Anexa 1 CONINUTUL CADRU AL DOSARULUI DE SOLICITARE A FINANRII La depunerea propunerii de proiect, PP va prezenta OP dou dosare identice (copie i original)

i o copie electronic (un CD coninnd formularul de cerere completat, ugetul proiectului, planificarea activitilor, graficul !antt, plan de raportare i solicitare a tranelor din grantul proiectului)" #n fiecare dosar, documentele vor fi aran$ate %n ordinea prezentat %n ta elul de mai $os, cu respectarea cerinelor de form i coninut menionate&
Document o"li#atoriu la de unere $Da%Nu& Da

Nr '(

Document solicitat i condiii de re!entare Formular de cerere de )inanare (standard) Verificai dac: ' este completat corespunztor la toate rubricile, cu date relevante, la calculator, n limba romn; dac este inclus textul solicitat inclusiv n limba englez,respectiv titlul i rezumatul proiectului, iar traducerea este identic cu varianta n limba romn), ' este semnat de ctre primar i tampilat, n calitate de reprezentant al , de reprezentanii !" i de reprezentantul legal al partenerului local #dac exist) +lani)icare ,n tim a acti-it.ilor roiectului (su form de grafic !antt) Verificai dac: ' sunt completate corespunztor toate rubricile tabelului ' sunt cuprinse toate activitile principale ' planificarea este realist, realizabil 0u#etul roiectului i 1usti)icarea "u#etului roiectului Verificai dac: ' s$au respectat formularele furnizate de % ' respectivele c&eltuieli sunt detaliate corespunztor ' costurile sunt 'ustificate, rezonabile, proporionale cu obiectivele, activitile i rezultatele estimate ale proiectului ' documentele sunt semnate de ctre reprezentantul legal al i tampilate 3etodolo#ia de calcul a costurilor indirecte #att pentru , ct i pentru partener, dac este cazul) Situaia ersonalului im licat ,n roiect #conform modelului furnizat de % ) Verificai dac sunt prezentate: ' toate posturile din cadrul sc&emei de personal(consultani a proiectului ' sunt prezentate responsabilitile relevante pentru fiecare post ' sunt definite cu date relevante privind calificrile, experiena i abilitile necesare fiecrui post $ tipurile de contract i norma de lucru aferente +lanul de comunicare i romo-are a roiectului #conform modelului furnizat de % ) Curriculum 7itae (C)'urile) ale mem rilor c*eie ai ec*ipei de proiect #model )uropass, pe care l putei gsi la adresa *ttp&++europass"cedefop"europa"eu+ro+documents+curriculum'vitae) Verificai dac: $ ai inclus *V$rile tuturor membrilor ec&ipei de management #obligatoriu); $ ai inclus *V$urile a cel puin 'umtate din membrii ec&ipei de implementare #persoanele c&eie) Acord de arteneriat (dac e,ist parteneri), Verificai dac: ' este completat corespunztor, pe formularul furnizat de % #conform modelului furnizat de % ) ' este semnat de ctre toi reprezentanii legali ai partenerilor i tampilat ' un exemplar este n original $ are numr de nregistrare la

*(

Da

/(

Da

2( 4(

Da( Da

5( 6(

Da Da

8(

Da

#n cazul %n care se solicit costuri indirecte"

9( ';(

''( '*( '/( '2(

Scrisoare de intenie i Declaraie de eli#i"ilitate: Acord de arteneriat %nc*eiat cu partenerul din statele donatoare (poate fi i %n copie, la momentul depunerii) Documente care do-edesc ca acitatea ++ i%sau a artenerului de a'i susine anga$amentele de a asigura sustena ilitatea rezultatelor proiectului i+sau acoperirea unor costuri neeligi ile a solut necesare pentru implementarea proiectului #ex+, &otrre a consiliului local('udeean privind aprobarea participrii la susinerea costurilor de implementare a proiectului, declaraii pe proprie rspundere, dup caz) Declaraie de eli#i"ilitate a ++% artenerului #conform modelului furnizat de % ) Declaraia ++ ri-ind ri-ind res ectarea re-ederilor le#ale a lica"ile ,n ale#erea artenerului ri-at #conform modelului furnizat de % ) Declaraii ri-ind "onitatea ro)esional. i moral. a ersoanelor c<eie im licate ,n im lementarea roiectului #conform modelului furnizat de % ) Documente le#ale referitoare la forma de organizare $uridic a PP i partenerilor a. Pentru entiti publice: Copie a certificatului de %nregistrare fiscal Copie dup documentul care desemneaz+numete reprezentantul legal sau copie dup documentul care valideaz alegerea reprezentantului legal (%n cazul entitilor pu lice cu reprezentant legal ales)/ b. Pentru organizaie neguvernamental (dac este cazul0)& 1tatut i orice document ulterior+adiional la statut 2ct constitutiv sau documentele legale constitutive 3otrre $udectoreasc definitiv care atest personalitatea $uridic Copie a certificatului de %nscriere %n 4egistrul 2sociaiilor i 5undaiilor Copie a certificatului de %nregistrare fiscal Copie a documentului care dovedete calitatea de reprezentant legal Documente le#ate de s aiul ,n care se -or derula ser-iciile sociale Documente care demonstreaz dreptul de proprietate asupra spaiului pus la dispoziie pentru derularea serviciilor adresate eneficiarilor #ex+, extras de carte funciar, n original, cu data de eliberare recent, copie a contractului de vnzare$ cumprare, copie a actului de donaie, copie dup ,onitorul %ficial n care s$a publicat &otrrea de guvern de atestare a domeniului i proprietilor comunei(oraului etc+) Documente care demonstreaz dreptul de utilizare a spaiului i+sau terenului %n interesul derulrii serviciilor adresate eneficiarilor ' dac este cazul #ex+, copie dup &otrre de consiliu local('udeean privind punerea la dispoziie, contract de nc&iriere etc+) Declaraii, atestri, certificri ale proprietarului privind situaia terenului+ spaiului i punerea lor la dispoziie- #n cazul n care terenul(spaiul pus la dispoziie pentru derularea componentei de servicii sociaile aparine unui %.!) 2nga$amentul scris al primriei solicitante de a nu utiliza spaiile rea ilitate sau construite prin finanarea primit %n alt scop dect acela precizat %n proiect, precum i c, %n cadrul spaiilor rea ilitate sau construite prin finanarea primit, nu se desfoar, pe perioada implementrii proiectului i dup finalizarea acestuia, nici un fel de activiti de prozelitism religios, ideologic sau politic etc" Documentaie te<nico=economic. entru lucr.rile de mic. in)rastructur. #dac este cazul) 1tudiul de feza ilitate+documentaia de avizare a lucrrilor de intervenii #dup caz) privind obiectivul care se dorete a fi realizat, elaborat( n conformitate cu prevederile legale, standardele i normativele te&nice n vigoare de ctre o firm de consultan sau o persoan fizic autorizat i specializat n domeniu 2vizul proiectantului iniial + raport de e,pertiz te*nic ( acolo unde este cazul)

