Osteomielit Termenul de Osteomielit, propus de Nocard, nseamn inflamaia esutului medular.

Dar, dup cum se tie, procesul inflamator cuprinde toate prile componente ale osului, periostul i esuturile moi nconjurtoare. n legtur cu aceasta au aprut diferii termeni, menii de a determina ct mai precis noiunea acestui proces: (ostit, panostit, osteoflegmon, gaversit, osteotifos . a). Termenul Osteomielit s-a nrdcinat, eliminnd toi termenii propui, chiar i panostit, care s-ar prea cel mai reuit. Aa dar, osteomielit acut (cronic) a maxilarelor se numete inflamaia esutului medular a osului, a periostului i a esuturilor ce nconjoar osul. Conform datelor din literatur de specialitate osteomielita este un proces infecios cu caracter purulent necrotic, care evolueaz n os i esuturile nconjurtoare sub influena factorilor, de natur fizic, chimic i biologic, pe fonul sensibilizrii preliminare i a dereglrilor neurohumorale (A. I. argorodski, 1985). Clasificare Exist mai multe principii de clasificare a osteomielitei: I.Dup factorul etiologic Osteomielit de cauz dentar (odontogen). Constituie 98%. Osteomielit hematogen. Osteomielit traumatic: - consecutiv unei plgi prin arm alb; - consecutiv unei plgi prin arm de foc; - consecutiv unei traume actinice (osteomielit actinic). Osteomielit cu caracter specific: - de natur actinomicotic; - de natur tuberculoas; - de natur sifilitic. II. Clasificarea osteomielitei odontogene ( dup N.M.Alexandrov, 1954) Dup evoluia clinic: necomplicat; complicat (flegmon etc.). Dup fazele inflamaiei : acut; subacut; cronic. Dup localizare: maxilarul superior; maxilarului inferior. Dup gradul de rspndire a procesului: circumscris (limitat); invadant (difuz).

Forme anatomo-patologice

Osteomielita poate fi surprins din punct de vedere anatomopatologic n urmtoarele stadii: stadiul de congestie osoas se caracterizeaz prin hiperemie, vasodilataie, edem medular i periostal;

 stadiul de supuratie osoas este marcat de tromboza capilarelor. Astfel apare necroza esutului medular cu formarea de microabcese, ce conflueaz i se exteriorizeaz decolnd periostul. Acest proces accentueaz tulburrile de vascularizaie periostal. stadiul de necroz osoas (sechestrare) este marcat de diminuarea progresiv a circulaiei sanguine locale, ce duce la necroz osoas i delimitarea sechestrelor. stadiul de reparatie osoas apare dup eliminarea elementelor patologice. Frecvena osteomielitei maxilarelor Osteomielita maxilarelor mai frecvent (dup P.V. Naumov aproximativ 41%), se ntlnete la tineri, de la 16 la 40 ani. Aceasta se explic prin faptul, c n vrsta menionat morbiditatea populaiei de carie dentar este cea mai nalt. Pe de alt parte, V.M. Uvarov explic aceast frecven nalt prin faptul, c maxilarele, mai mult timp dect alte oase, se afl ntr-o stare de restructurare, perioada de inflamaie fiziologic. Brbaii sufer de osteomielita maxilarelor mai frecvent, bine neles dup prerea unor autori. Femeile sufer de aceast afeciune mai rar, explicnd aceasta prin faptul, c ele mai bine i ngrigesc dinii. Raportul fiind de 59,6%, femei 40,4% (A.Guan i coaut., 1974). Etiologie Osteomielita poate avea drept cauz diseminarea hematogen de la un focar septic principal aflat la distan. Ea poate avea multiple localizri la nivelul osului afectat. Un alt mecanism de producere al osteomielitei poate fi nsmnarea direct. n acest caz germenii ptrund la nivelul osului prin extensie de la procese infecioase dento-parodontale sau dup un traumatism chirurgical sau accidental. Flora microbian responsabil de apariia osteomielitei este reprezentat de stafilococul alb i auriu, streptococul hemolitic i Escherichia coli. Factorii favorizani ai apariiei osteomielitei sunt reprezentai de scderea rezistenei organismului (diabet, agranulocitoz, leucemie, anemie, malnutritie, etilism cronic, febre eruptive), virulena crescut a florei microbiene dar i o antibioterapie incorect condus.

