Sunteți pe pagina 1din 17

Ficat alcoolic

medicina

ALTE DOCUMENTE
Cum facem rost de ap ACIDITATEA STOMACULUI Suplimentii nutritivi - o necesitate Atrezia esofagiana si fistula traheoesofagiana Balneoterapia - Terapia cu ape minerale BOLILE APARATULUI RESPIRATOR Semnele atacului de panica Patologia inflamatorie acuta si cronica CANCERUL GASTRIC METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE ANUALA A GRIPEI SI INFECTIILOR ACUTE RESPIRATORII PENTRU SEZONUL 2008 2009

Cautare

Ficat alcoolic * Generalitati

. . . . . . .
.

Boala hepatica alcool indusa este o afectiune foarte frecventa in lume Exista variatii geografice semnificative (ex. religie) Consumul de alcool este in crestere in lume Asocierea alcool -ciroza = 1793 (M. Baillie) Ciroza a 4-a cauza de deces in SUA

80-90% din etanolici nu au afectare hepatica Epidemiologie

Prevalenta - in orice tara, depinde de:

(1) obiceiuri religioase . (2) traditii specifice ale vietii cotidiene . (3) relatia dintre pretul bauturilor alcoolice si veniturile populatiei (cu cat sunt mai ieftine bauturile cu atat sunt afectate niveluri sociale mai scazute
- Tendinta actuala in lume = crestere - datele obtinute dupa necropsii:
.

prevalenta cirozei alcoolice - 10-15% dintre alcoolici


Diferente mari regionale (religie, genetica) Prevalenta scade din 1970 , insa se constata o crestere in ultimii 10 ani Mortalitatea

. . . .

- 14/100000 Franta - 9/100000 SUA


Nivel consum de risc

- 40 - 80 g/zi barbati - 20-40 g/zi femei


Afectarea hepatica la alcoolici factori de risc . Doza si durata consumului de alcool - Bautori cu risc crescut, dupa minim 5 ani, nu conteaza tipul - consumul zilnic mai periculos decat cel ocazional - *cel putin 2 zile/sapt sa nu bea . Sexul - Femeile mai susceptibile decat barbatii (Activ ADH gastrica ?, Estrogeni, Hpermeabilitatea intestinala endotoxinemie ?)

. Factori genetici - Modele comportamentale (polimorfism genic) . Factori nutritionali - Malnutritia proteic-calorica (nivel socio-economic scazut) . Infectii cu virusuri hepatitice - Coexistenta virus + alcool leziuni mai severe Toxicitatea hepatica a alcoolului

Mecanismul injuriei hepatice

. .

Metabolic - energetic

- activitatea mitocondriala metabolismul energetic - Hipoxia generata de hipoperfuzie


Stresul oxidativ

- Placa turnanta a injuriei hepatice

- Alcool acetaldehida acetat

Mecanism imunologic

- Mecanisme incomplet elucidate si cert mult mai complexe - Alcool hiperpermeabilitatea intestinala endotoxine celule Kupfer reactie
inflamatorie citokine proinflamatorii (TNF, IL 6 - implicate in leziunile necroinflamatorii, TGF ) fibroza

. .

Factori nutritionali Comorbiditati hepatice

- Malnutritia creste stresul oxidativ ( antioxidantii - vit. E, A, C, glutationul) - concentratia Fe in hepatocite si celulele Kupfer
Boala hepatica alcoolica spectru clinic si histologic . Ficatul gras alcoolic (steatoza alcoolica) . Hepatita alcoolica . Ciroza alcoolica . hepatomul Ficatul gras alcoolic Diagnostic Ficatul gras alcoolic caracteristici . prezenta de lipide in mai mult de 5% din hepatocite, sau mai mult de 5g lipide la 100g ficat . macroscopic - marit, ferm, adesea de culoare galbena . histopatologic: - picaturi lipidice macroveziculare - hepatocitele afectate mor si se rup chist steatozic lipogranulom. Lipogranuloamele pot fi confundate cu alte tipuri de granuloame, dar pot fi relativ u sor identificate prin prezenta macrofagelor pline cu lipide. manifestari clinice . 75% = hepatomegalie asimptomatica . stigmate de boala cronica hepatica - contracturi Dupuytren-like - atrofie testiculara - eritem palmar - pierderea dispozitiei masculine a parului de pe corp - stelute vasculare - ginecomastie hipogonadism si feminizare

