Sunteți pe pagina 1din 9

CURS DE PSIHOLOGIE MEDICAL

GHERASIM CTLIN MARIUS Ph.D.

CUPRINS capitolul VII VII.


SNTATEA I SNTATEA MENTAL.............................................................62 VII.1. BOALA N CADRUL PERSONALITII MORBIDE................................62 VII.2. IPOHONDRIA (BOLNAVUL NCHIPUIT)...................................................66 VII.3. BOLNAVII DIFICILI....................................................................................66 VII.4. PROBLEME DE IGIEN PSIHIC................................................................67

VII. SNTATEA I SNTATEA MENTAL


VII.1. BOALA N CADRUL PERSONALITII MORBIDE
Pentru unii teoreticieni ai medicinii, ntre sntate i boal nu exist frontier care poate fi definit obiectiv. Ceea ce numim "boal" poate fi i o abatere de la "norme" stabilite sau admise n cadrul unei anumite culturi. M. Mead a artat c, la popoarele primitive, exist "norme" acceptate social privind chiar i frecvena "scaunelor"! Cu atat mai mult - "societatea este cea care decide dac un om este nebun sau genial" (N. Willard). Unii autori susin c despre boal putem vorbi numai atunci cnd abateri cantitative de la norm produc, la o anumit etap a dezvoltrii lor, un "salt calitativ". Fenomenele patologice ar avea deci un specific calitativ n raport cu fenomenele normale. Este important s nu uitm faptul c exist bolnavi (sau purttori de procese patologice) adaptai la via i productivi, bolnavi "care se ignor" sau care sunt compensai, n timp ce muli oameni "sntoi" - din punct de vedere somatic i chiar psihic - sunt suferinzi. O definiie O.M.S. leag starea de sntate de impresia de "bine" (well-being), adic definete sntatea n mod pozitiv. n general, n sectorul somatic se pune accentul pe performanele de adaptare. Noi punem accentul i pe posibilitile de evoluie (dezvoltare) - sau, altfel spus, credem c o bun adaptare este cea care favorizeaz evoluia. n sectorul psihic, criteriul adaptrii nu poate fi acceptat fr rezerv. Adaptarea mpins dincolo de orice limit devine un indiciu de slbiciune a personalitii i, cteodat (dup cum scrie Baruk), "pur i simplu un indiciu dc laitate". Omul n ntregime adaptat poate constitui o personalitate mediocr (H. Minkowski). G. W. Allport observ c "ceea ce este uzual nu este, adeseori, identic cu ceea ce este de dorit" i c persoana nu se definete prin stabilitate, ci prin evoluie: nu "homeostatis", ci "transistasis". Dac admitem c "individul" este, prin esen, contradictoriu, atunci nici lipsa de contradicii interne, nici lipsa de contradicii externe nu reprezint un ideal de sntate. Echilibrul interior excesiv este incompatibil cu vitalitatea mental. "Sntatea" nu este tot una cu perfecta adaptare la sine-nsui (C. Rogers). Dar specificul calitativ al vieii umane ine de individualizare; este important noiunea de "norm individual" (Sihle .a.); exist mii de feluri n care putem fi sntoi (M. Boven, 1946). Mai de mult, C. Schwarz (1933) a fcut deosebirea ntre "norma statistic" (discutat mai sus), "norma biologic" (legat de deplina adaptare) i "norma ideal" (uneori "aprioric", "de esen" - reprezentnd maxima desvrire pe care o poate activa specia: de exemplu, eroul). Dar trebuie s adugm c perfeciunea poate fi neleas att n sens vital, ct i n sens estetic sau/i etic. Dup N. Mrgineanu, sntatea (psihic) nseamn colaborare armonic ntre forele psihice, corporale i sociale, "rezultat al adaptrii sau integrrii forelor sufleteti... la sine, la corp i la societate". Persoana sntoas sufletete se poate recunoate dup dou trsturi principale care sunt: a) sentimentul de bun stare, linite i pace interioar; b) relaii "normale" cu semenii i societatea. Conduita este stabil i se observ o lips de conflicte. Omul normal e un "om de neles", cu care "convieuirea nu e numai cu putin, ci chiar plcut..." Autorul amintete ns c sentimentul de suferin este, uneori, rezultatul unui efort spre mai mult ordine i echilibru - cazuri care sunt tocmai "negaia ideii de boal" i c adaptabilitatea depinde att de grupul social, ct i de excepionalitatea individului ("geniul nu a fost niciodat iubit de cei din jurul su"). *J. Rofe a propus 5 criterii sau "puncte cardinale": "omul va fi considerat cu att mai normal, cu ct este mai apropiat de punctul cardinal teoretic". 1. Interdependena psihofizic: omul este cu att mai sntos cu ct i simte mai puin organismul funcionnd, iar fenomenele psihomorale trebuie s-i pstreze o autonomie ct mai nentrerupt de eventualele afeciuni somatice. 2. Calitatea funciunilor psihice. Organele (diferitele elemente ale sistemului nervos, de exemplu), n calitatea lor de "instrumente", trebuie s fie intacte; iar funciunile psihice se cer ct mai perfecionate prin exerciiu. 3. Direcia (orientarea) forelor afective. Se pretinde un just raport ntre "autodefiniie" (aprarea i afirmarea de sine) (Selbstbe-hauptung) i druirea, devotamentul (Hingabe). 4. Raportul cu realitatea. n mijlocul "valurilor" vieii, izotonia se cere meninut n ciuda eecurilor care deprim, n ciuda succeselor care exalt - i aceasta printr-o nencetat i obiectiv examinare a realitii. 5. Meninerea unitii sufleteti. Aceasta nseamn: a) unitate de tonus (egalitate de dispoziie, continuitate n efort) - care se menine prin intervenia iniiativei; b) unitate de conducere (coeziune psihic, acord ntre idei i ntre gnd i fapt); c) unitate de atitudine - garantat de adeziunea masiv a afectivitii noastre la cteva "constante". Aceasta ne duce aproape de rezultatele anchetei lui F. Duyckaerts asupra conduitei normale. Normalitatea este integrare a tendinelor; autonomie fa de constrngeri i prejudeci; adaptare social; asemnare cu ceilali (opus "monstruozitii") - i, mai presus de toate, via individual i social orientat n sens creator (J. Lacroix). *O meniune special trebuie fcut cu privire la rezervele sufleteti. S-a fcut observaia c starea de sntate este mai mult dect un bien-tre - este o oarecare disponibilitate "pentru excese" (Canguilhem). Aceasta nu trebuie s ne duc la ideea c starea morbid se evideneaz numai la solicitare sau la suprasolicitare. S-a putut observa (Schulte, 1951) c, n unele cazuri de nevroz, situaia declanatoare nu a fost solicitarea, ci degajarea de solicitri. De aceea,

