U.S.M.F.N.

Testimitanu

Catedra traumatologie si ortopedie. Referat Luxatiile traumatice ale aparatului locomotor.Generalitati.

Profesor dr. !n medicin"# asist. uni$. %. Ungureanu & efectuat Stanescu Tatiana st. anul '%#gr.()*+.

C,isinau *-()

Cuprins: Definitie. Clasificarea luxatiilor. Etiopatogenie. Semne obiective. Semne radiologice. Metode de investigatii. Tratament. Complicatiile.

Bibliografie : Cartea ortopedie si traumatologie-sub redactia prof.univ.F. ornea !ttp:""###.spitalul-municipal-timisoara.ro"data$files"content"sectii"clinica-de-c!irurgie-generalai"protocol-traumatologie-luxatii.pdf !ttp:""###.mediculmeu.com"boli-si-tratamente"ortopedie-si-traumatologie"traumatologia-articularaluxatii-si-entorse.p!p !ttp:""%ineto-art.ro"recuperare-luxatii"

Definitie: &'()T*)-repre+inta pierderea permanenta a doua suprafete articulare,care isi pierd raporturile anatomica normale una fata de cealalta.-otiunea .permanenta/ necesita a fi inteleasa astfel:pierderea contactului dintre suprafetele articulare se pastrea+a pina in momentul constatarii de catre serviciul medical si confirmarii radiologice. ET*01)T0 E-*E Mecanismele de producere sunt: 2. Traumatismul direct, care ac3ionea4 pe o epifi+4, perpendicular pe axul longitudinal al osului 5sau oblic6, 7n timp ce cealalt4 epifi+4 este fixat48 9. Traumatismul indirect, repre+entat de rota3ia, torsiunea, flexia 7n direc3ie anormal4 a articula3iei, sau exagerarea unei mi:c4ri normale8 ;. lnflamatii de etiologii diverse 5afec3iuni reumatice, artrite septice, sifilis6 care distrug treptat aparatul capsulo- ligamentar, capetele articulare deplas<ndu-se permanent sau doar la mi:c4ri anumite, din raporturile normale 5poliartrita reumatoid4 grav4, artrite purulente cu evolu3ie lung4, tabesul, etc68 =. &uxatii iatrogene, prin sec3ionarea accidental4 sau negli>ent4 a aparatului capsule-ligamentar 7n cursul unor interven3ii c!irurgicale. )-)T0M*) 1)T0&0 *C) ?* F*@*01)T0&0 *) 1rincipalele condi3ii de producere a unei luxa3ii este le+area grav4 m4car a unei componente capsuloligamentare importante 5ruptur4 complet4, smulgere6. Aupturilor capsulo-ligamentare li se asocia+4 rupturi ale sinovialei, smulgeri ale inser3iilor osoase ligamentare sau musculare, rupturi musculare. Aareori forma3iuni vasculare sau nervoase aflate 7n apropiere pot fi interesate. )titudinile vicioase dup4 luxa3ia unei articula3ii sunt determinate :i men3inute de ligamentele mai puternice :i tendoanele r4mase intacte. C&)S*F*C)AE) &'()T**&0A Clasificarea luxa3iilor poate fi discutat4 dup4 diverse criterii: 2. Comunicarea cu exteriorul - 7nc!ise - desc!ise B din4untru:- dinafar4 9. *ntegritatea osoas4 - f4r4 fracturi - asociate cu fracturi - intraarticulare - decol4ri epifi+are:- diafi+are ;. Aeductibilitate - reductibile spontan - traumatice

- !abituale 5recidivante6 - reductibile prin manevre - ortopedice - c!irurgicale - ireductibile - recente - vec!i 5inveterate6 =. Momentul producerii - congenitale 5intrauterine6 - pernatale - post-traumatice accidentale - progresive 5inflamatorii6 C. Deplasarea - deplasare mare 57nc4lecarea epifi+elor6 - tran+la3ie moderat4 - subluxa3ii 5deplasare par3ial46 D. E<rsta - copii-rare - adolescen3i :i tineri-sportivi - adul3i 57n special b4rba3i, ;F-DC ani6 - b4tr<ni - foarte rare, osteoporo+a v<rstei determin<nd fracturi G. Motivul . traumatice - convulsii 5epilepsie, tetanos, etc.

