grave Disentera

47

3.3. Evaluar la alimentacin de la nia y el nio de ocho das hasta dos meses de edad
El personal de salud debe evaluar la alimentacin de la nia y del nio de 8 das a 2 meses de edad.
Preguntar, observar: Tiene alguna dificultad para alimentarse? Recibe lactancia materna? Si la respuesta es afirmativa, Cuntas veces en veinticuatro horas? Recibe el nio o nia otros alimentos o lquidos? Si la respuesta es afirmativa, Con qu frecuencia?, Qu tipo de alimentos o lquidos le da de comer? Con qu le da de comer a la nia o al nio?, Usa pacha? Evale el amamantamiento Si la nia o el nio no se aliment durante la ltima hora, decir a la madre que le amamante. Observar el amamantamiento. Si el nio o nia se aliment en la ltima hora, pida a la madre que espere y le avise cuando la nia o nio quiera amamantarse otra vez. 1. Tiene la madre en posicin correcta a la nia o al nio para el amamantamiento? Verificar posicin correcta: La cabeza y el cuerpo de la nia o del nio estn erguidos. En direccin a su pecho, con la nariz de la nia o nio de frente al pezn. Con el cuerpo de la nia o nio cerca del cuerpo de la madre panza con panza. Sosteniendo todo el cuerpo de la nia o nio y no solamente el cuello y los hombros. 2. Logr la nia o el nio un buen agarre? Verificar el agarre correcto: Mentn del lactante en contacto con la mam. Tiene la boca bien abierta. Labio inferior evertido. Se ve ms areola arriba de la boca que debajo de la misma. 3. La nia o el nio mama bien? Es decir, succiona en forma lenta y profunda con pausas ocasionales, no se amamanta bien o no puede hacerlo. 4. Determinar si tiene lceras o placas blancas en la boca (moniliasis). 5. Verificar que la nia o el nio no tenga la nariz obstruida, porque eso dificulta la succin, si es necesario, considerar la limpieza de las fosas nasales con solucin salina normal. 6. Luego, determinar y evaluar el peso, la longitud y permetro ceflico utilizando las grficas de crecimiento correspondientes. (ver anexo 1 y 2)

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Clasifique la alimentacin
Signos Uno de los siguientes signos: No puede alimentarse. No mama nada. Peso para la edad se encuentra en el canal por abajo de 2 desviaciones estndar. Clasificar Enfermedad muy grave/ desnutrido Tratar Clasificar en grupo dispensarial III. Referir urgentemente al hospital de la red ms cercano, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1), acompaando a la nia o nio al hospital, segn los Lineamientos tcnicos de referencia, retorno e interconsulta. El Ecos Familiar debe dar seguimiento a la evolucin hospitalaria de la nia o nio, y al ser retornado a su rea de responsabilidad se debe coordinar con el personal del Ecos Especializado para ser atendido. Aconsejar a la madre que lo amamante las veces y el tiempo que la nia o el nio quiera, de da y de noche, por lo menos doce veces en veinticuatro horas, alternando ambos pechos hasta que se vacen. Si el nio no tiene buen agarre o no mama bien, ensear a la madre la posicin y el agarre correctos. Si recibe otros alimentos o lquidos, aconsejar a la madre que le d el pecho ms veces, reduciendo los otros alimentos hasta eliminarlos, utilizar una taza o cuchara. Si el nio o nia no recibe lactancia materna: Dar consejera sobre lactancia materna exclusiva y relactacin Dar seguimiento al caso por el equipo de salud segn corresponda. Hacer el control para cualquier problema de alimentacin en un mximo de treinta das despus, evaluando ganancia de peso. Si el nio tiene moniliasis oral, ensear a la madre a tratarla en casa y dar cita de seguimiento en cinco das. (Ver pgina 44) Evaluar e identificar problemas que limiten el logro de una ptima alimentacin y tratar (ver pgina 69) Ningn problema de alimentacin y nutricin Felicitar y estimular a la madre a que contine con lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad. Hacer control de crecimiento y desarrollo. Indicar a la madre cuando volver de inmediato

Uno de los siguientes signos: No hay buen agarre. No hay buena posicin. No mama bien. Es amamantado menos de doce veces en veinticuatro horas. Recibe otros alimentos lquidos. No recibe lactancia materna. Recibe sucedneos de la leche materna. lceras o placas blanquecinas en la boca (moniliasis).

Problemas de alimentacin

Uno de los siguientes signos: El peso es normal para la edad y no hay ningn otro signo de alimentacin inadecuada. Recibe lactancia materna exclusiva.

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Aconsejar a la madre o al acompaante como tratar las infecciones localizadas El personal de salud, debe explicar los siguientes pasos referentes al tratamiento de las infecciones localizadas: 1. Explicar cmo se administra el tratamiento. 2. Verificar que la madre comprende las indicaciones 3. Indicar a la madre cuando debe volver al establecimiento si la infeccin empeora.
Para tratar pstulas de la piel la madre debe: Lavarse las manos. Lavar suavemente las pstulas con agua (previamente hervida y fra) y jabn para retirar la secrecin purulenta y las costras del rea afectada. Secar la zona. Aplicar antibitico tpico tres veces al da durante siete das. Lavarse las manos al finalizar. Para tratar moniliasis oral (lceras o placas blancas en la boca) la madre debe: Lavarse las manos. Limpiar la boca de la nia o del nio con un pao suave enrollado en un dedo y humedecido con agua previamente hervida y fra. Aplicar nistatina durante siete das (un gotero cada seis horas) distribuyndolo en toda la boca. Lavarse las manos al finalizar. Limpiar el pezn con agua despus de cada amamantamiento.

Para tratar el enrojecimiento o supuracin del ombligo la madre debe: Lavarse las manos. Lavar suavemente el rea afectada con agua (previamente hervida y fra) y jabn para retirar las costras cada da. Secar la zona. Aplicar alcohol de 70 grados en la base del ombligo tres veces por da. Aplicar antibitico tpico tres veces al da por siete das. No usar fajero para cubrir el ombligo. Lavarse las manos al finalizar. Para tratar la secrecin de ojos la madre debe: Lavarse las manos. Limpiar los ojos con un pao suave, humedecido con agua (previamente hervida y fra) para retirar la secrecin. Aplicar cloranfenicol en colirio, una gota en cada ojo cada dos horas durante cinco das. No usar ningn otro ungento o gotas oftlmicas ni ninguna otra sustancia en los ojos. Lavarse las manos al finalizar. 50

Cuando debe volver de inmediato o para una cita de seguimiento en los Ecos Familiares y Ecos Especializados
El personal de salud debe recomendar a la madre que vuelva de inmediato si la nia o el nio empeora o presenta cualquiera de los siguientes signos: No succiona o no puede amamantarse. Fiebre o hipotermia. Respiracin rpida. Dificultad para respirar. Cualquier signo de deshidratacin. Sangre en las heces. Heces lquidas y abundantes.

Si la nia o el nio tiene:

Volver para una consulta de control en:

Diarrea con deshidratacin grave o diarrea De acuerdo a instrucciones el da del con deshidratacin o enfermedad muy grave. alta. Infeccin local. Moniliasis oral. Cualquier problema de alimentacin. Dos das Cinco das Un mximo de quince das.

Prximo control de la nia sana o del nio sano: Indicar a la madre cundo debe volver o ser visitado en su domicilio, segn riesgo, para las prximas vacunas segn el Esquema Nacional de Vacunacin. Aconsejar a la madre cundo volver o ser visitado en su domicilio, segn riesgo para el prximo control de Crecimiento y Desarrollo segn lo establecido en los Lineamientos tcnicos para Ecos Familiares y Especializados.

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Al revaluar a la nia o al nio de ocho das hasta los dos meses buscar signos de infeccin localizada o moniliasis El personal de salud debe verificar primero si la nia o el nio tiene signos de peligro.
Para infecciones localizadas. Despus de 2 das: 1. Verificar si la nia o el nio ha mejorado. 2. Verificar si la madre est cumpliendo el tratamiento indicado. 3. Dar recomendaciones sobre cuidados bsicos de la nia o el nio. 4. Examinar el ombligo: Est enrojecido o presenta secrecin purulenta? El enrojecimiento se extiende a la piel? Verificar que no coloque fajero. 5. Examinar las pstulas de la piel: Son abundantes o extensas? 6. Examinar los ojos: Presentan secrecin? 7. Tratamiento: Si la secrecin purulenta o el enrojecimiento han empeorado, referir al hospital. Si la secrecin purulenta o el enrojecimiento han mejorado, aconsejar a la madre que contine aplicando los antibiticos tpicos hasta completar los siete das de tratamiento y que contine tratando la infeccin local en casa.

Moniliasis oral Despus de cinco das: Verificar si hay lceras o placas blancas en la boca (moniliasis oral). Revaluar la alimentacin de la nia o el nio (Ver pgina 89) Si la moniliasis ha empeorado, o si la nia o el nio tiene problemas con el agarre o la succin, se debe referir al hospital. Si la moniliasis est igual o ha mejorado y si la nia o el nio est alimentndose bien, debe continuar administrando nistatina hasta completar los siete das de tratamiento.

Se debe evaluar la alimentacin y reforzar la consejera sobre lactancia materna.

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3.4. Evaluar, clasificar y tratar por maltrato o violencia sexual a la nia o el nio hasta los dos meses
Ante la presencia de los siguientes factores de riesgo, considerar la posibilidad de un maltrato por lo que se debe dar la consejera oportuna: Aplicar la Norma y Lineamientos tcnicos de atencin integral a todas las formas de violencia.
Sociales Vivir en centros de proteccin. Ser hija o hijo no deseado o no planeado. Antecedentes de abuso anterior. Vivir con un solo de sus padres. Violencia intrafamiliar. Padres separados. Padres drogadictos o alcohlicos. Nios que quedan al cuidado de personas no aptas (otros nios o adultos mayores). Nios que se mantienen en los lugares de trabajo de los padres o en la calle. Padres o cuidadores sin fuentes de trabajo.

Propios del nio: Prematurez. Presencia de anomalas congnitas. Nios con problemas de discapacidad fsica o mental. Pregunte y determine Lesiones que no pueden explicarse por la historia clnica que proporcionan los familiares. Lesiones localizadas en diferentes lugares del cuerpo y en diferente grado de recuperacin. Presencia de marcas con patrones regulares que semejan la forma del objeto utilizado para producir la lesin. Fracturas de crneo, costillas, metfisis de huesos largos. Comportamiento alterado de los cuidadores. Hijo o hija de familia vctimas de violencia intrafamiliar. Desnutricin Controles infantiles irregulares sin justificacin Higiene: constantemente sucio, escasa higiene corporal. Problemas fsicos o necesidades mdicas no atendidas o ausencia de cuidados mdicos rutinarios. Retraso en el desarrollo. Etnoprcticas realizadas en la nia o el nio.. Observe Lesiones sugestivas de maltrato fsico grave y lesiones en genitales o ano / ITS. Lesiones compatibles de maltrato fsico que no comprometen la vida del paciente. Lesiones que no pueden explicarse por la historia clnica que proporcionan los familiares. Lesiones localizadas en diferentes lugares del cuerpo y en diferente grado de recuperacin. Presencia de marcas con patrones regulares que semejan la forma del objeto utilizado para producir la lesin. Fracturas de crneo, costillas, metfisis de huesos largos. Hematomas subdurales, hemorragia retiniana o sub-aracnoidea. Comportamiento alterado de los cuidadores. 53

Clasifique si existe maltrato fsico y sexual

Evaluar Lesiones sugestivas de maltrato fsico que comprometen la vida del paciente con lesiones en genitales o ano Clasificar Compatible con maltrato fsico grave y violencia sexual Tratar

Lesiones compatibles de maltrato fsico que no comprometen la vida del paciente.

Maltrato fsico y psicolgica no grave

Atender oportunamente lesiones que comprometan la vida y referirlo al hospital correspondiente. Referir a psiclogo o profesional capacitado, al hospital segn necesidad. Dar aviso a: Fiscala General de la Repblica, PNC, Juntas de Proteccin de Niez y de la Adolescencia.

Uno o ms de las siguientes condiciones: Lesiones localizadas en diferentes lugares del cuerpo y en diferente grado de recuperacin que hacen sospechar maltrato fsico y que no pueden explicarse por la historia clnica que proporcionan los familiares. Presencia de marcas con patrones regulares que semejan la forma del objeto utilizado para producir la lesin. Comportamiento alterado de cuidadores. Antecedentes violencia intrafamiliar. Riesgo en el desarrollo Abuso de alcohol o drogas de los padres o cuidadores. Uno o ms de las siguientes condiciones: Desnutricin Controles infantiles irregulares sin Justificacin. Higiene: Constantemente sucio, escasa higiene corporal. Problemas fsicos o necesidades mdicas no atendidas o ausencia de cuidados mdicos rutinarios. No aceptacin de referencia a nivel hospitalario por enfermedad grave.

Sospecha de maltrato fsico y/o Psicolgico

Sospecha de negligencia o abandono

Reforzar comportamientos positivos de buen trato y cuido. Fortalecer los vnculos entre los padres, la familia y el nio o la nia Promover medidas preventivas. Reforzar el respeto y garanta de los derechos de la niez. Educacin temprana a la familia. Seguimiento en siete das. (Ya sea en consulta o visita domiciliar). Coordinacin con otras instituciones locales para atencin psicolgica y consejera. Dar aviso a: FGR, PNC, Juntas de Proteccin de Niez y de la Adolescencia segn Lineamientos Tcnicos de Atencin Integral a todas las formas de violencia.

Para la dispensarizacin debe de evaluarse el maltrato, la sospecha de maltrato o de violencia y de acuerdo a esto programar la frecuencia de seguimiento segn Lineamientos tcnicos para el desarrollo de actividades de los Ecos Familiares y Ecos Especializados. 54

3.5. Evaluar, clasificar y dar consejera sobre el cumplimiento de los derechos de la nia y del nio de ocho das hasta los dos meses
El personal de salud debe garantizar el ejercicio y disfrute pleno de los derechos de toda nia y nio con nfasis en los derechos a la salud contemplados en los artculos 21 al 32 de la LEPINA, adems otros derechos que como personas adultas debemos garantizar su cumplimiento. Las madres y los padres, en condicin de equidad, los representantes o responsables de las nias, nios o adolescentes, funcionarios, empleados en instituciones pblicas, organizaciones privadas y la sociedad en general estn obligados a cumplir y hacer cumplir las disposiciones de la LEPINA (art. 7).
Pregunte y determine

La nia o el nio tiene nombre? La nia o el nio tienen registro de nacimiento? Est la nia o el nio inscrito en el control infantil? La nia y el nio tiene el esquema de vacunacin completo de acuerdo a su edad? La madre o responsable de la nia o del nio cumple con los cuidados bsicos del recin nacido? El personal de salud da cumplimiento al tratamiento y seguimiento de la morbilidad encontrada? La madre o responsable de la nia y del nio practica la estimulacin temprana? Clasificar Vulneracin de derechos. Tratar
En caso de vulneracin de derechos: Restituir los derechos relacionados a la salud de los nios y nias. Dar educacin sobre derechos de la niez. Incluir en la consejera la prevencin del descuido, trato negligente y maltrato fsico. Promover y orientar para la inscripcin en el registro de nacimiento. En caso de reincidencias de vulneracin de derechos: Documentarlo en el expediente y referir a las juntas de proyeccin . Dar aviso a la PNC, FGR o Juntas de Proteccin.

Evaluar Una o ms de las siguientes situaciones: No tiene registro de nacimiento No est inscrito en el control infantil. No se ha realizado Tamizaje Neonatal. Esquema de vacunacin incompleto. No ha ganado peso y talla de acuerdo a su edad. Ausencia de lactancia materna exclusiva. Madre, padre o responsable desconocen sobre estimulacin temprana. No tiene seguimiento por odontlogo. Riesgo social: Violencia Intrafamiliar Cuidado por: otros nios, nias, padrastros, cuidadores alcholicos y drogadictos. Padres divorciados o separados. Dependencia de alcohol y droga en algn miembro de la familia. Familiares o cuidadores con alguna discapacidad. Etnoprctica. Nios que se mantienen en lugares de trabajo de los padres o en la calle. Padres o cuidadores sin fuentes de ingreso. Cumple con todos los derechos antes mencionados.

Cumplimiento de derechos

Felicitar a la madre, padre, Reforzar conocimiento en el Facilitar el material

educativo. cuidadora y cuidador. tema de derechos a la niez.

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Tcnica del buen agarre

Toca la mama con el mentn Tiene la boca bien abierta Tiene el labio inferior volteado hacia afuera Se ve ms areola arriba de la boca que debajo de la misma.

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4. Evaluar, clasificar y tratar al nio o nia de dos meses a menores de cinco aos de edad

57

57

4.1. Evaluar y clasificar a la nia y al nio de dos meses a menores de cinco aos de edad
El personal de salud de las UCSF y los Ecos Familiares debe cumplir los siguientes pasos en la atencin de la nia y el nio: Preguntar a la madre qu problemas tiene la nia o el nio. Determinar el grupo dispensarial al que corresponde y llenar la Ficha de seguimiento a la dispensarizacin para la programacin de los controles y visitas de terreno. Registrar atencin en el expediente clnico individual segn la edad correspondiente y agregarlo en la ficha familiar. Determinar si es la primera consulta para este problema, si viene para una cita de revaluacin del caso. Si es la primera consulta o reevaluacin, siempre se debe examinar a la nia y el nio de la siguiente manera: Verificar si hay signos generales de peligro.
Preguntar Puede beber o amamantarse? Vomita todo lo que ingiere? Ha tenido convulsiones? Observar Verificar si est letrgico o inconsciente.

