UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

TEZA DE DOCTORAT
STUDIUL HISTOPATOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC AL CARCINOAMELOR GASTRICE

REZUMAT

Conductor tiinific: PROF. UNIV. DR. SIMIONESCU CRISTIANA

Doctorand: STNCULESCU DIANA

CRAIOVA 2011

CUPRINS
IMPORTANA STUDIULUI PARTEA GENERAL STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII CAPITOLUL I: Epidemiologie i Factori de risc n Cancerul Gastric I.A. Epidemiologie I. B. Factori de Risc Carcinogeneza Gastric. Sisteme de Clasificare ale CAPITOLUL II: Cancerului Gastric II.A. Carcinogeneza Gastric II.A.1. Helicobacter Pylori i Carcinogeneza Gastric II.A.2. Particulariti Patogenice ale Carcinoamelor Gastrice II. B. Sisteme de Clasificare II.C. Clasificare pTNM i Stadializare clinicopatologic Parametrii Morfologici cu Rol n Evoluia i Prognosticul CAPITOLUL III: Cancerului Gastric OBIECTIVELE CERCETRII PARTEA SPECIAL CERCETRI, STUDII I CONTRIBUII PERSONALE CAPITOLUL IV: Material i Metode IV.A. Materialul studiat IV.B. Metode utilizate CAPITOLUL V: Rezultate V.A. Studiul Histopatologic Al Carcinoamelor Gastrice V.A.1. Trsturi clinicopatologice V.A.2. Trsturi histopatologice V.A.3. Parametrii histopatologici cu valoare prognostic V.A.4. Parametrii stadializrii clinicopatologice V.A.5. Stadializare clinicopatologic V.B. Studiul Imunohistochimic al Carcinoamelor Gastrice V.B1. Markeri de Difereniere Epitelial V.B2. Markeri Adresai Proliferrii Celulare V.B.3. Markeri Adresai Apoptozei Celulare V.B.4. Markeri Adresai Adezivitii Celulare V.B.5. Markeri implicai n Angiogeneza Tumoral. Densitatea Microvascularizaiei Tumorale CAPITOLUL VI: Discuii VI.A. Studiul Histopatologic al Carcinoamelor Gastrice VI.B. Studiul Imunohistochimic al Carcinoamelor Gastrice CAPITOLUL VII: Concluzii BIBLIOGRAFIE LUCRRI PERSONALE ELABORATE DIN TEMATICA TEZEI DE DOCTORAT 3

6 6 8 21 21 21 33 35 41 47 51

53 53 55 61 61 62 65 73 77 84 86 87 97 103 110 114 121 121 140 171 182 198

INTRODUCERE
Cancerul gastric, n marea majoritate a cazurilor tumor malign de origine epitelial (95%), continu s rmn, potrivit datelor Ageniei Internaionale pentru Cercetarea Cancerului (IARC), o important problem de sntate la nivel mondial, asociat cu o rat nalt de mortalitate i morbiditate. Trsturile epidemiologice distinctive ale cancerului gastric, n particular diferenele regionale i modificrile cronologice n inciden pot fi n parte atribuite infeciei cu Helicobacter pylori, agent microbian inclus n anul 1994, de ctre IARC, n categoria carcinogenelor de clasa I. Cancerul gastric prezint o patogenez multifactorial ce poate fi considerat exemplu al interaciunii dintre factorii de mediu Helicobacter Pylori, agent carcinogenetic major i factorii genetici ai organismului gazd, prognosticul acestor tumori fiind dictat de anumii parametrii apreciai histopatologic i imunohistochimic. Studiul realizat se altur altor numeroase studii din literatura de specialitate n ncercarea de a identifica anumii bio markeri specifici aflai la baza mecanismelor moleculare implicate n carcinogeneza gastric i, n acelai timp, de a defini indicatorii comportamentului biologic i parametrii cu valoare prognostic ai acestor tumori.

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII CARCINOGENEZA GASTRIC

Pentru o mai bun nelegere a cilor patogenetice n dezvoltarea carcinomului gastric trebuie luate n considerare studii epidemiologice, patologice i biomoleculare. Descoperirea infeciei cu Helicobacter pylori la nceputul anilor `80 s-a dovedit un moment de turnur n elucidarea dezvoltrii cancerului gastric. Conform studiilor

epidemiologice, infecia cu Helicobacter pylori este implicat n aproximativ 60% dintre cancerele gastrice i comport un risc de 2.7 12ori de transformare malign, fiind asociat att tumorilor de tip intestinal ct celor de tip difuz [144]. Plasarea infeciei cu Helicobacter pylori la debutul secvenei carcinogenetice gastrice n dezvoltarea carcinoamelor de tip intestinal, a fost consemnat n modelul Correa care postuleaz ca eveniment iniial hiperproliferarea epitelial cauzat de gastrita cu Helicobacter [36]. Iniiat n mod obinuit de ctre infecia cu Helicobacter pylori i perpetuat de variai factori de mediu i dependeni de organismul gazd, acest model demonstreaz modul n care gastrita cronic evolueaz progresiv ctre gastrit atrofic multifocal i metaplazie intestinal. La acei pacieni, la care acest proces va continua, epiteliul metaplazic va suferi modificri genomice i fenotipice cu apariia leziunilor displazice i transformare malign ulterioar, ntr-un numr mai redus de 3

cazuri. Evoluia de la mucoasa gastric normal la carcinom poate fi asociat cu apariia unor mutaii genetice ce intereseaz anumite antigene, gene supresor tumoral sau oncogene, aceste modificri avnd ca i corespondent histopatologic gastrita superficial cu evoluie ctre atrofie multifocal, metaplazia intestinal i, n final, displazia /cancerul [180]. Contrazicnd modelul Correa, Hattori [62] a raportat dezvoltarea sincron a leziunilor de tip atrofie, metaplazie intestinal, displazie/ cancer, susinnd ipoteza dezvoltrii lor independente, fapt ce ar presupune absena oricrei leziuni precursor pentru fiecare dintre aceste entiti, contrar binecunoscutului model al carcinogenezei gastrice. Pe baza datelor obinute, gastrita sever cauzat de infecia cu Helicobacter genereaz un stres celular constant ce poate declana independent urmtoarele mecanisme: apoptoza celulelor mucoasei gastrice cu atrofie subsecvent, metaplazia (de tip intestinal) a mucoasei gastrice, sau, n cel mai nefavorabil caz, displazia. La nivel molecular, carcinogeneza gastric reprezint un proces multisecvenial iniiat de Helicobacter pylori implicnd n mod definitoriu factori de virulen bacterian i elementele rspunsului imun n organismului gazd, n asociere cu intervenia posibil a altor diveri factori de mediu i caracterizat prin acumularea de alterri genetice avnd drept substrat dou mecanisme moleculare distincte: a) epigenetice, potenial reversibile la nlturarea agenilor genotoxici i b) genetice, permanente, interesnd gene cu rol n controlul creterii i proliferrii celulare i urmnd, intricat, 4 ci patogenetice moleculare [175]: calea p53 (de rspuns la expresia anormal a oncogenelor i la alterarea ADN); calea Rb (de control a fazei G1 a ciclului celular; calea bTGF (inhibarea creterii; apoptoz); calea APC / b-Catenin (interaciune celulcelul; morfogenez, transducie de semnal).
PARTICULARITI PATOGENICE ALE CARCINOAMELOR GASTRICE

Pierderea funciei E-Caderinei implicnd mutaiile de linie germinal inactivatoare ale genei CDH1 caracterizeaz susceptibilitatea genetic n cadrul sindromului cancerului gastric difuz ereditar (HDGC), fiind considerate n acelai timp i cele mai frecvente alterri somatice n carcinomul de tip difuz sporadic, detectate n cel puin 50% din cazuri (mutaiile genelor cateninei /APC, de asemenea prezente n carcinoamele de tip difuz, sunt mult mai rare) [13].

SCOPUL I OBIECTIVELE STUDIULUI

Prezentul studiu i-a propus o evaluare complet i amnunit a carcinogenezei gastrice cu ajutorul metodelor histopatologice clasice, precum i a tehnicilor moderne cum sunt imunohistochimia i morfometria.

Identificarea mecanismelor complexe care se desfoar la nivel molecular i a interaciunilor dintre acestea poate oferi informaii importante i utile n ceea ce privete iniierea i progresia tumoral i precum i prognosticul pacienilor cu carcinom gastric. n acest scop au fost evaluai markerii implicai n diferite etape ale carcinogenezei urmrind identificarea posibilelor inte prognostice i terapeutice, putnd contribui la creterea calitii vieii i a speranei de via a pacienilor. n realizarea scopului propus am urmrit ndeplinirea urmtoarelor obiective: Extinderea cunotinelor asupra trsturilor histopatologice i imunohistochimice ale carcinoamelor gastrice raportate la fenotipul tumoral, n vederea aprofundrii mecanismelor carcinogenetice. Identificarea i definirea parametrilor morfologici ce caracterizeaz carcinoamele gastrice, cu scopul aplicrii unei terapii precoce i difereniate prin identificarea posibilelor inte moleculare; Completarea parametrilor morfologici de evaluare a diagnosticului carcinoamelor gastrice; Identificarea mecanismelor i a markerilor implicai n invazia i agresivitatea carcinoamelor gastrice; Identificarea celor mai specifici markeri ai prognosticului carcinoamelor gastrice invazive i metastazante. Realizarea unor corelaii statistice semnificative n vederea relevrii factorilor cu valoare prognostic.

CERCETRI, STUDII I CONTRIBUII PERSONALE MATERIAL I METODE

A. MATERIALUL STUDIAT Materialul cercetat a fost reprezentat de esut gastric uman provenit din piese operatorii i fragmente bioptice obinute de la un numr de 458 pacieni internai i investigai n Clinicile de Chirurgie i Gastroenterologie ale Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova i diagnosticai histopatologic cu carcinom gastric n cadrul Laboratorului de Anatomie Patologic al aceluiai spital, n intervalul 2005-2009. B. METODE UTILIZATE Materialul biologic a fost investigat n vederea stabilirii diagnosticului histopatologic, a parametrilor morfologici cu valoare prognostic, precum i a makerilor implicai n carcinogenez i agresivitate tumoral, n acest scop utiliznd tehnicile histopatologic, imunohistochimic i morfometric, n acelai timp cu analiza statistic a datelor obinute. 5