Diagnostic clinic. )par: deformarea important4 a regiunii, cu durere :i impoten34 func3ional48 mobilitatea anormal4 a segmentului, durerea :i crepita3ia osoas4 dac4 exist4 o fractur4 asociat4. 1entru le+iunea axului vascular principal: lipsa pulsului la periferie, extremitate rece, paloare, !ipo- sau aneste+ie, impoten34 func3ional4, uneori stare de :oc. 1entru unele luxa3ii, restr<ngerea mobilit43ii articulare, pentru alte luxa3ii dimpotriv4, o mobilitate articular4 anormal4. - Anamneza. Este important4 :i medico-legal, respectiv >uridic, fiind necesar ob3inerea datelor 7n leg4tur4 cu persoana care a adus pacientul la spital 5nume, adres4, act de identitate6, felul accidentului 5de munc4, rutier, !eteroagresiune, etc.6, locul :i ora producerii accidentului, calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier 5la volan sau pasager6, consumul de b4uturi alcoolice anterior accidentului, afec3iuni preexistente :i medica3ie administrat4, felul transportului, starea de con:tien34,

pierderea con:tien3ei 7n momentul accidentului, amne+ia perile+ional4. - Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, apar frecvent durerea :i anxietatea, precum :i deformarea important4 a regiunii, cu durere :i impoten34 func3ional48 mobilitatea anormal4 a segmentului, durerea :i crepita3ia osoas4 dac4 exist4 o fractur4 asociat4. 1entru le+iunea axului vascular principal: lipsa pulsului la periferie, extremitate rece, paloare, !ipo- sau aneste+ie, impoten34 func3ional4, uneori stare de :oc. 1entru unele luxa3ii, restr<ngerea mobilit43ii articulare, pentru alte luxa3ii dimpotriv4, o mobilitate articular4 anormal4. Trebuie consemnate pulsul, tensiunea arterial4. 1entru membrul traumati+at, trebuie verificat4 imobili+area provi+orie, pre+en3a unui eventual garou, existen3a pl4gilor, mi:c4rile degetelor, sensibilitatea, pulsul.

Diagnostic paraclinic. - Laborator: De importan34 deosebit4 este alcoolemia pentru accidentele rutiere, de munc4 :i prin auto- sau !eteroagresiune. Se va recolta s<nge pentru !emoleucogram4, glicemie, uree, coagulogram4, grup sanguin. - Imagistica: Aadiografia articula3iei vi+ate 7n dou4 inciden3e, torace, electrocardiogram4. 1entru cei cu isc!emie periferic4, pulsoximetrie :i"sau eco Doppler. C0M1&*C)T** Complica3iile, imediate sau tardive pot fi grave 5rupturi vasculare sau nervoase, rupturi capsulare cicatri+ate vicios, reducere necorespun+4toare, interpo+i3ii de p4r3i moi, infec3ii, escare cutanate determinate de presiunea capetelor osoase luxate, flebotrombo+e, etc6. &uxa3iile vec!i inveterate presupun cicatrici fibroase, inextensibile, ale elementelor capsuloligamentare, interpo+i3ie de 3esuturi fibroase intraarticulare, sinc!ii sinoviale, etc. Cel mai adesea, 7n aceste ca+uri, tratamentul este c!irurgical 5reducere, refacerea structurilor fibro-con>uctivo-elastice, li+a aderen3elor, men3inerea reducerii prin aparate gipsate sau fixare metalic4 provi+orie6, sau ortopedic 5reduceri sub aneste+ie6. Aareori, unele luxa3ii pot fi acceptate :i se poate renun3a la reducerea lor, instituindu-se un tratament recuperator 5fi+io-%inetobalneoterapie6 intens4 :i sus3inut4 5b4tr<ni, diver:i tara3i, luxa3ii vec!i nedureroase :i cu deficit func3ional moderat, etc6. )stfel de luxa3ii care pot fi HacceptateH sunt relativ pu3ine 5acromio-clavicular4, sterno-clavicular4, scapulo!umeral4, interfalangian4, etc6. 7n unele ca+uri nerecuperabile se pot 7ncerca artrode+e :i re+ec3ii epifi+are.

