CURS DE PSIHOLOGIE MEDICAL

GHERASIM CTLIN MARIUS Ph.D.

CUPRINS capitolul VIII VIII. PERSONALITATE I BOAL..................................................................................69

VIII.1. PSIHOLOGIA BOLNAVULUI CA REACIE LA BOAL......................69 VIII.2. UNITATE I VARIETATE A REACIILOR.............................................70 VIII.3. DESPRE SEMNIFICAIA DETALIILOR CORPORALE........................73 VIII.4. TIP DE PERSONALITATE I RSPUNS LA MEDICAMENTE............74

VIII. PERSONALITATE I BOAL

VIII.1. PSIHOLOGIA BOLNAVULUI CA REACIE LA BOAL
Vorbind despre persoan i personalitate, am subliniat ideea c una dintre trsturile care deosebesc persoana de simplul lucru este o anumit modalitate a reaciilor sale. Ideea de reacie (reaciune) a fost introdus n tiin pentru a fi opus ideii de spontaneitate. Reacie nu nseamn "tendin la opoziie" fa de influenele externe. Asemenea tendine se ntlnesc ns n anumite sisteme. S-a remarcat faptul ca, n anumite sisteme nevii, exist reacii fugitive, care fac ca aciunea perturbant exterioar s-i piard din eficacitate: o expresie a acestor reacii este (dup L. Jendrassik) cunoscutul principiu al lui Le Chatelier. n sistemele de reglare automat, reaciiie de tip cibernetic asigur: fie echilibrul, prin anularea efectului perturbaiilor i revenirea la statu quo ante (n homeostate), fie continuarea executrii unui program, cu toate c survin perturbaii (n servomcanisme). n organismele vii, s-a dezvoltat nu numai reglarea homeostatic, ci i secluziunea (E. Racovi), adic aprarea prin izolare (cochilii, blan etc). Reaciile fugitive s-au transformat n "reacii de fug". Sistemul viu este un sistem homeostatic, dar i un sistem n evoluie; aspectul de evoluie pe plan psihologic (intelectual, moral, spiritual) dup ncetarea creterii (ontogenetice, somatice) este caracteristic omului. Conceptul de evoluie este mai important pentru o medicin antropologic, dect conceptul de homeostazie: dup cum s-a spus, este necesar s i-1 subordoneze. Starea de sntate este aceea care permite libera desfurare a evoluiei; stagnarea (care nu e tot una cu repausul, cu contemplaia etc.) este ea nsi o stare morbid. O adaptare, reuit nu este aceea care asigur supravieuirea sau buna funcionare a organelor - ci aceea care nu stnjenete evoluia, desfurarea persoanei, "supervieuirea" (dup expresia lui Teilhard de Chardin). Figurativ, interaciunea organism-mediu poate fi asemnat i cu un dialog, fiind vorba atunci de ntrebare ori solicitare i rspuns. Un rspuns poate fi o ripost, atunci cnd rspunsul nseamn combaterea argumentelor. Despre ripost vorbim, de asemenea, n lupt. Reamintim toate aceste noiuni pentru a reactualiza, n capitolul de fa, distincia fcut de D. Danielopolu pe plan fiziologic, ntre reacie, rspuns i ripost. Sens de echilibrare, nlturare, anihilare a influenelor mediului au numai ripostele elementului viu (sens teleonomic, dup terminologia lui Pittendrigh, sau biochimie, dup cea a lui K. Rothschuh). Reacia este, de exemplu, contracia muchiului la excitarea nervului motor; ripost este tremorul muscular la frig. N. Botnariuc folosete termenul de "reacie adecvat" pentru riposta cu rol util (de aprare, de echilibrare, de