7561-Protocolul Clinic National Tuberculoza La Adult

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
TUBERCULOZA LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu 2010
Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010 CUPRINS PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data revizuirii urmtoare A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (ftiziopneumolog) B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al TB C.1.2. Algoritmul examinrii persoanei suspecte la TB C.1.3. Algoritmul pentru depistarea i diagnosticarea TB Pespiratorie C.1.4. Algoritmul tratamentului bolnavului de TB 5 5 5 5 5 5 6 6 6 7 9 11 11 14 15 17 17 19 20 21
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 22 C.2.1. Clasificarea tuberculozei pulmonare 22 C.2.2. Profilaxia tuberculozei 23 C.2.2.1. Profilaxia social 24 C.2.2.2. Profilaxia sanitar 24 C.2.2.3. Profilaxia specific (primar) 24 C.2.2.4. Profilaxia medicamentoas 24 C.2.2.5. Msuri n focarul de TB 26 C.2.3. Factorii de risc 28 C.2.4. Screening-ul TB 29 C.2.5. Conduita pacientului cu TB 32 C.2.5.1. Anamneza 33 C.2.5.2. Examenul obiectiv 34 C.2.5.3. Investigaii paraclinice 35 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial 38 C.2.5.5. Criteriile de spitalizare 45 C.2.5.6. Tratamentul bolnavilor de TB 46 C.2.5.6.1. Tratamentul TB clasice n cadrul strategiei DOTS: scheme, regimuri, preparate antituberculoase 46 C.2.5.6.2. Programul educaional pentru bolnavi de TB 48 C.2.5.6.3. Tratamentul bolnavilor de TB clasic 48 C.2.5.6.4. Managementul cazului de TB MDR, TB/HIV/SIDA n cadrul strategiei DOTS 50 C.2.6. Monitorizarea (supravegherea) tratamentului i evaluarea rezultatelor chimioterapiei 57 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 58 D.1. Instituiile de AMP 58 D.2. Instituiile consultativ-diagnostice Error! Bookmark not defined.59 D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale 59 D.4. Secii specializate ftiziopneumologice ale spitalelor raionale, municipale E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Volumul, frecvena i realizatorii msurilor antiepidemice n focarele de TB Anexa 2. Medicamentele antituberculoase Anexa 3. Regimuri de chimioterapie conform categoriei bolnavilor Anexa 4. Dozele terapeutice ale medicamentelor antituberculoase majore 60 62 62 63 63 64
Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010 Anexa 5. Reaciile adverse la preparatele antituberculoase. Clasificarea. Modul de aciune 64 Anexa 6. Reaciile adverse la preparatele antituberculoase 65 Anexa 7. Aciunile ntreprinse n cazul apariiei reaciilor adverse la chimiopreparate 66 Anexa 8. Interaciunea preparatelor antituberculoase cu alte preparate medicamentoase 69 Anexa 9. Regimurile de chimioprofilaxie recomandate 69 Anexa 10. Rezistena ncruciat a preparatelor antituberculoase Error! Bookmark not defined. Anexa 11. Variantele schemelor de tratament chimioterapeutic n dependen de tipul rezistenei medicamentoase 70 Anexa 12. Ghidul pentru pacient Curs de instruire pentru bolnavi, rudele i persoanele apropiate acestora 72 BIBLIOGRAFIE 79
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP BAAR BBE BK BPOC CMP CP DOT DOTS DZ E ECG FBSD FP FR GCS GL H HIV IDR IFP IReC Lm MBT MCS MDR MF MRg MS RM MSN MTS NTC TB OA OBM OCT OMS PPD RCR R S SFP SIDA SNC TARV TB asistena medical primar bacilul Acido-Alcoolo-Rezistent boal broniectatic bacilul Koch bronhopneumopatie cronic obstructiv Centrul (ele) de Medicin Preventiv cancerul pulmonar tratament sub direct observare Tratament sub direct observare, de scurt durat, standardizat (Directly Observed Treatment, Short-course) diabet zaharat etambutol electrocardiografia fibrobronhoscopia diagnostic medic(i) ftiziopneumolog(i) factor(i) de risc glucocorticosteroizi ganglion (i) limfatic(i) izoniazida virusul imunodeficienei umane testarea intradermic cu tuberculin Mantoux cu 2U PPD (Intradermal Reaction). Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc Insuficiena renal cronic limfocit (e) micobacteria tuberculozei medicament(e) citostatic(e) multidrogrezistena medicul de familie microradiofotografia Ministerul Sntii Republicii Moldova microscopia negativ Medicamente antituberculoase standard numrul total al cazurilor de TB organele abdominale organele bazinului mic organele cutiei toracice Organizaia Mondial a Sntii Derivat proteic purificat (tuberculin) (Purified protein derivative) reacia de polimerizare n lan rifampicina streptomicina Serviciul de ftiziopneumologie sindromul imunodeficienei dobndite sistemul nervos central tratament antiretroviral tuberculoza
TB EP TB MDR TB P TC/TC spiralat TID TTBS USG VSH Z
Tuberculoza extrarespiratorie Tuberculoza multidrogrezistent Tuberculoza pulmonar tomografia computerizat / tomografia computerizat spiralat de rezoluie nalt tratament imunodepresant tratament tuberculostatic ultrasonografia viteza de sedimentare a hematiilor pirazinamida
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al MS RM, constituit din specialitii IFP, n colaborare cu specialitii catedrei de Pneumoftiziologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind TB i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul:

Exemple de diagnoze clinice: Tuberculoz pulmonar infiltrativ, S1-S2 pe dreapta, BAAR neg. (Nr. 1234 11.02.08), caz nou, categoria I DOTS. Tuberculoz pulmonar infiltrativ S3-S4 pe stnga, BAAR poz. (Nr. 4321 11.09.08), MDR HRZE (Nr. 1231 12.09.08) caz nou, categoria I DOTS.
A.2. Codul bolii (CIM 10): A15A19; B90. A.3. Utilizatorii:

oficiile (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medici ftiziopneumologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici ftiziopneumologi); seciile terapeutice ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i raionale; seciile de ftiziopneumologie ale IFP Chiril Draganiuc (medici ftiziopneumologi).
A. 4. Scopurile protocolului:
1. Ameliorarea depistrii precoce a cazurilor noi de TB i debutul precoce al tratamentului specific n conformitate cu strategia DOTS. 2. Reducerea cazurilor de TB MDR. 3. Reducerea cazurilor de abandon n tratamentul TB. 4. Reducerea cazurilor de recidive ale TB.
5
5. Prevenirea dezvoltrii TB MDR la pacienii recent depistai. 6. Reducerea ratei complicaiilor TB la pacienii supravegheai. 7. Reducerea cazurilor de deces prin TB.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2010 A.6. Data revizuirii urmtoare: martie 2012 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Constantin Iavorschi, doctor habilitat n medicin, profesor cercettor Dr. Dumitru Sain, doctor habilitat n medicin, confereniar cercettor Dr. Nicolae Nalivaico, doctor n medicin, confereniar cercettor Dr. Nicolae Moraru, doctor habilitat n medicin, confereniar universitar Dr. Aurelia Ustian, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Corina Rotaru Lungu cercettor tiinific Funcia Director IMSP IFP Chiril Draganiuc, specialist principal n pneumologia pediatric MS RM, ef catedr Pneumopfiziologie USMF "N. Testemianu" ef secie IMSP IFP Chiril Draganiuc, Coordonator PNC PT Specialist principal n radiologie MS RM ef laborator IMSP IFP Chiril Draganiuc Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie "N. Testemianu" IMSP IFP Chiril Draganiuc, Laborator Alergologie i Imunologie clinic,
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat de:

Denumirea instituiei Consiliul tiinific al IMSP Institutul Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc Societatea Medicilor Ftiziopneumologi din RM Comisia tiinifico-Metodic de Profil Ftiziopneumologie, alergologie i imunologie Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul de Experi al Ministerului Sntii de Persoana responsabil - semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Tuberculoza - TB este o boal infecioas provocat de complexul Mycobacterium tuberculosis MBT (M. tuberculosis i ocazional M. bovis i M. africanum). MBT se transmite de regul pe cale aerian; n cazuri extrem de rare - congenital sau prin intermediul laptelui infectat cu M. bovis. Sursa principal de transmitere a TB este pacientul cu TB P. BCG - Bacilul Calmette-Guerin. Vaccin viu mpotriva TB derivat dintr-o tulpin atenuat de M. Bovis, realizat de medicii francezi Calmette i Guerin. Abandon - Cazul pacientului, care nu i-a ridicat medicaia pe o perioad mai mare de 2 luni, dar care a devenit (sau a rmas) negativ la microscopie nainte de a-i ncheia tratamentul. Tuberculota extrarespiratorie - Este TB o rganelor, altele dect plmnii i ganglionii hilari (de exemplu, TB pleurei, TB GL periferici, TB abdominal, a tractului genito-urinar, a rinichilor, pielii, sistemului locomotor, sistemului nervos). Diagnosticul de TB EP poate fi confirmat de cultura micobacterian pozitiv din produsul prelevat din organul respectiv sau dovezi histologice i/sau clinice elocvente pentru o TB activ. Tuberculoza pulmonar microscopic negativ - Afeciunile cu simptome radiologice, apreciate de ctre medicul specialist drept corespunztoare unei TB P active, cu cel puin 3 examene de sput negative la BK, cnd se indic un tratament antituberculos de ctre FP. Tuberculoza pulmonar microscopic pozitiv - Afeciunile cu cel puin 2 probe pozitive la examenul microscopic la BAAR sau cu 1 prob de sput pozitiv la BAAR i cu simptome radiologice apreciate de ctre FP drept corespunztoare unei TB P active. Caz nou - TB la un pacient, care niciodat nu a administrat tratament antituberculos sau care a efectuat tratament antituberculos timp de mai puin de 1 lun. DOTS - Tratament antituberculos cu preparate specifice antituberculoase (chimioterapie) direct observat strict supravegheat. Eec - (rezultat al tratamentului). Pacientul a fost nregistrat la una din urmtoarele categorii: Categoria I pulmonar BK(+) la microscopie i a fost BK(+) la microscopie la 5 luni de la debutul tratamentului sau peste; pulmonar BK(+) la microscopie care a fost pozitiv microscopic la ultima sput examinat i a oprit tratamentul pentru mai mult de 2 luni nainte de luna 5-a; Categoria II: pulmonar BK(+) la microscopie (retratament), cu tratament complet, dar care este tot BK(+) la finele tratamentului; bolnav pulmonar BK(-), dar care este BK(+) la finele a 2 luni de urmrire a examenului sputei. Hemoptizie - Expectorarea sngelui odat cu tusea (se refer n general la snge rou eliminat prin tuse fornat). Inciden - Numrul cazurilor noi de maladie aprute ntr-o populaie definit, pe parcursul unei perioade specificate de timp (de regul, un an). Infecie HIV - Infecie cauzat de virusul imunodeficienei umane. Virusul este transmis prin contact sexual, snge i produse din snge, precum i transplacentar sau perinatal de la mam la ft, cauznd imunodeficiena sever, ce se complic cu infecii oportuniste, care deseori sunt cauza nemijlocit a decesului. Insuficien respiratorie cronic poate fi definit ca o condiie respiratorie a unei funcii alterate de mai multe modificri patologice ale plmnului. Monitorizare - msur de observaie strict sau control de rutin. Mycobacterium numele genului de care aparin Mycobacterium tuberculosis i alte micobacterii (de ex. M. avium, M. kansasii i altele).
Mycobacterium tuberculosis - Bacteria ce cauzeaz TB (deseori abreviat ca M. tuberculosis), M. bovis i M. africanum constituie, mpreun cu M. tuberculosis, complexul M. tuberculosis.
A.9. Informaia epidemiologic

TB este o maladie contagioas cauzat de ctre o serie dintre micobacteriile Complexului M. tuberculosis. Se estimeaz c anual se mbolnvesc de tuberculoz peste 9 mln. de persoane, inclusiv 0,5 mln. TB MDR. Din cauza acestei patologii anual decedeaz circa 1,7 milioane de bolnavi inclusiv 0,4 mln. TB HIV [25]. Incidena anual a cazurilor noi pentru toate formele de TB P i TB EP, - n ntreaga lume este estimat la aproximativ 8000000, dintre care 80% le revin rilor n curs de dezvoltare. Fiind o maladie cu component social major, TB necesit o aciune comun, intersectorial a serviciilor de medicin preventiv, ftiziopneumologie i medicin primar n conlucrare cu organele administraiei publice locale, alte servicii statale i neguvernamentale. Sursa principal de infectare cu TB este omul bolnav. Infecia se transmite preponderent pe cale aerogen prin inspirarea direct a aerosolului eliminat de persoana bolnav sau a prafului din ncperile de locuit, contaminat cu MBT patogene pentru om. Este posibil i calea digestiv prin consumul alimentelor obinute de la animalele bolnave, neprelucrate suficient termic. Particularitile biologice ale MBT i permit timp ndelungat (un an i mai mult) s-i pstreze virulena pe obiectele din mediul ambiant. n acest context dezinfecia n focare prezint o necesitate, ns este o msur paliativ din cauza imposibilitii dezinfectrii fiecrei porii de aer, expirate de bolnav. Bolnavul poate fi contagios timp ndelungat (luni i ani) n dependen de evoluia clinic a maladiei, eficiena tratamentului, comportament. Reieind din evoluia lent a TB, posibilitatea activrii procesului sub influena factorilor interni i externi dup mult timp de la infectare, durata perioadelor de contagiozitate, de incubaie sunt dificil de a fi stabilite precis i msurile antiepidemice n focarele epidemice sunt de lung durat. Receptivitatea persoanei pentru a se infecta depinde de: virulena i patogenitatea MBT, gradul de contagiozitate, cantitatea de MBT inspirai, nivelul de rezisten a macroorganismului. Dependen strict de sezon nu se constat, ns n perioada rece a anului, cnd rezistena uman scade sub influena temperaturilor joase, pe fondalul deficitului relativ de vitamine i al infeciilor respiratorii acute,posibilitatea de a dezvolta TB crete. Evoluia maladiei depinde de starea macroorganismului, microorganismului i mediului ambiant [33, 35]. n prezent numrul persoanelor infectate cu MBT pe mapamond este aproximativ de 1,7 miliarde, 1,3 miliarde dintre ele locuiesc n rile n curs de dezvoltare. n Republica Moldova, unde agravarea situaiei epidemiologice este determinat de criza socialeconomic continu, TB ia o amploare social i global [25, 33 - 39]. Cauzele apariiei situaiei epidemiologice nefavorabile sunt determinate de: criza social-economic; subestimarea problemei din partea organelor publice; diagnosticarea i examinarea ineficient a simptomaticilor; administrarea incorect a tratamentului de ctre pacieni; procesele demografice nefavorabile din societate [1]. Epidemiologia co-infectrii TB/HIV/SIDA [25, 33, 42, 49]. n 2007 au fost nregistrate 14 milioane persoane coinfectate TB/HIV; dintre ele 133 mii (1% ) n Europa; 70 % - n Africa; 50% dintre pacienii cu HIV/SIDA dezvolt TB; TB determin 11-50% din decesele pacienilor cu SIDA.
Cum influeneaz infecia HIV evoluia TB? [25, 49]. Majoreaz riscul infectrii dup expunerea la MBT. Favorizeaz evoluia infeciei n boal. Riscul anual de a dezvolta TB la pacienii HIV pozitivi este la nivelul de 5-15%. Crete rata recidivelor de TB. Crete mortalitatea de TB prin asocierea HIV.
10
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I Motivele (repere) II Paii (modaliti i condiii de realizare) III
1.1.Profilaxia nespecific (social i sanitar) C. 2. 2 C. 2. 2. 1 C. 2. 2. 2. C. 2. 2. 5. Anexa 1 Anexa 12
Reduce semnificativ posibilitatea de a Recomandat: dezvolta tuberculoz [4, 8, 11, 13, 15, 20, Sistarea tabagismului. 23, 24, 35]. Ameliorarea condiiilor de munc. Ameliorarea condiiilor de trai. Alimentaia calitativ. Tratamentul maladiilor cronice concomitente. Reducerea maxim (dup posibiliti) a TID. Supravegherea persoanelor cu sechele posttuberculoase (casetele 34, 35) Supravegherea i, la necesitate, tratamentul profilactic al contacilor cu bolnavii de TB n forma contagioas (casetele 2, 3). Lucrul n focarele de tuberculoz (casetele 6 9, tabelele 6, 7) Recomandat:

