Fiziologia Circulatiei

Dr. Adelina Vlad Conf. univ. Disciplina Fiziologie II UMF Carol Davila Bucuresti

Venele Sistemice

Venele Sistemice
Permit intoarcerea sangelui la inima Prin modificarea diametrului luminal, venele pot ajusta fluxul sangvin care se reantoarce la cord, influentand

astfel debitul cardiac (prin mecanismul Frank-Starling)

depozita ori mobiliza mari cantitati de sange in functie de

necesitati

Caracteristici Fizice ale Sistemului Vascular

Tipul vasului
Aorta Artere mici Arteriole Capilare Venule Vene mici Vene cave

Suprafata totala de sectiune (cm2)

Distributia sangelui

Velocitatea liniara medie a fluxului de sange este invers proportionala cu suprafata totala de sectiune a unui teritoriu vascular - 21 cm/s in aorta - 0.03 cm/s in capilare, in conditii de repaus - 14 cm/s in venele cave

Presiuni in Sistemul Vascular

Zona de presiune crescuta: VS in sistola arteriolele

circulatiei sistemice
Zona de presiune joasa: capilarele circulatiei sitemice cordul

drept circulatia pulmonara atriul stang VS in diastola

VS
Presiune medie 17 mm Hg
0 mm Hg Presiune medie 7 mm Hg

Pulsatila Valoare medie: 100 mmHg

Pulsatila Valoare medie: 16 mmHg

VD Valori normale ale presiunii de-a lungul sistemului circulator, masurate in clinostatism

 Venele sunt structuri compliante, cu rezistenta scazuta si

capacitanta mare pot acomoda cantitati mari de sange pentru cresteri miore de presiune
Aria totala de sectiune a venelor este mai mare decat a arterelor

la niveluri similare de arborizatie sangele avanseaza cu velocitati mult mai mici prin vene
Presiunea in patul venos descreste de la periferie catre

atriul drept, generad un gradient presional care face posibila deplasarea sangelui de la tesuturi catre inima

intoarcerea venoasa este favorizata de o crestere presionala in periferie si de o scadere a presiunii venoase catre atriul drept

Presiunea Venoasa Centrala

= Presiunea in atriul drept, punctul terminus al intoarcerii

venoase in circulatia sistemica

Este reglata de echilibrul dintre abilitatea cordului de a pompa sange din atriul si ventriculul

drept catre plamani

fluxul de sange dinspre periferie catre atriul drept

Presiunea Venoasa Centrala

Valori normale: 0 - 8 mm Hg Poate creste pana la 20 - 30 mm Hg in insuficienta cardica severa transfuzii masive Poate scadea pana la -3 - -5 mm Hg, valori care reprezinta

presiunea in cavitatea toracica pericardiaca daca sistola este foarte viguroasa fluxul sangvin de la periferie catre cord este foarte scazut (hemoragii severe)

Presiunea Venoasa Periferica

Este crescuta de: Valori presionale mari in AD

(insuficienta cardiaca)
Presiuni intra-abdominale crescute

(sarcina, tumori abdominale, ascita) presiunea in venele membrelor inferioare trebuie sa depaseasca presiunea intraabdominala
Diferente de inaltime de-a lungul veneor,

prin adaugarea presiunii hidrostatice a coloanei de sange

Rezistenta Venoasa
Este foarte scazuta
Totusi, venele mari opun rezistenta la

curgerea sangelui datorita compresiei exercitate de tesuturile din jur: angulatia venelor bratelor la nivelul primei coaste presiunea intraabdominala si proximitatea diverselor organe asupra venelor intra-abdominale presiunea atmosferica asupra venelor gatului

Intoarcerea venoasa poate fi crescuta de:

Cresterea volemiei Scaderea presiunii catre cord

In timpul inspirului
Datorita unei bune performante a VD Cresterea presiunii venoase periferice prin Cresterea tonusului vascular Dilatarea arteriolelor Activitatea pompei venoase Modificarea pozitiei corpului din ortostatism/ sezand in

clinostatism sau prin ridicarea picioarelor din pozitia culcat

Valvele Venelor si Pompa Venoasa

Venele situate sub nivelul cordului prezinta valve care permit

avansarea sangelui intr-un singur sens catre AD

Cand venele situate sub nivelul cordului sunt comprimate de

musculatura in timpul contractiei sau de pulsatia arterelor, sangele este propulsat catre AD = pompa venoasa sau pompa musculara presiunea venoasa in membrele inferioare ale unui adult in miscare este mai mica de +20 mm Hg, in vreme ce in clinostatism imobil ajunge la + 90 mm Hg
Incompetenta valvelor venoase

conduce la aparitia venelor varicoase si a insuficientei venoase cronice

Estimarea Presiunii Venoase

Clinica venele jugulare externe devin turgide si vizibile la

presiuni mai mari de + 10 mm Hg in AD

Masurata Presiunea venoasa periferica cu un ac conectat la un

dispozitiv de masurare a presiunii Presiunea in AD cu catetere venoase centrale

Nivelul de referinta pentru

masurarea presiunii (inaltimea zero) - localizat langa valva tricuspida

- aici presiunea nu este afectata de schimbari de pozitie pentru ca inima actioneaza ca un regulator al presiunii de tip feedback