TA)T)ME-T'& Tratamentul luxa3iilor recente este ortopedic sau c!irurgical. Tratamentul ortopedic const4 din reducerea sub aneste+ie local4 sau general4, menevrele reproduc<nd, 7n general, mecanismul de producere. Manevrele vor fi lente, progresive pentru a ob3ine relaxarea capsulo-ligamentar4 :i muscular4, evit<nd astfel eventualele complica3ii 57n special fractura epifi+elor sau decol4rilor epifi+are6. Tratamentul c!irurgical: reducerea se face 7n ca+urile de ireductibilitate ortopedic4 sau complica3ii. Men3inerea reducerilor se face 7n aparat gipsat sau cu transfixie metalic4 5bro:e6 articular4, 7n po+i3ie de repaos :i de stabilitate a articula3iei, pentru cel pu3in 92 de +ile 57n general6, acesta fiind termenul minim de ob3inere a unei cicatri+4ri capsulare cu capacitate de re+isten34 :i elasticitate. Aecuperarea func3ional4 se institue imediat dup4 aplicarea aparatului gipsat 5contrac3ii musculare i+ometrice, mi:c4ri active ale articula3iilor neimobili+ate6 :i continu4 5fi+ioterapie, balneoterapie, cultur4 fi+ic4 medical46 p<n4 la recuperarea total4. *n ca+uri de mi:c4ri limitate sau reduceri articulare se vor evita mobili+4rile pasive sau sub aneste+ie, mi:c4rile active, bine diri>ate :i masa>ele musculare fiind singurele indicate. Sec!elele grave dup4 luxa3ii 5subluxa3ii restante, artro+e, necro+e epifi+are, redori dureroase, etc.6 beneficia+4, 7n ultim4 instan34 de artrode+4. Complica3iile postoperatorii tardive 5redoarea articular4, artrita, oseita, algoneurodistrofia, artro+a, etc.6 vor fi tratate ca o boal4 aparte, prin reinternare 7n spital sau la policlinic4, ambulator. 1entru complica3iile postoperatorii imediate 5generale :i locale6 vom face at<t profilaxie, c<t :i 5atunci c<nd totu:i apar6 tratament. Sindromul de compartiment 5Eol%mann6 are ca simptome durerea 7n membrul afectat, 7nso3it4 uneori de paloarea extremit43ii, cu !ipoeste+ie :i tegumente reci. Membrul este foarte dureros, m4rit de volum, dar pulsul poate fi pre+ent. Cau+a este edemul unei lo>i musculare, care nu mai permite o bun4 circula3ie a s<ngelui 7n segmentul distal, afect<nd mai ales microcircula3ia. )pare fie la gamb4 5mai rar6, fie la antebra3 5mai frecvent6. Ceea ce caracteri+ea+a evolu3ia acestei complica3ii 7n lipsa tratamentului adecvat este retrac3ia muscular4 cu fibro+area mu:c!ilor afecta3i :i, drept urmare, flexia degetelor cu imposibilitatea exensiei. Mai ales pentru antebra3, aceast4 situa3ie este grav4, deoarece afectea+4 ma>or pre!ensiunea. De aceea, este nevoie de o corectare de urgen34 a condi3iilor circulatorii. 0rice imobili+are g!ipsat4 va fi corectat4 5se va cr4pa aparatul g!ipsat pe ra+4 cubital4, desf4c<nd complet membrul p<n4 la piele, a:adar sec3ion<nd :i fa:a6. Dac4 nu este suficient, se intervine c!irurgical f4c<ndu-se fasciotomie decompresiv4. Sindromul poate ap4rea 7n urma unei osteosinte+e, la care fascia s-a suturat prea str<ns. In acest ca+, se vor desface firele de la nivelul fasciei. In ca+uri de edem masiv, se poate l4sa desc!is4 :i pielea, urm<nd a fi suturat4 secundar, dup4 dispari3ia edemului. 1rofilaxia sindromului de compartiment se face pun<nd aparate g!ipsate nu prea str<nse :i plas<nd membrul operat 7n po+i3ie procliv4. )ccidentatul va trebui s4 mi:te degetele timp de 2F minute pe or4. Jemoragia pl4gii operatorii este o scurgere de s<nge proasp4t, printre firele de sutur4. )sistentul trebuie s4 remarce murd4rirea cu s<nge a pansamentului :i s4-l sc!imbe. In ca+ c4 !emoragia presist4, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient 7n ma>oritatea ca+urilor spre a opri !emoragia. Dac4 :i a:a !emoragia continu4, va fi anun3at medical operator, care va !ot4r7 oportunitatea reinterven3iei, pentru efectuarea !emosta+ei. Sepsisul, sau infec3ia pl4gii operatorii se manifest4 prin pre+en3a semnelor celsiene 5m4rire de