1.2.Profilaxia specific C. 2. 2. 3 C. 2. 2. 4 Anexa 9
Vaccinarea BCG reduce riscul apariiei TB sau dezvoltrii formelor grave de TB i complicaiilor ei [8, 11, 12, 15, 16, 23, 24, 35, 36, 40, 44].
1.3. Screening-ul C. 1. 1 C. 1. 2 C. 1. 3 C. 2. 3 C. 2. 4 C. 2. 5. 3
Permite depistarea precoce n baza minimului de investigaii efectuate. [5, 19, 22, 27, 41, 42, 46, 47, 49].
Vaccinarea profilactic a (caseta 4): Nou-nscuilor la a 4 5 zi dup natere Copiilor la vrsta de 7 ani fr selectare tuberculinic Contacilor cu bolnavii de TB forme contagioase. Chimioprofilaxia contacilor (casetele 3 -5, tabelul 2) Obligatoriu: Examinarea persoanelor cu risc nalt de dezvoltare a TB (casetele 10 12, tabelul 8) anamneza minuioas (casetele 13 - 15); examenul obiectiv (caseta 18); IDR (tabelele 9, 10); Rg OCT i/sau altor organe i sisteme ( tabelul 11). Examenul materialului patologic (sputei, urinei etc.) la BAAR (tabelul 11): microscopia; nsmnarea pe medii nutritive.
Recomandat: aprecierea sensibilitii medicamentoase n cazul rezultatului pozitiv la nsmnare. 2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de TB C.1.3 C.2.3 C.2.4 C.2.5.1 C.2.5.2 C.2.5.3 Diagnosticul TB se confirm prin datele Obligatoriu: anamnezei, rezultatele examenului fizic, Anamneza (casetele 13 - 17); investigaiilor instrumentale i de laborator [2, 5-7, 10, 14, 21, 22, 32, 49, Examenul obiectiv (casetele 18, 34, 35) Examinarea paraclinic (casetele 14 - 15, tabelul 11): 50]. hemoleucograma; Rg OCT sau/i organelor abdominale sau genito-urinare cu contrast (tabelul 12); Examenul materialului patologic (sputei, urinei etc.) la BAAR Recomandat (tabelele 9 - 11): IDR ; Teste imunologice; RPL; FBSD; TC/TC spiralat. Infecia HIV este cel mai important factor Obligatoriu: care crete riscul apariiei TB. [20, 38, Anamneza (casetele 13 -17); 47] Examenul fizic (casetele 18, 34, 35); Examenul de laborator (tabelul 11): hemoleucograma; Confirmarea infeciei HIV (caseta 39 ): testul ELISA la HIV; testul ELISA pozitiv - testul Western Blott (pentru confirmare). Diagnosticul definitiv se stabilete de Se recomand consultaia FP a bolnavilor cu suspecie la TB n cazul: ctre ftiziopneumolog .[21, 22, 50] dificultilor n diagnosticul diferenial (caseta 19, tabelele 13 -15) pacienilor cu recidive de TB; necesitii expertizei vitalitii; pacienilor cu TB cu eec n tratament; este necesar evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 16).
12
Suspectarea infeciei HIV la un bolnav TB: C.2.3.6.4.2.
2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.5.4 C.2.5.5 3. Tratamentul
3.1.Tratamentul TB 3.1.1. Tratamentul medicamentos C.1.4 C.2.5.6 C.2.5.6.1 Anexa 2 -11
Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de: profilaxie i control al semnelor maladiei; ameliorare a funciei pulmonare; reducere a complicaiilor; prevenire a dezvoltrii MDR; prevenire a cronicizrii procesului. [1, 3, 6, 7, 12-14, 22, 34, 39, 43-45, 4750]
Obligatoriu: Administrarea chimiopreparatelor de linia I n faza de continuare pe parcursul a 6 luni (n cazuri excepionale n faza intensiv n condiii de ambulatoriu) sub directa supraveghere a personalului medical pe parcursul a 2 luni (casetele 20 23, 34).
Recomandat:
3.1.2. Tratamentul nemedicamentos C.2.3.6.2.
antioxidante preparate hepatoprotectoare. vitaminoterapie. tratamentul reaciilor adverse la chimiopreparate. La supravegherea bolnavului cu TB o Obligatorii: importan major o are reducerea sau Excluderea sau reducerea intensitii FR excluderea FR, reabilitarea pulmonar, corecia statutului nutriional [22, 24, 31, Program educaional (caseta 24) Asigurarea unui suport social. 36] Recomandat: Tratamentul fizioterapic.
3.2.Tratamentul TB clasice 3.2.1. Tratamentul medicamentos C. 1. 4 C. 2. 5. 6 C. 2. 5. 6. 3 C. 2. 5. 6. 4. 1 C. 2. 5. 6. 4. 3 Anexa 2 - 11
Se efectueaz n 2 etape [1, 3, 6, 7, 12-14, Obligatorii: 22, 34, 39, 43-45, 47-50]: Asigurarea internrii bolnavului n staionar pentru tratament, faza intensiv. Faza intensiv; Admininistrarea chimiopreparatelor de linia I n condiii de ambulatoriu, n cazuri Faza de continuare excepionale sub directa supraveghere a personalului medical pe parcursul a 2 luni; n cazul chimiorezistenei la chimiopreparatele de linia I administrarea chimiopreparateloir de linia II (casetele 25 27, 30 - 33) Asigurarea administrarii chimiopreparatelor de linia I, faza de continuare. Preparate hepatoprotectoare.
13
La necesitate recomandat:
3.2.2. Tratamentul nemedicamentos C. 2. 5. 6. 2 La supravegherea bolnavului cu TB o importan major o are reducerea sau excluderea FR, reabilitarea pulmonar, corecia statutului nutriional [22, 24, 31, 36].
Vitaminoterapie. Tratamentul reaciilor adverse la chimiopreparate (caseta 29).
Obligatoriu: Program educaional (caseta 24); Reabilitarea: asigurarea unui suport nutriional; Recomandat:
4. Supravegherea C. 2. 6
kinetoterapia; tratamentul fizioterapic. Tratamentul pacienilor de TB n RM se Obligatoriu: realizeaz strict conform strategiei Rg OCT sau altor organe nainte de externarea din staionarul specializat (casetele DOTS. [21, 22, 31, 41]. 34, 49); Rg OCT dup finisarea chimioterapiei n faza de continuare (caseta 49 ); examinarea materialului patologic (sputei, urinei etc.) la BAAR (tabelul 11).
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (ftiziopneumolog)

Descriere I 1. Diagnostic 1.1.Confirmarea diagnosticului de TB C. 1. 3 C. 2. 3 C. 2. 4 C. 2. 5 C. 2. 5. 1 C 2. 5. 2 Motivele II Consultaia ftiziopneumologului este indicat n cazul: necesitii concretizrii diagnosticului, tratamentului anterior ineficient; decizia efecturii tratamentului n condiii de ambulator sau staionar dezvoltarea TB MDR [1, 6, 7, 18, 38, 33, 44] Asocierea graviditii [22, 23]. Obligatoriu: Anamneza (caseta 17 ). Examenul fizic (caseta 18). Examenul radiologic (tabelele 11 - 12). Examenul sputei sau/i altor excrete biologice (urina, lichidul cefalo-rahidian etc.) la BAAR (tabelul 11). Recomandat la necesitate: examenul la HIV/SIDA.
14
Paii III
C. 2. 5. 3 1.2. Deciderea asupra tacticii de tratament: ambulator versus staionar C. 2. 5. 5 Corectarea tratamentului ambulator efectuat la supravegherea MF. Evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 16)
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere 1. Spitalizare C. 2. 5. 5 Motivele Tratamentul n faza intensiv n condiii de staionar este recomandat n caz de [21, 22, 39, 47, 49, 50] : caz nou; agravarea semnelor de baz; apariia sau agravarea complicaiilor maladiei; asocierea la TB a infeciei HIV sau dezvoltarea SIDA; dezvoltarea TB MDR La stabilirea diagnosticului este necesar [2, 5, 10, 22, 37, 38]: aprecierea gradului de severitate; determinarea formei clinice; aprecierea fazei evolutive a TB; relevarea maladiilor asociate i/sau coinfeciilor; aprecierea sensibilitii MBT la chimiopreparate. Paii Criterii de spitalizare n secii specializate de FP (spitale raionale i municipale) (tabelul 16); Criterii de spitalizare n secii specializate (republicane) (tabelul 16).
2. Diagnostic 2.1.Confirmarea diagnosticului de TB C. 2. 1 C. 2. 2 C. 2. 3 C. 2. 5. 1 C. 2. 5. 2 C. 2. 5. 3
Obligatoriu: anamneza (casetele 10, 17, tabelul 8); examenul clinic (caseta 18); examenul radiologic (tabelul 11); examenul sputei sau/i altor excrete biologice (urina, lichidul cefalo-rahidian) la BAAR (tabelele 11 - 12 ).
Recomandat la necesitate:
15
C. 2. 5. 6. 4. 2 3. Tratament 3.1.Tratamentul 3.1.1. Tratamentul medicamentos C. 2. 5. 6 C. 2. 5. 6. 1 C. 2. 5. 6. 2 C. 2. 5. 6. 3 C. 2. 5. 6. 4 Anexa 2 - 11
examenul la HIV/SIDA (casetele 39 40).
Se efectueaz n 2 etape [1, 3, 6, 7, 12-14, 22, 34, 39, 43-45, 47-50]: Faza intensiv; Faza de continuare
Admininistrarea chimiopreparatelor de linia I n condiii de staionar ( n cazuri excepionale n condiii de ambulator) sub directa supraveghere a personalului medical pe parcursul a 2 luni (casetele 20, 21); n cazul chimiorezistenei administrarea chimiopreparatelor de linia II (casetele 30, 31, 36).
La necesitate recomandat: preparate hepatoprotectoare; vitaminoterapie; tratamentul reaciilor adverse la chimiopreparate (caseta 29). Criterii de externare Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor efectuate; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru MF. La externare este necesar efectuarea obligatorie a: Rg OCT sau/i altor organe i sisteme (n cazul TB EP) analiza sputei sau altor lichide biologoce la BAAR informarea pacientului despre rezultatele investigaiilor efectuate, importana i volumul tratamentului ulterior.
4. Externarea C. 2. 6
Dup finisarea tratamentului n condiii de staionar (faz intensiv) pacientul se externeaz pentru a continua tratamentul n condiii de ambulator (faza de continuare). [22, 33-39]
16
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al TB

FACTORI DE RISC Factorii de risc n apariia TB: contact cu pacieni de TB persoana vine dintr-un focar de TB prezena maladiilor cronice, ce compromit rspunsul imun adecvat (DZ, etilismul cronic, infecia HIV/SIDA, tabagismul; poluarea mediului casnic; noxe profesionale condiii precare de trai alimentaia precar Factorii de risc n infecia tuberculoas suprasolicitare fizic. factorii nocivi din mediul ambiant; factorii nocivi profesionali;
INDICATORI CLINICI TB P tusea cel puin 3 sptmni dispneea progresiv expectoraia sputei hemoptizie, hemoragie inapeten transpiraii nocturne febr scdere ponderal TB EP scdere ponderal febr transpiraii nocturne. alte simptome depind de organul afectat.
n cazul suspeciei TB EP pacientul necesit consultul medicul specialist respectiv.
CRITERIILE DIAGNOSTICE I INVESTIGAII examenul obiectiv; hemoleucograma; n cazul suspeciei TB P: examenul sputei la BAAR (microscopia; metoda cultural) Rg sau MRg OCT sau/i altor organe (n cazul TB EP). n cazul suspeciei TB EP: examenul lichidelor biologice: urina, lichidul pleural, lichidul cefalo-rahidian .a. la BAAR (microscopia; metoda cultural) Investigaii clinice suplimentare: n TB P: FBSD; IDR; TC/TC spiralat OCT; investigaii imunologice (aprecierea indicilor statusului imun; RPL a lichidelor biologice: lichidul cefalo-rahidian, lichidul pleural etc.) n cazul suspeciei meningitei, pleureziei TB etc. n TB EP: USG: OA, rinichilor, OBM; TC/TC spiralat organelor interne, coloanei vertebrale, articulaiilor (n cazul TB EP).
Diagnostic diferenial: I. n TB P - cu: cancer pulmonar; maladii pulmonare supurative (abces pulmonar, gangrena pulmonar); boala broniectatic; procese pulmonare diseminate; pneumonie; pleurezie nespecifice. II. n cazul suspeciei TB EP cu: maladii nespecifice ale sistemului locomotor; maladii nespecifice ale tractului digestiv; maladii nespecifice ale sistemului genito-urinar; maladii nespecifice ale esutului cutanat; maladii nespecifice ale ochilor.
18
C.1.2. Algoritmul examinrii persoanei suspecte la TB

Suspecie la tuberculoz
Microscopia sputei sau/i altor lichide biologice (lichidul cefalorahidian, urina etc.) la BAAR
BAAR+ + +
BAAR + - -
BAAR - - -
Examinarea Rg i concluzia medicului
Tratamentul cu antibiotic cu spectru larg de aciune
Diagnostic TB
Efectul lipsete
Ameliorarea (nu este TB)
Microscopia repetat a sputei sau/i altor lichide biologice la BAAR
BAAR + + + +++-
BAAR - - -
Examinarea Rg sau/i instrumental, i concluzia medicului specialist
TB confirmat
Nu este TB
Tratamentul TB microscopic pozitive
Tratamentul TB microscopic negative
Infirmarea TB
19
C.1.3. Algoritmul pentru depistarea i diagnosticarea TB Pespiratorie

Pacient simptomatic TB sau care face parte din grupul de risc de TB CONSULTUL INIIAL Pasul 1. Anamneza Pasul 2. Examinarea clinic Pasul 3.Recomandarea sau trimiterea la un serviciu specializat pentru: Examenul microscopic al sputei -3 probe Rg OCT 1-3 FS (+) Semne clinice i Rg sugestive pentru TB P 3 FS (-) Semne Rg TB P Diseminare Opaciti rotunde Caverne Adenopatii Fr rezultat pozitiv Pasul 4: ndreptarea pacientului la specialistul ftiziopneumolog (2 examene diagnostice iniiale s-au efectuate la nivel de AMP) Repetarea 3 FS Efectuarea culturii sputei Antibiograma pentru BK
III
II
1-3 FS (-) Semne clinice sugestive pentru TB P. Se efectueaz Rg OCT
3 FS (-) Semne clinice i Rg sugestive pentru pneumonie Tratament 15 zile cu antibiotice cu spectru larg de aciune
Dinamica pozitiv dup tratament
Nu este TB
Infirmare TB
Rg OCT Cel puin 1 FS (+) i semne clinice i Rg pentru TB 3-FS(-) dar sunt semne clinice i Rg pentru TB Diagnostic TB Efectuarea examinrii suplimentare instrumentale pentru confirmarea bacteriologic i histopatologic a TB Tratament anti-TB Diagnostic TB
FS frotiu de sput; I Servicii TB sau asisten medical general (care include AMP); II - Servicii de asisten medical general (care include AMP); III Servicii specializate ftiziopneumologice
20
C. 1.4. Algoritmul tratamentului bolnavului de TB

