DIAGNOSTICUL ISCHEMIEI MIOCARDICE LA FEMEI

O PROVOCARE?

Doctorand :Mihaela Tarlea

Conducator de Doctorat:
Prof.Dr. Carmen Ginghina
UMF Bucuresti
5 APR.2012

Dat fiindc la un numr mare de femei, n absena bolii ischemice obstructive,

disfuncia vascular coronarian e datorat rezervei alterate de flux si/sau disfunciei
endoteliale, n condiiile unei distribuii mai curnd difuze a alterrilor morfofuncionale
n vase relativ mici, metodele clasice de diagnostic bazate pe strategia leziunii int
pot s nu fie satisfctoare i s aib indicaii limitate si sunt in curs de validare metode
noi.

PARTICULARITATI ALE CI LA FEMEI

INCARCARE

TOATE VARSTELE

ATEROSCLEROTICA

TOATE FORMELE CLINICE

MAI REDUSA

SIMPTOMATICE SAU
ASIMPTOMATICE
A PLACII

MORFOLOGIE DIFERITA

CAUZELE DIFICULTATILOR DE MANAGEMENT A CI LA FEMEI

PROBLEME DE RECUNOASERE A BOLII-PREVALENATA

ADRESABILITATE /CONSTIENTIZARE

ATITUDINE PERSONAL MEDICAL

PROBLEME DE PATOGENIE
DISFUNCTIE MICROVASCULARA
REACTIVITATE CORONARIANA ALTERATA
EROZIUNE/MICROEMBOLIZAREA PLACII DE ATEROM
TULBURARI DE COAGULARE/INFLAMATIE
PROBLEME DE DIAGNOSTIC

MODALITATI DIFERITE DE DEBUT FATA DE BARBATI

REZULTATE DIFERITE ALE METODELOR DE INVESTIGATIE

A ISCHEMIEI MIOCARDICE
PROBLEME DE TRATAMENT

RASPUNS DIFERIT LA TRAT MED. SI INTERV./CHIRUGICAL

CAUZELE DIFICULTATILOR DE MANAGEMENT A CI LA FEMEI

PROBLEME DE RECUNOASERE A BOLII-PREVALENATA

ADRESABILITATE /CONSTIENTIZARE

ATITUDINE PERSONAL MEDICAL

PROBLEME DE PATOGENIE
DISFUNCTIE MICROVASCULARA
REACTIVITATE CORONARIANA ALTERATA
EROZIUNE/MICROEMBOLIZAREA PLACII DE ATEROM
TULBURARI DE COAGULARE/INFLAMATIE
PROBLEME DE DIAGNOSTIC

MODALITATI DIFERITE DE DEBUT FATA DE BARBATI

REZULTATE DIFERITE ALE METODELOR DE INVESTIGATIE

A ISCHEMIEI MIOCARDICE
PROBLEME DE TRATAMENT

RASPUNS DIFERIT LA TRAT MED. SI INTERV./CHIRUGICAL

EVOLUTIA PROGRESIVA A ISCHEMIEI MIOCARDICE

PACIENTE ASIMPTOMATICE

OBTINEREA SCORULUI DE RISC GLOBAL

OBTINEREA ISTORICULUI

SCORUL FRAMINGHAM (10 ANI)

DIFERENTE IN APRECIEREA RISCULUI LA FEMEI FATA DE BARBATI?

