Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 1
Rolul si locul implantologiei orale in medicina dentara mo derna
implantologieorala.r o
Scurt istoric
Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei moderne, astfel incat stomatologia de astazi nu poate functiona fara aceasta frumoasa arta
Implantologia Orala
Scurt istoric
Ins adevrata revoluie n stomatologie a realizat-o implantologia oral, care a rsturnat concepii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari i a adus un suflu nou n protetic, mai mult, a generat apariia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Pasqualini dar mai ales Leonard Linkow i Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabil implanturilor dentare. Concepia de osteointegrare, regenerare tisular dirijat, grefele osoase, interveniile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaiilor implanturilor dentare i la creterea ratei succeselor. Implanturile dentare au penetrat n aproape toate ramurile stomatologiei.
Scurt istoric
Scurt istoric
Tipuri de implanturi
Implanturi endoosoase
Implanturi ac
Implantul cilindru
Implantul lama
Implantul surub
Implantul surub
Implanturi subperiostale
Caz clinic
Pacienta V.A. 14 ani Traumatism frontal accident de joaca Diagnostic de urgenta fractura corono-radiculara 2.1
Plan de tratament: extractia fragmentului radicular si inserarea t postextractional a unui implant surub
imedia
In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilor pe implanturi dent are a fost modificat considerabil. Dac nainte atenia era ndreptat asupra dintelui sau dinilor care urmau s fie nlocuii, astzi practicianul trebuie s ia n consideraie o multitudine de factori interdependeni nai nte s formuleze planul de tratament
Consultul iniial
Consultul iniial este primul pas n luarea deciziei de a realiza o procedur restaurativ pe implanturi dentare. In cursul acestei edine este determinat i evaluat statusul general i dento-parodontal al pacientului. Dac terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast edin este schiat planul preliminar de tratament.
genera
maxil
ar
Motivul prezentrii
Cele mai frecvente motive variaz de la Nu-mi place felul n care art la Am purtat protez timp de 37 de ani i nu o mai suport. Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu reies din descrierea inii al a pacientului. De exemplu, un pacient poate s spun c lucrrile sale protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri n ATM care apar n timpul masticaiei. Aceste informaii suplimentare pot c onstitui un ajutor extrem de important n diagnostic.
Motivul prezentrii
Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea trebuie plasate n context. Implantologia oral uneori nu poate rezolva aceste cerine sau nevoi al e unei persoane a carei scop final este o schimbare radical a aspec tului. Dac ins deficienele funcionale sunt principala nemulumire a pacient ului, atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.
Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de slab calitate sau dac a refu zat s se prezinte la un medic Dac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un suport osos corespunz tor Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea ce a dus la o atrofie sev er a osului Dac pacientul a fost supus unui traumatism Dac lipsa dentar i osoas este cauzat de extirparea unei leziuni patologice sau a une i tumori Daca pacientul are o igiena corespunzatoare
proced
intervenii chirurgicale i/sau internri n spital, motivul/motivele datele de contact ale medicului de medicin general care are pacientul
sub ngrijire curent.
Clasa I include pacienii clinic sntoi i care duc o via normal Clasa II cuprinde pacienii cu cu unele afeciuni care sunt inute sub
control cu medicaie adecvat, permindu-le o via normal (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu medicaie antihipertensiv menine o tensiune arterial n ormal).
Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe implanturi se ncadrea z n clasele I i II. Pentru pacienii din clasa III trebuiesc luate msuri supliment are, principala fiind stabilizarea i controlul afeciunii.