homeostazie era). n literatura fiziologic i psihopatologic, termenul de reacie este folosit indistinct pentru toate rspunsurile, reaciile i ripostele sistemelor, att pentru cele alospecifice, ct i pentru idiospecifice. Printr-o curioas evoluie semantic, prin reacie se nelege efectul n care este implicat activitatea, originalitatea i chiar spontaneitatea sistemelor vii. Dou sensuri sunt subnelese mai frecvent: a) cel de idiospecificitate; b) cel de tendin defensiv - care poate fi i (n psihopatologie): echilibrare, ripost sau "fug", secluziune sau compensare etc. Aspectul productiv eventual adecvat al "reaciei" bolnavului a fost subliniat cu claritate, mai nti de ctre A. Binet i Simon (1910), ntr-un memoriu care n-a avut ecou. Aceti autori se strduiau s izoleze elementele caracteristice, eseniale (de exemplu, n isterie-sugestibilitatea), de modul n care personalitatea se "comport" fa de simptomele specifice. Exist deci factori reacionali (care nu sunt, ntotdeauna, factori de ripost); se poate vorbi despre "primirea" (accueil) de care se bucur manifestarea morbid din partea personalitii, de atitudini, de reacii sntoase ori morbide la simptomele morbide. Dar n generaia urmtoare, psihiatria (i nu numai psihitria) de inspiraie psihanalitic a fcut uz larg de noiunea de reacie, de "aprrile" ego-ului, de rolul persoanei n sistematizarea, organizarea i interpretarea morbid a unor simptome (eventual somatogene). Pe aceast linie s-a mers la exagerri ingenioase, dar i la observaii de mare finee. Bolnavul mental poate ncerca s "raionalizeze" (s gseasc explicaii raionale) pentru ceea ce irupe din incontient sau pentru o halucinaie somatogen - i astfel alunec n fantastic i n delir. De fapt, reacia bolnavului fa de simptomul ngrijortor este mult mai larg dect o abordare explicativ de fantasmagorii (de exemplu, se crede important pentru c se simte persecutat). Meritul lui Binet i Simon este de a fi deosebit, n acest sector, simptomele de deficit de cele de reacie (care atest deci vitalitatea, o "bionomie" i "psihonomie", intacte i operante). Pe plan fiziopatologic, distincia ntlnete pe cea datorit lui I. P. Pavlov - care a insistat asupra organizrii, de ctre sistemul nervos, a aprrii organismului (simptome "reacionale", n aceste sens fiind, de pild, tuea, strnutul, diareea). O idee asemntoare domin doctrina homeopatic i doctrinele "naturaliste" (Naturaheilkunde): ultimele vd n toate simptomele bolii expresii ale unui vis medicatrix naturae, care se cer respectate. De menionat c nu ntotdeauna sistemul nervos avantajeaz sntatea somatic (exist reflexe condiionate patologice, boli corticoviscerale, sindroame de iritaie) i c rolul pe care-i joac viaa psihic pur-i-simplu pentru Via, nu este totdeauna avantajos.*) Acolo unde mijloacele "mediului interior" (sau ale automatismelor reglatoare) dau gre, este nevoie de intervenia "mediului exterior" (ca inginer al "biotehnicii" i al "psihotehniei" umane). Aceste distincii nu coincid cu cel al liniei de gndire H. Jackson - H. Ey (deficit-Iiberare), nici cu cel al liniei de gndire a lui G. Roussy i M. Mosinger (care deosebesc fenomene de dezintegrare i fenomene "corelative" adic neuro-ergonale).

