CURS DE PSIHOLOGIE MEDICAL

GHERASIM CTLIN MARIUS Ph.D.

CUPRINS CAPITOLUL IV

IV.

DURERE, SUFERIN, ANXIETATE.....................................................................37 IV.1. DUREREA............................................................................................................39 IV.2. SUFERINA.........................................................................................................44 IV.3. ANXIETATEA:NELINITEA I TEAMA.......................................................45

IV. DURERE, SUFERIN, ANXIETATE

IV.1. BOALA I DUREREA

Boala reprezint o stare i o situaie a persoanei, modificat subiectiv i obiectiv. Indispoziia, insomnia, durerile, tulburrile funcionale diverse fac ca (dintr-odat sau treptat) corpul s dobndeasc pentru Eu (adic subiectiv) o mare importan, ntr-un mod neobinuit. Senzaii necunoscute (sau amintind senzaii avute altdat, n cursul strilor morbide) nasc ntrebri, duc la interpretri, genereaz anumite convingeri. ncepe un proces analog celui din dragostea incipient (pe care - n De l'amour - Stendhal l-a numit "cristalizare"): pe firul ctorva constatri realiste se aaz numeroase elemente subiective sau valorizate subiectiv; bolvanul are viziunea ngrijortoare a urmrilor posibile, a progresiunii bolii, a consecinelor pe care episodul morbid le poate avea n viaa personal, ca i n viaa profesional etc. Obiectiv este vorba, oricum, de nevoia de a fi ngrijit, de scderea prestaiilor sociale i a veniturilor, de cheltuieli de tratament etc. Preocuprile zilnice trebuie evitate, relaiile cu colaboratorii i cu prietenii vor fi ntrerupte, ndeplinirea unor proiecte va fi amnat, unele plceri i satisfacii vor fi interzise etc. Fiecare dintre elemente poate lua proporii de catastrof. Durerea este - n primul rnd - o problem de fiziologie evoluionist. Se consider azi c sensibilitatea dureroas este o achiziie a filogenezei, limitat poate la unele linii evolutive. Este problematic dac insectele "simt durerea" la o leziune, la fracturarea sau smulgerea unui membru etc. Dup L. v. Bertalanffy, durerea este o contrafa- a progresului biologic. Utilitatea ei n reaciile adecvate ale organismului (n adaptare) este real, ceea ce nu nseamn ns c orice durere este oportun. Regiunile care au cea mai mare sensibilitate algic nu sunt cele mai vitale pentru organism; organele interne "dor" mai ales prin mijlocirea seroaselor. Nu exist paralelism ntre suferina fizic (durerea) provocat de o boal i gravitatea ei. Durerile de msele pot fi mult mai intense i mai insuportabile dect unele dureri din cancer. Durerea vie provoac reacii vegetative (i oc), care pot periclita viaa chiar atunci cnd leziunea de la care pornesc semnalele algice este lipsit de importan. Durerea se nsoete de impotene funcionale reflexe sau generate de teama de durere. Durerea - simptom important al bolilor, face totodat obstacol la unele intervenii terapeutice necesare. Chirurgia nu s-ar fi putut dezvolta dac nu s-ar fi descoperit narcoza, rahianestezia, anestezia local. S-a spus de aceea, pe drept cuvnt, c durerea este i prieten i duman. S-au purtat numeroase discuii (nc nencheiate) despre semnificaia durerii (Sauerbruch i Wenke, 1936); s-a negat (Hoche, 1936) sensul teleologic ("rostul" biologic, adaptativ) al durerii etc. Durerea este, de multe ori, simptomul care "foreaz" pe bolnav s se prezinte la medic - dar ea creeaz i teama de medic. O recomandaie banal terapeutic este "respectarea" durerii pn la stabilirea cauzelor ei (adic pn la schiarea diagnosticului); explorarea clinic trebuie s se cluzeasc dup existena zonelor i a punctelor dureroase. Toate manualele atrag atenia asupra existenei durerilor reflexe, sau iradiate la distan de organul bolnav (junghiul abdominal n pneumonie, durerea n umrul drept cu "punct de plecare" n colecist, durerea retrosternal i a membrului superior stng n angina coronarian), asupra zonelor de hiperestezie cutanat n suferinele viscerale etc. Durerea care nu mai servete diagnosticului i ghidrii minii medicului (indiferent dac este vorba de infarctul miocardic, de o fractur sau de o nevralgie) trebuie, n general, suprimat. Trebuie combtut, de asemenea, durerea care mpiedic mobilizarea necesar recuperrii funcionale. *Neurofiziologia durerii nu este un capitol ncheiat. Au fost studiate mai ales organele senzitive cutanate, cu scopul de a se descoperi corpusculi sau terminaii specifice (ca i n cazul senzaiilor mecanice, termice etc). S-a bnuit, ca o ipotez alternativ, c durerea apare atunci cnd excitaiile senzitivosenzoriale depesc o anumit intensitate, ceea ce nu s-a putut confirma. S-a presupus c intermediarul ntre excitantul nociv (care ar genera excitaii nociceptive) i aparatul care le recepioneaz ar fi substane algogene. Se cunosc, ce e drept, numeroase substane de origine celular sau tisular care posed aceast nsuire. Algogene se gsesc n lichidele secretate (sucul gastric n contact cu peritoneul sau cu terminaiile nervoase ale pielii; lichidele acide; tripsina pancreatic; k urinele plasmatice din sngele extravazat n cavitatea abdominal). Polipeptide derivate din globulinele plasmatice pot provoca durerea, n conexiune cu nsuirile vasodilatatoare sau de stimulare a muchilor netezi: bradikinina ar fi rspunztoare, n mare msur, de durerea regiunilor traumatizate cu extravazri sanguine, sau a focarelor inflamatorii. Injuriile elibereaz din celule substane care au uneori caracter algogen cum sunt histamina, serotonina (eliberat i din plachetele sanguine), ionii potasiu n exces. Serotoninei i se atribuie un rol nsemnat n cefaleele de tip hemicranie. n geneza durerilor locale, intervin i (sau mai ales) diferite prostaglandine. Teoriile neurofiziologice clasice deosebeau o sensibilitate protopatic, mai grosier, de una epicritic, avnd capaciti de difereniere. Probabil c rezultatele neconcludente ale cercetrilor ce au urmrit identificarea unor organe microscopice ale durerii se datoresc, n parte, unor neclariti n nsui conceptul de durere. Este durerea o senzaie sau un sentiment? Lipps, folosindu-se de capacitile lingvistice proprii limbii germane, a vorbit despre OefuhlsEmpfmdung; Hassler crede c unii stimuli dureroi i trim mai curnd ca pe un sentiment sau emoie, n timp ce alii i sesizm ca pe o senzaie.