CATEGORIA DE DIAGNOSTIC FAZA INTENSIV (zilnic sau 3 ori pe sptmn) Se realizeaz preponderent n condiii de staionare de profil ftiziopneumologic FAZA DE CONTINUARE (zilnic sau 3 ori pe sptmn)1 Se realizeaz n condiii de ambulator la locul de trai sub supravegherea MF
Pacieni noi cu frotiu pozitiv la BAAR Pacieni noi cu frotiu pozitiv la BAAR i TB P extins Infecie HIV concomitent sau forme severe de TB EP II Pacieni noi cu frotiu pozitiv la BAAR, care au beneficiat de tratament cel puin 1 lun pn la internarea actual Recdere Tratament dup ntrerupere Eec n tratament3 III Pacienii noi cu frotiu negativ (alii dect cei din categoria I) Forme mai puin severe de TB EP IV
2HRZE /S 4H3 R3 (4 HR)
2HRZE S / 1HRZE
5H3R3E3 (5HRE)
2HRZE4 4HR sau 6HE zilnic2 Pentru aceast categorie sunt sugerate regimuri speciale standardizate sau regimuri individualizate
Cazurile cronice i TB MDR (cu frotiuri pozitive persistente dup retratament administrat sau direct observare)5
21
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea tuberculozei

Tabelul 1. Clasificarea clinic a tuberculozei [2, 10, 22] 1. Tuberculoza aparatului respirator Tuberculoza pulmonar Primo-infecia tuberculoas a cilor respiratorii A15.7 A16.7 Tuberculoza pulmonar A16.0-A16.2 A19.0 A15.0-A15.3 Tuberculoza pulmonar diseminat (miliar) Tuberculoza pulmonar fibro-cavitar
Tuberculoza traheo-bronic A15.5; A16.4 Tuberculoza extrapulmonar Pleurezia tuberculoas (empiemul) A15.6; A16.5 Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici A15.4; A16.3 Alte forme de tuberculoz a cilor respiratorii A15.8; A16.8 2. Tuberculoza extrarespiratorie (a altor organe) A17.0; A17.1 A17.8; A17.9 A19.1 Tuberculoza sistemului nervos
Tuberculoza generalizat (poliserozita, miliar cu localizri multiple) Tuberculoza oaselor i articulaiilor A18.0+ Tuberculoza aparatului uro-genital A18.1+ Adenopatia tuberculoas periferic A18.2 Tuberculoza peritoneului, intestinului, ganglionilor limfatici A18.3 mezenterici Tuberculoza ochiului A18.5 Tuberculoza urechii A18.6 Tuberculoza suprarenalelor A18.7 Tuberculoza altor organe precizate A18.8 3. Caracteristica procesului de tuberculoz Confirmat prin: microscopia sputei metoda cultural (nsmnare) metoda histologic metoda clinico-radiologic n plmni: limitat (1, 2 segm.) extins (3 i mai multe segm.) n alte organe dup denumirea organului evolutiv (infiltraie, destrucie, diseminare) regresiv (resorbie, induraie) staionar (fr dinamic radiologic) stabilizare
Localizarea i extinderea Faza:
4.
Complicaii Hemoptizie Pneumotorax spontan Insuficiena pulmonar Cord pulmonar Atelectazie Amiloidoza
22
Insuficiena organelor afectate Fistule 5. Sechele de tuberculoz B90.0 Sechele de tuberculoz a sistemului nervos B90.1 Sechele de tuberculoz uro-genital B90.2 Sechele de tuberculoz a oaselor i articulaiilor B90.8 Sechele de tuberculoz a altor organe precizate B90.9 Sechele de tuberculoz a aparatului respirator Fr alte indicaii sau cu indicaii: pneumofibroz, schimbri buloase, calcificri n plmni i ganglionii limfatici, aderene pleurale, fibrotorax, broniectazia, stare dup intervenii chirurgicale la plmni. 6. Dup categoria de nregistrare a diagnosticului Caz nou Un pacient care nu a urmat niciodat tratament pentru TB sau Un pacient care a urmat medicaie anti-TB pentru mai puin de o lun. Pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament ncheiat, dar
care are un nou epizod de tuberculoz evolutiv.
Recidiv Retratament dup eec Retratament dup ntrerupere Transfer Altele
Un pacient care a nceput un nou regim de tratament dup ce precedentul nu a fost eficace. Un pacient care revine la tratament avnd bacteriologie pozitiv dup o ntrerupere a tratamentului de dou luni sau mai mult. Un pacient care a fost transferat dintr-un alt teritoriu TB pentru a continua tratamentul. Toi ceilali pacieni care nu se ncadreaz n definiiile de mai sus. Acest grup include i cazurile cronice: un pacient cu frotiu din sput pozitiv la sfritul unei a doua cure de tratament. Not: dei cazurile cu frotiu negativ i cele cu afectare extrapulmonar pot recdea, pot deveni eecuri sau cronici, aceste cazuri trebuie s reprezinte situaii rare, susinute de probe anatomopatologice sau bacteriologice (culturi).
C.2.2. Profilaxia tuberculozei

Caseta 1. Direciile profilaxiei TB. [5, 22, 31]
Msurile de prevenire i combatere a TB se aplic n complex, pentru ntreruperea lanului transmiterii infeciei de la bolnavii cu forme contagioase de TB, la populaia sntoas. Sursele de infecie sunt supuse tratamentului profilactic, care capt astfel i un accentuat caracter preventiv prin neutralizarea acestora. Prevenirea TB la populaia sntoas se realizeaz prin profilaxia specific. Creterea rezistenei la infecia bacilar se obine prin vaccinarea BCG a nou-nscuilor i revaccinarea persoanelor neinfectate din grupele de vrst prevzute conform "calendarului vaccinrilor". Pentru persoanele care au contactat infecia i care prezint un risc crescut de mbolnvire prin TB, tratamentul profilactic contribuie la protejarea lor. Ansamblul acestor msuri, plus dezinfecia i msurile de profilaxie individual, reprezint "lupta n focarul de TB". Deoarece TB este o maladie contagioas, cu un agent patogen cunoscut, profilaxia ei se poate realiza pe cteva ci, care nu se exclud, ci sunt complementare: profilaxia social i sanitar,
23
profilaxia specific (vaccinarea i revaccinarea BCG) i chimioprofilaxia
C.2.2.1. Profilaxia social

Caseta 2. Principiile profilaxiei sociale a TB. [5, 22, 31, 33, 35] Profilaxia social este ndreptat spre: ameliorarea condiiilor mediului extern; majorarea bunstrii materiale a populaiei; fortificarea sntii populaiei; ameliorarea condiiilor de alimentare i de trai; practicarea exerciiilor fizice i sportului de ctre populaie; realizarea msurilor de combatere a alcoolismului, narcomaniei, tabagismului i altor vicii.
C.2.2.2. Profilaxia sanitar

Caseta 3. Obiectivele profilaxiei sanitare a TB. [5, 22, 31, 33, 35] A preveni infectarea cu MBT a persoanelor sntoase; A limita i a face inofensiv contactul persoanelor bolnave de TB activ (ndeosebi eliminatorii de bacili) cu oamenii sntoi, acas i la serviciu, prin realizarea msurilor sociale, antiepidemice i curative n focarele de infecie TB.
C.2.2.3. Profilaxia specific (primar)

Caseta 4. Evaluarea caracteristicilor generale ale profilaxiei vaccinale antituberculoase. [4, 8, 22, 23, 26] Generaliti: Metod de imunizare specific. Protejeaz mpotriva transformrii infeciei n boal. Imunitatea vaccinal: previne diseminarea hematogen (bacilemia); previne metastazele postprimare; crete rezistena la suprainfecia ulterioar exogen Indicaii: Se aplic la nou-nscui, la vrsta de 3-5 zile. Revaccinarea se aplic persoanelor neinfectate din grupele de vrst prevzute n calendarul vaccinrilor. Controlul formrii cicatricei postvaccinale (CPV) se efectueaz dup vrsta de 1 an a copilului
Criteriile de apreciere a eficacitii vaccinrii sunt: CPV > 3 mm. Rspunsul pozitiv la testarea PPD (reacie postvaccinal). Gradul de cuprindere vaccinal a nou-nscuilor trebuie s tind ctre 100%.
C.2.2.4. Profilaxia medicamentoas

Profilaxia medicamentoas a TB este metoda care, prin aplicarea unei medicaii cu MTS la persoanele cu risc crescut de mbolnvire, urmrete prevenirea evoluiei infeciei sau a unor leziuni inactive spre boala manifest.
24
Tabelul 2. Clasificarea profilaxiei medicamentoase a TB n funcie de categoria de pacieni creia i se adreseaz [23] Profilaxie primar (chimioprofilaxia) Vizeaz protecia celor neinfectai dar expui contagiului, n special copiii sub 5 ani. Se justific numai n contextul unor programe eficiente de control (depistare eficient a cazurilor noi i tratamentul corect al cazurilor active) . Cheltuieli nejustificate cnd rata de vindecri este sub 85%. Profilaxie secundar (chimioterapie preventiv) Vizeaz prevenirea evoluiei spre boal manifest la cei deja infectai. Monoterapie preventiv cu H. Grad de protecie variabil, n dependen de durata administrrii H. Dac nu se produce o reinfecie, efectul protector poate dura toat viaa.
Caseta 5. Categoriile de populaie care necesit chimioterapie profilactic [ 11, 19] Copiii i tinerii (0 18 ani) contaci cu bolnavii eliminatori de BK. Atenie maxim se acord focarelor cu bolnavi, care expectoreaz BK (la examen microscopic), i contacilor precolari. Copiii i tinerii cu viraj tuberculinic recent (n ultimele 12 luni) necondiionat de vaccinarea BCG. n aceast categorie se acord o mare atenie reaciilor intense majore (flictenulare, reacii necrotice sau de tip hiperergic). Persoanele cu leziuni pulmonare fibrozante (inclusiv minime). Fotii bolnavi de TB, care sufer de maladii, ce favorizeaz reactivarea procesului (silicoz, DZ, boli psihice sau anergizante, TID cu GCS) sau apariia unor simptome pulmonare. Dintre acetia au prioritate pacienii, care n perioada activ a TB nu au urmat un TTBS corect, din ei recrutndu-se n timp peste 80% din totalul recidivelor. Copiii i tinerii cu reacii pozitive la tuberculin n situaii speciale (boli alergizante, boli consumptive, stare de subnutriie .a.).
Tabelul 3. Regimurile de chimioprofilaxie Categoria Contact din focar cu TB, anergic Contact infectat Virajul tuberculinic Leziuni fibroase, fotii bolnavi de TB, insuficient tratai n perioada tratamentului de baz Not: n cazuri deosebite de contact, n iminen de mbolnvire (sursa BK+ la examen microscopic), contact copil precolar sau viraj tuberculinic cu reacie tuberculinic mare, se recomand asocierea Izoniazidei cu Etambutolul 15 mg/kg corp sau alt MTS. Preparat/doza/periodicitatea Izoniazid 5 mg/kg corp o dat n zi Izoniazid 5 mg/kg corp o dat n zi Izoniazid 5 mg/kg corp o dat n zi Izoniazid 5 mg/kg corp o dat n zi Durata 6 luni 3 luni 6 luni 6 luni
25
Tabelul 4. Etapele prealabile iniierii profilaxiei medicamentoase [23] De exclus posibilitatea TB-boal prin: examen clinic, radiologic i bacteriologic. Evaluarea efectelor secundare posibile: recomandrile de utilizare ale H sunt bazate pe comparaia dintre riscul afectrii hepatice i efectul benefic potenial pe toat viaa pentru prevenirea TB-boal. Se consider grupe cu risc crescut pentru toxicitate hepatic: folosirea de durat a altor medicamente (Fenitoin, Carbamazepin); istoric de administrare anterioar de H cu efecte secundare: cefalee, ameeli, grea, afeciuni cronice hepatice; neuropatie periferic; infecia HIV simptomatic. La acetia se monitorizeaz lunar funcia hepatic . Evaluarea riscului de noncomplian. mbuntirea complianei la profilaxia medicamentoas vizeaz: administrarea supravegheat; informarea i educaia; creterea motivaiei; simplificarea administrrii prin monodoze; asistena social. Tabelul 5. Principiile profilaxiei medicamentoase [23] Monoterapie cu H. Doza H - 5 mg/kg/zi, maximum 300 mg/zi, timp de 6 luni. H este eficient numai pe mycobacteriile active metabolic sau n multiplicare. n cazul unui contact cu surs BK H rezistent, chimioprofilaxia poate fi efectuat cu R 10-20 mg/kg/zi sau H + R cu o durat de 6-12 luni. Contraindicaiile profilaxiei cu TB activ. H vizeaz: Reaciile adverse grave la H. Antecedente de profilaxie corect. Boala hepatic cronic grav sau semne clinice de hepatit activ. Recomandri suplimentare: Asocierea Piridoxinei (vit. B6) sugarilor alptai la sn; copiilor cu caren proteic; infectailor HIV; celor cu parestezii periferice. Tuberculostatice determinate de antibiograma sursei contagioase. Const n:
C.2.2.5. Msuri n focarul de TB

Caseta 6. Focar de TB, noiuni generale. Totalitatea persoanelor care convieuiesc i au gospodrie comun cu un bolnav de TB ncperea, apartamentul, locul de munc i eventual, dac este cazul, dormitorul comun n care locuiete sau i desfoar activitatea un bolnav de TB.
26
Dormitorul comun pentru muncitori sezonieri sau boschetari, unde s-a depistat un bolnav TB. Clasa sau coala n care s-a descoperit un elev sau cineva din personal cu TB form contagioas. n unele cazuri focar este ntreaga cas i/sau curtea, dac favorizeaz contacte prelungite i frecvente ntre locatari, mai ales ntre copii i bolnavul contagios Grupul de persoane, care se adun la bolnavul de TB pentru vizionarea n comun a programelor de televiziune sau cu alte ocazii. Grupul de persoane, care ngrijesc taurinele tuberculoase (mulgtorii i ngrijitorii) la fermele de izolare a taurinelor bolnave de tuberculoz.
Tabelul 6. Criteriile pericolului epidemiologic al focarului de infecie TB Eliminarea masiv i permanent a MBT de ctre bolnavii de TB; Criteriile pericolului epidemiologic al Condiiile familiale i de trai ale pacientului; focarului de infecie TB Comportamentul; Nivelul culturii generale i celei sanitare ale pacientului i persoanelor din jur. Not: n baza acestor criterii focarele de TB se divizeaz n 3 grupe n dependen de pericolul epidemiologic. n dependen de aceast grupare se determin volumul i coninutul msurilor profilactice n focar. Tabelul 7. Clasificarea focarelor de TB I grup Bolnavii cu forme distructive de TB, eliminatori permaneni de (deosebit de nefavorabile) MBT, locuitori permaneni ai apartamentelor comunale sau cmine. n familia bolnavului sunt copii, adolesceni, gravide. Familia locuiete n condiii precare, bolnavul i persoanele din preajma sa nu respect regulile de conduit igienic. II grup Bolnavul elimin MBT scund, procesul TB este stabil. (relativ nefavorabile) n familia pacientului sunt persoane adulte, lipsesc factorii agravani. Pacientul este un eliminator de bacili convenional, ns n familia sa sunt copii i exist factori agravani. III grup Pacientul este eliminator de bacili convenional. ( potenial periculoase) n familia bolnavului sunt numai persoane adulte. Pacientul i persoanele din jur ndeplinesc toate msurile sanitaro-igienice necesare pentru profilaxia TB.
Caseta 7. Factori ce determin gravitatea epidemiologic a focarului Masivitatea eliminrii de bacili de ctre bolnav. Numrul celor expui i gradul lor de receptivitate. Intimitatea i durata contactului.
Caseta 8. Indicaii pentru msuri de dezinfecie n focar Depistarea unui caz nou de TB activ, contagioas, mai ales masiv contagioas (BK (+) la microscopie.
27
Focarele active cu copii mici. n focarele unde sursa de contagiere persist (caz cronic). n caz de deces al unui bolnav - n momentul decesului (dezinfecia terminal). Alte situaii particulare, cnd medicul ftiziolog o consider necesar.
Caseta 9. Principiile de dezinfecie curent Prelucrarea: lichidelor biologice excretate (sputa, fecalele, urina, scurgerile genitale); lenjeriei*; tacmurilor i veselei; hainelor; mobilei i ncperii**. Not: * metoda principal de dezinfecie este fierberea n leie (att pentru lenjeria de corp, ct i pentru cea de pat) timp de 20-30 minute n ap cu adaos de NaOH 2%. Este util s se adauge detergeni (Decateol sau Bromocet) n proporie de 1 - 5% sau, cel puin, o cantitate suficient de spun. Se poate fierbe n ap cu detergent soluie de 1% (leie). ** dup curirea prealabil, se va utiliza tergerea cu unele din substanele amintite: cloramin 3%, cloramin activat 1 - 1,5%, lizoform 3 - 5%. n mediul rural se recomand vruirea, ncorporndu-se la var formol n proporie de 2%. Pe pereii cu faian sau vopsii cu ulei se va pulveriza de la distana de 1 - 1,5 m o soluie de formalin de 3% sau cloramin de 3%, sau cloramin activat de 1%. Duumeaua va fi stropit cu cloramin de 3% (activat 1%) sau splat cu ap cald coninnd hidrai de sodiu (leie) n proporie de 2%.
C.2.3. Factorii de risc