DIFERENTE INTRE SCORURILE DE RISC

IDENTIFICAREA UNOR NOI METODE DE DEPISTARE PRECOCE:

INCLUDEREA ISTORICULUI FAMILIAL DE CAD SI

PARTICULARITATILOR RASIALE

INCLUDEREA SEDENTARISMULUI, STRESS-ULUI SI DEPRESIEI

INCLUDEREA TOLERANTEI ALTERATE LA GLUCIDE
SCOR CAC SI IMT(SHAPE 2006)
CAC SI DOZAREA HS-PCR

RISCUL TOTAL VS RISCUL CLASIC

CLASIFICAREA FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULARI LA FEMEI(I)

CLASIFICAREA FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULARI LA FEMEI
CLASIFICAREA FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULARI LA FEMEI

ECG TESTING IN WOMEN: SENSITIVITY AND SPECIFICITY OF 1 MM ST

SEGMENT DEPRESSION
ACURATETE DIAGNOSTICA REDUSA A TESTULUI DE EOFRT LA FEMEI

Prevalenta modificata a bolii

Putere predictiva redusa la femei tinere
Factori ce afecteaza acuratetea diagnostica:

 Influenta hormonale
Reducerea capacitatii functionale
Anomalii ST-T de repaus
Comorbiditati

TESTUL DE EFORT LA COVOR RULANT (DUKE)

Definitie: durata efortului[min] (5 x ST deviation[mm]) (4 x angina [0=fara

angina,1=cu angina, 2=angina limitand efortul])

Limite: -25 (risc maxim) si +15 (risc minim)

Valoare prognostica de stratificare a riscului egala la femei si barbati
Valoare diagnostica a anginei

NS la femei
Semnificativa la barbati

Valoarea predictiva maxima durata efortului

PROBABILITATE DE BOALA CORONARIANA OBSTRUCTIVA (SCOR TEST

DUKE)
Barbati (linia continua) Femei (linia punctata)
Liniile verticale: risc inalt (<-11), risc moderat (intre -11 si 5) si risc scazut>5).

GRUPE DE RISC BAZATE PE

ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS CU SUBSTANTA DE CONTRAST

SCORUL DE EFORT DUKE

IMAGISTICA MIOCARDICA DE PERFUZIE

RELATIA SIMPTOM LEZIUNE DIFICIL DE EVALUAT LA FEMEI

Femeile cu angina tipica - 62% probabilitate de leziuni coronariene semnificative

Femeile cu angina atipica - 40% probabilitate de leziuni coronariene semnificative

Femeile cu durere toracica nespecifica 4% asociaza leziuni coronariene semnificative

CASS

RELATIA SIMPTOM - BOALA CORONARIANA OBSTRUCTIVA

Bare albe: Probabilitate CI dupa Diamond Bare negre: prevalenta CI in WISE(post

coronarografie)

PREVALENTA BOLII CORONARIENE OBSTRUCTIVE LA FEMEI PRE SI

POST MENOPAUZA
FEMEILE CU ARTERE CORONARE NORMALE SUNT
MAI SIMPTOMATICE
DECAT BARBATII

KARIN HUMPHRIES
STUDIU PE 31 521 PT.
ESC,Stockholm,2005

VASOPATIA CORONARIANA FUNCTIONALA

DEFINITIE: REACTIVITATE VASCULARA MODIFICATA

EPIDEMIOLOGIC: VASOPATII SPASTICE MAI FRECVENTE LA FEMEI
DETERMINANTI: FR(DIABET, HTA,FUMAT,LIPSA H ESTROGENI)
SEDIUL ACTIUNII (VASE MARI, VASE MICI):
ENDOTELIU (VASODILATATIA ENDOT DEPENDENTA)
M NETED (VASODILATATIA ENDOT INDEPENDENTA)
CONSECINTE:

In arterele mari remodelarea disfunctia endoteliala. NU limiteaza fluxul!