Se pare c mecanismele nervoase periferice justific aceast bivalent. Se poate vorbi despre o durere primar-, resimit imediat, acut, localizabil cu uurin - i despre o durere secundar, care "implic personalitatea". Durerea primar ar fi condus de aa-numitele fibre A, cu viteza de 25 m pe secund, n timp ce durerea secundar, care apare dup un timp de laten, este condus de fibrele C cu o vitez de numai 1,5 m pe secund, mai greu localizat, iradiabil. Cele dou tipuri de fibre nervoase ar avea diferite poteniale de aciune. Ipoteza aceasta "specifist" se bazeaz i pe faptul c exist fibre specializate care rspund numai la o stimulare intens, dar aceasta nu nseamn c ele sunt "fibre de durere" i c ele produc ntotdeauna durere sau numai durere. O teorie alternativ propune ca substrat al durerii o anumit constelaie (Oestalt, pattern) al stimulilor, deci o interaciune ntre grupe de fibre (Weddell, 1955; Sinclair, 1955). Ea este nesatisfctoare (spun criticii) deoarece ignor complet faptul specializrii funcionale. O a treia teorie ncearc s se foloseasc de ambele principii, ntr-un mod original. Este teoria controlului durerii prin "pori" medulare (Gate control theory, Melzeck i Wall). Este o teorie pe care am putea-o numi cibernetic. Un sistem de control legat de substantia gelatinosa din mduv ar modula impulsurile care sosesc la primele celule de transmisie central. Celulele de control (cu rol de inhibare) sunt stimulate de influxul venit pe fibrele groase (cu conducere rapid) i inhibate de influxul venit pe calea fibrelor subiri (cu conducere lent). Echilibrul ntre activitile fibrelor groase i subiri este important pentru perceperea durerii, deoarece transmisia central rezult n urma unor integrri (sumaiuni) spaiale i temporale ale impulsurilor. Distrugerea patologic a fibrelor groase poate motiva cazuri de anestezie dureroas, ca i de dureri "spontane". Dar avantajele teoriei "porilor" const mai ales n posibilitatea influenrii sistemului de control medular postulat prin factori de control centrali superiori sau, cu alte cuvinte, n nelegerea neurofiziologic a dimensiunii motivaionale a durerii. O trecere n revist a obieciilor acestei teorii las s subziste totui cteva idei de baz, printre care existena unei interaciuni ntre diverse aferente, ntr-un sistem de control, chiar la nivelul zonei de intrare a rdcinilor posterioare. n coarnele posterioare ale mduvei, putem bnui o suprapunere de astfel de sisteme integrativ-reglatoare, la nivelul crora au loc influene facilitatoare i inhibatoare. Hodologia impulselor dureroase cunoate tractusuri spinotalamice dintre care - la mamifere - se dezvolt progresiv o cale neospinotalamic. Calea paleospinotaiamic informeaz i formaia reticular. Conducerea medular este dubl, parial polisinaptic i numai parial controlateral. Paralel se identific ci descendente de control, pornite din talamus. Talamusul este staiunea important a conducerii durerii, ca i a senzorialitii n general. Este o staiune de integrare, ale crei leziuni nu produc tulburri net disociate ale sensibilitii. Excitarea electric a unor zone talamice poate produce durere, dup cum distrugerea stereotaxic a lor, dar excitarea altor zone, poate suprima dureri intolerabile. De la talamus spre cortexul senzorial se ntinde un alt neuron de legtur (de obicei al treilea). Neuronii senzoriali corticali posed o funcie complex, interpretativ i analitic, n gyrus frontalis superior se apreciaz calitatea penibil a durerii; interveniile la acest nivel nu suprim durerea, dar ea devine suportabil. Prin excitaie electric cortical se pot produce dureri. Formaia reticulat trimite eferene ascendente centripetale i eferene descendente centrifugale. Ea poate fi responsabil de analgezii ca i de hiperalgezii. Eferene ale formaiei reticulate sunt majoritatea aferentelor din sistemul limbic. Acest sistem (alctuit din hipocamp, gyrus cinguii, nucleul amigdalian i alte structuri mai puin familiare nespecialitilor) are relaii de conexiune funcional cu hipotalamusul i - prin el - cu sistemele endocrin i nervos vegetativ. i din talamus pornesc eferene spre sistemul limbic. Dar sistemul limbic (i n special hipocampul) joac un rol important n memorie, ceea ce constituie baza neurologic a multor corelate i influene psihice ale durerii. Dac sistemul neospinotalamic de proiecie alctuiete fundamentul neurologic al dimensiunii senzorial-discriminative, activarea structurilor reticulate i limbice prin sistemul paramedian ascendent afecteaz pulsiunea motivaional puternic i afectul de neplcere care mpinge organismul spre aciune - care produce reaciile de aversiune i comportamentul tipic "natural" la stimulii dureroi. Cu alte cuvinte (Melzack i Casey), sistemele reticulat i limbic funcioneaz ca un monitor central de intensitate. Cile de proiecie ar constitui o bucl de reglare ntr-un sistem cibernetic de tip feed-forward. Neocortexul ar asigura dimensiunea cognitiv a durerii. Endorinologia durerii este un capitol recent introdus n tiin. Descoperirea fundamental a fost identificarea unor polipeptide opioide (endorfine) n extractele hipofizare i n hipotalamus (A. Goldstein, 1975; Hughes i Kosterlitz, 1975) i a unor substane similare, dar mai simple, n nevrax (encefaline) (Hughes, 1975; Pert, 1976). Cel puin dou dintre encefaline s-au dovedit a fi pentapeptide, mai precis secvene de reziduuri 61-65 din beta-lipotropin, n timp ce fragmentul 61-69 are nsuiri opioide puternice, fiind chiar o endorfin (Goldstein i G.H. Li). "n afar de efectele analgetice, ea are nsuiri modificatoare de comportament. Peptidele sunt prezente n numeroase regiuni ale creierului, inclusiv n hipotalamus, fixndu-se pe receptorii (liganii) care fixeaz morfina. La aciunile antinociceptive ale endorfinelor, se asociaz aciuni comportamentale (deprimarea reflexelor de aprare, catatonie) i liberatoare de hormoni (hormon de cretere?). Din punct de vedere biochimic, ele se cuprind n clasa neuropeptidelor, propunndu-se conceptul de neuron peptidergic. Alturi de aceste anodinine (Pert) s-au izolat peptide cu aciuni opuse (ca dodecapeptidul P). Nu este exclus ca tulburri n secreia i metabolismul endorfinelor s fie la originea unor tulburri psihopatologice (Guillemin). ACTH nsui (care se elibereaz n stress, odat cu endorfinele), ca i fragmente ale sale au influene asupra creierului, reflectate n modificri de comportament (De Wied). Hipofiza ar conine prehormoni pentru neuropeptide specifice implicate n procese motivaionale, memoriale i de nvtur. Se pare c i placenta produce endorfine prin "simplificarea" moleculelor de gamma-globuline. n fenomenul de durere sunt implicai neuroni noradrenergici i serotoninergici. Endorfinele i encefalinele ar avea rol de modulatori.Terminaii nervoase libere transmit impulsuri spre mduv prin fibre subiri (sensibilitate

