Sunteți pe pagina 1din 9

SPONDILITA ANCHILOZANT DEFINIIE.

Spondilita anchilozant (SA) este o boal reumatismal de tip inflamator care afecteaz predominant scheletul axial i obligatoriu articulaiile sacroiliace (sacroileita simptomatic). a poate e!olua spre deformri i anchiloz ( spondylos= vertebra; ankylos= curbat). EPIDEMIOLOGIE. "oala este frec!ent# pre!alena ei fiind estimat $ntre %#&'&(. a apare mai des la sexul masculin# raportul brbai)femei fiind *)&'+#,)&. SA este considerat o boal a !-rstei tinere. Simptomele debuteaz de cele mai multe ori spre sf-ritul adolescenei sau la adultul t-nr# !-rsta medie la debut unanim acceptat fiind $n .ur de +, ani. /ebutul peste 0% de ani este neobinuit# dar posibil. ETIOLOGIE. tiologia SA este necunoscut. xist cu certitudine o predispoziie genetic spre boala susinut de asocierea frec!ent a SA cu 12A'"+3. Acest antigen de histocompatibilitate este prezent $n 4%'4,( din cazurile de SA# dar rolul lui $n declanarea bolii a rmas neelucidat. 5aptul c o mic parte din purttorii de 12A'"+3 (aproximati! &%() fac SA indic existena unui factor trigger secundar. 6n cazul SA factorul declanant pare a fi infecia intestinal asimptomatic cu 7lebsiella pneumoniae# dar implicarea acestui microorganism $n apariia spondilitei este $nc contro!ersat. "oala este de &%'+% ori mai frec!ent la rudele de gradul 8 ale pacienilor cu SA# dar agregarea familial a cazurilor nu este clar explicat. a poate fi expresia predispoziiei genetice sau poate fi rezultatul unui mediu de !ia comun. /easemeni relaia $ntre sex# !-rst i apariia SA este complicat i p-n $n prezent neelucidat i pare a fi legat de !ariaiile hormonilor sexuali. CLINICE /urerea lombar .oas de tip inflamator reprezint cea mai frec!ent modalitate de debut a SA. Aceast durere# care are ca substrat sacroileita# se caracterizeaz prin debutul la !-rst t-nr# apariia insidioas# persistena peste * luni# asocierea cu redoarea matinal i ameliorarea prin exerciiul fizic. 8radierea ei# uni' sau bilateral (de multe ori altern-nd de pe o parte pe alta)# $n regiunea fesier superointern i pe faa posterioar a coapsei# fr a

depi spaiul popliteu# realizeaz aspectul de sciatic scurt sau de sciatic n bascul. /ebutul periferic prin afectarea articulaiilor extrarahidiene este mai rar $nt-lnit. 6n aceste cazuri SA $ncepe ca o oligoartrit aditi! i fix care intereseaz cu precdere articulaiile mari ale membrelor inferioare. Afectarea entezelor la debut este deseori $nt-lnit prezent-ndu'se de cele mai multe ori sub forma talagiilor determinate de entezita tendonului achilian sau entezita fasciei plantare. Simptomatologia articular poate fi asociat cu manifestri generale de tipul asteniei# anorexiei# scderii ponderale# ascensiunilor febrile. !oluia SA este lent i progresi!. "oala cuprinde coloana !ertebral $n $ntregime i de multe ori articulaiile periferice# $n special centurile. 2imitarea mobilitii coloanei lombare $n toate planurile i limitarea expansiunii cutiei toracice ($n special prin afectarea articulaiilor costo!ertebrale) apar tardi!. 6n cazurile se!ere se instaleaz anchiloza tuturor segmentelor rahidiene i spondiliticul dob-ndete o postur aparte caracterizat prin protuzia capului# cifoza dorsal $nalt# rotun.irea umerilor# aplatizarea toracelui anterior i bombarea abdomenului# dubla flexie a membrelor inferioare (a coapselor pe bazin i a gambelor pe coapse). Se realizeaz astfel clasica poziie de schior sau de semn de $ntrebare. 9anifestrile sistemice apar la :&)* din bolna!i. le constau $n afectare ocular (irita# u!eita)# manifestri cardiace (insuficiena aortic# tulburri de conducere)# manifestri pulmonare (fibroza pulmonar cu localizare apical). Semnele neurologice pot fi $nt-lnite ca rezultat al compresiei radiculare sau medulare (prin fracturi sau subluxaii) realiz-nd uneori aspectul de coad de cal (impoten# incontinen urinar nocturn# constipaie). PARACLINIC. /iagnosticul de SA nu impune existena unor modificri biologice patognomonice. ;ot fi prezente creterea !itezei de sedimentare a s-ngelui# creterea ni!elului seric al proteinelor de faz acut (fibrinogen# proteina < reacti!)# a imunoglobulinelor de tip 8gA sau a fosfatazei alcaline# dar nu exist un standard de aur $n pri!ina tabloului biologic caracteristic al SA. =n >S1 normal nu exclude diagnosticul de SA iar indicatorii biologici ai inflamaiei se coreleaz mai degrab cu perioadele de acti!itate ale bolii

