ETIOPATOGENIA I TRATAMENTUL PNEUMOPATIILE ACUTE

Pneumopatiile acute sunt afeciuni inflamatorii pulmonare, provcate de diveri ageni patogeni (bacterii, virusuri, rickettsii etc.), caracterizate din punct de vedere anatomic printrun exsudat alveolar i mai rar interstitial, iar clinic, printr-un sindrom de condensare cu debut acut. Clinic i etiologic, se deosebesc pneumopatii bacteriene, care cuprind pneumonia pneumococic!, bron"opneumonia i alte pneumonii bacteriene# pneumonii atipice, care sunt nebacteriene i includ pneumopatii virotice i pneumopatii de alt! natur!. P$%&'($)* P$%&'(C(C)C+ ,efinitei pneumonia pneumococic! sau pneumonia franc! lobar! este o pneumopatie acut!, provocat! de penumococ, care afecteaz! un lob, debuteaz! acut i are evoluie ciclic!. %tiopatogenie boala este provocat! de pneumococ, care poate fi g!sit frecvent la indivizi s!n!toi, ca saprofit, -n cavitatea bucal! i -n faringe. .a bolnavi se g!sete la nivelul pl!m/nului i -n sput!. 0oala apare mai frecvent la b!rbai, -n special iarna. Cauzele favorizante sunt frigul, umiditatea, alcoolismul, oboseaza fizic! sau psi"ic!, unele boli cronice ca insuficiena cardiac!, ciroza, diabetul za"arat. 1e pare c! mucoasa c!ilor aeriene superioare, ar avea o imunitate natural! fa! de pneumococ. Probabil c! unele infecii virotice ale c!ilor aeriene, micoreaz! aceast! rezisten!. ,e altfel, pneumonia este aproape totdeauna secundar! unei gripe, corize, laringite etc. *natomia patologic! arat! o localizare predilect! pentru lobii inferiori i pl!m/nul drept. Pneumonie lob mi2lociu drept 0oala debuteaz! printr-un stadiu de congestie alveolar!, urmat de stadiul aa-numitei 3"epatizaii roii4, regiunea afectat! fiind asem!n!toare ficatului, iar alveolele fiind pline cu un exsudat format din fibrin!, leucocite i "ematii. ,ac! boala se vindec!, exsudatul se resoarbe, iar dac! se agraveaz!, poate ap!rea transformarea purulent!, aspectul fiind denumit 3"epatizaie cenuie4. 1imptomatologie boala apare la individ -n plin! s!n!tate. 5n zilele premerg!toare exist! adeseori o discret! infecie rinofaringian!, cu astenie i cefalee, sensibilitate la frig. ,ebutul este brutal, put/nd fi bine precizat de bolnav, datorit! frisonului unic, intens, generalizat, dur/nd 678 - 8 ore, 2ung"iului toracic submamelonar sau posterior, datorat interes!rii pleurei parietale i ascensiunii febrile brute p/n! la 9:;. -n perioada de stare, care se instaleaz! la c/teva ore dup! debut, faa devine vultuoas!, adic! roie, congestionat!, mai intens pe partea bolnav!, cu buze uor cianotice i vezicule de "erpes -n 2urul buzelor i uneori al n!rilor. <uea este c"inuitoare i uscat! la -nceput, apoi cu expectoraie roie-ruginie, v/scoas! i aderent!. *pare dispneea (=: - 9: de respiraii7min.). %xamenul fizic pune -n eviden!, -ncep/nd din ziua a doua, un sindrom de condensare pulmonar! (vibraii vocale exagerate, matitate, raluri crepitante i suflu tubar). <emperatura se menine 3-n platou4, -nsoit! de transpiraii abundente, cu inapeten! i sete vie. .imba este alb!, sabural!, uscat! i ars! -n formele grave# urinele sunt rare, reduse i -nc"ise la culoare. %xamenul s/ngelui evideniaz! "iperfibrinemie (>-? g), leucocitoz! cu polinucleoz! i vitez! de sedimentare mult accelerat!. %xamenul citobacteriologic al sputei pune -n eviden! pneumococul. %xamenul radiologie confirm! diagnosticul clinic, indic/nd o opacitate cu topografie lobal! sau segmentar!, uneori triung"iular!, cu v/rful -n "il.

