Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA 39 B

- MODEL
Aviz,
Direcia de Sntate Public ...........
Director ...............................
Data ...................................
Denumirea furnizorului ...................................................
..........................................................................
Sediul social/Adresa fiscal .............................................
..........................................................................

DECLARAIE DE PROGRAM
punct de lucru ....................................................
..........................................................................
Subsemnatul(a), .......................................................... B.I./C.I. seria ........., nr. ..............., n
calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii, declar
pe propria rspundere c programul de lucru n contract cu Casa de Asigurri de Sntate
....................... se desfoar astfel:
______________________________________________________________________________
|Locaia
| Adresa |
Program de lucru n contract cu
|
|unde se
|
|
casa de asigurri de sntate
|
|desfoar |
|_________________________________________________________|
|activitatea|
|Luni|Mari|Miercuri|Joi|Vineri|Smbt|Duminic|Srbtori|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|legale
|
|___________|________|____|_____|________|___|______|_______|________|_________|
|Sediu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|social
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|___________|________|____|_____|________|___|______|_______|________|_________|
|Punct de
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|lucru*)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|___________|________|____|_____|________|___|______|_______|________|_________|
| ......... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|___________|________|____|_____|________|___|______|_______|________|_________|

*) se va completa n funcie de nr. de puncte de lucru ale furnizorului, n situaia n care


furnizorul are mai multe puncte de lucru pentru care solicit ncheierea contractului cu casa de
asigurri de sntate, acestea se menioneaz distinct cu programul de lucru aferent

Data
.....................

Reprezentant legal
(semntura i tampila)
..............................