caracterizate prin prezena artritelor periferice# a manifestrilor oculare sau a manifestrilor sistemice. 5actorul reumatoid i factorii antinucleari sunt negati!i. Antigenul 12A'"+3 este prezent $n 4%' 4,( din cazurile de SA dar in-nd cont de raportul cost)eficien tipizarea 12A nu trebuie efectuat de rutin# mai ales $n formele tipice de boal. a are $n special !aloare diagnostic atunci c-nd 12A'"+3 este negati! indic-nd cu mare probabilitate o alt cauz a durerii lombare dec-t SA. xamenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul bolii. !idenierea leziunilor de sacroileit bilateral (pseudolrgirea spaiului articular prin eroziuni subcondrale# $ngustarea spaiului articular sau dispariia lui complet prin anchiloz osoas) confirm diagnosticul de SA. ?omografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt metode sensibile i specifice pentru diagnosticul precoce al sacroileitei dar $n general prohibiti!e prin preul de cost ridicat. 2a ni!elul coloanei !ertebrale pot fi e!ideniate modificri radiologice caracteristice reprezentate prin sindesmofitele care $n fazele precoce ale bolii apar la ni!elul .onciunii dorsolombare. 8maginea clasic a coloanei de bambus realizat prin sindesmofitoza extensi! i calcificarea ligamentelor paraspinale se dez!olt tardi!# de obicei dup mai mult de &% ani de e!oluie. DIAGNOSTIC. /iagnosticul de SA se pune pe baza unor criterii bine definite. nunate pentru prima dat la @oma $n &4A&# modificate ulterior# ele includ durerea lombar .oas de tip inflamator# limitarea mobilitii coloanei lombare $n toate planurile# limitarea expansiunii cutiei toracice i prezena obligatorie a modificrilor de sacroileit. ARTRITELE REACTIVE DEFINIIE. Artrita reacti! este o artrit nonpurulent cu prezentare clinic particular (oligoartrit aditi! i fix ce afecteaz predominant membrele inferioare)# precedat de o infecie Bla distan# cu localizare la ni!elul tractului intestinal sau urogenital# care apare pe un teren predispus genetic. Sindromul)boala @eiter este o form particular de artrit reacti! caracterizat prin prezena manifestrilor extraarticulare (uretrita# con.ucti!ita# balanita etc).