Functia de Rezervor a Venelor

Peste 60% din volemie este distribuita in venele sistemice Cand volumul sangelui circulant descreste, reflexe nervoase

determina mobilizarea sangelui din rezervoarele organismului rezervorul venos poate acoperi pierderi de pana la 20% din volumul sangvin total
Rezervoare sangvine specice Sinusurile venoase splenice, 100 ml Sinusurile venoase hepatice, cateva sute de ml Venele mari abdominale, 300 ml Plexurile venoase subcutanate, cateva sute de ml

Sistemul Limfatic

Sistemul Limfatic
Filtrarea la capatul arteriolar al

capilarului depaseste reabsorbtia la capatul venos al acestuia cu aprox. 2 3 l/zi acest lichid este drenat in venele sitemice prin vasele limfatice
Vasele limfatice Incep in interstitiu cu capilare in

deget de manusa si conflueaza in final in doua ducturi principale, toracic si drept, care se varsa in venele subclavii dreapta si stanga Sunt absente in anumite tesuturi (miocard, creier, oase)

Structura Vaselor Limfatice

Capilarele

- tuburi deschise la un singur capat, formate din celule endoteliale atsate prin filamente de ancorare la tesutul conjunctiv din jur - la jonctiunea dintre doua celule endoteliale adiacente, marginea uneia se suprapune peste marginea celulei invecinate, formand valve in miniatura care se deschid catre interiorul capilarului limfatic
Vase limfatice au structura asemanatoare cu cea a venelor,

prezinta valve care permit avansarea limfei doar centripet

Limfa
Limfa are compozitie similara lichidului interstitial; concentratia

proteica este de aprox. 2 g/dl in majoritatea tesuturilor, 6 g/dl in ficat si 3-4 g/dl in intestin 3-5 g proteine/dl in limfa ductului toracic
Sistemul limfatic este una din caile principale de absorbtie a

nutrientilor din tractul digestiv, in special pentru lipide limfa ductului toracic contine 1-2% grasimi dupa o masa bogata in lipide
In limfa pot patrunde bacterii si alte microorganisme, care sunt

recunoscute si distruse in ganglionii limfatici

Fluxul Limfatic
Este de 120 ml/ora sau 2 - 3 litri pe zi Depinde de doi factori principali: 1)

Presiunea lichidului interstitial Activitatea pompei limfatice

2)

Presiunea Lichidului Interstitial

Cresterea presiunii lichidului interstitial determina cresterea

fluxului limfatic, dar numai pana la un anumit nivel, numit rata maxima a fluxului limfatic

- atins cand presiunea intestitiala devine mai mare decat presiunea atmosferica (0 mm Hg) compresia vaselor limfatice mari, care limiteaza cresterea fluxului

Pompa Limfatica
Pompa intrinseca Cand un vas limfatic este destins de un volum semnificativ de

fluid, musculatura neteda din peretele vascular se contracta automat Fiecare segment vascular dintre doua valve succesive se comporta ca o pompa individuala In ductul toracic, pompa limfatica poate genera presiuni de pana la 50 -100 mm Hg
Compresia externa intermitenta a limfaticelor
Contractia musculaturii scheletice din jur si a intestinelor

Miscarea diferitelor parti ale corpului

Pulsatiile arterelor adiacente vaselor limfatice

 Pompa capilara limfatica Capilarele limfatice terminale sunt tractionate de tesutul

conjunctiv din jur prin filamentele de ancorare contractia musculara ori intestitiul expansionat le pot deforma, deschizand mai bine spatiile dintre celulele endoteliale
Celulele endoteliale din peretele capilarelor limfatice contin

cateva filamente de actomiozina

Roluri ale Sistemului Limfatic

Intervine in controlul: 1) 2) 3)

Concentratiei proteinelor in lichidul interstitial Volumului lichidului interstitial Presiunii lichidului interstitial

Acesti parametri sunt in legatura unul cu celalalt:

Proteinele trec din capilare in interstitiu creaste presiunea coloid-osmotica interstitiala creaste volumul lichidului interstitial creaste presiunea in interstitiu creaste fluxul limfatic mobilizarea din spatiul interstitial a proteinelor si a lichidului in exces
= transportul proteinelor si al uidului din intestitiu prin limfatice inapoi in circulatia sistemica este in echilibru cu rata acumularii acestora in spatiul interstitial

