17.

SINCOPA N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR

Termenul de sincop definete pierderile brute i tranzitorii ale contienei (care n majoritatea cazurilor este urmat de cderea pacientului) , produs de reducerea temporar i difuz a perfuziei sanguine cerebrale. Pierderea strii de contien poate dura cteva secunde, adeseori 1 -2 min i numai ocazional 5-10 min sau mai mult. Lipotimia , n termen nemedical lein, reprezint o form clinic a sincopei mai puin sever, caracterizat prin slbiciune muscular generalizat, pierderea posturii, incapacitatea de a pstra poziia ortostatic i perturbarea progresiv, cel mai adesea incomplet, a strii de contien. Dac bolnavul este culcat imediat evoluia este ntrerupt i pierderea complet de contien (sincopa) nu mai apare. n mod uzual reprezint un proces benign, autolimitant, dar care poate reprezenta, n anumite situaii, un potenial pericol pentru via. Etiologie Privit n ansamblu, etiologia sincopelor este variat i complex (Tabelul 17.1) ceea ce determin necesitatea abordrii cu seriozitate i responsabilitate a unei astfel de situaii de urgen. Medicul dentist trebuie s cunoasc factorii predispozani ce pot declana un episod sincopal n timpul unui tratament stomatologic i atitudinea terapeutic de urgen ce se impune (Figura 17.1). Tabelul 17.1. Etiologia sincopei
Scderea rezistenelor vasculare perif erice i splanhnice (mecanisme vasoconstrictoare inadecvate) Sincopa vasovagal (vasodepresoare); Reducerea ntoarcerii venoase: manevra Valsalva, tuse, nghiire, defecaie, miciune; Boli ale sistemului nervos central i periferic; Sincopa prin compresiunea sinusului carotidian; Nevralgia glosofaringian i trigeminal; Sincope psihogene: stri de anxietate, panic, traumatizare, depresie; Simpatectomie farmacologic sau chirurgical; Compresiunea sinusului carotidian.

Scderea debitului c ardiac Obstrucia fluxului sanguin Obstrucia ejeciei ventriculului stng: stenoza aortic, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv; Mixom atrial, stenoza mitral; Obstrucia ejeciei ventriculului drept: stenoza pulmonar. Aritmii Bradiaritmii: - Boala nodului sinusal, bradicardie medicamentoas, bloc sinoatrial; - Blocuri atrioventriculare gr. II i III; - Malfuncia stimulatoarelor cardiace. Tahiaritmii: - Tahicardii ventriculare; - Fibrilaii ventriculare episodice; - Tahicardii supraventriculare.

177

Alte cauze cardio-vasculare: Hipertensiunea pulmonar; Trombembolismul pulmonar; Insuficiena miocardic infarct miocardic acut, angina instabil, spasm coronarian; Tamponada pericardic; Disecia de aort. Creterea rezistenelor vasculare c erebrale Hiperventilaie. Insuficien autonom primar sau secundar (diabet zaharat); Indus de medicamente (tratament vasodilatator); Hipovolemie (tratament diuretic, deshidratare, boal Addison); Neuropatii periferice; Ocazional la indivizi sntoi. Hipotensiunea ortostatic

n practica medical general se deosebesc dou grupe mari de sincope, neurogene i cardiogene, didactic clasificate astfel (Tabelul 17.2), datorit mecanismelor implicate n reducerea fluxului sanguin cerebral (FSC) i declanarea sincopei.
Tabelul 17.2. Clasificarea sincopelor Sincope neurogene Vasovagal Hipotensiune ortostatic: Ocazional la sntoi Neuropatii periferice Indus de medicamente Insuficien autonom primar Depleia volumului intravascular. Reflex: Miciune Tuse Stri dureroase acute Hipersensibilitatea sinusului carotidian. Sincope cardiog ene Mecanice: Obstrucia tractului de ejecie Hipertensiune pulmonar Boli congenitale cardiace Boli miocardice. Electrice (aritmice): Bradiaritmii Tahiaritmii.

178

Figurta 17.1. Atitudinea de urgen n cazul unui pacient incontient

17 .1. Sincopa vasovagal (sincopa vasodepresoare, sincopa prin vasodilataie sau colaps vascular)

Sincopa vasovagal (vasodepresoare) sau leinul obinuit, este situaia de urgen cel mai frecvent ntlnit n cabinetul de medicin dentar, fiind tratat n cele mai multe cazuri cu superficialitate. Poate fi asociat cu orice tip de manevr stomatologic i se poate instala la pacieni sntoi, uneori la prima edin de tratament cnd se realizeaz fia de consultaie. De obicei dureaz 30 de secunde, rareori mai mult, este precedat de simptome prodromale i pacientul i revine fr sechele.

