Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

BOALA HEPATIC ALCOOLIC

Boala hepatic alcoolic (BHA) cuprinde diverse modificri structurale i funcionale ale ficatului, cauzate de consumul sistematic i de durat al buturilor alcoolice.
Codul bolii (CIM-10): K70 Boala hepatic alcoolic, K70.0 Steatoza hepatic alcoolic, K70.1 Hepatita alcoolic (acut i cronic), K70.2 Fibroza i scleroza alcoolic a ficatului, K70.3 Ciroza hepatic alcoolic

Noiuni importante
Pragurile de risc, definite de OMS i a cror depire este considerat a se asocia pentru un termen lung cu creterea morbiditii i a mortalitii pentru BHA, sunt de 21 prize pe sptmn la brbai (3 prize/zi, fr a depi 5 prize la o ocazie) i de 14 prize pe sptmn la femei (2 prize pe zi). Cantitatea de alcool se calculeaz avnd n vedere c un pahar standard sau o priz de butur alcoolic conine aproximativ 10 g de alcool: o sticl de bere 5% vol. alc. (330 ml)/un pahar de vin 10% vol. alc. (150 ml)/un pahar mic de trie 40% vol. alc. (40 ml). Steatoza hepatic alcoolic: cea mai precoce, mai frecvent leziune hepatic, determinat de alcool, reversibil la sistarea consumului de alcool. Este definit ca acumulare excesiv a grsimilor n hepatocite, de tip predominant macrovezicular, localizat preponderent n zonele 2 i 3 sau difuz, n stadiile tardive. Hepatita alcoolic: leziune mai sever dect steatoza, reprezentnd rspunsul inflamator al ficatului la intoxicarea cu alcool. Apare la circa 40% dintre consumatorii de alcool i se caracterizeaz prin degenerare balonizant, infiltrat inflamator, predominant polimorfonuclear i corpi Mallory, fibroz perisinusoidal. Ciroza hepatic: boal hepatic progresiv, care, din punct de vedere morfologic, se caracterizeaz prin fibroz difuz i dezorganizare a arhitectonicii ficatului cu formarea nodulilor de regenerare.

Clasificarea morfopatologic
Steatoza hepatic alcoolic. Hepatita alcoolic acut. Hepatita alcoolic cronic. Fibroza alcoolic. Ciroza hepatic alcoolic.

Profilaxia primar
Consilierea privind limitarea consumului de alcool: pentru brbai 30 ml/zi, pentru femei 20 ml/zi (recalculat la etanol pur). Consilierea privind modul sntos de via: meninerea masei corporale optime (IMC 18,5 25 kg/m2); combaterea tabagismului; practicarea exerciiilor fizice zilnic, nu mai puin de 30 de minute; alimentaia sntoas: consumul unei varieti ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special fructe, legume, pete i cereale, produse lactate; reducerea consumului de grsimi de origine animal, hidrogenate i parial hidrogenate, alimente cu densitate energetic i ncrctur glicemic mare, bucate prjite.

Profilaxia secundar
Examinarea persoanelor, diagnosticate cu o afeciune cauzat de alcool, n scopul depistrii unei eventuale afectri hepatice. Msuri pentru diminuarea progresiei sau suprimarea maladiei la pacienii cu BHA: sistarea consumului de alcool i fumatului; evitarea folosirii medicamentelor hepatatotoxice (fr prescripia medicului); vaccinarea contra hepatitei B. Meninerea abstinenei pentru un termen lung: consilierea psihologic i integrarea ntr-un grup de alcoolici anonimi pentru meninerea i obinerea abstinenei (70% dintre pacieni reiau consumul ntr-o perioad de 6 luni, avnd o slab complian la tratament).

Factorii de risc
Consumul de etanol n doze ce depesc 30 g/zi pentru brbai i 20 g/zi pentru femei. Durata consumului de alcool mai mare de 5 ani, n medie 15-20 de ani. Sexul femeile sunt mai susceptibile dect brbaii n progresia injuriei hepatice alcoolice. Polimorfismul genetic al enzimelor ce particip n metabolismul alcoolului.

Factori predispozanti Obezitatea sau deficitul factorilor nutriionali. Infecia cu virusuri hepatice (B sau C). Utilizarea preparatelor ce se metabolizeaz n ficat. Factorii imunologici. Tabagismul.

