Sunteți pe pagina 1din 43

Prof. Dr.

CORINA GLEANU

1. MIC PENTRU VRSTA GESTAIONAL


(Small Gestational Age = SGA) sau NTRZIERE N CRETEREA INTRAUTERIN

Definiie: - 2500 g la vrsta gestaional de peste 37 sptmni


- -2DS greutate sau lungime la natere fa de media copiilor de aceeai vrst gestaional Etiologie: a) cauze necunoscute (40%) b) cauze materne (50%) - boli sistemice (infecii, deficit nutriional, hipoxie, anomalii uterine) - cauze de mediu: fumatul, alcoolul, drogurile, altitudine nalt, nivel socio-economic sczut) c) cauze placento-foetale (10%) - defecte structurale (anomalii placentare) - defecte de perfuzie (placenta praevia, placent ntrerupt, infarcte multiple)

MIC PENTRU VRSTA GESTAIONAL (SGA)


Fiziopatologie: - rspunsul foetal la deficitul prelungit
n nutrieni n perioada tardiv de gestaie poate fi o cauz a unei rate de cretere ncetinit intrauterin;

aceasta poate induce rezisten la GH, IGFI i insulin


copiii pot asocia: insensibilitate la insulin, diabet zaharat tip 2, hipertensiune i boala cardiovascular mai trziu n cursul vieii terapia cu GH ar putea crete nivelul jeune i postprandial insulinei

pentru a urmri aceste tulburri s-au efectuat numeroase studii privind necesitatea i efectul tratamentului cu GH

MIC PENTRU VRSTA GESTAIONAL (SGA)


-

90% din copii au catch-up de cretere n primii doi ani dup natere i ctig deficitul de -2DS

la 80% din ei catch-up este n primele 6 luni de via (1)


la unii copii, curba de cretere merge paralel cu curba normal de cretere imediat sub -2DS la alii, care nu au prezent catch-ul de cretere n primii 2 ani, exist risc mare de statur mic la adult (mai mult de -2DS)

- terapia cu GH obine catch-up de cretere n mica copilrie - menine creterea normal n copilrie - realizeaz nlimea normal la adult

MIC PENTRU VRSTA GESTAIONAL (SGA) TRATAMENTUL CU GH


Terapia cu GH ncepe dup vrsta de 2 ani la copii ce nu prezint catch-up de cretere spontan
-

Dozele recomandate sunt mai mari dect n GHD (nanismul hipofizar) - 0,02 UI/kgc/zi = 0,3 UI/kgc/zi (2) - 0,06 mg/kgc/zi 0,1 mg/kgc/zi - 0,42 mg/kgc/spt. 0,7 mg/kgc/spt. sau dup American Association of Clinical Endocrinologists (FDA) 2001 (3): 0,48 mg/kgc/spt. (0,08 mg/kgc/zi) Acest tratament stimuleaz catch-up de cretere n primii 2 ani, tratamentul trebuie continuat pn la obinerea taliei finale

MIC PENTRU VRSTA GESTAIONAL


(SGA) TRATAMENTUL CU GH
- copiii cu SGA n general nu au deficit de GH sau IGF I - totui n SUA, dar i n Romnia, tratamentul cu GH este aprobat pentru statura mic asociat cu SGA la copiii care nui fac cutch-up de cretere n primii doi ani - tratamentul este sigur; nu apare intoleran la glucoz, pubertate precoce, tensiune arterial, accelerarea inadecvat a maturrii osoase sau disproporie n creterea structurilor faciale (4) - masa gras scade dup primul an de tratament apoi revine la valori comparabile cu cele de la debutul tratamentului - tratamentul cu GH pe termen lung a normalizat nlimea n copilrie ca i talia final la cei mai muli copii n funcie i de doza de GH administrat (4).