179

Fac tori favorizani Sunt mprii n dou grupe: factori psihogeni i factori nonpsihogeni. Factorii psihogeni sunt reprezentai de frig, anxietate, stres emoional, veti neplcute, durerea brusc neateptat, simpla vedere a instrumentarului stomatologic , a sngelui, mirosul caracteristic etc. Toi aceti factori determin un rspuns de tip lupt sau fugi i care n absena activitii musculare a pacientului, produc o pierdere tranzitorie a cunotinei. Factorii nonpsihogeni sunt diferii, ncepnd cu poziia ortostatic a pacientului n fotoliul dentar, care permite scderea presiunii sangvine intracraniene i creterea ei n zonele periferice. Astfel, scderea presiunii intracraniene se poate face pn la un nivel inferior celui critic pentru meninerea strii de cunotin. Starea de foame rezultat n urma unei diete incorecte sau saltului peste mese scade nivelul de glucoz ce aprovizioneaz creierul, determinnd implicit i scderea nivelului critic ce faciliteaz instalarea strii de incontien. De asemenea, starea de oboseal, condiie fizic redus, mediu cald, umed, aglomerat, pot conduce la declanarea sincopei. Starea de lipotimie nu se produce doar la o anumit categorie de vrst, dar este mai frecvent la adulii tineri. De asemenea, s-a constatat c brbaii au astfel de experiene lipotimice mai frecvent dect femeile, cei cu vrsta cuprins ntre 16-35 ani fiind cei mai implicai n acest tip de urgen. Aceast situaie poate s aib o explicaie prin faptul c n societate se consider c brbatul trebuie s suporte durerea fr manifestri emoionale evidente. Teama de actul stomatologic, asociat cu dorina de a da dovad de brbie, poate declana mecanismul leinului. n acest context se poate explica i faptul c starea lipotimic este rar ntlnit la copii i la adulii dup 45 ani. Copiii se manifest prin plns, ipete, mobilitate sau refuz tratamentul, n timp ce adulii peste 45 ani sunt mai tipicari i mai stabili emoional. De aceea, producerea sincopei vasovagale la aceste categorii de pacieni, n special dac se manifest fr simptomatologie prodromal, pune probleme de diagnostic i trebuie investigat serios. n cabinetul de medicin dentar, cei mai frecveni factori de declanare a leinului sunt cei psihogeni (Tabelul 17.1.1). Situaia ntlnit cel mai frecvent este aceea n care medicul dentist este de sex feminin i urmeaz s realizeze manopera de anestezie local unui pacient cu o personalitate masculin pronunat, anxios, sub 35 ani i care se afl n poziie ridicat n fotoliul dentar.
Tabelul 17.1.1. Factorii predispozani ai sincopei vasodepresoare Factori psihog eni Frigul Anxietatea Stresul emoional Veti neplcute Durerea brusc i neateptat Privirea unor instrumente stomatologice, a seringii pentru anestezie, a sngelui etc.

Factori nonpsihog eni Poziia ridicat a pacientului n fotoliul dentar Foamea Oboseala Condiie fizic redus Cldur, umiditate, spaiu aglomerat Predilect la brbai cu vrsta ntre 16 - 35 ani