Microcirculatia

Microcirculatia
Este teritoriul cu semnificatia functionala cea mai pregnanta:

livrarea nutrientilor catre tesuturi si preluarea catabolitilor celulari

Este formata din vasele de sange de nivelul arteriolelor de

ordinul 1 si pana la venulele de ordinul 1

Componente principale: 1 arteriola metarteriola (+/-) retea

capilara 1 venula

Suntul Metaarteriolar

Particularitati Structurale
Arteriole raza interna 5 - 25 mm

Strat de celule endoteliale la interior

Lamina elastica interna

Un strat unic, continuu de CMNV inervate

Metarteriole mai scurte decat arteriolele Au structura similara cu arteriolele, cu exceptia stratului CMNV care

este discontinuu si in general neinervat

Sfincterul precapilar mic manson de CMNV, de obicei neinervate dar

foarte sensibile la stimuli locali

Capilarele raza interna 2 - 5 mm Strat unic de celule endoteliale Membrana bazala

Pericite in anumite tesuturi celule alungite, ramificate, implicate in

schimburi, proliferare, procese reparatorii, precum si in controlul local al fluxului de sange

Venule raza interna 5 - 25 mm Stratul CMNV este discontinuu, inervat

Capilarele
Peretele capilarelor este subtire si foarte permeabil Circulatia periferica contine aprox. 10 bilioane de capilare cu o

suprafata totala de 500 - 700 mp

Sunt principalul teritoriu de schimb pentru Gaze respiratorii Apa Nutrienti Produsi de excretie Functii non-nutritive ale fluxului capilar: filtrarea plasmei in

glomerulii renali, schimburi termice la nivelul pielii, semnalizare intercelulara (eliberarea hormonilor catre tesuturi) etc.

Celulele Endoteliale
Au o suprafata neteda si sunt foarte subtiri (200 300 nm) Citoplasma este bogata in vezicule de endocitoza (pinocitoza)

care formeaza uneori canale transendoteliale transcitoza apei si a compusilor hidrofili

Unele dintre ele prezinta fenestratii canale cilindrice care

traverseaza celula
Sunt separate prin scizuri (fante) intercelulare (10 4 nm)
Pot fi legate intre ele prin joctiuni stranse Pot prezenta brese de 100 1000 nm intre celule adiacente

Vezicule, canale transendoteliale, fenestratii, scizuri si brese constituie cai de permeatie prin stratul celulelor endoteliale

Tipuri de Capilare
Functie de gradul de permeatie, capilarele pot fi: Capilare continue tipul cel mai comun; prezinta jonctiuni interendoteliale de 10 - 15 nm In bariera hemato-encefalica capilare fara scizuri si cu jonctiuni stranse inguste; nu permit flux paracelular pentru solviti hidrofili

 Capilare fenestrate celulele endoteliale sunt subtiri si

perforate de fenestratii

De obicei sunt dispuse in jurul structurilor epiteliale (intestin subtire, glande exocrine) si sunt prezente in capilarele glomerulare renale
Capilare discontinue pe langa fenestratii, prezinta si brese

largi; prezente in sinusuri venoase (ficat etc.)

Fluxul Sangvin Capilar

Este intermitent datorita vasomotricitatii (contractiei periodice) a

metaarteriolelor si sfincterelor precapilare

Este influentat in principal de concentratia O 2 in interstitiu Parametrii circulatiei capilare sunt exprimati ca media activitatii

capilare totale in fiecare teritoriu capilar: media ratei fluxului media presiunii capilare media ratei de transfer a substantelor intre sange si lichidul interstitial

Schimbul Capilar al Solvitilor

Principalul mecanism de transfer al solvitilor prin peretele capilar

este difuziunea
Depinde de: permeabilitatea capilara specifica gradientul de concentratie intre capilar si interstitiu pentru

fiecare solvit

 Principiul lui Fick:

PX = DX/a, coeficientul de permeabilitate (cm/s), arata cat de permisiv este peretele capilar pentru solvit

 Solviti lipofili (O2, CO2) Strabat peretele capilar cu usurinta, prin bistratul lipidic

au rate de difuziune mult mai mari decat compusii hidrofili

Solviti hidrofili necesita cai speciale de acces prin peretele

capilar Calea paracelulara difuziunea prin pori care contin lichid interstitial (fante, brese, fenestratii) Transcitoza vezicule de endocitoza si canale transendoteliale

Calea Paracelulara
Solviti hidrofili mai mici decat albumina pot traversa peretele

capilar prin difuziune pe calea paracelulara, prin scizuri, brese, fenestratii

Difuziunea prin ,porii capilari depinde de:
Dimensiunea moleculelor polare: PX devine mic pentru

molecule cu raza mare Locatia: PX creste catre capatul venular al capilarului, unde scizurile sunt mai largi si fenestratiile sunt mai frecvente Sarcina electrica a proteinelor mici si a altor macromolecule, determinant major al PX: sarcinile negative prezente in interiorul structurilor de difuziune favorizeaza tranzitul moleculelor incarcate pozitiv si ingreuneaza trecerea celor incarcate negativ Fluxul lichidului extracelular prin peretele capilar miscarea de convectie a fluidului ajuta difuzia solvitului; efectul este minor