* Recent, Ecaterina Semen-Negrea a constatat, pe materia! abundent, c tumorile canceroase nu se dezvolt la persoane cu deficit mental sau cu o via psihic simpl .

VIII.2. UNITATE I VARIETATE A REACIILOR

S examinm cteva din reaciile persoanei la fenomenul boal, reacii care se petrec n "domeniul" psihologic sau psihosocial. Constatarea i recunoaterea bolii sunt situaiile "realiste", care reprezint premisa unui tratament eficace i "raional" (n dublul sens): a) al aplicrii mijloacelor ce au ntemeiere raional, tiinific, i b) al evitrii apelului la mijloace inadecvate (superstiie, magie etc). Aceste situaii (care presupun luciditate, contiin i o doz de eroism) nu sunt singurele pe care le ntlnim, chiar atunci cnd bolnavul este "contient" din punct de vedere neurologic, "normal" din punct de vedere psihiatic i "competent" din punctul de vedere al cunotinelor. Ignorarea strii de boal poate proveni din lipsa simptomelor, din desconsiderarea lor, din ignorana cultural, etc. n rare cazuri, anosognozia la exteriorizri evidente ale bolii (ex. paralizia unui membru) ine de deficite neurologice n integrarea informaiilor senzoriale i memoriale, nu putem vorbi ns de reacie a persoanei fa de boal. Negarea strii de boal este ns o reacie a Eului. n bolile grave, cu prognostic infaust, cum este cancerul, mecanisme sub-contiente mpiedic bolnavii s fac sinteza mental a simptomelor i a cunotinelor, ceea ce duce la neglijen (uneori fatal) n ceea ce privete luarea msurilor care se impun. Aceast "ascundere fa de sine" se poate manifesta, pe planul comportrii, prin acte de bravad, bolnavul expunndu-se fr rost la situaii riscante din punctul de vedere al sntii, pentru a-i dovedi siei i a dovedi altora c nu este bolnav sau c este rezistent. Dar ea se poate manifesta i printr-o lunecare pe panta culegerii avide a satisfaciilor cotidiene, printr-o via trit ct mai intens sub semnul lui carpe diem. Simularea sntii, fa de sine i fa de alii, are o evident amprent axiologic: n momentele n care pierderea sntii este un fapt consumat, bolnavul ncepe s acorde sntii aprecieri maximale, considernd-o drept valoare suprem a vieii (cnd, de fapt, ea nu este dect o valoare prealabil, o premis pentru realizarea, pentru dobndirea sau pentru aprecierea altor valori). Prin nsui faptul c este bolnav, pacientul se simte depreciat n raport cu lumea sntoas (sau aparent sntoas). "Masca" sntii poate fi purtat cu mult naturalee sau poate da -de la prima vedere - impresia de forat, de articial. Prin simetrie cu "fuga n boal" a multor nevrotici, se poate vorbi i de "fuga n sntate" a unor caractere puternice, active, productive. n simularea dramatic a sntii, schiat mai sus, se gsete altceva dect n minciuna interesat, ori cte implicaii dramatice ar avea o comportare calculat (de exemplu minciuna celui care are nevoie de un certificat, de sntate pentru a fi angajat ntr-o munc, pentru a se cstori etc). M. Minkowski (ntre alii) a descris o form particular a negrii bolii, accidentelor etc, chiar n prezena unor semne i simptome evidente: negarea verbal, ca rspuns la ntrebri - innd de elemente de viziune magic la pacient. ntr-adevr, n cadrul viziunii magice, cuvntul este atotputernic; se crede c prin cuvnt se poate nate sau se poate terge o realitate dezavantajoas. Nu se poate trece ns cu vedere faptul c o negaie verbal repetat acioneaz prin mecanisme de autosugestie, cel puin asupra reflexului subiectiv al strii generale, principiu care st la baza metodei psihoterapeutice a lui E. Coue. A repeta cu voce tare de zeci de ori n fiecare zi: "din toate punctele de vedere mi merge din ce n ce mai bine" nu este o form de autonelare, ci un act care se poate nsera n dinamica psihosomatic a bolnavului. Nu spunea Pavlov c n cuvnt gsim un "excitant fiziologic real" ? Prin aceasta el voia s sublinieze c un cuvnt poate influena funcia viscerelor. Dar cuvntul nu acioneaz numai ca excitant fiziologic - el este un purttor complex de informaie complex. Presupunnd c pacientul i-a recunoscut starea de boal, el poate fi difereniat dup atitudinea pe care o va lua fa de suferina legat de boal, fa de boal, fa de propriul trup etc. Atitudinea presupune grade (care pot fi foarte variabile!) de distanare. Aceeai atitudine aparent poate avea motivaii i "structuri" diferite. Ca exemplu, indiferentismul poate ine de o mare distanare observaional, raionalizatoare fa de tine nsui, sau de o viziune pesimist, depreciatoare, asupra lumii ori asupra propriei viei. Atitudinile deferente, pozitive i negative, depind n mare msur de narcisism i de ceea ce s-a numit (impropriu) "instinct de conservare"; dar n ele se amestec i reacii secundare ale personalitii, legate de sentimentele de culpabilitate, ca i reacii teriare, cu determinism cultural, cu rdcini n concepia despre lume i via (Weltanschauung), n orizontul spiritual etc. Nu este lipsit de interes s deosebim, n aceeai ordine de idei, dou tipuri de atitudini (Haberlin): a) aceea care s-ar putea numi naiv, i care, sub aspect negativ, cuprinde nelinitea, grija, solicitarea, dezamgirea - dar care poate cuprinde sperana, linitea, bucuria, norocul, fantezia; b) aceea care s-ar putea numi problematizant - i n care intervin judeci de valoare, raportri la coordonatele existeniale i cutri de sens ori semnificaii. Pentru G. Marcel, omul care-i merit numele de om este l'homme problmatique. "Omul care problematizeaz" nu va vedea, n boal, numai un accident sau incident al substratului su biologic, ci va cuta n ea o semnificaie mai general: fie o semnificaie privind propriul su destin, fie o semnificaie "revelatoare" pentru structura i dinamismul universului. Este boala numai o "ntmplare", un nenoroc? Sau nimic nu este ntmpltor, nscriindu-se pe o linie de evenimente inevitabile, ce alctuiesc o structur coerent (i nu haotic)? n Wltanschuung-ul mecanicist clasic, exprimat "n mod clasic" de ctre Laplace, fiecare "ntmplare" omeneasc i are "locul" n desfurarea lumii, aa cum un "loc" anumit i-1 are i o micare planetar. V. Conta, adoptnd o asemenea viziune asupra lumii, a etichetat aceast teorie materialist ca fiind o "teorie a fatalismului". Dar fatalitatea poate fi privit i ntraltfel. Rspunsurile omeneti la experiena nenorocirii se situeaz - dup prerea unor etnografi - pe un continuum ntre doi poli, exprimai respectiv de ctre legenda biblicului Iov i de ctre mitul lui Oedip (M.