180

Fiziopatologie Mecanismele fiziopatologice caracteristice sincopei vasovagale (vasodepresoare) sunt scderea presiunii arteriale i a rezistenei vasculare periferice, asociate cu creterea fluxului sanguin n special n teritoriile vasculare musculo-scheletale i reducerea fluxului sanguin cerebral. n mod normal FSC, care asigur metabolismul i funcia cerebral normal (50 -55 ml la 100 g de substan cerebral, reprezentnd 15% din debitul cardiac), este asigurat datorit particularitilor circulaiei cerebrale (numr redus de receptori alfa-adrenergici, rezisten vascular mic, capacitate mare de autoreglare). Valori ale presiunii arteriale sistolice sub 60-70 mmHg nu sunt urmate de obicei de scderi ale FSC, dar scderi mai mari ale presiunii arteriale determin reducerea progresiv a FSC, pierderea contienei putnd aprea cnd FSC scade sub 30 ml la 100 g substan cerebral i se instaleaz la 5-10 secunde de la oprirea acestuia. Debitul cardiac (DC), care n condiii de hipotensiune i vasodilataie periferic se mrete adaptativ, n sincopa vasovagal este normal i nu crete adecvat condiiilor din circulaia periferic. DC poate s scad, ca urmare a unei activitii vagale intense, cnd se asociaz bradicardia care accentueaz hipotensiunea arterial i reducerea perfuziei cerebrale. n concluzie, reducerea brusc a fluxului sanguin cerebral i sincopa pot aprea ca o consecin fie a scderii rezistenelor vasculare periferice i splanhnice (mecanisme vaso constrictoare inadecvate), fie reducerii debitului cardiac. Manifestri clinice Modul de instalare, durata i profunzimea pierderilor de contien sunt variabile. Semnele i simptomele clinice ale sincopei vasovagale se manifest de obicei rapid n prezena unui factor declanator, ns pierderea efectiv a cunotinei se realizeaz dup un timp suficient pentru a aeza pacientul ntr-o poziie corespunztoare, protejndu-l de astfel de accidente. De obicei, pacienii care au avut antecedente lipotimice recunosc imediat aceste simptome i reclam ei nii o anumit poziie n fotoliul dentar, deschiderea geamului, un pahar cu ap rece etc. Manifestrile clinice ale leinului pot fi grupate n trei faze. Presincopa (manifestrile prodromale) prezint semne binecunoscute. La nceputul crizei pacienii pot prezenta ameeli, grea, disconfort epigastric, senzaie de instabilitate i de deplasare a podelelor, casc, au tulburri de vedere (vedere neclar, ntunecat) i de auz (diminuarea auzului, zgomote n urechi). Uneori, acetia au o stare de somnolen i dac n cteva secunde sau minute nu sunt plasai n poziie de supinaie, se instaleaz pierderea cunotinei (sincopa). La examenul clinic se constat tegumente palide, umede i reci, respiraie superficial, puls accelerat i slab, tensiunea arterial sczut, pupilele midriatice. Dac pacientul este n poziie de supinaie, faza de presincop poate evolua fr s ating nivelul critic de pierdere a cunotinei. Uneori, aceast faz poate lipsi. Sincopa odat instalat, conduce la modificri ale respiraiei ce pot mbrca unul din urmtoarele aspecte: neregulat, profund, zgomotoas; tcut, superficial, abia perceptibil; stop respirator sau apnee. Bradicardia, aprut n faza de presincop, se menine frecvent la 50 bti/minut. Tensiunea arterial prbuit, se menine la un nivel foarte sczut i se depisteaz cu greutate. Pulsul este accelerat i slab, pupilele sunt dilatate , iar pacientul pare a fi n moarte clinic. Musculatura scheletal este relaxat, uneori apar cteva spasme clonice i numai ocazional contracii tonice generalizate. n marea majoritate a cazurilor , tonusul sfincterian este pstrat. Dac sincopa se prelungete pot aprea leziuni cerebrale ischemice, mai ales la vrs tnici. Dac pacientul se poziioneaz rapid n poziie de supinaie , durata sincopei este extrem de scurt, de la cteva secunde la cteva minute. Dac pacientul rmne incontient mai mult de cinci minute dup poziionarea adecvat i asigurarea msurilor de prim ajutor, sau dac
181