. modificari endocrine
- efect toxic direct al alcoolului sau al acetaldehidei asupra celulelor Leydig din testicule - interferenta etanolului asupra functiei hipotalamo-hipofizare, care duce la lipsa unui raspuns adecvat al hormonului eliberator de luteina la nivelurile scazute de androgeni circulanti - inducerea unei enzime - aromataza - de catre alcool - prezenta fitoestrogenilor (estrogeni nonsteroidici, gasiti in plante) in bauturi alcoolice elemente paraclinice 25% hiperbilirubinemie (rareori depaseste 5mg/dl). AST crescuta (nu peste 300 UI/litru) - AST este adesea mai crescuta (cu un raport AST/ALT 2 in 80% din cazuri) in boala hepatica alcoolica (explicatii:deficitul de piridoxina; eliberarea de AST din alte tesuturi extrahepatice si din pool-urile intracelulare hepatocitare) . Fosfataza alcalina doar moderat crescuta (de obicei sub 300UI/dl in absenta colestazei). . GGT adesea crescuta, cu un raport GGT/fosfataza alcalina 5 in 50% din cazuri . Nivelurile albuminelor si globulinelor serice sunt anormale in mai pu tin de 25% din cazuri de pacienti alcoolici cu ficat gras alcoolic (rareori nivelul globulinelor serice depaseste 4g/dl).
. .

diagnostic pozitiv

. .

Diagnosticul de certitudine este dat de punctia biopsie hepatica ecografia abdominala poate doar sugera existenta steatozei la un alcoholic

aspecte ecografice . ecografia deceleaza steatoza la o incarcare lipidica a hepatocitelor de peste 10-20% . aspecte ecografice relativ caracteristice: - (1) hiperecogenitatea uniforma a parenchimului (apreciata calitativ - subiectiv sau cantitativ - cu ajutorul histogramei ecografice) - (2) pseudodilatatii vasculare de tip venos hepatic, dispersate spre suprafata ficatului - (3) ecostructura hepatica omogena (exceptie: steatoza parcelara) - (4) atenuare posterioara a undelor ultrascurte (in lipsa unei hepatomegalii poate sugera aparitia fibrozei) diagnostic diferential Steatoza macroveziculara . 1. Tulburari nutritionale: Abuzul de alcool, Inanitie prelungita, Malnutritie proteincalorica, Obezitatea, Chirurgia de bypass jejunoileal pentru obezitate, Deficienta de carnitina, Diabetul zaharat, Nutritia parenterala totala) . 2. Medicamente: Metotrexat, Corticosteroizi, Hidrocarbonate halogenate . 3. Boli ereditare: , Fibroza chistica, Galactozemia, Tirozinemia, Intoleranta la fructoza, Boala cu stocare de glicogen tip Ia, Abetalipoproteinemia, Deficienta de Acil-

CoA dehidrogenaza, Acidemia glutarica tip II, Boala Wilson, Lipodistrofia,Porfiria cutanea tarda . 4. Infectii: Malaria, Febra Q Steatoza microveziculara . 1. Tulburari nutritionale: Abuzul de alcool (degenerare balonizanta alcoolica), Boala varsaturilor jamaicane, Ficatul gras acut de sarcina . 2. Medicamente: Supradozajul salicilatilor la copii, Tetraciclina intravenoasa, Acidul valproic . 3. Boli ereditare: Deficenta de lipaza acida (boala cu stocare de colesterol esterifat sau boala Wolman), Boala Tangier, Defecte ale ciclului ureei . 4. Infectii: Sindromul Reye, Sindromul de soc toxic, Febra galbena complicatii, si prognostic . . Conditie benigna potential reversibila la oprirea alcoolului . . Moarte subita: - embolie grasoasa, sevraj alcoolic, hipoglicemie Hepatita alcoolica diagnostic Hepatita alcoolica . Leziuni necroinflamatorii de diverse grade asociate leziunilor de steatoza

. . .

poate fi reversibila, dar este o leziune mult mai serioasa decat ficatul gras alcoolic cel mai important precursor al cirozei alcoolice

anatomie patologica Aspecte cele mai importante sunt :

- degenerarea vacuolizanta - infiltratul inflamator - corpii Mallory

. .

