Principio de justicia

El ltimo de los principios de la biotica principialista abre un captulo que, si bien estaba presente en la tradicin tica clsica, aparece como relativamente nuevo para la tica mdica [1]. Incluye aquellas cuestiones que salen del mbito individual y llaman en causa a la colectividad. Beauchamp y Childress sealan dos grandes problemas de justicia distributiva en mbito sanitario en los pases desarrollados:

1. Por un lado la regulacin del acceso a los servicios sanitarios. 2. Por otro la distribucin de los recursos mdicos escasos,que cada vez son ms frecuentes debido al elevado coste econmico de los modernos procedimientos diagnsticos y teraputicos,as como de las campaas de prevencin.

En realidad algunas de estas cuestiones se tratan tambin al hablar de las obligaciones de beneficencia en relacin a las polticas sanitarias,que en muchos casos constituyen verdaderos problemas de justicia distributiva [2]. El principio de justicia busca resolver tanto las cuestiones que se presentan en la prctica mdica habitual como la distribucin de los recursos econmicos que un estado destina a la sanidad.

Principio formal y principio material de justicia

Parten de una concepcin aristotlica de justicia:

los iguales deben ser tratados igualmente, y los desiguales deben ser tratados desigualmente[3].

El problema aparece a la hora de pasar de este principio formal a las formulaciones materiales, ya que se han propuesto distintas alternativas [4]:

1. dar a cada persona una parte igual 2. dar a cada persona de acuerdo con la necesidad 3. dar a cada persona de acuerdo con el esfuerzo 4. dar a cada persona de acuerdo con la contribucin 5. dar a cada persona de acuerdo con el mrito 6. dar a cada persona de acuerdo con los intercambios del libre mercado

Beauchamp y Childress piensan que estas diversas concepciones pueden convivir dentro de una misma sociedad. Y sern utilizadas de modo diferenciado segn las cuestiones que en cada caso se haya que dirimir. Por ejemplo, ante una urgencia mdica habr que dar a todos la misma atencin, comenzando por aquellos que corran riesgo vital. Sin embargo, a la hora de adjudicar una plaza en un hospital se deber tener en cuenta en primer lugar los mritos de cada candidato.

En cualquier caso, estos autores piensan que un principio de justicia supone poca ayuda mientras no est integrado en una estructura o teora moral. Por eso a continuacin pasan a estudiar cada una de las concepciones de justicia presentes en el panorama actual y llegan a la conclusin de que ninguna de ellas consigue una visin completa de la vida moral[5].

La regla de la oportunidad justa y el derecho a un mnimo de asistencia sanitaria

En mbito sanitario Beauchamp y Childress proponen como alternativa a esas concepciones de justicia la regla de la oportunidad justa (fair opportunity) de Norman Daniels. En ella recoge buena parte el pensamiento de Rawls aplicndolo al terreno biomdico [6].

Se trata de un modo de concebir la justicia en el que ninguno ha de recibir ventajas sociales por propiedades o capacidades personales de las que no sea responsable. Y del mismo modo, a nadie se le debe negar un beneficio por una tara de la que no sea el causante
[7]

. De esta forma se lograra minimizar los efectos negativos de las que Rawls

denomina loteras natural y social.

Al llegar el momento de la especificacin, nuestros autores se limitan a sealar que distintas polticas sanitarias muestran en el fondo diferentes concepciones de la justicia. A diferencia de los captulos dedicados a otros principios donde las valoraciones morales eran ms precisas,en el caso del principio de justicia se llega slo a mostrar las dificultades tanto tericas como prcticas que existen en la resolucin de los diferentes problemas
[8]

. La razn est en que son muchos los modos de presentar las prioridades

de un sistema sanitario en su nivel micro y macroeconmico.

Dedican no pocas pginas a estudiar los argumentos a favor de un hipottico derecho a los cuidados mdicos, y de las posibles vas para conseguirlo[9]. Analizando la situacin actual, sobre todo de los Estados Unidos, llegan a la conclusin de que es necesario un sistema ms eficiente y equitativo, lo que no significa que haya de ser ni exclusivamente pblico, ni privado; y tampoco necesariamente un sistema igualitario [10].

Se trata de conseguir un sistema comprensivo y coherente, en el que se consiga un equilibrio entre utilidad y justicia. Sistema que sea capaz de afrontar los siguientes objetivos:

el acceso libre a una atencin mdica mnima (decent minimum of health care); el desarrollo de un mecanismo de incentivos, tanto para los mdicos como para los pacientes, que consiga que la atencin sea cada vez

ms eficaz;

la consecucin de un instrumento justo para la racionalizacin (rationing), que a su vez, no violente ese mnimo nivel de asistencia;

el proyecto de un sistema que se pueda ser puesto en marcha progresivamente, de modo que no suponga un drstico conflicto con la posicin original [11].

Por lo que se refiere a la dimensin microeconmica encontramos el problema de la distribucin de los recursos escasos, como fueron en su tiempo (en Estados Unidos) los aparatos de dilisis, y lo son actualmente los rganos para trasplantes. Tambin en este caso se ofrecen la posibilidad de seguir una va de tipo utilitarista o de tipo igualitario. Estos autores piensan que estas dos perspectivas pueden de modo coherente ser combinadas a travs de la especificacin y la ponderacin. Ponen como ejemplo los trasplantes de corazn, y distinguen dos momentos en la seleccin de los candidatos. Por un lado, lo que denominan la determinacin de los posibles receptores (screening potential recipients). Este screening apoya sobre tres elementos:

1. factores sociales (como por ejemplo, ser veterano de guerra o vivir en un determinado Estado); 2. factores relacionados con el progreso de la ciencia (se refiere a aquellas caractersticas del receptor, o participante a un ensayo clnico, que lo hacen ms idneos de cara a obtener resultados que puedan hacer avanzar el conocimiento cientfico); 3. la esperanza de xito (en este caso del trasplante).

Ms controvertido es el segundo momento, que supone la seleccin final del receptor. Los criterios que de hecho se utilizan actualmente son cuatro:

1. utilidad mdica, 2. sorteo, 3. utilidad social y 4. triage.

Beauchamp y Childress los presentan sealando los pros y los contras de cada uno,sin dar una valoracin definitiva [12].

Concluyen el tema del Principio de justicia diciendo que mientras no exista consenso en el modo de concebir la justicia, las polticas econmicas (en materia sanitaria como en el resto), pondrn ms nfasis en uno u otro punto, dependiendo de la concepcin terica del que la proponga.Por eso sealana que ms que de un principio de justicia, habra que hablar de diversos principios de justicia.