PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2007-2013 Axa prioritar 4 Spriji ir!a "!#$o%trii &!"i'%'i "! a(a)!ri r!*io a% +i %o)a%, -o&!

i'% "! i t!r$! .i! 4/3/ Spriji ir!a "!#$o%trii &i)ro0 tr!pri "!ri%or,

ORIGINAL / COPIA NR. 1/2/3

CERERE DE FINANARE
Titlul proiectului ... Solicita t ...

OPIS
1/ 2/ 3/ 4/ 7/ 9/ 7/ ?/ C/ 10/ 11/ 12/ 1or&'%ar'% )!r!rii "! (i a .ar! A)t'% "! 0&p't!r i)ir!33 5a%! "ar'% a)ti$it.i%or 6'*!t'% proi!)t'%'i -!)%ara.ia "! !%i*i8i%itat! -!)%ara.ia "! 0 )a"rar! 0 )at!*oria IMM -!)%ara:ia pri$i " !%i*i8i%itat!a ;<A a(!r! t! )=!%t'i!%i%or )! $or (i !(!)t'at! 0 )a"r'% proi!)t'%'i prop'> >pr! (i a :ar! 33 A)t'% )o >tit'ti$ @)o >o%i"atA 0&pr!' )' toat! &o"i(i)ri%!33B 5!rti(i)at'% "! 0 r!*i>trar! 5!rti(i)at'% )o >tatator !&i> "! O(i)i'% R!*i>tr'%'i 5o&!r.'%'i Sit'a.ii%! (i a )iar! P%a '% "! a(a)!ri 2-2 2-2 2-2 2-2 1 - 23 2-2 2-2 2-2 2-2 2-2 A !x! %a (or&'%ar'% )!r!rii "! (i a .ar!4

*) Paginaia (de la pn la)

Pagina 0

Re!i o

Spriji ir!a "!#$o%trii &i)ro0 tr!pri "!ri%or

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

**) dac este cazul

Re!i o

Spriji ir!a "!#$o%trii &i)ro0 tr!pri "!ri%or

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

FOR"#LAR#L CERERII DE FINANARE

V rugm ca, nainte de completare, s citii cu atenie instruciunile, recomandrile i explicaiile incluse n format cursiv. Putei solicita clarificri privind completarea acestui formular i a anexelor aferente experilor din cadrul ageniei pentru dezvoltare regional din regiunea dvs! ATEN E! "up completare, #ererea de finanare, inclusiv toate anexele, se vor numerota astfel! opisul cererii de finanare $coperta de mai sus% va fi pagina nr. &, iar paginile care urmea' vor fi numerotate de la ( la n, n ordine cresctoare $unde n este numrul total de pagini al #ererii de finanare, inclusiv toate anexele%. V recomandm utili'area )istei de verificare(, pentru a v asigura c dosarul cererii de finanare este complet i corect ntocmit.

Ghidul Solicitantului, Seciunea II.3 Completarea i depunerea Cererii de finanare.

Re!i o

Spriji ir!a "!#$o%trii &i)ro0 tr!pri "!ri%or

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

"e completeaz de ctre #rganismul $ntermediar

Or!a i$%ul i ter%e&iar pe tru POR

Nu%'rul (i &ata ) re!i$tr'rii * re!i$trat' &e prenume nume expert #$ *emntura

Co& S"IS

TITL#L PROIECT#L#I+ ...

%ompletai cu ma&uscule' maximum ()) de caractere!

TIP#L ASISTENEI FINANCIARE NERA",#RSA,ILE SOLICITATE

1o "'% E'rop!a "! -!#$o%tar! R!*io a% @1E-RB

INFOR"AII PRI-IND SOLICITANT#L

Solicita tul
De u%irea $olicita tului Co&ul &e i&e ti.icare .i$cal' A&re$a $e&iului $olicita tului E%ail Tipul $olicita tului %ompletai cu adresa po tal a sediului principal %ompletai cu adresa de po t electronic general a organizaiei sau a reprezentantului legal sau a persoanei de contact p!r>oa j'ri"i) "! "r!pt pri$at D >o)i!tat! )o&!r)ia% A >o)i!tat! )oop!rati$ %ompletai cu denumirea complet a solicitantului' a a cum apare *n actele constitutive