pacientul nu-i revine complet dup 15-20 minute, trebuie reconsiderat diagnosticul (n special la pacienii trecui de 40 ani i care nu au avut o simptomatologie prodromal). Postsincopa se manifest printr-o perioad scurt de confuzie i dezorientare. Aezarea pacientului n poziie de supinaie favorizez o revenire rapid. Dup reapariia strii de cunotin pacienii sunt slbii, persist uneori senzaia de grea, dar nu au cefalee, somnolen i tulburrii mentale. Prevenirea Prevenirea sincopei vaso-vagale se realizeaz prin eliminarea factorilor predispozani. Cabinetul de medicin dentar trebuie s nu fie aglomerat, s aib ncperi aerisite, n care s nu fie foarte cald i umed, de preferin s fie dotate cu aer condiionat. Pacientul trebuie ntrebat dac ine un regim alimentar i dac acesta este realizat corect. n cazul n care pacientul nu urmeaz un regim alimentar acetia vor fi interogai cnd a fost ultimul moment alimentar. n unele situaii este de preferat ca pacientul s fie reprogramat i trebuie recomandat, n special pacienilor anxioi, s consume o mas frugal nainte de edina de tratament pentru a minimaliza riscul producerii hipoglicemiei, asociat rspunsului psihogenic. De asemenea, trebuie s se in seama de stresul psihologic la care este supus un pacient cu afeciuni generale, n special cardiovasculare, aflat sub tratament, n timpul actului terapeutic stomatologic. n plus, la aceast categorie de pacieni se modific uneori timpii de tratament i tipul de anestezie administrat, astfel nct s nu decompensm starea general, deja afectat. Poziia pacientului n fotoliul dentar este un factor ce nu trebuie neglijat n prevenirea declanrii leinului. Riscul producerii sincopei vasovagale este mai mare la un pacient aflat n poziie ortostatic n fotoliul dentar dect la un pacient n poziie de supinaie. i n prezent, n foarte multe cabinete stomatologice pacientul este aezat n poziie ortostatic n timpul tratamentului, dei poziia ideal este aceea n care pacientul se afl ntins la 30-40 n scaunul dentar. Cel mai frecvent moment de producere al leinului este n timpul sau dup realizarea anesteziei locale. S -a constatat c n situaia n care pacientul este ntins n fotoliul dentar, lipotimia apare foarte rar. Dup realizarea anesteziei pacientul, poate fi repoziionat, n funcie de manopera ce urmeaz a fi efectuat i de zona dentar unde se lucreaz. Factorul anxiogen reprezint unul dintre factorii psihogeni implicai n declanarea mecanismului de producere a lipotimiei, anxietatea este n marea majoritate a cazurilor, factorul cel mai prezent. De aceea trebuie evaluat cu atenie ponderea anxietii la fiecare pacient, pentru a adapta discuia i manopera terapeutic astfel nct s diminum pe ct posibil acest factor. Recunoatera anxietii i n special a ponderii ei, se ralizeaz mai dificil la aduli dect la copii. Adulii anxioi nu recunosc ntotdeauna aceast stare ncercnd chiar s o ascund, n timp ce copiii nu pot inhiba acest factor psihogen, manifestndu-i din plin frica de medicul dentist. Din acest motiv, frecvent se ntlnesc aduli la care nu se recunoate prezena anxietii, iar producerea leinului ne poate lua prin surprindere. Chestionarul medical are o valoare deosebit pentru depistarea eventualilor fact ori declanatori. Lund n considerare cele menionate mai sus, este recomandat ca fiecrui pacient s i se adreseze ntrebri de tipul: - Suntei nelinitit pentru c vei urma un tratament stomatologic? - Ai mai avut experiene neplcute n cabinetul de medicin dentar?
182

Aceste ntrebri permit pacientului s ne ofere informaii n mod voluntar n legtur cu experiena i atitudinea sa raportate la tratamentul stomatologic. Dac rspunsurile sunt afirmative la ambele ntrebri este indicat a se realiza modificri suplimentare ale abordrii pacientului n timpul actului terapeutic astfel nct s reducem ct mai mult sentimentul de fric al pacientului. Tratamentul de medicin dentar trebuie executat cu menajarea maxim a pacientului la care se constat prezena sentimentului de fric accentuat. Se recomand poziionarea n clinostatism a pacientului n fotoliul dentar i administrarea de sedative, pe diferite ci (oral, sublingual, rectal, intranazal, intramuscular, intravenos) n funcie de tolerana individual. S-a constat c utilizarea sedativelor, n situaiile de anxietate evident, scad semnificativ incidena apariiei leinului. Sedarea sistemului nervos este indicat doar n situaiile n care factorul determinant al anxietii este din grupa factorilor psihogeni. Tratamet Obiectivele terapeutice la un pacient cu sincop sunt: restabilirea rapid a FSC i asistarea bolnavului n cursul sincopei ; prevenirea repetrii sincopelor; tratamentul bolilor cauzale.