Fortes,1959). "Principiul oedipal" poate fi rezumat n noiunea de soart sau destin, Oedip fiind victima unor influene inscrutabile. Principiul lui Iov este cel al "justiiei supranaturale", personajul fiind legat contractual cu o Persoan Supranatural. Omenesc este ns modul de a reaciona fa de boal, mplicit ambiana uman imediat. Mecanisme subcontiente duc la cutarea cauzei bolilor, mai nti sub forma unui vinovat, unui personaj uman. De ia ideea vrjitoriei (aciune premeditat!), creia bolnavul i-a czut victim, pn la ideea subtil a rolului involuntar pe care-l are o persoan apropiat n psihogenie, se ntlnesc variante multiple ale acestei tendine de personificare a agentului patogen. Un mecanism nrudit este cel prin care se caut un "ap ispitor". Pentru c, n faa situaiilor dificile, unele persoane sufer o regresiune spre modaliti infantile (sau, n general, primitive) de interpretare i de conduit, aceast personificare poate primi i semnificaia unei regresiuni. Iruperea "mentalitii magice" poate mbrca forme cunoscute n psihiatrie: n ordinea de idei care ne intereseaz, o nsemntate real o are "lrgirea cmpului semnificaiilor" evenimentelor, obiectelor i persoanelor din jur, care sunt ntrevzute din ce n ce mai mult sub aspect malefic (aductor de nenorociri). Pe aceast linie, mecanismele psihice (de ast dat ele nile morbide) pot ajunge la un delir sistematizat. Pentru un paranoic, realitatea nu mai este mpletire de necesitate i de hazard, de intenionat i de fortuit, de semnificativ i de contingent: orice detaliu ntrete bnuiala, ansamblul mecanismelor universale este orientat malefic ctre persoana bolnavului. Universul "magic" este ru intenionat. (Aceast interpretare difer de cea "mistic", unde intenia este atribuit lui Dumnezeu). Situaia morbid este, n orice caz, raportat explicit sau mai puin explicit la cteva coordonate fundamentale. Una este legat de voina de afirmare i putere - pe planul tendinelor (A. Adler), de voina de valoare - pe plan spiritual (E. Sperantia). n termeni uzuali, vorbim de complexe de inferioritate. Starea aceasta poate genera conduite de agresivitate. O alt coordonat este legat de sentimentele de culpabilitate, care (la unele persoane) sunt sentimentele cel mai uor de suscitat. Exist, corelativ, tendine autopunitive (prin mecanismul proieciei - i acestea pot ajunge, uneori, la agresivitate). Atitudinea contrar se nvecineaz ns cu cinismul. Sentimentul de deprimare a fost interpretat, din punct de vedere psihodinamic: a) n lumina polaritii autopedepsire-cinism (Hesnard); b) n lumina polaritii inferioritate-agresivitate (Adler); c) n raport cu sperana i cu "timpul trit" (E. Minkowski). Se nelege ct de complicat este descifrarea atitudinii bolnavului fa de medic; medicul face parte att din ambian, ct i din mijloacele virtuale de combatere a bolii sau de aprare a eului fa de boal. "Reaciile" bolnavului se pot repercuta asupra medicului care poate deveni obiect preferenial de proiecie (eventual "ap ispitor"). Tendinele de depreciere a eforturilor sau a cunotinelor sale sunt eventualiti de care trebuie s se in seama ntotdeauna. Atitudinea bolnavului se concretizeaz n decizii cu privire la comportare, tratament etc. Urmtoarele variante sunt dintre cele mai ntlnite: 1. Atitudinea activ, combativ, de lupt cu boala. Bolnavii care au aceast combativitate i-o pot exercita "direct" sau prin mijlocirea personalului medical, crora li se "abandoneaz". Bolnavii acetia sunt bolnavi "buni", asculttori, grijulii, care colaboreaz cu medicul. 