Analize medicale
hemoleucograma coagulograma fibrinogen VSH uree creatinina acid uric bilirubina colesterol TGP TGO calciu Glicemie Sumar de urina
Analize medicale
Hemograma = elemente figurate din seria alba + seria rosie + Hb +
hematocrit + plachete sangvine
- elemente seria alba -> infectii - elemente seria rosie -> transport O2/CO2 - hematocrit - masa el din seria rosie - hemoglobina - reprezinta componenta principala a elementelor seriei rosii, implicata direct in transp O2/CO2 - plachete sangvine - trombocite (controlul sangerarii
Analize medicale
Valori normale: Leucocite (x1000/mm3): nn-2sapt: 9.0-30.0
femei/barbati (peste 18ani): 5.0-10.0
Analize medicale
Hemoglobina (g/dl): nn-2sapt: 14.5-24.5
barbati (peste 18ani):14.0 - 17.4 femei (peste 18ani): 12.0-16.0
Analize medicale
Leucocite: granulocite (PMN) +agranulocite
sistem endocrin -> regulator al numarului leucocitelor din sange -> producerea lor
in organe formatoare de elemene sangvine -> depozitarea lor -> eliberarea din tesuturi -> dezintegrarea lor (A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 7th edition - F.T. Fischbach, 2003)
proces inflamator local -> mobilizarea leucocitelor prin mecanismul de mai sus durata de viata : 13-20 zile (distruse la nivelul sist limfatic) mecanism de actiune:
1. fagocitoza (incapsulare organismelor straine si distrugerea lor) 2. transporta si distribuie Ac (parte a sistemului imun)
Implicatii clinice
Leucocitoza (> 11.000/mm3)
A) Diagnostic diferential leucemie <-> leucocitoza temporara B) Prezenta in cadrul infectiilor acute C) Cauze:
i. Leucemie ii.Trauma/leziune tisulara (inclusiv intra-/postoperatorie) iii.Neoplasme maligne iv.Stari toxice, coma v. Hemoliza acuta vi.Hemoragie acuta vii.Necroza tisulara viii.Medicamente/droguri (!adrenalina)
Implicatii clinice
Leucopenie (<4000/mm3)
A) Infectii virale/bacteriene B) Intoxicatii cu metale grele, radiatii ionizante, medicamente -> deprimarea functiei maduvei rosii): i. Barbiturice ii.Antibiotice iii.Antihistaminice iv.Anticonvulsivante v. Arsenic vi.Analgezice vii.Antiinflamatorii
Implicatii clinice
1. Valori scazute ale numarului de eritrocite:
i. Anemie prin deficit Fe ii. Diverse afectiuni: mielom multiplu, leucemie, hemoragie acuta sau cronica, lupus eritematos
2. Eritrocitoza:
i. Primara: eritrocitoza eritremica ii. Secundara: afectiuni renale, tabagism, carboxihemoglobina iii.Relativa: deshidratare
3. Microcitoza celule mici (< 6m): deficit Fe, avitaminoza B6 4. Macrocitoza celule > 8m: alcoolism, afectiuni hepatice, leucemie, hipotiroidism 5. Megalocitoza celule ovale > 9m: anemie megaloblastica
Implicatii clinice
1. Creatinina in mod fiziologic excretata de rinichi, fiind produs al metabolismului muscular
i. Valori normale: 1426 mg/kg/24ore barbati; 11-20 mg/kg/24ore femei ii.Valori crescute: insuficienta cardiaca, nefrita cronica iii.Valori scazute: afectiuni hepatice cronice grave
2. Acid uric - metabolizarea acizilor nucleici componenti ai purinelor
i. Crescut: dieta excesiv compusa din purine sau metabolizarea patologica purinelor ii.Valori normale: 250750 mg/24ore iii.Scazut: <400 mg/24ore; in: afectiuni renale cronice, deficit de acid folic, intoxicatie cu Pb iv.Crescut: <1000 mg/24ore; in: hepatita virala, policitemie vera, nefrolitiaza
Implicatii clinice
1. Timpul de sangerare implicatii clinice:
i. Carcinom pancreatic ii.Boala Addison (insuficienta suprarenala) iii.Afectiuni hepatice (alcoolism, intoxicatii cu arsenic) iv.Pre-diabet (dupa definita Asociatiei Americane de Diabetologie)
3. Hiperglicemia:
i. Afectiunea Cushing (glucocorticoizi -> glicemie ) ii.Stress acut emotional sau fizic (accident cerebrovascular, convulsii) iii. Acromegalie, gigantism, hemocromatoza, pancreatita acuta sau cronica , neoplasm de pancreas iv.Afectiuni hepatice grave/cronice
Implicatii clinice