"numai atunci putem spune despre un om c este cu adevrat sntos, cnd suntem convini de capacitatea sa de a rezista la solicitare ca i la degajare". Cci solicitarea poate nsemna un motiv de a "ine n fru" boala, sau un excitant trofic, sau un element care d vieii orientare i sens. n orice caz, ncordarea orientat este un element sano-genetic; pierderea ei este patogenetic pentru persoanele incapabile s-i gseasc singure un el. Idealul este un "factor de sntate". Sunt numeroase cazurile n care persoana este "incapabil s suporte libertatea". Sntatea se caracterizeaz i prin lipsa a tot ceea ce se interpune ntre eu i alii, ntre eu i lume, n afara receptivitii intelectuale i afective. S. Freud scria c omul sntos este cel capabil de dragoste i de creaie: dar dragostea implic sensibilitate, aptitudine de a lupta i de a drui, posibilitatea unei bune (i nalte) integrri psihosomatice, capacitatea de a stabili un contact interpersonal (i nu numai interorganismic). Dragostea, ca i creaia, se nscriu pe linia dezvoltrii i exprimrii persoanei. Creaie nseamn nnoire, prin opoziie cu stereotipia, cu automatismele, cu rigiditatea, cu regresiunea. Este cunoscut caracterizarea lapidar dat de K. Marx: "boala este via limitat n libertatea ei". Este vorba, desigur, de limitri intrinseci (sau devenite intrinseci). Dup treapta de evoluie filo-genetic, dup treapta de umanizare a omului, dar i n funcie de diversificarea individual, limitarea libertii vieii (organice, psihice, spirituale) are mecanisme, criterii i semnificaii diferite (multiple). Dac exist continuitate sau discontinuitate ntre sntate i boal, n domeniul psihic prerile sunt mprite. Dar exist structuri paranormale, cum sunt psihopatiile, diatezele1 etc; aproape ncontinuu, persoana noastr este supus la perturbaii care se nvecineaz cu boala. Situaiile intermediare pot fi etichetate prin termenul de perinormal (E.C. Crciun, 1953). G. Ion eseu a reluat (1979) examinarea conceptului de sntate mental, folosit "ntr-o prejudiciabil ambiguitate" cu cele de igien psihic sau de normalitate. Noiunea de normalitate (norm, norma-tivitate) ar constitui fundalul strii de sntate, care se instituie ca o calitate. Normalitatea vizeaz abordarea medical tradiional plasndu-se n domeniul medicinii curative, n timp ce sntatea vizeaz abordarea psihosomatic, nscriindu-se n aria medicinii preventive. Definiiile i descrierile sntii psihice pot fi nscrise pe o ax care prezint un pol afectiv-motivaional i altul cognitiv-acional. nelegerea sntii ca fenomen este facilitat de o "ipostaziere" a acesteia ntr-un context: sntatea poate fi privit ca adaptare, ca medie (norm), ca proces i dezvoltare, ca integrare social, ca valoare.