EPIDEMIOLOGIE. Artrita reacti!)boala @eiter e mai frec!ent la indi!izii $ntre &C i 0% ani# dar poate apare i la copiii peste , ani sau la btr-ni. Sexul masculin este afectat predominant# boala @eiter fiind una din cele mai frec!ente cauze de artrit inflamatorie acut a brbatului t-nr. ETIOPATOGENIE. Artritele reacti!e sunt artrite nonsupurati!e i sterile care apar la distan ca timp i loc de un focar infecios primar localizat de cele mai multe ori la ni!elul tractului digesti! sau urogenital. le apar la persoane susceptibile pe fondul unei predispoziii genetice. ;redispoziia genetic se exprim prin asocierea cu 12A'"+3 care este prezent la A%'4%( din pacieni. Apariia suferinei articulare este precedat de uretrit sau gastroenterit determinat de <hlamDdia trachomatis $n cazul artritelor reacti!e cu transmitere sexual i de enterobacteriacee (Salmonela# Shigela# Eersinia# <ampDlobacter) $n cazul artritelor reacti!e cu transmitere enteral. 9ecanismul prin care o infecie localizat la distan poate determina o artrit steril la un indi!id 12A'"+3 poziti! rm-ne neclar. CLINIC. Artropatia reacti! are un spectru larg de manifestri. 6n ma.oritatea cazurilor# un istoric atent !a e!idenia simptomele infeciei trigger (uretrita# diaree) care preced boala articular cu &'0 sptm-ni ($n medie &, zile). Afectarea articular caracteristic artritelor reacti!e este reprezentat de oligoartrit (sunt afectate & p-n la 0 articulaii) asimetric# cu localizare predominant la membrele inferioare (genunchi# glezn sau picior). /urerea lombar de tip inflamator este mai des $nt-lnit $n sindromul)boala @eiter# prezena ei fiind estimat $ntre ,%'3%( din cazuri sau chiar mai mult. Afectarea entezelor este $nt-lnit frec!ent. Afectarea tractului genitourinar se poate manifesta sub form de disurie# tulburri uretrale# prostatit la brbai# cer!icit sau !aginit la femei. 9anifestrile oculare apar de!reme i includ con.uncti!ita# u!eita i rareori Feratita. 2eziunile cutaneomucoase sunt nedureroase i astfel adesea asimptomatice (ulceraii bucale# balanita circinat# Feratodermia blenoragic). 9anifestrile cardiace sunt binecunoscute $n boala @eiter. le includ miocardit i pericardit# dar mai frec!ent modificGri <H (bloc

complet# alungirea inter!alului ;@# modificri de S? i und ?). 8nsuficiena aortic a fost de asemenea constatat $n boala @eiter. Simptomele generale (astenie# febr i)sau scdere ponderal) pot fi prezente i uneori sunt importante. 5ebra poate fi prezent singur sau $n asociere cu alte manifestri extraarticulare. ;rezena ei impune excluderea unei infecii coexistente# sistemic sau articular. PARACLINIC. ?estele serologice pot e!idenia leucocitoz# anemia bl-nd i sindrom biologic de inflamaie (>S1'ul poate a.unge $n .ur de &0%mm)or). /eterminarea factorului reumatoid i a factorilor antinucleari sunt necesare pentru confirmarea caracterului de seronegati!itate. /eterminarea etiologiei artritei reacti!e se face prin metode directe (e!idenierea germenilor $n scaun# secreie uretral i)sau structuri articulare) i indirecte (e!identierea anticorpilor serici prin metode imunoenzimatice). 8mportana examenului radiologic $n diagnosticul A@ este contro!ersat. xistena bolii spinale# $n mod special sacroileita# este estimat diferit# fiind unanim acceptat faptul c ea apare mai frec!ent la pacienii 12A'"+3poziti!i. EVOLUIE I PROGNOSTIC. 9anifestrile clinice apar dup un inter!al de timp ce !ariaz de obicei de la o sptm-n p-n la 0 sptm-ni (&'&+% zile) dup o uretrit iniial negonococic sau dup o enterit. xist + subgrupe de artrite reacti!eI acute sau autolimitate care se rezol! dup zile sau sptm-ni (+'4% zile# medie &A zile) i artrite reacti!e cronice care dureaz cel puin & an. ;acienii care au a!ut un episod de artrit reacti! sunt susceptibili la recurene care pot fi multiple. @einfecia pare a fi o cauz a recurenei . !oluia spre spondilit anchilozant este posibil# artrita reacti! fiind un precursor al spondilitei# dupG cum au obser!at numeroi cercettori. TRATAMENTUL SPONDILITEI ANCHILOZANTE I AL ARTRITELOR REACTIVE. /ei $n spondilita anchilozant nu exist $n momentul de fa msuri profilactice sau curati!e# totui ma.oritatea pacienilor pot fi bine $ngri.ii# iar prognosticul pe termen lung s'a $mbuntit $n ultimii ani. =n diagnostic precoce# un pacient compliant i un medic