%voluie -naintea descoperirii antibioticelor, care au modificat aspectul clinic i evoluia, perioada de stare dura ?-@ zile, dup! care ap!rea criza, precedat! de o agravare a st!rii generale, cu delir i cretere a temperaturii. Criza marca vindecarea bolnavului, se instala -n c/teva ore i cuprindea o criz! termic! (temperatura cobor/nd c"iar sub =?;), sudoral! (transpiraie abundent!), urinar! (poliurie) i sanguin! (revenire la normal a leucocitozei). ,e la introducerea antibioticelor, -nc! din ziua a doua, temperatura revine la =?;, f!r! influenarea semnelor fizice i radiologice. Criza apare tot -n ziua a noua, dar este numai urinar!. ,up! criz!, semnele fizice mai dureaz! c/teva zile, -n timp ce semnele radiologice pot persista mult timp. Complicaii pleurezie serofibrinoas!, care poate ap!rea fie -n cursul evoluiei bolii (parapneumonic!), fie dup! criz! (metapneumonic!)# pleurezie purulent!, abces sau gangrena pulmonar!# complicaii cardiovasculare (fibrilaie atrial!, colaps, edem pulmonar, flebite)# diverse (otite, meningite, peritonite, "epatite, nefrite, artrite). Complicaiile afecteaz! -n special bolnavii v/rstnici, debilitai sau cu boli preexistente. Prognosticul -n general este bun, dar est influenat totui de v/rst!, teren, complicaii i virulena germenului. ,iagnosticul este uor de pus -n formele tipice, dup! debutul brutal cu frison, 2ung"i toracic i febr! mare, sindromul de condensare i imaginea radiologic!. %xamenul sputei permite, uneori, diagnosticul de tuberculoz! pulmonar! sau de neoplasm, -n pneumoniile care se repet!, mai ales -n acelai segment pulmonar, trebuie s! se caute un neoplasm bronic sau o supuraie pulmonar! cronic!. Aorme clinice. Pneumonia copilului se caracterizeaz! adeseori prin 2ung"i abdominal i v!rs!turi, simul/nd o urgen! abdominal!. Pneumonia b!tr/nului este grav!, semnele sunt discrete, febra redus!, domin/nd apatia i inapeten!. Pneumonia indivizilor tarai, debilitai de boli preexistente, este de asemenea grav!. *stfel, alcoolicii fac frecvete crize de delirium tremens, diabeticii com!, ciroticii icter grav, nefriticii com! uremic!. Pneumonia mixt!, este o pneumonie viral! suprainfectat! bacterian. Congestiile pulmonare sunt sindroame clinice asem!n!toare pneumoniei pneumococice i reprezint! forme clinice, -n care procesul infsamator este redus la primul stadiu (de congestie alveolar!). ,e aceea, se mai numesc i 3pneumonii abortive4. Congestiile pulmonare reprezint! ast!zi, c/nd frecvena pneumoniei -n forma tipic! a sc!zut mult, cele mai -nt/lnite peumonii acute bacteriene. 1e cunosc mai multe forme Congestia pulmonar! propriu-zis!, care este de fapt o 3pneumonie abortiv!4, provocat! de pneumococ, cu debut mai puin brutal dec/t al pneumoniei, cu temperatur! moderat!, simptomatologie tears! i sindrom de condensare uneori absent. Congestia pleuro-pulmonar! este o pneumonie uoar!, cu participare pleural!. Corticopleuritele prezint! semne discrete de pneumonie i pleurit!. <ratamentul este igieno-dietetic, etiologic i simptomatic. <ratamentul igieno-dietetic repaus la pat -n perioada febril! i -nc! >-l: zile dup! defervescen!, -ntr-o camer! luminoas!, bine aerisit!, la o temperatur! potrivit! (8:;)# regim "idro-za"arat, bogat -n vitamine, sucuri de fructe, siropuri, ceai, lapte. Progresiv, se va trece la regimul lacto-f!inos-za"arat i apoi la o alimentaie mai substanial!. -n timpul perioadei febrile, se va asigura "idratarea suficient! a bolnavului. ( atenie deosebit! se va acorda igienei bucale, prin -ndep!rtarea reziduurilor, gargarisme, ungerea mucoaselor cu glicerina boraxat! - i igienei tegumentelor - prin sp!lare cu ap! cald! i friciuni cu alcool metolat. <ratamentul etiologic se adreseaz! agentului cauzal, -n spe! penumococului, care este sensibil la Penicilin!, *mpicilina, <etraciclin!, %ritromicin! i 1eprtrin (0iseptol). <ratamentul trebuie individualizat -n funcie de forma clinic! i sensibilitatea la antibiotice.