n psihiatria actual, psihopatiile sunt considerate stri cronice, constituionale, la limita dintre normal i patologic, care fac s sufere mai mult ambiana dect pacientul nsui. Cunoatere lor este de interes pentru medicina general, deoarece modul n care se stabilete i evolueaz contactul ntre medic i pacient, atitudinea bolnavului fa de propria suferin i boal depind, n mare msur, de trsturile psihopatice ale individului. K. Schneider (1923), a crui clasificare a fcut epoc, descrie pe hipertimici, pe depresivi, pe fanatici, pe nesigurii de sine, pe cei cu dispoziie labil, pe cei lipsii de autoritate, pe cei lipsii de afect (oamenii "reci", nesimitori), pe cei lipsii de voin (abulici), pe astenici i pe "explozivi". E. Bleuler, urmndu-l pe E. Kraepelin, deosebea nervozitatea (scderea rezistenei psihice la influenele externe i interne, cu insuficienta tensiune a voinei) de nestpnire i de iritabilitate anormal. El descria pe cei "care trebuie s se afla n treab" i pe oamenii mnai de pulsiuni (risipitorii, vagabonzii, dipsomanii), pe nestatornici (la care lipsete unitatea i consecvena vieii psihice), pe mitomani (pseudologia fantastic), pe certrei i scandalagii (pseudocverulani), pe cei cu insanitate moral. O categorie aparte o constituie debilii mintali, care pot fi confuzi, infantili, "idioi superiori" (Gudden) sau i "de salon" (Hoche) etc. O alt categorie o reprezint psihopaii sexuali (Krafft - Ebing). L. Levi a difereniat puerilismul de juvenilitatea persistent i de nervozism, legate de hipertonii sau de hipotonii ale sistemului endocrin. Cunoaterea psihonevrozelor este de asemenea de mare interes practic pentru medicul de orice specialitate, deoarece "temperamentele nevrotice" i psihonevrozele (patente sau atenuate) sunt foarte frecvente n practica zilnic, iar prezena lor d o coloratur particular evoluiei bolilor somatice i simptomatologiei subiective, ntre "personalitile psihopatice" ale autorilor germani i psihonevrozele manifeste, exist, dealtfel, numeroase forme de trecere. Personalitatea psihastenic, descris de Pierre Janet, este caracterizat prin asocierea unui "sindrom psiholeptic" (alctuit din plictiseal, dintr-un sentiment de insuficien i de completitudine, dintr-o dificultate i aprehensiune a prezentului i a realului) cu simptome variate din sfera anxietii, spaimei, fobiilor, obsesiilor, ideilor fixe. n concepia lui P. Janet, "funciunea realului" i "funciunea de prezentificare" necesit un nivel nalt de tensiune psihic. Personalitatea anxioas, numit i anxietate constituional, este caracterizat prin prezena unei spaime flotante, permanente, care eventual se poate fixa i se poate nsoi de pseodofobii sau chiar de fobii. Frecvent este fixarea pe senzaiile corporale minime (angoasa ipohondriac). n aceste cazuri, subiectul se teme s nu aib o boal, eventualitate ce i se pare plauzibil. Pentru unii autori (i dup concepia psihanalitic), prezena fobiilor adevrate ar indica existena unei personaliti isterice. Pseudofobia este o team rezultat din asocierea unei situaii cu o primejdie real trit ntr-o perioad anterioar, n timp ce fobia adevrat este spaima fa de ameniarea imperii n contiin a unor pulsiuni interzise (de cele mai multe ori de natur sexual-genital). Dup concepia psihanalitic, ego-ul recurge ia