 Analiza histopatologic a fost realizat n scop diagnostic pentru toate cele 458 cazuri, incluznd biopsiile, evaluarea morfologic complet fiind posibil numai n cazul rezeciilor. Piesele au fost prelucrate prin tehnica cla sic de includere la parafin i coloraie HematoxilinEozin, urmrindu-se aprecierea tipului histologic, gradului de difereniere i stadiului tumoral, parametrilor de agresivitate (invazie vasculolimfatic i perineural, tumor rezidual) precum i a prezenei leziunilor precanceroase asociate; asocierea Helicobacter pylori a putut fi apreciat utiliznd coloraia histochimic special Giemsa. Analiza imunohistochimic, bazat pe metoda complexelor streptavidin-biotin
(LSAB-HRP), a fost realizat pe un lot de 95 carcinoame gastrice, urmrind aspecte ale

carcinogenezei gastrice i ale agresivitii tumorale, prin evaluarea unor markeri de difereniere epitelial specific (MUC1, MUC2, MUC5AC), markeri de proliferare (Ki-67, PCNA) i apoptoz tumoral (oncoproteinele Bcl-2 i p53), markeri de adezivitate celular (E-Caderina) i markeri adresai angiogenezei tumorale (VEGF, CD31):
Tabel IV.A.2.1. Anticorpii utilizai pentru studiul imunohistochimic
Anticorp MUC1 MUC2 MUC5AC Ki-67 PCNA Bcl-2 P53 E-Cadherina VEGF CD31 Clona E29 Ccp58 NCL-MUC5AC MIB1 PC10 124 DO-7 NCH-38 VG1 JC70 Diluie 1:30 1:100 1:50 1:50 1:100 1:200 1:50 1:50 1:30 1:50 Pretratament 5 cicli MW, EDTA 5 cicli MW, Citrat 5 cicli MW, Citrat 5 cicli MW, EDTA 5 cicli MW, Citrat 5 cicli MW, Citrat 5 cicli MW, Citrat 5 cicli MW, Citrat 5 cicli MW, Citrat 5 cicli MW, EDTA Timp de incubare 20 min TA 60min TA 30min TA 30 min TA 30 min TA 30 min TA 30 min TA 30 min TA 20 min TA 30 min TA

Analiza

morfometric

fost

utilizat

pentru

cuantificarea

densitii

microvascularizaiei (DMV), indicator al angiogenezei tumorale, bazat pe metoda hot spot i imunomarkajul CD31 al structurilor vasculare intratumorale. Analiza statistic s-a realizat pe baza programelor SPSS i Microsoft Excel i a urmrit aprecierea relaiei existente ntre parametrii msurai clinici, histopatologici i imunohistochimici prin calcularea unor coeficieni de corelaie (p) (de evaluare a influenei reciproce intre doi factori).

REZULTATE
V.A. STUDIUL HISTOPATOLOGIC

Cazurile selectate au provenit de la pacieni cu vrsta cuprins ntre 35 i 87ani, constatnd incidena maxim a carcinoamelor gastrice n decada a VII -a de via, cu un procent de 36.68% din cazuri i interesarea predominant a sexului masculin, ntr -un raport de 1.86:1(Tabel V.A1.1).
Tabel V.A1.1. Distribuia carcinoamelor gastrice raportat la grupe de vrst i de sex.
Carcinom gastric Nr. cazuri Procente % Grupe de vrst 31-40 8 1.74 41-50 46 10.26 51-60 92 20.08 61-70 168 36.67 71-80 104 22.70 81-90 40 8.73 Grupe de sex F 160 43.94 M 298 65.06 Total cazuri 458 100%

Din punct de vedere histopatologic, cele 458 carcinoame gastrice au fost n marea majoritate a cazurilor tumori de tip intestinal (370 cazuri, n procent de 80.78%)(Tabel V.A1.2) (Fig. V.A.2; V.A.6; V.A.9).
Tabel V.A1.2. Incidena carcinoamelor gastrice raportat la tipul histopatologic
Carcinom gastric Intestinal Nr. cazuri/ Procente 370 (80.78%) Tip histologic Difuz 88 (19.22%) 458 Total

Fig.V.A.2. Carcinom de tip intestinal moderat-difereniat (macroglande), Col. HE

Fig.V.A.6. Carcinom de tip intestinal slabdifereniat, patern de cretere infiltrativ Col. HE

Fig.V.A.9 Carcinom difuz: celule cu citoplasm clar i morfologie inel-cu-pecete, Col. HE

n raport cu gradul histologic, carcinoamele de tip intestinal au fost n cea mai mare parte a cazurilor tumori slab-difereniate (Tabel V.A1.3) (Fig. V.A.2; V.A.6).

Tabel V.A1.3. Distribuia carcinoamelor de tip intestinal raportat la gradul de difereniere

Carcinom de tip intestinal Nr. cazuri /Procente Grad de difereniere Bine-difereniat 39 (10.55%) Moderat-difereniat 141 (38.10%) Slab-difereniat 190 (51.35%) Total cazuri 370

ncadrarea carcinoamelor gastrice n grupe de vrst n raport cu tipul histopatologic i gradul de difereniere a relevat relaie nalt statistic semnificativ ntre grupa de vrst i tipul histopatologic (p<0.001) pentru lotul luat n studiu, reieind, ca grupe de vrst de risc, decada a VII-a (61-70ani) pentru tumorile de tip intestinal i decada a VI-a (51-60ani) pentru tumorile de tip difuz (Tabel V.A1.4); n ceea ce privete distribuia carcinoamelor gastrice pe grupe de sex n raport cu tipul histologic i gradul de difereniere, rezultatele studiului nostru nu au relevat relaie statistic semnificativ ntre aceti parametrii (p>0.05).
Tabel V.A1.4. Distribuia carcinoamelor gastrice pe grupe de vrst n raport cu tipul histologic i gradul de difereniere
Carcinoame gastrice /grupe de vrst Tip histologic C. tip Intestinal C. tip difuz Grad de difereniere Bine-difereniat Moderat-difereniat Slab-difereniat 7 5 13 0 8 25 21 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Total cazuri 458 97 7 37 3 370 88 370 9 61 84 5 39 53 0 22 15 39 141 190

P<0.001 57 35 154 14

P<0.001 18 14 25

Stabilirea tipului histopatologic i a gradului de difereniere, realizat att n fragmente bioptice ct i n rezecii, a fost urmat de evaluarea histopatologic complet (leziuni precanceroase asociate, stadializare, parametrii cu valoare prognostic) a carcinoamelor gastrice diagnosticate n cele 352 piese de rezecie gastric, reprezentate de 284 tumori de tip intestinal i 68 tumori de tip difuz. Prezena i distribuia leziunilor precanceroase n mucoasa gastric non-tumoral s-a corelat cu nivel nalt de semnificaie statistic (p<0.001), cu tipul histologic, n sensul asocierii mult mai frecvente tumorilor cu fenotip intestinal (Tabel V.A2.1).

Tabel V.A2.1. Distribuia leziunilor precanceroase

Leziuni precanceroase /carcinom gastric C. tip Intestinal C. tip Difuz Secvena Gastrit cronic Atrofie (inclusiv Metaplazia tip intestinal) 152 (53.52%) 33 (48.52%) P <0.001 Displazie (plan, adenomatoas) 94 (33.09%) 0 Total cazuri 284 68 352

Absente 38 13.38%) 35 (51.47%)

Leziunile corespunztoare secvenei gastrit cronic (metaplazie de tip intestinal) atrofie gastric displazie, au fost prezente n proporii variabile, variabil asociate ntre ele i cu anumite particulariti, att n carcinoamele de tip intestinal ct i n cele de tip difuz (Tabel V.A2.2).
Tabel V.A2.2. Leziuni precanceroase
Leziuni Precanceroas e /Carcinom Gastric C. tip Intestinal C. tip Difuz Secvena Gastrit cronic Atrofie gastric Metaplazie. Gastrit Helicobacter Atrofie tip cronic . pylori gastric intestinal 152 182 112 95 52.52% 64.08% 39.43% 33.45% 33 16 11 22 48.52% 23.52% 16.17% 32.35% Displazie Plan 31 10.91% Adenom tubular 19 6.69% Adeno m vilos 44 15.49% -

Cea mai frecvent astfel de leziune a fost gastrita cronic folicular, prezent n 53.52% dintre tumorile de tip intestinal i n 48.52% dintre cele de tip difuz, urmat n ordine descresctoare, de metaplazia de tip intestinal i atrofia gastric, de asemenea mai frecvente n carcinoamele de tip intestinal (39.43% i respectiv 33.45% din cazuri); displazia, plan i adenomatoas, cea mai rar leziune precanceroas, a fost asociat numai tumorilor cu fenotip intestinal (Tabel V.A2.2) (Fig. V.A.11; V.A.14).

Fig.V.A.11. Leziuni precanceroase Gastrit cronic folicular; Atrofie gastric, Metaplazie de tip intestinal, Col. HE

Fig.V.A.13. Helicobacter Pylori, Microabcese intraepiteliale, Col. Giemsa

Fig.V.A.14. Displazie n mucoas plan, Col. HE

Helicobacter pylori a fost detectat pe fondul gastritei cronice, ntr-un numr semnificativ de cazuri, predominant tumori de tip intestinal (64.08%) reprezentate de leziunile active din punct de vedere inflamator (Tabel V.A2.2) (Fig. V.A.13). Invazia vasculolimfatic i perineural, parametrii morfologici cu valoare prognostic, au fost variabil asociai carcinoamelor gastrice studiate, fr relaie statistic semnificativ cu tipul histologic (p>0.05), dar corelai cu gradul de difereniere n cazul carcinoamelor de t ip intestinal (p<0.05), n sensul prezenei mult mai frecvente printre tumorile slab-difereniate (Tabel V.A3.1).
Tabel V.A3.1. Incidena invaziei vasculolimfatice i perineurale n carcinomul gastric
Carcinom gastric /Parametrii de prognostic Tip histologic C. tip Intestinal C. tip Difuz Grad de difereniere Bine-difereniat Moderat-difereniat Slab-difereniat 0 17 17.34% 43 27.04% Invazie vascular prezenta 60 21.12% 12 17.64% P<0.01 27 81 116 0 24 24.48% 71 44.65% absent Invazie limfatic prezent 95 33.45% 31 45.58% absent Invazie perineural prezent 67 23.59% 17 25% P<0.05 27 74 88 4 14.81% 35 35.71% 67 42.94% 23 63 92 absent Total cazuri 352 217 51 284 68 284 27 98 159

P>0.05 224 56

P>0.05 189 37

P>0.05

P<0.001

Astfel, invazia vaselor sanguine a fost mai frecvent asociat carcinoamelor de tip intestinal (21.12%), comparativ cu cele de tip difuz 17.64%), n timp ce invazia vaselor limfatice a fost mai frecvent n acest din urm tip de tumori (45.58% vs. 33.45%); invazia esutului conjunctiv perineural a fost prezent n proporii relativ similare n carcinoamele gastrice studiate, cu uoar predominan pentru tumorile cu patern de cretere difuz infiltrativ (25% vs.23.59%) (Fig. V.A.2; V.A.6; V.A.9).