%ompletai urmtoarele date' acolo unde este cazul! A ul ) .ii /'rii4 0000 A ul 122 Nu%'rul %e&iu &e $alaria/i11 Ci.ra &e a.aceri 3lei4 Pro.itul &i e5ploatare 3lei4 *) n + anul fiscal pentru care au fost depuse situaiile financiare la cererea de finanare (vezi ,i "eciunea $$!(! - %ompletarea cererii de finanare din g.idul solicitantului)! A ul 121 A ul 1

Re!i o

Spriji ir!a "!#$o%trii &i)ro0 tr!pri "!ri%or

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

**) conform datelor din situaiile financiare corespunztoare /n vederea calculrii datelor de mai sus' inei cont de prevederile )egii +,-./&&,' cu modificrile i completrile ulterioare' *n ceea ce prive te ntreprinderile autonome, partenere i legate! 0atele de mai sus se vor regsi i *n "eclaraia privind ncadrarea n categoria 00 (Anexa 1!1! la g.id)!

Repre6e ta tul le!al al Solicita tului

2eprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul' conform actelor de constituire' s reprezinte organizaia i s semneze *n numele acesteia! 0atele de identificare a reprezentantului legal se vor regsi i *n certificatul constatator emis de oficiul registrul comerului! /n cazul *n care cererea de finanare este semnat de o persoan *mputernicit' nu uitai s ata ai actul de *mputernicire (vezi lista de verificare a dosarului cererii de finanare) Nu%ele Fu c/ia Nu%'rul &e tele.o Nu%'rul &e .a5 E%ail %ompletai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal' inclusiv iniiala tatlui' a a cum apare *n cartea de identitate

Per$oa a &e co tact

%ompletai aceast seciune doar dac persoana de contact este diferit de reprezentantul legal! Persoana de contact este persoana desemnat de "olicitant s menin contactul cu #rganismul intermediar 3 Autoritatea de management *n procesul de evaluare i selecie a cererii de finanare! V rugm s v asigurai c toate datele de contact $nr. de telefon, fax, email% sunt corecte. 1rice eroare sau disfucionalitate va conduce la nt2r'ieri n comunicarea dintre organismul intermediar i solicitant sau la respingerea cererii de finan3are. Nu%ele Fu c/ia Nu%'rul &e tele.o Nu%'rul &e .a5 E%ail %ompletai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact' inclusiv iniiala tatlui' a a cum apare *n cartea de identitate

,a ca
%ompletai aceast seciune cu datele insituiei 4ancare prin care *ntreprinderea intenioneaz derularea operaiunilor financiare aferente proiectului! De u%irea 7' cii 3$ucur$alei4 Se&iul 7' cii Co&ul I,AN

Spri8i pri%it ) pre6e t $au a terior &i .o &uri pu7lice (i/$au )%pru%uturi &i partea i $titu/iilor .i a ciare i ter a/io ale 3IFI4
Proi!)t'% @i t!*ra% >a' par.ia%E r!>p!)ti$ a)ti$it.i "i proi!)tE i $!>ti.iiB )! )o >tit'i! o8i!)t'% pr!#! t!i 5!r!ri "! (i a .ar! a &ai 8! !(i)iat "!ja "! >priji (i a )iar "i (o "'ri p'8%i)! >a' 0&pr'&'t'ri "i part!a I1IF Da. /n acest caz' prezentai detalii referitoare la programul de finanare' organizaia finanatoare 3 autoritatea contractant' data acordrii finanrii' activitile3 investiiile finanate (respectiv acele activiti3 investiii care se regsesc i *n proiectul ce face o4iectul prezentei cereri de finanare)' valoarea finanrii!

Re!i o

Spriji ir!a "!#$o%trii &i)ro0 tr!pri "!ri%or

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

Nu.

PROIECT#L
A5a prioritar' (i &o%e iul &e i ter9e /ie POR
Pri pr!#! ta 5!r!r! "! (i a .ar! >! >o%i)it )o-(i a .ar!a proi!)t'%'i prop'>E 0 )a"r'% Pro*ra&'%'i Op!ra.io a% R!*io a% 2007-2013 D Axa prioritar 4 Spriji ir!a "!#$o%trii &!"i'%'i "! a(a)!ri r!*io a% +i %o)a%,E -o&! i'% "! i t!r$! .i! 4/3 Spriji ir!a "!#$o%trii &i)ro0 tr!pri "!ri%or,/ Pr!#! t!i 5!r!ri "! (i a .ar! i >! ap%i) pr!$!"!ri%! Or"i '%'i &i i>tr'%'i "!#$o%triiE %')rri%or p'8%i)! +i %o)'i .!%or r/ 177A200? pri$i " apro8ar!a >)=!&!i "! aj'tor "! &i i&i> p! tr' >priji ir!a &i)ro0 tr!pri "!ri%orE 0 )a"r'% "o&! i'%'i "! i t!r$! .i! 4/3 Spriji ir!a "!#$o%trii &i)ro0 tr!pri "!ri%or,E a% ax!i prioritar! 4 Spriji ir!a "!#$o%trii &!"i'%'i "! a(a)!ri r!*io a% +i %o)a%, "i Pro*ra&'% Op!ra.io a% R!*io a% 2007-2013E )' )o&p%!tri%! Gi &o"i(i)ri%! '%t!rioar!/

