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Lapne du sommeil :
mode demploi
Pierre Mayer MD, FRCPC et Vincent Jobin MD, FRCPC

aisons le point

Prsent dans le cadre de la confrence : Mise jour en pneumologie, Universit de Montral, dcembre 2005

La dfinition du SAOS

e SAOS est un facteur de risque indpendant dhypertension artrielle, dinfarctus du myocarde, daccidents vasculaires crbraux et de mort subite nocturne.

apne obstructive du sommeil se caractrise par un ronflement intense, ponctu darrts respiratoires complets (apnes) ou partiels (hypopnes) causs par lobstruction intermittente des voies respiratoires suprieures. Ces arrts respiratoires entranent une baisse de la saturation artrielle en oxygne, une libration de catcholamines et provoquent des microveils (veils brefs, dont le patient nest pas conscient). Le syndrome des apnes obstructives du sommeil (SAOS) se dfinit par un indice dapnes et dhypopnes (IAH) plus grand ou gal cinq vnements par heure, associ la prsence dhypersomnolence diurne (tableau 1) ou tout autre symptme compromettant la vie sociale et professionnelle du patient (fatigue, altrations des fonctions cognitives [concentration/ mmoire/jugement], changements de la personnalit et irritabilit).

Les causes
Le Dr Mayer est professeur adjoint de clinique, Universit de Montral, pneumologue et directeur de la clinique du sommeil de lHtel-Dieu, Centre hospitalier de lUniversit de Montral. Le Dr Jobin est charg denseignement clinique, Universit de Montral, et pneumologue la clinique du sommeil de lHtel-Dieu, Centre hospitalier de lUniversit de Montral.

Plus que lobsit gnralise, cest laccumulation de graisse au cou, reflte par la circonfrence du cou, qui a le plus dimportance1. Les patients prsentant des anomalies ORL ou une petite mchoire dplace vers larrire (micro/rtrognathie) sont galement plus risque de prsenter des apnes du sommeil. Ces anomalies sont la cause la plus frquente dapne du sommeil chez les gens maigres (IMC < 27 kg/m2). 83

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Tableau 1

chelle de somnolence dEpworth

Quel risque avez-vous de vous assoupir ou de vous endormir dans les situations suivantes?
0 1 2 3 = = = = aucun risque de massoupir ou de mendormir faible risque de massoupir ou de mendormir risque modr de massoupir ou de mendormir risque lev de massoupir ou de mendormir

Situations : Lire en position assise Regarder la tlvision tre assis inactif dans un lieu public (thtre, runion, par exemple) tre assis en tant que passager dans un vhicule pour une priode dune heure, sans arrt tre tendu, laprs-midi, lorsque les circonstances le permettent tre assis et parlant avec quelquun tre assis tranquille aprs un repas sans boisson alcoolise tre dans une voiture arrte quelques minutes un feu de circulation ou dans la circulation

Nombre

Score normal : infrieur 11

Sleep 1991; 14(6):540-45.

Pourquoi dpister le SAOS?

Il y a plusieurs bonnes raisons de dpister et de traiter vos patients atteints de SAOS.

Un facteur de risque daccident de la route!

Puisque le SAOS est un facteur de risque reconnu pour les accidents de la route, le clinicien doit tre vigilant pour dpister les patients risque. En prsence dune somnolence grave (Epworth > 16)11, dantcdents daccidents ou de quasiaccidents, il est recommand de cesser de conduire ou de restreindre leur conduite au jour et la ville pour des priodes de moins de 20 minutes. Il faudra amorcer un traitement par CPAP, dmontr efficace pour normaliser le risque12. Pour les patients traits et ne prsentant pas de somnolence subjective au questionnaire, il ny a aucune contre-indication au renouvellement du permis de conduire. Si vous avez un doute, il ne faut pas hsiter faire valuer le patient en urgence dans une clinique du sommeil.

Un facteur de risque indpendant de maladie cardiovasculaire!

