Ocluzia intestinala

Definiie

Ocluzia intestinala este blocarea partiala sau completa a intestinului care impiedica propulsarea continutului acestuia. Blocarea poate avea loc in intestinul subtire.

Cauze

Ocluzia intestinala poate fi determinata de tumori, torsiuni sau ingustari la nivelul intestinului si de formarea de tesut cicatricial (adeziuni), acestea sunt numite obstructii mecanice. Ocluziile intestinale pot avea loc atunci cand peristaltica intestinala (miscarile tubului digestiv provocate de musculatura acestuia, facilitand propulsarea continutului de la acel nivel) se opreste din cauza inflamatiei sau infectiei sau ca urmare aunui efect advers la anumite medicamente.

Simptome
Ocluzia intestinului subtire are urmatoarele simptome:

durere abdominala. Majoritatea obstructiilor de la nivelul intestinului subtire produc crampe abdominale localizate in jurul ombilicului. Daca obstructia se mentine o anumita perioada de timp, durerea se poate ameliora din cauza faptului ca intestinul nu se mai contracta. Durere severa continua in zona respectiva poate indica intreruperea fluxului sagvin la nivel intestinal. Acest proces este numit strangulatie si necesita tratament de urgenta voma. Ocluzia intestinului subtire determina de obicei voma. Culoarea vomei este verde daca obstructia este in portiunea superioara a intestinului subtire si maro daca obstructia este in portiunea inferioara

Simptome
Ocluzia intestinului subtire are urmatoarele simptome:

tulburari de tranzit intestinal. Constipatia si inabilitatea eliminarii gazelor sunt semne obisnuite de obstructie intestinala. Totusi, in obstructia partiala, pot fi prezente diareea si tranzitul unor mici cantitati de gaze. In cazul ocluziei complete, tranzitul intestinal poate fi prezent daca exista materii fecale in aval de obstructie distensie abdominala. Obstructiile pot determina distensie abdominala in abdomenul inferior. In obstructia completa, medicul poate sa auda cu stetoscopul zgomote de tonalitate inalta, ascutite. Zgomotul scade in intensitate odata cu incetinirea tranzitului intestinal.

Simptome
Ocluzia intestinului gros are urmatoarele simptome:

durere abdominala. Obstructia intestinului gros determina dureri sub regiunea ombilicala, durerea variind in intensitate. Durerea constanta, severa se intalneste in intreruperea alimentarii cu sange a intestinului sau in cazul perforatiei intestinale, acestea fiind urgente medicale si medicul trebuie informat imediat distensie abdominala. Distensia abdominala este localizata in jurul regiunii ombilicale si in regiunea pelvina diareea sau constipatia. Oricare din acestea poate sa apara, in functie de cat mult este obstructionat lumenul. Scaunul poate fi creionat

Simptome
Ocluzia intestinului gros are urmatoarele simptome:

voma. Acest simptom nu este obisnuit in ocluzia intestinului gros (colonul). Daca voma apare, acest lucru se intampla in stadiile tardive ale afectiunii obstructiile cauzate de cancer pot sa determine aparitia unor simptome, cum ar fi sange in scaun, slabiciune,pierdere in greutate si inapetenta.

Ocluzia intestinala la nou-nascuti

Semnele cheie ale obstructiei intestinale la nou-nascuti sunt voma de culoare verde si lipsa aparitiei primului scaun, care este o substanta negru-verde, groasa numita meconiu. Alte cateva afectiuni pot determina aceleasi simptome.

Evoluia maladiei.
1. Debutul bolii poate fi brusc sau insidios (primele 12 ore). Alteori durerea apare progresiv, la nceput slab, apoi din ce n ce mai intens, ajungnd insuportabil. 2. Perioada de stare (12 36 ore). Se adaug vrsturi. Se instaleaz oprirea definitiv a tranzitului intestinal. Dac nu se intervine, evoluia se face rapid spre faza a trea. 3.Faza terminal (dup 36 ore). Durerea atenueaz, vrsturile devin fecaloide, oprirea tranzitului devine absolut, abdomenul ajunge la o extensie absolut, fr micri peristaltice. Semnele generale trec pe prim plan: faciesul se schimb, ochii sunt trai n orbite, respiraia e superficial. Faza dureaz 3-4 zile

