Boala Devic

Ciobanu Maxim
Gr 2403 USMF,,Nicolae Testimitanu

Neuromielita optic

boala Devic

1870 - Albutt T. (asocierea mielitei cu nevrita optic)

1880 Erb W. descriere detaliat) (prima

1894 - Devic (17 cazuri) sistematizeaz. 1894 Fernand Gault - "De la neuromylite optique aigu 1927 Beck G evoluie remitent.

Eugne Devic (18581930)

Este NMO sau nu o form distinct de boal demielinizant a sistemului nervos ?

Neuromielita optica boala Devic este o afeciune rar, demielinizant, mediat imun, a sistemului nervos central, ce afecteaz predilect maduva spinrii i nervii optici. Cauze de confuzie cu scleroza multipl sau cu alte boli demielinizante autoimune:

semne clinice asemantoare; susceptibilitatea pacienilor cu NMO de a exprima un numr variat de autoanticorpi.

Epidemiologie- insuficient cunoscut

predomin la femei (80-90 %); 3-1

este prezent n toat lumea ( nu predomin n zona temperat i la caucazieni) cu o frecven mai mare la africani i la asiatici;
rar n Vest (1 caz din 200 cazuri de boli demielinizante n UK);
Jacob A, Das K, Nicholas R et al, 2005

din copilrie pn n decada a IX-a; debut ~ 29 ani (1-54 ani) forme monofazice i 39 ani (6-72 ani) pentru formele cu recderi;
Wingerchuk DM,et al, 1999

susceptibilitatea genetic este doar sugerat: alele HLADPB1*0501 mai frecvent asociate cu Devic dect HLADRB1*1501 n SM.
Fukazawa T et al, Tissue Antigens ,2000

PATOGENIA:

UMORALA

Rolul mecanismelor umorale este susinut de: 1. Aspectul anatomo-patologic (depozite de Ig G si Ig M care coexist cu depozite ale produilor activai ai complementului, dispuse vasculocentric n jurul vaselor sanguine ngrosate i hialinizate), sugernd existena unui atac ndreptat mpotriva unui antigen din spaiul perivascular. 2. asemnarea cu EAE indus de MOG (glicoproteina oligodendrocitar mielinic) 3. asocierea cu alte boli autoimune (LES, sd. Sjogren); 4. rspunsul favorabil la plasmaferez.
Lucchinetti FC et al, Brain, 2002, 125;7:1450-1461

PATOGENIE
Atacul iniial se produce la nivelul spaiului perivascular fiind ndreptat mpotriva unui antigen vascular, identificat ulterior a fi aquaporina 4. Cuplarea autoanticorpilor specifici (denumii IgG NMO) determin activarea complementului cu recrutarea macrofagelor activate n spaiul perivascular. mpreun eozinofilele i neutrofilele vor produce local citokine, proteaze, radicali liberi care vor contribui la leziunile vasculare i parenchimatoase determinnd o distrucie neselectiv bystander a substanei albe i a celei cenuii, axoni i oligodendrocite, n cadrul unei reacii inflamatorii nespecifice.
(Lennon VA 2005, Roemer SF et al, 2007)

Aquaporinele
Antigenul int: proteina aquaporin 4, component a canalelor de ap (parte a complexului proteic dystroglican)
Localizare: picioruele astrocitare la nivelul barierei hemato encefalice. Consecine: prima canalopatie mediat imun descris.

Aquaporinele = familie de proteine inserate n membrane, ce alctuiesc canalelele de ap permind transportul osmotic al apei prin membran.

AQP1- n celulele apicale ale epiteliului plexurilor coroide; AQP4 n picioarele astrocitelor i n ependimocite; AQP9 i AQP4 n tanicitele hipotalamice (anomalii IRM).
Pittock SJ, Neurology, 2006:S22.004

AQP implicate n reglarea potasiului, osmoreglare, formarea lcr dar i n geneza edemului cerebral .
Giovannoni G, J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2006;77;1001-1002

Pasajul apei prin canalele membranare

Pasajul apei prin canalele membranare

Verig patogenic alternativ

n absena activrii iniiale a C ,

inflamaia i demielinizarea pot fi consecina dereglrii homeostaziei locale a apei mediat de IgG i disfuncia aquaporinelor.

Structura tetrameric a canalului de ap

Nakashima I, et alJ. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2006;77;1073-1075

Anticorpii antiaquaporin 4 cheia diagnosticului ?

Specificitate 94%; sensibilitate 99% prin combinaia a cel puin 2 noi criterii secundare de diagnostic.
Wingerchuk DM, 2006

Utilitate: - accelerarea diagnosticrii i instituirea precoce a tratamentului imunosupresiv; - evaluare prognostic (66% recdere n interval de ~ 1 an). Lrgirea spectrului clinic
(Lennon VA et al, J Exp Med 2005;202 (4)

Spectrul neuromielitei optice

1. 2.