Fig.V.A.17. Embol venos, Col. HE

Fig.V.A.19. Embol limfatic, Col. HE

Fig.V.A.20. Invazie perineural, Col. HE

10

Evalund din punct de vedere histologic status-ul marginilor chirurgicale, prezena tumorii reziduale s-a corelat cu tipul histologic (p<0.001) (dar nu i cu gradul de difereniere p>0.05), n sensul implicrii mai frecvente a carcinoamelor de tip difuz, cu interesarea ambelor limite de rezecie, predominant proximal (25.56% vs. 13.63%) (Tabel V.A3.2).
Tabel V.A3.2. Incidena tumorii reziduale n carcinomul gastric
Carcinom gastric /Limite de rezecie chirurgical Tip histologic C. tip Intestinal C. tip Difuz Grad de difereniere Bine-difereniat Moderat-difereniat Slab-difereniat Proximal pozitiv negativ Distal Pozitiv negativ Total cazuri 352 252 52 284 68 284 26 88 138 27 98 159

P<0.001 58 (20.42%) 32 (47.05%) P>0.05 3 (11.11%) 18 (18.36%) 37 (23.37%) 24 80 122 226 36

P<0.01 32 (11.26%) 16 (23.52%) P>0.05 1 (3.70%) 10 (10.20%) 21 (13.20%)

Stabilirea stadiului clinocopatologic, un alt important parametru cu valoare prognostic n carcinomul gastric, a presupus evaluarea acestor tumori din punct de vedere progresiei tumorale i diseminrii n esuturi i organe adiacente (stadiul pT), al status-ului ganglionilor limfatici locoregionali (stadiu pN) i al prezenei /absenei metastazelor n situs -uri la distan (stadiu pM). Pentru cele 352 carcinoame gastrice luate n studiu, rezultatele obinute nu au relevat corelaie statistic semnificativ ntre stadiul tumoral (pT) i tipul histologic (p>0.05)(NS), acesta corelndu-se n schimb, cu nalt valoare de semnificaie statistic, cu gradul de difereniere al carcinoamelor de tip intestinal (p <0.001); ntre cele 284 carcinoamele de tip intestinal, 70.07% au interesat variabil mucoasa i submucoasa, musculara i seroasa (pT1-3), celelalte fiind tumori cu diseminare perigastric (29.92%), n timp ce carcinoamele de tip difuz au fost n cea mai mare parte tumori de stadiu pT4 (39.70%) (Tabel V.A4.1a).
Tabel V.A4.1a. Distribuia carcinoamelor gastrice raportat la progresia tumoral i diseminarea perigastric (Stadiu pT)
Carcinom gastric /Stadiu pT Tip histologic C. tip Intestinal C. tip difuz Grad de difereniere Bine-difereniat Moderat-difereniat Slab-difereniat Invazia Submucoasei (pT1) 14 (4.92%) 2 (2.94%) 11 (40.74%) 3 (3.06%) 0 Invazia Invazia Muscularei Seroasei (pT2) (pT3) P>0.05 78 (27.46%) 108 (38.02%) 14 (20.58%) 25 (36.76%) P<0.001 16 (59.25%) 0 25 (25.51%) 36 (22.64%) 39 (39.79%) 69 (43.39%) Diseminare Perigastric (pT4) 85 (29.92%) 27 (39.70%) 0 31 (31.63%) 54 (33.96%) TOTAL CAZURI 352 284 68 284 27 98 159

11

Carcinoamele gastrice de stadiu pT1 au fost reprezentate de 14 (4.92%) dintre tumorile de tip intestinal, marea majoritate bine-difereniate (78.51%) i de 2.94% dintre tumorile de tip difuz, n timp ce carcinoamele de stadiu pT2 au inclus 27.46% dintre tumorile de tip intestinal, n mare parte tumori bine- i moderat-difereniate (59.25% i respectiv 32.05%) i 20.58% dintre tumorile de tip difuz. Carcinoamele gastrice de stadiu pT3 au fost tumori de tip intestinal i difuz, n aproximativ egal msur(38.02%, respectiv 36.76%); carcinoamele de tip intestinal din aceast categorie au fost predominant slab-difereniate (63.88%). Diseminarea perigastric (stadiu pT4) a fost constatat n 85 cazuri (29.92%), acestea fiind mai frecvent de tip difuz (39.70% vs. 29.92%)(Tabel V.A4.1a) (Fig. V.A.23; V.A.26; V.A.29).

Fig.V.A.23. Carcinom de tip intestinal binedifereniat, pT1, Col. HE

Fig.V.A.26. Carcinom cu celule inel-cu-pecete, pT2, Col. HE

Fig.V.A.29 Carcinom de tip intestinal moderat-difereniat, pT4, Col. HE

Status-ul limfoganglionilor locoregionali (stadiul pN) a fost stabilit n 271 cazuri (exceptnd tumorile pNx), constatnd relaie statistic semnificativ ntre stadiul limfoganglionar i tipul histologic (p<0.05), pe de o parte, i gradul de difereniere, n cazul carcinoamelor de tip intestinal (p<0.01) pe de alt parte (Tabel V.A4.2)
Tabel V.A4.2. Distribuia carcinoamelor gastrice n raport cu status-ul limfoganglionilor locoregionali (Stadii pN)
Carcinoame gastrice /Stadiu pN Tip histologic C. tip Intestinal C. tip difuz Grad de difereniere Bine-difereniat Moderat-difereniat Slab-difereniat 94 (33.09%) 36 (52.94%) Pozitivi (pN1-3) 1-6 ( pN1) 7-15 (PN2) >15 (PN3) Negativi (pN0)

Neevaluai (pNx)

Total Cazuri

P<0.05 85 (29.92%) 3 (4.41%) P<0.01 11 (40.74%) 37 (37.75%) 46 (28.93%) 3 (11.11%) 24 (24.48%) 58 (36.47%) 0 0 6 (3.77%) 8 (29.62%) 18 (18.36%) 11 (6.91%) 5 19 38 27 98 159 6 (2.11%) 0 37 (13.02%) 10 (14.70%) 62 19 284 68

Absena diseminrii limfatice (stadiu pN0) a fost constatat n tumori de tip intestinal i difuz, n proporii aproximativ egale (13.02% i respectiv 14.70%). Carcinoamele gastrice de 12

stadiu pN1 au fost reprezentate de majoritatea tumorilor de tip difuz (52.94%) i de cea mai mare parte a tumorilor de tip intestinal (33.09%), acestea din urm incluznd cel mai mare proporie a carcinoamelor bine- (11 40.74%) i moderat - (37.75%) difereniate, n timp ce carcinoamele gastrice de stadiu pN2 au inclus predominant tumori de tip intestinal (29,92%, n acelai timp, majoritatea celor slab-difereniate 36.47%), carcinoamele de tip difuz regsindu-se n aceast categorie doar n proporie de 4.41%. Toate tumorile de stadiu pN3 au fost carcinoame de tip intestinal (2.11%), slab-difereniate (Tabel V.A4.2) (Fig. V.A.30).

Fig.V.A.30. Metastaz limfoganglionar, Col. HE

Fig.V.A.31 Metastaza hepatic, Col. HE

Prezena metastazelor n organe i esuturi la distan a fost evaluat n 243 cazuri (excluznd 109 tumori pMx), relevnd, pe de o parte, absena unei relaii statistic se mnificative ntre stadiu pM i tipul histologic (p>0.05), dar i, pe de alt parte, corelaia cu gradul de difereniere, n cazul carcinoamelor de tip intestinal (p<0.01) (Tabel V.A4.3).
Tabel V.A4.3. Distribuia carcinoamelor gastrice n raport cu prezena /absena metastazelor la distan (stadii pM)
Carcinoame gastrice /Stadiu pM Tip histologic C. tip Intestinal C. tip difuz Grad de difereniere Bine-difereniat Moderat-difereniat Slab-difereniat 0 5 (5.10%) 25 (15.72%) 30 (10.56%) 11 (16.17%) P<0.01 24 (88.88%) 59 (60.20%) 85 (53.45%) 3 34 49 Prezente (pM1) Absente (pM0) Neevaluate (pMx) 86 23 Total Cazuri 352 168 (59.15%) 34 (50%) 284 68 284 27 98 159

P>0.05

Categoria pM1 a inclus 41 carcinoame gastrice, reprezentate de tumori cu interesare hepatic, n cazul celor 30 (10.56%) carcinoame de tip intestinal (n marea majoritate slabdifereniate) i, respectiv, hepatic i ovarian n cazul celor 11 (16.17%) tumori de tip difuz (4 hepatice i 11ovariene) (Tabel V.A4.3) (Fig.V.A.31).

13

Stadializarea clinicopatologic (gruparea categoriilor pTNM n stadii de boal) realizat pentru cele 192 carcinoame de tip intestinal a condus la ncadrarea celor mai multe tumori n stadiul III (A i B) (38.02%), urmat ca frecven de stadiul IV (32.81%), stadiul II (17.70%) i stadiul I (A i B) cu doar 11.45% din cazuri. Cea mai mare parte dintre cele 45 carcinoame de tip difuz au fost incluse stadiului IV (44.44%), n timp ce stadiul III (A i B) a cuprins 31.11% dintre aceste tumori, iar stadiile I i II (A i B) 17.77% i respectiv 6.66% cazuri.

V.B. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC Studiu imunohistochimic a fost realizat ntr-un numr de 95 de cazuri, (76 carcinoame gastrice de tip intestinal 14 bine-difereniate, 25 moderat difereniate i 37 slab-difereniate i 19 carcinoame gastrice de tip difuz), tumori considerate reprezentative din punct de vedere a l parametrilor supui evalurii, utiliznd markeri de difereniere epitelial specifici (mucine: MUC1, MUC2, MUC5AC), markeri de proliferare celular (Ki-67, PCNA) i apoptoz (oncoproteinele bcl-2 i p53), markeri de adezivitate celular (E -Caderina) i markeri adresai angiogenezei tumorale (VEGF, CD31).

V.B.1. ANALIZA MARKERILOR DE DIFERENIERE EPITELIAL MUC1 a fost exprimat variabil n 78 cazuri (82.10%), mai frecvent n tumori de tip intestinal (86.84% vs. 63.15%) fr relaie statistic semnificativ cu tipul histologic (p>0.05), dar corelat cu gradul de difereniere n carcinoamele de tip intestinal (p<0.05) (Fig. V.B1.1; V.B1.2; V.B1.4).

Fig.V.B1.1 Carcinom de tip intestinal moderat-difereniat, MUC1, (IP+++)

Fig.V.B1.2. Carcinom de tip intestinal slabdifereniat, MUC1, (IP++)

Fig.V.B1.4. Carcinom gastric de tip difuz, MUC1, (IP++)

Expresia MUC1 n cele 95 carcinoame gastrice studiate a variat statistic semnificativ (p<0.05) n raport cu progresia tumoral, indiferent de tipul histologic i gradul de difereniere, n sensul reducerii progresive a expresiei MUC1 paralel cu creterea stadiului tumoral. Invazia vaselor sanguine i invazia vaselor limfatice au fost mai frecvente n carcinoamele gastrice

14

MUC1 intens imunopozitive (40% i respectiv, 32.5%), fr semnificaie, aa cum au fost i metastazele limfoganglionare (p < 0.05) i la distan MUC2 a fost exprimat cu nivel variabil n 85.26% dintre carcinoamele gastrice luate n studiu, n proporii relativ similare dintre carcinoamele de tip intestinal i difuz (84.21% vs. 89.47%), fr relaie statistic semnificativ cu tipul histologic (p>0.05), dar corelat gradul de difereniere n tumorile de tip intestinal (p<0.05), constatndu-se n acelai timp predominana supraexpresiei acestui marker n tumorile cu secreie de mucus (intra- sau extracelular) (Fig. V.B1.7; V.B1.8; V.B1.11).