Da( -u.

Da Da Da Da Da Da

Da Da Da Da Da Da Da

'4(

Da

Da Da

'5(

Da

Da

6ste o ligatoriu s se includ, la momentul depunerii proiectului, 1crisoarea de intenie i Declaraia de eligi ilitate, %n cazul %n care e,ist partener din statele donatoare" #n termen de 07 de zile de la data depunerii, se va transmite i 2cordul de parteneriat" 2 1unt o ligatorii %n momentul %n care proiectul este propus pentru apro are" 3 Dac nu e,ist o organizaie neguvernamental partener, documentele menionate nu sunt o ligatorii" 4 Dac este vala il"

Certificat de ur anism (%n original), avizat i apro at potrivit legii #acolo unde este cazul) 1tudiu *idrologic + *idrogeologic (pentru alimentri cu ap) 2vizul + acordul administratorului reelei de ap (pentru alimentri cu ap) 2vizul 8-3!2 (pentru alimentri cu ap) 2cordul de mediu #acolo unde este cazul) 2lte avize+acorduri cerute de lege #acolo unde este cazul) 3otrri ale consiliului local+$udeean de apro are a realizrii investiiei de mic infrastructur pe proprietatea sa i de asumare a o ligaiilor de %ntreinere a o iectivului rezultat din e,ecuia proiectului #dac este cazul) Declaraia proprietarului+administratorului de drept privind situaia imo ilului+ terenului+ construciei #conform modelului furnizat, dup caz) Documente care demonstreaz dreptul de proprietate asupra spaiului terenului pus la dispoziie pentru realizare construcii ' dac este cazul #ex+, extras de carte funciar n original, valabil, copie a contractului de vnzare$cumprare, copie a actului de donaie, copie dup ,onitorul %ficial n care s$a publicat &otrrea de guvern de atestare a domeniului i proprietilor comunei(oraului etc+) 5otografii ale o iectivului #ex, n cazul unei cldiri care se dorete a fi reabilitat)

Da Da Da Da Da Da Da Da Da

-u

Anexa 2 ACORD DE +ARTENERIAT $model& (poate fi completat cu alte clauze, cu condiia ca acestea sa nu contravin cerinelor minime din model i reglementrilor /))) Nr>((din>>>>(( pentru formularea, avansarea spre apro are ctre 5ondul 4omn de Dezvoltare 1ocial, implementarea i asigurarea administrrii post implementare %n cazul Proiectului :: >>>>>>>>>>>>>? +.rile@ """""""""""""""""""""""""""""""""(denumire PP), cu sediul %n $udeul"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""", localitatea999""str"99999nr"9999" loc999"sc999 et99"ap99""sector9"""""""""""""""""""Cod %nregistrare fiscal nr"99999999"", reprezentat legal de 9999999999"", %n calitate de +romotor al +roiectului $++&, i +artener '@ >>>>>>>>((: cu sediul %n localitatea999999""str" 99999nr" 9999" loc999"sc999et99"ap99""sector9"Cod %nregistrare fiscal nr" 99999999"",reprezentat de domnul+doamna director99999"", %n calitate de +artener: %n calitate de +arteneri, au *otrt %nc*eierea prezentului Acord de arteneriat %n vederea implementrii i, dup caz, asigurrii administrrii post implementare a +roiectului ,, 9999999999999:, denumit %n continuare +roiect, depus pentru finanare %n cadrul Programului 4O(7 ;Copii i tineri %n situaii de risc i iniiative locale i regionale pentru reducerea inegalitilor naionale i promovarea incluziunii sociale:, denumit %n continuare Program, finanat prin <ecanismul 5inanciar al 1paiului 6conomic 6uropean .77= > .7(? (!ranturile 166 .77='.7(?)" '( O"iectul acordului ("( O iectul acestui acord este implementarea %n parteneriat a Proiectului pentru care se solicit finanare neram ursa il %n cadrul Programului" (". 2cest acord reglementeaz %mprirea responsa ilitilor i aspectele financiare %ntre PP i Parteneri, %n conte,tul implementrii Proiectului, %n situaia %n care Proiectul este apro at pentru finanare i se %nc*eie un Contract de finanare cu 54D1, %n calitate de OP, %n acest sens" ("0 #n situaia %n care PP i se va acorda finanarea neram ursa il i acesta va accepta termenii i condiiile finanrii neram ursa ile prin semnarea Contractului de finanare a proiectului, acesta este responsa il pentru implementarea proiectului, %mpreun cu partenerii, %n condiiile specificate mai $os" ("? De asemenea, prezentul 2cord definete modul %n care prile semnatare vor conlucra %n vederea implementrii i, dup caz, a asigurrii administrrii post implementare a Proiectului, precum i %n vederea soluionrii oricrei pro leme aprute %n legtur cu Proiectul" ("@ Prile declar c sunt de acord cu privire la elementele determinante ale propunerii de finanare pentru Proiect " 2cestea se prezint dup cum urmeaz& a) Aeneficiarii proiectului """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" ) O iectivele proiectului& """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" c) Locul de desfurare a proiectului& """""""""""""""""""""""""""""