Transcitoza
Translocatie macromoleculara prin peretele celulelor endoteliale

folosind vezicule de endocitoza (pinocitoza) canale transendoteliale

Caracteristici: Nu este guvernata de legile difuziunii Descreste abrupt pt. molecule de dimensiuni mari O parte din incarcatura macromoleculara poate fi procesata in

cursul transcitozei Scazuta in capilarele cerebrale permeabilitate redusa a barierei hemato-encefalice pentru macromolecule

Interstitiul
Spatiile dintre celule sunt numite generic interstitiu Interstitiul contine doua structuri solide majore: fascicule din fibre

de colagen si filamente de proteoglicani (98% acid hialuronic si 2% proteine)

Fluidul interstitial Provine din plasma filtrata prin

peretele capilar are compozitia plasmei dar cu o concetratie proteica mult scazuta Majoritatea este fixat intre filamentele de proteoglicani gel tisular; difuziunea se produce prin gel aprope la fel de rapid ca prin lichidul liber (95 99%) Ocazional, o mica parte ramane libera (< 1%)

Schimbul Capilar al Apei

Fluidul strabate peretele capilar pe cale paracelulara (scizuri,

fenestratii, brese) si transcelulara (canale de apa formate de aquaporina1)

Mecanismul dominant pentru transferul fluidului este convectia si

depinde de forte hidrostatice si osmotice numite fortele Starling (1856)

Fortele Starling
1)

Presiunea hidrostatica din capilare (Pc) favorizeaza iesirea lichidului din vas catre interstitiu Presiunea hidrostatica a lichidului interstitial (Pi) se opune iesirii fluidului din vas cand este pozitiva, si atrage lichidul catre interstitiu cand este negativa

2)

3)

Presiunea coloid osmotica a plasmei (Pp) produsa de prezenta proteinelor, pastreaza apa in interiorul capilarelor
Presiunea coloid osmotica a lichidului interstitial (Pi) datorata proteinelor interstitiale si proteoglicanilor, pastreaza apa in interstitiu

4)

Presiunea Neta de Filtrare

PNF, este suma algebrica a

fortelor Starling
PNF

DP
Arterial end

DP

La PNF pozitive eflux net de

uid din capilare catre interstitiu = filtrare

La PNF negative reabsorbtia neta a uidului din spatiile interstitiale in capilare

Coeficientul de Filtrare
Rata ltrarii capilare depinde, pe langa PNF, si de numarul si

dimensiunea porilor hidrofili, precum si de numarul capilarelor prin care circula sangele
Capacitatea membranelor capilare de a ltra apa pentru o PNF

data = coeficientul de filtrare (Kf) sau conductivitatea hidraulica;

-unitati de masura: ml/min pentru of fiecare mm Hg de PNF

Rata filtrarii capilare va fi:

Filtrare

PNF

Presiunea Hidrostatica din Capilar

In dermul uman Pc descreste de la 30 mm Hg la capatul

arteriolar pana la 10 mm Hg la capatul venular al capilarului

Depinde de:
Rezistenta precapilara (Rpre) si postcapilara (Rpost): in general

Rpre > Rpost presiunea in centrul capilarului nu reprezinta media valorilor la cele doua capete ale capilarului Presiunile arteriolara si venulara: Rpre > Rpost Pc este mai apropiata de presiunea venulara, Pv, decat de cea arteriolara, Pa Localizare: Pc inalta in capilarele glomerulare renale, capilarele retiniene; Pc scazuta in capilarele pulmonare Timp: fluctuatiile permanente ale diametrului arteriolar si ale tonusului sfincterului precapilar conduc la perioade de filtrare neta care alterneaza cu perioade de absorbtie neta in capilare individuale Gravitatia: capilarele situate sub nivelul cordului au o Pc mai mare

EFFECTUL MODIFICARII PRESIUNILOR IN AMONTE SI IN AVAL ASUPRA PRESIUNII CAPILARE*

Pa (mm Hg) 60 70 60 Pc (mm Hg) 25 27 33 Pv (mm Hg) 15 15 25

Control Presiune arteriolara crescuta Presiune venulara crescuta

*Rpost/Rpre= 0.3, constant

Presiunea Fluidului Interstitial

Pi este usor negativa in tesuturi laxe, cu valori in jur de - 3 mm

Hg
Pi este pozitiva in organele incapsulate (rinichi, muschi, ochi

etc.) si in interiorul compartimentelor inchise rigide (maduva osoasa, creier); totusi, Pi in parenchim este mai joasa decat presiunile exercitate de carcasa (rinichi: presiunea capsulara = +13 mm Hg, Pi = + 6 mm Hg) presiunea normala a lichidului interstitial este cu cativa mm Hg mai negativa decat presiunea care inconjoara tesutul respectiv (presiunea capsulara, presiunea barometrica)
Pi negativa este datorata drenarii lichidului interstitial de pompa

limfatica

Presiunea Coloid Osmotica din Capilar

Proteinele plasmatice nu trec prin porii capilari (au molecula

mare si sunt incarcate negativ) mentin presiunea osmotica a plasmei

P p este de aprox. 28 mm Hg
19 mm sunt datorati efectelor moleculare ale proteinelor in suspensie 9 mm sunt produsi prin efectul Donnan: presiune osmotica produsa

de sodiu, potasiu si de alti cationi, atrasi de electronegativitatea proteinelor plasmatice

