CERCETRI I CONTRIBUII N CONCEPEREA I REALIZAREA PROTEZELOR DE GENUNCHI

Rezumat

Tez destinat obinerii titlului tiinific de doctor inginer la Universitatea Politehnica din Timioara n domeniul Inginerie Mecanic de ctre

Ing. Delia BUGARIU

Conductor tiinific: Refereni tiinifici:

prof.univ.dr.ing Liviu BERETEU prof.univ.dr. med. Dan POENARU prof.univ.dr.ing.Ileana Constana ROCA prof.univ.dr.ing. Mirela TOTH-TACU

Ziua susinerii tezei: 16.03.2012

Disfunciile i traumatismele aparatului locomotor reprezint o problem major a societii moderne. n ultimul timp se pune tot mai mult accentul pe prevenirea diferitelor afeciuni, care o dat cu trecerea timpului pot provoca degradri ale articulaiilor, oaselor, muchilor sau a altor formaiuni care iau parte la locomoie. Pe lng prevenire, se acord o importan deosebit noilor tipuri de tratamente i tendinei de a trata o afeciune prin metode minim invazive, fr a provoca o alt disfuncie. Atunci cnd este ns nevoie de o intervenie chirurgical, pentru a trata o problem a scheletului uman, se ncearc pstrarea intact a zonelor sntoase, ndeprtarea i nlocuirea (n anumite cazuri) formaiunilor care provoac infecii, disfuncii i durere. Articulaia genunchiului, fiind cea mai mare i mai complex articulaie a corpului uman, cu un rol esenial n locomoie, dar i n susinerea greutii corporale, este des inta unor afeciuni patologice care reduc ansele pacientului de a duce o via normal. Artoplastia de genunchi sau nlocuirea articulaiei genunchiului cu ajutorul unei proteze, este o intervenie chirurgical practicat de peste 50 de ani. Complexitatea articulatiei genunchiului a nceput a fi studiat i neleas abia n urm cu 30 de ani. Din acest motiv, artoplastia total de genunchi nu s-a bucurat de succesul artoplastiei totale de old. n ultimii ani ns, procentul pacienilor implantai a crescut ngrijortor, fapt susinut i de statisticile Registrului Naional de Endoprotezare Conform informaiilor prezentate de Registrului Naional de Endoprotezare numrul persoanelor care au fost protezate, pentru prima dat, a crescut de aproape 5 ori n intervalul de timp 2003- 2009, observndu-se o cretere de minim 100 de persoane n fiecare an. Cea mai mare cretere s-a nregistrat ntre anii 2007-2008, cnd numrul artroplastiilor a crescut cu 600 de cazuri. n cazul protezelor de revizie, se poate observa o cretere important a numrului de persoane protezate, ntre anii 2005- 2006, perioad n care numrul a crescut de la 9 la 23 de persoane protezate. n intervalul de timp 2003- 2010 numrul de persoane protezate a crescut de aproape 10 ori (7 persoane n 2003 i 2004 i 66 de persoane protezate n 2010). n ultimii ani ns, s-a observat o uoar scdere a numrului de persoane protezate, att cu o protez primar, ct i cu protez de revizie, datorit condiiilor economice i nu datorit faptului c nu ar fi fost necesare. Datele prezentate susin c numrul protezelor bicondiliene implantate este mult mai mare dect numrul protezelor monocondiliene. Prin nlocuirea articulaiei cu o protez parial sau total, i se ofer pacientului ansa unui nou nceput, ansa de a duce o via normal, lipsit de durere i de limitri ale micrii. Chiar

dac n momentul actual pe pia exist peste 100 de tipuri de proteze de genunchi, iar noile tehnici de implantare se mbuntesc foarte repede, nu a fost nc gsit soluia care s poat nlocui perfect articulaia natural. Teza intitulat Cercetri i contribuii n conceperea i realizarea protezelor de genunchi, abordeaz o tem de mare importan pe plan mondial i i propune s efectueze cercetri n vastul domeniu al protezelor de genunchi. Obiectivul general al tezei de doctorat a constat n mbuntirea unor caracteristici ale protezelor de genunchi n vederea prelungirii duratei de via a acestora. Obiectivele specifice vizate de aceast tez de doctorat sunt:
1.