competent pot ameliora semnificati! efectul pe termen lung al spondilitei anchilozante. Tratamentu me!"#ament$%. ?erapia pentru spondilartropatii implic supresia inflamaiei articulare combinat cu terapia fizical pentru a menine mobilitatea spinal i a articulaiilor periferice# pentru pre!enia deformrilor. Spre deosebire de artrita reumatoid# aceste artropatii nu rspund la salicilai# acizi propionici# corticosteroizi sau medicamente cu efect pe termen lung (sruri de aur# dJpenicilamin# hidroxiclorochins.a) Antiinflamatoarele nesteroidiene (altele dec-t aspirina I indometacin# tolmetin# piroxicam s.a.) trebuie folosite constant $n timpul fazei acute a bolii# $n doza maxim terapeutic. 5enilbutazona este probabil cel mai eficient antiinflamator nesteriodian pentru pacienii cu SA# dar datorit toxicitii medulare $ntrebuinarea sa este limitat la cazurile se!ere# care nu au rspuns la alt antiinflamator nesteroidian. A8KS cel mai frec!ent utilizate suntI indometacin# diclofenac i naproxen. /escoperirea medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene care inhib selecti! ciclooxigenaza + (<LM+) pot marca o nou orientare $n reumatologie. le opresc sinteza prostaglandinelor inflamatorii i pot asigura producia prostaglandinelor cu efecte protectoare pe stomac# rinichi# trombocite. @educerea efectelor secundare ale unei terapii de lung durat reprezint un real folos pentru pacient. Sulfasalazina (+J* g)zi) este do!edit a fi eficient $n ameliorarea clinic $n toate spondilartropatiile. 6n formele se!ere de SA cu prindere articular periferic i $n artritele reacti!e cu tendina la cronicizare sulfasalazina poate fi eficient. 2ipsa de rspuns la tratamentul cu A8KS sau sulfasalazin reprezint o indicaie de terapia oral cu metotrexat administrat asemntor ca $n artrita reumatoid. ?ratamentul pe termen lung cu corticosteroizi pe cale oral nu limiteaz progresia spondilitei anchilozante sau a artropatiilor reacti!e i poate fi gre!at de efecte secundare gra!e. ntezitele recidi!ante i sino!itele persistente pot rspunde bine la terapia local cu antiinflamatorii steroidiene in.ectabile. "eneficiul terapeutic al in.ectrii acestora la ni!elul articulaiei sacroiliace este $n curs de e!aluare. ?ratamentul corticosteroid $n doze moderate sunt indicate