Tipuri de Proteine Plasmatice si Pp

Presiunea smotica determinata de numarul moleculelor

dizolvate intr-un uid proteinele mici dezvolta P crescute albumina este proteina cea mai importanta pentru dinamica fluidului intre capilar si tesut

Presiunea Coloid Osmotica Interstitiala

Mici cantitati de proteine scapa din plasma in interstitiu (100

200 g/zi); majoritatea sunt eliminate prin limfa (95 195 g/zi); o mica parte este reabsorbita la capatul venular al capilarului (5 g/day)
Concentratia proteinelor interstitiale variaza de la tesut la tesut

(in ficat: 4 - 6 g/dl, in intestine: 3 - 4 g/dl)

P i medie este in jur de + 8 mm Hg P i creste de-a lungul axei capilarului pentru ca: La capatul arteriolar este filtrat fluid lipsit de proteine care

scade concentratia proteica in interstitiu (Pi mica) P i este crescuta la capatul venos al capilarului prin trecerea din interstitiu catre capilar a unui volum de lichid lipsit de proteine (reabsorbtie)

Filtrarea Lichidului la Capatul Arteriolar al Capilarului

Forte care tind sa impinga lichidul in afara vasului Pc Pi Pi TOTAL forta spre exterior
Forte care tind sa pastreze lichidul in vas Pp TOTAL forta spre interior

Suma fortelor Spre exterior Spre interior Forta neta spre exterior

Reabsorbtia Fluidului la Capatul Venular al Capilarului

Forte care tind sa pastreze lichidul in vas Pp TOTAL forta spre interior
Forte care tind sa impinga lichidul in afara vasului Pc Pi Pi TOTAL forta spre exterior

Suma fortelor Spre exterior Spre interior Forta neta spre interior

Presiunea Neta de Filtrare

PNF PNF
DP DP

Echilibrul Starling
Fortele medii care tind sa impinga lichidul in afara vasului Pc Pi Pi TOTAL forta spre exterior Fortele medii care tind sa pastreze lichidul in vas Pp TOTAL forta spre interior Suma fortelor medii Spre exterior Spre interior Forta neta spre exterior
Cantitatea de uid ltrata la capatul arteriolar al capilarului este

aprope egala cu cea absorbita la capatul venular

 Usorul exces de filtrare se numeste filtrare neta si reprezinta

volumul de lichid extracelular care trebuie drenat de sistemul limfatic (2 ml/min)

Edemul Interstitial
Edem (de la grecescul oidema, a se umfla) = acumularea unui

exces de sare si apa in spatiul extracelular, cu precadere in interstitiu

Apare datorita perturbarii:
Fortelor hidrostatice - Pc mare datorita ortostatismului imobil

prelungit, venelor varicoase, hipertensiunii pulmonare, insuficientei ventriculare drepte etc. Fortelor coloid osmotice - proteinemie scazuta in sindromul nefrotic, sarcina, malnutritie proteica, boli hepatice etc. Proprietati ale peretelui capilar - permeabilitate crescuta datorita inflamatiei, ruperii barierei endoteliale a vaselor cerebrale, leziunilor induse de ischemie reperfuzie etc. Drenajul limfatic - excizia ganglionilor limfatici in chirurgia oncologica, ganglioni obstruati de procese maligne, external compresia externa a vaselor limfatice etc.

Reglarea Microcirculatiei
Fiecare tesut isi ajusteaza fluxul in functie de nevoile metabolice

locale
Metabolitii tisulari regleaza fluxul sangvin local in paturi

vasculare specifice independent de reglarea circulatiei sistemice

Poate fi: Pe termen scurt (control acut) Modificari rapide ale calibrului arteriolelor, metarteriolelor si

ale sfincterelor precapilare Pe termen lung Modificari lente ale uxului in perioade lungi de timp - zile, saptamani, luni Creste ori decreste dimensiunea si numarul vaselor tisulare (angiogeneza, arteriogeneza)

Controlul Acut
Depinde de mecanisme locale mediate de
Factori metabolici

Factori endoteliali
Procese autoreglatorii Debitul cardiac este distribuit catre tesuturi in functie de nevoile

instantanee activitatea cordului este optimizata prin ajustarea distributiei fluxului de sange in periferie

Fluxul sangvin in diverse organe si tesuturi inconditii bazale

Creier Cord Bronhii Rinichi Ficat Portal Arterial Muschi (repaus) Oase Piele (la rece) Glanda tiroida Suprarenalele Alte tesuturi Total

In cursul activitatii fizice intense, activitatea metabolica

musculara poate creste de peste 60 de ori, iar fluxul de sange de aprox. 20 de ori (15,000 ml/min sau 80 ml/min/100 g de tesut muscular)