Evaluar Uno de los siguientes signos de peligro: No puede beber o amamantarse. Vomita todo . Convulsiones. Letrgico o inconsciente.

Clasificar Enfermedad muy grave

Tratar Clasificar en grupo dispensarial III. Referir urgentemente al hospital de la red, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1). Acompaar a la nia o al nio al hospital y esperar a que sea recibido por el mdico segn Lineamientos tcnicos de referencia, retorno e interconsulta. Considerar, de acuerdo a gravedad, acceso venoso permeable.

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4.2. Tiene la nia y nio tos o dificultad para respirar?

Si la respuesta es afirmativa, preguntar Desde cundo? Observar, escuchar: Contar las respiraciones durante un minuto. Verificar si hay tiraje subcostal. Determinar si hay estridor en reposo. Determinar si hay sibilancias Clasificar Neumona grave Tratar Referir urgentemente al hospital de la red, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1). Acompaar a la nia o al nio al hospital y esperar a que sea recibido por el mdico segn Lineamientos tcnicos de referencia, retorno e interconsulta. Considerar, de acuerdo a gravedad, acceso venoso permeable. Posterior al alta en el hospital dar seguimiento correspondiente por el Ecos Familiar y Ecos Especializado correspondiente. Determinar el tipo de neumona segn la etiologa (Ver pgina 53) Si es bacteriana indicar un antibitico durante 7 das (Ver pgina 53) Tratar las sibilancias*, si tiene (Ver pgina 54-55) Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato (Ver pgina 56), entregar a la madre una hoja recordatoria: Qu hacer si su nia o nio tiene tos o dificultad para respirar? Cita en 24 horas tomando en cuenta el grupo dispensarial y aconsejar a la madre cuando volver de inmediato. Seguimiento estricto por promotor de salud (Ver pgina 43) Si la nia o el nio tiene tos por ms de 15 das, proceder de acuerdo a lo establecido en la Norma para la prevencin y control de la tuberculosis. Si tiene sibilancias*, tratarlas (Ver pgina 54-55) Mitigar la tos con un remedio casero inocuo a partir de los 6 meses de edad (Ver pgina 53) Interconsulta con pediatra del Ecos Especializado Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato (Ver pgina 43), entregue a la madre una hoja recordatoria: Qu hacer si su nia o nio tiene tos o dificultad para respirar? Recomendar a la madre que contine con lactancia materna. La nia y el nio tienen que estar tranquilos

Evaluar Uno de los siguientes signos: Tiraje subcostal o Estridor en reposo

Respiracin rpida 2 - 11 meses 50 ms 1 - 4 aos 40 ms

Neumona

Ningn signo de neumona o de enfermedad muy grave

Resfriado

* En las nias y los nios con respiracin rpida y sibilancias, se debe considerar bronquiolitis. (consultar la Guas clnicas de pediatra) 59

Flujograma de atencin para nios y nias menores de cinco aos con tos o dificultad para respirar (Neumona)
Tos o dificultad para respirar

Evalue el aspecto de la nia o nio observe y ausculte el torx, tomando en cuenta el grupo dispensarial Paso 1 Tiene algn signo de peligro, tiraje subcostal, estridor en NO reposo, cianosis o palidez extrema SI Neumona grave o enfermedad muy grave Paso 2 Tiene respiracin rpida SI Neumona (Clasificar segn etiloga) Bacteriana: amoxicilina por 7 das2 Viral: tratamiento sintomtico
1

NO

Paso 3 No tiene signo de neumona o enfermedad muy grave SI Tos o resfriado

Indicar a la madre cuan Si hay fiebre dar aceta Tratar las sibilancias, si Mitigar la tos con agua o
tiene5 remedios caseros materno minofn4 do volver de inmediato3

Refiralo urgentemente al hospital de la Red

Indicar a la madre cuando volver de inmediato3 Si hay fiebre dar acetaminofn4 Tratar las sibilancias, si tiene5 Mitigar la tos con agua o remedios caseros Continuar con el seno materno Citar mximo en 48 horas tomando en cuenta el grupo dispensarial. Seguimiento estricto por promotor de salud.

Continuar con el seno

No mejora

Mejora, finalizar tratamiento

1. Toda nia o nio menor de dos meses con respiracin rpida se debe referir al pediatra del Ecos Especializado o al hospital de referencia de la Red 2. Amoxicilina 250mg/5ml a 80 mg/kg da cada 8 horas. 3. Entregar hoja recordatoria de signos de peligro 4. Dar medidas antitrmicas y acetaminofn segn peso de la nio o el nio. 5. Ver flujograma de atencin de sibilancias

Cita tomando en cuenta el grupo dispensarial. Evaluar interconsulta con el pediatra del Ecos Especializado o del hospital de la red

Valores de respiracin rpida: Menor de dos meses: 60 o ms por minuto De dos meses a un ao: 50 ms por minuto De uno a cinco aos: 40 ms por minuto

60

Caractersticas clnicas de la neumona segn etiologa probable

Caractersticas Edad Fiebre Observacin del torax Sibilancias Estertores Leucograma Viral Ms frecuente hasta un ao Usualmente menor de 38.5 oC Frecuentemente presencia de tiraje intercostal y respiracin rpida Son muy frecuentes Poco frecuentes Variable a predominio Linfocitosis Bacteriana Ms frecuente de uno a menores cinco aos Usualmente mayor de 38.5 oC Frecuente presencia de tiraje subcostal y respiracin rpida Poco frecuentes Muy frecuentes Leucocitosis con neutrofilia

Dar antibitico oral para la neumona bacteriana u otitis media aguda

Medicamento * Amoxicilina Presentacin 250 mg / 5ml Dosificacin 60 -90mg / kg / da cada 8 horas Duracin de tratamiento 7 das para neumona 10 das para otitis media aguda Por 7 das a 10 das. 7 para neumona 10 das para otitis media aguda

Claritromicina** Trimetoprim*** Sulfametoxazol

250 mg / 5ml 40 mg trimetoprim + 200 mg sulfametoxazol por 5 ml

15 mg / kg / da cada 12 horas 10 mg / kg / da cada 12 horas en base a trimetroprim.

* De acuerdo a disponibilidad ** Alternativos para las nias o nios alrgicos a las penicilinas *** Indicar en las nias o nios mayores de seis meses El personal del Ecos Familiar o Especializado encargado de farmacia de la UCSF debe: Ensear a la madre o familiar como preparar y administrar el medicamento. Entregar a la madre el medicamento preparado (suspensin) con su copita dosificadora. Tomar en cuenta el nmero de frascos que dar segn tratamiento de acuerdo a prescripcin mdico. Dar la primera dosis de medicamento. Aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos con un remedio casero inocuo. Remedios inocuos que se pueden utilizar: Agua con manzanilla (para nios o nias mayores de seis meses) Agua miel, agua con eucalipto, agua con manzanilla (para las nias o nios mayores de 1 ao) No se deben utilizar antitusgenos, expectorantes, antihistamnicos ni mucolticos para el tratamiento de la tos en nios menores de cinco aos. 61

Flujograma de atencin para nios y nias menores de cinco aos con sibilancias
Si tiene sibilancias Evale el aspecto de la nia o nio, observe el trax, ausculte el torax Paso 1 Paso 2 Paso 3 Tiene algn signo de peligro, Tiene respiracin rpida Solo tiene sibilancias tiraje subcostal o estridor en y sibilancias1 NO NO reposo, cianosis o palidez SI extrema Salbutamol IDM2 (aerosol) con esNeumona grave o enfermedad muy grave SI Refiralo urgentemente al hospital de la Red

paciador de volumen y mascarilla: 2 aplicaciones cada 20 minutos n.o 3 Nebulizar con salbutamol gotas (minimo 4 y mximo 10 gotas) + 3cc SSN cada 20 minutos n.o 3

Evale nuevamente y determine Contina con respiracin rpida NO

SI Trate como neumona3 (ver flujograma de neumona)

Salbutamol IDM2 con espaciador de volumen

con mascarilla: 2 aplicaciones cada 6 horas por 14 das. Indicar a la madre cuando volver de inmediato4 Si hay fiebre dar acetaminofn5 Mitigar la tos con agua o remedios caseros Continuar con Lactancia materna. Citar mximo en 48 horas tomando en cuenta el grupo dispensarial Seguimiento estricto por promotor de salud. Mejora, finalizar tratamiento Cita tomando en cuenta el grupo dispensarial.

Indicar a la madre cuando volver de inmediato Si hay fiebre dar acetaminofn5 Mitigar la tos con agua o remedios caseros Citar mximo en 48 horas tomando en cuenta el grupo dispensarial Seguimiento estricto por promotor de salud

No mejora

Nia o nio menor de dos aos con respiracin rpida ms sibilancias considerar bronquiolitis,
evaluar dificultad respiratoria.

Sibilancias en un solo campo pulmonar y cianosis descartar cuerpo extrao en vas areas. Si la nia o el nio es mayor de dos aos con antecedentes familiares personales de atopia considerar crisis aguda de asma bronquial. 1. Toda nia o nio menor de dos meses con respiracin rpida y sibilancias se debe referir al hospital. 2. IDM: Inhalador dosis medida 3. Nia o nio entre los dos y seis meses de edad con neumona y sibilancias, se deben referir al Ecos Especializado u hospital de la red. 4. Entregar hoja recordatoria de signos de peligro. 5. Dar medidas antitrmicas y acetaminofn segn peso, administrar primera dosis en el establecimiento.

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Tratamiento en casa con broncodilatador

Medicamento Salbutamol inhalador de dosis medida (IDM) Presentacin Solucin en aerosol (Spray) Dosificacin dos aplicaciones cada seis horas Duracin de tratamiento catorce das

Nota: Recuerde entregar a la madre espaciador de volumen pediatrico.

rea de nebulizaciones.
Listado de insumos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Salbutamol en solucin para nebulizar. Inhalador de dosis medida (Solucin en aerosol). Solucin salina normal y jeringas. Espaciadores de volumen peditricos. Compresores en buen estado y con mantenimiento (revisar filtros). Mascarillas peditricas, micro nebulizadores y conectores empacados individualmente. Hoja de valores normales de signos vitales. Hoja recordatoria y poster de la estratega COSIN: Que hacer si su nio o nia tiene tos o dificultad para respirar? 9. Flujograma de manejo de sibilancias.

Antiparasitarios
Medicamento Albendazol Mebendazol Presentacin Tabletas 400mg Tabletas 100 mg Dosificacin 400 mg dosis nica Hasta un ao de edad 50 mg Una tableta cada 12 horas por 3 das. A partir de dos aos, no esta autirizado para menores de esta edad. Duracin de tratamiento dosis nica Cada 12 horas por tres das, cada 6 meses

Suspensin oral 100 mg/5 ml

Cada 12 horas por tres das, cada 6 meses

Ante una sintomatologa de parasitismo intestinal realizar EGH y de acuerdo al resultado tratar segn tratamiento encontrado en las Guas Clinicas de Pediatra. 63

Cita para reevaluar a la nia o nio con neumona y sibilancias tomando en cuenta la clasificacin del riesgo familiar y el grupo dispensarial
Si la nia o nio presenta un problema nuevo, se debe evaluar, clasificar y tratar segn el cuadro Evaluar y clasificar. Neumona Despus de dos das: Examinar a la nia o el nio para determinar si presenta signos generales de peligro. Evaluar a la nia o al nio para determinar si tiene tos o dificultad para respirar. Segn algoritmo evaluar y clasificar con tos o dificultad para respirar. Preguntar El nio o nia respira ms lentamente? Disminuy la fiebre? El nio o nia est comiendo mejor? Tratamiento: Si hay tiraje subcostal o algn signo general de peligro, se debe referir urgentemente al Ecos Especializado o al hospital de la red. Si la nia o el nio est tomando un antibitico y contina con frecuencia respiratoria rpida y fiebre, se debe continuar con el tratamiento referencia al Ecos Especializado u hospital de la red. Si la respiracin ya no es rpida, si le disminuy la temperatura, debe completar tratamiento. Al finalizar el tratamiento debe ser evaluado nuevamente por el mdico general o pediatra. Sibilancias Despus de dos das: Examinar al nio o nia para determinar si presenta signos generales de peligro. Evaluar al nio o nia para determinar si tiene sibilancias. Segn algoritmo evaluar y clasificar con tos o dificultad para respirar. Tratamiento: Si hay tiraje subcostal o algn signo general de peligro, se debe referir urgentemente al Ecos Especializado u hospital de la red de acuerdo a su accesibilidad. Si la frecuencia respiratoria, fiebre y alimentacin siguen iguales; continuar con el broncodilatador inhalado y referir al Ecos Especializado u hospital de la red. Si la respiracin ya no es rpida, le disminuy la temperatura; completar el tratamiento con broncodilatador por dos semanas. Al finalizar el tratamiento debe ser evaluado nuevamente por el mdico general o pediatra. 64

4.3. Tiene la nia o nio diarrea?

Si la respuesta es afirmativa, preguntar Desde cundo? Hay sangre en las heces? Ha tenido vmitos en las ltimas 24 horas? Observar determinar y palpar Determinar el estado general de la nia o nio: letrgico o inconsciente inquieto o irritable. Determinar si tiene los ojos hundidos. Ofrecer lquidos a la nia o nio: bebe mal o no puede beber? bebe vidamente con sed? Determinar el signo del pliegue cutneo en el abdomen, de forma perpendicular a la lnea media clavicular. La piel vuelve al estado anterior muy lentamente? (ms de dos segundos.) Lentamente? (menos de dos segundos). Evaluar riesgo social. Evaluar Clasificar Tratar Referir urgentemente al hospital de la red ms cercano, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1)de acuerdo a accesibilidad. Si es posible canalizar vena e iniciar rehidratacin con solucin salina normal o Hartmann a dosis de 20 ml/kg en 5 a 20 minutos en nmero de tres, inmediatamente referir al hospital, en el trayecto, si es necesario, se repiten las cargas. Acompaar a la nia o el nio al hospital y esperar a que sea recibido por el mdico segn Lineamientos tcnicos de referencia, retorno e interconsulta. Considerar administrar suero oral (con cucharita) mientras el traslado es efectivo. Aplicar PLAN B de tratamiento para la diarrea (rehidratacin oral en la URO del establecimiento de salud). Evaluar riesgo social. Dar zinc en nios hasta los 5 meses 10mg/da (5 ml) por 14 das y en nios de 6 meses a 59 meses 20mg/da (10 ml) por 14 das.

Dos o ms de los signos Diarrea con siguientes: deshidratacin Letrgico o inconsciente. grave Se amamanta inadecuadamente o no puede hacerlo. Ojos hundidos. Signo del pliegue cutneo: la piel vuelve muy lentamente al estado anterior.

Dos o ms de los signos siguientes: Inquieto o irritable. Ojos hundidos. Bebe vidamente, con sed. Signo del pliegue cutneo: la piel vuelve lentamente al estado anterior. No hay suficientes signos para clasificar el caso como diarrea con deshidratacin o diarrea con deshidratacin grave.

Diarrea con deshidratacin

Diarrea sin des- Aplicar PLAN A de tratamiento para la hidratacin diarrea (tratar la Diarrea en casa para poder prevenir la deshidratacin. Dar zinc en nios hasta los 5 meses 10mg/da (5 ml) por 14 das y en nios de 6 meses a 59 meses 20mg/da (10 ml) por 14 das. 65

Nota. No olvidar que el rotavirus produce vmito y diarrea que deshidratan rapidamente y pueden llevar a la muerte. Todo paciente con diarrea sin deshidratacin pero con historia de vmitos debe observarse en la Unidad de Reidratacin Oral (URO), para evaluar tolerancia a la va oral, adems evaluar riesgo social.

4.4. Si la nia o el nio tiene diarrea ms de catorce das

Evaluar Presenta signos de deshidratacin. Clasificar Diarrea persistente grave Tratar Referir urgentemente al hospital de la red ms cercano, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1)de acuerdo a accesibilidad. Si es posible canalizar vena e iniciar rehidratacin con solucin salina normal o Hartmann a dosis de 20 ml/kg en 5 a 20 minutos en nmero de tres, inmediatamente referir al hospital, en el trayecto, si es necesario, se repiten las cargas. Acompaar a la nia o el nio al hospital y esperar a que sea recibido por el mdico segn lineamientos de referencia y retorno Inter consulta con pediatra del Ecos Especializado u hospital de la red. Dar recomendaciones a la madre sobre la alimentacin de un nio con diarrea (Segn PLAN A) Dar zinc en nios hasta los 5 meses 10mg/da (5 ml) por 14 das y en nios de 6 meses a 59 meses 20mg/da (10 ml) por 14 das. Vitamina A 100,0000 UI de 6 meses a 11 meses y 200,000 UI de 12 a 59 meses.