protopatic) unde are loc o prim confruntare ntre neurotransmitori, substana P i encefaline. O a doua confruntare are loc n substana cenuie periapeductal, alta la nivelul hipotalamusului. Acest filtru odat depit, durerea devine "suferin". Se admite c endorfinele ar fi "moleculele strii de bine", iar substana P "moleculele durerii" (J. Renaud). Reglarea strii "subiective" ar depinde de intensitatea stimulilor (n-ar exista, la drept vorbind, receptori sau fibre pentru durere) i c, n realizarea efectului, un rol nsemnat l are vrsarea peptidelor n lichidul cefalorahidian (Zetler, 1978). Dup Stein i Beluzzi (1978), endorfinele ar servi i ca transmitori sau modulatori pentru medierea satisfaciei i a recompensei - ca atare fiind implicai i n memorizare. S-a constatat c efectul analgetic al acupuncturii depinde de endorfine (Pomeranz), este blocat de naloxon (antagonist al opiaceelor), de hipofizectomie (la animale) i la unele rase de oareci (CBXK) caracterizate printr-un deficit genetic de receptori pentru substane opiacee. *Exist analgii congenitale n care sunt interesai exclusiv receptorii exteroceptivi, n care este suprimat durerea cu punct de plecare n piele dup excitaii ca: presiune, nepturi, arsuri, tieturi etc. (Asemenea stimuli nu dau durere la omul normal dac sunt aplicai organelor interne.) Este pstrat durerea provenit prin dilatarea organelor cavitare (colici) sau prin ischemie. Analgia (sau analgezia) congenital lipsete organismul de un important dispozitiv de alarm i de protecie. Agresiunile care trebuiau evitate graie durerii se pot exercita liber i duc la leziuni grave n piele, mucoase i schelet. Sugarul cruia i cresc dinii i muc buzele i limba, i roade degetele, i zgrie faa, nrile, corneea; rnile se infecteaz, rmn cicatrice sau chiar mutilri. Mai trziu, copiii i provoac accidental arsuri, traumatisme osoase pn la fracturi. Izbete imprudena lor extrem i - ca trstur psihopatologic - dorina de a brava, Isndu-se maltratai "eroic" de ctre ali copii, aruncndu-se din copaci sau pe fereastr etc. Imobilizarea fracturilor este resimit ca o opresiune intolerabil (A. Weber). Comportamentul se schimb la pubertate, odat cu contiina "necesitii" de a-i ngriji corpul, urenia feei i mutilrile crendu-le complexe de inferioritate. Inteligena este n limite normale. Din punct de vedere medical, se cere, ndeosebi, supravegherea strii dentiiei i a complicaiilor infecioase. Durerea este ns i un comportament. La nivelul cel mai elementar, la animale, durerea poate fi studiat prin concomitentele sale: dezorganizare motrice, reacie de fug (plus fenomene vaso-motorii i neuroendocrine). Experiena dureroas uman implic memorizarea global a situaiei ce a provocat durerea, fenomenul agresiv devenind semnificantul durerii (Bricourt), iar situaia respectiv este ntmpinat i retrit cu o reacie afectiv complex. Durerea uman reprezint totodat un rspuns la o situaie de eec ("bastardul ruinii resimit de inteligen n faa unui stimul de care este nevoit s fug", Pradines). De aceea, durerile elementare, durerile acute, durerile organice cronice duc, n clinic, la comportamente variabile dup vrst, nivel cultural, profesiune, boal, ca i dup motivaii, tendine, educaie etc. Durerea copilului mic are semnificaia unei chemri, unei solicitai afective - i se calmeaz de ndat ce apelul este auzit. nc din copilrie durerea face parte din relaiile cu lumea uman, cu cellalt, dar i din investiia n propriul corp a energiei libidinale sau a agresivitii (cenestopntie, ipohondrie), Se ajunge la distincia ntre durerea nociceptiv elementar i durerea comportament. Durerea elementar este, n multe cazuri, "pzitoarea vieii i a sntii" (Foerster), "santinela protectoare" (Bergson) - dar uneori "un obstacol n calea vieii" (Buytendijk), un fenomen ce face mai penibil i mai complicat o situaie irevocabil (Leriche). Este un semn neltor. Durerea-comportament, n algiile cronice rebele, n suferinele morale i psihogene acoper de multe ori o situaie de eec. Omul suferind este mai preocupat de durere dect de ceea ce se ascunde sub ea. *Linitirea durerii a fost din totdeauna un obiectiv al medicinii. Sedare dolorem - divinum opus (Hipocrate). n lupta mpotriva durerii, medicina a folosit droguri de origine vegetal, produse chimice de sintez i - recent - metode chirurgicale. Combaterea durerilor banale, nespecifice (cum ar fi cefaleea) revine, n ultimele decenii, "antinevralgicelor" care reprezint medicamentele cele mai utilizate de ctre marile mase, pn la abuz. Pentru noi este important s notm c durerile banale (dar nu numai ele), cedeaz, ntr-un mare procent de cazuri, la administrarea unor substane indiferente (placebo) - ceea ce demonstreaz valoarea psihoterapiei n combaterea durerii fizice. Experiena clinic nscrie alte numeroase argumente n acelai sens: dureri cu origine organic (lezionale) evident, care cedeaz temporar - la psihoterapie. Psihoterapia poate fi eficace i n cazuri de dureri talamice prin procese destructive cerebrale (Kennedy, 1960). Este cunoscut metoda psihoprofilaxiei durerilor de natere. Semiologia durerii este astzi un capitol difereniat al medicinii clinice. O analiz subtil a formelor de durere ca i a "modalitilor" (condiii de intensificare i de atenuare etc.) se datorete homeopailor. *Ca o problem psihologic - durerea face parte att din viaa normal, ct - mai ales (Leriche) - din viaa patologic a organismului. Pradines vedea n durere consecina creterii globale a sensibilitii organismelor evoluate, n cadrul evoluiei telerecepiei primejdiei; aa se explic nsuirea sa de "avertisment barbar". n timp ce plcerea aparine "simului nevoii", marcnd ndeplinirea unei funciuni, svrirea ei, cucerirea unui obiect, succesul impulsului ctre un obiect -durerea semnaleaz pericolul rezultat din apariia unui obstacol, precede activitatea de aprare care va expulza (sau care va nvinge) obstacolul. Faptul c organele interne (sau creierul) pot fi bolnave fr s doar, se explic prin aceea c, n mod natural (fr intervenia chirurgical, de exemplu), organismul este incapabil s elimine (s "expulzeze") cauza acelei perturbri. Din acest punct de vedere, credem c s-ar putea ncerca o clasificare a durerilor, dup intenionalitate*, adic dup modalitatea (intuit sau imaginat) care le-ar putea suprima sau atenua. Astfel, durerea ar putea fi atenuat prin ndeprtarea agentului "exterior" sau prin deprtarea de nox (fug), prin ndeprtarea unei pri din corp, prin protejare sau - dimpotriv-prin dezvelire, prin imobilitate sau - dimpotriv - prin umblet , printr-o anumit poziie a corpului, prin