Rolul Rezistentei in Vasele Precapilare

Modularea contractilitatii CMNV in vasele precapilare este

mecanismul principal prin care fluxului capilar este adaptat nevoilor metabolice tisulare
Fluxul capilar este invers proportional cu Rpre pentru ca

Rcap totala este mica, Rpost/Rpre 0.3 Rpre > Rcap+ Rpost Rpre este determinantul principal al rezistentei totale a teritoriului microcirculatiei (Rtotal)
Rpre este determinat de tonusul musculaturii netede in arteriole,

metarteriole si sfincterele precapilare (R = 8hl /pr4)

Controlul Metabolic
Sunt acceptate doua teorii pentru reglarea fluxului local, ca

urmare a modificarii ratei metabolismului, ori a aportului tisular de oxigen: Teoria vasodilatatoare Teoria deficitului de oxigen si nutrienti

Teoria Vasodilatatoare
Cresterea ratei metabolismului este urmata de o crestere a ratei

de productie a substantelor vasodilatatoare

Factorii chimici actioneaza direct asupra CMNV

MODIFICARI METABOLICE LOCALE CARE PRODUC VASODILATATIE IN CIRCULATIA SISTEMICA

PARAMETRU PO2 PCO2 MECANISM [ATP]i, eliberarea adenozinei pHo

pH
[lactic acid]o [ATP]i [Adenozina]o

pHo
pHo Deschiderea canalelor KATP Activeaza receptorii purinergici

 Adenozina

Formata prin degradarea nucleotizilor adeninici cand hidroliza

ATP depaseste capacitatea celulara de sinteza a compusilor fosfatmacroergici, datorita: - cresterii metabolismului local

- fluxului sangvin local insuficient

- scaderii pO2 sangvine Adenozina difuzeaza din celule in CMNV activeaza receptorii adenozinici canalele de K se deschid hiperpolarizarea inchiderea canalelor de calciu voltaj-dependente scaderea [Ca2+]i vasodilatatie creasterea aportului de O2

Teoria Deficitului de Oxigen

Cand aportul tisular al oxigenului, posibil si al unor nutrienti

(glucoza, tiamina, niacina, riboflavina) descreste, vasele de sange se relaxeaza si se dilata aportul de oxigen si nutrienti creste vasoconstrictie fluctuatii periodice ale fluxului capilar (vasomotricitate) reglate de nivelul oxigenului si nutrientilor

Factori Endoteliali
Endoteliul vascular este sursa unor compusi vazoactivi importanti
VASODILATATORI Oxid Nitric (NO) VASOCONSTRICTORI Endotelina (ET)

Endothelium-derived Endothelium-derived hyperpolarizing factor (EDHF) constricting factor-1 (EDCF1) Prostaciclina (PGI2) Endothelium-derived constricting factor-2 (EDCF2)

Eliberarea vasodilatatorilor stimulata de shear-stress sau ca

raspuns la acetilcolina NO actioneaza prin GMPc calea PKG pentru a descreste interactiunea dintre actina si miozina (scade fosforilarea MLC) precum si a [Ca2+]i (activarea SERCA ) EDHF hiperpolarizeaza membrana celulara
Eliberarea vasoconstrictorilor: endotelinele (ETs) efect puternic si

de durata; creste [Ca2+]i

Autoreglarea
Flulxul sangvin local poate fi mentinut relativ constant in

conditiile unor modificari importante ale presiunii arteriale

Autoreglarea opereaza la variatii ale presiunii arteriale medii intre

70 si 175 mm Hg prin ajustarea rezistentei, astfel incat fluxul sa fie mentinut aprox. constant
Autoreglarea este un proces autonom
Se realizeaza prin mecanisme miogene si metabolice

Autoreglarea
Controlul miogen: alungirea CMNV prin cresterea presiunii de

perfuzie induce contractia fibrelor, mediata de receptori mecanici membranari si cresterea influxului de calciu
Controlul metabolic: cresterea PO2 (ori scaderea PCO2, sau

creasterea pH-ului) ce urmeaza cresterii presiunii de perfuzie induce vazoconstrictia metabolica, care va readuce fluxul local la valorile initiale

Autoreglarea
Importanta La presiuni de perfuzie crescute, autoreglarea previne

distribuirea unui flux in exces catre organe care sunt deja suficient irigate
Cand presiunea de perfuzie scade, autoreglarea maintine

fluxul capilar si presiunea capilara la valori adecvate necesarului metabolic este foarte importanta pentru organe sensibile la ischemie (cord, creier) sau pentru cele filtreaza sangele (rinichi)