Pacienilor cu semne de patologie hepatic: Screening biochimic (LA, SA, Bi, indexul protrombinic, colesterolul total, proteina total, ureea). USG abdominal. Chestionare-screening pentru a identifica abuzul de alcool (CAGE). Chestionarul CAGE - unul dintre cele mai cunoscute i aprobate n lume teste pentru detectarea consumului ascuns de alcool, cu potenial informativ major. 1. 2. 3. 4. Ai simit nevoia s oprii (cut) consumul de alcool? Suntei deranjat (annoyed) de sugestia c ai avea o problem cu alcoolul? V simii vinovat (guilty) din cauza excesului de alcool? Trebuie s consumai alcool dimineaa (pentru a putea s v trezii eye opener)?

Screening-ul

Not: Scorul CAGE se realizeaz prin marcarea a cte un punct pentru fiecare rspuns afirmativ; prezena a dou i mai multe rspunsuri afirmative sugereaz prezena problemelor legate de alcool la pacient.

Manifestrile clinice
Pacienii cu BHA prezint manifestri clinice diverse, pe msura variabilitii morfopatologiei acesteia, influenate de stadiul evolutiv al bolii, de prezena consumului de alcool excesiv acut, de bolile extrahepatice induse de alcool, de gradul de dependen i de contextul socioprofesional. Acuze Astenie, reducere a capacitii de munc, fatigabilitate, labilitate emoional, insomnie, indispoziie, scdere a capacitii de concentrare, cefalee. Dureri surde n hipocondrul drept, senzaii de greutate, compresiune n aceast zon. Reducere a poftei de mncare, greuri, mai rar vome, eructaii, senzaii de greutate i de plenitudine n epigastru, intoleran a alimentelor grase, balonare a abdomenului, constipaii, intoleran a alcoolului i a fumului de igar. Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificare a culorii scaunului i a urinei, tegumente de culoare mai ntunecat, uscate.

Examenul fizic
Evaluarea stigmatelor consumului sistematic de alcool Exterior caracteristic: facies aethylica, caracterizat prin fa tumefiat, Atrofie muscular, n special la nivelul centurii scapulare. cianotic, capilaroz, teleangiectazii; conjunctive hiperemiate, edemate; Semne de hipogonadism ginecomastie, atrofie testicular, transpiraii; urme de combustii, fracturi osoase, degerturi. impoten sexual, modificare a distribuiei pilozitii corporale, semne Tremur al degetelor, pleoapelor, limbii. de feminizare la brbai, eritem palmar i stelue vasculare. Deficit ponderal, rareori obezitate. Modificri de comportament i ale statutului emoional: euforie, familiaritate, instabilitate emoional, dereglri de memorie, insomnie, Contractur de tip Dupuytren. deseori depresie. Hipertrofie a glandelor parotide. Steatoza hepatic Hepatomegalia (prezent la 60-80% din cazuri) este variabil de la civa centimetri sub rebordul costal pn la dimensiuni impresionante, care ajung creasta iliac; suprafaa ficatului este neted, de consisten ferm, cu marginea anterioar rotunjit, nedureros sau uor sensibil la palpare. Icterul i splenomegalia sunt rare. Hepatita alcoolic Stelue vasculare, echimoze, eritem palmar. Hepatomegalie. Icter (50%). Semne de encefalopatie hepatic. Ascit, edeme (30-60%). Hipotensiune arterial. Splenomegalie (15%). Febr (50%). Consecinele extrahepatice ale abuzului de alcool Cardiomiopatie dilatativ. Polineuropatie periferic. Encefalopatie. Ulcere peptice. Pancreatit cronic. Malnutriie. Gastrit cronic eroziv sau atrofic. Anemie etc.