In arterele mici disfunctia endoteliala POATE LIMITA FLUXUL
MECANISME:
Influente dependente de gen asupra NOS
Diferente hormonale intre canalele tip L , K-activate , Ca 2 gated
efecte pe repararea vasculara
cresterea stressului oxidativ

HETEROGENITATEA DISTRIBUTIEI REZISTENTEI CORONARIENE

INTRE DIFERITE TERITORII DE DISTRIBUTIE

INTRE DIFERITELE TIPURI DE VASE (A.MARI, A.MICI, VENE)-FIZIOLOGIC
MECANISME MULTIPLE

Relatie variabila luingime-tensiune in m. neted la vase de diverse dimensiuni

Distributie variabila a receptorilor
Capacitate metabolica heterogena a peretelui vascular
Functie de capacitanta variata
Nivele diferite de tonus miogen
Inervatie heterogena
Forte extravasculare compresive variabile

BOALA CORONARIANA NONOBSTRUCTIVA

10 - 25% dintre femeile cu SCA si STEMI (6-10% dintre barbati)

50% dintre femeile simptomatice, cu teste de efort anormale (10 - 20% dintre
barbati )
50% au disfunctie microvasculara
20% au ischemie metabolica

 2-4% au spasm coronarian (angina clasica Printzmetal)

30% dintre ele au disfunctie endoteliala risc ev. coro. X4
70% fara disfunctie endoteliala
Cauze noncardiace (reflux esofagian , colecistopatii.)

Bugiardini R, Bairey Merz CN: Angina with "normal coronary

arteries: a changing philosophy JAMA 2005;293:477-484

EXISTA DIFERENTE INTRE TESTELE DIAGNOSTICE INVAZIVE?

Poate angiografia coronariana sa identifice boala ischemica la femei?

ANGOR +CORONARE NORMALE ANGIOGRAFIC

Angina spastica

Sindrom X (boala microvasculara)

Pattern feminin de leziune

aterosclerotica (infiltrarea difuza
peretelui cu prezervarea
lumenului)
CONCLUZII

ALGORITMI DE DIAGNOSTIC

SCREENING CARDIOVASCULAR LA PACIENTE ASIMPTOMATICE

(SHAPE TASK FORCE) 1

Screeningul tuturor pacientelor aparent sanatoase la risc intermediar/crescut:

Femei 55-75 ani

Screening direct structural si functional

pentru prezenta si severitatea
aterosclerozei versus abordul traditional de apreciere indirecta bazata pe factorii de
risc

Exemple de teste arteriale structurale:

SCREENING CARDIOVASCULAR LA PACIENTE ASIMPTOMATICE

(SHAPE TASK FORCE) 1I

Evaluarea IMT si placilor carotidiene cu ultrasunete

Detectia placilor aortice si carotidiene prin MRI
Scorul de calciu masurat prin CT

Exemple de teste arteriale functionale:

Index glezna-brat
Vasoreactivitatea brachiala masurata ecografic
Complianta vascular masurata prin tonometrie radiala
Reactivitatea microvasculara masurata prin tonometrie digitala
CUM SE POATE REDUCE MORLTALITATEA PRIN CI LA FEMEI?

RECUNOASTEREA PRECOCE A SIMPTOMELOR/MODALITATILOR DE

DEBUT

DIAGNOSTIC CORECT AL CARDIOPATIEI ISCHEMICE

TRATAMENT ADECVAT

DIRECTIIDE DEZVOLTARE A DIAGNOSTICULUI CI LA FEMEI

DEPISTAREA GENELOR IMPLICATE IN APARITIA BOLII CORONARIENE

(CLEVELAND CLINIC)

EVIDENTIEREA CONSTRICTIEI MEDIATE-DE-FLUX

INVESTIGAREA CORELATIEI INTRE NON DIPPER SI DISFUNCTUI
ENDOTELIALA RESPECTIV CI

 APLICAREA MAPPINGULUI ECG PENTRU DEPISTAREA ISCHEMIEI

DETECTIA HETEROGENITATII DISFUNCTIEI ENDOTELIALE
EVIDENTIEREA UNOR MARKERI / TESTE DE INFLAMATIE LA EFORT PT.
CORELATII CU INFARCTUL MIOCARDIC

COMPARATII INTRE DIVERSE METODE DE DIAGNOSTIC (SCINTIGRAFIE,

RMN SI ECO DE STRESS , CORO NAROGRAFIE AACHEN)

BIBLIOGRAFIE