Neuromielita optic. Forme limitate: atacuri recurente de mielit longitudinal extensiv, idiopatic (> 3 vertebre MRI) - 50% Ig G+ nevrit optic bilateral simultan sau recurent (25 % Ig G+).

3.
4.

Scleroza multipl optico- spinal asiatic (58% IgG +).

Mielita longitudinal extensiv sau nevrita optic asociate cu boli sistemice autoimune (LED; sd. Sjgren). Mielita longitudinal extensiv sau nevrita optic asociate cu leziuni cerebralespecifice bolii Devic: hipotalamice, periventriculare, trunchi cerebral.
Jacob A, Boggild M, Neurology 2006;6:180-184

5.

Sindromul NMO ?
Encefalomielite din asocierea cu:

Boli de colagen
Virus varicelo-zosterian, Epstein-Barr

HIV
Clioquinol

Tuberculostatice

Diferene semnificative ntre B. Devic i Scleroza multipl

Caracteristic
Afectare multipl a SNC
Atacuri bilaterale Benzi oligoclonale n lcr RMN leziuni medulare RMN leziuni n substana alb cerebral Aspect mielit transvers Edem - RMN Necroz i cavitaie Hiperalbuminorahie

b. Devic
rar
frecvent Rar (15 %) Centrale, > 3 segmente Rare, nespecifice 20 % cazuri frecvent mai des mai des

Scleroza multipl
frecvent
rar > 90 % cazuri Periferice, <2 segmente frecvente rar mai rar mai rar mai rar

Wingerchuk DM, Neurologist, 2007 Jan;13(1):2-11

Morfopatologie
Leziuni spinale acute: Edem difuz central pe mai multe segmente spinale.
(Cloys M, Netsky R, 1970 ; Prineas, 1997)

Infiltraie macrofagic extins + pierderi mielinice i axonale, necroz a materiei albe si gri Inflamaie perivascular variabil (eosinofile, polinucleare).

Leziuni cronice: Glioz, degenerare chistic, cavitaie, atrofie a mduvii i a nervilor optici.

Proliferare vascular aparent cu perei ngroai i

hialinizai n zonele medulare perinecrotice.
(Mandler et al., 1993 ).

Aspecte clinice
Forme clinice evolutive:

Tipul monofazic ( 20 %):1 episod de nevrit i 1episod de mielit (simultane sau succesive indiferent de ordine). Tipul cu recderi (mai frecvente dect n MS, survin n ciorchine i pot varia ca numr de la 1atac la 10 ani la 10 atacuri pe an).

Caracteristici predictive pentru recderi: sex feminin; vrst mai naintat la debut; interval de timp lung ntre evenimentele index ( 3 luni); prezena altor fenomene autoimune sistemice.
Lennon VA, et al, Lancet 2004;364(9451):2106-12

Criterii de diagnostic
2006 Criterii absolute: 1. Nevrit optic. 2. Mielit acut. Criterii secundare 1. Absena la RMN a leziunilor tip SM la debut.

2. Leziuni spinale la RMN contigue, n T2, > 3 segmente vertebrale.

3. Prezena anticorpilor NMO-IgG.

NMO = 2 absolute + 2 secundare
Wingerchuk DM et al, 2006, Neurology 2006;66(10):1485-9.

Prognostic
Recderi dup ntrunirea criteriilor de diagnostic:

55 % dintre pacieni prima recdere ntr-un an; 78 % n 3 ani; 90 % n 5 ani.

Mortalitate la 5 ani de la debut: 10% - 32%

Tratament
Fundamentare: serii mici de cazuri, absena trialurilor. Scopuri: Tratarea atacului acut Profilaxia atacurilor viitoare Prevenirea complicatiilor medicale, recuperare Tratarea atacului acut 1. Corticosteroizi: Methyl prednisolon 1000mg I v - 5 zile + corticoterapie orala 2. Plasmafereza (forme evolutive sau rezistente la corticoizi) Profilaxia 1. Azathioprine (2.5-3.0 mg/kg/d) + prednison (~1mg/kgzi). 2. Mycophenolate mofetil 2000 mg /zi + prednison 3. Rituximab (anticorp monoclonal chimeric anti-CD20 ) 4. Mitoxantrone 5. Imunglobuline iv 6. Cyclophosphamida

Concluzii

Exist o multitudine de argumnte pentru a putea afirma c NMO este o entitate distinct de scleroza multipl. Topografia leziunilor, severitatea manifestrilor, gravitatea sechelelor nc de la primul atac, testele imunologice, aspectul IRM sunt elemente patognomonice de diagnostic ce trebuiesc folosite n accelerarea instituirii tratamentului profilactic dup primele manifestri clinice.

Este clar c NMO nu se limiteaz doar la domeniul nerv optic-mduva spinrii ci face parte dintr-un spectru clinico biologic specific n continu cercetare.