No presenta signos de deshidratacin.

Diarrea Persistente

4.5. Si la nia o el nio tiene sangre en las heces

Evaluar Sangre en las heces en las ltimas 72 horas. Clasificar Disentera Tratar Indicar exmen general. (Si tiene laboratorio) de heces, dar tratamiento segn hallazgos. Si no tiene laboratorio iniciar tratamiento con Trimetoprim- Sulfametoxazol o Metronidazol (Ver pgina 61). Hacer cita de reevaluacin en 2 das.

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Unidad de rehidratacin oral (URO): listado de materiales

1. 2. 3. 4. 5. Recipiente con la medida exacta de un litro graduado. Vaso /tasas y cucharas. Jabn/alcohol gel. Sales de rehidratacin oral preparadas. Equipo para acceso venoso: Lactato de Ringer, solucin de Hartmann o Solucin Salina normal de 250cc, cateter o venocat peditrico No. 22, 24 25. 6. Afiche del PLAN A y PLAN B. 7. Hoja de valores normales de signos vitales. 8. Hojas de evaluacin, clasificacin y seguimiento del tratamiento de la diarrea PLAN B de cada nio o nia en la URO. 9. Hojas recordatorias de COSIN sobre los signos de peligro de la diarrea. 10. Hoja de Riesgo social. 11. Afiche de diarrea de la estrategia COSIN. 12. Termmetros, tensimetro peditrico con mango de lactante-escolar, y estetoscopio (el mismo que se utiliza en los consultorios). 13. Descartables de infusin. 14. Algodn, alcohol, liga, jabn yodado, materiales e insumos para desinfeccin.

Dar antibitico oral para disentera y sospecha de clera

Medicamento Trimetoprim Sulfametoxazol Presentacin 40 mg trimetoprim+ 200 mg sulfametoxazol por 5 ml 250 mg / 5ml Dosificacin 10 mg/kg/da cada 12 horas en base a trimetroprim 50 mg/kg/ da cada 8 horas Duracin de Tratamiento Durante 5 das para disentera o diarrea bacteriana Durante 3 das para clera

Metronidazol

Durante 10 das (Por sospecha de amibiasis intestinal)

En caso de desinteria si se cuenta con laboratorio hacer un examen general de heces. Nota: Ms del 85% de las diarreas son de origen viral, por lo que el uso de antibiticos est restringido para algunas diarreas de origen bacteriano. Entregar a la madre el primer frasco de medicamento preparado. Tomar en cuenta el nmero de frascos que dar a la madre de acuerdo al volumen y das de tratamiento. 69

Cita para revaluar al nio o nia con diarrea tomando en cuenta la clasificacin del riesgo familiar y el grupo dispensarial
Diarrea con o sin deshidratacin (despus de 24 horas) En la revaluacin de la nia o el nio, el personal de salud debe verificar: 1. Si ha mejorado. 2. Si est cumpliendo el tratamiento indicado. 3. Evaluar nuevamente el estado de hidratacin: los signos de la deshidratacin y seleccionando el plan apropiado para continuar el tratamiento de acuerdo a la clasificacin. 4. Dar recomendaciones de cuando volver de inmediato.

Diarrea persistente Despus de cinco das preguntar: Contina con diarrea? Cuantas evacuaciones acuosas tiene por da? Tratamiento Evaluar nuevamente el estado de hidratacin con los signos de la deshidratacin y seleccionando el plan apropiado para continuar el tratamiento de acuerdo a la clasificacin Si la diarrea no ha parado y continua teniendo por lo menos tres evacuaciones acuosas por da, referirlo al Ecos Especializado u hospital para evaluacin por pediatra. Si la diarrea par (menos de tres evacuaciones evacuosas por da), decir a la madre que contine con las indicaciones de alimentacin habitual para la edad.

Disentera Despus de 2 das, el personal de salud debe: Evaluar con respecto a la diarrea. Consultar el cuadro Evaluar y clasificar. Preguntar: Disminuy la diarrea? Persiste la sangre en las heces? Baj la temperatura? Se alimenta mejor? Tratamiento: Evaluar nuevamente el estado de hidratacin con los signos de la deshidratacin y seleccionando el Plan apropiado para continuar el tratamiento de acuerdo a la clasificacin. Si la cantidad de evacuaciones, sangre en las heces y la fiebre sigue igual o ha empeorado, referir al Ecos Especializado u hospital para evaluacin por pediatra. Si evacua menos, no hay sangre en las heces, le ha disminuido la temperatura y est comiendo mejor, se debe continuar con el mismo antibitico hasta terminarlo. Referir al promotor de salud para dar seguimiento del caso o citarlo al terminar el tratamiento. 70

4.6. Tiene la nia o el nio fiebre?

Sospecha de enfermedad febril muy grave o dengue
Evaluar Cualquier signo general de peligro o rigidez de nuca Clasificar Enfermedad febril muy grave Tratar

Referir urgentemente al hospital de la red, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1). Considerar, de acuerdo a gravedad acceso venoso permeable.
Iniciar el manejo: Si tolera la va oral iniciar la Hidratacin con SRO a 20cc/kg/hora. Si no tolera va oral, iniciar lquidos intravenosos para estabilizar (Hartman o SSN) a 20cc/kg/h con un mximo de un litro. Hematocrito al primer contacto en ambos grupos, e IgM inmediatamente si corresponde grupo C (si el establecimiento de salud dispone de laboratorio). Referir urgentemente al hospital de la red, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1). Acompaar a la nia o el nio al hospital y esperar a que sea recibido por el mdico segn Lineamientos de referencia y retorno. Posterior al alta dar seguimiento correspondiente por el Ecos Familiar y Ecos Especializado segn Lineamientos tcnicos de referencia retorno e interconsulta.

Uno o ms de los siguientes signos: Letargico o inconsiente Choque: pulso dbil, taquicardia, extremidades fras y llenado capilar mayor de tres segundos o presin diferencial menor o igual a 20 mm Hg, hipotensin arterial en fase tarda. Sangrado grave: hematemesis, melena. Uno o ms de los siguientes signos: Cada brusca de la fiebre. Inquieto o irritable. Dolor abdominal persistente. Vmitos persistente (tres vmitos en una hora o cuatro en seis horas). Sangrado de mucosas. Hepatomegalia mayor de 2 cm. Hematocrito en aumento, asociado con disminucin de los niveles de plaquetas. Co-morbilidad (neuropatias, diabetes, hipertensin, cardiopatias, nefropatas, inmunosupresin). Fiebre de dos a siete das de evolucin, nexo epidemiolgico de dengue (vive o ha viajado a areas endmicas en los ltimos catorce das) y dos o ms de los siguientes signos: Malestar general, mialgias/artralgias. Cefalea / dolor retroocular. Exantema (Rash) Anorexia y nausea Petequias o prueba de lazo (+) Trastornos gastrointestinales (nausea, vmito, diarrea, gastritis). Leucopenia (menos de 5,000 glbulos blancos).

Dengue grave (Grupo c)

Dengue con signos de alarma (Grupo B)

Dengue sin signos de alarma (Grupo A)

Hidratacin oral abundante (leche, jugo de frutas, suero oral, agua de arroz o agua de coco). Acetaminofn 10 mg/kg/dosis cada 6 horas (mximo 90 mg/kg al da). No automedicar con AINES (diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, dipirona, aspirina). Notificacin como caso sospechoso y toma de IgM para dengue a partir del sexto da de enfermedad. Educacin a la familia sobre signos de alarma y cuando volver inmediatamente. Cita para revaluacin en 24 horas: toma de hemograma completo (valorar hemoconcentracin). Referencia al promotor de salud para su seguimiento. 71

Sospecha de paludismo o enfermedad febril Determinar si la nia o el nio vive o procede de una rea hper endmica de paludismo.
Evaluar Fiebre si vive o procede de una rea hper endmica de paludismo. Clasificar Sospecha de paludismo Tratar Referir al hospital de la red ms cercano. Dar en el servicio de salud una dosis de acetaminofn para la fiebre (38,5C o ms). Tomar gota gruesa. Notificacin con la Hoja de Estudio Epidemiolgico de Caso e informar al SIBASI y Regin de Salud. Dar seguimiento despues del alta en el hospital. Dar en el servicio de salud una dosis de acetaminofn para la fiebre (38,5C o ms). Tomar gota gruesa si no hay causa aparente Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato (Ver pgina 43). Hacer cita para reevaluar en 24 horas despus (Ver pgina 63). Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de 7 das, referir al hospital para una mejor evaluacin.

Fiebre

Febril

Dar acetaminofn para la fiebre mayor a 38.5C, dolor de odo o de garganta

Medicamento Acetaminofn Presentacin 120 mg / 5ml Dosificacin 10 - 15 mg / kg / dosis cada 6 horas Duracin de Tratamiento Hasta que se pase la fiebre

NOTA: respetar la dosis de acetaminofn y no abusar de su uso.

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4.7. Determinar si la nia o el nio tiene erupcin cutnea generalizada

El personal de salud, debe observar y determinar: Erupcin maculo-papular, no vesicular y uno de los siguientes signos: tos, coriza u ojos enrojecidos. Evaluar Verificar signos de sarampin: Fiebre. Erupcin cutnea generalizada maculo papular, no vesicular. Uno de los signos: tos, coriza u ojos enrojecidos. Clasificar Sospecha de sarampin/ rubola Tratar Considerar como emergencia epidemiolgica por el alto nivel de contagiosidad. Referencia a pediatra de Ecos Especializado. Dar en el servicio de salud una dosis de acetaminofn para la fiebre (38,5C o ms) (Ver pgina 66) Tomar muestra de sangre y enviar a laboratorio central con ficha para IgM. Llenar la ficha epidemiolgica de caso sospechoso y notificar de inmediato a la Regin de Salud correspondiente, a la Direccin de Vigilancia Sanitaria y al Programa Nacional de Vacunas e Inmunizaciones para las intervenciones en el hogar, comunidad y hospital. Indicar a la madre que si hay signos de peligro debe llevarlo urgentemente al hospital. Indicar medidas de aislamiento y vacunacin de contactos en el hogar. Tomar muestra de sangre y enviarla al Laboratorio Nacional de Referencia con ficha de notificacin de caso. Indicar a la madre la necesidad de evitar contacto de la nia o nio con mujeres embarazadas o personas no vacunadas contra la rubeola. Notificar de inmediato al SIBASI correspondiente, a la Direccin de Vigilancia Sanitaria y al Programa Nacional de Vacunas e Inmunizaciones, para estudio e intervenciones de tipo epidemiolgico. Referencia a pediatra de Ecos Especializado para interconsulta. Dar en el servicio de salud una dosis de acetaminofn para la fiebre (38.5C o ms) (Ver pgina 64). Identificar causa probable de fiebre. 73

Lactante menor de un ao cuya madre tiene historia de confirmacin por laboratorio o sospecha clnica de rubeola durante el embarazo. Lactante menor de un ao con anomalas congnitas compatibles con sndrome de rubeola congnita al nacer (cataratas, cardiopatas, sordera) y prpura trombocitopenia. Erupcin cutnea generalizada y no presenta tos, coriza ni ojos enrojecidos.

Sospecha de sndrome de rubola congnita

Otra enfermedad eruptiva

4.8. Tiene la nia o el nio un problema de odo?

Si la respuesta es afirmativa Preguntar: Tiene dolor de odo? Tiene secrecin de odo? Desde cundo? Observar (utilice Otoscopio), palpar: Observar si hay secrecin de odo, tmpano rojo. Palpar para determinar si hay tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja.

Evaluar Tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja.

Clasificar Mastoiditis

Tratar Referir urgentemente al hospital de la red, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1). Acompaar a la nia o nio al hospital y esperar a que sea recibido por el mdico segn Lineamientos tcnicos de referencia, retorno e interconsulta. Dar un antibitico oral durante 10 das. segn cuadro (Ver pgina 53) Dar en el servicio de salud la primera dosis de acetaminofn para la fiebre. (38.5 o ms) y el dolor. Secar el odo con mechas si hay secrecin. Hacer cita para revaluar cinco das despus. Secar el odo con mechas si hay secrecin Referir al pediatra del Ecos Especializado o del hospital de la red para una mejor evaluacin. Recomendar a la madre no utilizar hisopos.

Secrecin visible del oido o historia de sta, menor de 14 das. Dolor de odo. Tmpano rojo. Secrecin visible del odo e historia de 14 ms das de evolucin. No tiene dolor de odo y no secrecin de odo.

Otitis media aguda

Otitis media crnica

No tiene infeccin de odo

Hacer demostracin a la madre como secar el odo

74 Secar el odo por lo menos tres veces por da. Colocar un gaza formando una mecha (no usar papel desechable). Colocar la mecha en el odo externo. Retirar la mecha cuando est empapada. Con una mecha limpia, repetir el procedimiento hasta que el odo est seco. No dejar tapado el oido permanentemente.

4.9. Tiene la nia o el nio un problema de garganta?

Si la respuesta es afirmativa Preguntar: Tiene dolor de garganta? Observar, palpar: Palpar si en el cuello hay ganglios crecidos y dolorosos. Observar en la garganta si hay exudado blanco. Observar si la garganta est eritematosa. Clasificar Infeccin bacteriana de garganta* Tratar Dar un antibitico (ver cuadro abajo) Dar un remedio inocuo para aliviar el dolor de garganta. Dar en el servicio de salud la primera dosis de acetaminofn para la fiebre (38.5C o ms) o el dolor. Citar a los cinco das (Ver pgina 68). Indicar para el dolor de garganta un remedio casero inocuo. Dar en el servicio de salud la primera dosis de acetaminofn para la fiebre (38.5C o ms) o el dolor. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Dar recomendaciones sobre signos de peligro.

Evaluar Ganglios linfticos del cuello crecidos y dolorosos. Exudado blanco en la garganta.

Garganta eritematosa o Dolor de garganta sin ganglios del cuello crecidos o dolorosos.

Faringitis viral

No tiene dolor de garganta ni est eritematosa, ni exudados blancos, ni ganglios crecidos o dolorosos.

No tiene faringitis

* Recordar que en los nios o las nias hasta los dos aos el 80% son infecciones virales

Dar un antibitico para la infeccin de garganta

Medicamento Penicilina benzatnica Presentacin Frasco vial Dosificacin 50,000 UI / kg de peso sin sobrepasar 1,200,000 UI 80-90 mg / kg / da cada 8 horas 15 mg / kg / da cada 12 horas Duracin Dosis nica

Amoxicilina Claritromicina*

250 mg / 5ml 250 mg / 5ml

10 das 7 das.

* Si es alrgico a la penicilina. 75

Cita para revaluar a la nia o nio con otitis media tomando en cuenta la clasificacin del riesgo familiar y el grupo dispensarial
Despus de 5 das: Revaluar el problema de odo. (Consultar el cuadro Evaluar y clasificar en pgina 68). Tomar la temperatura a la nia o nio. Tratamiento: Si hay una tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja, referir urgentemente al Ecos Especializado o al hospital de la red. Otitis media aguda: si el dolor de odo o la secrecin persiste, continuar con el mismo antibitico durante 5 das ms, hasta completar 10 das y continuar secando el odo con mechas. Citarlo para nueva revaluacin en cinco das. Si despus de 10 das de tratamiento el nio sigue igual, referirlo al pediatra del hospital o del Ecos Especializado. Otitis media crnica: comprobar que la madre est secando el odo correctamente con mechas. Incentivarla para que contine. Si la secreccin persiste despus de 2 semanas de secar adecuadamente el odo, referirlo al pediatra del hospital o del Ecos Especializado. Si no hay dolor de odo ni secrecin, elogiar a la madre por el tratamiento cuidadoso. Si todava no ha terminado el tratamiento de 5 das con antibiticos, decirle que contine administrndolo hasta que lo termine.

Cita para revaluar al nio o nia con infeccin bacteriana de garganta tomando en cuenta la clasificacin del riesgo familiar y el grupo dispensarial
A los 5 das: Revaluar el problema de garganta (consultar el cuadro Evaluar y clasificar en pgina 93). Verificar la persistencia de ganglios linfticos (Crecimiento, tumefaccin, movilidad, dolor y aumento en el nmero). Si persiste, referir al pediatra del Ecos Especializado o del hospital de la red. Examine garganta para ver exudados.

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Ensear a la madre a administrar los medicamentos por va oral en la casa

Indicar a la madre o cuidador seguir las instrucciones que figuran a continuacin para todos los medicamentos orales que deban administrarse en casa. Seguir tambin las instrucciones del cuadro de dosificacin para cada uno de los medicamentos. El establecimiento de salud debe entregar preparados los medicamentos en polvo para suspensin: Determinar los medicamentos y dosis apropiados para la edad y el peso de la nia o el nio. Explicar a la madre la razn por la cual se administra el medicamento a la nia o el nio y sus posibles reacciones adversas. Mostrarle cmo medir la dosis. Observar a la madre mientras mide la dosis. Pedir a la madre que administre la primera dosis a la nia o el nio. Explicar minuciosamente cmo administrar el medicamento, y despus rotularlo y colocarlo en el envase (si corresponde). Si se debe administrar ms de un medicamento, recoger, contar y envasar cada medicamento por separado (si corresponde). Explicar que todos los comprimidos, cpsulas y jarabes deben continuar administrndose hasta que termine el tratamiento, aunque la nia o el nio mejore. Explicar a la madre que mantenga los medicamentos fuera del alcance de la nia o el nio. Cerciorarse que la madre haya entendido todos los procedimientos precedentes antes de que se vaya del establecimiento de salud.