apsare, prin cldur, prin strigt***, prin "deschiderea" ( ciel ouvert) a zonei bolnave, prin expulzare (tenesme), prin contactul senzorial cu organul bolnav (s pun mna, s vd). Interesant este impresia pe care o avem, uneori, dup care prin intensificare durerea ar putea s se lichideze; este oare o intuire a "luptei" organismului subiacent durerii? Novalis vorbea de posibilitatea de a gsi satisfacie n durere prin identificarea cu fora implicat n provocarea ei. Menionm c, n ileusul obstructiv, bunoar, ncetarea colicilor poate marca debutul fazei paralitice, de ru augur. n unele cazuri, bolnavul are impresia c s-ar liniti dac sar preciza sediul sau cauza - dar aici este vorba de anxietate, i nu de durere; sau este convins c durerea va ceda "prin trecerea timpului". Suntem n domeniul reaciilor la durere, reacii care au o component experienial, cultural i de "filosofie a vieii". n schimb, un fenomen propriu-zis psihofiziologic pare s fie "concurena interalgic", faptul c o durere poate masca o alt durere (de exemplu, o durere acut poate oculta o durere cronic, una neateptat poate eclipsa o durere obinuit). Admind o relaie ntre durere i nevoia (biologic) de expulzare (a unui corp strin sau devenit strin), este greu s admitem teza dup care naterea normal este nedureroas (Velvovski). Cercetrile efectuate de E. Aburel (1967) au artat c atunci cnd gravida nu sufer de nici o maladie, cnd nu prezint o patologie a contraciilor uterine, cnd bazinul este suficient, iar cile genitale sunt normale ca dimensiuni i ca elasticitate, durerea de natere, "dei incontestabil, nu este excesiv de mare". Frica de durere i teama de necunoscut nu cresc intensitatea durerii, ci adaug o stare de nelinite i de agitaie. Poate c aceast concluzie este ntructva exagerat: durerea este i o reacie, sau are o component reacional (n acest sens vorbete marele procent de dureri de orice natur - pn la 35% - suprimate prin placebo). S-a constatat c eficacitatea placebo-ului este cu att mai mare cu ct stress-ul este mai puternic (placebo este de 10 ori mai eficace n suprimarea durerii patologice dect n anularea durerii experimentale). *Sensibilitatea algic are mari diferene individuale; acest fapt condiioneaz geneza i caracterele durerilor n boal, rnire, intervenie chirurgical etc. El a fost pus n eviden n perioada preanestezic a chirurgiei, mai ales de ctre Larrey, chirurgul-ef al armatelor napoleoniene n campania din Rusia (1812). Diferenele individuale nu in numai de voin i de caracter, ci de factori organici i psihici mai profunzi; Leriche vorbea despre douleur vivante. Am menionat insensibilitatea general congenital la durere (electiv fa de durere): "afazie a durerii" (Boyd), "algoataraxie" (Fanconi). La aduli s-au descris cazuri de hipoalgoestezie, cu o toleran uimitoare a leziunilor - altfel dureroase - sau a intervenilor operatorii. Mai frecvent (i stnjenitoare) este hiperalgezia, hiperestezia algic, susceptibilitatea crescut fa de durere, hiperalgosensibilitatea, algofilia, algopatia etc. (termenii nu sunt riguros sinonimi). n acest caz, rolul factorilor congenitali pare mai mic dect cel a experienei vieii, al exerciiului, al clirii sau cocoloirii etc. S-au propus teste de hiporeactivitate algic (abolirea reflexului faringian, dup Poenaru-Cplescu; comprimarea nervului auricular pe mastoid, dup Lipman i dup Voegeli). Sensibilitatea algic depinde evident de starea sistemului nervos vegetativ (Leriche); hipersensibilitatea acestui sistem explic cenesto-patiile i difuzarea durerii, autontreinerea prin mecanisme de cerc vicios etc. Ea mai depinde de starea umoral i endocrin (hipo- sau hipercalcemia, spasmofilia, hipertiroidismul, disfoliculina, acidoza). Ea depinde de asemenea evident de corticalitate, de factorul "neuro-psihic" sau pur i simplu de factorii psihici. Intervenia psihicului se manifest ca amplificare sau adaos psihic (prin fric, anxietate, oboseal etc), ca fixare psihic (durere de urm, rezidual, durere -amintire, Leven), ca psihalgie (durere psihogen, corticogen, centro-gen, imaginativ, obsesiv, psihosomatic, nevrotic; cerebraigie, algohalucinoz etc. Oppenheim, Lhermitte, Mallet, Stenvers). De obicei, ea este "durere psihizat-fixat - rezidual" (Punescu-Podeanu). Durerea - ntruct este simptom subiectiv i reacie psihic, are un caracter individual, personal - poate fi punctul de plecare al unei tipologii. Este ceea ce a ncercat s fac Fervers (1940). Pornind de la constatarea c durerea este inseparabil de existena uman, autorul recunoate i aspectele sale legate de "vigilen" i de contiina corpului, a existenei etc. (dolio, ergo sum). Pe de alt parte, durerea poate fi considerat ca o "insult" pentru suflet, astfel nct analgezia sau narcoza sunt msuri de "cruare" sau de "protecie" a psihicului. Fervers admite distincia propus de Foerster, care a descris un sistem perceptoric-epicritic generator de durere i team, ca i un altul afectiv n sfera cruia gsim nelinitea. Oricum, Fervers opune durerile superficiale care au o "tonalitate clar" (hellen Ton), rece (sunt dureri nete, ascuite, "tranante"), celor profunde, cu o "tonalitatea nchis" (i care sunt apstoare, de tip arsur, imperioase, ncrcate afectiv). Pe de alt parte, se poate deosebi durerea "deprtat de eu" (ichfern) care vine de la membre, de cea care este "proxim eului" (ichnah), venind de la cap, torace, abdomen - i care realmente semnaleaz mai frecvent primejdii mortale. Tipologia lui Fervers este util pentru tratament. El nu se oprete asupra "antitipiei" sensibil (fricos) - curajos, ci asupra unei "antitipii" ce se poate calea pe vechi reflexe filogenetice (la aceste reacii se ajunge printr-o "regresiune"). Micarea excitat (furtuna motrice) se opune linitei imobile (reflex de moarte aparent) - ca dou forme de a recepiona primejdia i de a ncerca evitarea morii (Kretschamer). La acestea se adaug reflexul de autotomie (ca la oprla care-i abandoneaz coada).
* n mod uzual, durerile se clasific: a) topografic; b) dup caracter (continu, fulgurant, lancinant, de arsur, neptur, pulsatoare etc); c) dup cauz (nevralgic, talamic, iradiat sau autohton etc.) ** Ca si strnsul dinilor, sau al pumnilor - efortul muscular voluntar scade pragul sensibilitii pentru durere. *** Strigtul este att un apel pentru ajutor, ct i o descrcare de energie nervoas.