Patogenie Au fost propuse mai multe concepii n apariia osteomielitei, o parte dintre care i-au pstrat nsemntatea pn n prezent. I. Teoria A.A.Bobrov (1889) Lexer (1894) (teoria trombo-embolic) Conform acestei concepii, osteomielita apare n urma trombozei septice i a embolizrii vaselor sectorului osos corespunztor. Adic infecia i toxinele ei, nimerind n esutul medular, n primul rnd acioneaz asupra vaselor (capilarelor) acestuia. n consecin apare inflamaia pereilor vasculari. Elementele figurate ale sngelui se depun n locurile inflamate i astfel apar trombi, care obtureaz lumenul vaselor. Dup aceea sectorul osos irigat de acest vas, este lipsit de circulaia sanguin i se necrozeaz. II. Teoria S. M. Derijanov (teoria alergic) Derijanov a demonstrat c implantarea repetat n organism a infeciei sau a toxinelor sale, aduce la sensibilizarea organismului, i noua poriune de infecie joac rolul unui iritant nespecific. Procesul evolueaz dup tipul inflamaiei hiperergice (fenomenul Arthus). Pentru confirmarea acestei presupuneri Derijanov sensibiliza organismului iepurelui cu ser de cal, i a vzut, c pentru a obine osteomielita este de

ajuns s se introduc n organism o poriune mic de corpi microbieni i concomitent un timp oarecare btea ntr-un anumit sector al osului cu un ciocna de lemn. n afar de aceasta, s -a constatat c, pentru a contribui la apariia osteomielitei, iritanii locali (traumatismul, refrigerarea) pot fi de o intensitate nensemnat. Aadar, Derijanov a ajuns la concluzia, c osteomielita apare n organismul sensibilizat, sub influena unui iritant nespecificat, i evolueaz ca o inflamaie hiperergic (V.M. Uvarov). III. Teoria neurotrofic Osteomielita apare la pacienii cu rezistena organismului dereglat. Prin urmare, o importan hotrtoare n apariia i evoluia osteomielitei are gradul de reactivitate, cu alte cuvinte apariia i evoluia afeciunii depinde de starea funcional a organismului, prin urmare, de starea sistemului nervos. Pentru confirmarea acestei presupuneri G. A. Vasiliev a efectuat experimente corespunztoare. La o serie de iepuri, preventiv sensibilizai, li se introducea o cultur de stafilococ auriu atunci, cnd ei se aflau n starea de seminarcoz, iar la alt serie de animale li se injecta aceeai cultur, n aceeai doz, atunci cnd se aflau n stare treaz. n consecin s-a constatat, c efectul major avea loc n seria de iepuri n stare treaz. G.I. Semencenco obinea osteomielita mandibulei la cinii sensibilizai crora naintea injectrii culturii de germeni patogeni, li se aplica pe nervul alveolar inferior un inel metalic. De part ea inelului osteomielita mandibulei aprea mai frecvent. Din experimentele lui G.A.Vasiliev i ale lui G. I.Semencenco dovedesc, c n apariia osteomielitei maxilarelor o mare importan are starea sistemului nervos central. Evoluia clinic Faza acut a osteomielitei odontogene: Afeciunea apare brusc cu alterarea strii generale (febr, frison, insomnie, tahicardie). Durerea se amplific rapid, devenind paroxistic i iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local se constat o tumefacie difuz, cu tegumente acoperitoare destinse, lucioase i indurate. Procesul supurativ determin mobilitatea dintelui cauzal i deformarea ambelor corticale osoase. n cazul osteomielitei cu localiazare mandibular apare precoce anestezia labio-mentonier (semnul Vincent d'Alger). n osteomielita maxilarului se instaleaz hipoestezie sau anestezie n teritoriul de distribuie al nervului infraorbitar. Starea general este grav. Au loc frisoane, t- 40C, cefalee, pierderea poftei de mncare, insomnie, tahicardie, tahipnoe, hipotonie. Starea general poate fi caracterizat ca septicemic. n caz de infecie anaerob poate aprea euforie, o subapreciere de ctre bolnav a strii sale generale. Euforia poate fi urmat de nrutire brusc a strii generale. Gravitatea bolnavului depinde de vastitatea lezrii osului. Pe msura implicrii noilor sectoare n proces i starea general a bolnavului se nrutete, curba de temperatur devine neuniform. nrutirea strii generale poate fi condiionat de ctre acumular ea puroiului n urma nchiderii eirii lui din plag. Adesea pot fi observate dereglri de funcie ale tactului gastrointestinal (diaree, constipaie). n snge leucocitoz (12-15x109/1), limfopenie deviere spre stnga a formulei leucocitare, eozinopenie, granulaie toxic a leucocitelor, VSH pn la 50-70 mm/or. Drept semn alarmant este privit leucopenia. n urin albumine, nu rar apar cilindri hialini. Osteomielita acut dureaz 2-3 sptmni. n cazuri rare procesul poate s evalueze fulgertor ce n 2-3 zile poate s aduc la sfritul letal. Evoluia osteomielitei acute la mandibul i maxilar se deosebete n mod radical: osteomielita maxilarului frecvent evolueaz abortiv, pe cnd osteomielita mandibulei ntotdeauna evolueaz furtunos i frecvent aduce la vast distrucie a esutului osos. Aceast diferen este condiionat de particularitile componenei anatomice a maxilarelor