Controlul pe Termen Lung

La adult dimensiunea si forma microcirculatiei este relativ

constanta
Exceptii: vindecarea ranilor, inflamatia, cresterea tumorala,

vasele endometriale pe parcursul ciclului menstrual, activitatea musculara sustinuta si sistematica, aclimatizarea la altitudine
Hipoxia pe durate relativ lungi este urmata de expansiunea

patului vascular prin angiogeneza (= dezvoltarea de vase noi) si prin arteriogeneza (= dezvoltarea circulatiei colaterale prin remodelare vasculara)
AGENTI CARE AFECTEAZA CRESTEREA VASCULARA PROMOTORI INHIBITORI Vascular endothelial growth factor (VEGF) Fibroblast growth factors (FGFs) Endostatina Angiostatina

Angiopoietina-1 (ANGPT-1)

Angiopoietina-2 (ANGPT2)

Circulatia Coronara si Metabolismul Miocardic

Aportul si Necesarul Miocardic de Oxigen

tissue

Rezistenta Fluxul diastolic

Necesarul Miocardic de Oxigen

Determinanti majori, reflecta starea activa a miocardului: Tensiunea parietala (presarcina, postsarcina)

Frecventa cardiaca
Inotropismul Determinanti minori, sunt legati de nevoile bazale de

oxigen: Mentinerea structurii celulare Activitatea electrica Transportul transmembranar al metabolitilor (acizi grasi, glucoza etc.)

Tensiunea Parietala, Stresul Parietal

Tensiunea parietala forta care actioneaza asupra unei felii

ipotetice de miocard, tinzand sa traga marginile sale una catre cealalta Stresul parietal forta care actioneaza pe unitatea de suprafata

p pressure R radius h wall thickness

Determinanti Majori
Stresul parietal Conform legii lui Laplace Stresul parietal = pr/2h Presiunea ventriculara sistolica (p) depinde de presiunea in aorta si AP, adica de postsarcina Raza venticulara (r) depende de umplerea ventriculara, care reprezinta presarcina

Heart rate
Afterload Preload Wall stress Contractility

 Legea Laplace ne ajuta sa intelegem cum variaza necesarul de

O2 functie de geometria si presiunea ventriculara Creste cand: - Postsarcina este crescuta (hipertensiune, stenoza aortica) - Codul este dilatat - Descreste cand: - Miocardul este hipertrofic (h crescut) - Presiunea intraventriculara este scazuta (postsarciana mica)

Frecventa cardiaca Tahicardia Creste necesarul miocardic de oxigen Scade fluxul coronar prin diminuarea umplerii diastolice
Contractilitatea miocardica Agentii inotrop-pozitivi cresc consumul miocardic de oxigen datorita costurilor energetice mai mari impuse de intensificarea contractiei

Aportul Miocardic de Oxigen

Transportul oxigenului si eliberarea catre tesuturi Necesita o cantitatea adecvata de oxigen inspirat (aer de calitate, plamani sanatosi) un numar suficient de eritrocite hemoglobina sanatoasa
Fluxul coronar Adaptat continuu la necesitatile metabolice ale miocardului, pentru a evita hipoperfuzia care poate conduce la ischemie sau infarct

Circulatia Coronara

(CX) (ACD)

(ACD)
ADP ram din ACD dominanta dreapta (70%), ram din CX dominanta

stanga (10%), deservita de ambele (ACD si CX) codominanta (20%)

Densitatea capilara in cordul uman > 3000/mm 2 (muschiul scheletic are numai ~

400/mm2)
Venele tebesiene dreneaza paturi capilare din grosimea peretelui ventricular

Vascularizatia Coronara Epicardica, Intramurala si Subendocardica

Anastomoze in Sistemul Arterial Coronarian

Vase colaterale intre ramurile

arterelor intramurale si in sitemul venos ofera cai alternative pentru fluxul de sange daca un vas de sange este obstruat
Vasele colaterale se dezvolta din

ramuri preexistente prin remodelare, care presupune proliferarea celulelor endoteliale si a CMNV (arteriogeneza).

Angiogeneza
Angiogeneza = formarea de novo a capilarelor, care conecteaza

arterele coronare existente (geneza colateralelor subendocardice)

Factori implicati in angiogeneza: FGFs fibroblast growth factors, VEGFs

vascular endothelial growth factors, HGF hepatocyte growth factor, HIF-1 hypoxia inducible factor-1, angiopoietin-1 (ANGPT1)

Fluxul Coronarian
5% din debitul cardiac de repaus (225 ml/min), desi greutatea

cordului reprezinta doar 0.5% din greutatea corporala totala

Depinde de
Presiunea de perfuzie = presiunea aortica
Resistenta vaselor coronare vasculature, data de

- Viscozitatea si inertia coloanei de sange (10 - 15%)

- Compresia externa in timpul sistolei (25 35%)

- Modificari ale diametrului vascular induse de autoreglare (60

70%)
GRADIENT PRESIONAL

Dp

FLUX Q

Q=Dp/R

REZISTENTA R

Compresia Extravasculara Reduce Perfuzia Coronara in Timpul Sistolei

Perfuzia prin coronara stanga se produce in proportie de aprox. 80% in cursul diastolei.