Fig. V.B1.7 Carcinom de tip intestinal; MUC2 (IP+++); Metaplazie de tip intestinal MUC2+

Fig. V.B1.8 Carcinom de tip intestinal mucinos; MUC2 (IP+++)

Fig. V.B1.11 Carcinom de tip difuz; MUC2 (IP+)

Expresia MUC2 a variat statistic semnificativ (p<0.001) n raport cu stadiul tumoral, n sensul reducerii expresiei MUC2 odat cu stadiul tumoral. Prezena parametrilor de prognostic negativ invazia vaselor sanguine i limfatice precum i a metastazelor limfoganglionare i la distan, a fost constatat n tumori caracterizate prin expresie MUC2 redus sau absent, rezultate statistic semnificative (p<0.001), sugernd reducerea pn la pierdere a expresiei acestui marker n tumori caracterizate printr-un comportament biologic agresiv. MUC5AC a fost exprimat variabil n 61.05% din cazuri, mai frecvent n tumorile de tip intestinal (63.15% vs. 52.63%) fr relaie statistic semnificativ cu tipul histologic (p>0.05), dar corelndu-se cu gradul de difereniere n cazul carcinoamelor de tip intestinal, n sensul pierderii expresiei acest ui marker odat cu reducerea gradului de difereniere (p<0.01) (Fig. V.B1.13; V.B1.12; V.B1.16). Paternul expresiei MUC5AC a variat statistic semnificativ cu stadiul tumoral, indiferent de tipul histologic i gradul de difereniere (p<0.001), n sensul reducerii sau absenei expresiei acestui marker frecvent n tumorile de stadiu avansat (pT3, pT4).

15

Fig. V.B1.13 Carcinom de tip intestinal binedifereniat; MUC5AC (IP++)

Fig. V.B1.12 Carcinom de tip intestinal slabdifereniat; MUC5AC (IP-); Epiteliu foveolar MUC5AC+

Fig. V.B1.16 Carcinom de tip difuz; MUC5AC (IP-); Epiteliu foveolar MUC5AC+

Parametrii de prognostic nefavorabil invazia vaselor limfatice i sanguine precum i metastazele limfoganglionare i la distan, au fost prezente frecvent n tumori cu nivel redus al expresiei MUC5AC sau negative pentru acest marker, rezultate cu semnificaie statistic sugernd potenialul agresiv al acestei categorii de tumori.

V.B.2. ANALIZA MARKERILOR ADRESAI PROLIFERRII CELULARE Markerii de proliferare celular, Ki-67 i PCNA, au fost exprimai cu intensitate variabil n toate carcinoamele gastrice investigate, supraexpresia acestora fiind constatat n proporii relativ similare n tipurile intestinal i difuz (47.36% i respectiv 42.10% pentru Ki-67; 55.26% i respectiv 57.89% pentru PCNA), fr relaie statistic semnificativ cu tipul histologic al tumorii, dar corelat cu gradul de difereniere n cazul carcinoamelor de tip intestinal ( p<0.01), tumorile slab-difereniate prezentnd o nalt activitate mitotic (Fig. V.B2.1; V.B2.3; V.B2.5).

FIG.V.B2.1. Carcinom de tip intestinal slabdifereniat; Ki-67 (IP+++)

Fig.V.B.2.3. Carcinom de tip intestinal binedifereniat, PCNA (IP++)

Fig.V.B2.5. Carcinom de tip difuz, PCNA (IP++)

Expresia Ki-67 i PCNA s-a corelat de asemenea statistic semnificativ (p<0.001) cu stadiul tumoral, carcinoamele gastrice de stadiu avansat, cu interesarea seroasei (pT3) i diseminate perigastric (pT4) fiind frecvent tumori cu nalt activitate proliferativ , caracterizate prin supraexpresia markerilor de proliferare n majoritatea cazurilor (61.76% i respectiv 72.72% pentru Ki-67; 70.58% i respectiv 77.27% pentru PCNA). 16

Parametrii de prognostic nefavorabil invazia vaselor sanguine i limfatice precum i metastazele limfoganglionare locoregionale i metastazele la distan au fost constatate predominant n tumori intens Ki-67 i PCNA imunopozitive, corelaia dintre aceti parametrii i nivelul expresiei Ki-67 i PCNA (p<0.05) confirmnd comportamentul agresiv al carcinoamelor gastrice cu indice mitotic crescut.

V.B.3. ANALIZA MARKERILOR ADRESAI APOPTOZEI CELULARE P53 a fost exprimat n 64.21% din cazuri, mult mai frecvent n carcinoamele de tip intestinal comparativ cu cele de tip difuz (71.05 vs. 36.84%), corelndu-se cu tipul histologic al tumorii (p<0.01), dar nu i cu gradul de difereniere, carcinoamele de tip intestinal caracterizndu-se prin heterogenitatea expresiei p53 (p>0.05) (Fig. V.B3.1; V.B3.3). Paternul expresiei p53 a variat fr semnificaie statistic cu stadiul tumoral (p>0.05), cu expresie p53 redus (50%) sau negativ (40%) n marea majoritate a tumorilor de stadiu timpuriu (pT1) i supraexpresie p53 n cea mai mare parte (50%) a tumorilor diseminate perigastric (pT4). Invazia vaselor sanguine i limfatice precum i metastazele la distan au fost constate frecvent n tumori p53 intens imunopozitive, rezultate cu semnificaie statistic (p<0.05) sugernd comportamentul agresiv al tumorilor cu supraexpresia acestui marker.

Fig.V.B3.1. Carcinom gastric de tip intestinal bine-difereniat, P53 (IP+++)

Fig.V.B3.3. Carcinom gastric de tip difuz, P53 (IP++)

Fig.V.B.3.7. Carcinom de tip intestinal moderat-difereniat, Bcl-2 (IP+++)

Bcl-2 a fost exprimat n 78.94% din cazuri, mai frecvent tumori de tip intestinal (84.21% vs. 52.63%), paternul expresiei acestui marker corelndu-se cu tipul histologic (p<0.05), dar i cu gradul de difereniere n cazul carcinoamelor de tip intestinal (p<0.001), tumorile bine-difereniate fiind mai frecvent Bcl-2 imunonegative (50%)(Fig. V.B3.7). Expresia Bcl-2 a variat statistic semnificativ (p<0.001) cu stadiul tumoral, tumorile de stadiu avansat fiind caracterizate n cea mai mare parte prin supraexpresia acestui marker (55.88% pentru tumorile pT3 i 63.63% pentru cele pT4). Dintre parametrii de prognostic

17

nefavorabil, invazia vaselor sanguine s-a corelat statistic semnificativ (p<0.001) cu expresia Bcl2 n sensul asocierii mai frecvent n carcinoamele gastrice intens Bcl-2 pozitive (60%).

V.B.3. ANALIZA MARKERILOR ADRESAI ADEZIVITII CELULARE E-Caderina a fost variabil exprimat n 68.42% dintre carcinoamele gastrice studiate, mult mai frecvent n tumorile de tip intestinal (73.68% vs. 47.36%), paternul expresiei acestui marker corelndu-se att cu tipul histologic (p<0.05) ct i cu gradul de difereniere pentru carcinoamele de tip intestinal (p<0.001), n sensul pierderii expresiei acestui marker odat cu reducerea gradului de difereniere, 54.05% dintre tumorile slab-difereniate fiind E-Caderina negative (Fig. V.B4.1; V.B4.3; V.B4.4).

Fig.V.B4.1. Carcinom de tip intestinal binedifereniat, E-Caderina (IP+++)

Fig.V.B.4.3. Carcinom de tip intestinal slabdifereniat, E-Caderina (IP+)

Fig.V.B4.4. Carcinom de tip difuz, E-Caderina (IP+)

Paternul expresiei E-Caderina s-a corelat de asemenea cu stadiul tumoral (p<0.001), majoritatea carcinoamelor gastrice pT1 fiind intens E-Caderina pozitive (60%), n timp ce tumorile de stadiu avansat pT3 i pT4 au fost n marea lor majoritate tumori slab pozitive sau negative pentru acest marker, sugernd pierderea expresiei E-Caderina pe msura progresiei tumorale. Semnificaie statistic (p<0.01) a relevat de asemenea relaia dintre expresia E Caderinei i parametrii de prognostic nefavorabil (invazia vaselor sanguine i vaselor limfatice), metastazele limfoganglionare i metastazele la distan, pierderea expresiei acestui marker fiind atributul tumorilor cu comportament biologic agresiv.

V.B.5. ANALIZA MARKERILOR IMPLICAI N ANGIOGENEZA TUMORAL VEGF a fost exprimat n 72.63% din cazuri, mai frecvent n tumorile de tip intestinal, (73.68% vs. 68.42%), fr relaie statistic semnificativ cu tipul histologic, nivelul expresiei acestui marker corelndu-se n schimb cu gradul de difereniere pentru carcinoamele de tip intestinal (p<0.01), tumorile slab-difereniate fiind caracterizate prin supraexpresia VEGF n cea mai mare parte a cazurilor (54.05%) (Fig. V.B5.1; V.B5.3).

18

Fig.V.B5.1. Carcinom de tip intestinal binedifereniat, VEGF (IP++)

Fig.V.B5.3. Carcinom de tip intestinal slabdifereniat, VEGF (IP+++)

Fig.V.B5.5 Carcinom gastric de tip difuz Imunomarcaj CD31

Paternul expresiei VEGF s-a corelat de asemenea cu stadiul tumoral (p<0.05), supraexpresia acestui marker fiind consemnat frecvent printre tumori de stadiu avansat (63.63% pentru tumorile pT4). Parametrii de prognostic nefavorabil (invazia vaselor sanguine i limfatice), metastazele limfoganglionare i la distan au fost asociai predominant tumorilor intens angiogene (rezultate statistic semnificative p<0.001), subliniind caracterul agresiv al acestor tumori. Analiza expresiei CD31 pentru carcinoamele de tip intestinal, a relevat cele mai mari valori ale DMV pentru tumorile slab-difereniate (22.01 /hp f), DMV crescnd progresiv cu scderea gradului de difereniere. Valori crescute ale DMV au fost de asemenea consemnate pentru tumorile de tip intestinal de stadiu avansat (21.69 /hpf pentru tumorile pT4) i asociate cu parametrii de prognostic nefavorabil (invazia vaselor sanguine i limfatice), cu metastaze limfoganglionare i la distan (28.75 /hpf, n aceste din urm cazuri). Pentru carcinoamele de tip difuz, DVM, cu o medie de 16.48 /hpf, a crescut progresiv cu stadiul tumoral, valori nalte fiind constatate de asemenea n tumori asociate cu parametrii de prognostic negativ amintii (Fig. V.B5.5).