("B Cererea de finanare, cu toate documentele support i ane,ele sale, depus la 54D1 spre apro are, precum i toate ane,ele acesteia se constituie %n 2ne,a ( la prezentul 2cord" *( +rinci iile de "a!. ale arteneriatului ."( Partenerii tre uie s contri uie la realizarea proiectului, %n modalitile precizate %n Cererea de finanare depus la 54D1 i prezentul 2cord" .". Partenerul(ii) autorizeaz PP s semneze Contractul de finanare cu OP (%n situaia %n care finanarea este apro at) i s'l(i) reprezinte %n toate relaiile cu acesta din urm, %n conte,tul implementrii Proiectului" ."0 PP tre uie s se consulte regulat cu partenerul(ii) si i s'i informeze asupra tuturor aspectelor privind evoluia proiectului" De asemenea, dac este cazul, va menine legtura i va informa !rupul de iniiativ """""""""""""""""""", conform o ligaiilor asumate prin 2cordul de cola orare semnat cu acesta" ."? Partenerii tre uie s implementeze activitile cu respectarea celor mai %nalte standarde profesionale i etice" ."@ Partenerii sunt o ligai s respecte, la rndul lor, toate regulile i cerinele Contractului de )inanare a +roiectului care va fi semnat de PP, precum i toate prevederile procedurale i legale aplica ile Proiectului" ."B Partenerii sunt de acord ca toate deciziile care privesc c*estiunile de importan *otrtoare pentru Proiect s fie adoptate de PP numai dup consultarea cu toi partenerii i cu respectarea cadrului contractual, legal i procedural care reglementeaz activitatea de implementare a Proiectului" /( Res onsa"ilit.i #enerale ."( Coi partenerii sunt responsa ili de implementarea efectiv i de luarea tuturor deciziilor ce privesc implementarea Proiectului, precum i de monitorizarea derulrii acestuia" .". #n acest sens partenerii, separat i %mpreun, au urmtoarele responsa iliti & a) luarea tuturor msurilor necesare %n vederea realizrii cofinanrii+contri uiei, dac i unde este cazul/ ) organizarea %ntlnirilor operaiunilor" periodice %ntre parteneri, asigurarea transparenei

."0 4olurile i responsa ilitile concrete ale fiecrui partener& (/e vor descrie rolurile i responsabilitile #descrise la nivel de macro) fiecrui partener implicat n roiect, fcnd referire la activitile proiectului, aa cum vor fi(au fost stabilite n *ererea de finanare) 2( Conduita artenerilor 0"( Pe toat perioada vala ilitii acestui 2cord, partenerii se o lig s respecte prevederile acestui document, s adopte un comportament adecvat principiilor statutate %n prezentul 2cord i s se a in de la orice manifestare care ar putea pre$udicia procesul de realizare a Proiectului sau ar intra %n contradicie cu principiile i valorile promovate %n reglementrile aplica ile !ranturilor 166 .77= ' .7(?" 0". Prile se anga$eaz s respecte i s duc la %ndeplinire deciziile, solicitrile i instruciunile emise de OP %n scopul realizrii proiectului" 4( Durata @"( Prezentul 2cord este vala il %nc*eiat %n momentul semnrii lui de ctre toi partenerii, pe perioada de implementare a proiectului, pn la data finalizrii acestuia sau pn la orice alt dat sta ilit de parteneri %n vederea asigurrii continurii i+sau dezvoltrii activitilor dup %nc*eierea finanrii" 5( As ecte )inanciare