Locul &e i%ple%e tare a proiectului (i &o%e iul &e acti9itate ) care $e reali6ea6' i 9e$ti/ia
Locul &e i%ple%e tare a proiectului+ ... %ompletai cu adresa complet a locului de implementare a proiectului! Do%e iul &e acti9itate eco o%ic'+ 4444 5 "escriere clas #AEN "pecificai domeniul de activitate (clasa %A56) vizat de investiia propus prin aceast cerere de finanare! %lasa %A56 reprezint codul format din 1 cifre' conform #rdinului $nstitutului 6aional de "tatistic nr! ((738))7 privind actualizarea %lasificrii activitilor din economia naional- %A56! 9a momentul depunerii cererii de finanare' domeniul de activitate tre4uie s fie de&a *nscris *n actul constitutiv' indiferent dac acesta reprezint activitatea principal sau secundar a *ntreprinderii! Atenie6 "olicitantul tre4uie s ai4 dreptul s desf oare activitatea economic *n care se realizeaz investiia propus prin proiect (identificat mai sus)' la sediul (principal sau secundar : punct de lucru) identificat ca loc de implementare a proiectului! Atenie6 "olicitantul tre4uie s de;in dreptul de utlizare a spa;iului destinat implementrii proiectului' *nc de la depunerea cererii de finan;are!

De$crierea proiectului
O7iecti9ele proiectului <enionai o4iectivele specifice i' opional' o4iectivul general urmrite prin realizarea proiectului3 investiiei! #4iectivele specifice reflect rezultatele imediate ce vor fi o4inute dup implementarea proiectului! 2ealizarea o4iectivelor tre4uie s poat fi verificat dup finalizarea proiectului! Astfel' acestea tre4uie s fie - precise' clare (s identifice exact ceea ce se dore te a se realiza) - cuantifica4ile (s poat fi msurate) - realiza4ile (se recomand evitarea sta4ilirii unor o4iective prea am4iioase' cu anse reduse de a fi atinse) - realiste (*n condiiile resurselor disponi4ile= umane' financiare' materiale' de timp) - sta4ilite *n timp (cnd vor fi atinse o4iectivele> 5x= la x luni de la finalizarea investiiei) 6u confundai o4iectivele proiectului cu activitile proiectului? @Ac.iziia ec.ipamentului AA nu poate fi o4iectivul proiectului (ci o activitate3 aciune)! /n sc.im4' cre terea produciei3 profitului3 cifrei de afaceri3 productivitii cu BC' *n termen de 6 luni de la finalizarea proiectului' poate reprezenta un o4iectiv specific al proiectului! #4iectivul general poate fi formulat *n legtur cu impactul estimat al proiectului (respectiv rezultatele pe termen lung)! Avnd *n vedere caracterul mai general al acestui o4iectiv' el nu este neaprat o

Re!i o

Spriji ir!a "!#$o%trii &i)ro0 tr!pri "!ri%or

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

consecin direct a acestui proiect' putnd fi un rezultat al mai multor proiecte' iniiative' aciuni ale solicitantului! 0e regul' o4iectivul general este mai greu de msurat!

Pote /ialii 7e e.iciari ai proiectului $ndicai grupurile 3 entitile care vor 4eneficia de rezultatele proiectului' direct sau indirect!

Durata &e i%ple%e tare a proiectului 0urata de implementare a proiectului' *n luni (de la semnarea contractului de finanare)! 0urata tre4uie s fie corelat cu calendarul activitilor din Anexa 1!1! (ta4elul aferent activitilor ce urmeaz s fie realizate' dup semnarea contractului de finanare)! Atenie! perioada de implementare a proiectului nu poate depi +(.(/./&(7. Perioada de implementare a proiectului reprezint perioada cuprins *ntre data semnrii contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute *n cadrul proiectului!