MIC PENTRU VRSTA GESTAIONAL (SGA) TRATAMENTUL CU GH


copiii cu SGA nu pun numai problema staturii mici se asociaz: - inteligen ncetinit - performane academice sczute - competen social srac - tulburri comportamentale odat cu efectul GH pe normalizarea creterii n copilrie s-a urmrit i inteligena i fc. psihosocial (5) 79 copii - studiu multicentric - tratai 2 ani cu GH 0,035 0,07 mg/kgc/zi - fc. psihosocial+inteligena la start i dup 2 ani tratament cu GH Rezultate: 96% au avut un ctig n nlime de 1 DS sau mai mult IQ total estimat semnificativ crescut DS scorul vocabular nu a crescut semnificativ comportamentul externalizat i problemele totale de comportament au crescut semnificativ percepia proprie a crescut n SD scor fa de debutul tratamnentului i a fost semnificativ mai mare dect a semenilor lor olandezi
-

Concluzii: - GH n afar c induce catch-up creterii la copii SGA, IQ, comportamentul, self-percepia par s creasc semnificativ fa de semenii lor cu un scor comparabil

2. SINDROMUL TURNER - TRATAMENTUL CU GH


-

cea mai cunoscut boal genetic care evolueaz cu statur mic afeciune dat de lipsa unui cromosom X, ceea ce duce la hipogonadism primar, sd. malformativ somatic caracteristic: gt scurt, palmat, pterigium colli, cubitus valgus, torace globulos, mameloane ndeprtate, nevi pigmentari, scurtarea metacarpienelor i a metatarsienelor 4 i 5 i hipotrofie statural hipostatura la pacientele cu Sd. Turner se datorete retardului intrauterin, creterii ncetinite n cursul perioadei infantile i ntrzierii creterii n copilrie i adolescen, ceea ce duce la diminuarea taliei finale frecvena bolii este de 1 la 2000 2500 fete nscute vii nu se nsoete de deficit de GH tratamentul cu GH amelioreaz talia final

SINDROMUL TURNER - TRATAMENTUL CU GH


- managementul creterii n sindromul Turner cuprinde, pe lng terapia cu GH, i terapia de substituie cu estrogeni i apoi estro-progestative - studii numeroase arat c terapia cu GH cu sau fr steroizi anabolici accelereaz creterea n sindromul Turner (6) - diagnosticul precoce i iniierea terapiei normaliza talia final la multe paciente (6) cu GH poate

- doza de GH este mare: 0,05 mg/kgc/zi produce o cretere important a nlimii fr efecte adverse
- terapia poate fi iniiat cnd fetiele au 2 ani - terapia poate fi continuat pn la obinerea unei nlimi satisfctoare - terapia cu GH se oprete cnd vrsta osoas depete 14 ani sau creterea pe an este sub 2,5 cm.

SINDROMUL TURNER
- TRATAMENTUL CU GH
viteza de cretere a nlimii este n limite normale n primii 2-3 ani de via apoi scade sub limita normal
Autorul Nr. Durata Doza Anul (mg/kg/ cazuri /ani spt) Velocitate

Ctig n I
(cm/an)

Talie final

Ctig DS

Tabock (Ca) Corel JC (F), Sas TH (NL)

1998 1999 1999 1999 13 6

0,231 0,495 2-9 4 1,26


/m2 /spt.

+5,7 +10,6 6,3

155,3

Butenaudt

(D)

150,7
140,6-160,8

Acta Pediatrica

Oliviera A (P)
Acta Pediatrica

0,331 7,33; 5,71

1504,4 -

Gleanu C (Ro)
Growth Hormone & IGF Research

2004

0,331

5,45;5,48

6,3

n curs -

Hamilton J
(ECE)

(Ca)

2005

43 4,62,1 0,331

4,84,3 160,25,9

SINDROMUL TURNER
- TRATAMENTUL CU GH
Nr. cazuri Durata /ani Doza (mg/kg/ spt) Velocite Autorul Anul Ctig n I (cm/an) Talie final Ctig DS

Atkin AM (Australian

0ZGROW Registry +NZ) ECE ( F) ECE

2005 2005 2005 2005

371/ 200 18 29 -

3 6,63 5 5 2 2 2

mg/m2 spt.