Le SAOS est un facteur de risque indpendant dhypertension artrielle, dinfarctus du myocarde, daccidents vasculaires crbraux et de mort subite nocturne2-9. De plus, le risque chez les SAOS traits par CPAP (ventilation spontane en pression positive continue) ne diffre pas de celui des sujets sains. Il sagit des premires donnes dmontrant que le traitement du SAOS renverse lexcs de maladie et de mortalit cardiovasculaire observ chez ces patients10. 84 le clinicien novembre 2006

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Un facteur de complications anesthsiques!
Les patients souffrant dapne du sommeil sont particulirement sensibles aux agents anesthsiques et lanalgsie. Cest pourquoi il est important de bien valuer ces patients en situation propratoire et dutiliser le CPAP en salle de rveil, et lorsque des opiacs sont utiliss, particulirement la salle durgence. Dailleurs, lAssociation amricaine danesthsie vient de publier ses recommandations relativement la prise en charge des patients souffrant dapne du sommeil13.

Tableau 2

Facteurs prdictifs dapne du sommeil (circonfrence du cou ajuste)

Circonfrence du cou mesure en cm (CCcm)

+ 4 si hypertension artrielle (F1) + 3 si prsence darrts respiratoires observs

par lentourage (F2)

+ 3 si ronflement (F3)
Total = CCcm + (F1+F2+F3) = risque de SAOS* Rsultat :
< 43 = faible risque 43 48 = risque modr (4 8 fois plus de

risque)

Linvestigation
La polysomnographie/polygraphie respiratoire
Le diagnostic repose sur lvaluation clinique et sur la polysomnographie. On doit distinguer, ici, les examens faits en laboratoire avec un lectroencphalogramme (EEG) des examens faits domicile sans EEG. L examen dfinitif demeure la polysomnographie complte en laboratoire. Cependant, lorsque la probabilit dapne du sommeil est leve (tableau 2) une polygraphie respiratoire domicile est, le plus souvent, suffisante pour tablir le diagnostic. On peut alors complter lvaluation par une titration automatise, galement domicile.
*

> 48 = risque lev (20 fois plus de risque)

Chez le patient non obse et rtrognathe, cette rgle ne sapplique pas ncessairement.
WW Flemons. NEJM 2002, August 15; 34(7).

La clinique du sommeil
Pour tout autre trouble du sommeil ou sil y a incertitude diagnostique, il est recommand de raliser une tude complte en laboratoire ou de diriger le patient vers une clinique du sommeil. Un index dapnes et hypopnes par heure (IAH) suprieur 30 vnements par heure devrait mener un essai de CPAP (titration), sans gard aux symptmes. Si lIAH < 30/h, lessai de traitement devrait se faire chez les patients prsentant des symptmes.

La nuit partage diagnostique et thrapeutique en laboratoire

Sil y a urgence (ex. : somnolence au volant, travail risque, insuffisance respiratoire, infarctus aigu) ou si on dsire que le diagnostic et un essai de traitement soient raliss rapidement au cours de la mme nuit, lexamen idal demeure la nuit partage diagnostique et thrapeutique en laboratoire.

La saturomtrie nocturne
La mesure de la saturation en oxygne au cours de la nuit (saturomtrie nocturne) est de plus en plus employe comme examen de dpistage, notamment par les CLSC. Puisque son interprtation nest pas aussi simple que sa ralisation, elle demande une formation spcifique14. L interprtation des examens doit tre ralise par un mdecin ayant une formation sur les troubles du le clinicien novembre 2006 85

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sommeil et doit tenir compte de lvaluation clinique du patient15. Chez les patients symptomatiques, il est important de poursuivre linvestigation mme si la saturomtrie est ngative. environ 10 % des patients, principalement ceux prsentant une importante congestion nasale ou une respiration buccale. Le traitement par CPAP devrait toujours dbuter en location/achat. Ceci permet au patient de se familiariser avec le traitement et de procder aux demandes de remboursement sil est assur. Il est noter que le CPAP nest pas couvert par la RAMQ, sauf pour les bnficiaires de laide sociale.

a perte de poids peut savrer trs efficace pour amliorer et gurir lapne du sommeil.