C/nd nu exist! date pentru stabilirea diagnosticului etiologic, se -ncepe tratamentul cu <etraciclin! (8,B - 9 g7zi, oral, -n 9 prize, timp de > - C zile), care este activ! fa! de ma2oritatea agenilor patogeni. -n aceste cazuri, se poate utiliza i *mpicilina (oral, 8-9 g7zi, timp de C - 6: zile) sau 1eptrin (0iseptol) - amestec de trimetoprim i sulfametoxazol (9 comprimate7zi, oral, -n 8 prize, timp de 9 - C zile). Penicilina D este antibioticul de elecie, deoarece nu exist! tulpini de pneumococ rezistente la Penicilin! (6 >:: ::: - > ::: ::: u.i.7zi, i.m. la 9 - > ore, timp de 9 - C zile, continu/ndu-se administrarea -nc! ?8 de ore dup! defervescen!# la b!tr/ni i bolnavi tarai, se mai continu! c/teva zile). 0olnavilor alergici la Penicilin!, li se administreaz! %ritromicin! (8-= g7zi, -n 9 prize, timp de 9 - C zile). <etraciclin!, ,oxicilin! sau 1eptrin. 1ulfamidele, dei active, sunt mai puin utilizate. -n cazuri severe se pot asocia dou! antibiotice sinergice. $u se administreaz! 1treptomicina, fiind mai puin activ! i put/nd seleciona mutante rezistente i masca o tuberculoz!. <ratamentul simptomatic. Aebra se combate numai -n caz de "ipertermie, cu comprese umede alcoolizate. ,e obicei febra cedeaz! uor la tratamentul etiologic. Eung"iul toracic se combate cu antinevralgice, *lgocalmin, *ntidoren. *gitaia, delirul i insomnia se corecteaz! cu barbiturice, Cloral"idrat (8-= g789 de ore) i 0romoval. -n caz de cianoz! i dispnee se administreaz! oxigen. <uea se combate cu Calmotusin, <usomag i Codenal. .a v/rstnici i tarai se administreaz! cardiotonice sau analeptice cardiorespiratorii. 0F($G(P$%&'($)* ,efiniie bron"opneumonia este o afeciune pulmonar! acut!, frecvent! la b!tr/ni, indivizi tarai i copii i cu mai multe focare diseminate -n ambii pl!m/ni. %tiopatogenia este variat!, agentul patogen fiind reprezentat de germenii saprofii ai c!ilor respiratorii - pneumococ, stafilococ, "emofil, streptococ, bacilul Ariedl!nder -, care acioneaz! separat sau asociai. *pare de obicei la copii, b!tr/ni, bolnavi, cronici, cu insuficien! cardiac!, "epatite cronice, diabet za"arat, nefrit! cronic!, supuraii cronice, neoplazii diverse etc. ,e cele mai mutle ori, un germne iniial - cel mai adesea un virus (gripal, adenovirus, virusul ru2eolei, al tusei convulsive etc.) - declaneaz! boala pe care se grefeaz! bacterii de suprainfecie (pneumococ, streptococ etc.), care-i confer! caracterul specific. 0oala, iniial virotic!, scade forele de ap!rare ale organismului i exacerbeaz! flora saprofit!. )nfecia este favorizat! de frig, umiditate, denutriie, alcoolism, deform!ri toracice, boli cronice etc. *natomia patologic! arat! leziuni lobulare multiple, av/nd -n centru o bron"ie, r!sp/ndite -n ambii pl!m/ni, separate de pla2e de parenc"im pulmonar normal. .eziunile conflueaz! uneori (se unesc), ocup/nd aproape un lob, ca -n pneumonie. 