Boala n cadrul personalitii morbide

aprare prin "transformarea" pulsiunii primare n alt pulsiune (de obicei, una contrar) i deplasarea ei asupra unui obiect simbolic. Obiectul fobogen are o valoare simbolic. Fobia desemneaz teama angoasant declanat de un obiect sau de o situaie care, prin ele nile, n-au un caracter periculos. Teama este recunoscut absurd - totui este incoercibil. Cnd avem de-a face cu fobia bolii, cu nosofobia - subiectul dei recunoate absurditatea ideii, este constrns s gndeasc c are, n mod efectiv, o anumit boal. Personalitatea obsesinala este caracterizat prin fenomene reproducnd la minimum nevroza obsesinala. Obsesia (Falret, 1866) este un coninut de contiin care asediaz spiritul, o "reprezentare constrngtoare" (Westphal, 1877) sau o "compulsiune" (tendin la act). Sentimentul, ideea, tendina care irup n contiin apar subiectului ca fiind fenomene strine, morbide, n dezacord cu eul contient; ele persist cu toate eforturile depuse de a scpa de ele. Lupta pentru gonirea lor se nsoete de angoas. Teama este recunoscut intelectualicete ca fiind absurd. Termenul de anancasm (Donath, 1896) semnifica iniial destin, dar astzi are tendina s se rspndeasc pentru a nlocui termenii "obsesie" i "compulsie". Este de menionat faptul c, n compulsie, actele svrite se remarc prin stereotipia i prin formalismul lor (sunt rituri sau ritualuri). Exist de asemenea, conduite de evitare. Prin personalitate anancastic, unii autori neleg o asociere a unor elemente de personalitate obsesinala i a unor elemente de "caracter anal". Ultimul - definit n freudismul ortodox - s-ar caracteriza prin gust de ordine, gust de economie i ncpnare. n afar de nosofobie, interes pentru medicina general o au: fobia de obiecte vulnerabile, fobia morii, ereutofobia (teama de a roi, frecvent n adolescena obsedailor), "delirul de contact" cu punctul de plecare n fobia murdriei i a contaminrilor (aici exist adeseori un "gest liberator", reprezentat prin splarea repetat sau intermitent a minilor.) n fobia obsedant (analizat fenomenologic de v. Gebsattel), psihonevroticul gsete pretutindeni ameninare, murdrie, decompoziie sau moarte: "un univers ostil i magic se impune absedatului, univers n care nimic nu mai este anodin, natural, evident" (A. Lauras). H. Ey compar lumea obsedatului cu o citadel n care bolnavul este totodat cel asediat (de el nsui) i cel ce asediaz. Dei la suprafa pare s fie vorba de o lupt ntre Eu i obsesie - n profunzime se duce o lupt a Eului cu Eul su profund. Obsedatul se lupt cu obsesia sa, dar n acelai timp se complace n obsesie. tefnescu-Goang, Al. Roea i S. Cupcea (1936) au axat diferitele constituii psihopatice pe instabilitatea emotiv. Reamintim c prin "constituie emotiv", Dupre a neles o exagerare difuz a sensibilitii cu insuficiena inhibiiei reflexe i voluntare. Prin neurastenie, autorii propuneau s se neleag un sindrom alctuit din tonus somatic sczut, fatigabilitate, dureri corporale variate, insomnie i ipohondrie. Personalitatea isteric poate constitui un teren propice pentru dezvoltarea nevrozei fobice. Ea se caracterizeaz clinic prin labilitate emoional (reacii adecvate dar excesive, totui fr persisten) i histrionism (subiectul triete ntr-o lume teatral). "Crizele" isterice nu survin niciodat n singurtate! Istericul dorete s i se dea atenie. Aceast dorin este, uneori justificat. Se mai adaug note de egocentrism ("posesivitate afectiv"), ca i o anumit tendin de "erotizare" (adic la a da semnificaie sexual unor obiecte i situaii foarte diverse), ca i o net tendin la fabulaie (subiectul triete ntr-o realitate fantasmagoric pe care a creat-o). La femeie, isteria se nsoete adesea de frigiditate. Contrar a ceea ce sugereaz etimologia cuvntului isterie, personalitatea isteric i chiar nevroza isteric se ntlnesc i la brbai. Dupre, apoi Delmas i Boli - au descris constituia mitomaniac, cu stigmate isterioide i cu tendina nativ la minciun i simulare. A. Punescu Podeanu adopt (dup Dimolescu) descrierea a 7 constituii psihopatice: pervers, paranoid, emotiv, mitomaniac, ciclotimic (distimic), schizoid, epileptoid. A se vede i subcapitolul din lucrarea noastr referitor la "personalitile accentuate" (Leonhard). *Un interes real pentru medicin o are i situaia "nevrozailor temperaturii" (Mauriel). Oameni inteligeni, deseori cultivai, pot avea obsesia "caldului" i a "recelui"; se cred friguroi i delicai, i deregleaz sistemul de homeostazie termic prin cocoloire (homeostanie, R. Held). Grija pentru o temperatur constant (sau ridicat) a camerei se nsoete de agresivitate (orice impresie a "abaterii" de la atitudinea de cocoloire poate antrena reacii aparent paradoxale, de fapt rutcioase: obligaia - pentru ceilali - de a nchide fereastra cnd le este cald, de a o deschide cnd le este rece; dorina de rzbunare nu mai ine seama de securitatea proprie). "Nevroza" devine cu uurin familial (se raioneaz n termeni de grade ceisius etc). Interpretarea psihanalitic propus, ingenioas dar fantastic, se refer la starea de securitate a ftului i a sugarului: aceti oameni prefernd cldura intrauterin sau cea a leagnului, au nostalgia acestora. *Oboseala cronic, constituional, ar merita s fie i ea amintit aici. Exist indivizi care i consum toat energia pentru a nu face nimic. Oboseala este, pe de alt parte, o form facil de "refugiu (subcontient sau incontient) n boal". "Oboseala" poate fi legat de lips de energie, dar i de lips de "libertate", de dificultatea de a ntreprinde sau de a suporta, de incapacitatea de proiectare n viitor. "Oboseala" poate fi o masc, un alibi, un antaj; poate fi o "retragere narcisic" a adolescentului sau a inadaptatului (Kahn). Trebuie subliniat faptul c inactivitatea nu este antidotul oboselii, cci "vidul" pe care-1 creeaz genereaz anxietate (munca i lupta susin omul mpotriva anxietii). Sindromul astenic este alctuit din fatigabilitate, irascibilitate, cu manifestri explozive dup care urmeaz un sentiment de epuizare; concentrarea ateniei este anevoioas; apar multiple senzaii neplcute de la viscere, de la organele de sim, de Ia piele i de la aparatul locomotor. Sindromul astenic, cel obsesional i cel isteric sunt sindroamele cardinale din cadrul simptomatologiei de tip nevrotic.