Tipul "tetanic" reacioneaz la durere prin agitaie (hipermotric), revolt, fiind posibil o atitudine "dumnoas" fa de partea bolnav (mai ales la schizotimi, introveri). Este un tip simpaticotonic i afectiv. Persoana se intereseaz de prognostic, privete critic msurile terapeutice, este mai greu de tratat; recurge la alcool, la nicotin, la cafea. Tensiunea afectiv-motorie se poate sublima: durerea poate da pinteni creaiei. Kant este cel care a scris c durerea este un imbold (sau spin?) al activitii (fire simpaticotonic-motoric, expansiv, agresiv). (n limba german, Stadiel nseamn att imbold, ct i cui sau ghimpe). Tipul tetanic cu autodominare deplin i-a aparinut lui Mucius Scaevola, care s-a pedepsit pentru o greeal cu consecine politic-militare, arzndu-i braul. Tipul patic "se plnge"; este hipotonic, are tendin la colaps, dar i rbdare. Este vagotonic, ciclotimic; n tipologia lui Jaensch ar fi un "B-integrat". Se gndete la moarte, dorete linite, caut un "tu" pe care s se sprijine, este sinton (stabilind relaii afective cu persoanele ce-l nconjoar). i proiecteaz temerile asupra obiectelor din jur (lumea dobndind "fiziognomie"). Dac este autostpnit, se resemneaz. Tipul patic oscileaz ntre inactivitatea depresiv i o stare de cavsi-beie euforic; are nevoie obiectiv de medicamente. Fervers insist asupra rolului sugestiei i autosugestiei n ntreinerea i n tratamentul durerii. Medicul poate sugestiona bolnavul n mod incontient i naiv, atunci cnd crede el nsui, sincer, n mijlocul ntrebuinat; sau poate s-l sugestioneze n mod contient i premeditat. Bolnavul, la rndul su, poate suporta sugestia pasiv, incontient, uneori i se ofer voluntar, sau o susine prin autosugestie. Deseori atitudinea sa este ambivalen, mpotrivindu-se sugestiei (cu ego) dar lsndu-se condus (prin id). Exist particulariti marcante privind psihoterapia durerii? Ele se refer, ndeosebi, la halo-ul afectiv i memorial al durerii (M. Arnold). Profilaxia reaciilor exagerate fa de durere se face prin clire. Este interesant de menionat c, n secolul al XVI-lea, Montaigne recomanda introducerea unui anumit tip de clire pentru a putea rezista presiunilor prin mijlocirea torturii, pe atunci rspndit. n medicina corticovisceral, s-a dat mare valoare experienelor efectuate de Erofeeva (1912) n laboratorul lui I. P. Pavlov, care a elaborat la cini reflexe condiionate de inhibiie a excitaiilor dureroase. S-a ajuns ca, la o excitaie dureroas puternic (curent electric, arsur, distrugere mecanic a pielii), cinele s nu rspund prin reacii de aprare i s nu prezinte nici modificri ale respiraiei i ale ritmului cardiac, caracteristice reaciei la durere; n schimb, cinele rspundea cu o reacie alimentar (de salivaie). n laboratorul lui K.M. Bkov, A. T. Ponik a elaborat la om reflexe condiionate la exercitaii dureroase, i a condiionat senzaia durerii (sau, mai curnd, a condiionat o vasoconstricie dureroas). Acest autor a mai artat c senzaia dureroas se poate forma i sub influena cuvntului, adic sub influena celui de al doilea sistem de semnalizare. O durere provocat de un ac fierbinte sau condiionat la o sonerie poate s apar la auzirea cuvntului "fierbinte" sau "sonerie". Sub influena excitantului condiionat, excitaia dureroas subliminar devine liminar; invers - cu ajutorul reflexelor condiionate se poate nltura (inhiba) durerea, transformnd senzaia dureroas n senzaie nedureroas. *O alt tipologie a fost propus de Corman i Tissot, dup care putem deosebi, n funcie de reaciile individuale la durere: 1. un tip hipoexcitabil, la care "leziunea depete iritaia", ceea ce face ca manifestrile clinice s fie fruste, vagi, neclare, incomplete, neltoare, tardive din punctul de vedere al posibilitilor de intervenie; 2. un tip hiperexcitabil, la care - din motive uor de neles -suferinele nu sunt proporionale cu intensitatea leziunii i nu au o valoare prognostic. Este evident c cercetarea tipurilor de activitate nervoas superioar poate avea importan nu numai n "psiho"-profilaxia durerilor de natere, dar i n "psiho"-profilaxia sau psihoterapia altor dureri. Dar aici ntlnim dou modaliti de lucru: a) cea hipno-sugestiv, n care scoara cerebral a pacientului este % inhibat; cuvntul care i se adreseaz are un caracter imperativ, iar rolul cel mai important revine "personalitii" medicului; b) cea psihoprofilactic propriu-zis, n care cuvntul este folosit ntr-o form logic, raional, educativ; centrul de greutate trece asupra personalitii pacientului; scoara sa cerebral este activ, echilibrat, dar cu focare de excitaie puternic. Astfel spus - este nevoie de relaii optime ntre procesele fundamentale de excitaie i de inhibiie n scoar, de relaii reciproce adecvate ntre scoar i centrii subcordicali. n cazul naterii, A.P. Nikolaev preconizeaz crearea artificial a unui puternic "focar de excitaie" cortical al crui "coninut" s fie convingerea despre evoluia favorabil a naterii etc. nconjurat de o zon de inhibiie (prin inducie reciproc), el devine aproape inaccesibil pentru impulsurile interoceptive cu caracter dureros i, dup legea dominantei, atrage impulsuri extero- i interoceptive nedureroase i "distrage" scoara pentru alt activitate. n concepia pavlovist, sugestia este "cel mai simplu i mai tipic reflex condiionat al omului", iar educaia, instruirea, disciplinarea - sunt "iruri lungi de reflexe condiionate". Este discutabil ns dac restructurarea mentalitii femeilor, dac "asanarea" psihicului nu este i altceva dect "stingerea unor reflexe condiionate vechi i crearea unor reflexe condiionate noi". Dealtfel, metoda cuprinde i nlturarea emoiilor negative, crearea unor emoii pozitive, ca i procedee de analgezie nemedicamentoas. n general, se poate spune c n combaterea durerii se merge de la nivelul chimic (narcoza) pn la cel spiritual (care implic valorizarea, "axiologia" suferinei), trecnd prin ceea ce este neuro-fiziologic elementar i prin pysch.