Degenerare balonizanta (vacuolizanta) Infiltratul inflamator, predominant neutrofilic

- marirea celulelor hepatice in curs de necrozare - dispus adesea sub forma unor infiltrate neutrofilice focale (pot fi gasite si la alcoolicii
care sunt inca in stadiul de ficat gras) - reflectarea generarii factorului chemotactic mentionat anterior . Corpii Mallory (hialinul alcoolic) - descrisi pentru prima data in 1911 - agregate cu aspect "vargat", dispuse perinuclear, eozinofilice, PAS-negative, constituite din material amorf, avand ca substrat filamente intermediare alterate

apar la aproximativ 30% din pacienti, fiind vizibili in microscopia optica, la coloratia uzuala cu hematoxilina-eozina. Daca se foloseste microscopia imunohistochimica sau electronica, sunt detectabili la o proportie mai mare de pacienti.
-

French SW. Nature, pathogenesis and significance of the Mallory body. Semin Liver Dis 1981; 1: 217-231.
.

Patogenie neclara 3 ipoteze: (1) insuficienta microtubulara - (2) deficienta de vitamina A (caracteristica bolii hepatice alcoolice) - (3) aparitia hialinului ar reflecta modificari "preneoplazice" (hialinul a fost decelat uneori in carcinomul hepatocelular primitiv)
.
-

. . . . Criteriile de diagnostic histopatologic


- (1) necroza hepatocelulara - (2) hialinul alcoolic - (3) infiltratul inflamator neutrofilic, dispus in special in jurul hepatocitelor degenerate sau a hialinului alcoolic (satelitoza) . Alte leziuni patologice, adesea prezente, dar nu esentiale pentru diagnostic - steatoza, fibroza si depozite pericelulare de IgA, relativ specifice pentru boala hepatica alcoolica manifestari clinice . (1) pacienti asimptomatici - o mica proportie din totalul pacientilor cu hepatita alcoolica - diagnosticul se pune pe baza biopsiei hepatice . (2) simptome dispeptice - anorexie, greta, astenie fizica, fatigabilitate, dureri abdominale vagi, icter, scadere ponderala, febra . (3) pacienti la care boala se exprima evident clinic odata cu aparitia complicatiilor - encefalopatie, hemoragie digestiva, ascita, insuf R - progreseaza rapid catre deces examenul clinic hepatomegalie (95%), un ficat mare (peste 16 cm), fiind un argument puternic impotriva existentei unei hepatopatii virale sau drog-indusa . sensibilitate hepatica (50-70%) . semne de HT portala (splenomegalie, vene abdominale vizibile, ascita) (40-70%) . stigmate de boala hepatica cronica si alcoolism (echimoze, leuconichie, eritem palmar, stelute vasculare, hipertrofia parotidelor, ginecomastie, atrofie testiculara) (3060%) . icter (55%) . febra (50%) . sangerare digestiva superioara (30%) . dovezi ale existentei encefalopatiei hepatice (20%) elemente laborator
.

- biologic: ASAT/ALAT , GTP

,ALKP , . : globuline cu IgA . : hemato - leucocitoza cu neutrofilie . : teste functie hepatica (halb., AP, . fibrinogen) . : cholesterol, BT, uree, creat. . Tulburarile electrolitice:hiponatremie, hipopotasemie , hipomagneziemie, depletia de fosfati, acidoza tubulara renala incompleta (50% din pacienti). elemente paraclinice