Trigliceride crescute: a.Hiperlipoproteinemie b.Afectiuni hepatice, alcoolism c.Afectiuni renae d.Hipotiroidism e.Diabet netratat f.Pancreatita g.Boala von Gierke h.Infarct miocardic i. Anorexie nervoasa
Implicatii clinice
Hipercolesterolemie a.Hipercolesterolemie tipul II familial b.Hiperlipoproteinemie tipuri IV si V c.Afectiune hepatoceulara d.Glomeruonefrita e.Insuficienta renala cronica f.Hipotiroidism g.Diabet netratat h.Alcoolism i.Afectarea depozitarii glicogenului (afectiunea von Gierke) j.Obezitate
Implicatii clinice
Hipocolesterolemie a.Afectiune hepatocelulara severa b.Boala mieloproiferativa c.Hipertiroidism d.Sindrom de maabsorbtie, malnutritie e.Anemie cronica f.Arsuri grave g.Infectii acute
Contraindicatii absolute
Tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare Lupus eritematos diseminat Discrazii sanguine sau coagulopatii Tumori maligne regionale Boli metastatice
Contraindicatii absolute
Osteoradionecroze Abuz de alcool sau droguri Tulburri psihice severe Boli acute Graviditate Pacieni nemotivai Boli metabolice decompensate
Contraindicatii relative
Cardiovasculare: HTA, angin pectoral,IM, insuficien cardiac, endocardita bacterian Endocrinopatii: DZ, afeciuni tiroidiene, afeciuni ale suprarenalelor Hematologice: anemii, policitemii, afeciuni leucocitare Afeciuni pulmonare grave
Contraindicatii relative
Afeciuni hepatice: ciroza Afeciuni osoase: osteoporoza, hipovitaminoza D, atiroidism,displazia fibroas,boala Paget, mielom multiplu Afeciuni ale SNC: epilepsia Pacienii cu proteze de old, alte proteze ortopedice
hiperpar
Factori de risc
Boli sistemice grave ( osteomalacia, osteogenez imperfecta) Pacieni imunodecompensai datorit infeciei HIV Dependenta de alcool sau de alte droguri Diateze hemoragice sau medicatie anticoagulanta Pacieni necooperani sau cu afeciuni grave psihice
Tabagismul
Tabagismul -> 1. Altereaza sinteza i aciunea PMN cu efect antibact erian (Actinobacilluys Actinomycetem concomitants, Fusobacteriu m nucleatum, Porphyromonas Gingivalis) -> 2. Inhiba secretia salivara -> 3. Inhiba vindecarea plagilor osoase -> 4. Inhiba actiunea sistemului imunitar specific -> 5. Produce vasoconstrictie -> 6. Ischemie -> 7. Inhiba producerea de fibrinogen -> 8. Inhiba procesele de agregare plachetara
Tabagismul
In cazul terapiei implanto-protetice, fumatul prezinta urmatoarele efecte documentate statistic:
studiu efectuat pe o perioada de 6 ani, 540 pacienti/ 2191 implanturi -> 70% rata de succes (Bain, Moy 1993) 70% rata de succes os A/B, implanturi dimensional adecvate (DeBru yn 1995) c. augmentare osoasa si inserare de implanturi: fumatori -> 4/5 esecuri; n efumatori -> 1/10 esecuri
Contraindicatii locale
Contraindicaiile locale cuprind urmtoarele situaii:
Contraindicatii locale
Oferta osoasa deficitara
Contraindicatii locale
mobilitatea dimensiunea coroanei raportul coroan/rdcin poziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al protezei prezenta sau absena cariilor configuraia radicular aria suprafeei radiculare statusul endodontic statusul parodontal
Mobilitatea
Dinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens orizontal, axial i rotai onal, mobilitate care depinde de caracteristicile rdcinilor: numr, lungime, su prafa, diametru, form, poziie, precum i de tipul osului alveolar nconjurto r. Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n sens axial i 56-108 n sens vestibulo-oral, i se datoreaz ligamentului periodontal. Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical i aproximativ 10 n sens orizontal, i se datoreaz elasticitii osului alveolar. O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dinte natural i distal pe un implant va suferi sub aciunea forelor ocluzale o mobilizare care va tinde s t racioneze spre mezial stlpul implantului. De aceea, primul criteriu n realizar ea unei ancorri mixte este: mobilitatea clinic a stlpului natural s fie ct m ai redusa, iar bresa edentata de asemenea sa fie si ea redusa. Raportul ideal este doua implanturi la un dinte.