IV.2. SUFERINA
Prin suferin se nelege, de obicei, att durerea fizic, ct i cea moral. De fapt, termenul ar trebui rezervat pentru aspectele omeneti ale durerii fizice i pentru durerea moral. Dup cum observ E. Minkowski, suferina face parte integrant din existena uman, o marcheaz, "o situeaz" n mod specific. Balzac scria c "cei ce au suferit mult, au trit mult". Suferina nu este un bine, dar nu este un "ru" n nelesul curent al cuvntului; a nu putea suferi este o not proast pentru om. Pornind de la suferin, ni se relev aspectul patic (nu patologic!) al existenei. Prin suferin, omului i se pun probleme "existeniale". Chiar dac nu putem gsi sens suferinei, aceasta "pune problema sensului vieii". Suferina poate produce depresiune, ne poate coplei; ea poate fi ns i cutat, ne putem complace n ea. Cutarea durerii fizice n scopul unor satisfacii (libidinale?) definete masochismul (algofilia sau algolagnia pasiv). Exist ns toate formele de trecere spre masochinismul psihic, cum exist forme de trecere ntre flagelani i autoflagelani. n algolagnia pasiv, joac frecvent un rol nsemnat existena unui sentiment de culpabilitate care pretinde expiraiune. Evitarea suferinei este totui reacia cea mai frecvent care cere, n ajutor, resursele medicinii. Suferina este o problem a vieii contiente. Dup cum am menionat, combaterea ei este, n mare msur, o lupt cu reprezentrile despre suferin i despre boal, ca i o lupt cu teama. Contiina poate fi "umplut" cu alte reprezentri care s o fixeze sau cu simminte concurente date de activitate (munc, studii, creaie etc) sau de satisfacii (senzoriale sau mai nalte). Contiina poate fi ns i ntunecat sau suprimat - prin mijloace toxice (alcool, analgetice, soporifice, stupefiante etc.) sau psihice (hipnoz, magnetism animal), n capitolul referitor la emoie, am dat unele detalii cu privire la nsemntatea "sistemului estimativ" pentru conectarea durerii cu reaciile afective.

*Medicul nu poate fi indiferent la interpretrile filozofice care s-au dat durerii i suferinei - dintre care unele sunt mprtite - sau schiate spontan - de bolnavi. Descartes, "intelectualist" n acest domeniu, reduce durerea la cunoaterea unei dezordini, a unui obstacol n calea liberului exerciiu al activitii noastre. Aristotel, Hamilton, Spencer, Grote - leag durerea de activitate; durerea poate fi negativ, - rezultnd din inaciune, sau pozitiv -, rezultnd dintr-o activitate excesiv; ea este nonsatisfacia sau contrarierea unei tendine. Stuart Mill observ c activitatea genereaz suferina atunci cnd ea este cantitativ i calitativ imperfect. Am menionat aceste teze pentru a semnala conexiunea ntre imperfeciune, "ru" i durere. Dartigues spunea c dac am asculta glasul Pmntului (corp astronomic), am auzi rumoarea suferinei. Existena suferinei n lume a constituit un prilej constant de meditaie i de argumentaie pentru filosofii atei, ca i pentru oamenii religioi. n mentalitatea primitiv, durerea este ntmpltoare i evitabil -n raport cu aciuni de vraj i de contravraj. n viziunea islamic, este expresia unei ntmplri inevitabile, fatale. n viziunea budist, durerea este necesar i lipsit de valoare, dar poate fi nvins, evitat, depit. Viaa omeneasc este mai ales suferin i evitarea suferinelor se face pornind de la analiza cauzelor ei: individuaia, dorina. Schopenhauer a "modernizat'-' aceast viziune; suferina este rezultatul "voinei", esen a lumii - i poate fi suspendat n contemplaie. n viziunea iudaic, suferina este privit ca o pedeaps - deci este interpretat moral, n raport cu pcatele individuale. In alte concepii hinduse, suferina este privit ca un exerciiu spiritual, ca o antrenare a pocinei pentru un pcat fundamental, esenial dar care ine de lumea aparenelor. Cretinismul tinde s considere suferina ca pe o valoare; ea poate fi nvins, dominat, o dat cu progresul spiritual la care contribuie. Concepiile tragico-eroice vd n suferin o ncercare a virtuii i a curajului. Stoicii gseau n suferin un mijloc de mbogire, o coal de fermitate; sufletul trebuie s rmn ntotdeauna stpn peste trupul pe care-l nsufleete ("boala este un obstacol pentru corp, dar nu pentru voin", spunea Epictet, sclav frigian, stpnului su care i sfrmase gamba cu un instrument de tortur). n poezia lui A. de Musset gsim teza dup care durerea este maestrul omului-ucenic: "nimeni nu se cunoate att timp ct nu a suferit". V. Hugo insista asupra faptului c durerea uureaz deschiderea sufletului ctre semenii notri. Ateii consider suferina ca lipsit de sens - n msura n care nu are utilitate biologic. n viziunea meliorist, progresul culturii, al civilizaiei i al organizrii sociale va duce la suprimarea treptat a suferinelor. Acceptarea suferinei este un imperativ biblic. A dori s scapi de celebrul "vei nate pruncii n durere" a prut un sacrilegiu arhiepiscopului de Canterbury: acestea l-a blamat pe Simson pentru c a administrat cloroform reginei Victoria n timpul unei naterii. Dar n zilele noastre, papa Pius al XH-lea a declarat urmtoarele: "corectarea interpretrii false a senzaiilor organice i invitaia de a le corecta; influena exercitat pentru a ndeprta spaima i teama nefundate -sunt valori pozitive, crora nu avem nimic s le reprom, binefaceri pentru parturien, pe deplin conforme cu voina Creatorului". De fapt, Dumnezeul biblic l-a adormit pe Adam cnd i-a scos coasta din care a fcut-o pe Eva. Dup cum remarc Merger i Chadeyron, doctrinele contemporane insist asupra aspectelor negative ale situaiei de suferin. Durerea ne apare azi mai curnd ca o putere tiranic, fcnd din om un sclav; ea scade i pervertete activitatea; "din spiritul cel mai luminos ea face o fiin... concentrat asupra rului propriu, egoist, indiferent la toi i la toate, obsedat constant de teama rentorcerilor dureroase... Departe de a ne duce spre caritate, durerea dezadapteaz funciile fizice i intelectuale... Ea consum influx nervos". Nu este ns o exagerare n a afirma c "durerea este ntotdeauna o diminuaie", o uzur? Autorii nii adaug c "svrirea oricrei funciuni este o cheltuial" i c "dup mprejurri i dup intensitate, consecinele acestui ru pot fi o binefacere sau o primejdie". O analiz lucid i cult a suferinei ne-a dat-o scriitorul italian Cesare Pavese, mare suferind. Oricum, evoluia mentalitii din ultimul secol a mers de la sublimarea durerii la teama de suferin (Bericourt).