Tratament

Tratamentul pentru obstructia partiala de la nivelul intestinului subtire sau gros are loc de obicei in spital. Tratamentul implica monitorizarea atenta in asteptarea posibilitatii rezolvarii obstructiei de la sine. Pacientul nu are voie sa consume alimente si apa, acesta primind fluide intravenos pentru a mentine tensiunea arteriala normala si a preveni deshidratarea. Printr-un tub subtire numit sonda nazogastrica introdus prin nas si care ajunge in stomac se scot lichidele si gazul prezent la acest nivel, astfel ameliorandu-se durerea si presiunea. La ocluziile partiale, mai intai este incercat tratamentul nechirurgical. Acesta consta in folosirea lichidelor sau aerului (clisme),a tuburilor mici (stenturi, introduse in lumenul intestinal pentru a-l mentine deschis) sau de medicamente care sa suprime obstructia. Tratamentul chirurgical este aproape intotdeauna necesar in cazul obstructiei complete a intestinului subtire sau gros sau in cazul in care alimentarea cu sange e oprita (stragulatie). Obstructia poate reapare daca nu este tratata cauza subiacenta.

Tratament medical

In cazul unei obstructii intestinale partiale sau totale, pacientul va fi internat in spital pentru a fi tratat. Tratamentul incepe cu masuri suportive, de exemplu fluide intravenos si medicamente care sa amelioreze simptomatologia, in asteptarea posibilitatii rezolvarii de la sine a ocluziei. Daca aceste tratamente esueaza sau este diagnosticata o ocluzie completa de timpuriu, va fi necesar tratamnetul chirurgical pentru a indeparta obstructia. Pacientul primeste antibiotice intravenos pentru preventia infectiei.

Tratament medical

Daca pacientul a mai prezentat o ocluzie intestinala in trecut, poate sa astepte sa vada daca simptomele se amelioreaza. Totusi, acest lucru se face numai in cazuri certe sub supravegherea atenta a medicului. Pacientul va primidieta cu lichide pana la ameliorarea simptomelor. - fluide administrate intravenos. Administrarea fluidelor ajuta la mentinerea tensiunii arteriale la un nivel normal. Fluidele pot sa contina electroliti care sa echilibreze balanta mineralelor in organism. Antibioticele pot fi de asemenea administrate intravenos pentru preventia infectiei - sonda nazogastrica. Fluidele si gazul se acumuleaza pentru ca nu pot trece dincolo de obstructie. O sonda nazogastrica este trecuta prin nas pana in stomac pentru a elimina fluidele si gazul si pentru a ameliora durerea si presiunea. Mai putin obisnuit, un tub intestinal este folosit in locul sondei nazogastrice pentru eliminarea lichidelor din portiunea superioara a intestinului subtire. Miscarile normale ale stomacului si intestinului (peristaltica) imping tubul pana in intestinul subtire de unde sunt indepartate lichidele si gazul.

Alte forme de tratament nechirurgical

Alte forme de tratament nechirurgical pot fi incercate pentru ameliorarea simptomelor, indepartarea obstructiei, sau pentru a permite imbunatatirea starii generale a pacientului inainte de tratamentul chirurgical. Aceste tratamente pot fi: -clisme folosind aer, bariu sau gastrografin, clismele pot indeparta o obstructie care apare cand o portiune a intestinului aluneca in interiorul altei portiuni ca un telescop (telescopare) -stenturi in unele cazuri de obstructie determinate de cancere inoperabile, medicii pot introduce tuburi de metal expansibile numite stenturi in intestinul subtire sau gros pentru a permite tranzitul intestinal. Daca tratamentul chirurgical este posibil, stentul poate fi introdus in ideea ameliorarii starii generale a pacientului inainte de tratamentul chirurgical -medicamentele folosite pentru ameliorarea durerii, gretei si varsaturilor. Pot fi folosite anumite medicamente care sa reduca secretia gastrica.

ENTEROCOLITA ULCERONECROTIC

Definiie

Este o afeciune mai ales a prematurului, relativ frecvent ntlnit. Inflamaia i starea de hipoxie a tractului gastrointestinal rezult n infarctul segmentului intestinal afectat, perforarea i necroza acestuia. Epidemiologie Incidena este de 2.1 %. n majoritatea cazurilor simptomele apar n primele 2 sptmni de via. 60% dintre cazuri necesit tratament chirurgical, mortalitatea este de 10-50%.

Fiziopatologie

Factorii, care contribuie la dezvoltarea bolii nu se cunosc. Stresul perinatal, tulburrile de circulaie aprute pe fondul unei hipoxii de la nivelul mucoasei intestinale sunt considerate factori de risc. Laptele de mam are un rol protector: este bogat n celule macrofage, limfocite T i B, imunoglobuline i prostaglandine cu efect vasodilatator. Rezultatele studiului efectuat pe cobai alimentai cu lapte de mam demonstreaz acest fapt: n urma ijectrii intraperitoneale a Klebsiellei i provocrii hipoxiei la nivelul intestinelor animalele nu au dezviotat NEC.