Examenul Analiza general a sngelui + trombocitele. Analiza biochimic a sngelui (LA, SA, Bi, indexul protrombinic, GGTP, colesterolul total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, glucoza, amilaza, ureea, proteina total, -fetoproteina). USG organelor abdominale.
GGTP (reducere semnificativ pe fundal de abstinen)

paraclinic

ECG. Microradiografia cutiei toracice. La necesitate FGDS. Markerii virali (AgHBs, anti-HBcor, anti-VHC, anti-VHD). IgA Macrocitoza eritrocitelor

Evaluarea markerilor pentru aprecierea consumului de alcool

ASAT > ALAT

Tratamentul
Modificri de comportament Sistarea consumului de alcool i obinerea abstinenei de la buturi Excluderea surmenajului fizic i a celui psihic. alcoolice pentru un termen lung. Excluderea medicamentelor hepatotoxice, fizioterapiei cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentului balnear. Abandonarea fumatului. Alimentaia raional, de 4-5 ori/zi (masa 5, dup Pevzner). Meninerea unei mase corporale optime (IMC = 18,5 - 25,0). Terapie medicamentoas
Metode terapeutice TRATAMENT HEPATOPROTECTOR Silimarin Fosfolipide eseniale Ademetionin Acidul ursodeoxicolic TRATAMENT ANTIFIBROTIC Pentoxifilin TRATAMENT ANTIOXIDANT Vitaminele A, E, C, selenium Glucocorticoizi (Prednisolon) n hepatita alcoolic acut sever, cu encefalopatie, dar fr hemoragie digestiv superioar. Posologie, durat i periodicitate a tratamentului 280-420 mg/zi, 1-3 luni, 2 ori/an 600-1200 mg/zi, 1-3 luni, 2 ori/an 800 mg/zi, 1 lun, 2 ori/an 10-15 mg/kg/zi, 1-3 luni, 2 ori/an 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 2 luni, 2 ori/an doze terapeutice medii, 1-2 luni, 1-2 ori/an Iniierea terapiei doar n condiii de staionar specializat: 40 mg/zi timp de 7 zile. Dac la a 7-a zi de tratament bilirubina este mai mare dect n ziua 0, se recomand ntreruperea tratamentului; dac bilirubina scade la jumtate, se administreaz aceeai doz timp de 30 zile, cu scderea ulterioar a acesteia (5 mg/sptmn).

Not: Uneori medicamentele fitoterapeutice i homeopatice conin alcool, fie i n doze minime, ceea ce poate fi duntor pentru pacientul cu BHA.

Referirea la specialist
Necesitatea confirmrii diagnosticului (gastrolog/hepatolog/narcolog/ infecionist). Necesitatea diagnosticului diferenial, n cazuri dificile la pacieni cu BHA, cu progresare rapid. Hepatita alcoolic acut. Steatoza hepatic complicat cu sindromul Zieve (icter de tip colestatic, hiperlipidemie, anemie hemolitic). Hepatita cronic alcoolic n acutizare. Necesitatea iniierii tratamentului de obinere a abstinenei (la narcolog). Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos. Ineficiena tratamentului administrat.

Criteriile de spitalizare
Sindromul de sevraj alcoolic. Necesitatea confirmrii diagnosticului/intervenii i proceduri diagnostice care nu pot fi executate n condiiile de ambulator. Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.

Supravegherea
Pacienii cu BHA necesit control medical activ pentru prevenirea, diagnosticarea precoce i tratamentul adecvat al complicaiilor (ciroza hepatic i cancer al hepatocelular). Intervenii i proceduri diagnostice Frecven o dat/an Examenul fizic Analiza general a sngelui, trombocitele o dat/an LA, SA, bilirubina, indexul protrombinic GGTP, colesterolul total, HDL-colesterol, LDL-colesterol o dat/an USG organelor abdominale o dat/an ECG, microradiografia cutiei toracice o dat/an -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) Glucoza, amilaza, ureea, proteina total n funcie de indicaii AgHBs, anti-AgHBs, anti-HBcor sum, anti-VHC n funcie de indicaii n funcie de indicaii FGDS Abrevierile folosite n document:
AgHBs antigenul superficial (s) al virusului hepatic B anti-AgHBs anticorpii ctre antigenul HBs anti-HBcor sum. anticorpii ctre antigenul HBcor anti-VHC anticorpii ctre virusul hepatic C
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 329 din 28. 03. 2013 cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Boala hepatic alcoolic Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate

LA alaninaminotransferaza SA aspartataminotransferaza Bi bilirubina BHA boala hepatic alcoolic

FGDS fibrogastroduodenoscopia IMC indexul masei corporale (kg/m2) GGTP gamaglutamil-transpeptidaza USG ultrasonografia
Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Boala hepatic alcoolic (PCN - 44) Elaborat: martie 2013