Nevroza are amprenta caracterului, iar caracterul conine n stare virtual factori care se pot transforma n nevroz. E. Kretschmer a admis continuitate posibil ntre constituie (caracter), nevroz, respectiv psihopatie i psihoz. Dac privim tulburrile psihice (sau numai simptomatologia subiectiv) ca o reflectare a alterrilor cerebrale, este plauzibil s admitem (cu A. V. Snejnevski, 1960) c specificitatea sindroamelor descrete de la leziunile cele mai grave la cele mai puin grave, n ultima categorie intrnd i sindroamele de tip nevrotic, Este de reinut i faptul c, ntro serie de afeciuni somatogene (i, mai rar, psihogene), dinamica sindroamelor psihice prezint o succesiune crescnd a gravitii, asemntoare celeia descrise n schema lui Snejnevski, urmat de o regresiune n acelai sens (B. Llopis, 1960; H. J. Weitbrecht, 1957). n medicina general, intereseaz, n primul rnd, acele nevroze care au simptomatologie visceral ("somatizrile" psihogeniilor) dar totodat i "psihizrile" afeciunilor somatice. Este important s se caute coeficientul nevrotic n diferitele boli somatice, coeficient care modific simptomatologia, evoluia, prognosticul, receptivitatea la tratament i calitatea relaiilor dintre medic i pacient. K. Schneider (care considera psihiatria ca studiu al anomaliilor psihice) deosebete anomalii (Abnormalitten) ca variante ale speciei umane i anomalii ca urmare a unor bolii (boli cunoscute sau numai "postulate", cum este n cazul psihozelor endogene). Dar alturi de ceea ce este psihogen sau somatogen, K. Schneider las deschis posibilitatea anomaliilor metagene, care ar reprezenta o "rtcire" n dezvoltarea psihicului, cu rdcini endogene, constituionale, eventual ereditare. Pentru uzul practicianului, este util i sugestia lui K. Conrad (1958), dup care n tabloul clinic s-ar cere s deosebim figura de fond. *S. Freud a vorbit despre psihopatologia vieii cotidiene, analiznd semnificaia lapsusurilor, uitrilor, micilor greeli de conduit (cum sunt i cele n care "ne-a luat gura pe dinainte" etc); ele deschid o fereastr ctre mecanismele incontiente. Printre obiectivele ce le avem n vedere n lucrarea de fa, se gsete i acela de a schia psihotatologia vieii medicale de fiecare zi. nelegem, prin aceasta, manifestri benigne din sfera psihic i a comportamentului, intrnd mai curnd n categoria lui errare humanum est dect n categoria morbidului i care mpestrieaz existena curent a bolnavului i a medicului. Ca "ingrediente" ale atitudinii bolnavului fa de boal i fa de medic (sau fa de medicin), dar i ca "ingrediente" ale atitudinii medicului fa de de bolnav (i fa de ali medici), gsim frecvent elemente de logic afectiv, lapsusuri i uitri cu semnificaie real pentru structura personalitii - care traduc (exprim) atitudini fa de via, fa de sine nsui, fa de moarte. Alteori, mecanismele de interferen a comportamentului adaptativ adecvat sunt mai complexe: represiune (refulare) sau regresiune spre o structur sufleteasc mai primitiv (infantil, "magic" etc).

VII.2. IPOHONDRIA. BOLNAVUL NCHIPUIT


Problema ipohondriei este (Weitbrecht) "un focar n care se concentreaz problemele nesoluionate ale medicinii i psihiatriei". Sub eticheta de ipohondrie se nelege, pe de o parte: a) starea de supraevaluare (cu anxietate i ngrijorare) a unor tulburri existente, somatice sau psihice, ns obiectiv lipsite de importan - dar i b) un tip al comportrii sufleteti: bolnavul care se plnge medicului fr o ntemeiere obiectiv ("malade imaginaire", Moliere). Aceste tip nu este net desprit de sfera normalitii - i are relaii certe cu sindroame psihopatologice de natur depresiv sau compulsiv-anancastic, cu psihopatia celor nesiguri de sine, dar i cu nevroza demonstrativ-anxioas (de categorie isteric) sau cu cea "tendenioas". Ipohondria umple spaiul larg ntre simulacru i delirul paranoic -ipohondriac. E. Bleuler credea c ipohondricii sunt schizofreni lateni. Diagnosticul se pune relativ uor cnd se pot evidenia simptome ale unei structuri psihopatice, ale unui delir schizofrenic, ale unei depresiuni ciclotime sau ale unei dezintegrri involutive. Diagnosticul curent oscileaz ntre neurastenie, psihopatie, nevroz, simulare, caput pigerrimum. Esenial este s se stabileasc dac este vorba de o "fug n boal", realmente de o psihoz sever, sau de un caracter "reflexiv", care este sinonim cu ipohondricul nnscut. Dar un astfel de caracter se poate dobndi i n urma unor experiene de via: corpul devine atunci (prin autoobservaie i prin grij) nu numai coninut al vieii, ci i al anxietii i al fricii (i, ca atare - avnd n vedere att ambivalena, ct i mecanismele reactive ale ego-ului -ipohondria traduce i dorine) (Jaspers etc). Psihopatul astenic este prototipul "nervosului" popular - care nu este astenicul schizotim al lui Kretschmer, ci este i deosebit de labil din punct de vedere somatic. O. Foerster i ngloba pe ipohondriei printre "stigmatizaii vegetativi" i susinea existena (la acetia) a interesrii cilor corti-cofugale i striopalidale de inhibiie a durerii. Freud vorbea despre o "erogenizare narcistic" a unor anumite pri din corp, prin desprinderea libodo-nlui de obiectele (sau persoanele) mediului nconjurtor, n multe cazuri, nu se poate spune dac punctul de plecare al ipohondriei este psihic sau somatic. Bineneles, psihoterapia este eficace mai ales n ipohondriile necaracteriale, reactive la ntmplri traumatizante. Iat, i aici exist un moment constituional - exprimat prin limita de toleran, prin capacitatea de "prelucrare" a experienei de via, prin posibiliatea de a lua atitudine fa de suferin. Ipohondria propriu-zis trebuie difereniat de strile depresive cu expresie mai ales vegetativ (Lemke) i de halucinaiile somatice ale schizofrenilor. Omul "poate s fie ipohondrie" deoarece este o fiin "ngrijorat". Grija referitoare Ia corp este oarecum corespondent grijei pentru mntuirea sufletului - o caricatur a "anxietii existeniale" (Weitbrecht). Ca i n cazurile de depresiune