Semne clinice
Reziduu gastric vrsturi bilioase abdomen meteoristic scaune cu snge

Metode de diagnostic

Analize de laborator: trombocitopenia ridic suspiciunea unei septicemii cu microorganizme Gram negative, leucocitoz/leucopenie, prognosticul este nefavorabil dac numrul granulocitelor este sczut. ASTRUP: analizele efectuate din snge arterial arat acidoz, pH-ul este sub 7,2. Radiografia abdominal pe gol este cu semne patognomonice: dilatarea intestinului subire, pneumatoz intestinal (prezena bulelor de gaze la nivelul peretelui intestinal), lipsa motilitii de la nivelul anselor ( la radiografia repetat n interval de cteva ore ansa intestinal este n poziia iniial), nivel sczut de gaze intestinale, bule gazoase intrahepatice sau la nivelul venei Portae (form grav), dilatarea toxic a colonului, nivele hidroaerice n cavitatea abdominal (semn al perforaiei).

Terapie
nlturarea factorului infecios prin inhibarea colonizrii bacteriene, astfel prevenim perforaia i necroza intestinului. Sistarea alimentaie perorale. n caz de evoluie favorabil reconstrucia intestinului.

Tratament medicamentos

Sistarea total a alimentaiei perorale i introducerea de Total Parenteral Nutrition prin sond nasogastric. Sonda nasogatric scade tensiunea intragastric i previne distensia stomacului. Cateterul venos ombilical trebuie ndeprtat. Se instituie antibioterapie empiric cu Penicilin i aminoglicozide, schema terapeutic se modific un funcie de rezultatul analizei bacteriologice a secreiilor. Unii asociez metronidazol. n caz de evoluie favorabil scade cantitatea reziduului gastric i numrul scaunelor cu snge, se amelioreaz meteorismul. Tratamentul dureaz minimum 10 zile. Alimentaia peroral este reluat numai dup 14 zile. n majoritatea cazurilor tratamentul este medicamentos.

Indicaii chirurgicale relative:

Mas tumoral palpabil la nivelul abdomenului (abces, perforaie) Semne celsiene, celulita regiunii abdominale Radiografia abdominal efectuat n interval de 7-7 ore arat prezena la acela nivel al unui segment intestinal dilatat Bule gazoase intrahepatice i n vena portae

CAZ CLINIC

Foaia de observaie 4809 Bolnavul Barb Ruslana Domiciliat mun. Chiinu, Centru, str-la.8 Cobzarilor15 c/p Data naterii 16.08.2012 Vrsta 2 luni Internat 27.10.2012 la ora 0110 Transferat 27.10.2012 la ora 1110 Spitalizat 10 ore Diagnosticul de trimitere : IRVA Starea dup intervenie chirurgical. Sepsis. Diagnosticul la internare: Gastroenterocolit acut de etiologie nedeterminat cu deshidratare sever. Malnutriie gr.II. Infecie intrauterin? Pneumonie? Diagnosticul la transferarea: Infecia generalizat poliorganic. Tractul gastroenteral - enterocolit ulcero-necrotic. Posibil ocluzie intestinal parial.

Acuze

Copilul Barb Ruslana, cu vrsta 2 luni, s-a internat n SCMC Nr.1 la data 27.10.2012 ora 0110, n stare extrem de grav n secia de reanimare i terapie intensiv cu acuze la voma o dat, scaun lichid repetat, febra 38,5, apatie, refuz alimentarea. Se consider bolnav de 6 zile. Ultimele 2 zile copilul a mncat 30-60 ml pe parcursul 24 ore. Pe data 25.10.2012 consultat de chirurg i a tiat frenulul sublingval. Ambulatoriu nu s-a tratat.

Date din anamnez

copilul nscut de la 2 sarcina, a 2 natere la termen 38 sptmni cu masa 2 800, lungimea 49 cm. Evoluia sarcinii cu eminen de avort spontan i natere prematur pe fon de pielonefrit, anemie. Mama sufer de epilepsie cu retard mental. Naterea prin operaie cezarian. Alimentaia artificial de la natere, la moment cu amestec Biolact. Ultimele 2 zile copilul a mncat 30-60 ml pe parcursul 24 ore. Din spusele mamei copilul a suportat IRA, a primit Ospamox. La specialiti nu se afl la evidena. Alergie neag. Vaccinat n maternitate. Cu o sptmn n urm avea greutatea 3 800 gr.