Que faut-il surveiller chez les patients sous CPAP?

Tout dabord, il faut surveiller la disparition du ronflement et de la somnolence diurne. Les principaux effets secondaires associs au CPAP sont la congestion nasale et la scheresse buccale. Les autres problmes les plus souvent rencontrs sont des fuites, de la douleur et des rougeurs sur le nez, une sensation de panique et de claustrophobie. La majorit des abandons se font au cours des deux premiers mois. Il sagit donc dune priode critique o il ne faut pas hsiter apporter des changements, souvent au masque, et parfois la pression pour augmenter le confort.

Le traitement
Chez les patients prsentant un SAOS grave (IAH 30/h) ou ncessitant un traitement urgent, le premier choix demeure le CPAP. La pression dair gnre par lappareil stabilise les voies ariennes suprieures et empche lobstruction et le ronflement, donnant ainsi libre cours un sommeil rparateur sans dsaturations. tant donn que la pression du traitement est diffrente dun patient lautre, il est ncessaire de procder une nuit de titration ou dajustement de la pression. Cette titration peut se faire de faon manuelle en laboratoire ou la maison laide dun CPAP automatis, communment appel auto-CPAP . Habituellement, la prescription du CPAP est faite par un pneumologue et sera en fonction de la pression optimale mentionne sur le rapport de la titration (ex. : 10 cmH2O ou 4 12 en mode autoCPAP). Cette prescription pourrait, cependant, tre faite par un omnipraticien bien inform. La majorit des patients sont traits en pression fixe avec un masque nasal et un humidificateur chauffant. Un masque facial est ncessaire chez

Quelles sont les solutions de rechange pour le CPAP?

La perte de poids peut savrer trs efficace pour amliorer et gurir lapne du sommeil. Pour les patients prsentant une obsit morbide (IMC 40), une solution considrer est la chirurgie bariatrique. Lorsque le patient est intolrant au CPAP et que le SAOS est lger modr (IAH < 30/h), dautres avenues thrapeutiques peuvent tre envisages, telles les prothses davancement mandibulaire ou la chirurgie16-19. Le patient porteur dune

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rtrognathie sera orient vers une prothse, alors que le patient prsentant des anomalies ORL isoles, sans obsit ni rtrognathie, pourra tre considr pour une chirurgie.

visitez la section Cliniques et services de soins/ Clinique du sommeil du site : www.chumontreal.qc.ca Clin

Que faire si le patient reste somnolent?

Rfrences :

Les principales causes dhypersomnolence persistante chez lapnique trait adquatement et fidle au traitement sont la dpression, le manque de sommeil, labus dalcool et de drogues, la mdication et le syndrome des jambes sans repos. Chez le patient apnique trait et assidu au CPAP, et pour qui aucune autre cause nest trouve, un traitement complmentaire avec du modafinil peut tre dbut. Ce stimulant a t rcemment accept comme mdication dexception par la RAMQ pour le traitement de la somnolence persistante sous CPAP. Une consultation en clinique du sommeil est recommande pour ces patients.

Bref...
Il est trs valorisant de diagnostiquer et de traiter lapne du sommeil. L implication des mdecins de famille aidera augmenter laccs au diagnostic et au traitement. Avec un diagnostic confirm et la suite dune titration du CPAP, la prescription dun CPAP en location pour un ou deux mois, vous le constaterez, nest pas plus complexe et engendre moins deffets secondaires que bien dautres traitements pharmacologiques. La prvalence du SAOS est comparable lasthme, mais la trs grande majorit des patients demeurent non diagnostiqus. Cest vous quils consulteront, cherchant des rponses leurs malaises dont la source est nocturne et non un rve. Pour une version dtaille de cet article ainsi que de linformation pour vos patients,

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