Caseta 10. Ierarhizarea factorilor de risc pentru a dezvolta TB [23] Risc nalt SIDA. Infecia HIV. Transplant. Insuficiena renal cronic Carcinom al capului i gtului Infecie recent (<2 ani). Leziuni fibronodulare sechelare. Risc crescut Diabet zaharat. Subponderalitate (<90% din greutatea ideal). Vrsta la momentul infectrii (<5 ani). Risc sczut Infectaii fr factori de risc cunoscui.
Tabelul 8. Criterii de probabilitate i de certitudine (confirmare) n TB dup OMS [23] De probabilitate (oricare 3 din urmtoarele): Contact cu o surs confirmat sau suspectat de TB. Simptome i semne de TB persistente ca: tuse, febr, scdere n greutate, astenie, modificri respiratorii, raluri la examenul pulmonar, limfadenopatii. Test tuberculinic pozitiv (> 10 mm). Modificri radiologice ca limfadenopatii sau infiltrate.
28
Examen histopatologic sugestiv pentru TB. De certitudine: Culturi pozitive pentru MBT din aspiratul gastric sau alte produse. Not: Se recomand ca diagnosticul de TB s fie acceptat dac au fost identificate mcar 3 din cele 5 criterii. Chiar i n aceast situaie diagnosticul de TB Pmne tot de probabilitate. Singurul criteriu de certitudine este identificarea MBT prin cultur. Caseta 11. Grupele de risc pentru infectarea de TB Persoanele care mpart spaiul locativ cu un bolnav TB (apartament, cmin, locuine sociale). Personalul medical. Deinuii, fotii deinui sau personalul din penitenciare. Persoanele, care fac abuz de alcool i/sau consum droguri. Persoanele, care aparin categoriilor social defavorizate (fr locuin, omeri sau imigrani).
Caseta 12. Grupele de risc pentru apariia TB Persoanele cu semne radiologice care indic o infecie tuberculoas n antecedente. Persoanele infectate cu HIV. Persoanele infectate recent (n primii 2 ani de la infectare). Persoanele imunologic compromise din cauza altor afeciuni (TID: cu MCS, GCS sau radioterapie, persoane cu DZ, ulcer gastric, peptic sau duodenal). Fumtorii activi. Persoanele cu greutate sczut (10% sau chiar mai mult sub greutatea ideal). Persoanele cu etilism cronic sau narcomani. Persoanele din categoriile social defavorizate (persoanele fr locuin, omeri, imigrani). Deinuii, fotii deinui sau personalul penitenciarelor. Persoanele, care mpart spaiul locativ cu bolnavi de TB (apartament, cmin, locuine sociale).
C.2.4. Screening-ul TB
Screening-ul se va efectua anual persoanelor din grupele cu risc nalt de apariie a TB i celor din grupele pereclitante (contingentelor supuse n mod obligatoriu examenului medical anual). Screening-ul trebuie s includ [22,31]: Istoricul complet al pacientului. Examenul clinic. Testul cutanat la tuberculin. Radiografia pulmonar. Caseta 13. Identificarea TTBS din antecedente este important pentru: Identificarea bolnavilor cu risc sporit de dezvoltare a rezistentei medicamentoase. Indicarea schemei de tratament adecvat. Monitorizarea epidemiologic. Testul cutanat la tuberculin este utilizat ca metod convenional curent (introdus din anul 1930) pentru depistarea infeciei cu MBT. Singurul test acceptat n scop diagnostic i epidemiologic dintre cele folosite este IDR Mantoux. Testul este cantitativ i const n injectarea
29
intradermic a unei cantiti standard de tuberculin, care produce la locul injeciei, n cazul n care organismul este infectat cu MBT, o reacie inflamatorie, martor al hipersensibilitii de tip ntrziat hipersensibilitate tuberculinic [16, 31]. Tabelul 9. Caracteristicile testului cutanat la tuberculin. [23] Scopul utilizrii n scop diagnostic pentru evidenierea sensibilizrii la tuberculin n cazul unei suspiciuni de infecie tuberculoas la pacienii simptomatici sau la cei din focare TB, simptomatici sau nu. Reacia la tuberculin poate fi local, general sau focal.
Evoluia IDR
Citirea testului
Reacia local: Iniial poate aprea o reacie nespecific, care dispare sau nu n 24 48 de ore. Testul pozitiv (citit la 72 de ore) presupune: formarea unei papule dermice dure, n relief fa de planul dermic; culoare roz-palid pan la rou nchis; papula diminueaz n 4-7 zile; las n loc o uoar pigmentare i descuamare furfuracee. Uneori pot aprea: reacii locale veziculare, ulceraii, adenopatie regional sau limfangit (rar). Reacia general: Foarte rar: febr; astenie; artralgii. Fenomenele dispar n 1-2 zile. Reaciile focale: Sunt excepionale i se manifest prin: congestia sau necroza leziunilor tuberculoase existente n organism n momentul testrii; apariia sau accenturea tusei; apariia sputei; dureri toracice. Citirea rezultatului se face ntre 48 i 72 de ore (ideal la 72 de ore) de la administrare, cnd induraia este maxim i reacia nespecific dispare. Se msoar diametrul transversal al zonei de induraie cu ajutorul unei rigle transparente. Eventual se marcheaz limitele, dup ce au fost palpate i delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal. Vaccinarea BCG induce obinuit, pentru 3-4 ani, o reacie care de obicei nu depete 10 mm. Reacia mai intens traduce foarte probabil infecia natural cu MBT. Citirea i interpretarea trebuie fcute de personal cu experien care noteaz mrimea diametrului induraiei i data citirii. Not. Citirea testului este cantitativ. Convenional se admite c: reacia sub 9 mm semnific o eventual alergie post vaccinal BCG (n primii ani dup natere) sau o infecie cu mycobacterii netuberculoase; reacia normoergic, 10-16 mm, semnific infecia natural cu
30
Reacia pozitiv
MBT; reacia intens, peste 17 mm (hiperergia), cu/fr ulceraii, flictene, nu semnific neaprat tuberculoza activ, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate lezional; pentru copiii infectai HIV i copii nevaccinai, o intradermoreacie cu diametrul de 5 mm poate fi apreciat ca pozitiv. Not: reacia (intens) pozitiv la PPD este marker al infeciei TB, fr corelaie cu tuberculoza activ; dac rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizeaz informaii suplimentare i nu este indicat! Reacia negativ (anergia) Poate fi ntlnit n mai multe situaii: organismul testat este neinfectat; organismul este infectat i se afl n faza antialergic; organismul este infectat, dar testul este efectuat dup o boal anergizant; stingerea hipersensibilitii dup tratament sau spontan. Reacii fals-negative Pot fi determinate de: Factori individuali: hiposensibilizarea pielii prin repetarea IDR la intervale scurte; vaccinri recente cu virusuri vii (urlian, rujeolic, poliomielitic); tratament cortizonic, citostatic, administrare de ser antilimfocitar; stri de oc (traumatic, arsuri grave etc.); boli anergizante; diverse stri fiziologice (nou-nscui; sarcin n primele luni, ciclu menstrual, vrst naintat) stri patologice (sub/malnutriie, distrofie, caexie, etilism); mai rar, deficite imune congenitale ce afecteaz rspunsul imun celular (izolat sau combinat), cum ar fi: defectul genetic al receptorului 1 al -Interferonului sau al IL12 i al receptorului ei; expunere la radiaii X sau ultraviolete; forme grave de TB la copiii < 2 ani i btrni i n pleurezia TB (10-20% din cazuri); factori legai de produsul utilizat: inactivarea produsului prin: expunere la lumin i cldur, diluii improprii, denaturri biochimice, contaminare, adsorbie parial pe pereii fiolei. factori umani: tehnic defectuoas de administrare: prea puin produs, tamponarea energic dup injectare, sngerare; erori de citire. Not: O reacie negativ la PPD sugereaz o afeciune netuberculoas dar nu exclude diagnosticul de TB. Reacii fals Pot fi cauzate de: pozitive tehnica sau citirea defectuoas (interpretarea reaciilor nespecifice, injectarea subcutan a tuberculinei); alte infecii mycobacteriene netuberculoase (atipice); vaccinare BCG; efectul booster; reacii ncruciate cu alte antigene bacteriene (de exemplu, ASL31
Contraindicaii
O n cantitate mare). Testul tuberculinic nu are contraindicaii i nu se repet dup un test pozitiv. Se recomand amnarea efecturii testului n caz de: bolile infecioase acute; boli cronice n faza de acutizare; perioada de convalescen; stri alergice; erupii cutanate; o luna de zile dup orice vaccinare.
Tabelul 10. Diagnosticul diferenial ntre alergia organismului la infecia natural i cea postvaccinal. [23] Caracteristicile Alergia la infecia natural Alergia postvaccinal Contactul bacilar Prezent Absent Dimensiunile papulei 12 mm i mai mult, dispare Pn la 12 mm, dispare peste peste 2 3 sptmni o sptmn Culoarea papulei Roie, cu nuan violacee Roz Dinamica IDR Mantoux 2 UT Stabil sau n cretere n descretere Vaccinarea BCG Efectuat mult timp n urm Recent Cicatricea postvaccinal < 4 mm 4 8 mm Reacii paraspecifice Prezente Absente
C.2.5. Conduita pacientului cu TB

Caseta 13. Obiectivele procedurilor de diagnostic n TB Prezena tusei cu durata de cel puin 3 sptmni. Expectorarea sputei. Apariia dispneei. Estimarea FR pentru dezvoltarea TB. Scderea ponderii. Slbiciune. Astenie. Inapeten.
Caseta 14. Procedurile de diagnostic n TB P Datele anamnestice. Examinarea clinic. Rg OCT. Examinarea sputei la BAAR (microscopia, metoda cultural).
Caseta 15. Minimumul de examinri pentru precizarea diagnosticului de TB EP I. Tuberculoza osteoarticular. 1. IDR 2. Rg articulaiei sau zonei afectate a coloanei vertebrale n 2 incidene; tomografia articulaiei. 3. Puncia articulaiei cu examinarea clinico-biochimic a lichidului articular la BAAR prin bacterioscopie; examen la citologie i flora nespecific.
32
4. Examinarea la BAAR (bacterioscopie i/sau citologie) a eliminrilor din fistule. 5. Examinarea histologic a materialului suspect i postoperatoriu. 6. MRg OCT. 7. Fistulografia. II. Tuberculoza ganglionilor limfatici periferici i mezenteriali. 1. IDR . 2. MRg OCT. 3. Puncia GL periferici cu examinare morfologic. 4. Biopsia GL periferici cu examinare morfologic. 5. Rg cavitii abdominale. 6. Puncia cavitii abdominale cu examinarea lichidului (clinico-biochimic, bacterioscopie la BAAR i citologic). III. Tuberculoza pielii. 1. IDR. 2. MRg OCT. 3. Biopsia pielii cu examinarea morfologic. IV. Tuberculoza sistemului urinar. 1. Analiza general a urinei. 2. IDR. 3. MRg OCT. 4. Cistoscopia. 5. Rg cu contrast a rinichilor, organelor bazinului mic. V. Tuberculoza genital la femei. 1. IDR. 2. MRg OCT. 3. Rg cu contrast a organelor bazinului mic. VI. Tuberculoza ocular. 1. IDR. 2. MRg OCT. Pentru specialitii consultani din CMF se propune minimumul de examinri ale bolnavilor cu patologia cronic sau n cazul lipsei efectului pozitiv dup administrarea tratamentului tradiional.
Caseta 16. Paii obligatorii n conduita pacientului cu TB [38, 42, 49, 50] Estimarea riscului; Determinarea severitii TB; Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare; Diagnosticul maladiilor concomitente (DZ, IReC, Insuficiena cardiac, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, deficit ponderal etc.); Elaborarea unui algoritm de tratament individual.
C.2.5.1. Anamneza
Caseta 17. Recomandri pentru culegerea anamnezei [5, 33, 38, 40, 42, 47, 49, 50] Evidenierea factorilor de risc. Determinarea contactului cu persoanele bolnave de TB, suportarea TB n anamnez. Debutul progresiv al bolii. Simptomele TB: Scderea progresiv a ponderii corporale - simptom frecvent i constant; Febra - simptom frecvent i adesea constant;
33
Inapeten - simptom frecvent i constant; Tusea cel mai frecvent i constant simptom; Sputa (identificarea caracterului i volumului este obligatoriu). n majoritatea cazurilor se constat n formele distructive de TB pulmonar. Cantitatea expectorat oscileaz de la cantiti nensemnate pn la 200 - 300 ml; cu caracter seros sau purulent, cte odat fetid; Dispneea indicele frecvent n TB P (anexa 1): (progresiv; permanent (n fiecare zi); variaz de la o senzaie uoar n timpul eforturilor fizice marcate pn la insuficien respiratorie sever n repaus; se intensific la efort fizic, infecii respiratorii; survine cte odat din primele zile dup apariia tusei). Evidenierea strilor depresive. Tratament anterior (antibioterapie, bronhodilatatoare,TID cu MCS i/sau GCS). Not: Sputa purulent i/sau majorarea cantitii ei pe parcurs sugereaz progresarea TB P. Asocierea hemoptiziei sau hemoragiei indic necesitatea diagnosticului diferenial cu: CP, boala broniectatic.
C.2.5.2. Examenul obiectiv