IV.3. ANXIETATEA : NELINITEA I TEAMA

Abstracie fcnd de durere - evenimentele psihice de care au a ine seama cel mai des medicii sunt anxietatea i teama. Boala este resimit de ctre omul sntos ca un spectru amenintor ori de cte ori recepioneaz informaii verbale sau scrise despre stri morbide (la unii medici, aceast team dispare prin obinuire). Teama de boal este cea care l aduce pe omul aparent valid n cabinetul medical, pentru a i se "controla sntatea"; este factorul psihologic de cea mai mare for care susine campaniile profilactice de vaccinri sau campaniile sanitare de depistare. Boala este resimit de ctre omul bolnav nu numai ca o limitare a libertii sale actuale, ci ca o perturbare posibil n realizarea speranelor sale de viitor. Boala poate fi o prevestire a morii, a rupturii afective cu mediul, a separrii i ndeprtrii de o ambian drag, a frustraiilor privind plcerile sau i datoriile vieii; ea este o atingere a narcisismului (ceea ce explic rentrirea acestuia, manifestat prin egocentrism) (P. B. Schneider, 1963). Pentru bolnav, prognosticul nu este o problem intelectual, de previziune tiinific, ca pentru medic. Se adaug teama de medic - cu aspecte att de caracteristice la copilul mic; teama de manevrele exploratorii sau terapeutice (sondaje, injecii); teama de rezultatul analizelor de laborator; teama de interveniile operatorii (care nu este numai o team de durere sau de mutilare, ci i o team de incidente i accidente neprevzute i - n orice caz - o team de necunoscut). Puine sunt interveniile terapeutice lipsite complet de orice risc i bolnavul (mai ales cel cult i lucid) intuiete c boala nseamn trecerea printr-o zon periculoas. ncrederea n medic (de multe ori rezultatul priceperii acestuia de a ctiga ncrederea bolnavului, dar adesea n primul rnd oglindirea prestigiului i renumelui acestuia) este cel mai bun mijloc care risipete teama. Ne putem ajuta, evident, cu sedative. Uneori, trebuie tratat fondul temperamental anxiogen al bolnavului (tetania, hipoparatiroidismul, distonia neurovegetativ). Este greit obiceiul unor medici de a cuta s nbue anxietatea ntemeiat a bolnavului printr-o comportare aspr, rigid, chiar generatoare de teroare. n hipertiroidism, unde capacitatea de a reaciona prin team i spaim este mult exagerat, data operaiei nu era anunat bolnavului, pentru a evita o reacie psihovegetativ uneori realmente malign. Pregtirea bolnavului n ziua operaiei se face prin sedare i provocarea unei stri crepusculare (Pantopon etc). Nu trebuie s uitm c anxietatea redeteapt, la muli bolnavi, trsturi superstiioase de care trebuie s inem seama, orict de absurd ni s-ar prea. De exemplu, bolnavul care se teme s fie operat ntr-o zi de mari sau la data de 13 ale lunii nu trebuie operat mpotriva voinei sale, deoarece prin mecanisme de autosugestie el poate contribui psihogen la nrutirea strii sale. i medicul contribuie la "fondul" de anxietate (de obicei, bine disimulat) care caracterizeaz o bun parte din practica medical cotidian. Teama de contagiune - n cazul bolilor infecioase i epidemice - este unul dintre fenomenele frecvent ntlnite n acest cmp. "Teama de bolnav" poate fi, de exemplu, i teama psihiatrului de actele agresive ale psihoticilor i ale demenilor. Dar ea poate fi i teama medicului-brbat de "fixarea" afectiv a unei bolnave, cu numeroase complicaii ce pot decurge de aici. Medicul are de nvins ns i alte temeri i anxieti, care in de eficacitatea actului medical: teama de "eroarea medical" n diagnostic i n tratament; "tracul" chirurgului nainte i n timpul operaiei; teama de a nu reui, n "ncletarea cu moartea" pe care o provoac orice urgen medi-cochirurgical etc. Se adaug cele care in de contiina responsabilitii sale i de eventualitatea de a fi tras la rspundere pentru neglijene, erori, incompetente etc. Teama este i un mecanism de atragere a ateniei organelor politice de stat ctre problemele de sntate public i de medicin. W. Gilman, analiznd evoluia politicii tiinifice n S.U.A. pe o perioad de 25 de ani, arata c finanarea cercetrilor cu privire la antibiotice a fost impus de necesitile frontului (n rzboi); ulterior, fondurile au fost orientate n sectorul oncologic. Dar, n 1955 i n anii urmtori, a survenit atacul de cord a lui Johnson i apoi cel a preedintelui Eisenhover; a revenit n memorie spectacolul infirmului F. D. Roosevelt, mort prin hemoragie cerebral etc, "fiecare dintre aceste evenimente fiind o dramatic sfidare, sau reclamaie pentru cercetare...", n zece ani, bugetele departamentului de sntate i ale instituiilor medicale au crescut de la o sum total de 81 milioane de dolari la o sum total de 1 miliard . *Anxietatea este un fenomen asupra cruia merit s ne oprim mai mult. Exist treceri nesimite (de unde confuzii descriptive |i interpretative) ntre team, fric, spaim, anxietate, "angoas"* , angoas uman "normal" ori "existenial" i angoas patologic sau morbid; toate sunt stri psihosomatice, dar manifestrile somatice (viscerale etc.) sunt mai pronunate n spaim. n forma sa cea mai clasic, angoasa se prezint, clinic, ntr-un mod foarte asemntor cu teama, ns fr s existe o primejdie real sau o ameninare de pericol vital (obiectiv, contient, actual). Explicaiile psihopatologice ale angoasei o fac s urce la temeri sau spaime trite efectiv, cndva, de subiect, ea reaprnd atunci cnd exist renvierea (mai ales incontient) a acestor stri primordiale: (dup psihanaliti) - team n faa culpabilitii oedipiene i angoas de castraie cu toate vicisitudinile i simbolizrile sale, team de a fi abandonat de ctre mam sau de ctre substitutul ei, team n urma eecurilor sau a situaiilor de neputin, team foarte arhaic de distrugere corporal sau de alterare a personalitii, team - ipotetic nc - de traumatismul naterii, team de moarte cu toate implicaiile psihologice i filosofice pe care le comport, team de neant (sau, mai exact, de "neantificare") - n perspectiva existenialist filosofic i medical ... Noiunea comun este cea de ameninare (Schneider). Dup L. Bovet, angoasa este o "emoie rezultnd din ateptarea nesigur i temtoare a rennoiri evenimentelor i a sentimentelor o dat trite, pe care le-am ncercat subiectiv cndva ca fiind - pe bun dreptate sau nu - penibile, intolerabile sau depind puterile noastre".
* Pentru comparaie, menionm c bomba atomic i radarul au "costat", fiecare, cte un miliard; aproximativ un miliard cost fiecare nou tip de rachet i nav spaiala. ** n limba francez angoisse; n limba german Angst (care nseamn i fric); limba englez nu are dect cuvntul anxiety.