#/e vor meniona, %n mod o ligatoriu, sub form de tabel, sumele estimate a fi alocate fiecrui partener i sumele asumate ca i contribuie(cofinanare de ctre parteneri+ 0e asemenea, dac partenerii consider necesar, se vor include informaiile legate de procedurile de raportare(decontare a costurilor efectuate n cadrul proiectului ntre parteneri, precum i alte prevederi de natur financiar sub condiia ca acestea s fie n concordan cu prevederile legale i procedurale care reglementeaz !ranturile /)) 1223 4 125-+) 6( Costuri indirecte #/e va descrie modul de calcul al costurilor indirecte i se va preciza suma maxim estimat, pornind de la metodologiile propuse n !&idul aplicantului) 8( Soluionarea con)lictelor #/e va descrie modul rezolvare a conflictelor) 9( 3odi)icarea Acordului de arteneriat ="( <odificarea prezentului 2cord se face la iniiativa oricrei pri, dar numai cu acordul tuturor prilor" =". #n cazul %n care prile convin modificarea prezentului 2cord, se va %nc*eia un act adiional" 2ctul adiional va respecta condiiile de form i fond ale prezentului document" #n situaia unor modificri care pot aduce atingere modului de implementare a Proiectului, aceste modificri vor fi aduse la cunotina OP" ';( Dis o!iii )inale (7"( #n scopul sta ilirii unei comunicri eficiente, fiecare parte a desemnat urmtoarele persoane de contact& A& +entru ++ Domnul+doamna999999 Celefon999999999"" 5a,99999999999 6'<28L999999999 0& +entru +artener (((((((((((((( Domnul+doamna999999 Celefon999999999"" 5a,99999999999 6'<28L999999999 (7". Prezentul 2cord de parteneriat a fost %nc*eiat astzi""""""""""""""""""""""""""""""""%n 9999" e,emplare originale, cte unul pentru fiecare parte i unul pentru OP"
Pentru PP DdenumireE Dnumele i funcia reprezentantului legalE D1emntura i tampilaE DdataE Pentru partener DdenumireE Dnumele i funcia reprezentantului legalE D1emntura i tampilaE
6data7

Anexa 3 LETTER OF INTENT AND STATE3ENT ON ELIAI0ILITB $model& .otice for t&e partner organisation: lease insert t&e official headed paper of your organi ation Organisation full name 2cronFm Legal registration form (.!% or public entit8) Official 2ddress Postcode CoGn+citF CountrF Correspondence address, if it differs from t&e %fficial 9ddress Place of official registration& Date of registration& -um er of registration& P*one num er 5a, 6'mail He site -ame of t*e Legal 4epresentative Position of t*e Legal 4epresentative 8, t*e undersigned, as legal representative of Dinsert t&e full name of partner organisation E, confirm on e*alf of our institution + organisation t*at Ge agreed to t*e partnering proposal undertooI F Dinsert t&e name of t&e ro'ect romoterE and Ge are fullF committed to contri ute to t*e pro$ect proposal and t*e activities envisaged, as Gell as for t*e folloG'up activities" 8 declare t*at Jname of t&e partner organisationK *as legal personalitF in accordance Git* Jplease refer to t&e specific provisions of t&e national legislation and(or t&e official document :&ic& ac;no:ledged t&e legal status of t&e partner organisationK/ Jname of t&e partner organisationK fulfils all eligi ilitF criteria as detailed and defined in t*e 2pplicantLs !uidelines for t*e call for pro$ect proposals 1Fnergies for 5uture opened under t*e Programme 4O(7 MC*ildren and Nout* at 4isI and Local and 4egional 8nitiatives to 4educe -ational 8neOualities and to Promote 1ocial 8nclusion/ Jname of t&e partner organisationK Gill operate as a partner Git* Dinsert t&e name of t&e ro'ect romoterE to carrF out t*e pro$ect proposal/ Jname of t&e partner organisationK undertaIes t*e roles stipulated in t*e application form/ Jname of t&e partner organisation K undertaIes to complF Git* democratic values and *uman rig*ts CnoDin# t<at )alse statements are )olloDin#@ unis<a"le "E criminal laD: <ere"E declare t<e

Dorganization full nameE is -OC in anF of t*e situations eloG&

a) is anIrupt or eing Gound up, is *aving its affairs administered F t*e courts, *as entered into an arrangement Git* creditors, *as suspended usiness activities, is t*e su $ect of proceedings concerning t*ose matters, or is in anF analogous situation arising from a similar procedure provided for in national legislation or regulations/ ) it *as een convicted of an offence concerning its professional conduct F a $udgment G*ic* *as t*e force of res $udicata/ c) it *as een guiltF of grave professional misconduct proven contracting aut*oritF can $ustifF/ F anF means G*ic* t*e

d) it *as not fulfilled o ligations relating to t*e paFment of social securitF contri utions or t*e paFment of ta,es in accordance Git* t*e legal provisions of t*e countrF in G*ic* it is esta lis*ed or Git* t*ose of t*e countrF of t*e contracting aut*oritF or t*ose of t*e countrF G*ere t*e contract is to e performed/ e) it *as een t*e su $ect of a $udgment G*ic* *as t*e force of res $udicata for fraud, corruption, involvement in a criminal organization or anF ot*er illegal activitF detrimental to t*e PnionQ financial interests" Date& Ddd$mm$8888E Place& /ignature of t&e <egal =epresentative %rganization stamp -ame and position of t*e Legal 4epresentative (please use capitals)