Dimensiunea coroanei
Retenia elementului de agregare aplicat pe un dinte stlp depinde de diametrul
i nlimea stlpului. Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii datorit suprafeei mai ntin se de contact cu proteza. Inlimea bontului dentar poate fi influenat negativ de un spaiu redus interarc adic. Intr-o astfel de situaie se recurge la intervenii de alungire a coroan ei clinice pentru obinerea unei retenii favorabile, mai corect dect includerea c a stlpi suplimentari a unor dini vecini, caz n care ar avea de suferit igienizare a proximal dintre dinii stlpi.
Dimensiunea coroanei
Coroanele cu dimensiuni reduse necesit o preparare cu perei ct mai paraleli
i realizarea de elemente suplimentare de retenie, cum ar fi uuri, care au i rol antirotaional. canale, caviti, p
desciment area supraprotezei. Secundar, problemele care apar sunt caria stlpului i supraso licitarea implantului.
Raportul coroan-rdcin
Raportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroanei din punctul cel mai inc izal sau ocluzal pn la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea rdcinii implantate n os. Evaluarea acestei caracteristici este de maxim importan atunci cnd asupra r estaurrii protetice vor aciona fore laterale, excentrice, n ti mpul funciilor aparatului dento-maxilar. Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie de gradul I cu punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu ct crete coroana clinic i se red uce poriunea de rdcin implantat n os, cu att se amplific momentul for ei la nivelul prghiei, cu efecte distructive. Raportul coroan-rdcin maxim admis atunci cnd dintele respectv se utilizeaz a ca stlp ntr-o restaurare mixt dento-implantar este de 1:1.
rotatie, extruzie, egresiune. Este necesar corectarea poziiei acestor dini nainte de realizarea planului protetic. Tratamentul poate consta n prepararea modificat a dintelui ca stlp, recurgere a la terapie endodontic sau ortodontic. Dintele adiacent stlpului natural p oate suferi i el modificri de poziie. Corectarea este necesar din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inseri e a protezei, a ariilor de contact proximale i mbuntirea transmiterii forel or de la nivel ocluzal ctre suportul parodontal.
Prezena cariilor
Toate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate nainte de inserarea implantu
lui i nu dup perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor catorva luni neces are integrrii implantului caria dintelui stlp poate progresa, ajungand chiar sa impuna modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodonti c, aplicarea unui dispozitiv corono- radicular, tratamentul abceselor, leziunilor per iapicale, etc.), mergnd pn la necesitatea extraciei dintelui. Dac dup ndeprtarea structurilor carioase se constat c este necesar terapia e ndodontic, obturaia de canal se indic s fie fcut nainte de etapa chirurgic al de inserare a implantului pentru a putea realiza mai uor diagnosticul diferenial a l unei eventuale complicaii post-endodontice cu una post-chirurgical.
Configuraia radicular
Configuraia radicular a dintelui stlp poate influena capacitatea
de a rezista forelor care acioneaz asupra lui. Rdcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redus de a suporta ncrctu ra ocluzal n cazul unei restaurri protetice fixe. In aceste situaii se indic s uprastructuri protetice exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor imp lanturi utilizate ca dini stlpi alturi de dintele natural respectiv. Rdcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinul ui dento-parodontal. Pe de alt parte, aceast configuraie radicular face di ficil o intervenie endodontic eventual necesar. dintelui
Dinii afectai de boala parodontal pierd din aria suprafeei radiculare. Pentru
Statusul endodontic
Dintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare mixt dentoimplanta obturaie corect d
r trebuie s prezinte un status pulpar satisfctor sau o e canal. Afeciunile pulpare trebuie tratate nainte de inserarea implantului deoarec e o exacerbare a suferinei pulpare n timpul perioadei de vindecare a impl antului poate duce la compromiterea acestuia. Dac statusul endodontic al unui dinte stlp natural este pus sub semnul ntrebri i, cel mai prudent este s fie realizat un tratament de canal. Cnd se indic rezecia apical, se evit utilizarea amalgamului ca material de obturaie retrograd pentru a nu aprea n regiune produi de coroziune care pot interaciona cu metalul implantului.