Dup E. Strasky, angoasa este o "senzaie", n timp ce anxietatea are o structur mai complex i poate fi opus, oarecum, speranei. Littre definea angoasa ca un "sentiment de constricie n regiunea epigastric, cu dificultatea de a respira i mare tristee". Ct despre anxietate, ea ar putea fi considerat ca un prim stadiu al angoasei, sau ca o angoas fr manifestrile neurovegetative care o nsoesc de obicei. tim c existenialitii vd n angoas (sau n anxietate) una dintre modalitile importante ale condiiei umane: Kierkegaard o leag de dobndirea libertii, n timp ce Hidegger vede ntr-nsa, o experien trit, un Erlebnis al neantului. Totui, dup H. Pieron, ideea de neant i chiar conceptul de negaie nu pot fi gndite. Dac angoasa de moarte apare atunci cnd aprofundam ideea neantului viitor al propriei persoane, ea decurge din neputina spiritului, n plin dezorientare, de a gndi un lucru care nu poate fi sesizat (appri-hendS). Ca atare, angoasa normal -, legat de moarte, neant sau libertate, nu apare ca o emoie trit dect dac, voluntar, ncepem s gndim despre aceste probleme; ea nceteaz "la ordinele noastre" atunci cnd prsim asemenea reflexii. Evident, aceast stare este diferit de cea pe care o ncearc bolnavii anxioi care nu tiu de ce sunt anxioi i nu pot s se debaraseze de anxietate. Psihanaliti freudieni au, mai curnd, tendina s nege posibilitatea unei angoase "normale", aceasta aprndule ca un derivat incontient (mai mult sau mai puin nevrotic) al unei angoase primare trit n timpul copilriei sau a primei copilrii. Dar pentru V. Gebsattei, conflictele, refulrile precare etc. nu fac dect s demate anxietatea, condiie bazal omeneasc. La o bun parte dintre bolnavi, persist (mai mult sau mai puin contient) ideea c boala este o pedeaps - iar sentimentul culpabilitii ntrete anxietatea. Freud distinge (1932) trei tipuri de Angst (Real-, Neurotiche-, Gewissens Angst) dup cele trei raporturi de dependen pe care ego-ul le stabilete: cu lumea exterioar, cu Id-ul i cu super-ego. Nu trebuie s uitm c exist i un determinism somatogen al angoasei i al anxietii: angoasa bulbar descris de Brissaud (i confirmat prin operaii neurochirurgicale), angoasa legat de excitaia regiunii temporale a creierului (J. David), din encefalite i din unele tumori cerebrale. Electroocul determin o anxietate zis hipo-talamic. Sunt bine descrise angoasa hipertiroidian sau hipopara-tiroidian, cea coronanian, cea a cardiacilor sau a astmaticilor. Aceast "fric somatic" (Ey) afecteaz, probabil, mecanismele neurologice ale anxietii i ale angoasei; nu putem ignora ns i o component reacional a persoanei biologice, "reacia catastrofic" (asupra creia a insistat, de exemplu, K. Goldstein). Tiroxina, cortico-steroizii, adrenalina sunt anxiogne, ca i unele medicamente cum sunt cardiazolul i (tuberculostaticul) cicloserina. Cu privire la cicloserin, se cere ns s nu pierdem din vedere faptul c ea se administreaz la cei suferinzi de o boal fizic ndelungat i stressant (tuberculoza). Pe de alt parte, etapa actual a dezvoltrii framacodinamiei este centrat pe producerea anxioliticelof i a tranchilizantelor (psihofarmacologie). n unele cazuri totui tratamentul cel mai eficace al anxietii (poate chiar i a celeia n ultima instan somatogen) este psihoterapia, chiar sub forma elementar a prezenei calmante a medicului (sau a prezenei unui medic calmant -ceea ce nu este acelai lucru). O anxietate n ultima instan somatogen (ultim n sensul analizei retrospective, adic primordial) este, de exemplu, cea dintr-o boal endocrin. Orice anxietate psihogen este, n instan, apropiat, somatizat sau realizat prin mecanisme somatice. Biochimia anxietii a incriminat catecolaminele i metabolismul acidului lactic (Pitts, 1969). Angoasa este o emoie intolerabil i mpotriva sa se mobilizeaz fore de aprare ale eului. Aceasta explic raritatea relativ a strilor manifeste de angoas (ca i a celor depresive, dealtfel), n afara clinicii psihiatrice i a nevrozelor. Intervenia medicului i a personalului auxiliar tinde s ajute la restabilirea echilibrului psihic (a homeostaziei) - mecanismele fundamentale pretrecndu-se n afara cmpului contiinei. Dar pot aprea echivalene i substituii ale angoasei, manifestate prin perturbri ale psihismului i ale comportamentului (Schneider). Unii bolnavi devin nelinitii i grijulii. Dac mecanismul de aprare este regresiunea, ei devin pasivi, dependeni, copilroi, foarte sensibili la hrana i la atenia care li se d, tiranici, avnd impresia c totul li se cuvine. Prin proiecie n exterior se ajunge la nencredere, bnuial; sunt oameni plini de resentiment, eventual dezagreabili i agresivi. Alii par s suporte viaa cu mult stoicism, ca i cum orice manifestare emotiv ar risca s devin primejdioas. Este cunoscut i "fuga n somn", ca i supraaprecierea mncrii - actul de a mnca fiind (ca i la sugar) anxiolitic. Alii reacioneaz ns prin supraactivitate (motorie, intelectual, profesional); supraactivitate adesea nsoit (D. M. Rioch) de o cretere (n snge i n urin) a glicocorticoizilor. Supraactivitatea tinde s evite confruntarea psihologic cu boala; este o tactic de diversiune (ca i alcoolul, ca i unele preocupri filosofice i religioase inautentice). Aceste mecanisme de aprare constituie riposte elementare la ameninarea angoasei (care reprezint o reacie la ameninarea vieii). Ele fac parte dintre atitudinile fa de boal, reacii i riposte mai complexe. Acestea trec pe nesimite n alimentarea creaiei de ctre boal. Mai departe, asistm uneori la izolarea bolii de orice context emotiv: bolnavul vorbete despre ea rece, profesional, intelectualizat - exprimndu-se astfel distanarea sa de boala. Un pas mai departe i ajungem la ignorarea bolii (o variant psihogen de anosognozie!) i nu este de mirare faptul c ea se ntmpl mai ales la cazurile foarte grave . Dac reacia este supracompensatoare, apar veselia i optimismul, semne care pot fi nelinititoare pentru medic (n ce privete prognosticul). Angoasa se mai poate disimula n spatele unei supraestimri magice a posibilitilor medicului i a medicinii, care devin instane protectoare atotputernice. Alteori pacienii iau o atitudine negativ i agresiv. Agresivitatea i autoagresivitate reprim angoas. Bolnavii saboteaz investigaiile diagnostice i tratamentele, sunt indisciplinai i recalcitrani. S-a mai notat i apariia unor simptome obsesinale, de exemplu o adevrat "manie" a ordinei. Pe acest fond se noteaz crize (pousses) anxioase (J.S. Beigler).
* Cehov, care a fost i medic practician - i care a murit prin tuberculoz pulmonar - declara cu cteva zile nainte de moarte: "sntatea mi revine n chintale".

Bolnavii cu nevroz anxioas reacioneaz diferit la o boal fizic. Se observ reacii de accentuare a anxietii, cderea n invalidism psihic, dar i reacii paradoxale: simptomatologia mental dispare ca i cum se mobilizeaz fore de aprare pn atunci inute n ah. Dup Schneider observm c "anxietatea poate fi un izvor de energie psihic, modelnd personalitatea bolnavului ntr-un mod care poate deveni progresiv i structurat". A. L. Barach (1966, 1967) s-a fcut aprtorul "anxietilor prometeice", creatoare, deosebindu-le de anxietatea "endemic" steril. Consideraii speciale merit reaciile emotive ale copilului la boal (Dalia Volta). Ele sunt de obicei reacii de intoleran (agitaie, insomnie, refuzul alimentelor, plns). n cea de-a doua copilrie i la copiii precolari, se pot ntlni fenomene de exploatare a strii de boal sau chiar dorina de a fi bolnav ca o expresie a unei "nevoi de dependen". Cnd copilul este lipsit de energie, se observ o stare de relativ inerie.