volum, tegumente eritematoase, c4ldur4 local4, durere6 la care se adaug4 impoten3a func3ional4. Contaminarea pl4gii se produce 7n marea ma>oritate a ca+urilor 7n sala de opera3ie. De aceea, profilaxia infec3iei trebuie s4 aib4 7n vedere o asepsie riguroas4 la blocul operator, ordinea interven3iilor trebuie s4 fie aleas4 de maniera ca riscul de contaminare microbian4 7ntre opera3ii s4 fie minim. 0pera3iile de c!irurgie ortopedic4 treuie din acest motiv s4 le precead4 pe cele de c!irurgie general4, toracic4, plastic4 5dac4 este vorba de plastii cutanate pentru defecte tegumentare6 sau urologie, iar 7n aceea:i specialitate, opera3iile aseptice vor preceda pe cele septice. De asemenea, se va efectua o antibioprofilaxie preoperatorie, iar la opera3iile delabrante :i prelungite se vor administra antibiotice 7n scop profilactic :i postoperator timp de ;-C +ile. Tratamentul infec3iei incipiente se va face prin aplicarea de pung4 cu g!ia34 5pe un prosop, pe locul edema3iat :i eritematos6, urmat de po+i3ionarea membrului operat 7n po+i3ie procliv4. Dac4 simptomele persist4 :i apare febra, se vor t4ia firele :i se va drena plaga. Dac4 nici a:a nu se re+olv4 infec3ia, se va reinterveni c!irurgical 5asanare c!irurgical4 cu debridare6. In paralel cu toate aceste tratamente se vor administra antibiotice 5la 7nceput cu spectru larg, apoi dup4 antibiogram46 :i anticoagulante 5!eparin4 frac3ionat46. Escara este o plag4 aton4 cu necro+4 a 3esuturilor profunde, care apare fie 7n punctele unde corpul apas4 cu mai mult4 greutate pe planul patului un timp mai 7ndelungat, fie la locul unde aparatul g!ipsat apas4 tegumentele, >en<nd circula3ia pe suprafa3a respectiv4. 1rofilaxia se face prin aplicarea corect4 a imobili+4rilor, precum :i prin nursing. Tratamentul este c!irurgical 5de competen3a c!irurgiei plastice6 cuprin+<nd exci+ia pl4gii :i pansarea +ilnic4 p<n4 la apari3ia granula3iei pl4gii. )poi se poate interveni din nou cu plastii de piele liber4 despicat4, sau lambouri rotate. 1aralel cu tratamentul c!irurgical, se poate practica nursingul :i antibioterapia pe cale general4, conform antibiogramei. Trombembolia poate ap4rea mai ales la fracturi ale ba+inului, femurului sau tibiei, dar :i 7n sindromul de +drobire. 1rofilaxia necesit4 administrarea unui anticoagulant de tip !eparin4 frac3ionat4 5de exemplu, Fraxiparin4 F,D"+i pentru b4rba3i de KF %g :i F,;"+i pentru femei de DF %g, subcutanat, periombilical6. Tratamentul const4 din dublarea do+ei de anticoagulant, care apoi se a>ustea+4 7n func3ie de coagulogram4. !ipsul compresiv este datorat edemului instalat dup4 imbili+are. 1rofilaxia const4 din imobili+area corect4, f4r4 a str<nge fa:a. Trtamentul const4 7n despicarea aparatului g!ipsat pe ra+4 cubital4 pentru membrul superior, sau pe ra+4 anterioar4 pentru membrul inferior. In lipsa tratamentului, sau prin aplicarea tardiv4 a acestuia, se poate a>unge la sindromul Eol%mann. Sc4derea tensional4 se previne :i se tratea+4 prin perfu+are adecvat4 cu solu3ii cristaloide. Dac4 aceasta nu este suficient, se administrea+4 solu3ii macromoleculare, eventual plasm4 :i s<nge i+o-grup i+o-A!. In ultim4 instan34, tensiunea arterial4 se men3ine pe Dopamin4. Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitori+are corect4 a func3iilor vitale, cu corectarea de+ec!ilibrelor !idro-electrolitic :i acido-ba+ic, a pierderilor de proteine sanguine :i elemente figurate, cu men3inerea permeabilit43ii c4ilor aeriene. Tratamentul const4 din resuscitarea func3iilor vitale, cu respira3ie artificial4 5cel mai bine prin intuba3ie6 :i masa> cardiac, eventual defibrilare elctric4. In ultim4 instan34, se face in>ec3ie intracardiac4 cu )drenalin4. &ipotimia se datorea+4 sc4derii bru:te a tensiunii arteriale, fie datorit4 !ipovolemiei, fie prin reflexe nociceptive. 1rofilaxia se face printr-un transport corect al traumati+atului 5culcat pe targ4, nu ridicat 7n :e+ut6. Tratamentul imediat const4 din culcarea pacientului 7n decubit dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfu+area corect4. )lergia la medicamente se previne prin testarea preparatului 7nainte de administrare. In ca+ul apari3iei alergiei la un medicament 5dup4 o anumit4 perioad4 de timp de la administrare6 se va opri medica3ia cau+atoare a alergiei, se va face un tratament cu Jemisuccinat de Jidrocorti+on sau cu anti!istaminice, dup4 gravitatea ca+ului. ?ocul anafilactic se va trata dup4 protocolul propriu acestei afec3iuni.