Caseta 18. Examenul obiectiv n TB [1-5, 28, 36, 47-50] Starea general: accentuarea semnelor respiratorii la efort fizic minim (la vorbire, schimbarea poziiei corpului); flutterul aripilor nazale; acrocianoza sau cianoza general; poziia forat este un indicator al evoluiei severe a TB. Cutia toracic: participarea asimetric a hemitoracelor n actul respirator; amplituda redus a cutiei toracice n actul respirator; evidenierea accentuat a spaiilor intercostale la inspiraie (sugereaz evoluia sever a TB); implicarea activ a muchilor respiratorii suplimentari n actul respirator. Percutor: sunet percutor atenuat; limitele inferioare ale ariilor pulmonare deplasate n jos; excursia respiratorie pulmonar diminuat, frecvent asimetric. Auscultativ: atenuarea murmurului vezicular de asupra proieciei poriunii pulmonare afectate; respiraie bronial; raluri*. Not:* n majoritatea cazurilor de TB P se constat o discrepan accentuat ntre datele auscultative scunde sau lipsa lor, i caracterul masiv al afeciunilor pulmonare la Rg OCT.
34
C.2.5.3. Investigaii paraclinice

Tabelul 11. Investigaiile paraclinice necesare pacientului cu TB n dependen de nivelul acordrii asistenei medicale Nivelul acordrii asistenei medicale Investigaii paraclinice Semne sugestive pentru TB AMP n TB P: Rg OCT Prezena: infiltraiei, semnelor distructive ale esutului pulmonar, GL intratoracici majorai, tuberculom, semne de pleurezie, fibroz pulmonar, etc. Nivelul consult ativ O Staio nar
semne de destrucie, n TB EP: Rg diverselor segmente ale aparatului locomotor: osteoporoz, artrit coloanei vertebrale, articulaiilor, oaselor Rg organelor abdominale sau genito-urinare cu semne sugestive pentru procese inflamatorii cu/sau fr destrucie contrast Analiza sputei sau altor lichide biologice la BAAR n evoluia clasic sputa la BAAR pozitiv; prin microscopie (de 3 ori) coinfecia TB/HIV - sputa la BAAR pozitiv; TB MDR - sputa la BAAR pozitiv; n TB EPlichidele biologice pozitive la BAAR. Analiza sputei sau altor lichide biologice la BAAR TB MDR depistarea tulpinilor de MBT chimiorezistente. prin microscopie, metoda cultural cu aprecierea sensibilitii la chimiopreparate (n cazul suspeciei TB MDR)
R R
R R
O O
35
TC/TC spiralat sunt indicate n cazul: necesitii diagnosticului diferenciat, aprecierii necesitii tratamentului chirurgical. suspeciei TB P, TB EP sau TB generalizate
FBSD se efectueaz n scop diagnosticului diferenial alte patologii i permite:

vizualizarea i aprecierea strii mucoasei bronice; colectarea coninutului lavajului bronic pentru examinarea ulterioar: citologic, microbiologic, micologic; biopsia mucoasei broniale; efectuarea lavajului bronial.
Hemoleucograma permite aprecierea activitii procesului patologic, evideniaz prezena sindromului policitemic.
Coagulograma se efectueaz bolnavilor cu procese distructive masive, hemoragii pulmonare sau hemoptizie Examenul biochimic al sngelui se efectueaz pentru nivelul majorat al transaminazelor, proteinei C-reactive, identificarea comorbiditilor i/sau al gradului glucozei etc. afectrii esutului hepatic Investigaiile paraclinice Semnele sugestive pentru TB
semne de procese infiltrative, diseminate sau destructive n esutul pulmonar, majorarea GL intratoracici, semne de pleurezie, semne de leziuni ale aparatului locomotor, tractului digestiv, sistemului genito-urinar, sistemului nervos. FBSD identific extinderea (difuz sau parial) i gradul procesului inflamator: Gradul I mucoasa bronic pal-roz, acoperit cu mucus, nu sngereaz, submucos se vizualizeaz desenul vascular evideniat; Gradul II mucoasa bronic hiperemiat, ngroat, sngereaz, este acoperit de secret purulent sau mucopurulent; Gradul III mucoasa bronic i a traheei este ngroat, violacee, uor sngereaz, este acoperit parial, iar unele bronii sunt pline de coninut purulent. Modificrile n hemoleucogram: Ht >47% la femei i >52% la brbai - reflect o hipoxemie cronic; leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stnga; limfocitoz; majorarea nivelului VSH n TB actiiv; sindrom policitemic (creterea numrului de eritrocite; viscozitii sanguine, majorarea nivelului hemoglobinei i hematocritului, diminuarea VSH). nivelul deviat al indicilor coagulrii sangvine
R R
O O
Nivelul acordrii asistenei medicale

36
AMP Examinarea statutului imun se efectueaz n diminuarea indicilor diferitor tipuri ale rspunsului imun: progresarea continue a patologiei, pentru identificarea umoral, celular, fagocitar imunitii compromise. RPL se recomand pentru depistarea antigenelor sau depistarea antigenelor MBT n diverse lichide biologice: fragmentelor lor n excretele biologice mai ales n cazul lichidul cefalo-rahidian, urin, lichidul sinovial etc. suspeciei formelor extrarespiratorii de TB (meningit TB, afectarea sistemului genito-urinar, ficatului etc.) Analiza histologic a fragmentelor de esut n cazul depistarea granuloamelor caracteristice pentru procesul suspeciei TB, mai ales a TB EP, afectarea sistemului tuberculos genito-urinar, ficatului etc.) Not: O examinare obligatorie, R examinare recomandat
Nivelul consult ativ R
Staio nar R
37
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

TB nu are simptome patognomice exclusive i este caracterizat printr-un polimorfism clinic, radiologic i morfopatologic. Multitudinea manifestrilor clinice este condiionat de dereglrile funcionale ale diferitor sisteme i se mbin cu semnele locale, provocate de modificrile specifice i paraspecifice, provocnd un tablou clinic pestri cu predominarea unor sau altor semne clinice. Tabelul 12. Diagnosticul diferenial al opacitilor hilare [23] Substrat morfologic Afeciune Variante anormale ale arterei sau venei pulmonare principale. Vase pulmonare ectatice. unturi stnga dreapta (DSV/ DSA) Hipoplazia pulmonar cu anevrismul arterei pulmonare principale. Boli infecioase: bacteriene, virale, bacterii atipice, micotice i parazitare Elemente de difereniere Radioscopie pulmonar. Ecocardiografie Doppler.
Vasculare
Ganglionare (adenopatiile hilare)
Infecii bronho-pulmonare Opaciti proiectate n hil prin suprapunerea unor structuri anatomice de vecintate
Examen bacteriologic. Remitere rapid sub tratament etiologic. Tumorale: bronhopulmonare Bronhoscopie. primitive, metastatice, limfomul Ex. histopatologic. Hodgkin, leucemii Examen hematologic. Sarcoidoza Afectare concomitent cutanat, ocular, osteoarticular, neurologic. Angiotensinconvertaza. Biopsii diverse. Fibroza interstiial difuz Clinic: dispnee progresiv i febr. Sindrom funcional respirator restrictiv. Biopsia pulmonar lavajul bronho-alveolar (LBA) au un aspect caracteristic Hemosideroza pulmonar idiopatic Hemoptizii repetate, anemie feripriv cronic i fibroz interstiial difuz. n sput i n lichidul de LBA se evideniaz siderofage. Pneumonii cu localizare hilar i Ex. bacteriologic. perihilar Remitere rapid sub tratament etiologic. Tumori mediastinale Bronhoscopie. Hipertrofie de timus Ecocardiografie Doppler. Anevrism de aort ascendent Rg toracic de profil. Deformri vertebrale Tomografia computerizat toracic.
38
Caseta 19. Diagnostic diferenial [5, 23, 34, 36, 37, 41, 46, 47, 50] n general evidenierea bacilului Koch n diversele produse patologice permite stabilirea diagnosticului de tuberculoz. n cazul tuberculozelor BK negative acestea trebuie difereniate de: angine repetate n anamnez; perioade de remisie ndelungat (tonsilita cronic); examenul cavitii bucale: amigdale hipertrofiate, acoperite cu Tonsilit cronic exsudat pultaceu albicios, cremos, punctiform; sialoree; examenul ganlionilor limfatici regionali: mrii n dimensiuni, dureroi la palpare. dureri n regiunea precardiac; artralgii; date obiective care confirm afectarea aparatului cardiovascular: Reumatism atenuarea btilor cardiace; suflul sistolic, etc.; leucocitoz, monocitoz, mrirea VSH; probe reumatice pozitive. dureri aprute pe nemncate sau postprandial; fenomene dispeptice; hepatomegalie; dureri la palpare. Not: Diagnosticul trebuie completat prin efectuarea colecistografiei, sondajului duodenal, investigaiilor de laborator. diagnosticul se stabilete n baza examenului instrumental i de laborator. Not: De importan primordial este efectuarea examenului bacteriologic al urinei la flora nespecific. de obicei la copii n perioada prepubertar; subfebrilitate; caracter monoton al curbei de temperatur; pierderea ponderal nu este obligator condiionat de micorarea poftei de mncare; examen obiectiv: mrirea glandei tiroide, exoftalm, adinamie, astenizare; metabolismul bazal mrit. grea, vom; bruxism; sialoreie; discomfort n regiunea epigastral; temperatur normal; eozinofilie marcat; infiltrate eozinofilice n plmni. Not: Pentru confirmarea diagnosicului este necesar de efectuat analiza serologic la parazitoze intestinale; examenul maselor fecale la ou de helmini. Infecii cronice: subfebrilitate cu caracter monoton; mai frecvent la copiii predispui la reacii alergice; dup suportarea infeciilor banale; dup vaccinri profilactice. Intoxicaie tuberculoas: curba de temperatur cu caracter dezechilibrat pe parcursul zilei. Not: Termoneuroza este o variant al vegetodistoniei.
39
Hepatocolecistopatii
Pielonefrita
Hipertireoza
Invazii parazitare (Helmintiaze)
Subfebrilitate de durat
Pneumonii
Broniectazii
Cancer pulmonar
Abces pulmonar
Astm bronic
BPOC
debut acut; febr; leucocitoz; rspuns bun la tratament antibiotic; evoluie radiologic favorabil; Not: La pacienii HIV + Pneumonia cu Pneumocistis carinii poate mbrca aspectul clinic al unei tuberculoze, de aceea sunt necesare investigaii suplimentare (examen bronhoscopic cu lavaj bronhoalveolar i evidenierea Pneumocistis). tuse cu expectoraie purulent n cantitate mare; leucocioz. de regul, primele semne apar pe fondal sau dup maladii respiratorii acute; auscultativ raluri buloase de diferit calibru; Rg OCT relev semne de bronit i/sau broniectazii. Not: Necesit examen bronhoscopic completat ulterior de examenul prin TC. imagine radiologic cavitar/nodular. Not: Este obligatoriu examenul bronhoscopic completat ulterior de examenul prin TC. tuse cu expectoraii purulente n cantitate mare; imagine radiologic cavitar; leucocitoz. Not: Necesit examen bronhoscopic completat ulterior de examenul prin TC. debuteaz preponderent n copilria fraged sau adolescen; debutul frecvent precedat de alte semne atopice: dermatit atopic, rinit alergic, etc. (marul atopic); anamneza alergologic pozitiv la membrii familiei; prevaleaz accesele nocturne i/sau matinale; eozinofilie sangvin i/sau n sput; majorarea nivelului imunoglobulinei (Ig) E totale i/ sau Ig E specifice cu alergeni n serul sangvin; la spirografie semne de obstrucie, reversibil dup administrarea preparatelor bronholitice; Rg OCT: la debutul bolii - fr modificri, n evoluia ndelungat semne de emfizem pulmonar, pneumoscleroz bazal. debut la vrsta adult; frecvent pe fondal de nociviti profesionale; istoric ndelungat de tabagism sau noxe profesionale; dispnee la efort fizic; progresarea lent, n lipsa tratamentului adecvat ireversibil - a maladiei; n sput prevalena leucocitelor; la spirografie semne de obstrucie, ireversibil i dup aplicarea preparatelor bronholitice; Rg OCT: accentuarea desenului pulmonar, n evoluia ndelungat semne de scleroemfizem pulmonar difuz;
40
Insuficiena cardiac congestiv
debut preponderent la vrsta 45 50 ani; n anamnez maladii cardiovasculare; auscultativ raluri buloase mici de asupra proieciei segmentelor pulmonare bazale; dispneea la efort fizic; la ECG semne sugestive pentru maladiile cordului; Rg OCT: semne de edem pulmonar, schimbarea configuraiei cordului pe contul hipertrofiei miocardului; la spirografie semne de restricie pulmonar.
Tabelul 13. Diagnosticul diferenial al complexului tuberculos primar n stadiul pneumonic cu pneumonie Criterii Debutul Lent Tuberculoza Pneumonia Acut. Precedeaz bronita, amigdalita.
Subfebril, sau febril n orele serii,. Temperatura Febril, de tip continuu Diferena ntre seara i diminea > de 1 C Nensemnat cu expectoraii Pronunat cu expectoraii Tusea mici sero-purulente Contact cu bolnav de TB Da Nu Starea general Frecvent satisfctoare Grav Herpes labial i nazal Datele auscultative Localizarea procesului Nu Scunde Segmentele apicale, anterioare Leucocitoz moderat cu deviere spre stnga. Limfocitopenie. VSH puin accelerat. Pozitiv Ineficient sau dinamica negativ a maladiei Da Raluri multiple Segmentele bazale, frecvent bilateral Leucocitoz pronunat cu deviere spre stnga. VSH accelerat. Negativ Dinamica maladiei pozitiv.
Hemoleucograma BAAR n sputa Tratamentul nespecific
41
Tabelul 14. Diagnosticul diferenial al infiltratului rotund tuberculos, tuberculomului pulmonar cu alte afeciuni pulmonare rotunde Semnul Vrsta i sexul Debutul bolii Infiltrat tuberculos rotund femei = brbai; preponderent pn la 40 ani. acut; subacut; latent. simptome de intoxicaie (la debut acut i subacut). Tuberculom pulmonar femei = brbai; preponderent pn la 40 ani. latent. Hamartom i condrom preponderent brbai dup 40 ani latent.
uneori simptome de intoxicaie.
Acuze
Datele examenului fizic nensemnate, adesea lipsesc. Sputa cantiti mici; BK+ n faza distructiv. n faza acut: leucocitoz moderat; devierea neutrofilelor spre stnga; VSH accelerat. micorarea moderat a nivelului albuminelor; creterea nivelului -2 globulinelor. pozitiv infiltrat rotund tuberculos. elementele granulomului tuberculos cazeos.
nensemnate, adesea lipsesc. cantiti mici; BK+ n faza distructiv. n acutizare: devierea neutrofilelor spre stnga; VSH accelerat.
Hamartomul intrapulmonar: fr acuze. Hamartomul intrabronial: tuse; hemoptizie. nensemnate, adesea lipsesc.
Hemograma i VSH
Proteinele serice Testul tuberculinic Semnul Citologia punctatului pulmonar
cantiti mici fr elemente patologice. Hamartomul intrapulmonar: normal. Hamartomul intrabronic: VSH accelerat. micorarea nensemnat a nivelului norm albuminelor; creterea nivelului -2 i globulinelor. pozitiv, adesea reacii hiperergice. pozitiv sau negativ. tuberculom pulmonar. elemente de granulomului tuberculos cazeos. Hamartomul. Condromul. elementele hamartomului.
42
Opacitate rotund cu contur delimitat Opacitate rotund cu contur bine Opacitate rotund neomogen cu neclar de obicei n aria subclavicular, delimitat, de obicei cu incluziuni de contur net i incluziuni de calciu Imaginea radiologic i uneori cu o band opac spre hilul calcinate. n ariile periferice (hamartom localizarea procesului pulmonar. intrapulmonar) i mediale (hamartom intrabronial). resorbie lent; micorarea lent a dimensiunilor; status idem; Evoluia bolii induraie; status idem; cretere lent. procese distructive. distrucie. Tabelul 15. Elemente de diagnostic diferencial n pleurezia TB Etiologie TB Clinic Acut sau insidios febr tuse junghi Radiologic lichid moderat unilateral mobil leziuni parenchimatoase (30%) lichid moderat unilateral infiltrat pulmonar n lobii inferiori Proteine Aspect lichid g/l seros 5000 limfocite/ml 40 LDH UI/l 700 Glucoza mmol/l g/l n ser sau Alte teste lichid pleural Egal sau Lizozimul 0,60 (1,1 mmol/l) Diagnostic pozitiv granulom tuberculos la biopsie BK (lichid sau fragment)
Mycoplasma Acut tuse cefalee mialgii Acut dureri toracice dup sindrom viral Parapneum pneumonie onic Viral
seros 600-6000 monocite
18-49
700
Egal
lichid puin, seros 32-49 localizat unilateral pn la infiltrat pulmonar 6000 adenopatie hilar mononucleare lichid moderat tulbure sau 45 de aceeai parte purulent 20000 (200 tendin spre
700
Egal
Cultura cultur lichid pozitiv n sput pozitiv sau lichid efect + la tratament cu eritromicin Serologie Resorbie rapid pozitiv
1000
0,40
Hemocultur
supuraie bacterian lichid
43
nchistare
100000) PN
Insidios unilateral dispnee moderat abundent tuse bilateral scdere n greutate Mezoteliom brbai >60 abundent ani (asbest) unilateral dureri boseluri pleurale toracice dispnee Pancreatic dureri unilateral sub abdominale (60%) vrsturi bilateral (10%) febr Neoplazic
seros sau 40 (18-20) hemoragic 2500-4000 mononucleare seros hemoragic 5000 mononucleare 35-55
300
egal sau 0,60 citologie (1,7 mmol/l) bronhoscopie alte biopsii
pH mic glucoz lactatdehidrogen aza citologie biopsie pleural alte localizri
600
egal sau 0.60 acid hialuronic examen (3,9 mmol/l) n lichid histologic fragment Acid hialuronic
tulbure exsudat exsud egal at hemoragic 1000-50000 PN
amilaz seric amilaz lichid pleural
44
C.2.5.5. Criteriile de spitalizare