Acti9it'/ile proiectului 0escriei activitile i su4activitile prevzute prin prezentul proiect! $ncludei i activitile care au avut loc pn la momentul depunerii %ererii de finanare (e!g! ac.iziii de servicii de consultan)! $ncludei' de asemenea' activitatea de selectare i anga&are a personalului ce va ocupa locurile de munc permanente nou create *n cadrul micro*ntreprinderii (conform pct! 8!D) %orelai lista activitilor de la acest punct cu %alendarul activitilor (Anexa 1!1! la g.id)! Re$ur$ele %ateriale i%plicate ) reali6area proiectului Precizai dotrile' ec.ipamentele deinute i utilizate pentru implementarea proiectului! 0escriei spaiul (spaiile) de producie3 prestare servicii *n care urmeaz s fie instalate 4unurile (ec.ipamentele' utila&ele etc)! <enionai' printre altele' suprafaa' utilitile' facilitile disponi4ile! %orelai informaiile de la acest punct cu cele din *n cadrul Planului de afaceri (pct! 8 @0escrierea micro*ntreprinderiiA)

"a a!e%e tul proiectului

0escriei modul *n care vei asigura gestionarea implementrii proiectului! 0ac intenionai s gestionai proiectul prin intermediul unei ec.ipe proprii' detaliai= structura' rolurile' funciile' responsa4ilitile' relaii funcionale *ntre mem4rii ec.ipei de proiect' expertiza! %orelai informaiile cu capitolul @0escrierea micro*ntreprinderiiA din Planul de afaceri! 5ste recomanda4il s ata ai' la Planul de afaceri' %E-urile mem4rilor ec.ipei de proiect' precum i orice alt document care s susin argumentele prezentate' fi e de post' organigram etc! 0ac intenionai s contractai (externalizai) managementul proiectului' descriei la acest punct= cerinele minime (experiena similar' expertiza etc) pe care le vei solicita prin documentaia de atri4uire a serviciilor de management al proiectului activitile de management ce vor face o4iectul contractului de servicii de management al proiectului (delegate contractantului) modul *n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va furniza servicii de management a proiectului

I &icatori &e re6ultat

%ompletai valoarea prognozat a numrului de locuri de munc permanente nou create' ca urmare a implementrii proiectului propus! 0escriei3 cuantificai orice alt rezultat imediat sau rezultat direct' a teptat ca urmare a implementrii proiectului (ex!= cre terea cifrei de afaceri' a produciei' a profitului)! Atenie? Ealorile preconizate tre4uie s fie realiza4ile i realiste! I &icator &e re6ultat N'&r'% "! %o)'ri "! &' ) p!r&a ! t! o' )r!at!E )' or& 0 tr!a*E 0 )a"r'% -aloare Ter%e &e reali6are S.:r(itul perioa&ei &e i%ple%e tare

Re!i o

Spriji ir!a "!#$o%trii &i)ro0 tr!pri "!ri%or

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

&i)ro0 tr!pri "!rii Flocurile de munc nou create cu fraciuni de norm se vor considera proporional cu timpul de lucru prevzut *n contractul individual de muncG Ali indicatori de rezultat

Ta5a pe 9aloarea a&'u!at'

Or*a i#a.ia !>t! 0 r!*i>trat 0 >)op'ri "! ;<AF Da Nu

Dura7ilitatea proiectului
Argumentai cum proiectul se va autosusine financiar dup *ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare' capacitatea de a asigura operarea i *ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti responsa4ile' fonduri' activiti' orizont de timp)' continuarea activitii economice aferente investiiei' precum i de meninere a locurilor de munc permanente nou create' dup finalizarea proiectului i *ncetarea finanrii neram4ursa4ile! Prezentai msurile *ntreprinse' sursele financiare prevzute' resursele umane pe toat durata de analiz! %orelai argumentele prezentate la acest punct cu cele din Planul de afaceri?

I .or%are (i pu7licitate
Precizai msurile pe care le vei *ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a vizi4ilitii contri4uiei comunitare la proiect! Eor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare si pu4licitate= anun de presa *ntr-un ziar regional i3sau local privind *nceperea proiectului' anun de pres la *nc.iderea proiectului cu menionarea rezultatelor! Ea rugm s citii cu atenie <anualul de identitate vizual a P#2! 0ocumentul este disponi4il la adresa .ttp=33HHH!inforegio!ro3ro3informare-si-pu4licitate3identitate-vizuala!.tml Activitatea de informare i pu4licitate tre4uie s se regseasc att la pct! @Activitile proiectuluiA ct i *n %alendarul activitilor (Anexa 1!1!) Acti9itatea &e i .or%are (i pu7licitate Co$turi e$ti%ate (lei)

CONCORDANA C# POLITICILE #E ;I LEGISLAIA NAIONAL<

E!alitatea &e (a $e
"u4liniai modul *n care principiul privind egalitatea de anse i nediscriminarea a fost integrat *n ela4orarea i implementarea proiectului' fie *n activitile' fie *n managementul proiectului' menionnd orice component specific care arat acest lucru (e!g! adaptarea infrastructurii3 ec.ipamentelor pentru accesul persoanelor cu diza4iliti)!