+ -

+ 7,3 -

Pienskowski C Fedotov
ECE
(Ua)

0,22-0,1 0,331 0,6 0,331 +E2 0,66

149,4 5,9
139,9 142,2 5,5 -2,50,7 1,01,2 -

Logo R, Oliviera L (P +
Brazilia) ECE

Brgel K (D)
ECE

2005

11

(0,3mg/zi)

David M,... Chaussain JL


(F) ECE

2005

14

Concluzii: Doze mari de GH n tratament pot normaliza nlimea final la fetele cu Sd.Turner. Pubertatea poate fi spontan sau indus (40%)

153,5 4,4

3. INSUFICIENA RENAL CRONIC


TRATAMENTUL CU GH
- ntrzierea creterii la copiii cu insuficien renal

cronic (IRC) rezult din suma a numeroase tulburri: acidoza, hiperparatiroidism secundar, malnutriie, deficit de Zn, etc.; majoritatea copiilor au ns tulburri renale congenitale

- inhibarea creterii la copiii cu IRC este dat de

tulburrile axei GH-IGF avnd ca rezultat scderea biovalabilitii IGF I

- doza de GH este 0,35 mg/kgc/spt. - startul creterii pubertare este ntrziat la copiii cu

IRC. Tratamentul cu GH nu induce o precocitate a startului de cretere pubertar (7)

- ctigul n nlimea final n DS este n medie

+1,01,8 DS pn la +1,52,3 DS

INSUFICIENA RENAL CRONIC TRATAMENTUL CU GH


-

succesul depinde de rspunsul individual, de doza i durata tratamentului cu GH succesul este negativ corelat cu vrsta la nceputul tratamentului i pozitiv corelat cu gradul de ntrziere a creterii la nceputul tratamentului dializa influeneaz negativ rspunsul la tratamentul cu GH tratamentul cu GH se oprete dup transplantul renal, dar poate fi reluat la pubertate (8) copiii cu transplant renal au o reducere a funciei renale i tratament corticoid pentru prevenia rejetului
renal, ceea ce accentueaz ntrzierea creterii.

INSUFICIENA RENAL CRONIC


TRATAMENTUL CU GH
-

dup numeroase evaluri, North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) indic c catch-up de cretere este improbabil la 75% din cei cu transplant renal i c tratamentul cu GH este o strategie major pentru a mbunti creterea dup transplantul renal (9)
nceperea devreme a tratamentului cu GH i mergnd pn trziu n pubertate duce la o cretere semnificativ a taliei finale la pacienii cu transplant renal biopsiile frecvente cresc episoadele de rejet, aceste nu sunt influenate de terapia cu GH. Episoadele frecvente de rejet naintea terapiei cu GH pot fi corelate cu frecvena acestora n cursul terapiei cu GH (9).

4. SINDROMUL PRADER-WILLI TRATAMENTUL CU GH


-

o afeciune genetic caracterizat prin hipotonie sever la natere. Noii nscui au plns slab i dificulti de hrnire. Dup perioada neonatal dezvolt hiperfagie i obezitate statura mic, hipogonadism, tulburri cognitive, mini mici i degete scurte sunt cteva din semnele acestui sindrom

prevalena 1: 10.000 1: 15-000 de nateri (10)


afeciune cromozomial legat de cromosomul 15 - 70% deleiune neereditar legat de CSR 15 patern - 25% din cazuri disomie uniparental matern legat de CRS 15 (2 CRS 15 materni, lips CRS 15 patern) - alte leziuni translocaii etc - 99% din cazuri se detecteaz anomalii cromosomiale

clinic: manifestrile in de tulburri neurocomportamentale i neuroendocrine: - obezitate hipotalamic - statur mic - alte disfuncii endocrine hipotalamice: ex. pubertate ntrziat sau absent - deficitul de GH - hipotonie - somnolen pentru tratamentul cu GH nu este necesar efectuare de teste pentru a demonstra deficitul GH dozele standard folosite n GHD duc la: - accelerarea creterii

SINDROMUL PRADER-WILLI TRATAMENTUL CU GH

creterea masei slabe - studii care au utilizat tratamentul cu GH n Sd. Prader-Willi au demonstrat beneficii: - creterea velocitar - compoziia corporal modificat - puterea fizic - agilitate - redistribuia grsimii i scderea acesteia talia final este foarte aproape de talia adult normal la cei tratai cu GH (11) - n SUA i Europa dozele admise pentru tratamentul Sd. Prader-Willi cu
-