DISCUII
VI.A. STUDIUL HISTOPATOLOGIC Cancerul gastric este una dintre cele mai frecvente tumori maligne, fiind situat pe locul patru ca frecven la nivel mondial, rata nalt a mortalitii, cu peste 650.000 decese anual, plasndu-l pe locurile doi i trei ntre cauzele de deces prin cancer la sexul masculin i respectiv feminin; la nivelul tractului gastrointestinal, cancerul gastric este precedat de cel c olonic i pancreatic [86]. Creterea progresiv a incidenei carcinomului gastric cu vrsta concord cu datele raportate n diverse studii epidemiologice, conform crora maximul acesteia se situeaz n intervalul 50-70 de ani, cancerul gastric fiind neobinuit sub vrsta de 40 de ani [142]. De 19

asemenea, interesarea predominant a sexului masculin n carcinomul gastric, este raportat n numeroase alte studii care relev valori uor variabile, dar apropiate, ale raportului masculin /feminin, de 1.25/1, 1.5/1 sau 2/1 [20, 52]. Datele din literatura de specialitate confirm n general rezultatele obinute asupra incidenei carcinomului gastric n raport cu tipul histologic. Astfel, diferii autori semnaleaz morfologia inel-cu-pecete la 3.4% 29% dintre pacienii diagnosticai cu carcinom gastric, incidena de 19.22% a acestui tip de tumor rezultat n studiul nostru, situndu -se n acest interval [88]. Pe de alt parte, date mai recente raporteaz creterea incidenei carcinomului de tip difuz, cu egalarea raportului de inciden dintre tipurile intestinal i difuz sau chiar schimbarea n favoarea acestuia din urm [215]. Incidena carcinomului gastric de tip intest inal se ncadreaz ntr-un interval larg [28,169], care include ctre limita superioar valoarea de 80.78% reieit din studiul nostru. Analiznd rezultatele ncadrrii n subtipuri histologice pe baza gradului de difereniere, ntre cele 370 carcinoame de tip intestinal cele mai frecvente au fost tumorile slab-difereniate (51.35%), urmate n ordine descresctoare de cele moderat difereniate i bine-difereniate, (38.10% i respectiv 10.55% din cazuri) n acord cu date raportate n studii similare conform crora carcinoamele slab-difereniate sunt cele mai frecvente tumori de tip intestinal (37.36 66.7%), urmate de tumorile moderat i bine-difereniate, acestea din urm fiind i cele mai rare (3.60 9.37%) [163, 169]. Asocierea dintre infecia cu Helicobacter Pylori, leziunile precanceroase i carcinomul gastric de tip intestinal este susinut de numeroi autori, aflndu-se la baza ipotezei tumorigenezei Helicobacter Pylori induse n carcinomul gastric cu fenotip intestinal. Un astfel de studiu efectuat asupra relaiei dintre Helicobacter Pylori i cancerul gastric i bazat pe a naliza a 11 studii caz-control [201] a relevat asocierea acestei infecii n marea majoritate a cazurilor de carcinoame investigate (70-90%), n timp ce, pe baza aceleiai nalte asocieri infecie cancer, Eurogast Study Group a concluzionat faptul c Helicobacter Pylori confer un risc de aproximativ 6ori crescut pentru cancerul gastric [186]. De asemenea, studii similare susin asocierea n proporii relativ nalte ntre atrofia gastric, metaplazia de tip intestinal i displazia /adenomul i carcinomul de tip intestinal [157]. n literatura de specialitate, datele despre tipul i gradul asocierii acestor leziuni ale mucoasei gastrice i carcinomul gastric de tip difuz sunt variabile, prezena infeciei cu Helicobacter Pylori, gastritei cronice atrofice, metaplaziei de tip intestinal i displaziei n acest tip de tumor fiind raportat n proporii mult reduse comparativ cu carcinomul de tip intestinal, la valori similare studiului nostru (23.52% vs. 64.59%) [2, 187]. Analiznd rezultatele asupra parametrilor cu valoare prognostic cunoscut n raport cu tipul histologic, invazia vaselor sanguine a fost mai frecvent constatat n carcinoamele de tip 20

intestinal (21.12% vs.17.64%), n timp ce invazia limfaticelor i invazia perineural au predominat n carcinoamele de tip difuz (45.58% i respectiv, 25%). Raportat la gradul de difereniere, invazia vaselor sanguine i limfatice s-au asociat tumorilor moderat i slabdifereniate, predominnd n acestea din urm (27.04% i respectiv 44.65% din cazuri), n timp ce invazia perineural, ntlnit, de asemenea, cu cea mai nalt frecven n carcinoamele slabdifereniate (42.94%), a putut fi observat i n rare tumori bine-difereniate (14.81%). Aceste rezultate se suprapun celor redate n diverse studii similare care raporteaz n acelai timp incidena mai nalt a invaziei vaselor limfatice comparativ cu cea a vaselor sanguine, incidene variabile n limite largi, care includ valorile reieite din studiul nostru [163], invazia limfatic, vascular i perineural fiind considerai parametrii histologici ce influeneaz prognosticul pacienilor cu carcinom gastric [208]. Pe de alt parte, unele autori confirm de asemenea i creterea tendinei la invazie vascular, limfatic i perineural proporional cu reducerea gradului de difereniere, predominnd n tumorile slab-difereniate, gradul de difereniere corelndu-se cu agresivitatea tumorii [169]. Rezultatele obinute sunt apropiate valorilor incidenei acestor parametrii morfologici cunoscui cu valoare prognostic n carcinomul de tip difuz, frecvena crescut a invaziei limfatice explicnd predilecia crescut pentru carcinomatoz peritoneal a acestor tumori [187]. Incidena tumorii reziduale s-a dovedit uor superioar celei raportat n studii similare care o plaseaz ntre limitele de 8.8% i 29% [3], status-ul limitelor de rezecie chirurgical fiind unul dintre cei mai importani factori independeni de prognostic n cancerul gastric [160]. Prezena limitelor pozitive pentru tumor n carcinomul cu celule inel-cu-pecete este semnalat de diveri autori ca fiind concordant cu caracterul difuz infiltrativ al proliferrii neoplazice i constituind un indicator al recidivei tumorale i evoluiei negative [88,160]. Conform stadiului tumoral, n ansamblu, majoritatea carcinoamelor de tip intestinal au fost diagnosticate n stadiu de progresie avansat, categoriile pT3 i pT4 nsumnd 193 cazuri (67.95%). Aceste rezultatele concord cu cele existente n literatura de specialitate, care raporteaz majoritatea cazurilor de carcinom gastric diagnosticate n stadii avansate de boal, cu invazia parietal profund interesnd seroasa i cu extensie n esuturile i organele de vecintate [169], adeseori nsoite de metastaze limfoganglionare locoregionale n momentul diagnosticului [73], profunzimea invaziei parietale fiind considerat factor de predicie prognostic n cancerul gastric [208]. Referitor la tumorile de tip difuz, am putut remarca tendina crescut la invazie susinut de studii similare conform crora majoritatea acestor tumori sunt diagnosticate n stadii avansate (pT3 i pT4), pe de o parte, dar mult mai frecvent n stadii timpurii dect tumorile de tip intestinal [75, 88, 187]. Acest din urm fapt nu a fost confirmat ns n studiul nostru, n care carcinoamele timpurii, att cele de tip intestinal ct i cele inel-cu21

pecete, au fost rare, cu oarecare predominan a celor de tip intestinal, bine -difereniate (4.94% vs.2.94%). Majoritatea carcinoamelor de tip intestinal care au asociat metastaze limfoganglionare locoregionale au constituit categoriile pN1 i pN2 (63.02%), rezultate confirmate de studii similare [169]. Comparativ cu rezultatele obinute n studiul nostru, unii autori raporteaz o rat mai redus a metastazelor limfoganglionare n carcino mul de tip difuz [187], dar n acelai timp situat, similar, sub cea a carcinomului de tip intestinal [75]. Conform unor studii din literatura de specialitate, procentul tumorilor pM1 ( metastazate la distan) variaz ntre 29.3% i 37.4%, interesarea hepatic fiind cea mai frecvent [169]. n studiul nostru, proporia tumorilor asociate cu metastaze la distan s-a situat sub valorile amintite anterior, iar diseminarea a fost exclusiv hepatic. Tendina de metastazare n general redus a carcinomului de tip difuz i, n acelai timp, predilecia crescut la metastazare ovarian pe cale transperitoneal, i interesarea hepatic (hematogen) redus a acestor tumori, aa cum reies din studiul nostru, se regsesc semnalate n studii similare [187]. Conform stadializrii clinicopatologice, marea majoritate a carcinoamelor gastrice de tip intestinal au fost diagnosticate n stadii avansate (III i IV), nsumnd 70.83% din cazuri, rezultate suprapuse celor raportate de ali autori [87, 169]. Tumorile gastrice de tip difuz au fost de asemenea diagnosticate, n cea mai mare parte, n stadii avansate (stadiu III i IV) (75.55%) fapt raportat n studii similare [88], constatnd n acelai timp i o proporie semnificativ mai mare a tumorilor din stadiul I comparativ cu carcinomul de tip intestinal, aspect de asemenea semnalat n literatura de specialitate [75].

VI.B. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC Patogeneza cancerului gastric poate fi considerat un exemplu al interaciunii dintre factorii de mediu, implicnd infecia cu Helicobacter pylori ca factor de risc major, i factori genetici, constnd n supraexpresia oncogenelor i pierderea expresiei genelor supresor tumoral (cu rol n controlul procesului de apoptoz, adeziunii celulare, etc.), imunohistochimia aducndu i aportul n relevarea anumitor factori implicai n carcinogenez precum i n definirea markerilor cu rol n invazivitatea i agresivitatea tumoral.

VI.B1. MARKERI DE DIFERENIERE EPITELIAL Dezvoltarea carcinomului gastric asociaz frecvent alterri calitative i cantitative ale expresiei mucinelor, datorate perturbrii proceselor de sintez i glicozilare, cu implicaii asupra creterii i adezivitii celulare i de asemenea asupra controlului sistemului imun, influennd invazivitatea tumoral i potenialul metastatic. 22

Paternul expresiei mucinelor n carcinoamele gastrice este eterogen, incluznd mucine normal exprimate n mucoasa gastric (MUC1 frecvent exprimat la un nivel mai nalt dect n mucoasa gastric normal, MUC5AC a crui expresie scade pe parcursul carcinogenezei) precum i expresia de novo a mucinei de tip intestinal, MUC2 [65]. Reducerea expresiei mucinelor gastrice i expresia de novo a MUC2 au fost constatate de asemenea n metaplazia de tip intestinal a mucoasei gastrice, leziune considerat precanceroas, astfel nct paternul expresiei mucinelor poate oferi informaii despre cile patogenetice ale diferenierii celulare n carcinomul gastric [154].

VI.B2. MARKERI ADRESAI PROLIFERRII CELULARE Creterea i proliferarea celular constituie un fenomen esenial pentru progresia i diseminarea tumorilor maligne, evaluat prin studiul expresiei markerilor Ki-67 i PCNA. Antigenul nuclear Ki-67, implicat n proliferarea celular, detectabil n fazele non-G0 ale ciclului celular, este co nsiderat un important marker al proliferrii celulare. n studiul nostru, fracia de cretere celular, evaluat prin analiza expresiei antigenului nuclear Ki-67, a fost direct corelat cu agresivitatea tumoral, tumorile gastrice intens Ki-67 pozitive fiind de stadiu avansat i asociate cu parametrii de prognostic nefavorabil [104]. Pe de alt parte, valorile relativ apropiate ale expresiei Ki-67 pentru cele dou tipuri de tumori gastrice se regsesc n studii similare [151] dei unii autori raporteaz expresia semnificativ mai nalt a Ki-67 n tumorile de tip intestinal, comparativ cu cele de tip difuz [128] PCNA, antigenul nuclear al proliferrii celulare, este considerat o protein auxiliar ADN-polimerazei direct implicat n repararea ADN i replicare [189]. Timpul de njumtire prelungit al acestui antigen face posibil detectarea celulelor care au ieit recent din ciclul celular, imunoreacia pentru PCNA putnd detecta un numr mai mare de celule proliferative dect utiliznd Ki-67, antigen detectabil numai pe parcursul ciclului celular (faza S) i a crui expresie este influenabil de diferii factori, precum aportul de nutrieni ce poate avea ca i consecin variaia considerabile a imunoexpresiei n diferite zone ale tumorii [18]. Comportamentul biologic agresiv este recunoscut pentru tumorile nalt proliferative, de stadiu avansat, asociate cu parametrii de prognostic negativ [110].