Procolagenul tip III, NH2-terminal, este prezent

- un peptid care este eliberat la convertirea procolagenului in colagen - Nivelurile serice ale acestui peptid se coreleaza mai degraba cu extinderea necrozei si
inflamatiei hepatice, decat cu gradul fibrozei diagnostic pozitiv si diferential . diagnosticata cu certitudine, numai prin biopsie hepatica . diagnostic diferential (steatohepatita nonalcoolica) Diabet zaharat Obezitatea morbida cu sau fara chirurgie de bypass intestinal Rezectii masive de intestin subtire Bulimie Hiperlipidemii Lipodistrofie Medicamente: glucocorticoizi, amiodarona, maleat de perhexilina, estrogeni (in doze mari), nifedipina, colchicina complicatii . Hipertensiunea portala reversibila - rezulta in urma balonizarii hepatocitelor (acumulare de lipide, insuficienta exportarii proteinelor secretate, disfunctii ale citoscheletului) - daca pacientul intrerupe consumul de alcool, are sanse ca hipertensiunea portala sa se remita. . Hipertensiunea portala ireversibila - cauzata de aparitia fibrozei si in special a sclerozarii si obliterarii venelor hepatice terminale; daca pacientul supravietuieste fazei hepatitice acute, hipertensiunea portala severa persista, datorita modificarilor permanente ale arhitecturii hepatice prognostic boala cronica cu anomalii clinice, de laborator si histologice ce persista luni de zile - Evaluarea terapiei depinde si de severitatea bolii pacientilor recrutati in studii: formele usoare sunt mai rar fatale, iar formele foarte severe au o rata inalta a mortalitatii, care nu poate fi influentata prin terapie. . Ratele mortalitatii precoce variaza de la 19% pana la 78% (o medie de 49%)
.

Test de prognostic - raportul BT la 7 zile de la debut indicatori importanti: - timp de protrombina mai lung cu 4 secunde decat valoarea martorului, in ciuda tratamentului cu vitamina K - bilirubina totala peste 5mg/dl - creatinina serica care creste peste 0,6mg/dl, in primele 10 zile de spitalizare . Severitatea fibrozei = un important factor prognostic - fibroza minima determina o rata supravietuirii la 5 ani de 72% - fibroza severa determina o rata a supravietuirii la 5 ani de numai 48% . Coexistenta cirozei = un prognostic prost . Extensia inflamatiei = prognostic prost Hepatita alcoolica cel mai important precursor al cirozei alcoolice . un studiu de urmarire*, pe o perioada de 6 ani, efectuat cu pacienti care au continuat sa consume alcool, s-a constatat: - niciunul, nu au revenit la structura hepatica normala - 58% au prezentat persistenta hepatitei alcoolice - 42% au progresat catre ciroza . In alte studii**, s-au constatat urmatoarele: - rata progresiei catre ciroza a atins chiar 80% - dintre cei care au intrerupt / redus consumul de alcool, 70% au revenit al normal, 15% au ramas cu hepatita alcoolica,15% au dezvoltat ciroza; - cei care au continuat sa consume alcool in cantitati mari, au prezentat o rata a mortalitatii la 7 ani de 50%, valoarea fi de numai 24% la cei care au intrerupt consumul de alcool Ciroza alcoolica diagnostic Ciroza alcoolica
. .

. .

Caracteristica principala:

- depunerea de colagen si alte proteine (ale matricei extracelulare) in jurul


hepatocitelor, cu regenerare nodulara Stadiul final al bolii hepatice alcoolice

anatomie patologica . benzi fibroase ce leaga triadele portale de venele terminale hepatice . formarea de noduli de regenerare - Tipic, nodulii sunt mici (1-3 mm), uniformi din punct de vedere al marimii, raportat la marimea unui singur lobul hepatic - chiar daca fibroza poate fi reversibila in stadiile precoce, regresia pare imposibila odata cu instalarea regenerarii nodulare semnificative - odata cu trecerea timpului, cu oprirea consumului de alcool, regenerarea nodulara devine mai viguroasa, aparand noduli mari de regenerare manifestari clinice

spectru destul de larg: - circa 10-20% sunt asimptomatici - de obicei, pacientii se prezinta cu tabloul clasic, cu complicatiile si stigmatele de boala cronica hepatica - uneori, boala hepatica este depistata cu ocazia unei evaluari, legate de un eveniment fara legatura cu boala hepatica . la pacientii cirotici, de sex masculin, hipogonadismul si feminizarea sunt mult mai des intalnite la cei cu boala hepatica alcoolica, decat la cei cu hemocromatoza sau cei cu hepatita cronica. . Complicatiile cirozei alcoolice sunt similare cu cele ale oricarei forme de ciroza: ascita, peritonita spontana bacteriana, sindromul hepatorenal, encefalopatia hepatica, carcinomul hepatocelular hemoragia digestiva
.