Realizarea unei sinteze a stadiului actual al posibilitilor de protezare a articulaiei genunchiului; Realizarea unei clasificri complexe a tipurilor de proteze de genunchi existente pe pia, cu identificarea principalelor materiale utilizate att pentru fabricarea componentelor protezelor, ct i pentru realizarea diferitelor tipuri de acoperiri; Realizarea unui studiu de analiz experimental a mersului unor pacieni care au beneficiat de artroplastie parial i total a articulaiei genunchiului pentru a identifica i cuantifica eficiena acestor proceduri chirurgicale pe termen scurt; Realizarea unui studiu de analiz experimental a mersului pe biciclet pentru identificarea i cuantificarea relaiei dintre nlimea eii i amplitudinile micrilor din articulaia genunchiului.

2.

3.

4.

5.

Obinerea modelului 3D al tibiei i femurului pe baza imaginilor CT, folosind tehnici CAD i de reconstrucie 3D n vederea determinrii dimensiunilor protezei; Conceperea i proiectarea unor modele de proteze totale de genunchi cu caracteristici de fixare mbuntite; Analiza numeric a modelor de proteze totale de genunchi n vederea validrii acestora pe baza caracteristicilor mecanice; Determinarea gradului de uzur al componentei de polietilen n condiii specifice de suprasolicitare i aliniere necorespunztoare a componentelor protezei. Teza de doctorat cuprinde 195 pagini i este structurat pe 6 capitole dintre care cinci

6.

7.

8.

sunt de consisten iar ultimul prezint concluziile i contribuiile personale ale autorului, cuprinde 6 anexe, pe 26 pagini, corespunztoare cercetrilor experimentale. n dezvoltarea tezei au fost introduse 180 figuri i 8 tabele i este nsoit de o list bibliografic ce conine un numr de 182 titluri, majoritatea de dat recent.

Capitolul 1: Introducere prezint importana i actualitatea temei tezei de doctorat, obiectivele cercetrilor realizate pe parcursul stagiului doctoral, precum i o scurt sintez a coninutului capitolelor tezei. Capitolul 2: Stadiul actual al protezrii articulaiei genunchiului este structurat pe cinci subcapitole. Primul subcapitol reprezint un scurt istoric al celor mai importante descoperiri din domeniul artroplastiei de genunchi. Prima artroplastie de old a fost realizat n 1947 de Robert Judet la spitalul Garches din Paris. n acest caz s-a folosit un acril la realizarea protezei. Istoria artroplastiei de genunchi a nceput ns n 1860, cnd chirurgul german Themistocles Gluck, a implantat prima protez de tip balama, realizat din filde. Domeniul protezrii articulaiei genunchiului, a nceput s se dezvolte ntr-adevr, la introducerea protezei tip balama Walldius, n 1951. Aceasta a fost iniial realizat din acril, iar mai trziu, n 1958, din cobalt crom. Din pcate acest tip de protez nu s-a bucurat de succes un timp ndelungat. n anul 1968 s-a vorbit de artroplastia total de genunchi, realizat de Mr. R. Merryweather, utiliznd o protez total introdus de Waldins, din Stockholm. Aceast protez permitea o micare de flexie-extensie de -5 pn la 90, fiind recomandat pacienior cu o vrst naintat, care nu duceau o via activ i sufereau de osteoartrit sau artrit reumatoid. Mr. Merryweather a implantat acest tip de protez n 21 de cazuri. n doar dou dintre acestea, au aprut complicaii. De atunci nlocuirea articulaiilor a devenit unul dintre cele mai de succes tratamente ortopedice. n lume se implanteaz anual ntre 500 000 i un milion de proteze de old, i ntre 250 000 i 500 000 de proteze de genunchi. Subcapitolul 2.2 prezint structura general a unei proteze de genunchi i cteva aspecte generale referitoare la fiecare component a protezei. Sunt prezentate, de asemenea, rolul i funcia fiecrei componente, materialele din care poate fi fabricat i tipul de fixare. Urmeaz apoi, n capitolul 2.3, o clasificare a protezelor de genunchi n funcie de mai multe criterii: n funcie componentele anatomice pe care le nlocuiesc, n funcie de articulaia pe care o nlocuiesc, dup momentul n care se implanteaz, n funcie de gradul de mobilitate, dup modul de fixare n os i n funcie de gradul de constrngere. Aceast clasificare complex a fost util pentru o mai bun nelegere a rolului pe care l au protezele, a situaiilor n care se reconamd folosirea fiecrui tip de protez, i a diferenelor care pot aprea la nivelul fiecrei componente. Materialele utilizate la fabricarea fiecrei componente au fost prezentate n subcapitolul 2.4. Sunt enumerate aici materialele biocompatibile folosite att n cazul