Nota: es responsabilidad de todo el personal de la UCSF cumplir con estas recomendaciones y el director del establecimiento debe garantizar su cumplimiento.

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4.10. En seguida, verificar si presenta anemia

El personal de salud debe observar y determinar si tiene palidez palmar
Evaluar Palidez palmar. Clasificar Anemia Tratar Clasificar en grupo dispensarial III. Enviar examen de hemoglobina, EGH y Frotis de sangre perifrica y evaluar resultados mximo en 48 horas. Si hemoglobina es abajo de 7 g/dl referir al hospital, entre 8 y 10 g/dl referir al pediatra de la UCSF Especializada para estudio y si es arriba de 11 g/dl suplementar segn esquema de administracin de micronutrientes. Dar recomendaciones de alimentacin indicada para su edad. Dar consulta de seguimiento 30 das despus e indicar examen de hemoglobina de control, mantener tres meses ms el tratamiento. Hacer uso de material educativo de prevencin de anemia. Dar dosis preventiva de hierro de acuerdo a la edad segn esquema de administracin de micronutrientes. Dar recomendaciones de alimentacin adecuada para su edad y hacer uso de material educativo de prevencin de anemia.

No tiene palidez palmar.

No hay anemia

Cita para revaluar a la nia o nio de dos meses a menores de cinco aos con anemia tomando en cuenta la clasificacin del riesgo familiar y el grupo dispensarial
Anemia Dejar cita de control como mximo en treinta das despus: Si hay intolerancia al hierro aconsejar dividir la dosis. Recomendar administrar el hierro durante tres meses. Realizar examen de control de hemoglobina, al finalizar el tratamiento. Si persiste hemoglobina abajo de 11 g/dl despus de tres meses referir al pediatra de la UCSF Especializada u hospital de la red. Dar a la madre las recomendaciones para mejorar la absorcin del hierro: No dar el hierro junto a la leche. Durante el tratamiento del hierro separar las dosis de las de zinc. Indagar y desaconsejar el consumo de caf en los nios o las nias. 78

4.11. Evaluar, clasificar y tratar a las nias o nios de dos meses a menores de cinco aos expuestos a VIH o con sospecha de VIH o sfilis
Pregunte Se le ha realizado a la madre, nia o nio una prueba de VIH o serologa para sfilis? Tiene resultados disponibles de las pruebas de VIH o serologa para sfilis realizadas a la madre y al nio o la nia? Los familiares cercanos al nio o la nia han tenido sintomatologa para sospechar infeccin por VIH? Ha tenido el nio o la nia antecedentes de uno o ms de los siguientes problemas? Neumona recurrente Diarrea persistente Secrecin de odo Desnutricin Retardo en el desarrollo Infecciones bacterianas graves Familiares directos con VIH Sintomtico respiratorio Observe y explore Candidiasis oral. Inflamacin de partidas. Linfadenopata generalizada. Dedos en palillo de tambor sin enfermedad cardaca conocida. Presencia de hepatoesplenomegalia Desnutricin. Determinar Estado serolgico de la madre, nia o nio de VIH o sfilis. Y si tiene uno o ms de los siguientes problemas: Neumona Diarrea persistente Secrecin de odo aguda o crnica Desnutricin

Si no se ha realizado las pruebas para VIH o sfilis a la madre, nia o nio, tomar prueba segn indicacin mdica y citar en veinticuatro horas para el resultado de los exmenes. Se dispensarizar en el grupo tres si se confirma positivo al VIH.

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Si la respuesta es afirmativa, entrar al cuadro a continuacin y observar por las siguientes condiciones sugestivas de infeccin por VIH y sfilis
Evaluar Dos o ms condiciones clnicas y No disponibilidad de pruebas Clasificar Sospecha de infeccin VIH sintomtica Tratar Referir al Centro de Excelencia para Nios con Inmunodeficiencia (CENID/anexo Hospital Bloom). Aconsejar a la madre o al acompaante. Dar profilaxis con TMP/ SXM, a partir de las cuatro semanas de vida. Dar suplemento de vitamina A. Sustituir lactancia materna por sucedneos. Referir al Centro de Excelencia para Nios con Inmunodeficiencia (CENID/anexo Hospital Bloom) Aconsejar a la madre o al acompaante. Dar profilaxis con TMP/ SMZ, a partir de las 4 semanas de vida. Dar suplemento de vitamina A Sustituir lactancia materna por sucedneos.

Uno o ms de las siguientes: Madre con serologa positiva para VIH o sfilis. Sin resultado de las pruebas serolgicas en la nia o nio. Prueba de anticuerpos para VIH positiva en un nio o nia menor de 18 meses. Una o ms condiciones clnicas. Factores de riesgo de padres o familiares directos: alta sospecha de VIH, ITS y muerte recientes de familiares , falta de confirmacin de pruebas en tercer trimestre del embarazo, nuevos compaeros o mltiples compaeros sexuales. Prueba de VIH negativa en la madre y en la nia o nio. Factores de riesgo de padres o familiares directos: alta sospecha de VIH, ITS y muerte recientes de familiares; falta de confirmacin de pruebas en el tercer trimestre del embarazo. Nuevos o mltiples compaeros sexuales. Prueba de VIH negativa en la madre y en el nio o la nia. Sin signos clnicos para clasificar como infeccin sintomtica sospechosa. No conductas de riesgo para infeccin de VIH 80

Posible infeccin de VIH / expuesto al VIH

Riesgo de infeccin de VIH

Consejera a los padres sobre conductas de riesgo para infeccin por VIH. Dar seguimiento a la nia o el nio por la condicin clnica que inicio la sospecha de VIH

No evidencia de infeccin por VIH o sfilis a la fecha

Tratar, aconsejar y dar seguimiento a la infeccin actual. Consejera a la madre sobre alimentacin y su propia salud

4.12. Evaluar el estado de salud bucal de la nia o el nio de dos meses a menores de cinco aos de edad
El personal de salud debe evaluar el estado de salud bucal de la nina o el nio de dos meses menores de cinco aos de edad
Preguntar La nia o el nio tiene dolor en alguna pieza dental? El dolor es intenso y permanente? El dolor es intermitente? El dolor es al calor o al fro? Tiene dolor o laceracin en lengua o encas? Toma pacha? Observar Presenta tumefaccin de la cara. Presenta fstula intra o extra oral. Presenta caries superficiales (manchas negras o huecos pequeos). Existen muelas fracturadas.

Evaluar

Clasificar

Tratar Referir al odontlogo de su establecimiento de salud o al establecimiento de salud ms cercano. Si va a referir a la nia o nio iniciar tratamiento con antibitico y analgsico. Referir al promotor de salud para asegurarse de que la nia o nio sea llevado al odontlogo. Referir al odontlogo de su establecimiento de salud ms cercano. Referir al promotor de salud para asegurarse de que la nia o el nio sea llevado al odontlogo. Consejera sobre: tcnicas adecuadas de higiene oral (ver pgina 77) Referir al odontlogo del establecimiento de salud ms cercano. Si va a referir a la nia o nio iniciar tratamiento con analgsico y antiviral.

Dolor dental intenso y permaInfeccin nente al calor o al fro, al masticar dental aguda. o espontneo. Fiebre Mal aliento. Absceso en la mucosa cercana al diente Pieza dental destruida sin dolor. Puede haber fstula intra o extra oral. Mal aliento. Pieza dental con mancha o descalcificacin. Presencia de cavitacin en la pieza dental. Infeccin dental crnica Caries dental

Vesculas o lceras dolorosas en Estomatitis tejidos blandos (labios, encas, carri- herpetica llos, lengua).

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Enca inflamada, con hematoma y dolor.

Hematoma de la erupcin

Referir al odontlogo del establecimiento de salud ms cercano. Si va a referir a la nia o nio iniciar tratamiento con analgsico. Administrar acetaminofn. Referir al odontlogo de su establecimiento de salud o al establecimiento de salud ms cercano que tenga odontlogo.

Diente desalojado del alvolo dental.

Avulsin dental

Dientes sin caries pero con placa blanquecina adherida a la pieza dental (placa bacteriana). Mal aliento. El nio o la nia es alimentado con bibern. El nio o la nia consume alimentos cariognicos.

Dientes sanos con riesgo de caries

Consejera sobre: Indicar a la madre el no uso de biberones. Tcnicas adecuadas de higiene oral (ver pgina. 98). Dieta adecuada: frutas y verduras. Disminuir ingesta de galletas azucaradas, dulces, gaseosas. No compartir utensilios de comer o cepillos de dientes. Referir al odontlogo de su establecimiento de salud ms cercano.

Dientes y encas sanas.

Dientes sanos sin riesgo de caries

Felicitar a la madre por el buen estado de salud bucal de la nia o el nio. Consejera sobre: Tcnicas adecuadas de higiene oral (ver pgina. 98). Dieta adecuada: Frutas y verduras, disminuir ingesta de galletas azucaradas, dulces, gaseosas. No compartir utensilios de comer o cepillos de dientes. Referir al odontlogo de su establecimiento de salud o al establecimiento de salud ms cercano.

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Ensear a la madre, padre o cuidador, las tcnicas adecuadas de higiene oral:

De cero meses a un ao hasta la aparicin del primer diente Lavarse las manos Enrollarse en el dedo ndice un pao suave o gasa humedecido en agua previamente hervida y fra Limpie suavemente las encas, carrillos y lengua 1 vez al da. De uno a Tres aos Cepillarle, ensaarle y supervisar el cepillado. Usar un cepillo dental de cabeza pequea y cerdas suaves, el cual debe ser de uso personal. No usar pasta dental. El cepillo debe pasarlo en los dientes haciendo movimientos de arriba hacia abajo y en las muelas debe hacerlo con movimientos de adelante hacia atrs. El cepillado dental debe hacerlo 3 veces al da. De tres a menores de cinco aos Cepillarle, ensaarle y supervisar el cepillado. Usar un cepillo dental de cabeza pequea y cerdas suaves, el cual debe ser personal. Colocarle una pequea cantidad (como al tamao de un grano de arroz) de pasta dental infantil, en caso de no disponer de pasta, puede hacer una mezcla con una pequea cantidad de sal o solamente el cepillado con agua. El cepillo debe pasarlo en los dientes haciendo movimientos de arriba hacia abajo y en las muelas debe hacerlo de adelante hacia atrs.

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Tcnicas de cepillado

Las piezas dentales superiores deben cepillarse de arriba hacia abajo, procurando llegar hasta las piezas de atrs que deben limpiarse de la misma forma. No olvidar limpiarlos en la parte de adentro.

Las partes internas de las piezas dentales superiores deben cepillarse de arriba hacia abajo, y en las inferiores de abajo hacia arriba.

Las piezas dentales inferiores deben cepillarse de abajo hacia arriba.

Las partes de las piezas dentales con las que masticamos, deben limpiarse de adelante hacia atrs. Tanto las piezas de arriba como las de abajo.

Finalizar con el cepillado de la lengua, de adentro hacia fuera.

Fuente: www.odontologaestetica.com 84

Orientacin para el cuidado de la salud bucal de la nia y el nio de dos meses a menores de cinco aos de edad
De cero a seis meses: Evitar la adicin innecesaria de azcar, utilizar una gasa o un trozo de tela para limpiar las encas. Ocho meses: momento en el que habran de aparecer los primeros dientes, y se empieza a utilizar un cepillo de dientes de cerdas suaves. De doce a quince meses: si no han aparecido los primeros dientes temporales o de leche, consultar al odontlogo. De tres aos: Iniciar la utilizacin del cepillo dental con un cepillo de niln suave y una cantidad de pasta dental similar a un grano de arroz, verificando que la cantidad de flor que contenga la pasta dental no sea mayor de 500 ppm. El cepillado dental se debe realizar: al levantarse, despus de cada comida y al acostarse. El cepillo dental debe reemplazarse cuando sus cerdas se desgasten (cerca de cada dos o tres meses). El cepillado dental debe ser supervisado por los padres, asegurarse que el nio nia realice la tcnica de cepillado adecuada, y que no se trague la pasta dental. Evitar comer o beber despus de cepillarse por la noche, la noche es el momento ms importante para cepillarse Control odontolgico debe ser repetido cada seis meses. Los alimentos llamados cariognicos contienen fundamentalmente carbohidratos fermentables. El ms peligroso es el azcar comn, que es el que tiene la mayor facilidad para que se formen con la saliva y las bacterias, los cidos que destruyen los dientes. Otros alimentos cariognicos que podemos mencionar son: galletas, bebidas gaseosas, jugos artificiales, golosinas, dulces, etc. Cronologa de erupcin de la denticin primaria Incisivo central Incisivo lateral Canino Primer molar Segundo molar

Dientes maxilares Dientes Mandibulares

10 meses 8 meses

11 meses 13 meses

19 meses 20 meses

16 meses 16 meses

29 meses 27 meses 85

4.13. Evaluar la alimentacin de la nia o el nio de dos meses a menores de cinco aos de edad
El personal de salud debe evaluar la alimentacin de la nia o nio de dos meses a menores cinco aos de edad, dandole cumplimiento a la Ley de promocin, proteccin y apoyo a la lactancia materna. Preguntar, observar: Tiene alguna dificultad para alimentarse? Es amamantado? Si la respuesta es afirmativa, Cuntas veces en veinticuatro horas? Recibe el nio o nia otros alimentos o lquidos? Si la respuesta es afirmativa, Con qu frecuencia? Qu tipos de alimentos o lquidos le da de comer? Con qu le da de comer al nio o nia? Usa pacha? Evale el amamantamiento Si la nia o nio no se aliment durante la ltima hora, decir a la madre que lo amamante. Observar el amamantamiento. Si el nio o nia se aliment en la ltima hora, pida a la madre que espere y le avise cuando el nio o nia quiera mamar otra vez. 1. Tiene la madre en posicin correcta al nio o nia para el amamantamiento? Verificar posicin correcta: La cabeza y el cuerpo del nio o nia erguidos. En direccin a su pecho, con la nariz del nio o nia de frente al pezn. Con el cuerpo del nio o nia cerca del cuerpo de la madre (panza con panza). Sosteniendo todo el cuerpo del nio o nia y no solamente el cuello y los hombros. 2. Logr el nio o nia un buen agarre? Verificar el agarre correcto: Toca la mama con el mentn. Tiene la boca bien abierta. Tiene el labio inferior evertido. Se ve ms areola arriba de la boca que debajo de la misma. 3. El nio o nia se amamanta bien? Es decir, succiona en forma lenta y profunda con pausas ocasionales, no mama bien o no mama nada. 4. Determinar si tiene lceras o placas blancas en la boca (moniliasis). 5. Verificar que el nio o nia no tenga la nariz obstruida, porque eso dificulta la succin, si es necesario, considerar la limpieza de las fosas nasales con solucin salina normal. 6. Luego, determinar el estado nutricional de la nia o el nio (ver anexo 1 y 2).

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Clasifique la alimentacin
Signos Uno de los siguientes signos: No puede alimentarse. No mama nada. Clasificar Enfermedad muy grave Tratar Clasificar en grupo dispensarial III Referir urgentemente al hospital de su red, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles (ver anexo 1), acompaando a la nia o nio al hospital, segn los Lineamientos de referencia, retorno e interconsulta. El Ecos Familiar debe darle seguimiento a la evolucin hospitalaria del nio, y al ser retornado a su rea de salud se debe coordinar con el Ecos Especializado para ser atendido por el equipo. Aconsejar a la madre que le de el pecho en nmero de veces de acuerdo a la edad de la nia o el nio. Si el nio no se agarra bien o no mama bien, ensear a la madre la posicin y el agarre correctos. Si recibe otros alimentos o lquidos, aconsejar a la madre que le d el pecho ms veces, reduciendo los otros alimentos hasta eliminarlos, utilizar una taza o cuchara. Referir a promotor de salud para dar seguimiento. Si el nio o nia no se alimenta al pecho: Dar consejera sobre lactancia materna exclusiva y relactacin Siga las recomendaciones de alimentacin de acuerdo a la edad del nio - nia (Ver pgina 80). Hacer el control para cualquier problema de alimentacin en un mximo de 30 das despus, evaluando ganancia de peso. Ningn problema de alimentacin Felicitar y estimular a la madre a que contine con lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad. Hacer control de crecimiento y desarrollo. Indicar a la madre cuando volver de inmediato.

Uno de los siguientes signos: No hay buen agarre. No hay buena posicin. No maman bien. Se alimentacon lactancia materna en nmero de veces de acuerdo a la edad de la nia o el nio. Recibe otros alimentos lquidos. No recibe lactancia materna. Recibe sucedneos de la leche materna. lceras o placas blanquecinas en la boca (Monialisis).

Problemas de alimentacin

Uno de los siguientes signos: El peso es normal para la edad y no hay ningn otro signo de alimentacin inadecuada. Es amamantado en forma exclusiva.