5. CRANIOFARINGIOMUL OPERAT
TRATAMENTUL CU GH
Analiza KIGS (Pfizer International Growrh Database) (16)
199 copii n prepubertate cu craniofaringiom + chirurgie iradiere - vs - 92 copii cu GHD organic + chirurgie + iradiere (inclusiv germinom) - 85 copii cu GHD organic chirurgie iradiere (displazie septo-optic, empty sella, histiocitoz) - tratament cu GH - durata 3 ani
-

Rezultate:
-

semnificativ diferite. S-a constatat o cretere a nlimii, greutii n DS i a BMI la copiii cu craniofaringiom fa de celelalte 2 grupe - cei care au avut peak-ul GH sub 2 ng/ml au prezentat o cretere n greutate mai mare dect cei cu peak-ul GH ntre 2-10 ng/ml - nu s-a constatat o difereniere statistic ntre cele 3 grupuri n creterea n greutate, nlime i BMI la cei care au avut peak-ul GH la nceput sub 2 ng/ml i nici ntre grupurile care au prezentat peak-ul de GH iniial 2-10 ng/ml.

catch-up n greutate a fost similar n cele 3 grupe analiza post hoc a schimbrilor n nlime SD

CRANIOFARINGIOMUL OPERAT TRATAMENTUL CU GH


-

analiza datelor KIGS permite s se afirme c este bine s comparm evoluia copiilor cu craniofaringiom, nu cu grupul de control, ci cu copii cu alte cauze organice ale GHD la copiii cu craniofaringiom media peack-ului GH stimulat este mai mic dect la celelalte grupe; rata diabetului insipid este mai mare. Excesul ponderal poate s contribuie la nivelul sczut al GH
dup 3 ani de terapie, vrsta osoas a rmas mai mic la cei cu GHD organic de alt cauz, fa de cei cu craniofaringiom

CRANIOFARINGIOMUL OPERAT TRATAMENTUL CU GH


-

efectul terapiei de trei ani asupra nlimii a fost mai ridicat n grupul cu craniofaringiom dect n celelalte dou grupe

copiii cu craniofaringiom dup 3 ani de tratament au rmas cu maldistribuie a greutii i BMI-ului, comparabil cu celelalte grupe, explicaia ar fi leziunea hipotalamic iniial mai profund alte tratamente trebuie folosite pentru scderea n greutate a copiilor cu craniofaringiom operai + iradiai: - supresani ai apetitului - metformin - ageni psihoterapeutici - diet

OPERATE, IRADIATE - TRATAMENTUL CU GH


copiii cu tumori cerebrale vor dezvolta deficit de GH ceea ce va duce la o cretere ncetinit a acestora: - cauzele: - nutriia proast - recurena tumorii - reducerea creterii spinale ca rspuns la iradiere - chimioterapia - pubertatea ntrziat - doza de iradiere hipotalamo-hipofizar peste 27 Gy - la copiii la care iradierea induce GHD, substituia cu GH crete nlimea velocitar n primii trei ani - 58 copii care au supravieuit 25 ani dup tumor cranian (13): - au primit radioterapie cranian sau cranio-spinal - 20 din ei au primit 12-18 luni chimioterapie - tratament cu GH 1 an - copiii i-au mbuntit talia final cu aproximativ 20 cm - aceste date duc la concluzia c la copiii care fac iradiere pentru cancer tratamentul cu GH ar fi bine s fie administrat - riscul de recuren nu crete sub tratamentul cu GH (13)
-

6. TUMORILE CEREBRALE MALIGNE

7.COPII CU CANCER I RADIOTERAPIE


TRATAMENTUL CU GH
n ultimii ani, rata supravieuitorilor cu cancer a crescut - aceasta presupune: - asigurarea pe termen lung a calitii vieii - tratamentul evenimentelor adverse asociate terapiei pentru cancer - endocrinopatiile sunt relativ frecvente, cel mai adesea GHD dup iradierea hipotalamo-hipofizar Childhood Cancer Survivor Study (studiu multinaional retrospectiv pe 5 ani 1970-1986, a copiilor cu cancer diagnosticai nainte de 21 ani) (14)
-