2. Pentru mentalitatea noastr european din secolul electronicii, ideea c sntatea este un bun de mare pre, iar boala este o situaie n general negativ, reprezint aproape o axiom. n mentalitatea primitiv totui exist (sau mai persist) i credina dup care boala trebuie respectat, izgonirea ei putnd atrage rele nc mai mari din partea forelor care au "trimis-o". Se ajunge astfel Ia situaia paradoxal n care bolnavul vindecat cere despgubiri medicului (LevyBruhl). 3. Indiferentismul n faa bolii poate avea o motivaie religioas. Legenda biblic a lui Iov include nu numai raportul "interpersonal" bolnav-creator, ci i ncrederea absolut n actele creatorului, n "raiunea sa superioar", chiar atunci cnd ea este neinteligibil pentru creatur. Acel "Domnul a dat, Domnul a luat, fie numele Domnului binecuvntat" exprim o anumit modalitate de resemnare. Una dintre "raiunile superioare" poate fi sacrificarea individului pentru un interes suprapersonal (aceast tez este ntlnit i n filosofia laic). Alta este tocmai punerea la ncercare a persoanei umane - iar acest moment se gsete de asemenea implicat n legenda lui Iov. 4. Resemnarea n situaia bolii incurabile sau a infirmitii este o restructurare a personalitii cu semnificaie adaptiv. Combativitatea poate fi alimentat prin revolt; dar o revolt incapabil de a dinamiza o aciune pozitiv, n vederea vindecrii, nu are sens. 5. Complacerea n situaia de boal este altceva dect resemnare. Motivaia poate fi divers: de la "fuga n boal", care aduce unele avantaje materiale, sociale sau sufleteti, pn la inteniile auto-punitive sau narcisismul ambivalent (dragostea pentru tine, dezamgit, se transform parial n ur). 6. B. Pascal a conceput o rugciune pentru "buna folosire a bolii". Le bon usage de la maladie nu este un simplu mod de a vorbi. Boala nu trebuie privit ca un ru absolut, ca un ru "pur". Ea poate aduce avantaje de ordin psihologic, spiritual, material, social. Aceasta nu nseman c bilanul bolii este de obicei pozitiv, ci numai c "fiecare ru poate avea partea sa de bine". Rolul bolii n biografia psihic a individului trebuie cercetat cu atenie, n fiecare caz n parte. Ideea c boala "ar putea fi folosit" constituie un element important n fiecare act psihoterapeutic (A. Mauriac). 7. Boala este, oricum, o experien de cunoatere, permind ntre altele: deschiderea unor ferestre ctre lumea suferinei; autocu-noaterea (relevarea fiinei autentice n "situaii-limite"); contactul cu profesiunea medical, cu i fr mti; aprecieri asupra valorii practice, concrete a medicinei etc. Aceste mbogiri pe linie de informaie nu trebuie considerate ca epuiznd drama psihologic i spiritual generat de trirea bolii. ntrebrile filosofice generate de aceast trire sunt alt act al dramei; o parte din acestea au coloratur etic. 8. Boala impune o reorganizare a vieii, temporar sau definitiv ("cotitur"). "Cotitura" poate fi determinat nu numai de sechele indelebile, de infirmiti, ci i de experiena psihologic a bolii, care - scond persoana din