Metoda de management pentru pacienii cu sincop vasovagal difer n funcie de semnele i simptomele ce se manifest n fiecare situaie. n continuare se vor aborda separat fazele sincopei: presincopa , sincopa , revenirea ntrziat i postsincopa . Presincopa 1. P (poziia). La apariia primelor semne i simptome, pacientul va fi rapid culcat (poziie de supinaie) (Figura 1.3.4) i se vor ridica uor membrele inferioare. Aceast poziie poate stopa n mod obinuit evoluia simptomelor prodromale. Dac pacientul poate mica viguros picioarele severitatea reaciei poate fi redus foarte mult. 2. R- C (respiraia - circulaie) . Se asigur eliberarea cilor aeriene superioare, manevr obligatorie n aceast etap. Poate fi administrat O2 prin masc facial sau se poate utiliza o ampul cu vapori de amoniu, poziionat la nivelul foselor nazale ale pacientului (Figura 17.1.1).

Figura 17.1.1. Poziia corect; cile aeriene libere

3. D (determinarea cauzelor). Dup terminarea episodului presincopal trebuie determinai factorii etiopatogenici. Se vor realiza modificri corespunztoare actului terapeutic astfel nct s reducem la minim riscul reapariiei simtomelor. Tratamentul stomatologic se continu doar n situaia n care att medicul ct i pacientul sunt de acord. Dac una din pri este nehotrt tratamentul trebuie amnat.
183

Sincopa 1. Evaluarea strii de contien . Pacienii ce se gsesc n sincop vasovagal nu rspund la stimuli externi, astfel nct dac se constat absena reaciilor la stimuli nseamn c pacientul i-a pierdut cunotina. 2. P (poziia). Prima manoper care se realizeaz, const n aezarea pacientului n poziie de supinaie (Figura 1.3.4), dac este posibil asigurndu-se o uoar ridicare a picioarelor, facilitndu-se astfel rentoarcerea sanguin la nivelul reelei periferice. Aceast manoper este vital deoarece sincopa este rezultatul unui flux sanguin cerebral inadecvat. Dac pacientul nu este astfel poziionat i n situaia n care ischemia cerebral este prelungit, pot aprea alterri neurologice permanente sau chiar decesul. Alterrile neurologice se produc n aproximativ 2 -3 minute dup instalarea sincopei dac pacientul este meninut n poziie ridicat. De aceea poziia de supinaie este cea mai indicat n astfel de situaii. Excepia de la aceast regul este reprezentat de femeile aflate n ultimul trimestru de sarcin, care vor fi poziionate n decubit lateral stng. 3. R-C (respiraia-circulaie). Se asigur imediat eliberarea cilor aeriene superioare poziionnd capul n extensie, cu brbia ridicat (Figura 17.1.1), sau deplasarea lateral a capului, pipa orofaringian i aspiraia orofaringian. Medicul trebuie s constate meninerea i amplitudinea respiraiei, urmrind prezena micrilor toracelui i detectnd fluxul expirator (care trebuie auzit i simit atunci cnd medicul i plaseaz capul la 2 -3 cm de gura i nasul pacientului) (Figura 17.1.2). n mod obinuit, se constat cu uurin prezena respiraiei spontane i doar n situaii foarte rare este necesar asigurarea respiraiei artificiale. n aceeai msur trebuie urmrit i prezena pulsului la nivelul carotidei, n sincop el fiind slab i accelerat. Foarte rar pot s apar perioade de asistolie ventricular. 4. O2. Administrarea oxigenului sub masc se poate realiza att n faza de sincop ct i presincop.

Figura 17.1.2. Se verific ventilaia spontan, rata i caracterul respiraiei

5. Monitorizarea semnelor vitale. Semnele vitale (pulsul, tensiunea arterial, frecvena respiratorie i cardiac) se nregistreaz i se compar cu valorile bazale, astfel putem aprecia severitatea episodului sincopal i modul de revenire a contienei. 6. Msuri adiionale. Aceste msuri includ: deschiderea gulerului cmii, a cravatei, a curelei etc. Se utilizeaz vapori aromatici de amoniu, n ambalaj prefabricat destinat acestui scop, care se desface, se poziioneaz la nivelul foselor nazale ale pacientului i care prin inspirare produc stimulare respiratorie. De asemenea, se pot aplica comprese reci pe fruntea pacientului, cu rezultate deosebite la unii pacieni. Dac persist bradicardia se administreaz, intramuscular sau intravenos, un anticolinergic de tipul atropinei.
184