Anexa ! +ARTNERSFI+ AAREE3ENT $3odel& C*e parties D.ame of E Git* t*e official address in 6official address: countr8, postcode, cit8, street, no+7, legal representative 6name of legal representative7, *ereinafter called Pro$ect Promoter, 2nd D.ame of artnerE Git* t*e official address in 6official address: countr8, postcode, cit8, street, no+7, ta, num er 6tax number7, legal representative 6name of legal representative7, *ereinafter called Partner, 2gree to t*e folloGing& Article ' +ur ose ("( C*e purpose of t*is agreement is to implement in partners*ip t*e pro$ect 6>itle of ro'ect7, for G*ic* a grant application for funding is su mitted under t*e programme 4O(7 RC*ildren and Fout* at risI and Local and regional initiatives to reduce national ineOualities and promote social inclusionR, in 4omania, LOC2L call #if applicable)" (". C*is agreement settles t*e division of responsi ilities and financial aspects etGeen t*e Pro$ect Promoter and t*e Partner+s, in t*e frameGorI of pro$ect implementation, in t*e case t*at t*e pro$ect is proposed for financing and a contract is signed Git* t*e Programme Operator in 4omania in t*is regard" ("0 8f a grant is aGarded to t*e Pro$ect Promoter and t*is one agrees on t*e terms and conditions of t*e grant contract, t*e Pro$ect Promoter is responsi le for implementing t*e pro$ect, toget*er Git* t*e partners, under t*e conditions specified eloG" Article * T<e #ood ractice rinci les o) t<e artners<i ."( 2ll partners must contri ute to t*e pro$ect in t*e manner specified in t*e 2pplication form and t*e Partners*ip 2greement" .". 8f t*e grant Gill e aGarded to t*e Pro$ect Promoter, t*e partners aut*orize t*e Pro$ect Promoter to sign t*e contract Git* Programme Operator and to represent t*em in relations*ip Git* t*e Programme Operator in t*e conte,t of t*e pro$ect implementation" ."0 C*e Pro$ect Promoter must consult Git* partners regularlF and Ieep t*em fullF informed on all aspects of pro$ect development" ."? 2ll partners must implement t*e activities et*ical standards" F respecting t*e *ig*est professional and

."@ Partners are ound to complF Git* all rules and reOuirements of t*e Pro$ect Contract to e signed F t*e Pro$ect Promoter" Article / Duration o) t<e a#reement #/pecif8 t&e duration of t&e partners&ip agreement, indicating t&e date of start and t&e end date) Article 2 T<e roles and res onsi"ilities o) eac< or#ani!ation in-ol-ed in t<e artners<i #0escribe t&e roles and responsibilities of eac& organization involved in t&e pro'ect :it& reference to pro'ect activities as t&e8 :ere named in t&e 9pplication)

Article 4 Financial as ects: includin# costs allocated to eac< artner )rom t<e roGect "ud#et and ot<er rele-ant in)ormation and re ortin# rocedures in t<e artners<i #0escribe &o: funds :ill be allocated bet:een t&e partners, t&e estimated amounts to be allocated to eac& partner, and t&e amounts given as a contribution for co$financing b8 partners, if t&e case+ 9lso, include information on t&e procedures related to reporting and pa8ments to t&e partners) Article 5 Indirect costs #0escribe &o: indirect costs :ill be calculated and specif8 t&e estimated maximum amount, according to t&e met&odologies proposed in t&e text of 9pplicant?s !uidelines) Article 6 EHc<an#e rate #/pecif8 t&e currenc8 exc&ange rules to be used in t&e relations&ip :it& partners) Article 8 Audit #"nclude provisions for audit procedures, if applicable) Article 9 A lica"le laD # lease specif8 t&e la: applicable to t&is 9greement) Article '; Dis utes #0escribe t&e procedures t&at 8ou :ill consider for solving possible conflicts) C*is 2greement *as een draGn up and signed at D locationE in Dspecif8 numberE original copies in 6nglis*, one for eac* partF" 5or t*e Pro$ect Promoter 6full name of ro'ect romoterE 6name and title of t&e person aut&orized to sign7 6/ignature7 6date7 5or t*e Partner Dfull name of artnerE 6name and title of t&e person aut&orized to sign7 6/ignature7 6date7

10

Anexa " DECLARAIE ri-ind ELIAI0ILITATEA #/e va completa de ctre reprezentantul legal al romotorului de roiect, precum i de ctre cel al partenerului, dup caz) 1u semnatul 9"""""""""""" posesor al C8 seria 9 nr" 9, eli erat de emitent, C-P nr 9, eli erat de 9, %n calitate de reprezentant legal al 999"" """"", cunoscnd c falsul %n declaraii este pedepsit de legea penal, conform prevederilor din Codul Penal, declar, pe propria rspundere, c""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""(denumirea instituiei+organizaiei) NU se afl %n niciuna din situaiile de mai $os& a) stare de faliment+insolven sau face o iectul unei proceduri de lic*idare sau de administrare $udiciar, a %nc*eiat acorduri cu creditorii, i'a suspendat activitatea economic sau face o iectul unei proceduri %n urma acestor situaii sau se afl %n situaii similare %n urma unei proceduri de aceeai natur prevzute de legislaia sau de reglementrile naionale/ ) %n urma unei proceduri de acordare a unei finanri neram ursa ile, din fonduri pu lice comunitare i+sau naionale, a fost gsit vinovat, printr'o *otrre $udectoreasc definitiv i irevoca il, de %nclcarea contractului din cauza nerespectrii o ligaiilor contractuale/ c) are datorii ctre ugetul de stat (cu e,cepia situaiilor de reealonare, amnare la plat sau unei situaii asemntoare cu efect suspensiv al o ligaiei de plat, reglementate conform prevederilor legale sau al unor acte administrative oficiale)/ d) a fost su iectul unei $udeci de tip res $udicata pentru fraud, corupie, implicarea %n organizaii criminale sau %n alte activiti ilegale, %n detrimentul intereselor financiare ale Pniunii 6uropene, 4omniei sau <ecanismului 5inanciar 166"