stereotipul vieii cotidiene, confruntnd-o cu o "situaie limit", o oblig la reconsiderarea scrii de valori i a oamenilor din ambiana imediat. Aceste "reacii" legate de atitudine sunt numai o parte din concomitentele i urmrile psihologice ale unei boli. Simptomatologia psihic alospecific aparinnd cadrului nosologic respectiv, de obicei de ordin deficitar, se datoreaz atingerii substratului nervos (infrastructurii nervoase); ea poate fi nsoit de reacii secundare, compensatoare sau nu. Tot din categoria perturbrilor face parte ceea ce reprezentanii psihologiei dinamice numesc slbirea ego-ului, a acelei instane care ine echilibrul dintre contient i incontient i - totodat - echilibrul dintre super-ego i Id. Slbirea ego-ului poate tulbura att viaa pulsional, ct i viaa spiritual. Slbirea ego-ului este un efect nespecific, putnd aprea n urma traumatismelor i dramelor psihice, n urma epuizrii nervoase (prin oboseal, surmenaj, tensiune cronic), n urma atingerilor toxice sau toxiinfecioase neurotrope, ca repercusiune a bolilor somatice etc. Slbirea egoului poate reactualiza un conflict, deci efectele de durat sunt idiospecifice. Ca "efecte" tardive ale bolii pot fi considerate i unele regresiuni sau involuii, care duc la degradarea sau la depreciere mecanismelor psihice ("subduciuni"). Cnd efectele nu afecteaz mecanisme izolate ale vieii neuropsihice ci ansambluri structurate i fondul mental, putem vorbi de o restructurare a persoanei. Poate c este util s deosebim, n cadrul consecinelor psihice ale unei boli, i anumite ecouri, "rsunete", evident idiospecifice, care sunt fie reacii temperamentale, fie rememorri (actualizri mnezice) ale unor situaii asemntoare, trite sau vzute n trecut. Ele pot complica problemele terapeutice i cer un supliment psihoterapie adecvat.

Boala i biografia psihic a persoanei

Problema bolii n raport cu biografia psihic a individului. Este incontestabil faptul c numeroase boli apar ca "fruct" al unor predispoziii endogene, legtura dintre boal i temperament fiind mai mult dect aceea dintre "teren" i o smn care a ncolit i s-a dezvoltat pe acel teren; ntre temperament i boal exist atunci identitate de "natur" i legtur inteligibil, comprehensibil. Criza epileptic "crete" n acest fel pe constituia epileptoid, schizofrenia -de asemenea, pe constituia leptosom-schizotim, psihoza maniacodepresiv pe constituia picnic-ciclotim. O interpretare eronat a biotipologiilor moderne de inspiraie psihiatric (printre care cea mai cunoscut a fost aceea a lui E. Kretschmer) a dus la criticarea lor pe motivul c starea de sntate ar fi privit ca un sindrom psihiatric atenuat. n realitate intenia autorilor acestor biotipologii a fost de a considera unele boli psihiatrice drept variante extreme umane ntr-o scar continu. Legtura "inteligibil" poate fi ntlnit i n alte cazuri, studiate mai ales de A. Adler: "defecte" mici sau mari, fizice (somatice) sau psihice, recunoscute de persoan, antreneaz reacii de compensare i de supracompensare. Bolnavul - sau infirmul - i nvinge "complexele de inferioritate" devenind un om superior. Acest fapt are repercusiuni nu numai asupra performanelor somatice sau psihice, ci i asupra liniei de destin (alegerea profesiunii, participarea la anumite evenimente etc). Psihanaliza ortodox (S. Freud i alii) a atras atenia asupra nsemntii traumelor psihice ale copilriei, pentru dezvoltarea nevrozelor i a perversiunilor de mai trziu. Dup cum am menionat, medicina psihosomatic a extins schema aceasta de interpretare i asupra unor boli viscerale, nelese ca nevroze somatizate. Pe noi ne intereseaz ns mai mult repercusiunile bolilor asupra biografiei ulterioare a individului, considernd viaa sa psihic i spiritual ca o verig de accident sau incident, dar exist i boli care sunt momente cruciale (de rscruce) n viaa individului. Cotiturile realizate pot fi "din cauza bolii" sau "cu ajutorul bolii". Boala, limitnd libertatea i obturnd uneori definitiv anumite canale de manifestare ale persoanei, oblig la o restructurare a vieii exterioare i interioare, a proiectelor de viitor, a aspiraiilor. Exemple semnificative de adaptare a existenei la boal gsim n biografia marelui biolog Ch. Darwin i a psihiatrului i filosofului german contemporan K. Jaspers, a compozitorului maghiar Kalman etc. *Boala i suferina oblig la interiorizare. Acest efect poate fi productiv pe linie personal, dar i pe linie cultural sau i politic (n ultimul sens sunt instructive mrturisirile lui F. D. Roosvelt, care toat viaa a fost paralizat n urma unei poliomielite contractat la tineree). Boala i suferina pot fi ns i o ocazie de a prsi planul superficial al aparenelor, pentru a adnci problemele existenei. Aceast ocazie a fructificat n lungul multor milenii spiritualitatea omeneasc, de la Budha pn la O. Wilde (De profundis). "Buna folosire a bolii" se poate manifesta pur i simplu prin clipele de rgaz pe care le ofer bolnavului, scos din ritmul trepidant al vieii zilnice. n jurnalul lui Stendhal se gsesc astfel de observaii. Numeroi tuberculoi i-au putut completa cultura prin lecturile efectuate n timpul curelor sanatoriale. Claude Bernard - experimentator harnic pn la surmenaj - a scris celebra sa Introducere n studiul medicinii experimentale n timpul convalescenei dup o emerit coleriform, convalescen pe care i-a petrecut-o departe de Paris, la via sa din provincie. "Buna folosire" a bolii nu este la ndemna fiecruia, ea presupune un anumit nivel de evoluie spiritual. "Buna folosire" n interesul culturii presupune genialitate. Firile "slabe de ngeri" se cufund n suferin, n agitaie i n anxietate. Modul n care boala transform personalitatea acestora este, n general, regretabil: o "rea folosire" a bolii. Desigur, ar fi exagerat s punem accentul pe aspectele pozitive ale unor boli. Dar evidenierea acestei eventualiti - n cadrul psiho-terapiei uzuale - poate mpiedica deformarea n sens nedorit a caracterului prin boal. Cel care a dezvoltat literar teza dup care boala i proximitatea morii este o inegalabil coal a personalitii a fost Th. Mann (Muntele vrjit). i pe plan fizic (somatic) exist un bon usage al bolilor. Folosirea malarioterapiei n paralizia general progresiv, a terapiei convulsivante n psihoze - sunt numai dou exemple. Ideea de a trata o boal prin provocarea uneia suplimentare a fost ironizat de G. Papini n al su Gog.