183 supravieuitori ai malignitii tratai cu GH pn la talia final: - tumori SNC = 90 - leucemii = 64 - sarcoame = 23 - altele = 6 Vrsta medie a debutului terapiei cu GH: 11,3 ani (3,1 18,6) Durata terapiei 4,5 ani (media): 0,55 13,1 ani mbuntirea taliei finale de la -2,080,08 la -1,480,10 DS

COPII CU CANCER I RADIOTERAPIE


-

rezultatele s-au
-

TRATAMENTUL CU GH

0,036 mg/kgc/zi (TF -2DS) >0,043 mg/kgc/zi - corelat negativ - vrsta osoas la debutul terapiei - alte deficite hipofizare - radioterapia spinal - doza de radioterapie 10-30 Gy - terapia pentru cancer afecteaz creterea - este vital a monitoriza aceti pacieni i a-i trata cu GH (14) - cinci factori intervin n ctigul nlimii n DS: - doza mic a radioterapiei spinale - doze mari de terapie cu GH - iniierea terapiei cu GH la o vrst osoas mic - absena altor endocrinopatii - sexul masculin
-

corelat pozitiv- cu doza GH:

n realitate doar 2 sunt majori:

- doza GH - i managementul altor endocrinopatii

efortul este de a optimiza substituia endocrin pentru a crete talia asociate final, lucru care are un impact pe termen lung asupra calitii vieii acestor pacieni (15).

8. SINDROMUL DE INSENSIBILITATE LA GH TRATAMENT


Sd. Laron beneficiaz de terapie cu IGF I - Eficacitatea i sigurana terapiei cu IGF I a fost urmat ntr-un studiu multicentric n Europa (12 ri: 22 centre) (15) - 33 pacieni (16 F, 15 B) - vrsta la debutul tratamentului 11,2 ani (3,7 22,9) - nlimea medie 6,51,6 DS - doze IGF I (Igef - Pharmacia & Upjohn Sweden) 40-120g/kg x 2 zi subcutanat - creterea medie n nlime 0,80,5 DS n primul an de tratament 0,40,5 DS n al II-lea an de tratament - 17 pacieni au continuat tratamentul (48-72 luni) - ctigul total n nlime a fost de 1,71,2 DS
-

modificrile individuale n nlime corelate negativ cu vrsta la nceputul tratamentului - modificrile n nlime DS corelate cu modificrile BMI-DS
-

SINDROMUL DE INSENSIBILITATE LA TRATAMENTUL CU GH


-

tratamentul pe termen lung cu IGF I realizeaz creterea pacienilor cu insensibilitate la GH, creterea este mai mare cu ct vrsta pacientului la debutul tratamentului este mai mic. tratamentul cu IGF I (recombinant human insulinlike growth factor I (rhIGF-I) 120 mg/kgc/zi (Genentech, USA) (17)

experiena pe 5 ani
8 copii (5 copii Sd. Laron, 3 copii cu deleie a genei GH) o cretere accelerat n primul an = 9,3 cm/an

Concluzii: trat. IGF I dup o accelerare marcat a creterii la nceput, pe termen lung creterea meninut dar ncetinit sub rata normal.

9. SINDROMUL WILLIAMS
TRATAMENTUL CU GH
-

microdeleie ce intereseaz geneza elastinei de pe cromozomul 7 se caracterizeaz prin:


boal cardiac aspect facial caracteristic fenotip comportamental caracteristic statur mic nlimea final 10-14 cm sub media populaiei i nlimea int

deficitul de GH s-a identificat n Sd. Williams rspunsul la terapia cu GH este excelent (18) pacient nscut la 41 spt. Cu greutatea 2,760 g n primii ani de via: hipotonie, dezvoltare ntrziat, reflux gastroesofagian, stenoza pulmonar, etc. la vrsta colar dificulti de nvare, cu talent social i n exprimarea expresiv lingvistic, dar cu dificulti de nelegere i rezolvare a problemelor la 9 ani I = 116,4 cm (-3,5 DS) la 11 ani I = 124 cm (-3 DS)