V.B.3. MARKERI ADRESAI APOPTOZEI CELULARE Alterrile genetice implicate n carcinogeneza gastric constau ntr e altele n supraexpresia oncogenelor i pierderea expresiei genelor supresor tumoral, unele dintre acestea cu rol n controlul procesului de apoptoz (p53 i bcl-2). n acest context, gena supresor tumoral p53 moduleaz expresia unor gene implicate n repararea ADN, diviziune celular i apoptoz, 23

activnd la tranziia G1-S a ciclului celular (debutul replicrii ADN) i contribuie la meninerea strii diploide a materialului genetic, astfel nct pierderea funciei p53 se asociaz cu creterea activitii proliferative (favoriznd n acelai timp acumularea de noi alterri genetice) i progresia tumoral n timp ce oncogena bcl-2, pe lng cunoscutul rol de inhibare a morii celulare programate, pare a antagoniza apoptoza mediat de gene supresor tumoral. Categoria tumorilor p53-imunonegative (IP-) a fost constituit din 28.94% dintre carcinoamele de tip intestinal i marea majoritate a tumorilor de tip difuz (63.15%), frecvena crescut a reaciei negative printre carcinoamele de tip difuz comparativ cu tumorile de tip intestinal regsindu-se n studii similare [152]. Conform acestor autori, frecvena relativ nalt a reaciei imunonegative pentru p53 n carcinoamele gastrice ar putea fi considerat consecina scderii expunerii epitopului p53 ca urmare a prelucrrii (fixrii), nivelului normal al tipului p53 slbatic n tumor, deleiei ambelor alele p53 n tumor, sau expresiei unei p53 mutant, neidentificat cu anticorpi utilizai n reacie [112]. n ceea ce privete expresia p53 n carcinomul gastric pot fi aduse n discuie dou aspecte distincte ce pot explica divergenele dintre rezultatele diferitelor studiilor asupra acestui marker raportate n literatura de specialitate pe de o parte, n cancerul gastric anomaliile p53, obinuit de tipul mutaiei punctiforme sau deleiei alelice, pot duce att la supraexpresia ct i la pierderea funciei p53, iar pe de alt parte, alterrile genetice ale p53 sunt cunoscute ca evenimente, timpurii n carcinogeneza de tip intestinal sau, din contr, tardive, n dezvo ltarea carcinomului de tip difuz aspecte ce influeneaz nivelul expresiei p53 n raport cu tipul histologic i gradul de difereniere al tumorii [213, 152]. Expresia predominant a Bcl-2 n tumorile de tip intestinal concord cu rezultatele unor studii similare care raporteaz frecvena relativ nalt a expresiei acestui marker n carcinoamele gastrice, n particular n tumorile de tip intestinal, susinnd implicarea n carcinogeneza de tip intestinal, dei, pe de alt parte, ali autori raporteaz dat e ce contravin acestor rezultate [29, 108]. Creterea ratei expresiei Bcl-2 n paralel cu reducerea gradului de difereniere a fost consemnat i de ali autori, conform crora exist o corelaie semnificativ ntre acest marker, tipul intestinal i gradul de difereniere al carcinomului gastric [108]. n ceea privete expresia Bcl-2 n carcinomul de tip difuz, din studii recente reiese procentul mai nalt al imunoreactivitii pentru acest marker, pe de o parte, i, pe de alt parte, creterea frecvenei e xpresiei Bcl-2 n cancerul gastric, indiferent de tipul histologic [29, 51]. De asemenea, corelaia dintre expresia Bcl-2 i stadiu tumoral i ali parametrii de prognostic negativ este att susinut ct i infirmat n literatura de specialitate [108, 190].

24

V.B.4. MARKERI ADRESAI ADEZIVITII CELULARE E-Caderina, reprezint molecula major de adezivitate intercelular epitelial din familia glicoproteinelor membranare calciu-dependente, reducerea expresiei acestei molecule fiind corelat cu invazivitatea tumoral i metastazarea. n acord cu rezultatele studiului nostru, unii autori raporteaz reducerea variabil (ntre 17% i 92%) a expresiei E -Caderinei n carcinomul gastric (n comparaie cu mucoasa gastric normal non-neoplazic), n principal pent ru tumorile de tip intestinal slab-difereniate i pentru carcinoamele de tip difuz [27]. Constatrile referitoare la expresia E-Caderinei n raport cu progresia tumoral se suprapun rezultatelor unor studii similare care raporteaz reducerea marcat pn la negativare a imunoreactivitii E-Caderinei n tumorile de stadiu avansat, pierderea expresiei acestui marker fiind esenial pentru invazivitatea tumoral [117]. Conform studiului nostru, reducerea expresiei E-Caderinei este corelat cu potenialul infiltrativ i metastatic al cancerului gastric, dei exist studii conform crora dezvoltarea tumoral n situs-uri metastatice presupune prezervarea expresiei acestui marker [57].

VI.B.5. MARKERI IMPLICAI N ANGIOGENEZA TUMORAL Rezultatele expresiei VEGF, recunoscut ca mitogen selectiv pentru celulele endoteliului vascular cu rol n angiogenez, proces implicat n creterea i metastazarea tumoral, n carcinoamele gastrice studiate concord cu cele ale unor studii similare care relev frecvena variabil, ntre 50.3% i 77.8%, a expresiei VEGF n aceste tumori [206]. Uoara diferen de expresie a VEGF n favoarea tumorilor de tip intestinal este n acord cu teoria conform creia creterea tumoral este mai dependent de procesul de angiogenez n carcino mul de tip intestinal, tumor cu predilecie crescut de metastazare pe cale hematogen, dect n carcinomul de tip difuz, tumor cu cretere infiltrativ i tendin crescut la diseminare peritoneal [207]. Literatura de specialitate susine de asemenea relaia dintre supraexpresia VEGF i invazia vascular i potenialul metastatic al carcinoamelor gastrice, relevat de studiul nostru [167]. Stabilirea densitii microvascularizaiei tumorale (DMV) n carcinoamele gastrice studiate a fost realizat pe baza imunoexpresiei CD31 (molecula de adeziune a celulelor endoteliale), protein membranar aparinnd superfamiliei imunoglobulinelor, cu rol de mediere a adezivitii celul-celul, cele mai mari valori medii ale DMV fiind atribuite carcinoamelor gastrice de tip intestinal, n particular formelor slab-difereniate (22.01/hpf), tumori cunoscute ca fiind mult mai dependente de fenomenul de angiogenez dect carcinoamele de tip difuz, aceste din urm tumori demonstrnd o valoare medie a DMV net inferioar (16.48 /hpf), rezultate concordante cu cele ale unor studii similare [44, 177]. De asemenea, intensitatea angiogenezei tumorale s-a dovedit a crete n paralel stadiu tumoral, cea mai nalt valoare a DMV fiind 25

atribuit tumorilor diseminate perigastric (pT4), constatri ce susin ipoteza conform creia noevascularizaia este un fenomen indispensabil creterii tumorale [177]. Capacitatea tumorii gastrice maligne de a induce formarea de noi vase sanguine indispensabil progresiei i metastazrii, este dependent de anumii factori de cretere, ntre care VEGF, principalul modulator al angiogenezei, secretat de celulele tumorale i elementele celulare ale rspunsului inflamator asociat [193] i a crui expresie, corelat cu tipul histologic, gradul de difereniere i stadiul tumoral, a fost constatat n tumori cu valori crescute ale DMV, similar rezultatelor unor altor asemenea studii [191].

CONCLUZII
Studiul histopatologic i imunohistochimic realizat asupra celor de 458 carcinoame gastrice selectate n intervalul 2005-2009 a condus la obinerea urmtoarelor constatri: n raport cu grupa de vrst, incidena maxim a carcinoamelor gastrice studiate s-a situat n decada a VII-a de via (36.68%); cel mai frecvent afectai au fost pacienii de sex masculin (65.06%), cu un raport ntre sexe de 1.86:1 Histopatologic, marea majoritate a cazurilor au fost carcinoame gastrice de tip intestinal (80.78%), mai frecvent tumori slab-difereniate (51.35%) n ceea ce privete relaia dintre tipul histologic i grupa de vrst i sex: carcinoamele de tip intestinal au prezentat cea mai mare inciden n decada a VII -a de via (41.63%), tumorile bine-difereniate fiind diagnosticate cel mai frecvent la pacieni cu vrsta aflat cu o decad sub cea a celor cu tumori moderat i slab-difereniate (decada a VI-a de via), sexul masculin fiind interesat cel mai frecvent indiferent de gradul de difereniere; carcinoamele de tip difuz au fost diagnosticate cu cea mai mare frecven n decada a VI a de via(39.77%), iar spre deosebire de carcinomul de tip intestinal, acest tip de tumor a fost diagnosticat i la pacieni cu vrsta sub 40 ani (9.09% din cazuri), la care nu au fost semnalate tumori de tip intestinal, n acelai timp cu o cretere a incidenei la sexul feminin (raport masculin /feminin 1.76/1 pentru tipul intestinal vs. 1.14/1 pentru tipul difuz). Leziunile precanceroase au fost asociate att carcinoamelor de tip intestinal ct i celor de tip difuz, relaia dintre prezena acestora i tipul histologic al tumorii dovedind nalt semnificaie statistic (p<0.001) n sensul prezenei mult mai frecvente n carcinoamele cu fenotip intestinal. Infecia activ cu Helicobacter Pylori a fost identificat morfologic mult mai frecvent n carcinoamele de tip intestinal (64.59% din cazuri) comparativ cu carcinoamele de tip difuz (25.00%).