1imptomatologie debutul bolii este uneori brutal, dar de obicei insidios, fiind caracterizat prin febr! (care crete progresiv), frisoane repetate (adeseori pot lipsi), dispnee cu caracter polipneic, tuse uscat! c"inuitoare, astenie i adinamie pronunat!. -n perioada de stare, care apare de obicei -nc! din ziua a doua, starea general! se altereaz!, astenia i adinamia sunt extreme, uneori apar agitaie i delir. Aebra se menine ridicat!, dar neregulat!, oscilant!. ,ispneea este fenomenul dominant. %ste polipneic!, uneori duc/nd la asfixie. <uea se -nsoete de expectoratie mucopurulent!, uneori striat! de s/nge. *pare cianoza feei i a extremit!ilor, iar pulsul este mic i ta"icardie. ,ou! elemente frapeaz! -n evoluia bron"opneumoniei variabilitatea simptomelor prezentate - care se sc"imb! de la o zi la alta, -n raport cu resorbia unui infiltrat i apariia altuia - i discordana dintre starea general! grav! a bolnavului i absena sau discreia semnelor fizice, const/nd de obicei -n raluri bronice sau suberepitate diseminate -n ambii pl!m/ni. %xamenul sputei i al s/ngelui arat! modific!ri similare cu cele din pneumonie. %xamenul radiologie indic! umbre multiple, cu

contururi difuze de dimensiuni reduse, -n cele dou! c/mpuri pulmonare. %voluia este variabil!, dar mai -ndelungat! i mai grav! dec/t a pneumoniei, put/nd dura mai multe s!pt!m/ni. 1ub influena tratamentului, febra scade progresiv. Aormele clinice sunt numeroase, cit/nd ca mai importante Aorma supraacut!, cu stare general! foarte alterat!, dispnee cu asfixie, cianoz! intens!, febr! mare i frecvent fenomene de encefalit!. %voluia duce deseori la moarte. 0ron"opneumonia b!tr/nilor, cu aspect subacut, cretere moderat! a temperaturii i expectoratie mucopurulent! sau "emoptoic!. 0oala continu! s! fie una dintre cele mai frecvente cauze de deces la persoanele -n v/rst!. ,iagnosticul este sugert de debutul mai puin brusc, afectarea sever! a st!rii generale i de semnele fizice reduse. <ratamentul (igienodietetic i simptomatic) este asem!n!tor aceluia din pneumonie. <ratamentul etiologic, antiinfecios, variaz! dup! agentul patogen. -n infeciile cu penu-mococ i streptococ (=-"emolitic - Penicilina D, *mpicilina, <etraciclin!, %ritromicin!, 1eptrin, Cefaloridin!. -n infeciile cu 1tr. viridans, pe l/ng! antibioticele enumerate, este activ! i 1treptomicina (6 g7zi, -n 8 prize, la > ore). -n infeciile cu stafilococ, antibiograma este obligatorie, evoluia este grav!, neprevizibil!, cu abcese i empieme. 1e -ncepe tratamentul cu Penicilin! (68 - 89 milioane u.i.789 de ore) i se continu! dup! sosirea antibiogramei cu antibioticele la care germenul este sensibil Penicilin!, *mpicilina, %ritromicin! sau mai ales, (xacilin! (=-> g7zi, oral timp de 6: - =: de zile), 'eticilin! (9 -l8 g i.m., 6: - =: de zile), Hanamicin! sulfat (6 g7zi, -n 8 prize la > ore, timp de 6: - 6B zile), Fifampicin! sau $ovobiocin!. -n cazurile deosebit de grave se folosete tripla asociere Penicilin! D I 'eticilin! (sau (xacilin!) I Hanamicin! sulfat. -n infeciile cu Gaemop"ilus, se administreaz!, timp de C - 6: zile, pe cale oral!, *mpicilina (antibiotic de elecie), Cloramfenicol, %ritromicin! sau <etraciclin!. -n infeciile cu bacii Ariedl!nder, antibiograma este obligatorie, iar evoluia grav!, prelungit!, frecvent cu apariia de abcese pulmonare. 