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Principales soluciones para lograr una alimentacin ptima El personal de salud debe apoyar a las madres, padres o responsables del cuidado de la nia o nio de seis a ocho meses en solucionar problemas de alimentacin.
Problemas Si le da a la nia o el nio slo leche materna. Posibles Soluciones Contine dando leche materna seis a ocho veces por da A esta edad el nio o nia necesita que adems de la leche materna otros alimentos. De alimentos en forma de pur espeso como: papa, pltano, frijoles colados, zanahoria, ayote y papaya. Puede suavizar los alimentos con la leche materna. Empiece a dar alimentos hasta llegar a tres comidas al da, por lo menos tres cucharadas en cada tiempo de comida, adems del amamantamiento. Si todava tiene posibilidad de darle leche materna intentar nuevamente el amamantamiento, por lo menos seis veces en veinticuatro horas. Dar los alimentos en forma de pur tales como: cereales, frutas o verduras cocidas como: papa, ayote, zanahoria, se puede iniciar la introduccin de purs de pollo, carne de res, pescado y huevo. Dele de comer cuatro veces al da si no recibe lactancia materna y tres veces al da si recibe lactancia materna. Cambiar la consistencia de la alimentacin de rala a espesa, ya que los nutrientes se encuentran en los alimentos y no en el agua. De papillas o purs como: arroz aguado, pur de papas con zanahoria, pur de verduras con arroz, mango maduro. Dgale a la madre que se siente con el nio o nia y lo estimule para que coma. Debe tener paciencia. Aumente la cantidad de alimentos que le da al nio, hasta darle de comer por lo menos cuatro veces al da, pueden ser tres comidas ms un refrigerio, en plato separado, adems del pecho. De la leche o lquidos en taza y con cuchara en vez de pacha Demustrele a la madre como alimentar al nio o la nia usando taza y cuchara. Oriente a la madre sobre la introduccin adecuada de alimentos, cantidad, frecuencia y consistencia.

Si le dan al nio o la nia slo otros alimentos.

Los primeros alimentos del nio o la nia son sopas o papillas ralas.

Si el nio o la nia no gana peso adecuadamente.

Si el nio o la nia solo toma leche o lquidos en bibern.

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El personal debe apoyar a las madres y padres en solucionar problemas de alimentacin para nios y nias de nueve a once meses
Problemas Los alimentos de la nia o el nio son comidas o papillas ralas o sopas Si la nia o el nio no consume la cantidad, frecuencia o tipo de alimentos adecuados. Posibles soluciones Explique que debe cambiar la consistencia de la alimentacin de rala a espesa o en trocitos.

Aumentar la cantidad de alimentos que le da, una cucharada ms de comida en cada tiempo. Dele de comer por lo menos cuatro veces al da, pueden ser tres comidas ms un refrigerio, por lo menos cuatro cucharadas soperas en cada tiempo de comida. Que la madre busque los alimentos que le gustan, pero no golosinas. Pida a la madre que se siente con la nia o el nio y lo anime para que coma. Diga a la madre que lo alimente con paciencia y cario. Diga a la madre que a esta edad la nia o el nio debe comer otros alimentos por lo menos cuatro veces al da y que la leche se convierte en un complemento de la alimentacin. Debe darle primero la comida y luego amamantarlo. Recuerde a la madre que a esta edad la nia o el nio debe comer otros alimentos por lo menos cuatro veces al da. La leche o lquidos deben ser ofrecidos en taza y con cuchara en vez de pacha. Demostrar a la madre como alimentar a la nia o el nio usando taza y cuchara. Diga a la madre que se siente con la nia o el nio y lo estimule para que coma. Debe tener paciencia. Aumente la cantidad de alimentos que le da, hasta darle de comer por lo menos cuatro veces al da, pueden ser tres comidas ms un refrigerio, en plato separado, adems de la lactancia. Agregar por lo menos un alimento frito al da.

Si la madre no ayuda a la nia o el nio para que coma. Si la nia o el nio recibe solo pecho.

Si la madre est alimentando a la nia o el nio slo con pacha.

Si la nia o el nio no gana peso.

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El personal de salud debe apoyar a las madres y padres en solucionar problemas de alimentacin para nios y nias de uno a dos aos
Problemas Poca cantidad y alimentos diluidos (Sopas). Pocas veces al da, poca variedad. Posibles soluciones Explique que debe cambiar la consistencia de la alimentacin de rala a espesa o en trocitos. Si la familia tiene pocos alimentos, que aumente al menos una cucharada ms de lo que tenga en cada comida. El nio debe incorporarse a la comida de la familia y comer la mayor variedad posible, junto con toda la familia. A partir de un ao los nios y nias tienen que comer tres comidas formales ms dos refrigerios. Recomiende no usar la pacha, daa la dentadura de los nios y por contaminacin puede producir diarreas graves. Indique a la madre que debe darle los lquidos en taza y no utilizar pacha. Buscar la forma que la nia o nio coma, ofreciendo los alimentos con paciencia y cario, buscando alimentos que le gusten (no golosinas). Si la madre est fuera de casa, recomiende que busque alguna persona adulta que le apoye, a la hora que el nio come, que se siente con la nia o el nio para ayudarle a comer. Los nios y nias se distraen fcilmente durante las comidas, por lo que la familia debe estar pendiente de que se terminen toda la comida que se le sirve en su propio plato.

Si la madre est dando lquidos en bibern. Si la madre tiene poco tiempo para dedicar al nio para que coma.

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El personal de salud debe apoyar a las madres y padres en solucionar problemas de alimentacin para nios y nias de tres a menores de cinco aos
Problemas Si la nia o nio no consume la cantidad, frecuencia o tipo de alimentos adecuados. Posibles Soluciones Aumente la cantidad de alimentos que le da a la nia o el nio. Aumente una comida ms o una cucharada ms de comida en cada tiempo. Dele de comer por lo menos cinco veces al da, pueden ser tres comidas ms dos refrigerios. Que la madre busque alimentos que le guste, pero no golosinas. No dar sopas, sino alimentos en trocitos. Srvale su comida en un plato aparte. No deben darse lquidos antes y durante la comida. Los lquidos deben darse despus de la comida. No dar caf, sino una bebida como: atol de maz, refresco de fruta natural, u otro disponible (no bebidas artificiales). Explique a la madre que el nio o la nia debe comer por lo menos cinco veces al da: tres comidas ms dos refrigerios. Para dar lquidos se debe usar taza o vaso en vez de pacha. Buscar la forma de que el nio coma, ofreciendo los alimentos con paciencia y cario, buscando alimentos que al nio o nia le gustan (no golosinas). Las nias o el nios se distraen fcilmente durante las comidas, por lo que la familia debe estar pendiente de que se terminen toda la comida que se le sirve en su propio plato. Incorporarlo al grupo familiar durante las comidas. Evitar distractores a la hora de comer (TV, otros) Dgale a la madre que se siente con el nio o la nia y lo estimule para que coma. Debe tener paciencia, no forzarlo. Dar un alimento frito al da: pltano frito, papas fritas, crema y otros. Agregar por lo menos un alimento frito al da.

Si la madre est alimentando a la nia o el nio solo con pacha. La nia o el nio no quiere comer.

Si la nia o el nio no gana peso.

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4.14. Evaluar clasificar y tratar el crecimiento del nio o nia

El personal de salud debe pesar y tallar a la nia o nio segn la tcnica descrita en el manual de crecimiento y desarrollo. Si llega a inscripcin en el control infantil o llega por primera vez en el ao, el mdico o enfermera debe evaluar lo siguiente:
Observar y palpar: Verificar si hay emaciacin Verificar si hay edema en ambos pies Evaluar Uno de los siguientes signos: Edema visible Emaciacin visible grave Si el peso para la edad en la nia o nio de cero a veinticuatro meses est abajo de -3 desviaciones estndar. Si el peso para la talla de dos a menores de cinco aos est abajo de -3 desviaciones estndar (DE). Peso para la edad de cero a veinticuatro meses se encuentra en el canal: de 2 y 3 desviaciones estndar Peso para la talla de dos a menores de cinco aos se encuentra en el canal: de 2 y 3 desviaciones estndar Peso para la edad en el nio o la nia de cero a veinticuatro meses se encuentra en el canal normal: entre 2 y +2 desviaciones estndar Peso para la talla en el nio o la nia de dos a menores de cinco aos se encuentra en el canal normal: entre 2 y +2 desviaciones estndar Clasificar desnutricin severa/ Marasmo o Kwashiorkor Tratar Clasificar en grupo dispensarial III. Referir urgentemente al hospital de su red, en las mejores condiciones hemodinmicas posibles, (Anexo 1) acompaando al nio, segn los Lineamientos tcnicos de referencia, retorno e interconsulta. El Ecos Familiar debe darle seguimiento a la evolucin hospitalaria del nio, y al ser retornado a su rea de salud se debe coordinar con el Ecos Especializado para ser atendido por el equipo multidisciplinario. El mdico del Ecos debe dar seguimiento segn grupo dispensarial III e interconsultar con nutricionista del Ecos Especializado, segn grupo de edad. Evaluar la alimentacin e informar a la madre sobre la alimentacin adecuada. Evaluar el desarrollo segn Hoja simplificada de desarrollo Administrar micronutrientes segn edad Realizar control del nio sano, y valorar el Crecimiento y Desarrollo segn grupo dispensarial I. Felicitar a la madre o responsable por el peso del nio o nia. Evaluar su alimentacin y aconsejar a la madre sobre la alimentacin adecuada para su edad (Ver pg. 20-21) Administrar micronutrientes de acuerdo a la edad. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato.

Desnutricin

Normal

NOTA: La clasificacin del estado nutricional del nio o nia de cero a menores de cinco aos, se reportar en el Registro Diario de Consultas a travs del ndice peso para la edad a la inscripcin y la primera vez en el ao. 92

4.15. Evaluar a las nias y nios de dos aos a menores de cinco aos de edad con el ndice peso para la talla
Determinar Pesar, tallar y determinar su estado nutricional utilizando el grfico de peso/talla. Evaluar Alimentacin Actividad fsica Evaluar Peso para la talla se encuentra en el canal: arriba de +3 DE. Clasificar Obesidad Preguntar Cuntas veces come al da? Qu tipo de alimentos y bebidas consume? Qu cantidad de alimentos consume? Qu tipo de alimentos le da en los refrigerios? Realiza actividad fsica? Qu tipo de ejercicio o pasatiempo realiza?

Tratar Clasificar en el grupo dispensarial III, y evaluar la alimentacin del nio o nia e informar a la madre sobre la alimentacin indicada para su edad. (Ver pg. 90) Indicar la realizacin de actividad fsica (Ver pgina 89) Interconsultar con el equipo multidisciplinario del Ecos Especializado. Clasificar en el grupo dispensarial II para su seguimiento y evaluar la alimentacin informando a la madre sobre la alimentacin indicada para su edad. Indicar la realizacin de actividad fsica (Ver pgina 89). Interconsultar con el equipo multidisciplinario del Ecos Especializado. Orientar sobre actividad fsica (Ver pgina 89) y otras medidas de promocin de la salud. Alimentacin de la nia o el nio sano. (Ver pgina 87)

Peso para la talla se encuentra en el canal: entre +2 y +3 DE. Peso para la talla se encuentra en el canal: entre 2 y +2 DE.

Sobrepeso

Normal

Nota: el tratamiento de estos problemas debe basarse en el cambio de hbitos alimentarios y promocin de la actividad fsica de la nia o el nio. Evaluar Longitud/talla segn la edad se encuentra en el canal abajo de -3 DE. La longitud/talla segn la edad se encuentra abajo de -2 hasta -3 DE. La longitud/talla segn la edad se encuentra arriba de +3 DE. Clasificar Retardo severo del crecimiento Retardo del crecimiento Normal Tratar Clasificar en el grupo dispensarial III. Control y prevencin de enfermedades infecciosas. Suplementacin con micronutrientes de acuerdo a la edad. Incorporar alimentos fuentes de protenas (segn disponibilidad). Indicar complemento o suplemento nutricional (segn disponibilidad). Visita domiciliar y monitoreo en un mes de la talla. Recomendaciones de alimentacin segn la edad.

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4.16. Evaluar la tendencia de crecimiento de la nia o el nio

Si la nia o el nio llega a control subsecuente en el control infantil, o por morbilidad, pero le corresponde control, el personal de salud debe evaluar la tendencia del peso de cero a veinticuatro meses y de dos aos a menores de cinco aos. Evaluar la tendencia del peso de cero a veinticuatro meses y de dos aos a menores de cinco aos
Evaluar Peso: Tiene tendencia horizontal o descendente en la grfica de crecimiento peso/ edad segn sexo (Anexo 1 y 2). Clasificar Tendencia inadecuada Tratar Investigar la causa de crecimiento inadecuado. Evaluar el desarrollo. Evaluar la alimentacin (calidad, cantidad y frecuencia). Informar sobre alimentacin para la edad con nfasis en aumentar la frecuencia, cantidad y consistencia. (Ver pg. 70-73) Suplementacin con micronutrientes segn la edad. Referencia al Ecos Familiar o promotor de salud para dar seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones de alimentacion a los 7 y 15 dias. Control en treinta das para evaluar la tendencia de crecimiento. Si tiene crecimiento inadecuado durante dos meses seguidos indicar: Hematocrito, hemoglobina, EGH y EGO; referir con pediatra o nutricionista. Indicar un antiparasitario. Revisar y cumplir el Esquema Nacional de Vacunacin. Dar seguimiento por el equipo de salud correspondiente. Felicitar a la madre por el crecimiento adecuado de su nia o nio. Aconsejar sobre la alimentacin indicada segn la edad (Ver pgina 87) Continuar con los controles subsecuentes establecidos en la Norma de atencin integral a la niez. Indicar la suplementacin preventiva con micronutrientes segn la edad. Medir el permetro ceflico en la nia o el nio menor de 2 aos. Evaluar el desarrollo segn la edad. Dar el tratamiento antiparasitario. Revisar y cumplir el Esquema nacional de vacunacin.

Peso Tiene tendencia ascendente en la grfica de crecimiento peso/edad segn sexo (Anexo 1 y 2).

Tendencia adecuada

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Informar a la madre o al acompaante sobre la alimentacin de la nia o el nio sano

De cero hasta los seis meses de edad Amamantarlo por lo menos doce veces en las veinticuatro horas del da, al mostrar signos de hambre: comience a quejarse, se chupe los dedos o mueva sus labios. Durante el amamantamiento motive a su hija o hijo a que vace el pecho y luego ofrzcale mamar del otro. No le de ninguna otra comida o lquido, ni agua, la leche materna quita le sed. De seis a ocho meses de edad A los seis meses se introduce los pures de frutas dulces: papaya, zapote ,manzana, pera, guineo o mango, y los pures de vegetales con zanahoria, papa, pltano, camote, yuca, pipian, gisquil. Darle por lo menos 3 cucharadas de pur espeso A los siete meses se introducen los cereales sin trigo: maz, avena y arroz; junto con los cereales se introducen las leguminosas, se recomienda comenzar con frijoles. Con los cereales y las leguminosas se incorporan las grasas como aceites de origen vegetal de man, soya o girasol. A los ocho meses se introducen las carnes, especialmente las carnes blancas como la del pollo (sin piel). Se incorporan de forma paulatina la carne de res, pescado y vsceras de pollo como el hgado. Se puede aadir la yema del huevo cocido (duro). Los cereales con gluten (trigo, cebada) en forma de pan o galletas; pastas alimenticias (coditos, espaguetis, fideos) y jugos de frutas naturales, frutas ctricas o sus jugos, deben ser retrasados en el esquema de ablactacin por ser alrgenos en etapas tempranas. Otras recomendaciones en este grupo de edad son: Amamantarlo por lo menos 8 veces en las 24 horas del da. Darle 3 tiempos de comida, si recibe leche materna. Darle 3 tiempos de comida y 2 refrigerios (2 horas antes del almuerzo y 2 horas antes de la cena) si no recibe leche materna. Darle un alimento pequeo masticable para que el nio use sus dedos. Dejar que trate de alimentarse por si mismo, con ayuda. Evitar darle alimentos que puedan causar asfixia (como semillas, uvas, zanahoria cruda, entre otros). De nueve meses a un ao de edad A los nueve meses se introduce frutas y vegetales en trocitos. Se incorpora la carne de cerdo magra, ms derivados de la leche como sorbete, o dulces caseros como flan, arroz con leche o budn, pero sin la clara del huevo, no asimilada an por el sistema enzimtico del lactante y considerada adems alergnica. A los diez meses se introducen las grasas de origen animal, en particular la mantequilla. A los once meses se introduecen las gelatinas y queso crema. Otras recomendaciones en este grupo de edad son: Amamantarlo al menos 6 veces en las 24 horas del da. Darle por lo menos 4 cucharadas de comida espesa de la olla familiar y la mitad de una tortilla, 3 veces al da, ms un refrigerio de fruta o pan dulce, si toma leche materna. Dar 3 tiempos de comida y 2 refrigerios (2 horas antes del almuerzo y 2 horas antes de la cena) si no se alimenta de leche materna. Dar un alimento frito al da.. Ofrecer alimentos finamente picados o molidos y aquellos que pueda tomar con sus dedos. 95

De un ao a menor de dos aos A los doce meses, complementar su dieta con chocolate, jamn, huevo completo (se incorpora la clara), otros quesos, alimentos fritos y carnes enlatadas. Se recomienda incorporar verduras del tipo col, coliflor y brcoli, no introducidas anteriormente por ser flatulentas, tambin puede intrducirse la espinaca y la remolacha. Los primeros meses de vida permiten un primer contacto para identificar sabores, conocer los alimentos, sus texturas, se marcan gustos y preferencias y se adquieren los hbitos de alimentacin que sern los responsables de garantizar o no en el futuro una buena salud. Otras recomendaciones de alimentacin para este grupo de edad Darle por lo menos 5 cucharadas de comida de la olla familiar, ms media tortilla, 3 veces al da. Darle dos refrigerios de fruta o pan dulce o de la comida que tenga. Incluir un alimento frito al da. Dar de mamar 4 5 veces al da. De dos aos a ms Dar comida variada, aproximadamente la cantidad de una taza de la olla familiar Darle dos refrigerios de fruta o pan dulce o de la comida que disponga la familia. Darle un alimento frito al da. Darle leche o atol fortificado con vitaminas y minerales. Continuar con la introduccin de alimentos nuevos.