Tabelul 16. Criteriile de spitalizare a bolnavilor de TB n staionarele i seciile de terapie i ftiziopneumologie Nr. 1. Categoria de pacieni TB Bolnavul de TB caz nou sau recidiv Organizaia/medicul, prin intermediul crora se realizeaz spitalizarea dispensarele de ftiziopneumologie Instituia medical/secia
2.
Bolnavul cu form de TB EP evolutiv Bolnavul cu suspecie sau form clinic de TB poli- i MDR
3.
4. 5. 6.
7.
Bolnavul de TB, asociat cu alcoolism Bolnavul cu form cronic de TB n faza de acutizare Bolnavul, care necesit asisten chirurgical cauzat de complicaiile procesului TB sau tratament chirurgical al TB Bolnavul cu form grav i complicaii ale TB (hemoptizie, pneumotorax spontan, etc.) i netransportabil
staionarele i seciile de ftiziopneumologie dup principiul teritorial i din raioanele arondate. medicii specialiti ai seciei secia de TB EP a IFP consultative a IFP dup stabilirea diagnosticului dup examinare i secia specializat de ndreptare de Comitetul de tratament a TB MDR a recrutare a pacienilor cu IFP diferite forme clinice de TB chimiorezistent din IFP secia specializat a Clinicii Vorniceni pe un termen de 3-4 luni n Clinica Vorniceni dup consultare i secia specializat a IFP ndreptarea medicilor din secia consultativ a IFP seciile de boli contagioase ale spitalelor raionale pentru asisten medical urgent, cu acord preventiv de transferare n IFP cu ntocmirea Formularului Spitalul Clinic nr. 027/e de la medicii Republican de Psihiatrie specialiti psihiatri i FP i Spitalul de Psihiatrie din mun. Bli seciile de terapie general a spitalelor raionale.
8.
Bolnavul cu boal psihic i TB, ca boal concomitent
9.
Bolnavul cu boal nespecific a aparatului respirator
45
C.2.5.6. Tratamentul bolnavilor de TB

Caseta 20. Scopul i principiile tratamentului antituberculos [14, 22, 34, 43, 47] SCOPUL: Vindecarea pacienilor. Reducerea riscului de recidive. Prevenirea deceselor. Prevenirea instalrii chimiorezistenei MBT. Prevenirea complicaiilor i limitarea rspndirii infeciei. PRINCIPII care se impun pentru creterea eficienei terapiei i prevenirea instalrii chimiorezistenei: Terapie standardizat. Terapie etapizat (regimuri bifazice): faza de atac (iniial sau intensiv); faza de continuare. Asocierea medicamentelor antituberculoase. Regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga cantitate de medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului. Individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii: chimiorezistena MBT; alte mycobacterii; reacii adverse majore; boli asociate i interaciuni medicamentoase. Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport, pentru toi bolnavii de TB. Not: Se recomand administrarea tratamentului sub directa observaie pe toata durata acestuia!
C.2.5.6.1. Tratamentul TB clasice n cadrul strategiei DOTS: scheme, regimuri, preparate antituberculoase
Caseta 21. Fazele de tratament al TB i caracteristica lor Fazele de tratament anti -TB: 1. Faza intensiv. 2. Faza de continuare. Caracteristica fazei intensive de tratament: Dureaz 2-3 luni. Administrarea a 4 -5 MTS n funcie de regimul de tratament indicat bolnavului. Tratamentul se realizeaz n condiii de staionar (n cazuri excepionale poate fi efectuat n condiii de ambulatoriu). Scopul primei faze: Nimicirea rapid a M. tuberculosis Prevenirea apariiei rezistenei medicamentoase Bolnavul devine necontagios Caracteristica fazei de continuare a tratamentului:
46
n aceast faz se reduce cantitatea de MTS comparativ cu prima faz de tratament. Ea se realizeaz n condiii de ambulator indiferent de categoria bolnavului. Scopul tratamentului n faza de continuare: Aciunea asupra formelor persistente de M. tuberculosis. Sanarea focarului n organul afectat. Ritmuri i condiii de administrare a MTS n faza a doua: ZILNIC condiioneaz avantajul administrrii chimiopreparatelor n doze mici, mai bine tolerate de pacieni. Este recomandat n faza iniial, intensiv a tratamentului i - n unele situaii - n faza a doua - de continuare a tratamentului. INTERMITENT (de 3 ori pe sptmn) este prevzut n faza de continuare a tratamentului. Administrarea preparatelor antituberculoase este realizat: SUB DIRECT OBSERVARE. De ctre personalul medical (in spital sau ambulator). Cu nregistrarea ulterioar imediat n Fia de tratament a tuberculozei TB 01. Caseta 22. Particularitile tratamentului chimioterapeutic standard al TB n dependen de rezultat. Dac rezultatul examenului microscopic la BAAR rmne pozitiv dup 2/3 luni de tratament pentru categoriile I i II respectiv, faza intensiv de tratament se prelungete cu o lun, cu efectuarea unei antibiograme fiabile i repetarea examenului microscopic la luna a 3 - 4 de tratament. Dac rezultatul examenului microscopic dup 3/4 luni de medicaie va fi negativ, bolnavul va trece la faza de consolidare a tratamentului. Dac rezultatul examenului microscopic dup 3/4 luni de medicaie rmne pozitiv, pacientul va continua tratamentul n faza intensiv pn la luna a 5 de medicaie, cnd va fi efectuat urmtorul control microscopic i obinute rezultatele culturilor i a testelor de sensibilitate prelevate anterior. Dup obinerea tuturor rezultatelor bacteriologice, clinice i paraclinice se va lua decizia n vederea tacticii medicale ulterioare: continuarea medicaiei conform categoriei I, trecerea la tratament conform categoriei II sau demararea tratamentului cu preparate de linia a II n cazul TB MDR. n cazurile de TB P cu leziuni parenchimatoase i cavitare extinse sau pentru cele de TB EP grave (meningoencefalite, localizri osteoarticulare etc.) se admite prelungirea fazei intensive de tratament cu o lun, conform indicaiilor clinice i continuarea tratamentului pn la 9 luni sau administrare zilnic a medicamentelor i n faza de continuare. Not: n condiiile respectrii dozrii corecte i al administrrii efective a fiecrei doze sub direct observaie pe ntreaga durat recomandat, oricare din variantele expuse asigur eficacitatea tratamentului, iar pentru cazurile microscopic pozitive la BAAR se va putea obine o conversie a sputei la 80% din bolnavi n primele 2 luni de tratament i la peste 90% dup 3 luni de medicaie specific (la bolnavii de categoria I). Aceleai rate sunt valabile i pentru bolnavii cu recidive, iar pentru restul bolnavilor cu retratamente (categoria II) aceasta trebuie s ating 75% dup primele 3 luni de tratament.
47
Caseta 23. Direciile de baz ale tratamentului TB. [22, 31] Excluderea sau diminuarea intensitii factorilor de risc. Programe educaionale pentru bolnavi. Tratamentul medicamentos al TB. Majorarea rezistenei organismului.
C.2.5.6.2. Programul educaional pentru bolnavi de TB

Este un mijloc important de a mbunti colaborarea pacientului n administrarea medicamentelor, de a facilita cunoaterea bolii i creterea complianei la tratament, ajutor n sistarea fumatului. Caseta 24. Educaia bolnavului de TB i familiei sale. [12, 14, 31] Este important nelegerea de ctre bolnav i membrii familiei sale a particularitilor maladiei, factorilor de risc favorizani n apariia i progresarea ei, nelegerea importanei aportului propriu i al personalului medical n optimizarea rezultatelor tratamentului efectuat, necesitii administrrii corecte i sistematice a MTS pentru combaterea rapid i eficient a maladiei. Programul educaional trebuie s fie individual, maximal adaptat la fiecare bolnav n parte, interactiv, practic, realizabil, accesibil i axat pe ameliorarea calitii vieii bolnavului i familiei sale. Componentele programului educaional: oprirea fumatului, informarea pacientului i a familiei despre natura i cauzele TB, despre evoluia bolii cu i fr tratament, despre beneficiile tratamentului i posibilele efecte adverse ale medicamentelor, despre importana administrrii sistematice a tratamentului. Pacientul trebuie ajutat s neleag, c tratamentul efectuat corect i la timp, alimentaia calitativ, lipsa nocivitilor i a lucrului fizic greu este o garanie a vindecrii sau minimizrii progresrii, complicrii maladiei. Suportul psihosocial prevede psihoterapia, consilierea n vederea creterii motivrii i a complianei. Programele educaionale pot varia de la fie informaionale pn la edine i seminare educaionale prin oferirea informaiei despre TB i familiarizarea cu deprinderile practice. Procesul educativ este mai efectiv cnd se realizeaz n grupuri mici.
C.2.5.6.3. Tratamentul bolnavilor de TB clasic