Simptomatologia se amelioreaz n momentul fistulizrii muco-tegumentare, cnd se evacueaz secreie purulent i chiar unele sechestre lameliforme. Tumefacia i semnul Vincent persist chiar i dup fistulizare. La explorarea traiectelor fistuloase se deceleaz un os moale, osteitic. Osteomielita supurat acut a maxilarului se poate extinde sinusal (se adaug tabloului clinic semnele clinice de sinuzit maxilar acut) sau orbitar (cu apariia diplopiei, chemozisului, edemului palpebral inferior). Semnele radiologice de osteomielit apar dup un interval de aproximativ o sptmn, cnd se produce o demineralizare osoas de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de "os marmorat" sau de "miez de pine", n care alterneaz zonele de osteoliz cu zonele de osteocondensare, avnd un contur neregulat. Imaginea radiologic clasic de "sarcofag" este reprezentat de o zon de radiotransparen (osteoliz), ce nconjoar la distan o zon de radioopacitate (fragment de os condensat - sechestru). Faza subacut Pe msura diminurii fenomenelor acute ale afeciunii se poate observa limitarea terenului de rspndire a procesului inflamator-septic n os i n esuturile moi nconjurtoare i formarea n jurul focarului, pe marginile lui, a unui val de esut granulos. Faza cronic Osteomielita cronic a adultului este urmtorul stadiu evolutiv al unei osteomielite acute. Starea general a pacientului nu este modificat, ns la examenul clinic se constat deformarea ambelor corticale mandibulare, semnul Vincent este pozitiv (anestezie labiomentonier) i pot aprea multiple fistule cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu stiletul butonat se obiectiveaz un os moale, osteitic. Radiologic n osteomielita cronic a adultului se deceleaz zone de radiotransparen avnd un contur neregulat ce nconjoar sechestrele osoase. n aceast faz se evideniaz bine sectoarele de osteonecroz, n jurul crora are loc resorbia osului sntos adiacent dup tipul aa numitei resorbii netezi i sinusale. Se intensific reacia de proliferare i n periost, n form de depoziie de esut osteoid, i n end-ost, unde se observ formarea trabeculelor de esut osos tnr. Formarea sechestrelor eliminarea complet a sectoarelor de os necrozat de la osul nelezat de obicei se ncepe la 1-2 luni. Dimensiunile, numrul i forma sechestrelor sunt diferite. Cavitatea sechestral se umple cu os nou format, cu esut granulos, are un duct fistular n esuturile nconjurtoare. Sechestrele mici se pot resorba sau evacua de sinestttor. Diagnostic difereniat Se face cu: displazia fibroas, osteomul osteoid, tumori benigne osoase (n special osteomul osteoid, cu aspect radiologic extrem de asemntor), tumori maligne osoase sau infecii specifice osoase. Tratament Tratamentul chirurgical se adapteaz stadiului evolutiv n care este surprins procesul de osteomielit. n osteomielita acut tratamentul chirurgical urmrete drenarea procesului septic prin incizia supuraiilor i lrgirea fistulelor, asociat cu irigaii abundente cu soluii antiseptice. Antibioterapia de prim intenie va folosi antibiotice cu spectru larg, rezultatul antibiogramei optimiznd schema terapeutic. Extracia dinilor cauzali se face ct mai precoce.

n osteomielita cronic sechestrectomia trebuie temporizat pn exist o confirmare radiologic a delimitrii complete a sechestrului (la 3-5 saptmni de la debut). Aceast intervenie se practic de elecie pe cale oral pentru a menaja periostul. Corticotomia este o alt opiune terapeutic, indicat dup amendarea fenomenelor supurative acute. Ea const n ndeprtarea corticalei avasculare favoriznd aciunea antibioticelor asupra germenilor microbieni din medular. Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie conform antibiogramei. Osteomielita maxilarelor este o afeciune grav ntodeauna cu evoluie variabil. Faza acut a osteomielitei este urmat constant de perioade cu evoluie cronic. Dup eliminarea sechestrelor exist "iluzia" unei vindecri, dar afeciunea de baz rmne latent asimptomatic putndu-se acutiza oricnd. Complicaiile osteomielitei Pot aprea: - flegmoane; - tromboflebite faciale; - tromboza sinusurilor venoase; - tromboza durei mater, - sinusita maxilar acut, - septicemie; - mediastinita etc. Profilaxia osteomielitei maxilarelor. Pe prim plan se afl lichidarea focarelor de infecie odontogen pe calea asanrii cavitii bucale. O importan primordial are utilizarea noilor metode de tratament, i folosirea raional a metodelor de tratament bine cunoscute se are n vedere, n primul rnd, obturaia de valoare nalt a canalelor radiculare etc. (n prezent aa obturaie nu depete 40-45%).