elemente paraclinice . anomaliile testelor hepatice sunt mai putin pronuntate decat in hepatita alcoolica, multe fiind in limite normale - cresteri moderate ale AST si ALT - valori scazute ale albuminemiei - valori crescute ale globulinelor serice (peste 4 g/dl) - niveluri serice crescute ale IgG si IgA - prelungirea timpului de protrombina - trombocitopenie, anemie diagnostic pozitiv si diferential

2 capcane:

- (1) neluarea in considerare a bolii hepatice alcoolice la pacientii care nu se incadreaza


in stereotipul de alcoolic cronic - (2) presupunerea ca testele hepatice anormale, la un pacient alcoolic, sunt neaparat consecinta bolii hepatice alcoolice diagnostic pozitiv . Evidentierea semnelor de hipertensiune portala la un alcoolic confirmat, in absenta elementelor care sa sustina o alta etiologie a cirozei . biopsia hepatica - elementul de certitudine in diagnosticul cirozei, nefiind obligatorie, dar fiind necesara pentru:

a face diferentierea intre ficatul gras, hepatita sau ciroza alcoolica . a exclude o cauza non-alcoolica de boala hepatica . stabilirea severitatii bolii
.

diagnostic diferential

ciroze hepatice de alte etiologii

. .
-

alte conditii patologice care pot mima o ciroza

- pericardita constrictiva, sindrouml Budd-Chiari, boala veno-ocluziva, HTPO idiopatica,


MMM hepatita cronica activa

evolutie si prognostic PROGNOSTIC - mai bun decat in alte forme de ciroza (suprav. medie de 33L fata de 16 L la non-alcoolici) - mai bun pt. abstinenti (60% suprav la 5 ani comparativ cu 40% cei care beau in continuare) - masculin suprav > feminin - ! prognostic prost: cholestaza, encefalopatia, ascita, tulb. coagulare, anemia, hiperazotemia, . Supravietuirea la 5 ani este foarte variabila: - 90% la acei pacienti care nu prezinta ascita, icter sau HDS, ramanand abstinenti - 70% la cei care continua sa consume alcool si fara complicatiile de mai sus - 50% la cei care care au icter sau ascita, dar sunt abstinenti - 30% la cei care au icter sau ascita si continua sa bea tratament

1. abstinenta

- Steatoza alcoolica poate fi complet reversibila la cateva saptamani - Persistenta consumului de alcool factor de risc independent de prognostic
nefavorabil in CH - Grija la sevraj !!!

2. suportul nutritional

- Malnutritia este factor de risc independent de prognostic prost in hepatita etanolica . La 30 zile 2% deces la malnutritie usoara . 52% deces la malnutritie severa - Nutritie enterala sau parenterala in functie de severitate - Suplimentare proteica 1g/Kg, calorica 2000 Kcal/zi , vitaminica (B1, B2, B6, C, E, K)
. 3. corticosteroizii - Mec actiune: imusupresiva, antiinflamatorie si antifibrotica - Util la hepatita etanolica - Adm
. .

Oral - prednisolon 40 mg/zi , Parenteral - 32 mg/zi ,


Supravietuirea la 30 zile

28 zile

. .

85% cu CS 64% fara CS


CI - HDS, infectii, insuficienta renala

. .

Val BT la 7 zile element de prognostic pe termen mediu

84% suypravietuire daca BT scazuta (la 6 luni) 23% suprav daca BT persista
Steroizii anabolizanti

. .

- Studii cu rezultate discordante - In prezent nu se recomanda utilizarea lor


Propilthiouracilul

- Inhiba statusul hipermetabolic - Studii in hepatitele etanolice - Rezultate neconcludente

Pentoxifilinul

- Inhibitor de fosfodiesteraza ce scade TNF alfa - Doza 400 mg * 3/zi - Recomandat in hepatitele etanolice moderate, severe - Beneficiul pare legat de scaderea ratei de complicatii tip SHR scade mortalitatea
generata de aceasta complicatie