Recomendaciones generales para la alimentacin de la nia o el nio sano

Explicar a la madre los beneficios y ventajas de la lactancia materna, y los peligros de usar bibern o pacha. Explicar la importancia de dar comidas espesas y no ralas como las sopas. Explicar que la introduccin de alimentos debe ser gradual, procurando ofrecer el mismo alimento tres das seguidos, para verificar la aceptacin y tolerancia a los mismos. Si a la nia o el nio no le gusta el alimento, se debe ofrecer posteriormente. Darle la comida en un plato y cubiertos destinados slo para la alimentacin de la nia o el nio. Recomendar a la madre que debe incluir alimentos ricos en vitaminas y minerales: hojas de espinaca, mora, chipiln, mango, papaya, entre otros. Convencer a la madre de las consecuencias de dar bebidas gaseosas, refrescos artificiales, caf o golosinas. Recomendar no dar miel o alimentos que la contengan hasta despus de los dos aos. Hacer nfasis en la manipulacin sanitaria de los alimentos, lavado de manos y el almacenamiento sanitario de los alimentos crudos y cocidos. Recomendar alimentos de acuerdo al poder adquisitivo de la familia. Alimentar la nia o el nio con paciencia y cario, motivarlo activamente a que coma, pero sin obligarlo. Procure que el momento de alimentar a su nia o nio sea tranquilo y libre de distracciones. Recomiende no comer viendo la televisin. Recomendar a la madre que al momento de la alimentacin no le ofrezca ningn lquido, hasta despus de consumirlos. Establecer horarios de comida y refrigerios de acuerdo a la edad. 96

Actividad fsica en la prevencin y control de la obesidad infantil

Recomendar actividad fsica como complemento de una alimentacin saludable que puede realizarse cada da en cualquier espacio, en forma de deporte, juegos, recreacin u otros, preferentemente con otros nios. Cualquier actividad fsica que realiza la nia o el nio debe ser supervisada por un adulto. Las recomendaciones de actividad fsica se basan en la siguiente pirmide: El primer nivel de la pirmide (la base) son las actividades diarias como jugar fuera, ayudar en las tareas de la casa, caminar, jugar con el perro, bailar. El segundo nivel de la pirmide: es el ejercicio recomendado de tres a cinco veces por semana: jugar basquetbol, ftbol, beisbol, andar en bicicleta, saltar la cuerda, correr o natacin. El tercer nivel de la pirmide consta de ejercicios de flexibilidad y fuerza recomendados de dos a tres veces por semana; como practicar artes marciales, gimnasia o baile, entre otros. Cuarto nivel de la pirmide finalmente en la parte ms angosta de la pirmide se localizan las actividades que no requieren movimiento fsico, como: ver la televisin, juegos de videos, jugar en la computadora, las que deben evitarse.

La piramide de la actividad fsica para nios

Menos de 2 horas al da
-Televisin -Videojuegos -Dispositivos electrnicos

2-3 veces a la semana

-Flexiones -Artes marciales -Ballet -Columpios -Gimnasia -Jugar en el parque

3-5 veces a la semana (mnimo 20 minutos)

-Natacin -Andar en -bicicleta Correr -Voleibol -Baloncesto -Ftbol

Cada da (frecuentemente)
-Jugar al aire libre -Jugar con el perro -Ayudar con las tareas de casa -Caminar hasta la escuela -Recoger los juguetes -Bailar

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Recomendaciones alimentarias para nias y nios con sobrepeso y obesidad

1. Realizar una evaluacin del consumo alimentario de veinticuatro horas y de la frecuencia de consumo, tomar en cuenta esta informacin para dar las recomendaciones. 2. Seguir las indicaciones de alimentacin del nio sano (Ver pg. 12) y tomar en cuenta las siguientes recomendaciones: Darle al nio o nia tres tiempos de comida y dos refrigerios (a media maana y media tarde). Ofrecerle refrigerios saludables como frutas y verduras, cortadas en trocitos. Aumentar el consumo de fibra, aumentando el consumo de frutas y verduras de temporada (al menos cinco al da). Frutas: naranja, mandarina, mango, sanda. Verduras: lechuga, tomate, zanahoria, pepino, gisquil, ayote y pipin, entre otros. Sustituir alimentos fritos por preparaciones sin grasa. Evitar manteca, margarina en las preparaciones y sustituir por aceite. Seleccionar carnes con poca grasa: antes de cocinarlas, separar la grasa de la piel. Evitar el exceso de sal en los alimentos. Evitar consumo de alimentos procesados, preferir alimentos frescos y naturales. Disminuir el consumo de azcar: refrescos artificiales, gaseosas, sorbetes, chocolates, dulces, pasteles y pan dulce, entre otros. Consumir agua segura (cuatro a seis vasos al da). Consumir productos lcteos tres veces al da, de preferencia descremados: leche, yogurt, queso fresco o requesn. Presentar los alimentos servidos a la nia o nio de manera atractiva (en colores y texturas). Realizar el tiempo de comida en la mesa con un ambiente tranquilo y en familia, sin distractores como la televisin. No utilizar alimentos dietticos. 3. Es importante que el cambio a una alimentacin saludable se haga de forma paulatina, con alternativas u opciones en preparaciones agradables y accesibles a la economa de la familia. 4. Para que la nia o nio se adapte al cambio de hbitos, toda la familia debe unirse al mismo esfuerzo. NOTA: para reforzar la consejeria a la madre consultar la Gua de alimentacin de la familia salvadorea.

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Recomendaciones de alimentacin para nias y nios enfermos y en recuperacin

Continuar amamantndolo. Continuar con la alimentacin, pero en pequeas cantidades y ms veces al da. Los alimentos no le van a hacer dao. Buscar alimentos suaves, como arroz, pltano salcochado, verduras o papas salcochadas. Buscar la forma de que el nio coma, ofreciendo los alimentos con paciencia y cario, buscando alimentos que le gusten (no golosinas). El apetito mejorar a medida que se recupere. Agregar sal, limn o azcar para mejorar el sabor de las comidas. Si hay diarrea: Evitar la leche de vaca, en polvo o fluida, los alimentos muy azucarados o con mucha grasa, porque pueden aumentar la diarrea. Aumentar la ingesta de lquidos como: leche materna, suero oral, agua segura, agua de arroz, agua de coco. Evitar el consumo de alimentos procesados como jugos, bebidas gaseosas y otros. Ofrecerle siempre los alimentos en pequeas cantidades con consistencia suave. Si hay problemas respiratorios: Evitar alimentos como: limn, naranja, mandarina, mango verde, pia, maran, sanda. Aumentar la ingesta de lquidos como agua segura, agua miel, agua de manzanilla. Dar alimentos fritos como frijoles, pltano frito, papa frita para mejorar el sabor y reponer la energa perdida. Recomiende a la madre limpiarle la nariz, ya que eso le dificulta la alimentacin.

Cita para revaluar a la nia o nio con problemas de obesidad o sobrepeso

Despus de 30 das Pesar y tallar a la nia o nio. Reevaluar la alimentacin. Verificar actividad fsica. Seguimiento: 1. En el caso de sobrepeso, si gana peso (ndice peso/ edad) de forma evidente, aconsejar a la madre sobre la alimentacin adecuada y los riesgos de llegar a obesidad. Si al marcar en la grfica de peso/talla, despus de tres controles, el punto se acerca ms a la lnea de obesidad: referirlo al nutricionista o pediatra. Si al marcar en la grfica de peso/talla, despus de tres controles, el punto se acerca ms a la lnea de normal: dar educacin alimentaria nutricional y continuar con controles. 2. En el caso de obesidad, si gana peso (ndice peso/edad) de forma evidente, informar a la madre sobre la alimentacin indicada y los riesgos de la obesidad. Despus de dos controles evaluar nuevamente con el ndice peso / talla: Si al marcar en la grfica de peso/talla, despus de dos controles, el punto se ubica en el canal de obesidad y va en incremento se debe referir al nutricionista o pediatra. Si al marcar en la grfica de peso/talla, despus de dos controles, el punto se acerca ms a la lnea de sobrepeso: dar educacin alimentaria nutricional y continuar el manejo del sobrepeso como se ha detallado anteriormente. 99

4.17. Evaluar, clasificar y tratar el desarrollo de la nia o el nio

Pregunte Pregunte a la madre sobre el desarrollo de su nia y nio. Qu es lo nuevo que ha hecho su hija o hijo? Determine 1. Presencia de signos de peligro. 2. Si la nia o nio tiene alteraciones fenotpicas (malformaciones congnitas). 3. Factores de riesgo que pueden afectar el desarrollo: a. Riesgos genticos: desrdenes mdicos definidos, especialmente los de origen gentico (errores innatos del metabolismo, las malformaciones congnitas, el sndrome de Down y otros sndromes genticos). b. Riesgos biolgicos: prematurez, hipoxia cerebral grave, kernicterus, meningitis y encefalitis. c. Riesgos socioambientales: la falta de afecto y cario por parte de la madre, cuidador o de la familia, las condiciones de vida ligadas a la familia, al medio ambiente y a la comunidad, violencia intrafamiliar. Siempre verifique la condicin de desarrollo de la nia y el nio, utilizando la Escala simplificada de evaluacin del desarrollo de nias y nios de cero a menores de cinco aos, (anexo 9) de la siguiente manera: 1. Anote la fecha de evaluacin y la edad de la nia y el nio en el rango de edad correspondiente para su evaluacin. 2. Revise la evaluacin hecha previamente, verificando si hay antecedentes en su expediente. Si hubo hitos que logr, revise esos hitos nuevamente, anotando en observaciones el logro o no de los hitos.

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Clasifique la condicin de desarrollo de la nia o el nio en base a la evaluacin anterior

Evaluar Uno de los presentes signos Hasta los dos meses Presencia de un signo de peligro. Ausencia de reflejo de moro completo. Ausencia de reflejo cocleo palpebral. Trastorno reflejo de bsqueda y succin. Hipotona Hipertona. Irritabilidad persistente. Microcefalia o macrocefalia. Presencia de riesgo gentico/ biolgico. De dos meses a dos aos: Persistencia de uno o ms reflejos primitivos: succin, moro, bsqueda, prensin. Microcefalia, macrocefalia o asimetra en posturas del movimiento. Hipotona. Hipertona. No balbucea. No fijacin de la mirada. Malformaciones que no ponen en peligro la vida (pgina 27) Clasificar Probable problema neurolgico o gentico Tratar Clasificar en Grupo dispensarial III. Interconsulta inmediata con pediatra del Ecos Especializado o con pediatra del hospital de la red.

Probable problema neurolgico o gentico

Clasificar en Grupo dispensarial III. Interconsulta inmediata con pediatra del Ecos Especializado o con pediatra del hospital de la red.

Malformaciones Clasificar en grupo dispensarial IV. anatmicas visibles Interconsulta con pediatra del Ecos Especializado o con pediatra del hospital de la red. Riesgo en el desarrollo Clasificar en Grupo dispensarial II. Consulta de seguimiento y control a los 30 das. Si el problema persiste referir para evaluacin por pediatra del Ecos Especializados u hospital de la red. Valoracin por equipo multidisciplinario del Ecos Especializado. Aconseje a la madre sobre la estimulacin del desarrollo de acuerdo a su edad, en el caso de riesgo. Seguimiento segn el Grupo dispensarial. Consejera sobre evaluacin del desarrollo segn edad. Seguimiento segn el grupo dispensarial. 101

Ausencia de una o ms de las habilidades para el grupo de edad que pertenece el nio o nia.

Cumple con todas las habilidades para el grupo de edad al que pertenece el nio o nia y no hay factores de riesgo.

Desarrollo infantil adecuado

Recomendaciones de actividades para estimular a la nia o el nio

Las siguientes recomendaciones deben ser explicadas a la madre, cuidador o familiar: La principal recomendacin para estimular a la nia o el nio de cualquier edad es el amor, ya que sentirse amados y queridos es fundamental para su desarrollo integral y les permite sentirse seguros del respaldo afectivo de quienes les rodean. Desde que nacen, una de las mayores necesidades de todos las nias y nios es el contacto fsico con otras personas, ser tocados y acariciados con respeto, tomados en brazos, que alguien les hable, ver caras y expresiones familiares y sentir reconocida su presencia. Las nias o los nios necesitan mirar, escuchar, observar y tocar objetos nuevos e interesantes y jugar con ellos. As comienza su proceso de aprendizaje. Lo ms importante para un lactante es escuchar el sonido de voces humanas y ver caras humanas. Nunca debe dejarse solo a una nia o nio pequeo durante perodos prolongados de tiempo. El ejemplo de las personas adultas y de otras nias o nios de ms edad influye ms que las palabras u rdenes en la formacin del comportamiento y la personalidad del nio o la nia durante su desarrollo. Si los adultos manifiestan su enfado con gritos, agresividad y violencia, los nios o la nias aprendern que esa es la conducta adecuada. Si los adultos tratan a los nias, nios y dems personas con amabilidad, consideracin y paciencia, los pequeos tambin seguirn su ejemplo. La estimulacin temprana es indispensable para el desarrollo de la inteligencia y las habilidades mentales, por lo que las personas que rodean a los nios o las nias deben siempre hablarles, jugar y sobretodo quererlos. Hay que hablarles siempre, aun desde recin nacidos, aunque creamos que no entienden lo que les decimos, lo importante es el tono con el que se les habla, suave y amistoso, y hay que abrazarlos cariosamente, sonrerles, escucharlos y alentarlos a responder a esos estmulos con un movimiento, con un sonido y en la medida que van creciendo con gestos, palabras o frases. Jugar es la actividad ms importante, y no debe ser menospreciada por los padres, debido a que el juego les permite desarrollar habilidades sociales, mentales y fsicas, incluyendo el hablar y el caminar. El juego estimula la curiosidad e invita a la nia y nio a explorar, reflexionar y pensar. El juego ayuda a desarrollar la creatividad y la imaginacin. Por tal razn las actividades de estimulacin que se recomiendan se establecen por edades y deben ser implementadas como juegos y complementadas con prcticas de la regin de la comunidad como rimas, canciones, historias, entre otras.

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Recomendaciones de estimulacin para desarrollo en las reas: motora gruesa, motora fina, cognitiva, lenguaje, socioafectiva Edad: desde el nacimiento a un mes
rea a estimular Actividades a estimular Motora gruesa Motora fina Cognoscitivo Tome sus pies y pase su dedo por la planta de cada pie Cuando le cambie paal, tome sus piernitas para que patalee Ponga su dedo ndice entre sus dedos. Para amamantarle, anmele frotando suavemente su pezn en la meja Cuelgue un sonajero o campanitas a unas dos cuartas de su carita. Haga un objeto mvil y grelo para que lo siga con la mirada. Al cargarle muevale el sonajero para que busque el sonido con la mirada. Indague por qu muestra incomodad.

Socioafectiva

Cuando llore o se moleste, crguele y hblele con ternura a la vez que busca el motivo de su incomodidad. Mire su cara y hblele con cario. Muvale suavemente, ya que necesita un ambiente tranquilo y poco iluminado. Hblele mucho y con cario. Cntele, lale, arrllele o pngale msica suave para que se mueva y responda con sonidos. Con llanto expresa lo que siente, trate de interpretar el motivo de ste, puede ser hambre, sueo o un paal hmedo.