1e administreaz! timp de 6: - 8: de zile 1treptomicina (6 g7zi), Hanamicin! sulfat (6 g7zi) sau DentamJcin (6B: - 6C: mg7zi), uneori 1eptrin, Colistin!, Cefaloridin!. *lteori, se asociaz! 1treptomicin! cu <etraciclin!. 5n practic!, frecvent nu se poate izola germenul. ,e aceea tratamentul se -ncepe cu Penicilin! D (6 >:: ::: - = 8:: ::: u.7zi) sau cu *mpicilina (= g7zi). -n formele severe se prescrie asocierea Penicilin! I Hanamicin! sulfat (6 g7zi). ,ac! ameliorarea nu survine -n = 9 zile, tratamentul va fi sc"imbat. ,up! ce se elimin! posibilitatea unei tuberculoze, a unui neoplasm bronic sau empiem toracic, se administreaz! asocierea (xacilin! (9 g7zi) I DentamJcin (89: mg7zi). 1e mai poate folosi asocierea 'eticilin! (> g7zi) sau Cloxacilin! (9 g7zi) I Hanamicin! sulfat (6 g7zi) sau Colistin! (C ::: ::: u.7zi.). -n lipsa acestora se asociaz! 1olvocilin sau Feverin (6,8 g7zi) I Hanamicin! sulfat, sau 1treptomicin! (6 g7zi) sau Cloramfenicol (= g7zi) I Hanamicin! sulfat sau 1treptomicin! (6 g7zi). .a b!tr/ni se administreaz! de la -nceput aceste asocieri Penicilin! D I Hanamicin! sulfat (sau streptomicin!), *mpicilina sau <etraciclin! in2ectabil! (Feverin, 1olvocilin). ,ac! nu se obine rezultate -n 9 - B zile, se administreaz! asocierea (xacilin! I DenamJcin# -n cazuri uoare - %ritromicin! (= g7zi) sau 1eptrin (8 g7zi). -n toate situaiile durata tratamentului va fi de cel puin ? zile (6: - 69 zile). 0ron"opneumoniile de supra-infecie cu piocianic - form! foarte grav! - se trateaz! cu asocierea Carbenicilin! (68 g7zi) I DentamJcin (89 mg7zi, timp de ? - 69 zile, sau Colistin! I Polimixin! 0. *.<% P$%&'($)) 0*C<%F)%$% Pe l/ng! penumopatiile penumococice, se -nt/lnesc i penumonii bacteriene cu staf-lococ, streptococ, bacii Ariedl!nder. *ceste pneumonii au c/teva caractere comune sunt secundare, ap!r/nd ca o complicaie a unei prime boli# bacteriile a2ung la pl!m/ni adeseori pe

cale "ematogen!, pornind de la alte focare de infecie# forma pneumopatiei este de obicei de tip bron"opneumonie. Pneumonia streptococic! este o bron"opneumonie, secundar! unei boli virotice (grip!, ru2eol!) sau unei infecii streptococice (amigdalit!, erizipel, scarlatina). ,ebutul este insidios, febra remitent!, semnele fizice discrete. Caracteristic! este apariia precoce a unui rev!rsat pleural, deseori "emoragie, care are tendina s! se transforme -n pleurezie purulent!. <ratamentul este cel prezentat la 40ron"opneumonie4. Pneumonia stafilococica este o bron"opneumonie care complic! uneori gripa sau ru2eola. *lteori, apare secundar unei staf-lococii cutanate, osoase sau septicemiilor cu stafilococ. %xist! forme uoare, dar i forme foarte severe. -n general domin! dispneea, cia-noza, sputele mucopurulente galbene-verzui. Pot ap!rea -n evoluia bolii infecii metas-tatice, abcese sau pleurezii purulente. Dravitatea const! i -n posibilitate unei infecii cu stafilococ de spital, rezistent la ma2oritate antibioticelor. <ratamentul este cel prezentat la 30ron"opneumonie4. Pneumonia cu bacili Ariedl!nder este mai rar -nt/lnit!, prezent/ndu-se fie ca o pneumonie, fie ca o bron"opneumonie. *pare de obicei la b!tr/ni, alcoolici i bolnavi tarai. &neori se observ! penumonii migrante, trec/nd de la un lob la altul. 