componentelor metalice, ct i n cazul componentei intermediare, precum i cele utilizate pentru acoperiri sau fixarea protezelor. Motivul pentru care sunt folosite aceste materiale este de asemenea prezentat, alturi de compoziia chimic, de avantajele i dezavantajele acestora. Tehnica chirurgical de implantare este prezentat n subcapitolul 2.5. Sunt descrii aici principalii pai parcuri de echipa de medici ortopezi n timpul operaiei. Subcapitolul prezint i o parte din dispozitivele i instrumentarul chirurgical folosite la poziionarea i fixarea componentelor protetice. Capitolul 3: Evaluarea biomecanic a recuperrii postoperatorii a unor pacieni cu gonartroz este compus din patru subcapitole. n subcapitolul 3.1 sunt prezentate succint, pentru nceput, funciile i complexitatea acestei articulaii. Sunt descrise apoi articulaiile i oasele care formeaz articulaia genunchiului. n descrierea oaselor s-a insistat pe extremitile care intr n componena articulaiei tibio-patelo-femurale. Au fost de asemenea enumerate ligamentele i muchii cu rol esenial n executarea micrilor, meninerea echilibrului n ortostatism i susinerea greutii corporale. Micrile permise de articulaia genunchiului (flexia, extensia, micarea de rotaie, nclinarea lateral i medial) sunt expuse n subcapitulul 3.2. Micarea de flexie-extensie este prezentat mai amnunit, deoarece este principala micare a genunchiului i are un rol esenial n locomoie. Subcapitolul 3.3 descrie mai nti fazele mersului, metodele folosite pentru analiza mersului i explic principalii termeni de specialitate folosii pe parcursul ultimelor dou subcapitole. Sunt descrise apoi echipamentele folosite, Zebris CMS-HS i FDM, existente n dotarea Laboratorului de Analiz a Micrii, din cadrul BCUM CMPICSU, Universitatea Politehnica din Timioara. Protocolul de investigare, cu etapele parcurse pentru pregtirea pacienilor i a echipamentelor, precum i modul de achiziie i prelucrare ulterioar a datelor, au fost de asemenea prezentate n acest subcapitol. Rezultatele obinute pentru doi pacieni considerai reprezentativi au fost analizate detaliat i interpretate. n urma analizei mersului i a analizei ulterioare a datelor i a rapoartelor obinute, s-a observat o mbuntire a mobilitii pacienilor i o cretere a amplitudinii micrilor articulaiei genunchiului. Rezultatele studiului evideniaz c analiza experimental a mersului i a distribuiei presiunii plantare constituie o metod obiectiv i cantitativ a mersului, cu utilitate n practica clinic, att pentru stabilirea diagnosticului, ct i pentru evaluarea recuperrii post-operatorii.