VIII.3. DESPRE SEMNIFICAIA DETALIILOR CORPORALE

La copil, corpul ncepe prin a fi un puternic centru de canalizare. Copilul nou-nscut gsete satisfacii n funcionarea organelor. G. Murphy vorbete despre "pulsiuni senzoriale" satisfcute prin privire, ascultare, pipire; exist nevoia de a schimba forma i direcia micrilor etc. Copilul este preocupat n mod manifest cu propriul corp n primele luni i chiar n primii ani. Se poate vorbi de o ancorare afectiv n existena sa fizic (somatic). Corpul este pentru copil - o prezen continu i obiectul cel mai interesant, mai important i (probabil) cel mai ndrgit. Dup unii autori, percepia propriei persoane i percepia celorlali se dezvolt mpreun. Printre "ceilali" rolul cel mai nsemnat l are, firete, mama. "Sentimentul" pe care embrionul l ndreapt (?) exclusiv spre eul su somatic, sugarul l mparte ntre sine i mam. Un interes intens (sau o "afeciune" deosebit) pentru o parte particular a corpului (producnd de asemenea o fixaie n sensul psihanalitic) poate perturba "viziunea" asupra corpului - luat ca ntreg. Dac partea este socialmente inacceptabil (ca n cazul nasului lui Cyrano de Bergerac), sau inacceptabil din alte puncte de vedere, ea devine centrul unei preocupri neurotice de autocontiin. Unii bolnavi se devoteaz sau se identific ca o parte a corpului lor (Horowitz a descris un pacient identificat cu mna sa dreapt i strduindu-se s o aeze n situaii favorabile). Indivizii centrai pe "oralitate" i exprim orientarea prin vorbire, fumat, cntat, mncat, but etc. *n aceast ordine de idei, trebuie s subliniem c organele, esuturile, umorile au, pentru fiecare contiin sntoas i morbid -i o alt valoare dect aceea care le este atribuit de ctre tratatele de fiziologie. Gndirea simbolic, gndirea magic, gndirea spiritualist, gndirea "metaforic" - furnizeaz n fiecare cultur imagini de circulaie despre aceste "alte semnificaii" ale propriului nostru corp. Gndirea magic este (desigur, nu n exclusivitate) la originile opoterapiei i organoterapiei primitive, ca i a multor tratamente empirice (i a pseudotratamentelor) cu resturi de organisme vii, cu secreii i excreii etc. n cultura actual, legm inima de viaa afectiv (la raison du coeur a lui Pascal) i creierul de viaa raional (cerebralitate = intelectualitate "rece") - dar conexiunea a fost gndit i altfel n cursul istoriei filosofiei, anatomiei, fiziologiei. Cnd un bolnav lein la prelevarea a zece mililitri de snge, el nu o face pentru c a pierdut snge, ci pentru c a pierdut snge. Psihanalitii mai vorbesc de o investigaie libidinal a organelor, care depinde nu numai de vrst, ci i de trecutul i prezentul patologic, de imaginile mentale (ele in de influene culturale, dar i de "incontientul colectiv" postulat de C. G. Jung: arhetipuri). Psihanaliza a mai descoperit valoarea simbolic atribuit unor acte fiziologice (de exemplu, analogia ntre defecaie-natere), a unor acte medicale etc. n afar de snge, semnificaii axiologice (legate de valoare i devalorizare) au saliva ("scuipatul"), urina i fecalele (n calitate de necurenii) i lichidul seminal. Ultimele trei secreii i excreii au o semnificaie genital-sexual asupra creia nu putem insista. Medicina veche (nc cea hipocratic!) considera urina ca pe o sintez de umori, reflectnd fidel personalitatea biochimic a bolnavului. Termenul "poluie" a fost creat n cadrul unei viziuni "peiorative" asupra sexualitii. Chateaubriand o descria mai adecvat ca "pierderea unor scntei ale acelui foc care nseamn trasmiterea vieii". Nu trebuie s scpm din vedere faptul c vechii evrei pedepseau cu moartea obiceiul lui Onan de a mprtia voluntar smna "pe pmnt" n scop anticoncepional. n aa-numita anatomie psihocultural, s-au cercetat conotaiile de mentalitate popular ale diferitelor organe i funcii ale organelor, aa cum rezult din expresiile lingvistice i folclorice. Se iau n considerare elementele lexicale, locuiuni, proverbe, zictori, metafore, expresii, tabu-uri, njurturi, nomenclatur divers (plante, animale, obiecte), elemente de folclor, superstiii, mutilri, tatuaje, mti etc. Examinarea unui astfel de material este relevant pentru aspecte care se ntind de la fiziologie, etologie (zoologic), personalitate de baz (cu fundamente de incontient "freudian" i arhetipuri - incontient "jungian), la modele culturale, simboluri i axiologie. Expresii ca: "mi se taie picioarele" sau "mi se oprete inima" sau "se face alb la fa" traduc observaii empirice de corelaii psihosomatice n emoie. Expresia: "ine ca la ochii din cap" traduce aprecieri de valoare. Expresiile: "este un om de inim" sau "este un cap deosebit" traduc o viziune anatomofiziologic poporan (popular). Uneori este greu s stabilim ce este cultural i ce este etologie: "bate palma" sau "strngerea de mn" amintesc contacte antiagresive de la primatele subumane. Totodat, faptul c numai pentru cuvntul "mn" se gsesc, n Dicionarul limbii romne, cteva zeci de expresii lexicale, indic i polifuncionalitatea fiziologic, comportamental, expresiv i simbolic a acestui organ. Important este reconsiderarea oricrei specialiti medicale dintr-o perspectiv antropologic lato sensu. Antropologia de azi, ca tiin muli- i interdisciplinar, descifreaz dialectica bilogicului i socialului n viaa concret i ofer un cadru interpretativ larg pentru detaliile vieii umane. Medicul este dator s neleag amnuntele corpului omenesc i abaterea de la starea de sntate, de "normalitate" statistic sau numai de la un ideal, n funcie de contextul psihologic, social i cultural al biografiei individului. Antropologia i ofer o vedere de ansamblu asupra variabilitii fenomenelor umane n spaiu i timp; fr s ocoleasc datele i interpretrile biologice, ea le depete ntr-o viziune integrativ i nuanat a lor. Vom da un exemplu. Dintele nu este, poate, organul cel mai reprezentativ pentru fenomenul "om" sau pentru aventurile sale biologice, psihologice, culturale i patologice; el are, ns o relevan antropologic la fel de bogat ca i mna despre care antropologii, psihologii i filosofii au scris att de mult. n procesul de evoluie al hominidelor, de transformare a botului mamiferelor n fa uman, au nceput s se formeze ideile valorii extremitii cefalice n selecia natural. Faa uman cu aparatul ei dentomaxilar devine o important parte a organismului uman, deoarece ea este sursa de energie, prin importul de alimente, sursa orientrii n