Cresterea frecventei cardiace (= diastola scurta) poate fi periculoasa cand obstructia coronarelor reduce fluxul sangvin In coronara dreapta sistola contribuie substantial la fluxul total

Coronary blood flow cycle

Fluxul Coronar in Grosimea Peretelui Ventricular

Sistola: endocardul este mai putin perfuzat decat epicardul

datorita unei mai mari presiuni intramusculare catre cavitatea ventriculara

Diastola: endocardul are o rezistenta vasculara intrinseca

mai redusa o mai buna perfuzie in timpul diastolei, ce compenseaza efectul sistolei totusi, orice circumstanta care compromite circulatia coronariana produce de obicei leziuni intai in regiunea subendocardica

Masurarea Fluxului Coronarian

Metode cantitative precise dar

invazive utilizare limitata in clinica Fluxmetria electromagnetica (A) Fluxmetria ultrasonografica intravasculara (B)

adenosine

 Metode semicantitative arata distributia perfuziei

miocardice; noninvaziva, larg utilizate in clinica Scintigrafia miocardica determina distributia izotopilor radioactivi (Thalium201, Technetium99) care patrund numai in zonele perfuzate, cu ajutorul camerelor de scintilatie

 Tomografia cu emisie de pozitroni

(positron emission tomography, PET) - bazata pe detectia radiatiei gamma emisa de un radionuclid emitator de pozitroni (trasor), care este introdus in organism prin intermediul unei molecule biologic-active - pentru determinarea perfuziei miocardice sunt folositi N13, Rb82, O15
EFORT

Reglarea Fluxului Coronarian

Se produce in principal prin ajustarea rezistentei

vasculare prin relaxarea/ contractia CMNV prin:

Autoregulare

Metabolica Miogena
Control nervos Control umoral

Autoreglarea
Mentine perfuzia miocardica la nivel constant pentru variatii importante ale presiunii aortice medii Se realizeaza prin ajustarea miogena si metabolica a rezistentei vasculare

Reglarea Nervoasa
Stimularea simpatica In miocard, creste metabolismul (creste inotropismul si

frecventa cardiaca prin stimularea receptorilor b 1adrenergici) si produce indirect vasodilatatie metabolica Asupra CMNV, prin activarea receptorilor a-adrenergici produce vasoconstrictie In conditii normale, vazodilatatia metabolica este superioara vasoconstrictiei a-mediate
Stimularea vagala

Are un efect vasodilatator slab, datorita distributiei cardiace

minore a vagului ! Acetilcolina adminstrata direct conduce la o vasodilatatie marcata

Reglarea Umorala
Factori derivati din endoteliu:
Vasodilatatori: NO, PGI2, EDHF (endothelium-derived

hyperpolarizing factor) Vasoconstrictori: endoteline (ET-1)

Altii

Angiotensina II, vasoconstrictor

Bradikinina, vasodilatator

Serotonina, vasodilatator

Caracteristici ale Metabolismului Miocardic

Predominant aerob ATP-up este generat prin fosforilare oxidativa si, in mica

masura, prin glicoliza anaeroba

Surse de energie majore: acizi grasi, glucoza, lactat;

- in cetoacidoza diabetica sau in inanitie: corpi cetonici

Aport de oxigen normal: niveluri crescute de ATP si

citrat inhiba glicoliza anaeroba

Metabolismul Miocardului Ischemic

Aport scazut de oxigen niveluri scazute de ATP citrat

glicoliza accelerata productie de lactat, scaderea pH-ului

Cresterea concentratiei celulare a lactatului si a H+ inhiba

enzimele glicolitice depletia legaturilor fosfatmacroergice ruperea membranei plasmatice si moarte celulara
In cocluzie, in cordul ischemic glicoliza poate furniza

energie numai la fluxuri sangvine suficiente pentru a preveni acumularea lactatului si a protonilor = limita dintre ischemia usoara si cea severa

Ocluzia Coronara Acuta

A. Infarct miocardic in varful peretelui anterior al cordului (infarct apical) dupa ocluzia (1) unui ram al arterei coronare stangi B. Sectiune transversala printr-o a. coronara umana la nivelul unei leziuni aterotrombotice care a produs infarct miocardic fatal

Coronarografia

Angiografia prin tomografie computerizata (A) Angiografia prin rezonanta magnetica (B)
a b

A. ATC combina utilizarea razelor X cu analiza computerizata a imaginilor; imagini obtinute sub diferite unghiuri sunt asamblate de computer intr-o structura tridimensionala a ariei studiate

a a

b b

B. ARM ofera un contrast mai bun si nu foloseste radiatii inonizante. Nuclelii atomici produc un camp magnetic rotativ, decelabil prin scanare. Este mai scumpa si dureaza mai mult decat ATC; are o rezolutie spatiala limitata

Repermeabilizarea Arterelor Coronare

Terapia trombolitica
Angioplastia conronariana percutana (PCI,

percutaneoous coronary intervention) By-pass aorto-coronarian Material trombotic extras din artere coronare prin PCI

CABG Surgery