1putele sunt adesea "emoptoice, cianoza i dispneea intense, leucopenia obinuit!. <endina la cronicizare, apariia frecvent! a complicaiilor supurative (abcese, broniectazie, empiem plural) i evoluia sever! confer! bolii un prognostic rezervat. <ratamentul a fost prezentat la K0ron"opneumonieK. P$%&'(P*<)) *<)P)C% ,efiniie pneumopatiile atipice sau virotice sunt infiltrate pulmonare inflamatoare, datorite unor virusuri. %tiopatogenie cele mai cunoscute virusuri sunt virusul gripal (pneumopatia gripal!), virusul ornitozei (pneumopatia din ornitoz!, a c!rei surs! de infecie este reprezentat! de diferite p!s!ri, porumbei, g!ini, papagali), adenovirusurile (pneumopatiile cu adenovi-rusuri), virusul care d! pneumonia atipic! virotic! primar! (virus necunoscut)# agenul %aton febra KLK (pneumopatia din febra KLK, provocat! de Fickettsia burnettii). *natomia patologic! arat! o inflamaie alveolar!, dar -n special leziuni interstiiale. 1imptomatologie debutul este excepional brutal, de obicei insidios, cu tuse uscat!, c"inuitoare, -nsoit! mai t/rziu de expectoraie mucoas!, uneori striat! cu s/nge, febr! (= C =@;), cefalee frecvent! i astenie. -n perioada de stare apar tuea, sup!r!toare i tenace, -nsoit! de expectoraie mucoas! i uneori de vagi dureri toracice, febr! neregulat! cu frisoane i transpiraii, astenie i cefalee pronunate, facies palid. 1emnele fizice sunt absente sau foarte discrete. 1emnele radiologice sunt nete, -n v!dit contrast cu tabloul clinic discret. Cea mai caracteristic! imagine este umbra "ilar!, care se -ntinde ca un evantai cu margini difuze, neomogene, spre baze sau clavicule. 1emnele biologice constau -n leuco-penie, uneori cu mononucleoz! (adeseori leucocitele prezint! valori normale sau c"iar uor crescute), viteza de sedimentare uneori crescut!), reacii specifice virozelor (gripa, febra KLK etc.). %voluia este benign!, dar convalescena lent! temperatura coboar! la normal -n 6: -lB zile, semnele radiologice persist/nd c/teva s!pt!m/ni, iar astenia un timp -ndelungat. Complicaiile se datoresc virusului (meningite, encefalite, anemii "emolitice) i suprainfecii bacteriene, realiz/nd o pneumonie mixt!. ,iagnosticul se bazeaz! pe debutul insidios, cu febr! i tuse iritativ! persistent!, semne fizice discrete i imagine radiologic! particular!. <ratamentul igienodietetic i simptomatic este similar celui din celelalte pneumopatii. *ntibioterapia se recomand! -n suprainfecii bacteriene. (<etraciclin! sau 1eptrin). Pneumonia

gripal! r!spunde la tratamentul cu c"inin!, *cid acetilsalicilic i Mit. C. *dministrarea Polidinului ((mnadin) este controversat!. -n pneumoniile din ornitoz! (gravitate variat!, uneori cazuri mortale), sunt eficiente tetracilinele, 1treptomicina i 1eptrinul# -n febra 3L4 (deseori se vindec! spontan) - tetracilinele i Cloramfenicolul# -n micoplasme (agentul %aton) care adeseori se vindec! spontan. <etraciclina sau 1eptrinul influeneaz! nu numai suprainfecia, dar i procesul interstitial (micoplasme, rickettsii).

>