Medicatia anti TNF alfa

- Infliximab . 5 mg/kg doza unica sau 0,2,4 saptamani . In curs de evaluare pt forme de hepatita etanolica severa . Rezultate promitatoare scade mnortalitatea . Relativ bine tolerat ? - Etanercept . In studiu, nu poate fi deocamdata recomandat in afara trialurilor clinice
. Vit E
Mecanism antifibrotic 1000 UI/zi Recomandat in formele moderate Beneficiu discutabil Silimarina Antioxidant, antifibrotic ? Recomandata la ciroticii etanolici 140 - 450 mg/zi administrare pe termen lung (2 ani) Beneficiu discutabil, dar nu are reactii adverse S-adenosyl-methionina Scade stressul oxidativ si creste nivelul de glutation

.
-

.
-

- Doza 1200 mg/zi 2 ani la ciroticii in stadii initiale - Rezultate neconcludente pentru moment . Dilinoleoylfosfatidilcolina - Antifibrotic - In studiu dar pana acum nu sunt rezultate concludente . Colchicina - Antiinflamator si antifibrotic - Doza 1 mg/zi, a la long - Nu a dovedit eficacitate, dar prezinta reactii adverse, nu poate fi recomandat Transplantul hepatic . O perioada lunga nu a fost acceptat pe lista de transplant . Este util pentru CH scor Child C . Prezenta asociata a hepatitei etanolice evere nu este o CI si nu modifica prognosticul post transplant . Prognostic mai bun daca nu bea insa circa 1/3 din pacienti reiau consumul de etanol . Recom - Minim 6 luni de abstinenta - Capacitate de reinsertie profesionala - Aviz psihiatric - Absenta patologiei alcool induse extrahepatice (neurologic, pancreatic, etc) - Participarea la programe speciale pentru dependentii de alcool AFECTIUNI HEPATICE INDUSE MEDICAMENTOS GENERALITATI . Hepatotoxicitatea medicam. este o problema majora de sanatate -> clinician + farmacist . Testare drog atat inainte cat si dupa utilizare (frecventa leziunii < 1/1000 nu va fi depistata la trialul clinic initial . R. adv. = 2-5% din toate icterele . = 10% din hepatitele internate . = 25% din insuficientele hepatice fulminante . DG+ de hepatita medicamentoasa (3 etape) . * stabilirea drogului ce a produs leziunea . * excluderea altei etiologii (alcool, viral, ICG) . * aprecierea tipului de leziune produs . suspiciunea de hepatita drog indusa impune obligatoriu oprirea drogului SPECTRU LEZIONAL . Hepatita acuta . hepatita cholestatica . colestaza pura . steatoza hepatica . fosfolipidoza . hepatite subacute, cronice si CH . Fibroza hepatica . colestaza prelungita

. leziuni vasculare . afectiuni neoplastice


HEPATITA ACUTA /NECROZA HEPATOCITARA . Cea mai frecventa complicatie ! . raport ALT/ALKP releva injuria: - > 5 = injurie hepatocitara - 2-5 = injurie mixta - <2 = injurie biliara . mec. de producere legat de mod de metabolizare al drogului (microsomal via citocromi P450 + conjugarea cu molecule endogene) . necroza hepatocitara e produsa de: peroxidarea lipidelor, interactiunea cu proteine sau grupuri nucleofilice, depletia glutationului, mec. imun

Fact. ce influenteaza toxicitatea hepatica:

- genetici: sinteza P450, fenotip acetilator lent, deficit de glutation sintetaza - varsta (extreme) si sex (feminin) - starea de nutritie - afectiuni hepatice preexistente - consumul de alcool (P450 II E1-paracetamol) - interactiuni medicamentoase (inductori enzimatici)
HEPATITA ACUTA

.
-

Spectru clinic transaminita hepatita anicterica hepatita icterica hepatita fulminanta histo necroza hepatocitara + infiltrat mononuclear *lez.in Z3 - halotan, paracetamol, CCL4 *lez. in Z1 - fosfor

.
-

*lez. difuze - aldomet HEPATITA ACUTA allopurinol: aspirina cocaina / amfetamine (extasy)

. . .