Lenguaje

Edad: desde un mes a dos meses

rea a estimular Motora gruesa Actividades a estimular Colquelo boca abajo, apoyndole en sus piernas para que intente levantar la cabeza. Mientras le cambie djele libres las piernas para que intente patalear. Aydele a cambiar de postura. Boca arriba, hlele suavemente de sus brazos para que trate de sostener la cabeza Dele objetos para que los sujete fuerte y luego los deje caer. Acrquele un sonajero u objeto estimulante o sonoro y hgalo desaparecer para que lo busque. Cuelgue objetos de color brillante arriba de donde duerme la nia o nio, para que los observe. Dele un sonajero anmele a mover las manos. Proporcione tranquilidad. Obsrvele para identificar las causas del llanto e incomodidad: paal mojado o sucio, calor o fro, hambre, dolor o fiebre. Aproveche el momento de amamantarlo para conversarle, con sonrisas y cambios suaves de voz. Hablndole despacio. Repita los sonidos que l o ella deja escapar. Convrsele continuamente y arrllele. Trate de ponerle la msica suave o un programa infantil, para que vaya tratando de responder con sonidos propios de esta edad. 103

Motora fina Cognoscitivo

Socioafectiva Lenguaje

Edad: de dos a tres meses

rea a estimular Motora gruesa Motora fina Cognoscitivo Actividades a estimular Boca arriba, hblele suavemente de los brazos para que trate de sostener la cabeza. Cuelgue pelotas de lana o hilo de colores vivos, y muvalos delante de l o ella. Contine acercndole y alejndole el sonajero u objetos estimulantes (msica o radio) para que busque el sonido. Juegue acaricindole suavemente y dele un sonajero para que lo agarre. Cuelgue objetos llamativos para que mueva la cabeza y lo siga con la mirada. Responda con sonrisas a las caricias y juegos que se le hacen. Hblele con cario para que ponga atencin. Pida a los miembros de la familia que se acerquen por momentos, acaricindole y relacionandose con ella o l. Siempre aproveche la hora de darle de mamar para conversarle e imite los sonidos que hace con la garganta: gu, agg, aguuu. Est atento a interpretar los distintos tonos del llanto, para que se sienta cmodo y satisfecho.

Socioafectiva

Lenguaje

Edad: de tres a cuatro meses

rea a estimular Motora gruesa Actividades a estimular Coloquelo boca abajo para que se sostenga poco a poco en sus brazos y fortalezca la nuca. Sentado acomdele con almohadas y pngale enfrente cosas brillantes que usted pueda moverles: rojas, azules, amarillas, blancas y verdes. Pngale la palma de su mano en las manos del lactante para que la sostenga. Boca arriba aplauda suavemente cerca de su espalda para que mueva la cabeza en direccin a ese sonido. Sintele en sus piernas y muvale el sonajero (u otro objeto sonoro) para que lo agarre y lo suelte. Cuando duerma, debe de haber tranquilidad y ningn ruido fuerte. Dele cosas con que jugar, taza y cuchara plstica, trocitos, tapaderas lo importante es que juegue libremente Aproveche darle un sonajero u otro objeto sonoro para que lo agarre y sacuda. Platquele, acrquesele, lo mismo hermanos, hermanas y abuelos. Hblele mientras le cambia o se prepara para amamantarle, le baa o simplemente le carga. Pngale msica suave. Imite los sonidos que hace, acarciele y mmele mientras le habla suavemente al odo

Motora fina Cognoscitivo

Socioafectiva

Lenguaje 104

Edad: de cuatro a cinco meses

rea a estimular Motora gruesa Actividades a estimular Acostado boca arriba o boca abajo juegue con la nia o el nio y cmbiele de posicin para estimularle a rodar y a sostener la cabeza. Mantngale sentado largos ratos en sus rodillas. Recustele en almohadas y en un lugar seguro. Pngale cerca objetos que pueda tomar y llevarlos a la boca sin peligro. Llmele por su nombre con cario para que responda al estimulo girando la cabeza. Mustrele objetos o seres vivos que se muevan, como pollos, gatos o perros. Grele los objetos mviles o colgantes para que los siga con la mirada. Juegue con la nia o nio tapndole la cara con un paal para que trate de quitrselo. Dgale no esta y aqu esta. Cuando este acostado, dele el sonajero para que lo mueva y anmele a sonarlo. Hblele con palabras sencillas como: mam, pap y reptalas lentamente. Contine interactuando repitiendo los sonidos que le hace con su garganta. Convrsele de las cosas que mira mientras le carga. Cntele o tararele canciones, lale cuentos. Aproveche para ponerle msica suave o programas infantiles de radio.

Motora fina Cognoscitivo

Socioafectiva

Lenguaje

Edad: de cinco a seis meses

rea a estimular Motora gruesa Actividades a estimular Sintele en sus piernas y hblele de uno a otro lado de su cabeza para que ejercite el cuello. Acostado o acostada boca arriba, ponga sus pulgares para que se agarre con sus manos y levntele para que se siente. Balancele cosas enfrente para que trate de agarrarlas. Dele un objeto para que lo coja y luego otro para que lo observe. Squele a pasear para que observe a su alrededor. Sintele en su regazo, cerca de la mesa, para que la rasque, palpe o golpee. Deje caer hojas, papeles u objetos para que les observe caer. Anmele a mirarlo a la cara y a tocrsela Pngale ante un espejo y pregntele Quin es? Toda la familia tiene que mostrarle cario en respuesta a sus dedos. Los familiares colaborarn atendiendo la solicitud del nio o la nia cuando extienda los brazos para que le carguen. Hblele o platquele, para que repita maaa, paaa, taaa, o cualquier otro sonido que hace. Mientras le cambian el paal, le baa o le da de mamar, hblele, llmele por su nombre, dgale palabras como mam, pap, chiche o pecho, as tratar de responderle. Pngale msica suave. 105

Motora fina Cognoscitivo

Socioafectiva

Lenguaje

Edad: de seis a ocho meses

rea a estimular Motora gruesa Actividades a estimular En una colchoneta, pngale boca abajo y coloque obstculos para que intente pasar por ellos. Sostngalo de pi por unos segundos. Mantngale sentado o sentada y colquele juguetes, cajas o cumbos a distancia para que trate de alcanzarlos. Dele objetos pequeos para que los agarre con el pulgar, ndice y dedo medio, vigile que no los lleve a la boca, por el peligro de asfixia. Dele cosas con la mano para que las bote y recoja. Escndale juguetes o cosas frente a l o ella, as bajo un paal o un recipiente para que los descubra. Juegue tambin a las escondidas con un paal. Juegue con l o ella al cambiarle, amamantarle, o baarle, procurando que se mantenga limpio o limpia. Estimule que juegue con sus manos o pies llevndolos a su boca. Llvele a donde hace oficio o permanecern trabajando. Un coche, carrito, corral o cajn acomodado, ayudan mucho. Jueguen a las tortillitas. Haga sonidos onomatopyicos diversos como vehculos de motor, tren, agua que cae, pitos y animales, para que imite y haga los propios. Pngale msica. Pngalo frente a un espejo, hable, muestrele su rostro, alejelo y acrquelo preguntndole dnde est?, quin es?, etc. Empiece a decirle no cuando golpee o haga algo brusco. Repite silabas ma-ta-pa... y palabras o preguntas conocidas.

Motora fina

Cognoscitivo

Socioafectiva

Lenguaje

Edad: de ocho a diez meses

rea a estimular Motora gruesa Actividades a estimular Cuando le siente en la cama o petate, ponga objetos atractivos para que se desplace a recogerlos. Cuelgue un aro en una pita o cualquier colgante para que se agarre. Pngale cerca de la cama, una silla o banca para que intente pararse y luego caminar. Para que pueda agarrar en pinza, dele frascos pequeos o cajas con hoyos e introduzca su dedo para que le imite. Juegue a las escondidas. Escndale cosas debajo del paal o recipiente. Improvise un tambor y sunelo, espere su respuesta para seguir con el sonido. Sobre una superficie firme y limpia, sintese en el suelo con su nio o nia, ponga el paal y coloque encima una galleta para que hale el trapo y alcance la galleta.

Motora fina Cognoscitivo

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Socioafectiva

Miembros de la familia deben jugar o darle de comer, para socializar. El nio o la nia hala la ropa de la madre para llamar su atencin por lo que debe atender y jugar. Cuando realice algo con xito, felictele, apludale, anmele. Ponga msica en la radio para que siga el ritmo, imtele y estimlele. Deje que las personas se le acerque, le toquen y le hablen para darle confianza y seguridad. Convrsele diciendo dada mama, tata y espere su respuesta. Haga sonidos diferentes como: camin, tren, chapotear, agua, splash y espere que las imite. Mustrele revistas o peridicos con figuras de colores para que seale las que le llaman la atencin. Repitale diferentes silabas para que las imite. Lale o cuentle historias.

Lenguaje

Edad: de diez a doce meses

rea a estimular Motora gruesa Motora fina Actividades a estimular Pngale una silla para que se pare por sus propios medios. Prstele apoyo con sus manos e invtele a caminar. Dele un recipiente plstico, una cesta o caja para que meta y saque objetos o juguetes. Dele una revista y seale un dibujo con el dedo ndice hasta que la imite. Dele un objeto para golpear una lata y aydele hasta conseguirlo. Envuelva la pelota en papel para que la desenvuelva. Puede hacerlo con una taza, un trocito y un paal. Deje lejos una pelota y aliente a recogerla. Ensele el significado del no, cuando l o ella se lleve algo a la boca, golpee o actu con brusquedad. Que los familiares jueguen a esconderse y pronuncien su nombre para que les responda buscndoles. El enojo del nio o nia expresa su molestia, por lo que no se le debe regaar. Colabora agarrando la cuchara, comiendo solo o sola, aunque se ensucie y desperdici algo de lo que come. Que el pap y la mam se nombren y sealen para que se reafirmen al mencionarlos. Dele objetos y nmbrelos para que ponga atencin y trate de decirlos Ponga la radio o cntele para que pueda hacer movimientos corporales y las tarare con ritmo. Exprsele el significado del no cuando le observe hacer algo inadecuado, reforzar que suspenda la actividad. 107

Cognoscitivo

Socioafectiva

Lenguaje

Edad: de uno a dos aos

rea a estimular Motora gruesa Motora fina Sociafectiva Actividades a estimular Anmele a caminar agarrado de la mano. Dele varios recipientes para que los coloque uno sobre otro. Es posible que utilice una mano ms que la otra. Juega a coger pelotas y otros objetos en movimiento. Debe ensearle a avisar cuando moje el paal, a lavarse las manos antes de comer, a dar las gracias. Repite sonidos y gestos para llamar la atencin. Utilice actividades de la vida diaria para que ampli su vocabulario y reptalas hasta que las memorice. Seala objetos o dibujos cuando alguien se los nombra. Pdale que le muestre y mencione las partes del cuerpo que conoce: manos, pies, ojos, nariz, etc. Empieza a practicar juegos imitando a otros.

Lenguaje

Cognicin

Edad: de dos a tres aos

rea a estimular Motora gruesa Actividades a estimular Dele la mano para que levante un pie y vaya perfeccionado su equilibrio. Anmele a que arrastre los juguetes detrs de l o ella mientras camina. Construya con la nia o el nio una torre con cajas o latas pequeas una encima de la otra. Juegue a separar varios juguetes y luego volverlos a juntar. Imita el comportamiento de los dems, sobre todo si se trata de adultos o de nios o nias mayores. Cada vez le emociona ms la compaa de otros nios o nias, permita que juegue con ellos. Platquele, pdale su opinin para que use el s o no con sentido. Motive a que repita palabras que oye en las conversaciones. Ensele su edad y mustrele como expresarlo con los dedos. Pregntele al nio o la nia de quien es cualquier objeto para que practiquen: mo, suyo, tuyo, nuestro, etc.

Motora fina

Socioafectiva

Lenguaje Cognicin

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Edad: de tres a cuatro aos

rea a estimular Motora gruesa Motora fina Actividades a estimular Ensele a jugar peregrina para perfeccionar su equilibrio. Con varios recipientes, anmele a construir un puente. Dibuje formas en el suelo y pdale a la nia o al nio que las copie y dibuje libremente. Ensele hacer bolitas y gusanos con masa o plastilina. Pregntele su nombre y sexo Permita que el nio o la nia escoja su ropa y se vista solo o sola. Cuntele cuentos, lale libros, revistas, el diario, rtulos etc. Cuando usted haga sus quehaceres cuntele y descrbale lo que esta haciendo. Permita que su nia o nio le haga preguntas sobre lo que usted hace. Cuente con la nia o el nio hasta cinco objetos; por ejemplo: cinco tortillas, cuatro mangos, tres huevos, etc. Con un grupo de objetos aydele al nio o a la nia a dividir los objetos segn tamao o color.

Cognoscitivo Socioafectiva

Cognicin

Edad: de cuatro a menores de cinco aos

rea a estimular Actividades a estimular Motora gruesa Mustrele como subir y bajar gradas alternando los pies. Juegue con una pelota para que el nio o la nia la patee, la tire, la atrape, etc Deje a la nia o la nio que se vista, que se abotone las prendas, suba el cierre, amarre los zapatos etc. Tenga horarios fijos para algunas actividades del da, como comer, dormir, salir al patio, etc. Permita a la nia o el nio hacer preguntas y hgale usted preguntas sobre lo que hace y piensa. Pdale que cuente cuentos para que practique hablar y organizar sus ideas. Pdale que le cuente las partes de un cuento que recuerde. Sabe cosas sobre los objetos caseros que se usan a diario (dinero, comida, electrodomsticos).

Motora fina Socioafectiva Lenguaje

Cognicin

Fuente: Comit Tcnico Nacional de la Estratega AIEPI MINSAL, 2007. 109

110 Dosis Preventiva 1 a 2 mg/kg/da hasta cumplir 23 meses de edad. 2 mg/kg/ da Durante 2 meses, cada 6 meses. 1 sobre todos los das, durante 2 meses (60 sobres ) repitiendo el esquema cada 6 meses ** 0.5 ml/dia en forma conti- 1 ml/da durante 3 meses luego continuar nua hasta cumplir 11 me- con el manejo preventivo. ses de edad 1 ml/ da en forma conti- 2 ml/da durante 3 meses luego continua hasta cumplir 23 me- nuar dosis preventiva ses de edad. 1 ml/da en forma continua durante 2 meses luego repetir manejo en 6 meses Terapeutica* 5 a 7 mg/Kg/da, 4 semanas luego continuar con dosis preventiva 5 a 7 mg/Kg/da, 4 semanas hasta corregir niveles de hemoglobina, luego continuar con dosis preventiva***

4.18. Verificar suplementacin con micronutrientes

Micronutriente

Presentacin

Edad

1-Hierro aminoquelado

Frasco con dosi- De 6 meses a 23 meses de edad ficador graduado 8.55 mg/ml de hierro elemental Frasco de 20 -30 ml 24 a 59 meses de edad

2- Multivitaminas y minerales**

Sobre de 1 g (polvo)

De 6 meses a 23 meses de edad

3- Hierro sulfato

6 a 11 meses de edad

Frasco gotero 125 mg de sulfato ferroso/ml (equivalente a 25 mg de hierro elemental) Frasco de 60 ml

12 a 23 meses de edad

24 a 59 meses de edad

4- Vitamina A

Perla o Cpsula de 50,000 UI

6 a 11 meses de edad (junto con vacu- 1 dosis de 100,000 UI (2 na pentavalente 3 antes de cumplir perlas de 50,000 UI) 12 meses de edad)

Diarrea persistente (por 14 das o ms) o desnutricin severa 1 dosis segn edad, independientemente del esquema cumplido anteriormente Xeroftalmia 1 dosis de 100,000 UI el da del diagnstico otra el 2 da y la 3 dosis el da 14 despus del diagnstico (3 dosis equivalentes a 300,000 UI en 15 das)

Perla o Cpsula de 50,000 UI , 200,000 UI

12 a 59 meses de edad

1 dosis anual de 100,000 Diarrea persistente (por 14 das o ms) o UI (2 perlas de 50,000 UI) desnutricin severa 1 dosis segn edad, independientemente a partir del ao de edad del esquema cumplido anteriormente Xeroftalmia 1 dosis de 200,000 UI el da del diagnstico otra el 2 da y la 3 dosis l el da 14 despus del diagnstico (3 dosis equivalentes a 600,000 UI en 15 das) Con diarrea aguda: 10mg/da (5 ml) por 14 das. Con diarrea aguda: 20mg/da (10 ml) por 14 das. 1 dosis al momento de identificacin de bocio

5- Zinc

Jarabe, 10 mg de Recin nacidos hasta los 5 meses de sulfato de zinc/5ml edad

De 6 meses hasta los 59 meses

6- Yodo

Perla de 200 mg de yodo

12 a menores de cinco aos de edad

Fuente:Modificado y adaptado: MINSAL. Manual bsico para la suplementacin con micronutrientes. 2004. Sprinkles Global Health Iniciative. Micronutrient sprinkles for use in infant and young children: Guidelines on recommendations for use, procurement, and program monitoring and evaluation. 2006 *Dosis teraputicas deben ser prescritas por personal mdico. **Toda nia o nio suplementado con multivitaminas y minerales en polvo no debe ser suplementado con vitamina A ni hierro por separado ***Concentraciones de hemoglobina para diagnstico de anemia. (ver anexo 8)

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4.19. Evaluar, clasificar y tratar por maltrato y violencia sexual a la nia o el nio de dos meses a menores de cinco aos
Ante la presencia de los siguientes factores de riesgo, considerar la posibilidad de un maltrato por lo que se debe dar la consejera oportuna:
Sociales Vivir en centros de proteccin. Ser hija o hijo no deseado o no planeado. Antecedentes de abuso anterior. Vivir con un solo de sus padres. Violencia intrafamiliar. Padres separados. Padres drogadictos o alcohlicos. Nios que quedan al cuidado de personas no aptas (otros nios o adultos mayores). Nios que se mantienen en los lugares de trabajo de los padres o en la calle. Padres o cuidadores sin fuentes de trabajo.