SINDROMUL WILLIAMS
-TRATAMENTUL CU GH
-

creterea velocitar = 4,3 cm/an (-1,39 DS)

testul de stimulare GH = 4 ng/L - IGF I = 70 g/L - IRM hipotalamo-hipofizar = normal - tratament cu GH 1 mg/zi la vrsta de 12 ani - creterea velocitar de la 2,8 cm/an la 9 cm/an n primul an de tratament - creterea velocitar 7,5 cm/an n anii urmtori - nlimea s-a mbuntit de la -3,03 DS la -2,38 DS n 2 ani Concluzii: DHD este obinuit n Sd. Williams, iar tratamentul cu GH este indicat i rspunsul la terapie este foarte bun. Alte sindroame care ar putea beneficia de tratament cu GH: - sd. Russel-Silver - sd. Down - sd. Fanconi - sd. Bloom - Sd. Noonan, etc.
-

DISPLAZII SCHELETALE

1. OSTEOGENESIS IMPERFECTA - TRATAMENTUL CU GH


-

o boal genetic a osului cu mas osoas sczut i fragilitate osoas clasificat clasic n patru tipuri, actualmente descrise apte transmitere autozomal dominant, rar autozomal recesiv O.I. tip I au o talie normal sau imediat subnormal i tipic sclere albastre O.I. tip II este obinuit letal n perioada perinatal O.I. tip III este progresiv deformant, este mai sever la copil n perioada perinatal, sclere normale O.I. tip IV forme moderate la severe de boal care nu corespund descrierilor anterioare, sclere normale O.I. tip V formare de calus hipertrofic, calcificare a membranelor interosoase ale antebraului i aspectul de plas a matricei osoase pe seciune histologic O.I. tip VI osteopenie + fragilitate osoas date de defect de mineralizare n absena tulburrilor n metabolismul mineral O.I. tip VII fenotip caracteristic n uniti consanguine; afecteaz proteina de pe CRS 3p.22.24.1.

OSTEOGENESIS IMPERFECTA - TRATAMENTUL CU GH


-

majoritatea familiilor cu O.I. asociaz o mutaie a uneia sau a mai multor gene ce codeaz colagenul tip I, COL1A1 i COL1A2 afectare genetic cu transmitere autosomal dominant

patogenez: - tulburarea sintezei colagenului tip I, protein dominant a matricei extracelulare din esutul osos osteoporoz cu tendin crescut la fracturi colagenul tip I component major al dentinei, sclerelor, ligamentelor, vaselor sanguine i pielii, ceea ce face ca unii indivizi sa aib tulburri i la acest nivel
defecte genetice cauzeaz sinteza anormal a colagenului de tip I : mutaii pe genele 1 i 2 care codeaz sinteza/structura col. tip I: COL1A1 de pe CRS 17 i COL1A2 de pe CRS 7 mutaiile de pe aceste gene pot cauza combinaii ale producerii anormale de colagen i scderea producerii de colagen normal variabilitatea combinaiilor expresii fenotipice diferite.

OSTEOGENESIS IMPERFECTA - TRATAMENTUL CU GH


frecvena: SUA, Canada, Australia
tip I tip II tip III = 1:28.500 nateri = 1:62.500 letal = 1:68.000

mortalitatea/morbiditatea: cauz comun de morbiditate nonortopedic tip


-

I i tip IV, hipermobilitate articular, dureri articulare, tulburarea auzului i compresiunea bazei de craniu copii cu O.I. Tip III risc ortopedic diformiti progresive. Verticalitatea i mersul aproape imposibile compresii i fracturi spinale, scolioz - depinde de tipul O.I. ; fragilitatea osoas + fracturi multiple, deformiti osoase = comune pentru toate tipurile - sclere albastre - scderea auzului - anomalii dentare (dentinogenesis imperfecta) - laxitate articular - textura cutanat anormal (tegumente netede, subiri) - sngerri dentare la periaj - extenuare respiratorie

clinic:

OSTEOGENESIS IMPERFECTA - TRATAMENTUL CU GH


examinare:
- radiologic - prenatal US = dg = displazie scheletal - IRM pentru complicaii

Ex. radiologic: - oasele lungi, craniu, torace, pelvis - coloana toraco-lombar - oasele gracile - corticala subire - fracturi calus hiperplazic - periost subire - toracele mic fracturi costale multiple cu deformri tratamentul cu bisfosfonai Pamidronat produce scleroza liniilor de cretere n lungime a oaselor Msurarea BMD: la copiii cu O.I. nainte i n timpul tratamentului cu bisfosfonai. Acetia scad rezorbia osoas, cresc formarea osului
-

experiena cu aciunea Pamidronatului a dovedit eficiena acestuia mai ales la copiii mici; la copiii mai mari Alendronatul i Risedronatul s-au dovedit la fel de eficieni.