26

 Dintre parametrii morfologici cu semnificaie prognostic invazia vaselor sanguine, invazia vaselor limfatice i invazia perineural s-au asociat n proporii variabile carcinoamelor gastrice stud iate, fr semnificaie statistic n ceea ce privete relaia cu tipul histologic al tumorii (p>0.05) sau dimpotriv, corelai cu gradul de difereniere n cazul carcinoamelor de tip intestinal (p<0.05), n care au predominat n tumorile slabdifereniate. Invazia vascular i perineural au fost prezente mai frecvent n tumorile de tip intestinal (21.12% vs. 17.64% i respectiv 35.91%vs. 25.00%), n timp ce invazia limfatic a predominat printre tumorile de tip difuz (45.58% vs. 33.45%). Tumora rezidual a fost identificat mai frecvent n carcinoamele de tip difuz (58.82%), vs. 31.69%; p<0.01); n cazul carcinoamelor de tip intestinal, tumora rezidual s-a asociat predominant tumorilor slab-difereniate (p>0.05) Distribuia tumorilor carcinoamelor gastrice n stadii pT a relevat: - pT1: constituit din 4.92% dintre carcinoamele de tip intestinal, marea majoritate bine difereniate i din 2.94% dintre carcinoamele cu celule inel-cu-pecete; - pT2: reprezentat, n cazul carcinoamelor de tip intestinal, de tumori moderat i slabdifereniate, care au nsumat 27.46% din cazuri, i de 20.58% dintre carcinoamele de tip difuz - pT3: categoria cea mai bine reprezentat ntre carcinoamele de tip intestinal (38.02%) (alctuit n cea mai mare parte din tumori slab-difereniate) i constituind 36.76% dintre carcinoamele de tip difuz - pT4: categoria cea mai bine reprezentat n schimb, pentru carcinoamele cu celule inel-cupecete (39.70%), i constituind 29.92% dintre carcinoamele de tip intestinal, n majoritatea lor tumori slab-difereniate; cel mai frecvent interesat a fost epiploonul, indiferent de tipul histologic (79.51% i respectiv 77.77% din cazuri) i mai rar alte organe (colon, pancreas, splin n carcinoamele de tip intestinal, sau duoden, n tumorile de tip difuz) Tumorile n stadiu de progresie avansat (pT3 i pT4) au predominat att ntre carcinoamele de tip intestinal ct i difuz, nsumnd 67.95% i respectiv 76.47% din cazuri, cu o tendin invaziv mai accentuat a carcinomului de tip difuz Distribuia tumorilor carcinoamelor gastrice n stadii pN a relevat: - pN0: constituit din 13.02% dintre carcinoamele de tip intestinal, n majoritate moderat difereniate i 14.70% dintre tumorile de tip difuz - pN1: categoria cea mai bine reprezentat ntre carcinoamele de tip intestinal (33.09% din cazuri) i de asemenea pentru carcinoamele de tip difuz (52.94%) - pN2: reprezentat de 29.92% dintre carcinoamele de tip intestinal, majoritatea slab-difereniate i de numai 4.41% dintre carcinoamele cu celule inel-cu-pecete 27

- pN3: care a inclus numai rare tumori de tip intestinal (2.11% din cazuri) Comparativ cu carcinoamele de tip difuz, n marea lor majoritate alctuind categoria pN1, carcinoamele de tip intestinal au constituit cea mai mare parte a tumorilor pN2 i tumorile pN3 n exclusivitate Distribuia tumorilor carcinoamelor gastrice n stadii pM, a relevat: - pM0: a inclus majoritatea tumorilor indiferent de tipul histologic (59.85% dintre carcinoamele de tip intestinal i 50% dintre carcinoamele de tip difuz) - pM1: reprezentat de 8.45% dintre carcinoamele de tip intestinal, n marea majoritate slabdifereniate i 16.17% dintre carcinoamele de tip difuz Stadiile clinicopatologice (integrnd categoriile pT, pN i pM) au fost: - stadiul I (A i B): care a inclus 11.45% dintre carcinoamele de tip intestinal i 17.77% dintre cele de tip difuz - stadiul II: reprezentat de 17.70% dintre tumorile de tip intestinal i o proporie mai redus a carcinoamelor de tip difuz (6.66%) - stadiul III (A i B): care a inclus cea mai mare parte a carcinoamelor de tip intestinal (38.02%) i un numr semnificativ dintre tumorile cu celule inel-cu-pecete (31.11%) - stadiul IV: reprezentat n schimb de cea mai mare proporie a tumorilor de tip difuz (44.44% din cazuri) i un numr semnificativ crescut al tumorilor de tip intestinal 32.81%) Indiferent de tipul histologic, n marea lor majoritate (71.72%), carcinoamele gastrice cuprinse n studiul nostru au fost diagnosticate n stadii avansate de boal (III i IV), tumorile de tip intestinal aflndu-se n majoritate n stadiul III, pe seama tendinei crescute la metastazare limfoganglionar iar cele de tip difuz, n stadiu IV, datorit tendinei crescute de metastazare la distan. Analiza imunohistochimic a mucinelor ca markeri de difereniere epitelial n carcinomul gastric a relevat un patern de expresie specific, n raport cu tipul histologic i gradul de difereniere al tumorii: MUC1 a fost exprimat n 82.10% din cazuri, predominant carcinoame de tip intestinal (57.14% vs. 26.31%), corelat cu gradul de difereniere (p<0.05), supraexpresia acestui marker fiind constatat predominant n tumorile bine- i moderat-difereniate; paternul expresiei MUC1 s-a corelat statistic semnificativ (p<0.05) cu stadiul tumoral n sensul reducerii progresive a expresiei odat cu progresia neoplazic, un numr semnificativ dintre tumorile pT3 (29.41%) i (pT4) (27.27%) fiind MUC1 imunonegative. Carcinoamele gastrice asociate cu metastaze limfoganglionare au fost mai frecvent tumori MUC1 intens imunopozitive (42.5%) (p<0.05). MUC2 a fost exprimat de novo n 85.26% cazuri, predominant n carcinoamele de tip difuz (47.36% vs. 31.57%; p>0.05), frecvent n relaie cu secreia extra i intracelular de mucus 28

(tumori de tip intestinal mucipare i tumori cu celule inel-cu-pecete) i corelat cu gradul de difereniere n carcinoamele de tip intestinal (p<0.05), constatnd reducerea expresiei sau absena acesteia n tumorile slab-difereniate. Paternul expresiei MUC2 s-a corelat (p<0.001) cu stadiu tumoral, tumorile pT4 fiind aproximativ n egal msur MUC2 slab imunopozitive sau negative. Invazia vaselor sanguine i invazia vaselor limfatice au fost prezente frecvent n tumori MUC2 imunonegative (p<0.001), similar metastazelor limfoganglionare i la distan. MUC5AC a fost exprimat n 61.05% din cazuri, mai frecvent carcinoame de tip intestinal (63.15% vs.52.63%), corelat cu gradul de difereniere (p<0.01), supraexpresia acestui marker fiind constatat mai frecvent n tumori bine-difereniate. Paternul expresiei MUC5AC s-a corelat de asemenea cu stadiul tumoral, cele mai multe tumori pT1 fiind MUC5AC intens imunopozitive (50%) spre deosebire de cele pT4, mai frecvent negative pentru acest marker (77.27%); parametrii de prognostic nefavorabil, metastazele limfoganglionare i la distan au fost asociai frecvent carcinoamelor gastrice MUC5AC negative (p<0.01). Markerii de proliferare celular au fost exprimai cu nivel variabil al imunopozitivitii n toate carcinoamele gastrice studiate, activit atea proliferativ nalt fiind atributul tumorilor de stadiu avansat asociate cu parametrii histologici de prognostic nefavorabil: Ki-67 a fost intens exprimat uor mai frecvent carcinoamele de tip intestinal (47.36% vs. 42.10%), corelat cu gradul de d ifereniere (p<0.01), tumorile slab-difereniate fiind frecvent Ki-67 intens imunopozitive (64.86%). Activitatea proliferativ nalt s-a corelat de asemenea cu progresia tumoral (p<0.001), cu invazia vaselor sanguine i limfatice (p<0.05) i metastazele limfoganglionare i la distan (p<0.05). PCNA a fost intens exprimat uor mai frecvent n carcinoamele de tip difuz (57.89% vs. 55.26%) corelndu-se n acelai timp cu gradul de difereniere n tumorile de tip intestinal (p<0.001), ntre acestea, cele slab-difereniate fiind frecvent PCNA intens imunopozitive (77.27%). Similar, activitatea proliferativ nalt s-a corelat de asemenea cu progresia tumoral (p<0.001), cu invazia vaselor sanguine i limfatice (p<0.05) i metastazele limfoganglionare i la distan (p<0.01). Expresia markerilor adresai apoptozei celulare n carcinoamele gastrice studiate s-a corelat cu fenotipul tumoral, supraexpresia p53 fiind constatat n tumori de tip intestinal, n timp ce supraexpresia Bcl-2 a fost constatat att n t umori de tip intestinal (44.89%) ct i n tumori de tip difuz (27.27%) P53 a fost exprimat cu nivel variabil n 64.21% din cazuri, mai frecvent tumori de tip intestinal (71.05 vs. 36.84%; p<0.01). Invazia vaselor sanguine i limfatice au predominat n carcinoame gastrice caracterizate prin supraexpresia p53 (p<0.05), aa cum a fost constatat i n cazul metastazelor la distan (p<0.01). 29

 Bcl-2 a fost exprimat n 78.94% din cazuri, predominant carcinoame de tip intestinal (84.21% vs.52.63%) consemnnd relaie statistic semnificativ cu tipul histologic (p<0.05) i gradul de difereniere (p<0.001), majoritatea tumorilor bine-difereniate fiind Bcl-2 negative. Paternul expresiei Bcl-2 s-a corelat cu stadiu tumoral (p<0.001), tumorile de stadiu avansat (pT4) fiind frecvent Bcl-2 intens imunopozitive (63.63%) i de asemenea, cu invazia vaselor sanguine (p<0.001). E-Caderina, marker al adezivitii celulare, a fost exprimat n 68.42% cazuri, mai frecvent carcinoame de tip intestinal (73.68% vs. 47.36%), corelndu-se cu tipul histologic (p<0.05) i gradul de difereniere (p<0.001), 54.05% dintre tumorile slabdifereniate fiind E-Caderina negative. Paternul expresiei E-Caderina s-a corelat de asemenea cu stadiul tumoral (p<0.001), invazia vaselor sanguine (p<0 .001) i limfatice (p<0.01), metastazele limfoganglionare (p<0.001) i la distan(p<0.01), tumorile de stadiu avansat i cele asociate cu parametrii de prognostic nefavorabil fiind caracterizate prin diminuarea /pierderea expresiei E-Caderinei. VEGF, marker al angiogenezei tumorale, a fost exprimat n 72.63% din cazuri, mai frecvent carcinoame de tip intestinal (67.34% vs.18.18%), corelat cu gradul de difereniere, angiogeneza fiind intens frecvent n tumorile slab-difereniate (54.05%). Paternul expresiei VEGF s-a corelat de asemenea (p<0.001) cu stadiul tumoral, parametrii de prognostic negativ i metastazele limfoganglionare i la distan, supraexpresia VEGF fiind atributul tumorilor de stadiu avansat, diseminate limfohematogen. Densitatea microvascularizaiei tumorale (DMV) a variat n intervalul 5-31/hpf n funcie de tipul histologic i gradul de difereniere, progresie i diseminare tumoral, cele mai nalte valori fiind consemnate pentru tumorile de tip intestinal slabdifereniate (22.01/hpf) i de asemenea pentru carcinoamele gastrice de stadiu avansat, diseminate limfatic i hematogen. Pentru carcinoamele gastrice studiate, putem considera faptul c paternul expresiei mucinelor (MUC1, MUC2, MUC5AC) precum i cel al oncoproteinelor P53 i Bcl-2 ofer informaii ndeosebi n legtura cu carcinogeneza gastric raportat la fenotipul tumoral, n timp ce expresia markerilor de proliferare (Ki-67, PCNA) i a factorului de cretere vascular (VEGF) coroborat cu angiogeneza tumoral (DMV) ofer informaii despre comportamentul biologic al tumorii fiind n relaie cu parametrii de prognostic nefavorabil; paternul expresiei moleculei de adezivitate intercelular E-Caderina, pe de o parte, poate releva implicarea n carcinogeneza gastric de tip difuz, iar pe de alt parte, se poate constitui ca indicator prognostic, indiferent de tipul histologic al tumorii. 30