1emntura"""""""""""""""""""""""""""""""" Stampila"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Data""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Anexa # DECLARAIE ri-ind "onitatea ro)esional. i moral. a ersoanelor c<eie im licate ,n im lementarea roiectului #se va completa de ctre reprezentantul legal al romotorului de roiect i al partenerului, dup caz) 1u semnatul """"""""""""""""""""""""""""(numele i prenumele, funcia), %n calitate reprezentant legal al Promotorului de Proiect+Partenerului, %n cadrul Proiectului ;""""""""""""""""""""""""""""""""":, m anga$ez s cooptez %n ec*ipa de proiect numai profesioniti care respect urmtoarele condiii& a) nu sunt salariai+cola oratori (indiferent de forma de sta ilire a relaiilor)+mem ri %n organele de conducere ale 54D1, Punctul -aional de Contact din cadrul <inisterului 5ondurilor 6uropene, 2genia de Certificare i Plat din cadrul <inisterului 5inanelor Pu lice, Oficiului <ecanismului 5inanciar sau %n orice structur sau organizaie capa ile s influeneze apro area sau procesul de implementare al Proiectului """"""""""""""""""""""""" ) nu au calitatea de so+soie, rud sau afin, pn la gradul al doilea inclusiv, cu persoane care fac parte din personalul de conducere i e,ecuie i+sau personalul de evaluare i selecie, monitorizare i control din cadrul entitilor enumerate la lit" a) sau cu orice fel de persoane din aparatul de implementare al <ecanismului 5inanciar al 166 .77= ' .7(? > 4omnia/ c) nu au nici un interes de natur s afecteze imparialitatea, corectitudinea i capacitatea de e,ercitare a profesiei pe parcursul procesului implementare i nu se afl %n nicio situaie de natur s %i %mpiedice %n a reclama la 54D1 sau alte autoriti competente orice neregul sau suspiciune de neregul+a atere de la prevederile legale si procedurale aplica ile Proiectului sus'menionat/ d) nu au svrit fapte penale care s le fac incompati ile cu activitatea prestat %n cadrul Proiectului i nici nu se fac vinovate de fapte care s atrag restrngerea total sau parial a dreptului de e,ercitare al profesiei/ e) nu au svrit fapte, nu au convingeri i nu sunt mem re al unor organizaii de natur s aduc atingere valorilor promovate de Pniunea 6uropean, 4omnia, <ecanismul 166 .77= > .7(?/ pe %ntreaga perioad a Proiectului, nu vor promova idei sau convingeri care s contravin acestor valori (se a in de la orice form de prozelitism religios i politic %n cadrul activitii din Proiect, nu promoveaz rasismul, orice form de discriminare sau orice alte idei care contravin valorilor mai sus enunate)" #n cazul %n care se descoper %nclcarea unuia sau a mai multor puncte din cuprinsul acestui document, se va aplica sanciunea desfacerii relaiilor de munc sau cola orare cu persoana respectiv, e,cluderea imediat din procesul de implementare a Proiectului, precum i informarea 54D1 i a altor instituii a ilitate" 1emntura"""""""""""""""""""""""""""""""" Stampila"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Data""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Anexa $ DECLARAIE ri-ind res ectarea re-ederilor le#ale a lica"ile ,n ale#erea artenerului ri-at 1u semnatul, """"""""""""""""""""""""""""""""", identificat cu C"8" """""""""""""" cu domiciliul %n"""""""""""""""""""""""""""""" %n calitate de reprezentant legal al """""""""""""""""""""""""""""""", cu statut de autoritate sau instituie finanat din fonduri pu lice, cu sediul %n """""""""""""""""""""""""""""""""""""""CP8""""""""""""""""""""""""""""""""", acionnd ca 8niiator al Proiectului i Parteneriatului i %n viitor ca Promotor de Proiect, avnd %n vedere prevederile legale privind falsul %n declaraii, declar c pe tot parcursul derulrii procesului de pu licitate, identificare i selecie a partenerului 99999999"", precum i de semnare a parteneriatului cu acesta %n vederea pregtirii i depunerii spre finanare a cererii de finanare privind proiectul M999999999":" au fost respectate prevederile art" (@ din OP! .0+.7(0, privind gestionarea financiar a fondurilor e,terne neram ursa ile aferente <ecanismului financiar al 1paiului 6conomic 6uropean .77= ' .7(? i <ecanismului financiar norvegian .77=' .7(?, precum i principiile i uzanele la care aceast prevedere face trimitere" Prezenta declaraie a fost dat azi&9999999" pentru a fi depus la 54D1"

1emntura"""""""""""""""""""""""""""""""" Stampila"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Anexa %
&/e va completa 'n cazul lucrrilor de mic infra tructur executate pe terenuri (i ) au 'n cldiri aflate 'n proprietate public au privat a tatului* inclusiv cele aparinnd autoritilor locale) Consiliul local """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" + Consiliul Gudeean """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" + Alt. cate#orie de administratori% ro rietarii de dre t' """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Nr( """""""""""""""" + """"""""""""""""""""""""" *

DECLARAIE
1u scrisa """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""", cu sediul %n str" """"""""""""""""""""""""""""""""""", nr" """"""""", l" """"""""", localitatea """"""""""""""""""""""""""""""""""""", $udeul """"""""""""""""""""""""""""""", reprezentat legal prin domnul+doamna """"""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""", %n calitate de """""""""""""""""""""""""""""""", declarm, atestm i certificm urmtoarele&

1.