OSTEOGENESIS IMPERFECTA- A.A. 16 ani

OSTEOGENESIS IMPERFECTA- G.C.A. 7 ani

OSTEOGENESIS IMPERFECTA - BMD

A. A.

G.C.A.

OSTEOGENESIS IMPERFECTA - TRATAMENTUL CU GH


-

deficitul de cretere secundar este frecvent n O.I. adevrata cauz nc necunoscut nu este legat de istoricul fracturilor posibil ntrzierea creterii prin defect al matricei osoase copiii cu O.I. tip III i IV rmn cu statur mic

Studiu efectuat n SUA National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) (1)
-

O.I.- tip III IV 26 copii, vrsta: 4,5 12 ani tratament: GH = 0,1 0,2 UI/kg/zi; 6 zile pe spt. durata: 12 luni urmrire: - creterea linear velocitar - markerii metabolismului osos - histomorfometrie la debut i dup 12 luni - BMD vertebral (DXA) la fiecare 6 luni - IGF I; IGFBP 3

OSTEOGENESIS IMPERFECTA TRATAMENTUL CU GH rezultate:


-

aproximativ 50% din copii au obinut creterea linear peste momentul debutul tratamentului cu GH mai responsivi (10 din 14) copiii cu O.I. tip IV toi copiii au avut IGF I, IGFBP-3, osteocalcina i F.A. numai cei ce au avut o cretere linear au avut i o cretere a BMD DXA Z scor vertebral i o semnificativ descretere a fracturilor pe oasele lungi responderi vs nonresponderi au avut de la debut nivelul mai crescut al propeptidului carboxiterminal sugernd o capacitate crescut a produciei de colagen

concluzii:
tratamentul cu GH poate susine rata creterii lineare la copiii

cu O.I. primul an de tratament: responderii la cretere au realizat i o cretere a formrii osoase a BMD i scderea ratei fracturilor nivelul plasmatic al propeptidului carboxiterminal un excelent predictor al rspunsului excelent la tratamentul cu GH

Studiu (2)

OSTEOGENESIS IMPERFECTA - TRATAMENTUL CU GH

O.I. tip I sub tratament cu GH - pacienii: 14 copii - vrsta: 4,8 10,8 ani - durata: 12 luni - tratament: 7 pacieni (3 biei) trat. GH 0,2 mg/kg/spt. n 6 doze 7 pacieni lot control Msurtori auxologice - la fiecare 3 luni - vrsta osoas la start i 12 luni Ex. snge: IGF I, osteocalcina, propeptidul carboxiterminal, FA, calciu, fosfor, la fiecare 3 luni Urin: hidroxiprolina, calciu BMD (DXA): la start i 12 luni lombar AP i lateral

obiective: rata de cretere, BMD i metabolismul osos n

rezultate:
-

OSTEOGENESIS IMPERFECTA - TRATAMENTUL CU GH

creterea velocitar linear a fost semnificativ mai mare la cei tratai fa de lotul control de la 3,570,55 la 6,040,69 cm/an vrsta osoas nu a avansat rapid sub terapie indicele fracturilor sub terapie mai mic nainte de tratament, nici o fractur n timpul tratamentului GH osteocalcina seric a crescut semnificativ fa de normal nainte de tratament dar nu i n timpul i dup tratam. GH BMD lombar a crescut semnificativ sub tratament GH AP: +2,62,5%; lateral: +9,814,0%

concluzii:
tratamentul cu GH n O.I. tip I nu a crescut factorii de risc fractural aa cum au sugerat ali autori (3) - rata creterii velocitare a crescut semnificativ - turnoverul osos a crescut - BMD lombar a crescut
-

Unii autori sunt de prere c dup vrsta de 4 ani asocierea bisfosfonai GH ar conduce la rezultate deosebite n O.I.