n subcapitolul 3.4 sunt prezentate datele obinute din analiza micriilor n timpul pedalrii. Pentru obinerea acestor date, un voluntar sntos a executat pe bicicleta ergonomic F30 TUTURI mai multe sesiuni de pedalare. Datele obinute au fost utilizate pentru a trage cteva concluzii referitoare la importana nlimii eii n variaia unghiului de flexie-extensie a genunchiului. Pentru recuperarea post-operatorie a pacienilor cu ajutorul bicicletei ergonomice, este important de tiut c o extensie maxim a membrului se obine atunci cnd aua este fixat ntr-o poziie joas, pe cnd flexia maxim se obine atunci cnd aua se afl n poziie ridicat. Pentru a parcurge treptat perioada de recuperare, i pentru a nu obliga pacientul s execute brusc micri ample, se recomand ca la nceputul perioadei de recuperare aua s se fixeze ntr-o poziie corespunztoare, n funcie de mobilitatea pacientului, astfel nct articulaia protezat s fie solicitat treptat. Capitolul 4: Conceperea i analiza numeric a unor soluii constructive pentru protezele de genunchi este compus din cinci subcapitole. Subcapitolul 4.1 prezint reconstrucia tibiei i a femurului folosind tehnici CAD i de reconstrucie 3D, pornind de la imagini CT. Scanarea celor dou oase primite de la Departamentul de Anatomie i Embriologie al Facultii de Medicin din Universitatea de Medicin i Farmacie din Timioara, s-a fcut cu Computerul Tomograf Somatom Sensation 64 multislice, al Centrului de Diagnostic Imagistic Neuromed din Timioara. Pentru reconstrucie s-au utilizat soft-urile Mimics 10.1 i Geomagic. Modelele obinute au fost apoi importate n SolidEdge i folosite n proiectarea unor modele de proteze i analiza cu element finit a acestora. n subcapitolul 4.2 sunt enumerate etapele parcurse pentru modelarea unei proteze totale de genunchi pornind de la formele i dimensiunile celor dou oase. n funcie de dimensiunile condililor femurali, respectiv tibiali au fost stabilite dimensiunile necesare proiectrii unei proteze totale de genunchi. S-a inut cont de distana dintre zonele externe ale condilului medial i lateral, de distana dintre zonele interne ale celor doi condili (fosa intercondilian), de laimea condililor i de razele de curbur care definesc forma condililor n plan lateral. Componenta femural, deoarece se poziioneaz n zona condililor femurali i a fosei intercondiliene, zon cu o geometrie extrem de complicat, are la rndul ei o form complex. Sunt apoi prezentate, n subcapitolul 4.3, motivele pentru care se utilizeaz structurile lattice n cazul componentelor pertezelor de genunchi; iar capitolul 4.4 prezint componente ale protezelor cu structuri lattice, pe suprafeele care intr n contact cu osul. O parte dintre acestea prezint structuri de suprafa, iar o alt parte structuri care ptrund n profunzimea materialului. Subcapitolul 4.5: Analiza cu element finit, ncepe prin prezentarea modului n care a fost determinat valoarea forei care acioneaz la nivelul capului femural, continu cu prezentarea condiiilor impuse, i prezint apoi rezultatele obinute.

Capitolul 5: Studiul experimental al uzurii unei proteze totale de genunchi este format din 3 subcapitole. n subcapitolul 5.1 sunt enunate recomandrile Food and Drug Administration (FDA) pentru testarea protezelor (componentelor) de genunchi. n subcapitolul 5.2 sunt prezentate cteva dispozitive create special pentru testarea componentelor protezelor de genunchi. n prezentare sunt enumerate caracteristicile dispozitivelor, modul i condiiile n care se realizeaz testarea componentelor. n subcapitolul 5.3 este prezentat modul n care a fost testat componenta de polietilen a unei proteze totale de genunchi. S-a urmrit gradul de uzur al suprafeei componentei de polietilen, deoarece aceasta este principala cauz a deteriorrii protezelor. Testarea s-a realizat pe aparatul Instron 8874 aflat n dotarea Laboratorului CIDUCOS din cadrul BCUM CMPICSU. Pentru realizarea experimentului a fost nevoie de un dispozitiv pentru fixarea componentelor protezei pe aparatul Instron. Componentele dispozitivului, modul de prindere al componentelor protetice precum i condiiile de testare sunt prezentate n sub-subcapitolele 5.3.2, 5.3.3. Componenta de polietilen a fost introdus n acrilat, iar pe prile laterale au fost introduse dou plcue care au fost apoi folosite la fixarea componentei cu ajutorul a dou uruburi. Componenta femural a fost fixat pe o tij n care s-au frezat dou guri, n care s-au introdus cei doi pini. Capetele tijei au un diametru mai mic, pentru a putea fi prinse n bacurile mainii. Cu ajutorul cheii dinamometrice s -a asigurat o for de compresiune de 4000 N. La sfritul perioadei de testare s-a observat c n structura materialului au aprut fisuri, zonele cele mai afectate fiind cele anterioare. n aceste zone, fisurile s-au propagat pn la nivelul suprafeei superioare a componentei de polietilen. Gradul de uzur a fost apreciat n urma cntririi componentei i a scanrii suprafeelor exterioare ale acesteia. Capitolul 6: Concluzii. Contribuii personale. Direcii viitoare de cercetare prezint pe scurt concluziile cercetrilor realizate, contribuiile personale i direciile viitoare de cercetare. Teza de doctorat intitulat Cercetri i contribuii n conceperea i realizarea protezelor de genunchi i-a propus mbuntirea unor caracteristici ale protezelor de genunchi n vederea prelungirii duratei de via a acestora. n general, mbuntirea pe termen lung a caracteristicilor protezelor de genunchi urmrete conceperea a noi soluii constructive care s asigure o mai bun fixare a componentelor protezelor pe oasele ce compun articulaia, rezistena mecanic, n general i la uzur, n special, materialele din care sunt fabricate protezele, tehnicile de implantare,