n situaia n care, dup 15-20 minute de la declanarea sincopei, cu toate msurile administrate nu se dobndete starea de contien se cheam de urgen ambulana, pn la sosirea ei medicul fiind obligat s monitorizeze semnele vitale ale pacientului. Postsincopa Dup revenirea contienei, este important s prevenim recderea, prin ndeprtarea factorilor ce au declanat episodul sincopal. De asemenea, pacientului nu i se mai efectueaz nicio manevr de terapie dentar n ziua respectiv (indiferent de durata sincopei), cercetrile demonstrnd faptul c organismul are nevoie de 24 de ore pentru a reveni la starea de normalitate, prin urmare posibilitatea producerii unei alte sincope fiind mare n aceast perioad. Dup stabilirea factorilor ce au precipitat aceast manifestare, ei sunt notai n fia pacientului i adui la cunotina unor eventuali aparintori, pentru a preveni declanarea altor sincope vasovagale. n Tabelul 17.1.2. sunt prezentate etapele managementului sincopei vasodilatatoare.
Tabelul 17.1.2. Managementul sincopei vasodepresoare Evaluarea strii de contien P - Poziia pacientului n supinaie cu picioarele uor ridicate R-C respiraie, circulaie Administrarea O2 Monitorizarea semnelor vitale Msuri adiionale: vapori aromatici de amoniu, atropin Revenirea strii de contien ntrzierea revenirii strii de contien peste 15 minute Se cheam ambulana Stabilirea factorilor cauzali

17.2. Sincopa prin hipotensiune postural ( ortostatic )

Prevenia Realizarea unei anamneze corecte i complete a pacientului poate ajuta medicul de medicina dentar s previn apariia hipotensiunii ortostatice. Este obligatoriu ca n urma anamnezei s depistm pacienii cu probleme. Pacienilor li se vor adresa ntrebri intite, de genul: - Ai consumat un medicament sau drog n ultimii doi ani? - Ai mai prezentat stare de lein sau perioade de ameeal, accese de epilepsie?

185

Examenul clinic nainte de nceperea unei edine de tratament trebuie evaluate semnele vitale: tensiune arterial, pulsul, frecvena cardiac i respiratorie, temperatura, nlimea i greutatea. Examenul clinic la cei care au mai prezentat sincope (anamnestic sau obiectivate), implic obligatoriu determinarea TA la ambele brae (n clino - i ortostatism, dup ce pacientul a stat culcat cel puin trei minute), auscultarea arterelor carotide, subclavii, palparea pulsului la arterele supraorbitale i temporale, evaluarea frecvenei cardiace i a pulsului periferic. Efectuarea unor manevre diagnostice, clinice i farmacologice ca i manevra Valsalva, compresiunea sinusului carotidian, micarea lateral brusc a gtului, efort fizic, hiperventilaie, testul la atropin, sunt eseniale n cadrul evalurii clinice. Examenul cardiovascular va fi completat cu un examen neurologic atent i complet viznd tonusul muscular, motilitatea, reflectivitatea, sensibilitatea i nervii cranieni. n unele cazuri, dup investigaii cardiologice i neurologice complete, cauzele i mecanismele sincopelor nu pot fi elucidate. Acestea pot fi produse printr-un mecanism asemntor sincopelor vasovagale nesugerat de tabloul clinic. Testul de nclinaie (Tilt test) permite punerea n eviden a interveniei unor mecanisme vasoconstrictorii moderate (sincopa vasovagal). Dup 30 de minute de decubit dorsal, persoana este plasat pasiv n clinostatism la o nclinaie de 60 timp de 30-45 min. La pacienii sntoi, nclinarea pasiv produce uoar scdere a tensiunii arteriale sistolice i creterea tensiunii arteriale diastolice i a frecvenei cardiace. La persoanele cu sincope vasovagale, nclinaia pasiv la 60 este urmat de hipotensiune i bradicardie simptomatic pn la sincop. n situaiile n care sincopa pare a fi determinat de hiperventilaie, simptomele pot fi reproduse print ro respiraie rapid i profund timp de 2-3 minute. Criteriile clinice pentru hipotensiunea postural sunt prezentate n Tabelul 17.2.1.
Tabelul 17.2.1. Criteriile clinice pentru hipotensiunea ortostatic Simptomele apar cnd pacientul este n poziie ridicat. n poziie ridicat, pulsul crete cu cel puin 30 bti pe minut. n poziie ridicat, presiunea sistolic scade cu cel puin 25 mmHg. n poziie ridicat, presiunea diastolic scade cu cel puin 10 mmHg.