2. ACONDROPLAZIA - TRATAMENTUL CU GH
displazia scheletic cu membre scurte i aspect facial caracteristic transmitere autosomal dominant, multe cazuri sporadice homozigoii acondroplazici forme mai severe dect heterozigoii tulburarea principal este legat de maturarea condroplatilor la nivelul epifizelor cu producerea de os encondral Clinic: - nanism cu membre scurte rizomelic, genu varum - lordoz lombar - inteligen normal - bolt cranian lrgit - rdcina nazal nfundat - minile n trident frecvena: 1:15.000 1: 77.000 (4) creterea pacienilor semnificativ sczut i disproporional mutaia asociat acondroplaziei domeniul transmembranar al receptorului 3 a Fibroblast Growth Factor (FGFR 3), la populaia japonez mutaia G 1138 A este mai frecvent (4) GH un important factor al diferenierii condrocitelor aciune (FGFR 3) pe condrocite este nc neclar tratamentul cu GH promitor la pacienii cu acondroplazie

ACONDROPLAZIA- TRATAMENTUL CU GH
EXPERIENA KIGS -169 pacieni 33 tratai cu GH (13 F + 20 B) prepubertar -Durata: 3 ani; - Vrsta medie debut terapie: 7 ani (4,7 8,8 ani) -Doza: 0,26 mg/kg/spt. (0,17-0,36)
Tratament
KIGS (Hormone Research, 2005) start 1 an

nlimea DS
- 2,87 (-3,65 la -2,16) -2,34 (-3,16 la -1,16)

Velocitate cm/an
7,66 (6,25-9)

2 ani
3 ani Gleanu C
(Growth Hormone & IGF Research, 2004) (5)

-2,14 (-3,00 la -1,45)


-1,90 (-2,90 la -1,29) -4,9 (-5,1 la - 4,8) -4,75 (-4,8 la -4,7) -5,1 (-5 la -5,3) -5,15 1,10 -4,721,21 -4,831,03 -4,570,90

6,37 (4,60-7,18)
5,43 (4,37-7,29 5,25 (5-5,5) 3,95 (3,9-4) 3,91,3 4,11,5

start 1 an 2 ani start 0,33mg/kgc/spt. 1 an start 0,17mg/kgc/spt. 1 an

Seino Y
Acta Paediatr. 1999 (4)

dou doze diferite

ACONDROPLAZIA- TRATAMENTUL CU GH
concluziile studiilor publicate (puine la numr) sugereaz o cretere a velocitii nlimii doz dependent de terapia cu GH. Majoritatea autorilor sunt de prere c terapia cu GH nu ar fi justificat n acondroplazie, dac ne raportm la ctigul taliei finale, n comparaie cu terapia cu GH n statura mic.

cercetrile privind mutaiile ntlnite n acondroplazie au continuat. Un studiu ce analizeaz apoptoza liniei celulare condrogenice ATDC5 exprimnd mutaia FGFR 3 ce cauzeaz acondroplazia a ajuns la concluzia c expresia ARN a Parathyroid Hormon related Peptide (PTHrP) induce apoptoza (6).

ACONDROPLAZIA- TRATAMENTUL CU GH

nlocuirea PTHrP previne schimbarea apoptotic n celulele ATDC5 expresie a mutaiei n acondroplazii
IGF I, mediator al aciunii GH, reduce de asemenea apoptoza n celulele ATDC5 expresia mutaiei din acondroplazie acest studiu sugereaz c tratamentul cu GH mbuntete creterea osoas n acondroplazie (6) dar i c PRHrP ar fi o terapie potenial n aceast afeciune.

HIPOCONDROPLAZIA- TRATAMENTUL CU GH

tulburare genetic ce evolueaz cu statur mic


fenotip heterogen, cu pacieni cu sfrit sever n ceea ce privete disproporiile staturii mici se confund cu acondroplazia nainte de pubertate au statur mic i pubertate ntrziat genetic: mutaia Asn 540 Lys/mutaie asparginelysine substitution pe codonul 540) (7) rspund la terapia cu GH prin cretere la nivel spinal tratament ce trebuie combinat cu chirurgie de lungime a membrelor aceti copii pot s creasc brusc la pubertate cnd tratamentul cu GH este indicat