." 0"

4.

@" B"

Cerenul + Cldirea sau Cldirea i terenul situat+situate 0 %n """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""" localitatea """"""""""""""""""""""""""""", $udeul """"""""""""""""""""""" este+sunt %n proprietate pu lic+privat a""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" i %n administrarea noastr" Cerenul + Cldirea + Construcia + Cldirea i terenul menionat+menionate la pct" ( nu este+nu sunt grevate de nici un fel de sarcini, nu sunt ipotecate, nu sunt %n litigiu i, %n general, nu formeaz o iectul nici unui fel de garanie, de nicio natur/ 6,primm acordul deplin pentru punerea la dispoziie a Cerenului + Cldirii + Construciei + Cldirii i terenului menionate la punctul ( %n vederea realizrii proiectului ;"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""": 2 (denumit pe tot parcursul prezentei Proiect), pe o durat de """""" ani, conform *otrrii consiliului local+$udeean nr" """""""""""""""+""""""""""""""""""""" 6,primm acordul deplin de a permite e,ecuia lucrrilor prevzute %n Proiect, aa dup cum sunt ele prezentate %n studiul de feza ilitate+documentaia de avizare a lucrrilor de intervenii ane,at+ cererii prin care Primria 99999999999""""""""""""""""""""""""4 solicit finanare din partea 54D1 B, %n aza *otrrii consiliului local+$udeean nr" """"""""""""""""""+"""""""""""""""""""" Certificm c nu s'au primit, %n ultimii 0 (trei) ani, alte fonduri, din surse interne sau e,terne de finanare, pentru %ntreg o iectivul de investiie al Proiectului sau pentru pri ale acestuiaT" -e anga$m ca, dup terminarea lucrrilor de construcie, s %ntreinem o iectivul rezultat din e,ecuia Proiectului, anga$ament e,primat %n aza *otrrii consiliului local+$udeean nr" """"""""""""""""+"""""""""""""""""""" Prezenta a fost dat pentru a servi Primriei la depunerea cererii de finanare la 54D1"

Re re!entant le#al: -ume """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Calitate """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 1emntur """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Stampil """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

1e va meniona situaia corespunztoare, inserndu'se denumirea persoanei $uridice care deine dreptul de proprietate i+sau de administrare %n sarcina crora intr o ligaia de %ntreinere, dup caz" 2 1e atri uie numrul corespunztor de ctre proprietar i+sau administrator, conform registrelor de eviden specifice organizrii i funcionrii proprii" 3 1e vor %nscrie elemente de identificarea amplasamentului proiectului" 4 1e insereaz denumirea proiectului pentru care se solicit finanare de la 54D1" 5 1e insereaz denumirea Primriei" B 2cord e,primat %n aza *otrrii consiliului local+$udeean" 7 -u sunt luate %n calcul aici costurile pentru lucrrile curente de %ntreinere"

Anexa + 3ETODOLOAIA DE CALCUL A COSTURILOR INDIRECTE entru +romotorul de +roiect i arteneri Conform articolului T"?"( ( ) din 4egulamentul privind implementarea <ecanismului 5inanciar 166 .77='.7(? (denumit %n continuare 4egulament), programul 4O(7 permite PP i partenerilor acestuia utilizarea metodei de determinare a unei rate forfetare (flat rate met*od) pentru identificarea costurilor indirecte la nivelul proiectului" Costurile indirecte *osturile indirecte sunt toate costurile eligi ile care nu pot fi identificate de PP i+sau de partenerul acestuia ca fiind direct atri uite proiectului, dar care pot fi identificate i $ustificate de sistemul propriu de conta iltiate ca fiind efectuate %n direct relaie cu costurile eligi ile directe atri uite proiectului" Costurile indirecte pot include categorii de c*eltuieli cum sunt& ' Costuri pentru personalul administrativ (e,", personal pentru curenie sau pentru %ntreinere spaiu etc") ' Costuri legate de spaiile de irou #ex, gaz, energie termic, energie electric, ap, materiale curenie, c&irie birou) ' Costuri administrative #ex, telefon, fax, internet, pot, multiplicare, papetrie i consumabile de birou legate de activitile proiectului, dar care nu sunt incluse n costurile directe ale proiectului) ' %ntreinerea i repararea ec*ipamentelor i ve*iculelor utilizate inclusiv pentru proiect ' Conectarea la reele de computere ' 2sigurri pentru ve*icule, unuri, cldiri etc" ' 2lte costuri administrative necesare pentru %nc*eierea cu succes a proiectului Costurile indirecte ale proiectului sunt eligi ile %n limita de ma,imum (7U din totalul costurilor eligi ile directe ale proiectului, minus costurile directe eligi ile destinate su contractrii, minus costurile resurselor puse la dispoziia partenerilor (2rt" T"?"( ( ) din 4egulament)" 4ata forfetar este sta ilit %nainte de %nceperea proiectului (%n faza de propunere a proiectului) i va fi menionat %n contractul proiectului" '( IDENTIFICAREA RATEI FORFETARE LA NI7ELUL ++%+ARTENERILOR Pentru calcularea ratei forfetare aplica ile, att PP, ct i partnerii acestuia (dac e,ist) vor parcurge independent urmtorii pai& 1.1. ,dentificarea co turilor directe PP (i partenerii vor li ta toate co turile directe legate de activitile proiectului. *osturile directe, potrivit =egulamentului, sutn acele costuri care sunt identificate de ctre i(sau partenerii acestuia, potrivit principiilor proprii de contabilitate i n acord cu regulile proprii obinuite, ca fiind c&eltuieli specifice, direct legate de implementarea proiectului i care, prin urmare, pot fi atribuite direct proiectului+ -up identificarea co turilor directe legate de proiect* PP)partenerul vor exclude co turile directe de tinate ubcontractrii* precum (i co turile de tinate partenerilor. Prin utilizarea ratei forfetare* co turile indirecte la nivelul proiectului nu vor dep(i 1./ din valoarea calculat.