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 2. Adachi Y, Yasuda K, Inomata M, Sato K, Shiraishi N, Kitano S. Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Cancer 89:1418-1424, 2000 3. Ahmad Z, Idrees R, Azad NS, Ahmed R, Ahsan A, Asghar N. Gastric carcinoma: typing, staging, lymph node and resection margin status on gastrectomy specimens. J Coll Physicians Surg Pak. 17(9):539-42, 2007 13. Berx G, Nollet F, van Roy F. Dysregulation of the E-cadherin/catenin complex by irreversible mutations in human carcinomas. Cell Adhes Commun. Review, 6(2-3):171-84, 1998 18. Brown DC, Gatter KC: .Monoclonal antibody: Its use in histopathology. Histopathology 17:489-503, 1990 20. Cabebe EC; Mehta VK, Fisher G. Carcinomas of the Gastrointestinal Tract. Gastric Cancer. Medscape`s Continually Updated Clinical Reference, 2009 27. Chan AO. E-cadherin in gastric cancer. World J Gastroenterol, 12(2):199-203, 2006 28. Chen L, Kima S, Laia JF, Hyunga WJ, Choia WH, Choia SH, Noha SH. Advanced Gastric Carcinoma with Signet Ring Cell Histology. Oncology. 72:64-68, 2007 29. Chen XL, Su BS, Sun RQ, Zhang J, Wang YL: Relationship between expression and distribution of cyclooxygenase-2 and bcl-2 in human gastric adenocarcinoma. World J Gastroenterol, 11:1228-1231, 2005 36. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res. 52:6735-40, 1992 44. Erenoglu C, Akin ML, Uluutku H, Tezcan L, Yildirim S, Batkin A.Angiogenesis predicts poor prognosis in gastric carcinoma. Dig Surg, 17(6):581-586, 2000 51. Fricke E, Keller G, Becker I, Rosivatz E, Schott C, et.all. Relationship between Ecadherin gene mutation and p53 gene mutation, p53 accumulation, Bcl-2 expression and Ki-67 staining in diffuse-type gastric carcinoma. Int J Cancer, 10:60-5,2003 52. Garcia M, Jemal A, Ward EM, Center MM, Hao Y, Siegel RL, et al. Global Cancer Facts & Figures 2007. American Cancer Society, 2007 57. Graziano F, Arduini F, Ruzzo A, Bearzi I, Humar B, More H, et.all. Prognostic analysis of E-cadherin gene promoter hypermethylation in patients with surgically resected, nodepositive, diffuse gastric cancer. Clin Cancer Res, 10:2784-2789, 2004 62. Hattori T. Development of adenocarcinomas in the stomach. Cancer, 57:1528-34,1986 65. Ho SB, Shekels LL, Toribara NW, Kim YS, Lyftogt C, Cherwitz DL, Niehans GA. Mucin gene expression in normal, preneoplastic, and neoplastic human gastric epithelium. Cancer Res 55:26812690, 1995 31

73. Hundahl SA, Phillips JL, Menck HR. The National Cancer Data Base Report on poor survival of U.S. gastric carcinoma patients treated with gastrectomy: Fifth Edition American Joint Committee on Cancer staging, proximal disease, and the "different disease" hypothesis. Cancer.88(4):921-32, 2000 75. Hyung WJ, Noh SH, Lee JH, Huh JJ, Lah KH, Choi SH, Min JS. Early gastric carcinoma with signet ring cell histology. Cancer, 94(1):78-83, 2002 86. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol, 24:2137-50, 2006 87. Karpeh MS., Leon L, Klimstra D, and Brennan MF. Lymph Node Staging in Gastric Cancer: Is Location More Important Than Number? An Analysis of 1,038 Patients. Annals Of Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, Inc., 232(3):362371, 2000 88. Kim DY, Park YK, Joo JK, Ryu SY, Kim YJ, Kim SK, Lee JH. Clinicopathological characteristics of signet ring cell carcinoma of the stomach. ANZ J Surg., 74:1060-64, 2004 104. Lei XU, Su-Min Z, Yan-Ping W, Feng-Kai Z, Dong-Ying WU, Yan XIN. Relationship between DNA ploidy, expression of Ki-67 antigen and gastric cancer metastasis. World J Gastroenterol, 5:10-11, 1999 108. Liu HF, Liu WW, Fang DC, Men RP, Expression of bcl-2 protein in gastric carcinoma and its significance. WJG, 4(3):228-230, 1998 110. Maedera K, Chung Y, Onoda N, Kato Y, Nitta A, Arimoto Y, Yamada N, Kondo Y, Sowa M. Proliferating cell nuclear antigen labeling index of preoperative biopsy specimens in gastric carcinoma with special reference to prognosis. Cancer, 73: 528-33,1994 112. Maehara Y, Tomoda M, S Hasuda, A Kabashima, E Tokunaga, Y Kakeji and K Sugimachi. Prognostic value of p53 protein expression for patients with gastric cancer a multivariate analysis. British Journal of Cancer, 79(7/8), 12551261, 1999 117. Mayer B, Johnson J, Leitl F, Jauch K, Heis M, Schildbergf W, Birchmeier W, Funke J. E-cadherin expression in primary and metastatic gastric cancer: down-regulation correlates with cellular dedifferentiation and glandular disintegration. Cancer Rex. 53:1690-95,1993 128. Mller W, Schneiders A, Meier S, Hommel G, Gabbert HE. Immunohistochemical study on the prognostic value of MIB-1 in gastric carcinoma. British J Cancer. 74:759-765, 1996 142. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J. Cancer Incidence in Five Continents, International Agency for Research on Cancer, Lyon, France, VII:822-823, 1997 144. Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP, et al: Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 325:1127, 1991

32

151. Ramires M, David L, Leito D, Seixas M, Sansonetty F, Sobrinho-Simes M. Ki67 labelling index in gastric carcinomas. An immunohistochemical study using double staining for the evaluation of the proliferative activity of diffuse-type carcinomas. J Pathol. 182(1):62-7,1997 152. Ranzani GN, Luinetti O, Padovan LS, Calistri D, Renault B, Burrel M, et al. p53 gene mutations and protein nuclear accumulation are early events in intestinal type gastric cancer but late events in diffuse type. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 4:22331, 1995 154. Reis CA., David L, Correa P, Carneiro F, et al., Intestinal Metaplasia of Human Stomach Displays Distinct Patterns of Mucin (MUC1, MUC2, MUC5AC, and MUC6) Expression. Cancer Research, 59:10031007, 1999 157. Rocco A., Caruso R., Toracchio S., Rigoli L., Verginelli F. et al. Gastric adenomas: relationship between clinicopathological findings, Helicobacter pylori infection, APC mutations and COX-2 expression. Annals of Oncology. 17 (7):103108, 2006 160. Roukos DH, Lorenz M, Karakostas K, Paraschou P, Batsis C, Kappas AM. Pathological serosa and node-based classification accurately predicts gastric cancer recurrence risk and outcome, and determines potential and limitation of a Japanese-style extensive surgery for Western patients: a prospective with quality control 10-year follow-up study. Br J Cancer, 84:16021609, 2001 167. Sheng W, Wu BY, You WD. Influence of VEGF and Ki-67 expression on biological behavior of gastric cancer World Chin J Digestol, 13(6):716-719, 2005 169. Siewert JR, Bottcher K, Stein HJ, et al. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg, 228:449461, 1998 175. Tahara E. Genetic pathways of two types of gastric cancer. IARC Sci Publ, 327-349, 2004 177. Takahashi Y, Cleary KR, Mai M, Kitadai Y, Bucana CD, Ellis LM. Significance of Vessel Count and Vascular Endothelial Growth Factor and Its Receptor (KDR) in Intestinal-type Gastric Cancer. Clin Cancer Res, 2:1679-1684, 1996 186. The EUROGAST Study Group. An international association between Helicobacter pylori infection and gastric cancer. Lancet, 343(8894):418, 1994 187. Tian M, Zhao A, Li ZW, Ji-You L. Phenotypic classification of gastric signet ring cell carcinoma and its relationship with clinicopathologic parameters and prognosis. World J Gastroenterol,13(23): 3189-98, 2007 189. Toschi L, Bravo R: Changes in cyclin/PCNA distribution during DNA repair synthesis. J Cell Biol, 107:1623-28, 1988 190. Tsamandas AC, Kardamakis D, Tsiamalos P, Liava A, Tzelepi V, et. al. The potential role of Bcl-2 expression, apoptosis and cell proliferation (Ki-67 expression) in cases of gastric 33

carcinoma and correlation with classic prognostic factors and patient outcome. Anticancer Res, 29(2):703-9, 2009 191. Tsujitani S, Saito H, Maeta Y, Yamaguchi K, et. al. Neoangiogenesis in Patients with Gastric Carcinoma in Relation to the Expression of Vascular Endothelial Growth Factor and Thymidine Phosphorylase. Anticancer Research, 24:1853-1859, 2004 193. Veikkola T, Karkkainen M, Claesson-Welsh L, Alitalo K: Regulation of angiogenesis via vascular endothelial growth factor receptors. Cancer Res, 60:203-212, 2000 201. Xue FB, Xu YY, Yi W, Pan BB, Ren J, Fan DM. Association of H. pylori infection with gastric carcinoma: a Meta analysis. World J Gastroenterol, 7(6):801-804, 2001 206. Yanislav K, Hiroyuki U, Satoru I, Toshiaki I, Tatsuyuki K, Sugihara K. Prognostic Significance of VEGF Expression in Correlation With COX-2, Microvessel Density, and Clinicopathological Characteristics in Human Gastric Carcinoma. Annals of Surgical Oncology, 14:2738-2747, 2007 207. Yasuhiko Kitadai. Angiogenesis and Lymphangiogenesis of Gastric Cancer. Review Article. Journal of Oncology, 2010 208. Yokota T, Ishiyama S, Saito T, Teshima S, Narushima Y, Murata K et al. Lymph node metastasis as a significant prognostic factor in gastric cancer: a multiple logistic regression analysis. Scand J Gastroenterol, 39:380384, 2004 213. Zhang ZW, Michael JG, Farthing H. Molecular mechanisms of H. pylori associated gastric carcinogenesis, WJG, 5(5):369-374, 1999 215. Zubair A, Idrees R, Azad NS, Ahmed R, Ahsan A, Asghar N. Gastric Carcinoma: Typing, Staging, Lymph Node and Resection Margin Status On Gastrectomy Specimens. JCPSP, 17 (9): 539-542, 2007

34