cu puternice sentimente de culpabilitate, bolnavii sunt alterai n fundamentele persoanei lor;nu se mai poate spune c ei "au" o anumit boal, ci c ei "au devenit alii" i acest fapt este tocmai boala. Ipohondria este o stare de fric de boli - dar ipohondricul nu este cu necesitate fricos i la n toate mprejurrile vieii. Anxietatea ipohondrilor nu trebuie considerat ca semnul umilitor al lipsei de virilitate. Desigur, ipohondricul este incomod pentru medic. ntlnim ipohondricul capabil s scie pe medic, dar i pe cel la care frica de boal se proiecteaz i asupra medicilor, examenelor, remediilor etc, astfel nct ei le evit pe ct se poate - i, uneori, exagerat. Din punct de vedere spiritual, Giinther consider c angoasa n faa bolii i a morii este corelat pozitiv cu sentimentele de compasiune i de omenie. Angoasa ipohondriac poate fi, aadar, i un catalizator sau un stimulent. Pe linia colii franceze de medicin, P. Pichot a definit bolnavul nchipuit ca fiind "un subiect care-i nchipuie c este atins de o boal corporal pe care el nu o are" - dar aceasta nu nseamn c bolnavul nchipuit nu este un bolnav psihic. Aproape o treime din bolnavii care cer o consultaie psihiatric fac parte din aceast categorie. Ipohondricii i anxioii ar fi dou mari categorii; n ultima, se propune subdiviziunea n nevroza de anxietate (cu acuze speciale n sectorul cardiovascular) i isteria de anxietate (de exemplu, cancerofobia). La trsturile de personalitate de baz ale ipohondricului se pot asocia nsuiri paranoide, obsesinale sau isterice. Isteria de conversiune se deosebete de "boala imaginar" prin simptomatologie, ca i prin rolul jucat de sugestie i hipnoz n apariia i terapia bolii. Starobinski insist i asupra deosebirii dintre boal nchipuit i boal inexistent. O boal nchipuit se poate transforma ntr-o boal "real"; uneori boala nchipuit ia natere din cauza unui diagnostic greit (este iatrogen). Contrar ateptrilor, frecvena medicilor printre bolnavii nchipuii este foarte mic (Debray, Starobinski i Varay).

VII.3. BOLNAVII DIFICILI


A. Punescu-Podeanu a consacrat o monografie bolnavilor dificili, acelor bolnavi care, "chinuii de suferine variate, chinuiesc, la rndul lor, pe medici cu plngerile lor, cu solicitrile lor, cu interpretrile lor privind boala i, uneori, cu revendicrile lor... dificili de multe ori chiar sub raport social, greu de suportat, incomozi, agasani" (les mis6rables). Ei acuz tulburri multiple, polimorfe, care izbesc prin anumite caractere speciale (descrise, uneori, n termeni bizari); tulburri excesiv de variabile de la o zi la alta, intrignd prin apariia lor "inexplicabil" prin rezistena lor la terapeuticile cele mai diverse i prin corelarea cu o stare general nu tocmai precar. "Niciodat nu se simt bine, dar nici nu le merge prea ru". Sunt bolnavi care trec de la un medic la altul, fa de care unii medici au o faim deosebit (i prin care unii i dobndesc celebritatea, reputaia, cariera). Bolnavii dificili nu sunt bolnavi nchipuii. O reabilitare a lor a fost ncercat de Nathan (1931), care a vorbit despre "bolnavii aa-zis nchipuii". Ei nu sunt purttori ai unor suferine fictive sau sine materia, nu sunt tot una cu istericii, nu sunt n general psihopai sau psihotici; deseori ns suferinele lor au un mecanism psihosomatic. Problema fundamental care se pune n faa unor asemenea cazuri este de a ti ce esfe organic, ce este funcional i ce este pur subiectiv din aceste suferine (sau ct este din fiecare aspect, n fiecare simptom). Afeciunea psihosomatic se complic adesea cu o afeciune somatopsihic (i invers); sau, cu alte cuvinte, ntlnim o patologie cerebrovisceral complex. Apare greu de spus ce este suferin somatogen cu aspect pseudonevrotic sau pseudopsiho-nevrotic, ce este nevroz somatogen i ce este dezechilibru neurovegetativ. Mici organopatii sau endocrinopatii; infecii cronice oculte; dezechilibre ionice sau metabolice - dar i afeciuni neurologice sau tumori maligne, se manifest prin tabloul bolnavilor dificili. Este necesar s se cerceteze eventuala prezen a spondilopatiilor, visceroptozelor, a spasmofiliei, a denivelrii tensionale ortostatice, a surmenajului, a disfunciilor vieii sexuale, a alergiilor. Factorul individual este hotrtor, prin: a) sensibilitate algic; b) structur i reactivitate neurovegetativ, endocrinohormonal i biochimic; c) psihism. Varietatea i complexitatea cazurilor fac insuficiente diversele clasificri propuse (cum ar fi i aceea n hipoexcitabili i hiperexcitabili). n aceeai categorie de bolnavi intr i aa-numita patraquerie (Burnand) : persoanele slabe, bolnvicioase; nici lor nu le merge "niciodat prea bine, dar nici prea ru" (Roch); sunt stri patologice mai mult sau mai puin stabilizate, devenite aproape constituionale, apiretice, de origine de obicei bacilar.

