Sunteți pe pagina 1din 3

Unitatea :

Telefon :
NUMELE I PRENUMELE LUCRTORULUI: ..
CNP:

FIA de identificare a factorilor de risc profesional

Page

Ageni chimici: da []; nu [], dac da, precizai:


Tipul agentului chimic
< V.L.E.
> V.L.E.
Fp

Denumirea postului i a locului de munc: ..


- Secia/Departamentul:
NAVET: da [] cte ore/zi? [] nu []
Descrierea activitii: > n echip: da [], nu []
Nr. ore/zi [] Nr. schimburi de lucru [] Schimb de noapte [] Pauze organizate da [] sau nu [] Band
rulant []
- Risc de: infectare []/electrocutare []/nalt tensiune []/joas, medie tensiune []/necare []/asfixiere
[]/blocare []/microtraumatisme repetate []/lovire []/muctur []/zgriere []/strivire[]/tiere []/nepare
[]/mpucare []/ardere []/oprire []/degerare []/micri repetitive []
- Alte riscuri: ....................................................
Conduce maina instituiei: da []; nu [], dac da, ce categorie: ...............
Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal []
Loc de munc: n condiii deosebite []/n condiii speciale [] sector alimentar [] port-arm []
Operaiuni executate de lucrtor n cadrul procesului tehnologic: ..............................................
Descrierea spaiului de lucru:
- Dimensiuni ncpere: L ............, l .............., H ............... m
- Suprafaa de lucru: vertical []; orizontal []; oblic []
- Munc: n condiii de izolare []/la nlime [] la altitudine []/n micare []/pe sol []/n aer []/pe ap []/sub
ap []/ni []/cabin etan []/aer liber []/altele: .............
- Deplasri pe teren n interesul serviciului: da []; nu [], dac da, descriere: ............................

Efort fizic: mic []; mediu []; mare []; foarte mare []
Poziie preponderent: ortostatic/n picioare []; aezat []; aplecat []; mixt []/poziii forate, nefiziologice:
da []; nu [], dac da, ce tip: ................
Gesturi profesionale: .............................................................
Suprasolicitri: vizuale []; auditive []; suprasolicitri neuropsihosenzoriale [], dac da: mentale [];
emoionale []; altele []
Suprasolicitri osteomusculoarticulare: micri forate: da []; nu []/repetitive: da []; nu [], dac da,
specificai zona: coloan vertebral (cervical: da []; nu []; toracal: da []; nu [], lombar: da []; nu []),
membre superioare (umr: da []; nu [], cot: da []; nu [], pumn: da []; nu []), membre inferioare (old: da [];
nu [], genunchi: da []; nu [], glezn: da []; nu []).
Manipulare manual a maselor: Dac da, precizai caracteristicile maselor manipulate: ............. ridicare
[]; coborre []; mpingere []; tragere []; purtare; []; deplasare []
Greutate maxim manipulat manual ..............

C
P
Legend: V.L.E. = valoarea-limit de expunere profesional/Fp = foarte periculos/C = cancerigen/P =
ptrunde prin piele (Putei ataa fiei un tabel separat.)
Ageni biologici: ...................................... Grupa .............
Ageni cancerigeni: ...........................................................
Pulberi profesionale: da []; nu [], dac da, precizai:
Tipul pulberilor
< V.L.E.
> V.L.E.
Legend: V.L.E. = valoarea-limit de expunere profesional

Page

Supraexpuneri anterioare:
- excepionale
- Tip de expunere: X extern []; gamma extern []; intern []; extern i intern [];
- data: .............................
- doz (mSv): .................
- concluzii: .....................
- accidentale
- Tip de expunere: X extern []; gamma extern []; intern []; extern i intern [];

Zgomot profesional: < V.L.E. []/>V.L.E. []/zgomote impulsive da []/nu []


Vibraii mecanice: < V.L.E. []/> V.L.E. [], dac da, specificai zona: coloan vertebral [] membre
superioare [] aciune asupra ntregului organism []
Microclimat:
Temperatur aer: .................., variaii repetate de temperatur: da [] nu []
Presiune aer: ...........................
Umiditate relativ: ..................
Radiaii: da []; nu [], dac da:
Radiaii ionizante: dac da, se va completa partea special.
- PARTE SPECIAL PENTRU EXPUNEREA PROFESIONAL LA RADIAII IONIZANTE:
Data intrrii n mediul cu expunere profesional la radiaii ionizante: ZZLLAAAA |_|_|_|_|_|_|_|_|
Clasificare actual n grupa A [] sau B [] i condiii de expunere:
Aparatur folosit .........................................................................
Proces tehnologic: .........................................................................
Operaiuni ndeplinite: ..................................................................
Surse folosite: nchise []; deschise []
Tip de expunere: X extern []; gamma extern []; intern []; extern i intern [].
Msuri de protecie individual: ...................................................
Expunere anterioar:
Perioad: ....................... nr. ani: [][]
Doz cumulat prin expunere extern (mSv): |_|_|_|_|
Doz cumulat prin expunere intern: |_|_|_|_|
Doz total: |_|_|_|_|

- data: .............................
- doz (mSv): .................
- concluzii: .....................
Radiaii neionizante:
Tipul: .............................
Iluminat: suficient []; insuficient []/natural []; artificial []; mixt []
Mijloace de protecie colectiv: .................................
Mijloace de protecie individual: .............................
Echipament de lucru: .................................................
Anexe igienico-sanitare: vestiar []; chiuvet []; WC []; du []; sal de mese []; spaiu de recreere []
Altele: ........................................................................
Observaii:..
Data completrii: ..............

Angajator,
......................
(semntura i tampila unitii)

Lucrator desemnat
Serviciul intern de prevenire si protectie
Semnatura

Page

Nota : Prezenta FISA EXPUNERE RISCURI, s-a intocmit in 3 (trei) exemplare,inregistrata in registrul de evidenta
a documentelor intrate/ iesite, distribuindu-se astfel:
- exemplarul nr 1, inregistrat cu nr.iesire,d-lui/d-nei........
- exemplarul nr.2, se afla la Cabinetul de medicina muncii
- exemplarul ne.3,se va pastra in documentele din cadrul Serviciului intern de prevenire si protectie.