Consideraii asupra tratamentului de medicin dentar Pentru a preveni declanarea unor episoade de hipotensiune postural, n timpul sau dup modificrile poziionale din cadrul tratamentului stomatologic, trebuie luate cteva precauii de baz, pentru anumite categorii de pacieni: pacieni cu antecedente de hipotensiune postural, pacieni sub sedative (inhalatorii, intravenos sau intramuscular) n perioada tratamentului stomatologic, pacieni care au fost n poziie de supinaie n fotoliul dentar pentru o perioad mai ndelungat de timp. D e aceea, dup un tratament efectuat n poziie culcat, revenirea la poziia ridicat trebuie s se fac ncet, iar medicul sau asistenta s rmn n apropiere i s fie ateni cnd un pacient se ridic din fotoliu dentar, dup o edin de tratament efectuat n poziia de supinaie.
186

Manifestri clinice Pacienii care prezint hipotensiune postural cronic, pot suferi scderi brute ale tensiunii arteriale n poziia ridicat, cu pierderea rapid a strii de contien, deseori fr a prezenta simptomatologia prodromal. n mod obinuit, faza prodromal este prezent i se manifest prin: ameeli, grea, senzaie de instabilitate i de deplasare a podelelor, vedere ntunecat i neclar. Uneori au somnolen, devin confuzi i dac n cteva secunde sau minute nu trec n supinaie, se instaleaz pierdere contienei (sincop). n timpul sincopei pulsul este accelerat i slab btut, tensiunea arterial este sczut (cu cel puin 30 mmHg), respiraia superficial. Dac starea de incontien persist peste 10 secunde, pacientul poate prezenta spasme clonice minore i numai ocazional contracii tonice generalizate. Starea de contien revine rapid dac pacientul este repoziionat n supinaie. Fiziopatologie Cnd un pacient i modific poziia trecnd de la supinaie n ortostatism, efectul de gravitaie asupra sistemului cardiovascular se intensific, inima efectund un efort suplimentar de pompare a sngelui ce asigur irigaia intracranian i implicit starea de contien. Pe de alt parte, n poziia de supinaie fora gravitaional acioneaz n mod egal la nivelul ntregului organism, orice modificare a poziiei determinnd i modificri consecutive ale tensiunii arteriale (Figura 17.2.1). n condiii normale prevenirea stagnrii sngelui n prile inferioare, n momentul trecerii n ortostatism este realizat prin constricie arteriolar reflex, accelerarea reflex a cordului cu origine n presoreceptorii aortici i carotidieni precum i activitatea muscular, care amelioreaz ntoarcerea venoas. Persoanele n vrst, la care aceste mecanisme sunt perturbate, sunt predispuse la sincope posturale. Hipotensiunea postural (hipotensiunea ortostatic), asociat cu sincop, apare la persoane cu instabilitate vasomotorie cronic sau tranzitorie. Rspunsul cardiovascular la modificrile poziionale poate fi urmrit n Tabelul 17.2.2.

30 cm 50 cm B

75 cm

50 cm

Figura 17.2.1. Efectul gravitaiei asupra tensiunii arteriale

187

A. n supinaie efectul gravitaional este egal asupra ntregului organism; B. n poziia semiridicat tensiunea arterial scade cu 2 mmHg pentru fiecare 2,5 cm situat deasupra nivelului inimii; C. n poziia Trendelenburg (capul n jos) presiunea arterial crete cu 2 mmHg pentru fiecare 2,5 cm situat mai jos de nivelul inimii. Tabel 17.2.2. Rspunsul cardiovascular la modificrile poziionale
Modificrile (la 60 sec ) dup ridicarea brusc Presiunea sistolic Presiunea diastolic Ritmul cardiac Normal nivel bazal sau 10 mmHg crescut cu 10-20 mmHg sczut cu 5-20 bti /minut. Hipotensiune postural sczut cu peste 25 mmHg sczut cu peste 10 mmHg nivel bazal sau crescut cu peste 30 bti/minut.