*Pacientul care dorete s fie bolnav poate fi un simulant, un om de rea credin, ori un om care-i ntreine boala sau chiar i-o provoac (contient). Pentru acest grup de pacieni, s-au propus mai multe etichete: patomimie (Dieulafoy-Bourget), sindrom Mnchhausen (Asher), boala Lucy (dup un poem de Wordsworth), Syndrome o f hospital addiction (Bagan); peregrinating problem patiente (Chapman).
VII.4. PROBLEME DE IGIEN PSIHIC N MEDICINA GENERAL
Igiena psihic (i moral) privete nu numai profilaxia bolilor mentale, dar i profilaxia bolilor somatice, deoarece interaciunea psihomatic este complex i multilateral. Exist cauze psihice - dar i cauze somatice ale bolilor psihice, dup cum exist cauze somatice - dar i cauze psihice ale bolilor somatice. De la caz la caz, trebuie stabilit bilanul etiologic i patogenic, renunnd la alternativa "sau psihic, sau somatic" (Kehrer). Exist sindroame care leag organic tulburrile psihice de cele fizice, cu nume diverse: sindromul general de adaptare (Selye), sindromul dezintegrrii structurilor, tipul de relaie exogen acut, psihosindromul organic i sindromul de tulburare circumscris (Bash). C. Murphy vorbete despre trei mari ci pe care se poate ajunge la boal: conflictul, frustraia i dezorganizarea. n toate aceste situaii, gsim o cretere de tensiune care depete limitele de

toleran ale individului. Despre conflict, "cauz universal a bolilor mentale", au vorbit N. Mrgineanu i R. S. Lazarus. Primul, deosebete conflicte: psihologice, biologice (legate de "interferena ntre suflet i corp" i mai ales de perturbri somatice), psihosociale i de evoluie. Reducerea tensiunilor se poate face prin agresiune, resemnare, autonelare i prin deplasarea agresiunii: deplasarea ntmpltoare sau simbolic. Dup A. R. Luria (1932), cu ct nivelul la care apare conflictul este mai nalt, cu att este mai mare i ansa de a gsi o soluie. O "problem" insolubil la nivel inferior poate fi solubil la nivel simbolic (de ex. al limbajului) - dar nivelul mai nalt (de "altitudine") este i cel mai vulnerabil. Nu trebuie s trecem cu vederea faptul c sntatea mental i fizic depind de condiii social-culturale date i c traumele sunt evaluate n raport nu numai cu temperamentul, ci i cu Weltans-chauung-ul i cultura persoanei (s-a vorbit de sociofiziologie i de psihiatrie cultural). *Problemele igienei mentale sunt strns legate de problemele de sociologie, economie, politic, organizarea muncii, dietetic; ca tiin angajat, "igiena nu este aceeai cnd igienistul este cretin sau cnd este marxist" (Ferrabonc). Dup Poter, igiena mental are drept scop "s caute n diferitele tiine" tot ce este susceptibil s conserve echilibrul strii mentale, s-1 amelioreze eventual, s-1 fereasc de psihopatii pe cel predispus. Igienistul are la rndul su o psihologie particular: a cunoate, a educa, a legifera. De fapt, igiena mental se extinde i la profilaxia sau la combaterea toxicomaniilor (inclusiv a alcoolismului) i a crimei; pe de alt parte, n afar de igiena mental a individului, ea cuprinde msuri eugenice i de igiena mental a colectivitii. Orientarea i adaptarea psihic profesional, educaia -sunt modaliti de lucru n ultimul sector. Relaiile dintre educaie i terapie au fost cercetate la noi de Sen Alexandru (1978). Un principiu de baz al igienii mentale trebuie s fie recunoaterea faptului c "fora plastic a sufletului acioneaz ca un factor natural, care particip att la crearea formei, ca i ia desfurarea ulterioar a proceselor organice... ea poate s le fac s devieze spre boal, dar s le i ndrepte ntr-o direcie mai favorabil" (Paul Schilder). Sau - mai categoric - se afirm c "omul este n stare s-i modeleze procesele morbide" (L. v. Krehl). O mare nsemntate o are igiena mental a vrstelor. Ea trebuie nceput nc "intrauterin" (deoarece afeciunile sarcinei, distociile, traumatismele obstetricale - dar i starea nervoas a mamei sau factorii nocivi de mediu, influeneaz ftul). Se spune despre Smiles c a rspuns mamei unui copil de un an, care venise s-i cear sfaturi pedagogice, c a sosit prea trziu cu un an. Goethe scria c este o enorm diferen ntre situaia n care trupul i este un aliat i cea n care trupul i este un adversar. De obicei, prin "igien mental" se nelege igiena mental a adultului ns rezultatele sale depind n mare msur de antecedentele educative. Pedagogia caracterului face parte din profilaxia tuturor felurilor de boli. Dar igiena mental n-are numai rol antipatogen, ci i acela "de a crete bucuria de a tri" (J. Klaesi) i de a mbunti prestaia. Acelai Goethe scria: "ursc tot ceea ce m instruiete fr s-mi creasc activitatea sau fr s m nsufleeasc". Nu sunt perimate considerentele morale n igiena mental, chiar dac azi nu mai admitem n general etiologia "etic" a unor boli. Nu este vorba numai de efectele "remucrilor" (asupra crora a insistat din nou, n ultimele decenii, H. Baruk), ci de efectele unei viei ce decurge fr frn moral i chiar fr autocontrol. Poate c s-a pus un accent exagerat pe latura afectiv n psihogenez (boli timogene) -cnd efectele patogene pot ine de voin i chiar de inteligen. nc Ioan Hrisostomul atrgea atenia asupra relaiei dintre lcomie i obezitate: "corpul reclam alimente i nu delicii". n problema igienei mentale, eseniale sunt (conform concepiei expus de J. Rofe): 1) pstrarea i fortificarea sntii fizice (mens sana in corpore sano), inclusiv prin sport, metode de gimnastic respiratorie, metoda Hatha-Yoga, cu educarea stpnirii de sine; 2) exersarea funciilor sufleteti (ndeosebi a memoriei i a ateniei, inclusiv prin metode de tip Karma-Yoga); 3) existena unui "scop al vieii ntregi" (Marc Aureliu). S-ar putea spune c omul ideal este omul cu un ideal (nalt). Numai un ideal puternic poate corecta ntreruperile, abaterile, dezantrenrile; 4) activitatea cu intercalarea unor destinderi, dup un ritm adecvat; lrgirea orizontului i un antrenament la "aciunea adevrurilor incomode... Logicul trebuie s triumfe asupra psihologicului i suntem cu att mai normali cu ct reuim (mai bine) n acest efort"; 5) meninerea egalitii cu sine, att prin evitarea unor factori perturbani, ct i prin exerciiul progresiv al rezistenei. "Efortul ctre normalitate" ntlnete, n fiecare zi, obstacole i ncercri. Pe scurt, s-ar putea spune c avem la dispoziie metodele asanrii mediului, ale "dieteticii sufletului" (Feuchtersleben) i ale antrenamentului. Ele se integreaz ntr-o medicin formativ (Al. Partheniu) sau ntr-o psihosomatic autoformativ. Cteva observaii: 1. Igiena nu trebuie confundat cu o tiin a crurii forelor cu orice pre, ca o tiin a comoditii i a pstrrii sntii ca bun suprem. Igiena nu este o anex a egoismului i a instinctului de conservare. Sntatea nu este numai o valoare n sine; este mai curnd o valoarea prealabil, o premis pentru realizri care s se nscrie n afara individului, pe plan social. Igiena nu trebuie confundat nici cu o tiin a pstrrii, a stabilizrii echilibrului fizic i sufletesc, considerat ca stare optim a vieii. Viaa este progres, evoluie - iar rmnerea pe loc, chiar ntr-o stare de echilibru satisfctor i plin de satisfacii, este mai puin dect sntate mental. S-ar putea spune c motorul progresului uman este frmntarea. Omul se judec dup productivitate, creativitate, capacitate de evoluie - i nu dup rotunjirea formelor sale sau dup gradul de veselie.
* Patraque este o main care funcioneaz defectuos.