Caseta 25. Particularitile tratamentului medicamentos chimioterapeutic al TB Tratamentul bolnavului de TB P probabila ncepe numai dup examinarea bacteriologica a sputei la BK. Administrarea unui singur MTS trebuie exclus din start, deoarece chimiorezistena instalata este de obicei permanent. Adugarea unui singur medicament la o combinaie de medicamente deja utilizate se exclude in cazul, in care starea bolnavului se inrutaeste. Este necesar de a se asigura, c bolnavul administreaz regulat combinaia de medicamente prescris iniial. In caz contrar, este posibil instalarea chimiorezistenei la TOATE MTS. Fiecare priz a medicamentelor de ctre pacientul de TB trebuie s fie efectuat sub stricta supraveghere a lucrtorului medical pe parcursul ntregii cure complete de 6 sau 8 luni de tratament cu Rifampicina. De preferin sub direct observaie medical! Admininstrarea Streptomicinei sau Rifampicinei n tratamentul afeciunilor netuberculoase trebuie exclus pentru a evita dezvoltarea chimiorezistenei la un bolnav de TB inc nediagnosticat.
48
Caseta 26. Puncte de reper n tratamentul TB clasice [22, 24, 34] Excluderea sau reducerea intensitii FR [29].(casetele 17, 18); Vaccinarea profilactic cu vaccinul BCG [28].(casetele 5, 6, 7, 8, 9); Chimiopreparatele reprezint tratamentul medicamentos de baz al TB clasice [16-17]. (casetele 31, 33); Terapia cu preparatele de linia I este prioritar [37, 38] (caseta 33); Eficacitatea tratamentului antituberculos se apreciaz dup 8 sptmni, cu excepia cazurilor TB MDR sau reaciilor alergice la preparatele de linia I (anexele 5, 6). Not: n tratamentul TB sunt contraindicate: [15]: GCS, deoarece favorizeaz progresarea procesului TB. Caseta 27. Componentele tratamentului nemedicamentos al TB clasice. Reabilitarea: asigurarea unui suport nutriional; kinetoterapie. Tratament fizioterapeutic. Tratament balneocurativ. Caseta 28. Rezultatele tratamentului pentru bolnavii microscopic pozitivi iniial conform recomandrilor OMS sunt calificate ca [22]: Vindecat - bolnavul, care are cel puin dou examene de sput negative prin microscopie dintre care unul la cinci luni i urmtorul la ncheierea tratamentului standardizat; Tratament ncheiat - bolnavul, care a efectuat ntreaga cur de tratament standardizat, dar care nu a fost examinat microscopic direct la sfritul tratamentului; Eec terapeutic - bolnavul, care la examenul direct al sputei rmne sau devine din nou pozitiv la cinci luni de la demararea tratamentului sau mai trziu; Deces bolnavul decedat din orice cauz n cursul tratamentului antituberculos; Transfer bolnavul transferat n Teritoriu administrativ, la care nu se poate stabili rezultatul final al tratamentului; Abandon - bolnavul, care a ntrerupt administrarea MTS pentru dou luni consecutive din durata tratamentului; Continu tratamentul bolnavul se afl sub tratament la luna a 12 de la demararea acestuia, din cauza modificrii medicaiei determinat de apariia reaciilor adverse la MTS sau de depistarea polirezistenei la medicamente; Neevaluat bolnavul la care lipsete informaia despre rezultatul tratamentului, este valabil doar pentru bolnavii care nu au fost calificai ca Transfer i Abandon. Caseta 29. Supravegherea reaciilor adverse Informarea pacienilor despre reaciile adverse posibile. Depistarea reaciilor adverse posibile. Consultul medicului oftalmolog, ORL la necesitate. Examenul pacientului(aprecierea acuitii vizuale, audiometria, probele hepatice, renale, hemograma, urograma) la necesitate.
49
C.2.5.6.4. Managementul cazului de TB MDR, TB/HIV/SIDA n cadrul strategiei DOTS C.2.5.6.4.1. Tratamentul i managementul cazurilor de TB mono- i polirezistent.
Caseta 30. Tipurile de rezisten la preparatele antituberculoase [22, 31]: Monorezistena - rezistena la un singur preparat antituberculos. Polirezistena - rezistena la 2 sau mai multe preparate antituberculoase (excluznd combinaia HIN+RMP); XDR-TB - rezistena la cel puin Rifampicin i Izoniazid din preparatele antituberculoase de linia 1 (i care are definiia de MDR-TB) i adiional rezisten la oricare preparat din fluorochinolone, i la cel puin unul din trei preparate injectabile din linia a II utilizate n tratamentul TB (Capreomicin, Kanamicin, sau Amikacin ). Caseta 31.Managementul cazurilor de tuberculoz mono- i polirezistent [7, 18, 25]: Cnd se decide asupra tipului de tratament ce urmeaz a fi administrat pacientului, se va lua n consideraie: anamneza; utilizarea anterioar a medicamentelor anti-tuberculoase; durata maladiei; autenticitatea rezultatelor de laborator; rezistena izolat fa de R, E sau Z este rar ntlnit i ar putea fi o eroare de laborator; totui, rezistena izolat fa de R a devenit n ultima vreme un fenomen obinuit din motive ce au legtur cu infecia HIV, inlcuznd problemele legate de malabsorbia MTS i utilizarea Rifabutinei la pacienii HIV infectai. Caseta 32. Conduita pacienilor cu eec terapeutic dup tratamentul TB MDR: Monitorizarea durerii. Paracetamolul calmeaz durerea, codeina este utilizat mpotriva tusei. n anumite cazuri, se vor utiliza analgezice cu poten analgezic mai mare. Suport nutriional. Ameliorarea respiraiei. Oxigenul va fi utilizat pentru a reduce insuficiena respiratorie. n general, este indicat ca pacienii cu pO2 <55 mmHg sau O2Sat <89% trebuie titrai pentru a mri O2Sat >90%. Administrarea oxigenului va fi iniiat cu 2-4 l/min prin canula nazal. Dac sunt necesare mai mult de 5 l/min, oxigenul va fi livrat prin masc. La unii pacieni se va observa o reinere a CO2 i de aceea se vor face verificri atunci cnd oxigenul va fi livrat i la mrirea cantitii de oxigen. Morfina de asemenea ofer o uurare n cazul insuficienei respiratorii i poate fi utilizat. Vizite medicale permanente. Chiar dac terapia a fost ntrerupt, vizitele medicului i echipei medicale vor continua. Continuarea administrrii medicamentelor adiionale. Se va continua administrarea tuturor medicamenteleor auxiliare. Internare, asisten medical n condiii de spital sau acas. Este dificil s ai n preajm un membru al familiei grav bolnav, de aceea, familiile ar putea interna pacienii n spitale, unde acetia vor primi ngrijiri sau asistena va fi oferit pentru familiile care vor s ngrijeasc de bolnav acas. Msuri de monitorizare a infeciei. Pacientul care nu mai primete tratament din cauza eecului rmne contagios pentru perioade ndelungate, avnd rezisten la diferite medicamente. Msurile de monitorizare a maladiei sunt foarte importante n cazul acestor pacieni i vor fi implementate n condiii casnice sau de spital.
50
Caseta 33. Reguli de administrare a MTS n tratamentul TB MDR: [7, 18, 25] Tratamentul TB MDR se face cu medicamente de linia I la care s-a pstrat sensibilitatea, asociate cu medicamente de linia a II. ntruct n tratamentul pacienilor cu TB MDR se utilizeaz medicamente mai puin active, mai greu tolerate, mai scumpe i cu reacii adverse mai frecvente, se impune respectarea anumitor reguli. Regimurile trebuie s fie bazate pe datele anamnezei despre preparatele utilizate anterior. E important de a avea n vedere datele despre preparate, i regimul tratamentului utilizat n ara dat, de asemenea i rspndirea rezistenei medicamentoase la preparatele de prima i a doua linie. Administrarea medicamentelor trebuie s fie zilnic, direct observat pe toat durata tratamentului. nceperea tratamentului se poate face prin 3 modaliti: Cu scheme standardizate. Cu scheme empirice. Cu scheme individualizate n funcie de spectrul de sensibilitate a MBT. Caseta 34. Depistarea i tactica de supraveghere a contacilor cu bolnavi TB MDR. Grupurile de risc. [7, 36-39] Contactele apropiate: persoanele, care respir acelai aer ntr-un spaiu limitat, sau printr-un sistem de circulaie a aerului o perioad ndelungat (cteva zile sau sptmni) mpreun cu un bolnav de TB P; n general cel puin 4 ore acumulate de contact la o distan de conversaie poate fi considerat contact apropiat. Contacte ocazionale: includ majoritatea contactelor ocupaionale; dac cazul index este cu microscopie negativ, contactele ocazionale nu necesit o examinare; contact intradomiciliar este persoana care locuiete (doarme i mnnc cel puin o mas/zi) ntr-o cas/apartament cu un bolnav de TB; extradomiciliar persoanele care contacteaz cu bolnavul de TB la locul de munc sau n toate locurile, unde acesta a stat mai mult de 1 zi n ultimele 3 luni anterior diagnosticului de TB. Caseta 35. Tactica referitoare la contacii cu pacienii de TB Examinarea persoanelor care au contactat cu pacienii cu TB : trasarea contactului este de obicei limitat la contactele apropiate ale cazului index; de obicei include familia, prietenii, colegii care au fost n contact cu cazul index cu o lun mai devreme ca acesta s devin simptomatic (Ghidul Societii Toracale Britanice). Determinarea perioadei infecioase: 3 luni pn la stabilirea diagnosticului de TB; n cazuri grave >1 an. Perioada infecioas este considerat nchis dup urmtoarele criterii:
51
tratament eficient (demonstrat prin rezultatele microscopiei directe) >2sptmni; diminuarea simptomelor; rspuns microbiologic. Persoanele contacte cu prioritate pentru examinare. Persoanele expuse riscului major de infectare cu M. tuberculosis: populaia expus unui risc major i locuind ntr-o regiune cu o incidena major a TB; populaia social-vulnerabil; contacte apropiate i de lung durat; deinuii i angajaii penitenciarelor, spitalelor i persoanele fr adpost; lucrtorii medicali care ngrijesc de pacienii expui riscului major; migranii din zona geografic cu inciden major a TB; nou-nscuii, copiii i adolescenii expui contactului cu adulii n grupul de risc major.
Persoanele contacte cu risc ftizic sporit de mbolnvire: nou nscuii i copiii de pn la 5 ani; persoanele HIV infectate; persoanele infectate cu M. tuberculosis recent n ultimii 2 ani; persoane cu TB netratat sau tratat incorect, inclusiv persoane cu rezultatele examenului radiografic compatibile cu TB anterioar.
Persoanele cu urmtoarele afeciuni sau stri imunocompromise: DZ; IReC; unele afeciuni hematologice (leucemie i limfoame); unele afeciuni canceroase (carcinom cerebral, al gtului sau pulmonar); masa corpului >10% dect masa normal; utilizarea ndelungat a glucocorticosteroizilor; alte tratamente imunodepresive; transplantul de organe; faza final a infeciei renale.
Caseta 36. Principiile aplicrii regimului individual de tratament al TB MDR Premize pentru aplicarea regimului individual de tratament al TB MDR: Prezena laboratorului cu control de calitate al tratamentului standard i apreciere a eficacitii tratamentului. Prezena medicilor cu experien practic vast de aplicare a tratamentului individual. Principiile aplicrii regimului individual de tratament al TB MDR bazat pe datele TS la preparate de linia I i II: aplicarea algoritmului de ierarhizare a medicamentelor; tratamentul anterior RI; indicarea minimum a 4 pn la 6 preparate; tratamentul se indic prin decizia consiliului; scade riscul de cretere a rezistenei n timpul tratamentului; regimul const minimum din 4 preparate; la iniierea tratamentului se indic pn la 6 preparate; unele medicamente vor fi anulate din cauz intoleranei; se micoreaz riscul de cretere a rezistenei n timpul tratamentului; nu se indic preparate la care s-au remarcat reacii alergice;
52
nu putem conta pe medicamentele administrate anterior, nectnd la rezultatele TS; se indic dozele maxime de preparate; nici odat nu se adaug cte un preparat. Caseta 37. Dificulti la indicarea tratamentului: prezena rezistenei medicamentoase pronunate (8 preparate i mai mult); prezena intoleranei la medicamente; tratamentul anterior cu preparate de linia II; incompliana pacientului la tratament; prezena co-morbiditilor. Caseta 38. Particularitile tratamentului TB MDR durata mare a tratamentului TB MDR (2 ani); greu tolerat de pacient; preul nalt al tratamentului unui bolnav de TB MDR, ceea ce majoreaz cheltuielile pentru controlul TB; scade aderarea pacientului la tratament; tratamentul este puin eficient.
C.2.5.6.4.2. Epidemiologia co-infectrii TB/HIV/SIDA

Caseta 39. Particularitile TB la persoanele HIV infectate [20, 22, 38] Particularitile clinice ale TB la persoanele HIV infectate la persoanele HIV-infectate mai frecvent se depisteaz TB EP (Lm CD4 100 mkl); TB EP este asociat cu TB P; TB miliar. La pacienii cu TB EP HIV-infectai se lezeaz: GL periferici (cervicali, axilari, inghinali); GL centrali (mediastinali, bronhopulmonari, mezenteriali); membranele seroase (pleurezie, pericardit, peritonit); SNC (meningit, tuberculom cerebral); oasele; pielea i esutul adipos subcutanat (abces rece) La persoanele infectate HIV mai frecvent se constat: TB form abacilar; tabloul radiologic atipic. Tabloul radiologic al TB P la persoanele n stadiile precoce ale infeciei HIV: afectarea preponderent a segmentelor pulmonare apicale; prezena cavitilor n esutul pulmonar; pleurezia. Tabloul radiologic al TB P la persoanele n stadiile tardive ale infeciei HIV: lipsa cavitilor; afectarea GL intratoracici; afectarea segmentelor medii i bazale; diseminarea pulmonar miliar; aspectul radiologic reticulonodular; Caseta 40. Recomandrile OMS n tratamentul TB la persoanele cu SIDA: Particularitatea TB n stadiul desfurat al SIDA: TB P se dezvolt n stadiul clinic III SIDA
53
TB EP se dezvolt n stadiul clinic IV SIDA TARV pe fond de tratament antituberculos se indic: pacienilor adulii HIV-infectai cu tuberculoza ER i/sau; cu nivelul Lm CD4 200.109/l (200 mkl-); dup 4-8 sptmni de la debutul tratamentului antituberculos; TAR se recomand tuturor bolnavilor de SIDA aduli cu nivelul Lm CD4 .109/l (350 mkl-); TAR se recomand tuturor bolnavilor de SIDA aduli n stadiul clinic IV indiferent de numrul Lm CD4; Particularitile tratamentului antituberculos la persoanele HIV /SIDA: tratamentul TB are prioritate n raport cu TARV; tratamentul TB trebuie nceput din momentul stabilirii diagnosticului de TB activ; rspunsul terapeutic optimal se obine dac schema terapeutic include H i R; R este indicat pe toat durata tratamentului tratamentul TB se efectueaz conform schemelor standarde de tratament - categoria I sau categoria II i este prescris de ctre ftiziopneumolog; unicul preparat anti-TB contraindicat persoanelor co-infectate este Tioacetazona. Caseta 41. Interaciunea dintre preparatele anti-TB i antiretrovirale: preparatele anti TB Peduc nivelul seric al preparatelor antiretrovirale; ntruct R are cea mai mare eficien n tratamentul TB, se recomand amnarea TARV cu dou luni sau pn la finisarea chimioterapiei cu tuberculostatice; n situaiile n care TARV a fost nceput anterior stabilirii diagnosticului de TB, se vor asocia ambele terapii, lundu-se n consideraie interaciunea dintre R i preparatele antiretrovirale; Rifabutina poate fi indicat n locul R pacienilor, care administreaz TARV cu inhibitori non-nucleozidici de revers ai trascriptazei i/sau inhibitori ai proteazei. Not: Nu se administreaz paralel cu R urmtoarele preparate: Nevirapin; Indinavir; Nelfinavir; Lopinavir/ritonavir (Kaletra TM). Monitorizarea tratamentului antituberculos: n timpul primelor 2 - 4 sptmni de tratament TB, evaluarea clinic complet trebuie efectuat n fiecare sptmn. Caseta 42. IRIS immune reconstitution inflammatory sindrom se manifest: prin agravarea maladiei HIV/SIDA dup ameliorarea iniial la 1/3 pacieni cu TB care ncep TARV; dup 2 luni de la iniierea TARV (5 zile); rezultatul restituirii imune datorit administrrii simultane a TARV i TTBS; dac TARV este iniiat la nceputul tratamentului TB; la pacieni cu nivelul Lm CD4 foarte jos; prin febr nalt; apariia sau majorarea GL periferici sau mediastinali; extinderea leziunilor n SNC; extinderea procesului la Rg OCT; de exclus alte etiologii, eecul tratamentului TB. Caseta 43. Tratament profilactic la persoanele HIV pozitive: tratamentul profilactic cu Izoniazid la persoanele HIV pozitive se va efectua numai dup
54
excluderea TB active, inclusiv prin metoda cultural; durata tratamentului profilactic e de 6 luni i se efectueaz direct observat;
C.2.5.6.4.3. Tratamentul TB n situaii speciale n cadrul strategiei DOTS

Caseta 44. Particularitile tuberculozei n perioada sarcinii i alptrii [22, 23, 47-50] Sarcina nu reprezint cel mai nalt risc pentru dezvoltarea TB; Cele mai sensibile la infecia TB sunt femeile n primul trimestru al sarcinii i dup avort; Cele mai frecvente forme de TB n perioada sarcinii sunt urmtoarele: pleurezia tuberculoas; TB P infiltrativ cu distrucie; TB miliar; la gravide, care sufer de TB, de 2 ori mai frecvent se constat naterea prematur; (ndeosebi la pacientele din grupele social-vulnerabile). progresarea TB la femeile n timpul sarcinii este discutabil (depinde de forma TB, gradul isuficienei respiratorii); nou-nscuii se mbolnvesc mai frecvent; copiii se nasc subponderali; de 6 ori crete riscul mortalitii perinatale. Caseta 45. Planificarea familiei n perioada tratamentului tuberculozei: nainte de iniierea tratamentului anti-TB la femeile de vrst fertil trebuie concretizat prezena sau lipsa sarcinii; Cu acest scop nainte de iniierea tratamentului TB este preferabil efectuarea testului la sarcin i consultaia ginecologului; Rg OCT la femeile de vrst fertil se face la a 5-10 zi a ciclului menstrual; De luat n consideraie c Rifampicina reduce aciunea contraceptivelor orale; Femeile de vrst fertil bolnave de TB, trebuie informate despre posibilele complicaii n cazul sarcinii. Caseta 46. Particularitile tratamentului tuberculozei n perioada sarcinii: n caz de TB netratat crete riscul infectrii intrauterine a ftului (TB congenital); TB activ n timpul sarcinii trebuie tratat, deoarece consecinele TB netratate sunt mult mai grave pentru mam i copil comparativ cu consecinele chimioterapiei standard; prioritar este debacilarea gravidei cu TB; TTBS trebuie iniiat imediat dup stabilirea diagnosticului acestei maladii; de indicat 3 - 4 preparate, la care s-a pstrat sensibilitatea. De fortificat tratamentul imediat dup natere; TTBS de linia I (R, H, E)* poate fi folosit n siguran n timpul sarcinii i alptrii; sigurana administrrii Pirazinamidei n sarcin nu a fost nc stabilit; Pirazinamida n caz de necesitate poate fi administrat, ns cu precauie; dac n perioada sarcinii este administrat Z, la natere nou-nscutului trebuie s i se administreze vitamina K, deoarece exist riscul hemoragiei postnatale. Not: * Streptomicina nu trebuie administrat n perioada sarcinii, deoarece ea traverseaz placenta i poate determina la ft leziuni la nivelul nervului acustic i al rinichilor, ns poate fi folosit n siguran n timpul alptrii. Caseta 47. Tratamentul TB n cazul asocierii cu alte patologii. Pacienii cu IReC trebuie s evite: adminstrarea Kanamicinei;
55
adminstrarea Streptomicinei; adminstrarea Capreomicinei (dac este posibil); la pacienii cu IReC sever dozele preparatelor trebuie reduse sau trebuie mrit intervalul dintre administrri pentru alte preparate anti-TB; la bolnavii cu patologia asociat renal doza se reduce cu 25%. Pacienii cu etilism cronic sau cu dereglri neuropsihice necesit: supravegherea minuioas DOT; asigurarea complianei; monitorizarea minuioas a reaciilor adverse la medicamentele antituberculoase. Gastrita i boala ulceroas: tratament concomitent al ambelor maladii; Omeprazol 20 mg de 2 ori/zi; Amoxicilin 1000 mg 2ori/zi; Claritromicin 500 mg 2ori/zi; 7 zile; DZ i TB: este o asociere de maladii reciproc dezavantajoase; TB P se ntlnete de 2 ori mai frecvent la bolnavii de DZ; Izoniazida reduce activitatea Insulinei; necesit o monitorizare foarte atent.
C. 2.5.6.4.4. Controlul tuberculozei n penitenciare