instrumentarul chirurgical folosit pentru fixarea protezelor i metodele de recuperare postoperatorie. Cercetrile realizate n cadrul tezei de doctorat au urmrit:
-

conceperea unor noi soluii constructive care s asigure o mai bun fixare a componentelor protezelor pe oasele ce compun articulaia; proprietile biomecanice ale protezelor; rezistena la uzur a componentelor protezelor; evaluarea recuperrii n urma interveniilor chirurgicale de implantare, ca indicator al calitii actului; analiza biomecanic experimental a pedalrii, util att ca tehnic de analiz a amplitudinilor de micare din articulaie, ct i ca metod de tratament. Contribuii personale:
-

O clasificare original a protezelor de genunchi n funcie de componentele anatomice pe care le nlocuiesc, de momentul n care se implanteaz, de gradul de mobilitate pe care l confer i de tipul de fixare O sintez bibliografic a materialelor folosite n implantologie, cu sublinierea proprietilor acestora, a avantajelor i dezavantajelor utilizrii lor, dar i a gradului de biocompatibilitate cu organismul uman, util pentru cercetrile n domeniul protezrii O sintez bibliografic privind modul de fixare al componentelor protetice, n care s -au prezentat aspecte importante ale fixrii prin cimentare, dar i informaii legate de acoperirile de suprafa utilizate n cazul fixrii necimentete Studiu de analiz experimental complex a mersului unor pacieni care au beneficiat de artroplastie parial i total a articulaiei genunchiului, care a identificat i cuantificat eficiena acestor proceduri chirurgicale pe termen scurt Studiul micrilor din articulaia genunchiului n timpul pedalrii i determinarea influenei nlimii eii asupra amplitudinii micrilor de flexie-extensie respectiv abducie-adducie ale articulaiei Obinerea prin reconstrucie 3D a imaginilor scanate prin tomografie computerizat a modelelor tibiei i femurului Conceperea i proiectarea a patru modele de proteze totale de genunchi, cu i fr structuri lattice la nivelul suprafeelor de fixare

Analiza comportamentului biomecanic a celor patru proteze de genunchi, dintre care trei prezint structuri lattice la nivelul suprafeelor care intr n contact cu osul, prin evaluarea strilor de tensiuni i deformaii

Studiul experimental pentru determinarea gradului de uzur al componentei de polietilen n condiii specifice de suprasolicitare i aliniere necorespunztoare a componentelor protezei Determinarea gradului de uzur al componentei intermediare prin dou metode: prin cntrirea componentei i prin scanarea suprafeelor de contact, nainte i dup testare Direcii viitoare de cercetare Concluziile i experiena acumulat pe parcursul stagiului de cercetri doctorale

permit conturarea continurii cercetrilor n domeniul artroplastiei articulaiei genunchiului. Dintre cercetrile ce vor fi abordate n viitor se pot meniona: Conceperea a noi modele de proteze pentru articulaia genunchiului, att totale, ct i pariale, cu proprieti biomecanice mbuntite; fabricaie; Testarea la uzur a protezelor fabricate, att n condiii normale de solicitare Realizarea unor studii de analiz a mersului i a distribuiei presiunii plantare (conform prevederilor din standarde), ct i n condiii specifice; pe loturi consistente i omogene de pacieni (vrst, sex, patologie). Valorificarea rezultatelor cercetrii Cercetrile tiinifice realizate n contextul temei de doctorat au fost valorificate prin publicarea n volumele unor conferine naionale i internaionale i volumele unor reviste de specialitate. Cele 10 lucrri tiinifice publicate de autoarea tezei pot fi sintetizate astfel:
-

Fabricarea modelelor de proteze proiectare, folosind tehnologii moderne de

1 lucrri n ISI proceedings; 1 lucrare n revist indexat BDI; 2 lucrri n volumele unor conferine internaionale, indexate BDI; 4 lucrri n volumele unor conferine internaionale cu comitet de recenzie, fr cotaie; 2 lucrare n volumul unei conferine naionale, fr cotaie.