Propios del nio: Prematurez. Presencia de anomalas congnitas. Pregunte y determine Lesiones que no pueden explicarse por la historia clnica que proporcionan los familiares. Lesiones localizadas en diferentes lugares del cuerpo y en diferente grado de recuperacin. Presencia de marcas con patrones regulares que semejan la forma del objeto utilizado para producir la lesin. Fracturas de crneo, costillas, metfisis de huesos largos. Comportamiento alterado de los cuidadores. Hijo o hija de familia vctimas de violencia intrafamiliar Ansiedad, depresin, temor, pesadillas. Hiperactividad. Riesgo en el desarrollo Desnutricin Controles infantiles irregulares sin justificacin Higiene: constantemente sucio, escasa higiene corporal. Problemas fsicos o necesidades mdicas no atendidas o ausencia de cuidados mdicos rutinarias. Conductas agresivas. Problemas de discapacidad fsica o mental.

Observe Lesiones sugestivas de maltrato fsico grave y lesiones en genitales o ano / ITS. Lesiones compatibles de maltrato fsico que no comprometen la vida del paciente. Lesiones que no pueden explicarse por la historia clnica que proporcionan los familiares. Lesiones localizadas en diferentes lugares del cuerpo y en diferente grado de recuperacin. Presencia de marcas con patrones regulares que semejan la forma del objeto utilizado para producir la lesin. Fracturas de crneo, costillas, metfisis de huesos largos. Comportamiento alterado de los cuidadores. Alteraciones emocionales.

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Evaluar Lesiones sugestivas de maltrato fsico grave que comprometen la vida del paciente y/o lesiones en genitales o ano.

Clasificar Compatible con maltrato fsico grave y violencia sexual

Tratar Atender oportunamente lesiones que comprometan la vida y referirlo al hospital correspondiente. Referir a psiclogo o profesional capacitado, al hospital segn necesidad. Dar aviso a: Fiscala General de la Repblica, PNC, Juntas de Proteccin de Niez y de la Adolescencia.

Lesiones compatibles de maltrato fsico y psicolgico que no comprometen la vida del paciente.

Maltrato fsico, psicolgico y abuso sexual no grave. Sospecha de maltrato fsico, psicolgico y/o abuso sexual.

Uno o ms de las siguientes condiciones: Lesiones que no pueden explicarse por la historia clnica que proporcionan los familiares. Lesiones localizadas en diferentes lugares del cuerpo y en diferente grado de recuperacin. Presencia de marcas con patrones regulares que semejan la forma del objeto utilizado para producir la lesin. Fracturas de crneo, costillas, metfisis de huesos largos. Comportamiento alterado de los cuidadores. Hijo o hija de familia vctimas de violencia intrafamiliar. Conductas que denoten posible abuso sexual fsico o psicolgico como: ansiedad, depresin, temor, pesadillas, prdida del control de esfnter anal. Riesgo en el desarrollo Abuso de alcohol o drogas de los padres o cuidadores. Uno o ms de las siguientes condiciones: Desnutricin Controles infantiles irregulares sin justificacin. Escasa higiene corporal. Problemas fsicos o necesidades mdicas no atendidas o ausencia de cuidados mdicos rutinarias. No aceptacin de referencia a nivel hospitalario por enfermedad grave. Conductas agresivas.

Sospecha de negligencia o abandono

Reforzar comportamientos positivos de buen trato y cuido. Fortalecer los vnculos entre los padres, la familia y el nio o la nia Promover medidas preventivas. Reforzar el respeto y garanta de los derechos de la niez. Educacin temprana a la familia. Seguimiento en siete das. (Ya sea en consulta o visita domiciliar). Coordinacin con otras instituciones locales para atencin psicolgica y consejera. Dar aviso a: FGR, PNC, Juntas de Proteccin de Niez y de la Adolescencia segn Lineamientos Tcnicos de Atencin Integral a todas las formas de violencia.

Para la dispensarizacin debe de evaluarse el maltrato, la sospecha de maltrato o de violencia y de acuerdo a esto programar la frecuencia de seguimiento segn Lineamientos de los Ecos Familiares y Especializados. 113

4.20. Evaluar, clasificar y dar consejera sobre el cumplimiento de los Derechos de la nia o nio de dos meses a menores de cinco aos
El personal de salud debe garantizar el ejercicio y disfrute pleno de los derechos de toda nia y nio con nfasis a los correspondientes a los derechos de salud contemplados en los artculos 21 al artculo 32 de la Ley de Proteccin Integral de la Niez y Adolescencia (LEPINA), como tambin otros derechos que como personas adultas debemos garantizarlos. Las madres y padres, en condicin de equidad, los representantes o responsables de las nias, nios o adolescentes, funcionarios, empleados en instituciones pblicas, organizaciones privadas y la sociedad en general estn obligados a cumplir y hacer cumplir las disposiciones de la LEPINA (art. 7).
Pregunte y determine La madre o responsable de la nia o el nio garantiza la lactancia materna exclusiva o complementaria hasta los dos aos? La madre o responsable del nio o la nia cumple con un adecuado inicio de ablactacin o alimentacin ptima de acuerdo a la edad? El nio o la nia tiene el esquema de vacunacin completo de acuerdo a su edad? La madre o responsable del nio o la nia cumple con las recomendaciones de higiene en su hogar? El nio o la nia tiene ganancia de peso y talla de acuerdo a su edad? La madre o responsable del nio o la nia practica la estimulacin temprana? El personal de salud da cumplimiento al tratamiento y seguimiento de la morbilidad encontrada?

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Evaluar Una o ms de las siguientes situaciones: El nia o la nio no esta inscrito en el programa de control de crecimiento y desarrollo. Esquema de vacunacin incompleto. La nia o el nio no ha ganado peso y talla de acuerdo a su edad. Ausencia de Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los dos aos. Inadecuada ablactacin. Ausencia de alimentacin ptima de acuerdo a la edad. Madre o responsable desconoce sobre estimulacin temprana. Nia o el nio no tiene seguimiento odontlogo. Riesgo social: Violencia intrafamiliar Nia o nio cuidado por otras nias o nios, padrastros, cuidador alcohlico o drogadicto. Padres divorciados o separados. Dependencia de alcohol o droga en algn miembro de la familia. Existencia de discapacidad. Etnoprctica. Nios que se mantienen en lugares de trabajo de los padres o en la calle. Padres o cuidadores sin trabajo. Cumple con todos los derechos antes mencionados.

Clasificar Vulneracin de derechos.

Tratar En caso de vulneracin de derechos: Restituir los derechos relacionados a la salud de los nios y nias. Dar educacin sobre derechos de la niez. Incluir en la consejera la prevencin del descuido, trato negligente y maltrato fsico. Promover y orientar para la inscripcin en el registro de nacimiento. En caso de reincidencias de vulneracin de derechos: Documentarlo en el expediente y referir a las juntas de proyeccin . Dar aviso a la PNC, FGR o Juntas de Proteccin.

Cumplimiento de derechos

Felicitar a la madre, padre, cuidadora y cuidador. Reforzar conocimiento en el tema de derechos a la niez. Facilitar el material educativo.

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VI. Disposiciones finales

Sanciones por incumplimiento Es responsabilidad de todo el personal de salud involucrado en la atencin de las nias y nios a menores de cinco aos, en el Primer Nivel de Atencin, darle cumplimiento a los presentes Lineamientos, en caso de incumplimiento se aplicarn las sanciones establecidas en la legislacin administrativa respectiva. Derogatorias Djase sin efecto las Guas para la Atencin Integral a nios y nias menores de cinco aos del ao dos mil siete. De lo no previsto Todo lo que no est previsto por el presente documento, se resolver a peticin de parte, por medio de escrito dirigido al Titular de esta Cartera de Estado, fundamentando la razn de lo no previsto, tcnica y jurdicamente. Vigencia Los presentes lineamientos tcnicos entrarn en vigencia a partir de la fecha de firma de los mismos, por parte de la titular de esta Cartera de Estado.

San Salvador, a los siete das del mes de enero de dos mil catorce.

Mara Isabel Rodrguez Ministra de salud

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VII. Bibliografa en el proceso de actualizacin

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VIII. Anexos

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Anexos 1 Pasos para la estabilizacin de nios y nias , antes y durante el traslado

1. Prevenir y/o tratar la hipotermia: a. Envolverlo con paos o sbanas limpias, tibias y secas incluyendo la cabecita. b. Ponerlo en contacto piel a piel con la madre c. Utilizar cualquier fuente de calor: cuna radiante, incubadora, lmparas de calor u otros (segn disponibilidad)

2. Prevenir la hipoglicemia: a. Pecho materno en lo posible o leche materna extrada de la madre, o agua azucarada o dextrosa al 5% va oral o con sonda orogstrica, 50 ml administrados lentamente. b. Solucin intravenosa con dextrosa al 10% (80-100 ml Kg/da) a 12 microgotas /minuto.

3. Mantener va respiratoria permeable y oxigenacin adecuada (segn disponibilidad) a. Limpiar la va area o aspiracin de secreciones y posicin adecuada. b. Dar oxigeno por catter nasal, mascarilla. En caso necesario utilizar amb para ventilacin presin positiva. c. Realizar maniobras de reanimacin en caso de paro respiratorio o cardaco.

4. Dar la primera dosis de los medicamentos indicados en los cuadros a. Antibiticos intramuscular y otros medicamentos segn clasificacin, SRO, nistatina, antibitico tpico.

5. Otros cuidados importantes Si la nia o nio presenta: a. Distensin abdominal: colocarle una sonda orogstrica y dejarla abierta. b. Dificultad respiratoria: transportarlo con sonda orogstrica abierta c. Malformacin o alguna patologa con exposicin de vsceras: envolverlas con compresas empapadas con solucin salina tibia. d. Fractura o trauma: inmovilizar el rea afectada. Fuente: Lineamientos AIEPI Panam, ao 2013 124

Anexos 2

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Anexos 3

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Anexos 4

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Anexos 5

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Anexos 6

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Anexos 7

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Anexos 8
Rangos de frecuencia respiratoria normales
Edad Lactante De 1 a 4 aos Pre escolar Edad escolar Fuente: American Heart Association PALS 2011 Frecuencia respitatoria 30 a 60 24 a 40 22 a 34 18 a 30

Rangos de frecuencia cardaca normales

Edad Frecuencia cardiaca despierto Frecuencia cardaca dormido 80 a 60 75 a 160 60 a 90 Recin nacido hasta 85 a 205 los 3 meses 3 meses a 2 aos 2 aos a 10 aos 100 a 190 60 a 140

Fuente: American Heart Association PALS 2011

Valore normales de hemoglobina y hematocrito

Edad 6 meses 12 meses 1 a 2 aos 2 a 6 aos Hemoglobina (g/dl) 11.5 ( 9.5 ) 11.7 (10.0) 12.0 ( 10.5 ) 12.5 (11.5) Hematocrito ( % ) 35 ( 29 ) 36 ( 31 ) 36 ( 33 ) 37 (34 )

Nota: Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal) Fuente: Guas de diagnstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro, Sociedad Bolivariana de pediatra.

Valores normales de Tensin Arterial

Edad Recin nacido 6 meses 2 aos 4 aos 6 aos Valor 60 -40 70 -50 90 -80 95 -60 96 65

Fuente: Guias de diagnstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro, Sociedad Bolivariana de pediatra. Fiebre: 38 C a nivel rectal, 37.5 axilar y 38.2 timpanica 136

Anexos 9
Ministerio de Salud Evaluacin de riesgo social Criterios de evaluacin a observar: 1. Dificultad para la comprensin de las indicaciones mdicas por la madre o persona que acompaa a la nia o nio. 2. Actitud negativa por la madre o persona que acompaa a la nia o nio en el cumplimiento estricto de las indicaciones mdicas en el hogar. 3. Evidencia de etnoprcticas en la nia o nio. 4. Duda de la disposicin para regresar en el caso que la nia o nio se complique en casa. Criterios de evaluacin a investigar: 1. La persona que lleva a la nia o nio en el momento de la consulta no es la madre o el responsable ni quien lo cuida? 2. La persona que cuida al nia o nio es otra nia o nio, madre adolescente o adulto mayor? 3. Tiene dificultad econmica o familiar para regresar a control ante el empeoramiento de sntomas? 4. Vive la madre o familia de la nia o nio en zona de alto riesgo delicuencial? 5. Se tarda ms de 1 hora en llegar al establecimiento de salud ms cercano? (segn medio de transporte usualmente utilizado). 6. Tiene acceso limitado a transporte durante las 24 horas? 7. Lo ha llevado donde el curandero o sobador? 8. Lo ha automedicado? 9. Se le ha muerto algna nia o nio menor de 5 aos por diarrea, dengue, desnutricin o neumona en los ltimos 2 aos? Interpretacin: con un solo criterio positivo que cumpla la nia o nio debe ser considerado con riesgo social, por lo que debe ser dejado en observacin o ingresado segn corresponda.

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Anexos 10

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Anexos 11

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Anexos 12

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Anexos 13

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IX. Glosario
AIEPI: es la Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, es una estrategia de salud, que surge como una herramienta adecuada para avanzar en la respuesta y solucin a los problemas de los nios y nias menores de cinco aos. Fue elaborada en conjunto por la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), enfoca la atencin sobre los nios y nias y no sobre la enfermedad. Convulsiones: es una descarga elctrica anormal en el sistema nervioso central del nio que usualmente se manifiesta como una actividad muscular estereotipada o cambios autonmicos. Cuidado pre concepcional: conjunto de intervenciones que se realizan antes del embarazo que tienen como propsito identificar y modificar factores de riesgo, cuando sea posible, para reducir daos o evitarlos en un prximo embarazo. Diarrea: de acuerdo a OPS/OMS se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones lquidas o acuosas, generalmente en un nmero mayor de tres en veinticuatro horas, pudiendo acompaarse de fiebre o vmitos y su duracin debe ser menor a 14 das Equipos Comunitarios de Salud Familiar: son equipos que trabajan directamente en su territorio, con la comunidad, familias y personas, en un espacio geopoblacional previamente definido; y con la misma comunidad y otros agentes del Estado buscarn la solucin a problemas que van ms all del sector salud, a partir de la modificacin de los determinantes sociales de la salud. Edad gestacional por Ballard: es la edad que resulta de la aplicacin del sistema para la valoracin postnatal de la edad gestacional.
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Incluye caractersticas tanto fsicas como neurolgicas y fue diseada por Ballard. Su aplicacin es en las primeras 48 horas de nacido. Maltrato infantil: es el dao intencional o la amenaza de dao a un nio, nia o adolescente por una persona que acta como responsable de su cuido. Menores de cinco aos: se entender por los nios y las nias que de acuerdo con su edad cronolgica tengan hasta cuatro aos y trescientos sesenta y cuatro das. Modelo de salud familiar: es el conjunto de mtodos y prcticas, que permiten abordar de una forma incluyente y participativa a la familia, sus miembros y el personal de salud en las comunidades, para interactuar corresponsablemente en el auto cuidado, por medio de prcticas saludables para el control de riesgos, prevencin y tratamiento oportuno de daos en el contexto socio ambiental en el cual existen. Neumona: se define clnicamente por la presencia y dificultad respiratoria, fiebre y tos, en un paciente previamente sano, debido a una infeccin del parnquima pulmonar que ha sido adquirido en el mbito extra hospitalario y que no ha estado hospitalizado en los ltimos 7 das o en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario. Riesgo reproductivo: es la probabilidad que tiene tanto la mujer en edad frtil como su futuro hijo de sufrir enfermedad, lesin o muerte en caso de presentar un embarazo. Puede deberse a situaciones familiares, sociales, biolgicas o comportamientos sexuales de riesgo. Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF): Son los establecimientos del primer nivel de atencin, donde se prestan servicios de atencin integrales de diferente complejidad y resolutividad y se clasifica en: UCSF Bsica, Intermedia y Especializada.
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Unidad Comunitaria de Salud Familiar Bsica: es la sede donde se ubican los Ecos Familiares que brindan servicios integrales de salud bsicos. Unidad Comunitaria de Salud Familiar Intermedia: es la sede de los Ecos Familiares que brindan servicios integrales de salud bsicos y algunos servicios de apoyo Unidad Comunitaria de Salud Familiar Especializada: es la sede de los Ecos Especializados que brindan servicios integrales de salud bsicos, especializada y servicios de apoyo. Violencia intrafamiliar (VIF): consiste en cualquier accin u omisin directa o indirecta que cause dao, sufrimiento fsico, sexual, psicolgico o muerte a las personas integrantes de la familia.

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El documento Lineamientos tcnicos para la atencin integral de nios y nias menores de cinco aos ha sido posible gracias al apoyo de Save the Children. Se termin de imprimir en San Salvador, El Salvador, durante el mes de enero de 2014. El tiraje consta de 2000 ejemplares

Este libro se termin de imprimir en San Salvador, El Salvador, durante el mes de enero de 2014, El tiraje consta de 2 000 ejemplares.

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EDITORIAL DEL MINISTERIO DE SALUD Gobierno de El Salvador