- rar, in asociere cu diuretic sau IRC - dupa 1-2 sapt la doze mari (>25 mg/dl) - 15% au lez. hepatice

- trebuie suspectat consum de droguri la toti tinerii cu icter inexplicabil

.
. . -

disulfiram halotan si enfluran 25% din toate hepatitele medicamentoase mec. toxic si imunologic risc > la expuneri anterioare lez. La 10-28 z (1 exp) vs. 3-17 z (2exp) evol. Grava (46% din ictere decedeaza) ! Nu se repeta halotan in interval de 6 luni hidrazida inductorii enz cresc toxicitatea (alcool, anestezice, rif) in a 2-a luna de tratam obligatorie monitorizarea ALAT -> daca 3X N -> se opreste tratamentul Ketoconazol rara (6%) dar obligatorie monitoriz ALAT Metildopa la femei (70%) in L1 paracetamol la doze de suicid (>10g) grata + varsat -> 48 ore regresie -> 3-4 zile icter + stare gen alterata + insuf R pirazinamida lez. Hepatice la peste 2L

- la 25% din utlizi / in primele 2 luni

.
-

.
-

.
-

.
-

hepatita fulminanta la debutul terapiei are progn mai bun ca cea aparuta peste 15 zile . droguri antineoplazice(etoposide, flutamide) . droguri SNC (clotiazepam, clorzoxazon, etc) . tetraclorura de carbon - dureri abdominale + diaree -> la 48 ore icter + hepatomegalie +/- IRA . ciuperci amanita - varsaturi + dureri abdominale -> 3-4 zile remisiune -> 5-6 zile IRA + insuf hepatica + degenerare SNC - faloina si faloidina sunt letale . fosfor - forma galbena e fatala (>60 mg) - la 3zile icer + hepatomegalie -> 50% deces CHOLESTAZA . Contraceptive orale (rolul estrogenilor e major / reactie doza dependenta / reactie reversibila) . steroizi anabolizanti (subs. Alkil la C17 / reversibil) . ciclosporina A ( in perioada S2 - L3 / reversibil) . clorpromazina (f.rara / independent de doza / pana in S4) . cholestaza prelungita

. persist. icter> 6 luni sau a teste cholestaza > 1 an . ex CBIH: clorpromazina, arsenic, augmentin, tetraciclina, flucloxacilin, ajmalina . ex CBEH: floxuridina, ag. scolicidali intrachistic (formaldehida, sol. salina hipertona) Incarcarea grasa

. . .

2 tipuri de lipide

- fosfolipide -> fosfolipidoza - trigliceride -> steatoza


fosfolipidoza: amiodarona, TPN, biseptol, estrogeni, nifedipin steatoza: valproat de sodiu, tetracicline (CI in sarcina), aspirina (sd. Reye), AZT, glucocorticoizi Hepatite subacute, cronice si ciroza postnecrotica . Necroza prelungita apare in 4 situatii: - evolutie paucisimptomatica -> nu este oprit drogul - nu este corelata hepatita cu drogul responsabil - readministarea drogului la remisia hepatitei - mec. autoimun declansat de drog . droguri - hidrazida, metildopa, clometacin, ac. tienilic, oxifenisatin, nitrofurantoin, diclofenac, etc. FIBROZA HEPATICA

. . . . . . . . . . . . .

Droguri: metotrexat, arsenic, clorura de vinil, vit. A, retinoizi, tes. fibros in spatii Disse -> HTP non-cirotica ex. MTX - la doze > 2g / neces PBH si ALAT inainte de tratam. si dupa 2 ani

ex. vit.A - la > 25.000 UI/zi 6 ani LEZ. VASCULARE Dilatare sinusoidala (contraceptive, steroizi anabilizanti, azathioprina la transplant R) pelioza hepatica = dilat chistice pline cu sg la nivel lobul hepatic (danazol, ac, azathioprina)

boala veno-ocluziva = ocluzia vv hepatice mici (antineoplazice, Rx dupa transplant medular, Rx hepatica, alcaloizi pirolizidinici) sd. Budd-Chiari = ocluzia vv hepatice mari (contraceptive, azathiprina la transplant R) AFECTIUNI NEOPLASTICE hemangiomul (contraceptive orale) Adenomul (contraceptive orale, steroizi anabolizanti, danazol) - la peste 48 L de tratam carcinomul hepatocelular (idem) - evolutie mai buna decat la ceilalti pacienti cu HCC angiosarcomul (clorura de vinil, steroizi anabolizanti, arsenic anorganic) hemangioendoteliom epiteloid (idem)