Protec/ia %e&iului (i e.icie /a e er!etic'

5xplicai modul *n care proiectul contri4uie la maximizarea 4eneficiilor i reducerea efectelor negative asupra mediului *ncon&urtor' inclusiv msuri de promovare a eficienei energetice! Inde este cazul' prezentai modul *n care proiectul propus se *ncadreaz *n politica organizaiei de

Re!i o

Spriji ir!a "!#$o%trii &i)ro0 tr!pri "!ri%or

Anexa 1 Formularul cererii de finanare

protecie i *m4untire a mediului *ncon&urtor!

Societatea i .or%a/io al' (i oile te= olo!ii

5xplicai modul *n care proiectul contri4uie la introducerea noilor te.nologii i3sau a soluiilor informatice sau la cre terea gradului de utilizare a noilor te.nologi3 soluiilor informatice *n activitatea economic!

Pla ul &e ac=i6i/ii

E rugm s completai ta4elul privind planul ac.iziiilor (planul de atri4uire a contractelor de furnizare3 servicii)= Atenie6 Atri4uirea contractelor de furnizare i de servicii tre4uie s respecte prevederile #rdinului <inistrului Fondurilor 5uropene nr! 118)31D!1)!8)1( privind apro4area Procedurii simplificate aplicate de 4eneficiarii privai *n cadrul proiectelor finanate din instrumente structurale' o4iectivul @%onvergenJ' precum i *n cadrul proiectelor finanate prin mecanismele financiare "55 i norvegian pentru atri4uirea contractelor de furnizare' servicii sau lucrri ' sau ale oricror acte normative de modificare' completare sau *nlocuire a acestuia! Ac=i6i/ii &e%arate/ e.ectuate p: ' la &epu erea cererii &e .i a /are <a%oar!a -ata 0 )!p!rii -ata (i a%i#rii O8i!)t'% )o tra)t'%'i Pro)!"'ra 'r&at )o tra)t'%'i pro)!"'rii pro)!"'rii (9ei) Ac=i6i/ii preco i6ate &up' &epu erea cererii &e .i a /are -ata -ata <a%oar!a !>ti&ati$ a !>ti&ati$ a O8i!)t'% )o tra)t'%'i !>ti&at a Pro)!"'ra 'r&at 0 )!p!rii (i a%i#rii )o tra)t'%'i pro)!"'rii pro)!"'rii (9ei)

Nr/ )rt/ 1 2 Nr/ )rt/ 1 2 2

CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE

5o (ir& ) i (or&a.ii%! i )%'>! 0 a)!a>t )!r!r! +i "!ta%ii%! pr!#! tat! 0 "o)'&! t!%! a !xat! >' t )or!)t! +i a>i>t! .a (i a )iar p! tr' )ar! a& ap%i)at !>t! !)!>ar proi!)t'%'i p! tr' a >! "!r'%a )o (or& "!>)ri!rii/ -! a>!&! !aE )o (ir& ) ' a& %a )' o+ti . i)i' &oti$ p! tr' )ar! proi!)t'% ar p't!a > ' >! "!r'%!#! >a' ar p't!a (i 0 tHr#iat/ I .!%!* ) "a) )!r!r!a "! (i a .ar! ' !>t! )o&p%!t )' pri$ir! %a toat! "!ta%ii%! +i a>p!)t!%! >o%i)itat!E i )%'>i$ a)!a>t >!).i' !E ar p't!a (i r!>pi >/ Pr!#! ta )!r!r! a (o>t )o&p%!tat a$H " )' o+ti . "! pr!$!"!ri%! "i 5o"'% P! a%/ Data+ zz3ll3aaaa Pre u%ele (i u%ele %ompletai cu prenumele' numele complete i funcia reprezentantului legal 3 persoanei *mputernicite' cu litere mari de tipar Se% 'tura "emntura reprezentantului legal3 persoanei *mputernicite i tampila!