Obiectiv la internare

Starea copilului extrem de grav. Contien confuz. La examinare reacioneaz slab, plns monoton, geme. Ochii sunt deschii, globii oculari nfundai i plutitori. Privirea nu o fixeaz. Pupile S=D 3 mm. Subfebrilitate. Dispnee mixt pronunat cu tiraj intercostal, cu participarea muchilor auxiliari. Respiraie zgomotoas. Tegumentele palide-surii, difuz, uscate, cianoz cu desen marmorat. Acrocianoz. Mucoasele vizibile uscate. Cavitatea bucal prelucrat cu albastru de metilen. Limba uscat cu multe depuneri. Nutriia sczut. esutul adipos subcutanat practic lipsete. Trsturile feei ascuite, faa suferind. Pierdere n greutate 600 gr. Elasticitatea i turgorul sczut. Plica cutanat revine foarte lent. Ochii foarte nfundai, lacrimi lipsesc. FA 3,0x3,0 cm nu pulseaz. n plmnii respiraie aspr, raluri crepitante multiple bilateral. Zgomotele cordului ritmice, surde, tahicardie moderat. Abdomenul moderat balonat, palpabil, sensibil. Ficatul +2,5 cm cu marginea elastic. La examinare scaun lichid verde.

A fost suspectat diagnosticul

Sepsis ? oc anhidremic. Gastroenterocolit acut de etiologie nedeterminat, deshidratare sever. Bronhopneumonie bilateral. Malnutriie gr. II. Infecie intrauterin ?

Hemoleucograma

Hemoglobina Eritrocite 40,0 Indice de culoare 0,9 Hematocritul % Leucocite 11,0 Neutrofile nesegmentate 9 Neutrofile nesegmentate 54 Eozinofile 2 Limfocite 30 Monocite 5 Viteza de sedimentare a hematiilor mm/or

120 g/l 1012/l cl 30 % pl 70 109/l 109/l 109/l %-109/l %-109/l %-109/l 30

Coagulograma

Protrombin Timpul trombinic Fibrinogen

74 % 16

(n 95-108 %) (n < 30)

3,9 g/c (n 2-4 g/c)

Analiza biochimic

Proteine totale Uree Bilirubin total 16,8 Bilirubin liber 16,8 Glucoz 14,3 Proba cu timol Alanin aminotransferaza ALAT Alanin aminotransferaza ASAT Timpul de calcularea a sngelui Glucoza periferic

59,6 g/l 21,7 mmol mkmol mmol un S-H 3,1 IU/l 60,9 IU/l 83,4 IU/l 600 s 630 3,1

pH 7,143 pCO2 26,7 mmHg pO2 37,0 mmHg Temperature corrected values pH (36,50)c 7,149 pCO2 (36,50)c 26,1 mmHg pO2 (36,50)c 35,8 mmHg

Electrolyte values

K+ 4,7 mmol/L Na+ 173 mmol/L Metasbolite values Lac 3,9 mmol/L Hematocrit values Hct 18,8 % Oxigen status s02e 56,3 % t02e 4,2 mmol/L

Calculated values measured values electrolyte &oximetry values

Na K

173 mmol/L 4,7 mmol/L Special calculated values acid base status HCO3c 8,8 mmol/L SBCc 10,1 mmol/L tCO2(P)c 9,6 mmol/L ABEc -19,0 mmol/L SBEc -18,5 mmol/L

USG creierului
semne ecografice de ventriculodilataie a ventriculului lateral. Suspect la o infecie viral.

USG ORGANELOR INTERNE

semne

ecografice de hepatomegalie i enterocolit ulceronecrotic gr. II-III.

Tratament
terapie infuzional plan C timp de o ora 30 ml/kg, apoi 70 ml/ kg timp de 5 ore. Sonda naso-gastric permanent pentru decompresie gastric i lavaj gastric Corticosteroizi Tratament antibacterian cu ceftriaxon.

Au aprut vome repetate cu mase fecale i striuri de snge, scaun lichid verde cu mult mucus. Pentru excluderea patologiei chirurgicale copilul a fost transferat la IMSP ICSDOSM i C.

Semne de deshidratare sever

Semne de deshidratare sever

Letargie su fr contiina Ochii infundai Nu poate bea sau bea cu dificultatea

Plica cutanate revine la normal foarte lent