spaiu prin organele de sim pe care le adpostete, sursa perpeturii speciei - faa devenind i elementul de atracie a sexului opus. n evoluia omului, Darwin include, alturi de selecia natural (considerat lupt pentru existen) i selecia sexual, determinat -printre altele - de aspectul feei celor dou sexe. Rolul feei n identificarea partenerului sexual a fost recent subliniat de Desmond Morris. Descrierea dinilor n capitolul anatomofiziologic consacrat aparatului digestiv este o simplificare didactic. Funcionalitatea dentiiei este multipl: nc din primele milioane de ani ale evoluiei vertebratelor, cnd a aprut la peti, a fost o arm de atac, de aprare, apoi de ameninare. Este una dintre funciile comportamental-etologice ale dentiiei, prelungit la animalele superioare prin funciile sale psihologice. Primatele superioare subumane, ca i strmoii notri preumani, aveau canini dezvoltai nu att pentru a muca, ct mai ales pentru a "rnji" amenintor i pentru a obine pe aceast baz, alungarea adversarului sau o poziie ierarhic-dominant n grup. O alt funcie ce aparine acestei sfere este cea comunicativ. Printre sunetele pe care se fundamenteaz vorbirea sunt i dentalele (ca d i t): este de notat c, n comunicaia prin sunete, cea interuman se folosete mult de consoane, n timp ce multe specii animale pot vocaliza. Aversitatea i agresivitatea animal, ca i cea uman, sunt strns legate de dezvoltarea aparatului dentar (amintit de colii mistreului, de dinii veninoi ai erpilor). O atest numeroase locuiuni (ca cele n care intervine cuvntul "a muca"). Odat cu apariia dinilor de lapte, relaiile dintre sugar i mam se schimb; n aceast faz se ntemeiaz legturi ntre alimentaie, Eros i agresivitate. Dintele este un organ de expresie nu numai de furie, fric sau ciud, ci i nsuirile de reinere i stpnire de sine, care definesc superioritatea caracteriologic ("strngem din dinii"). Dac numim, pe scurt, dinte fiziologic, semnificaia de baz, fiziologic, a dintelui, atunci anexarea sa la aparatul digestiv reprezint dintele alimentar. n pagina precedent, am trecut n revist i dintele etologic, dintele comunicaional, dintele "polemologic" (legat de lupt), dintele expresiv, dintele erotic. Ultimele accepii nu epuizeaz ns dintele psihologic; n lumea uman, dintele poate dobndi multiple semnificaii. Lumea uman este o lume a valorilor: economice, estetice, etice etc. - deci vom avea de luat n considerare i dintele axiologic (sntatea este ea nsi o valoare!). Rolul estetic al danturii este ilustrat de manevrele i alterrile la care o supun unele popoare exotice (modele culturale, dintele cultural). Dinii proprii pot fi purtai n gur ca un ornament, dup cum dinii de animale pot fi purtai la gt ca o bijuterie. Se completeaz aici dintele util cu dintele estetic (de ex., cel mbrcat n aur, fr a exista o motivaie medical -obicei rspndit n unele zone etnografice din ar). Aici, dintele economic este i un simbol de status social, deci un dinte simbolic. Dar fiecare parte din corpul nostru are, n afar de rolul su fiziologic, o valoare simbolic pentru personalitatea noastr; investim organul cu o nsemntate ce nu are legtur direct cu fiziologia sa. Dintele simbolic mai are i alte valene. Poate fi dinte ludic (de joc); poate fi auxiliar n munc (dinte ergologic); el este, oricum, un dinte senzitiv, nu numai prin receptorii algici, ci i prin combinaia la senzorialitatea zonei orale i la auz, sau la variatele plceri ale zonei orale (dinte hedonic). Un organ att de multifuncional se poate degrada, pierzndu-i din valene (un dinte devitalizat este doar o pies mecanic). "Saltul calitativ" spre patologic preschimb dintele ntr-un corp strin, uneori autoagresiv (infecia de focar). Dintele mai este un calendar biologic -i, n prima parte a vieii, ne atest "adevrata" vrst (cea biologic) i este un subsistem "numrat" i construit bucat cu bucat (numrul lor este prescris exact n zestrea genetic). Faptul c dintele se uzeaz cu vrsta a constituit o sugestie pentru interpretarea mbtrnirii ca fenomen de uzur, dar uzura este caracteristic fiecrei epoci culturale i fiecrui tip antropologic (Fim). n sfrit, subliniem c dantura (i "muctura") au un grad de singuralitate, de specificare individual, similar cu cel al dermatoglifelor (Firu).

VIII.4. TIP DE PERSONALITATE I RSPUNS LA MEDICAMENTE

Existena variabilitii interindividuale (morfologic, fiziologic, psihologic) se exprim nu numai prin variaii cantitative n ceea ce privete rspunsul la medicamente (ca i la substane toxice sau alimentare), ci i prin variaii calitative. Exist o trecere pe nesimite ntre idiosincrazie (determinat ereditar, prin lipsa unor enzime, sau imunologic -, printr-o alergie dobndit), prin variaiile de sens ale efectului unei substane administrative i reaciile de tip placebo, despre care vorbim la momentul potrivit. Unele dintre aceste particulariti reactive depinde de "temperamentul biochimic", enzimatic sau endocrin, altele de tipul de sistem nervos, altele se leag strns de aspectele psihice ale personalitii umane. Astfel, administrarea agenilor psihochemoterapeutici duce uneori la rspunsuri "paradoxale". De exemplu, fenotiazinele, care au nsuiri farmacologice calmante, pot s determine o cretere a agitaiei i a anxietii. Discutnd acest fenomen, G. Sarwer-Foner (1957) a presupus c, n unele dintre cazurile respective, efectul farmacologic tipic al drogului tranchilizant suprim sau interfera cu activitile folosite de pacient ca aprri majore mpotriva unor conflicte incontiente. Bunoar, persoanele care "caut" o stimulare extern n chip de comportament de lupt, au nevoie de un control extern pentru pertur-baiile endogene ce ar aprea sub form de gnduri, afecte ori fantezii. Suprimarea interaciunii active cu ambiana (prin sedare, hipnotice sau inhibiia motricitatii) poate duce, de aceea, la panic, la agitaie sau la creterea anxietii. Dei problema nu este nc clarificat (se pare c, n aceast privin, exist i diferene dup sex), ea merit s fie reinut - nu numai pentru cercetri ulterioare, ci i pentru reala sa importan practic imediat.