Statusul parodontal
O atenie special trebuie avut n cazul cnd dintele stlp are nevoie de interven
ii de chirurgie parodontal deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situl implantului. De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice parodontale a dintelui stlp n ainte de inserarea implantului. Igiena oral trebuie s fie perfect controlat nainte de inserarea unui implant. Dac totui exist o boal parodontal activ, cu risc ridicat de contamin are, nainte de inserarea implantului se administreaz antibiotice pentru a diminua flora bacterian sulcular.
Caz clinic
Pacient Z.I. 41 ani Acuza deficiente functionale in urma unui tratament complex at cu 6 luni in urma
finaliz
Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece ofer cele mai multe detalii despre i calitatea osului. Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de: cantitatea
Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO) RIO cu reea Ortopantomografia cea mai important Radiografii laterale ocluzale Tomografie computerizat (CT) Rezonan magnetic nuclear (RMN)
Ortopantomografia
Este cea mai folosit, deoarece ofer date globale asupra aparatului
xilar i asupra calitii i cantitii ofertei osoase. Din punct de vedere dimensional, metoda este relativ, deoarece distanel e de pe radiografie nu corespund cu distanele reale datorit diferitelor angula ii ale elementelor anatomice fa de raza incident i fa de film. Totui, pentru obinerea unor informaii dimensionale cu ajutorul ortopant omografiei se folosete metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm). Pe model se aleg locurile viitoarelor implanturi si se aplic bilele. Se realizeaz a din acrilat o gutier care include bilele. dento-ma
Ortopantomografia
Ortopantomografia
Problema este distana fa de creast, deci grosimea mucoasei. Se
prin msurarea diametrului relativ al bilelor pe i apoi a distanei relative de la bil la creasta osoas. In aceast metod imagistic se folosesc bilele i nu alt form deoarece bilele r mn rotunde n proiecie, indiferent de unghiul fcut de raza incident cu fil mul radiologic. Rezultatele cele mai bune le d utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte dect c ele oferite de ortopantomografie. Aceast metod are i avantajul c poate folosi gutiera acrilic dup ndeprt area bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar i ca ghid de paralelism pentru acestea, n funcie de dinii restani i de celelalte neoalveole. apreciaz ortopantomografie
Ortopantomografia
Radiografia lateral
Radiografia lateral poate oferi date despre nlimea crestei alveolare folosind u-se, de asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular p e dini, asemntor tehnicii Bite-Wing, putndu-se evalua astfel: diametrul V-O grosimea corticalei osoase structura osului medular (calitativ) i gradul de mineralizare al acestuia
Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularitilor osoase, dar se pot aproxim a tot cu ajutorul bilelor metalice.
CT
RMN
De aceea este ideal s se ia dou amprente pe baza crora s se confecion eze dou modele care s se monteze ntr-un articulator cu valori medii sau int r-unul parial programabil.
Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plci de cear sau din mase plasti ce adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc p oziionai viitorii stlpi protetici ai implanturilor. Dac se dispune de stlpi omologi i de dini artificiali potrivii se poate chiar an ticipa designul unei viitoare suprastructuri. In situaia n care se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o sterilizare prealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru poziionarea implanturilor.
evaluarea spaiului interarcadic analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie statusul arcadelor formele crestelor alveolare
Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analiz estetic sau bilanul fiziono miei, deoarece o reuit din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate a vea uneori un aspect neacceptat de ctre pacient, situaii care genereaz nenumrate conflicte ulterioare. Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil care interesa zona frontal maxilar i prin inserarea implanturilor primete o protez fix, estetica acesteia poate sta la baza multor nemulumiri. Aceasta n special datorit gradului mare de atrofie a maxilarului. De aceea n prealabil se face de obicei pe o plac de baz sau din rin o montare a dinilor artificiali care s corespund cu un maximum de estetic ce se poate obine. Se va urmri poziia buzei, integrarea dinilor n armonia feei i nlimea etajului i nferior.
Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient, reconstituirea protetic pe implanturi devine contraindicat sau se modific supr astructura (bar pe dou implanturi i supraprotezare clasic sau se indic o pr otezare clasic). Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziia i gabaritul dinilor care delimiteaz brea, nivelul crestei, pierderea osoas vestibular din dreptul breei, nivelul coletelor dinilor colaterali, tipul liniei sursului, etc . sunt tot attea elemente de care trebuie inut cont. Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n faa unei situaii nefavor abile pentru implant i s opteze pentru o punte clasic sau o punte adeziv (c olata).