De aceea, igiena sufleteasc nu este numai protecie, ci i antrenament; nu este numai dietetic a sufletului, ci i angajarea n aventuri nobile ale minii; nu este numai abilitatea de a evita primejdiile, ci i eroism cotidian. Unii autori au considerat c unele nevroze pot aprea din cauz c activiti de lupt i de nfruntare a primejdiilor nu mai solicit "omul progresiv domesticit" (H. Schulze). 2. Igiena mental (psihic i spiritual), profilaxia mental i moral - nu pot neglija aspectele variate ale vieii sociale, culturale i politice. Un mare numr de indivizi instabili, antisociali, dezorientai, perveri - i desfoar activitatea n societate, "infectnd" victime printr-un proces de veritabil "contagiune moral". A. Carrel se ntreba "pentru ce se izoleaz oamenii atini de boli infecioase i nu acei care comunic altora bolile lor intelectuale i morale? Pentru ce obinuinele care provoac afeciunile organice sunt considerate ca periculoase - i nu acelea- care produc corupie, criminalitate, nebunie?". O atenie special o merit prestaiile artistice cu efecte perturbante i degradante. Operele literare sau cinematografice care etaleaz vicii au mai curnd o aciune antieducativ dect o aciune de "imunizare la ru". Evident, omenirea ar fi ctigat enorm dac unii uzurpatori ai puterii politice (de ex. A. Hitler), dac unii fanatici rtcii, ar fi fost prezentai contemporanilor lor ca anormali psihici, psihopai sau chiar ca veritabili alienai. 3. Dup cum spunea Taine, "nebunia" nu este un imperiu distinct i separat: "viaa noastr ordinar se nvecineaz cu ea i cu toii intrm ntr-nsa printr-o oarecare poriune din noi. Nu se pune problema de a fugi de ea, ci numai de a nu cdea n ea dect pe jumtate". Acest percept este cu att mai preios astzi, cnd omenirea pare a se fi dezvoltat mai rapid pe plan intelectul i tehnic dect pe plan moral i cnd condiiile nervoase i sufleteti ale vieii civilizate urbane predispun la dezechilibru. 4. Bolile mentale bine caracterizate sunt relativ frecvente. Unul din zece americani are nevoie, Ia un moment dat al vieii, de asistena psihiatic, iar bugetul S.U.A. prevedea, la un moment dat, pentru ngrijirea bolnavilor mentali, o sum comparabil cu cea folosit pentru navigaia cosmic! Dar, n afar de cei bolnavi, exist marea categorie a celor care, din cauze ce rezid n structura i n reactivitatea lor mental, nu depun o prestaie social optim, nu se bucur de via, constituie un izvor de nefericire pentru ambiana lor imediat. Igiena mental are n vedere tocmai de aceea i ameliorarea condiiei umane, neleas n aspectele sale caracteristice omeneti.