$n perioadele de exacerbare a bolii sub form de minipulsterapie *J, zile cu metilprednisolon ; > +,%J*3, mg)zi. =nele teorii patogenice bazate iniial pe studii in !itro susin rolul ?K5alfa $n patogeneza SA. Studiile clinice randomizate ulterioare au confirmat eficacitatea semnificati! a terapiei biologice anticitoFinice anti?K5(infliximab# etanercept) $n reducerea acti!itii bolii la pacieni cu SA# artrit psoriazic# boala <rohn# spondilartropatie nedifereniat. 8nfliximabul i etanerceptul au fost utilizate $n tratarea pacienilor cu SA $n mai multe studii pilot deschise i $n studii randomizate controlate desfurate $n uropa i America de Kord# care au e!aluat modificri clinice# de laborator# radiografice si asupra @9K. Au fost tratai aproximati! *%% de pacieni cu spondilartropatie# ma.oritatea a!-nd SA i tratai cu infliximab# inclui in studii clinice ce au e!ideniat rezultate bune. @aspunsul la agenii anticitoFinici este de obicei rapid# chiar din prima lun de tratament. ?otui eficiena pe termen lung nu este cunoscut. Se mai consider c pacienii care nu rspund la un agent anticitoFinic pot rspunde la altul. Ku exist terapie etiologic standardizat pentru sindromul @eiter sau artritele reacti!e. ?ratamentul antibiotic nu este o problem lmurit. S'a demonstrat c tratamentul antibiotic pe termen scurt (&'+ sptm-ni) nu influeneaz durata artritei# iar tratamentul antibiotic al infeciei iniiale nu pre!ine de regul apariia artritei. ?erapia pe termen lung cu antibiotice (* luni) a artritelor reacti!e ofer rezultate diferite# influenate $n primul r-nd de calea de transmitere i de agentul infecios implicat. ;entru artritele reacti!e cu transmitere sexual determinate de <. trachomatis s'a demonstrat c afectarea articular apare chiar dac boala genital cauzat de chlamDdia a fost tratat eficient# dar rata recderilor este influenat semnificati! de tratamentul infeciei !eneriene cu eritromicin sau tetraciclin pe o durat de &%'&, zile. =nii autori consider c terapia cu tetraciclina poate scurta durata artritei reacti!e induse de <hlamDdia i poate pre!eni recurenele c-nd este folosit precoce.

?ratamentul cu azitromicin $n doz unic reprezint o alternati! cu rezultate mai bune dec-t tratamentul standard# $n parte datorat i unei compliane mai bune. Tratamentu &"'"#a . <ura postural i programul zilnic de exerciii fizice sunt considerate de importan fundamental $n pre!enirea sau minimalizarea deformrilor. ?ratamentul fizical trebuie introdus c-t mai precoce i meninut de ctre pacienii cu spondilit anchilozant pentru tot restul !ieii. "olna!ii trebuie s'i in coloana c-t mai dreapt posibil pentru a e!ita poziia !icioas $n flexie. i trebuie sftuii s'i supra!egheze permanent atitudinea corect# $n staiune ca i $n mers# concentr-ndu'se mai ales asupra meninerii capului ridicat# cu pri!irea $ndreptat $nainte i a retropulsiei umerilor. 7inetoterapia are o !aloare deosebit $n educarea pacientului care trebuie s $n!ee s fac exerciiile cele mai potri!ite dup un program bine stabilit. 5izioterapia de grup# mai ales dac include hidroterapie# s'a do!edit foarte eficient. 6notul este considerat cel mai bun sport pentru pacienii cu spondilit anchilozant. 6n rile dez!oltate au loc permanent ade!rate campanii de educare susinute de $nii bolna!ii cu SA organizai $n societi naionale de spondilit anchilozant. Au fost utilizate toate mi.loacele de informare $n masI pliante# brouri# re!iste (sptm-nale sau bilunare)# emisiuni pe posturile locale de radio i tele!iziune# casete !ideo i $n ultimii ani internetul. S&atu u (enet"#. @olul sfatului genetic poate fi exemplificat printr'un calcul simplu. <opilul unui pacient "+3 poziti! are un risc de ,%( de a fi 12A'"+3 poziti!. @udele de gradul 8 "+3 poziti!e au un risc de &%( de a dez!olta spondilit anchilozant. Astfel# riscul unui copil cu un printe "+3 poziti! de a face boala este de %#& x %#, N ,(. ?rebuie $ns inut cont i de faptul c ansa copilului de a fi de sex feminin este de ,%(# caz $n care exist o mare probabilitate ca boala s fie bl-nd. <riterii de diagnostic ale SA &. clinice a. durere lombara .oasa si redoare O*luni care se amelioreaza cu efortul si nu dispPre in repaus

b. limitarea miscarii coloanei lombare in plan sagital si frontal c. limitarea expansiunii coloanei toracice +. radiologice sacroieita bilaterala st +J0 sau unilaterala st *J0))