FIA DE EXAMINARE MEDICAL - TIP MINISTERUL APRRII NAIONALE

LA ANGAJARE/PENTRU ADMITEREA N INSTITUII MILITARE DE NVMNT

Date generale 1):
Data

Nr. F.O./R.C.

Grad.........................Nume..................................................... Prenume..................................................
Din U.M................................................

CNP

Adresa: ................................................................................................................................................
BI/CI.........................seria...........................nr...........................................din.....................................
Cadru militar n activitate
Militar n rezerv/concentrat

S.g.p.

Elev/student

Personal civil

Altele

Medicul de familie......................................................................................................................................
(data lurii n eviden).....................................................
Date antropometrice: nlime (cm)..........................................

Greutate (kg) ...............................

Grupa sanguin: ...................................Rh:...............................

Antecedente personale patologice......................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Situaia medico-militar prezent2)....................................................................................................
Misiuni efectuate n T.O. sau alte zone cu risc (se va specifica perioada i locul)
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Examen psihologic: efectuat DA

n data de .................. NU

Nu este cazul

Ultimul control medical efectuat: Data...................................la.........................................................

Semntura i parafa medicului unitii militare/de familie..................................................................
Concluziile comandantului/efului unitii sanitare militare ):
APT/

______________________________________________________

INAPT/

______________________________________________________

ALTE SITUAII ____________________________________________________

Semntura i tampila..........................................
1)

Se completeaz de ctre medicul unitii militare sau medicul la care este arondat unitatea militar
Se completeaz numai pentru personalul militar
3)
Se completeaz de ctre comandantul/eful unitii sanitare militare unde se efectueaz examinarea
medical / medicul specialist expertiza capacitii de munc
2)

MILITARE DE NVMNTEXAMEN MEDICAL LA ANGAJARE / PENTRU ADMITEREA N INSTITUII

EXAMEN CLINIC
Nr.
crt.

Specialitatea medical

1.

BOLI INTERNE
(concluziile se vor lua dup
efectuarea tuturor
investigaiilor paraclinice)

2.

CHIRURGIE

3.

ORTOPEDIE

4.

O.R.L.

5.

OFTALMOLOGIE

6.

NEUROLOGIE

7.

PSIHIATRIE

8.

DERMATOLOGIE VENEROLOGIE

9.

GINECOLOGIE

10.
11.
12.

Nr.
crt.

Diagnosticul

Concluzii

Semntura i parafa

TA:
AV:
ECG:

VOD=
VOS=
Sim cromatic:

MEDICIN DENTAR
(formula dentar)
BOLI INFECIOASE
(dac este cazul)
MEDICINA MUNCII
(se va efectua la finalul
investigatiilor clinice si
paraclinice)
Tipul examenului

1.

Radiografie pulmonar
standard

2.

Ecografie abdominal

3.

Hemograma complet

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

VSH
Glicemie
Creatinin
Colesterol
Trigliceride
Bilirubin
TGO, TGP
Sumar de urin
VDRL
Uree
Acid uric
Test HIV
Ag. HBs
Ac. Anti VHC
Grupa sanguin *
Rh *

EXAMEN PARACLINIC
Data, numrul buletinului de analiz i
rezultatul examenului

* Se efectueaz doar dac nu sunt deja cunoscute

Semntura i parafa