1.2. 0tabilirea li tei co turilor indirecte Pentru calcularea costurilor indirecte, PP i partenerii vor avea nevoie s identifice i s listeze toate tipurile de costuri indirecte, pentru fiecare an" Costurile care nu sunt eligi ile vor fi eliminate de pe list" Pentru estimarea valorii fiecrei c*eltuieli incluse %n costurile indirecte se pot utiliza costurile istorice sau, dac nu este posi il, preul pieei" 1.3. 1alcularea co turile indirecte anuale la nivelul organizaiei pentru PP)partner Coate valorile identificate %n lista de mai sus (punctul (".") vor fi adunate" 1.!.2etoda de calcul pentru determinarea ratei co turilor indirecte aferente proiectului fa de cheltuielile generale ale organizaiei &repartiia pe activiti)proiecte3 #n momentul calculrii costurilor indirecte, PP i partenerii vor utiliza urmtoarea formul& 4aia timpului de lucru alocat proiectului &453 6 numrul de ore lucrate pe proiect)numrul total de ore lucrate la nivelul organizaiei)unitii 2cest raport va reprezenta procentul activitilor proiectului %n totalul activitilor PP+partenerului, fie lunar, fie pe %nrteaga perioad de implementare a proiectului" 1.". 1alcularea co turilor indirecte ale PP)partnerului pentru proiect 1o turi indirecte aferente proiectului &P73 6 total co turi indirecte)12 x 45 x durata proiectului &'n luni3 .ot: @n cazul partenerului, durata proiectului se refer la numrul de luni n care acesta intervine n proiect+ 1.#. 1alcularea ratei forfetare la nivelul PP)partenerului &48i3 4ata 8orfetar &48i3 6 P7 ) &total co turi directe eligibile ale proiectului 9 co turile alocate ubcontractrii 9 co turile partenerului13:1.. *( CALCULAREA RATEI FORFETARE LA NI7ELUL +ROIECTULUI $RF& La nivelul proiectului, rata forfetar ar tre ui determinat conform formulei de mai $os& 4ata forfetar la nivelul proiectului &483 6 PP/:48i PP ; P1/:48i P1 ;<.Pn/: 48i Pn unde: PP/ 6 raportul dintre bugetul ge tionat de PP (i bugetul total al proiectului P &1<n3 / 6 6 raportul dintre bugetul ge tionat de partener &1<.n3 (i bugetul total al proiectului 48i PP 6 rata forfetar calculat la nivelul PP 48i P &1<..n3 6 rata forfetar calculat la nivelul partenerului &1<..n3 Alte o"ser-aii@
1

16

<etoda de calcul a costurilor indirecte, rata forfetar i valoarea lor ma,im la nivelul proiectului vor fi menionate %n contractul proiectului i %n 2cordul de parteneriat (acolo unde este cazul)" #n 2cordul de parteneriat va fi inclus de asemenea metoda de decontare a costurilor indirecte %ntre partneri" <etoda de calcul a costurilor indirecte prin urmrirea pailor acestei proceduri va fi prezentat detaliat de ctre PP i parteneri ca i document ataat propunerii de proiect" -ivelul de referin pentru calculul costurilor indirecte tre uie selectat %n mod adecvat" -u este permis selectarea intenionat a unor costuri de referin care s conduc intenionat la creterea valorii de repartiie a costurilor indirecte" Proiect solicit toate costurile directe relevante %n maniera o inuit, iar procentul agreat pentru costurile indirecte este aplicat costurilor directe incluse %n fiecare cerere, pe durata proiectului" Dac proiectul este su iectul unei vizite %n teren, documentele conta ile relevante care au stat la aza metodei de calcul a costurilor indirecte vor fi furnizate OP i+sau evaluatorul de teren i+sau auditor i+sau alte organe de control" Pe parcursul implementrii proiectului, nu se solicit documente $ustificative pentru c*eltuielile indirecte (art" T"(0"? din 4egulament), dar %nregistrrile tre uie pstrate la nivelul PP sau, dup caz, al partenerului"

17