Tratament Managementul sincopei prin hipotensiune postural urmeaz n mare msur aceleai etape cu cele din sincopa vasovagal: 1. Eval uarea strii de contien . Pacienii ce se gsesc n sincop prin hipotensiune ortostatic nu rspund la stimuli externi, ceea ce ne confirm c pacientul i -a pierdut starea de contien. 2. P (poziia). i n aceast situaie, prima manoper care se realizeaz const n aezarea pacientului n poziie de supinaie, dac este posibil asigurndu -se o uoar ridicare a picioarelor, facilitndu-se astfel rentoarcerea sanguin la nivelul reelei periferice. Poziia de supinaie este cea mai indicat n astfel de situaii i favorizeaz revenirea rapid a strii de contien. Excepia de la aceast regul este reprezentat de femeile aflate n ultimul trimestru de sarcin. 3. R- C (respiraia - circulaie). Se asigur imediat eliberarea cilor aeriene superioare poziionnd capul n extensie, cu brbia ridicat, sau deplasarea lateral a capului, pipa orofaringian i aspiraia orofaringian. Medicul trebuie s constate meninerea i amplitudinea respiraiei, urmrind prezena micrilor toracelui i detectnd fl uxul expirator (care trebuie auzit i simit atunci cnd medicul i plaseaz capul la 2 -3 cm de gura i nasul pacientului) (Figura 17.3). n mod obinuit, se constat cu uurin prezena respiraiei spontane i doar n situaii foarte rare este necesar asigurarea respiraiei artificiale. n aceeai msur trebuie urmrit i prezena pulsului la nivelul carotidei, n sincop el fiind slab i accelerat. Foarte rar pot s apar perioade de asistolie ventricular. 4. O2 Administrarea oxigenului sub masc se poate realiza att n faza de sincop ct i presincop. 5. Monitorizarea semnelor vitale. Semnele vitale (pulsul, tensiunea, frecvena respi ratorie i cardiac) se nregistreaz i se compar cu valorile bazale, astfel putem aprecia severitatea episodului sincopal i modul de revenire a cunotinei.

188

6. Msuri adiionale. Aceste msuri includ: deschiderea gulerului cmii, a cravatei, a curelei etc. Se utilizeaz vapori aromatici de amoniu, n ambalaj prefabricat destinat acestui scop, care se desface, se poziioneaz la nivelul foselor nazale ale pacientului i care prin inspirare produc stimulare respiratorie. De asemenea, se pot aplica comprese reci pe fruntea pacientului, cu rezultate deosebite la unii pacieni. Dac persist bradicardia se administreaz, intramuscular sau intravenos, un anticolinergic de tipul atropinei. 7. Management ulterior revenirii strii de contien. Dup terminarea unui episod sincopal determinat de hipotensiunea ortostatic, cel mai important este ca revenirea la poziia ridicat s se fac ncet, dup ce pacientul a fcut cteva secunde micri cu membrele inferioare , urmnd s nceap deplasarea numai dup ce a stat 1 2 minute, iniial n poziie eznd i ulterior n poziie ortostatic . De asemenea, se indic pacientului s nu conduc n ziua respectiv, el urmnd s prseasc cabinetul nsoit, tiut fiind faptul c revenirea complet dup un episod sincopal se va realiza dup 24 ore. n concluzie , sincopa vasodepresoare, denumit i sincopa vasovagal este cunoscut n practica de medicin dentar, i nu numai, ca i leinul obinuit. Sincopa prin hipotensiune postural denumit i sincop prin hipotensiune ortostastic este cea de -a doua cauz a pierderii strii de contien, frecvent ntlnit n cabinetul de medicin dentar. Leinul poate fi asociat cu orice tip de manoper stomatologic ncepnd de la prezena pacientului n sala de ateptare pn la manopere stomatologice de tip chirurgical. Exist foarte muli factori predispozani ce pot precipita declanarea episodului sincopal, astfel nct maniera de debut, perioada i profunzimea pierderii de contien sunt variabile. n managementul acestei situaii de urgen esenial este stabilirea fluxului sanguin cerebral, ceea ce se realizeaz prin plasarea rapid a pacientului n poziie Trendelenburg i eliberarea cilor aeriene respiratorii. Monitorizarea semnelor vitale este obligatorie, iar n situaia n care starea de contien nu revine complet n 15-20 minute se apeleaz serviciul medical de urgen. Sincopa, prin aspectul de urgen absolut i natura critic a situaiei trebuie rapid diagnosticat, iar terapia de urgen trebuie adaptat de la caz la caz. De aceea, este absolut necesar ca personalul medical s cunoasc managementul sincopei i s fac o diferenie re clar ntre cauzele medicale generale care pot conduce la declanarea ei.

189