Controlul TB n penitenciare este orientat n dou direcii: - depistarea bolnavilor din rndul simptomaticilor; - examinarea contingentului de deinui asimptomatici. Caseta 48. Activitile cu simptomaticii [12, 29] 1. Depistarea bolnavilor: Se va efectua din rndul simptomaticilor. Simptomaticii, din contingentul instituiilor penitenciare, n caz de apariie a semnelor sugestive pentru TB, sunt izolai n camerele pentru cei suspeci la TB, dup care vor fi etapai ctre spitalul din Pruncul. Simptomaticii, din rndul persoanelor inculpate, aflai n izolatorul preventiv vor fi izolaii n camere separate, dup care vor fi investigai n secia medical a nchisorii. 2.Tratamentul bolnavilor de TB n penitenciare Amplasarea bolnavilor de TB n instituiile unde are loc tratamentul se efectueaz dup rezultatul microscopiei i testului la sensibilitate. n lipsa rezultatelor la susceptibilitate sau n ateptarea lui, pacienii BAAR pozitivi sunt separai conform clasificrii TB: cazuri noi separate de celelalte tipuri, n special eec i abandon. Not: Activitile cu contingentul de deinui asimptomatici: condiiile specifice de detenie, nivelul social al majoritii deinuilor, relaiile specifice din penitenciare favorizeaz riscul de dezvoltare a TB n nchisori. Din aceste cauze este necesar o supraveghere permanent a contingentului de deinui sntoi.
56
C.2.6. Monitorizarea (supravegherea) tratamentului i evaluarea rezultatelor chimioterapiei

Caseta 49. Monitorizarea tratamentului se bazeaz pe patru modaliti: [22, 31] Evoluia bacteriologic este destinat pacienilor baciliferi la examenul direct al sputei la BAAR (tabelul 10). Evoluia bacteriologic este cea mai eficient metod de monitorizare a rezultatelor terapeutice la bolnavii pozitivi prin microscopie. Dup 2 luni de tratament peste 80% din cazurile noi pozitive prin microscopie trebuie s se negativeze, iar dup 3 luni aceast rat trebuie s fie de peste 90%. Cazurile recidivante trebuie s aib aceeai rat de conversie a sputei, iar n cazul eecurilor terapeutice aceasta trebuie s ajung la 75% dup 3 luni de retratament; Monitorizarea ridicrii medicamentelor - este destinat pacienilor cu TB P microscopic negativ i cu TB EP. Va consta n controlul ridicrii medicamentelor de ctre pacieni dup Fia de tratament (forma TB 01), care trebuie s fie strict supravegheat de cadrele medicale. Fia este completat de FP, care instituie tratamentul, iar dozele ingerate zilnic sub direct observaie sunt consemnate de cadrul medical mediu; Evoluia clinic a pacientului evaluarea periodic a semnelor clinice, iar la necesitate paraclinice reprezint unul din criteriile de monitorizare a tratamentului antituberculos; Monitorizarea radiologic se va efectua pentru toate cazurile de TB evolutiv, la finele fazei iniiale de tratament i la sfritul curei de tratament. Not: Pe durata TTBS medicul ftiziopneumolog raional va completa tichetele decupabile din partea B a formei 089-1/e cu prezentarea acestora la secia de informare i statistic medical a Spitalului raional pentru a fi introdus n Sistemul Informaional de Monitorizare i Evaluare al Programului naional de control i profilaxie al TB (SYMETA). Not: Fiele de tratament (TB 01) se analizeaz dup ce pacientul a ncheiat tratamentul, iar rezultatele se trimit pentru nregistrare coordonatorului raional / municipal n Registrul raional de tuberculoz (forma TB 03).
Tabelul 17. Ritmul investigaiei bacteriologice n funcie de categoria de tratament [21, 22, 28] Categoria pacientului Examenul sputei se va face la: Categoria 1 Cazuri noi cu microscopie pozitiv Categoria 1 Cazuri noi grave cu microscopie negativ Categoria 2 Cazuri de retratament sfritul lunii a 2-a (sfritul lunii a 3-a, dac frotiul a fost pozitiv la sfritul lunii a 2-a) nceputul lunii a 5-a sfritul tratamentului (nceputul lunii a 6-a) numai sfritul lunii a 2-a dup 2 luni, monitorizarea se va face prin urmrirea datelor de prescriere a medicamentelor i examenelor clinice. sfritul lunii a 3-a (sfritul lunii a 4-a dac frotiul a fost pozitiv la sfritul lunii a 3-a) sfritul lunii a 5-a sfritul tratamentului (nceputul lunii a 8-a)
57
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de AMP
Personal: medic de familie, laborant, asistentele medicului de familie. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; microscop optic; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, microscopia sputei la BAAR Medicamente: Atituberculoase: preparate de linia I i II (faza de continuare), conform categoriei bolnavilor: Izoniazid, Rifampicin, Etambutol, Etionamid, Ofloxacin, Cicloserin, Pirazinamid, Acid para-aminosalicilic, Levofloxacina, Moxifloxacina. Tuberculin. Vaccin BCG pentru revaccinarea I.
D. 2. Instituiile/s eciile de asisten medical specializat de ambulator
Personal: medic ftiziopneumolog; medic funcionalist; medic imagist; medic endoscopist; medic de laborator; medic ORL, oftalmolog; asistente medicale. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; PEF-metru; pulsoximetru, cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf; cabinet radiologic; fibrobronhoscop; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, GGTP, LDH, bilirubinei totale i fraciilor ei, glicemiei, creatininei i ureei serice sau/i din urin, coagulogramei: timpul de protrombin, timpul de recalcificare activat, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic, D-dimerii, ionogramei Na, K, Cl), laborator microbiologic.
58
Medicamente: Atituberculoase: preparate de linia I i II (faza de continuare), conform categoriei bolnavilor: Izoniazid, Rifampicin, Etambutol, Etionamid, Ofloxacin, Cicloserin, Pirazinamid, Acid para-aminosalicilic, Levofloxacina, Moxifloxacina. Tuberculin. Vaccin BCG pentru revaccinarea I. Personal: medic internist, medic ftiziopneumolog, medic-funcionalist, medic-imagist, medic-endoscopist, medic de laborator, asistente medicale, acces la consultaii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg, ORL, oftalmolog. Aparataj, utilaj:
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc : secii de pneumologi e ale spitalelor raionale, municipale i republicane
tonometru, fonendoscop, PEF-metru, pulsoximetru, cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf, electrocardiograf, cabinet radiologic, fibrobronhoscop, laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici (ALT, AST, GGTP, LDH, bilirubinei totale i fraciilor ei, glicemiei, creatininei i ureei serice sau/i n urin, coagulogramei (timpul de protrombin, timpul de recalcificare activat, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic, D-dimerii,), ionogramei Na, K, Cl), laborator microbiologic. Medicamente: Atituberculoase: preparate de linia I i II (faza intensiv), conform categoriei bolnavilor: Izoniazida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida, Streptomicina, Amikacin, Capreomicin, Cicloserina, Etionamid, Kanamicina, Acidul paraaminosalicilic, Protionamid, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacina, Moxifloxacina. Tuberculin. Alte medicamente: Expectorante (Ambroxol, Acetilcistein, Carbocistein, Mucaltin); Bronholitice (Aminofilin, Teofilin); Vitamine (Vitaminele grupei B, Acid ascorbic, Tocoferol); Preparate cu efect hemostatic(Acid aminocaproic, Etamsilat, Preparate de calciu); Preparate hepatorpotectoare (Preparate cu extract din Silibum matianum, Carsil, Hepafil, Silimarin).
59
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor NTC TB notificate Numrul de cazuri pe parcursul estimate anual anului x 100 pentru ar
Scopul Ameliorarea depistrii precoce a cazurilor noi de tuberculoz i debutul precoce al tratamentului specific n conformitate cu strategia DOTS.
Indicatorul Rata de detecie a cazurilor din numrul de cazuri estimate
Incidena global
NTC TB notificate Numrul mediupe parcursul anual al populaiei anului (cazuri noi i recderi) x 100 000 populaie Numrul total al cazurilor noi de TB P diagnosticate pe parcursul anului
Rata cazurilor noi de TB P cu microscopia pozitiv 2. Prevenirea dezvoltrii i reducerea cazurilor de TB MDR Rata pacienilor sub DOT, care au raportat despre tratament
NTC TB P noi diagnosticate cu MSP pe parcursul anului x 100
Numrul pacienilor cu TB, care au fost intervievai pe parcursul vizitelor de supraveghere i care au raportat administrarea observat a fiecrei doze de medicament antituberculos n faza de continuare x 100 Numrul pacienilor cu TB cu MSP la debutul medicaiei, nregistrai n perioada raportat, care dup finisarea fazei intensive de tratament s-a stabilit MSN x 100
Numrul pacienilor cu TB, care au fost intervievai pe parcursul vizitelor de supraveghere n vederea stabilirii administrrii observate a fiecrei doze de medicament antituberculos n faza de continuare
Rata de conversie (sanare) a sputei
Numrul pacienilor cu TB cu MSP la debutul tratamentului, nregistrai n perioada raportat
60
No 4.
Scopul
Indicatorul
Reducerea cazurilor de Rata succesului recidive ale TB
5.
Reducerea ratei Incidena cazurilor complicaiilor TB la de TB P cu pacienii distrucie supravegheai.
Rata cazurilor de TB cu reacii adverse confirmate
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul cazurilor Numrul cazurilor noi de TB P cu noi de TB P cu MSP pe parcursul MSP pe parcursul perioadei perioadei raportate raportate, care au fost evaluai vindecai sau tratament ncheiat x 100 Numrul total al Numrul mediucazurilor de TB P anual al populaiei (noi i recderi) cu distrucie depistate pe parcursul anului x 100 000 populaie Numrul cazurilor Numrul cazurilor noi de TB P MSP noi de TB P cu care au primit MSP cu reacii tratament pe adverse la parcursul perioadei medicamentele raportate antituberculoase, confirmate documentar, pe parcursul perioadei raportate x100 Numrul bolnavilor decedai prin tuberculoz pe parcursul anului x 100 000 Numrul mediuanual al populaiei
6.
Reducerea cazurilor de Mortalitatea prin deces prin TB TB
61
ANEXE Anexa 1. Volumul, frecvena i realizatorii msurilor antiepidemice n focarele de TB

Nr 1. Msurile n focar Izolarea i spitalizarea bolnavului. Dezinfecia terminal Grupul de risc epidemiologic al focarului 1 La depistare 2 Dup abandon 3 Dup transfer SFP, AMP, CMP teritorial. La izolarea i scoaterea din eviden a bolnavului Perioada riscului de transmitere a infeciei La nregistrare La scoaterea din eviden 1 vizit la 3 luni 1 vizit la 3 luni 1 vizit n lun CMP teritorial Realizatorii
2.
La izolarea i scoaterea din eviden a bolnavului Perioada riscului de transmitere a infeciei La nregistrare La scoaterea din eviden
La izolarea i scoaterea din eviden a bolnavului Perioada riscului de transmitere a infeciei La nregistrare La scoaterea din eviden 1 vizit la 3 luni 1 vizit la 3 luni 1 vizit n lun 1.La nregistrare.
3.
Dezinfecia curent n focar
Bolnavul, membrii familiei; AMP CMP teritorial; SFP; AMP. SFP SFP Serviciul AMP SFP; Serviciul de AMP
4.
Examinarea epidemiologic
5. 6. 7. 8.
Vizita FP cu 1 vizit la 3 examenul contacilor luni Vizita asistentului FP 1 vizit la 2 luni
Vizita MF cu 1 vizit n lun examenul contacilor Examenul i supravegherea medical a contacilor 1.La nregistrare. 2. Perioada riscului de transmitere a infeciei.
1.La 2. Perioada riscului nregistrare. de transmitere a 2. Perioada infeciei. riscului de transmitere a 3. Timp de 6 luni infeciei. de la vindecare, 3. Timp de 3 luni de la vindecare, abacilare, plecare, decesul bolnavului
3. Timp de 12 abacilare, plecare, luni de la decesul bolnavului vindecare, abacilare, plecare, decesul bolnavului 9. Administrarea chimioprofilaxiei Conform prescripiilor FP Conform prescripiilor FP
AMP; SFP
62
Anexa 2. Medicamentele antituberculoase

Eseniale, majore sau de linia I (ieftine, accesibile, eficace, bine tolerate): Izoniazid Rifampicin. Pirazinamid. Streptomicin. Etambutol. De rezerv, minore sau de linia a II-a (scumpe, greu accesibile, mai puin eficace i greu de tolerat, indicate n special pentru tratamentul cazurilor de MDR TB): Aminoglicozide. Tioamide. Fluorochinolone. Cicloserin. Acid aminosalicilic.
Anexa 3. Regimuri de chimioterapie conform categoriei bolnavilor

Tabelul 18. Regimul de tratament recomandat pentru fiecare categorie de diagnostic (prescris de medicul specialist) [22] Categorii de diagnostic Tratament: Faza intensiv (zilnic sau de trei ori pe sptmn)1 Regimuri: Faza de continuare (zilnic sau de trei ori pe sptmn) 1
Forma de boal
II
III
cazuri noi cu frotiu pozitiv; cazuri noi cu frotiu negativ i afectare parenchimatoas pulmonar extins; 2 RHZE (S)2 TB EPtrapulmonar cu prognostic sever prin localizare i/sau evoluie; Infecie HIV concomitent. cazuri cu frotiu pozitiv, care a beneficiat de tratatament cel puin 1 lun pn la internarea actual; 2 HRZES/1 HRZE recdere; tratament dup ntrerupere; eec n tratament4 . cazuri cu frotiu negativ (alii dect cei din categoria I); forme mai puin severe de TB 2 RHZE5 EPtrapulmonar.
4 RH sau 6 HE zilnic3
5 HRE
4 RH sau 6 HE zilnic3
IV
cazurile cronice i MDR-TB (cu Pentru aceast categorie sunt sugerate frotiuri pozitive persistente dup regimuri speciale standartizate sau regimuri re-tratament administrat sub individualizate. 6 direct observare) .
Not: H = Izoniazid, R = Rifampicin, Z = Pirazinamid, E = Etambutol, S = Streptomicin; Numrul trecut naintea simbolurilor medicamentelor reprezint numrul de luni, dup simboluri periodicitatea pe sptmn;
63
n cazurile de TB activ, limitat, la copii se permite utilizarea schemei categoriei I de tratament fr de administrarea E n faza intensiv: 1. S poate fi administrat n locul E n TB cu afectarea meningeal 2. * H: numai dac R nu este tolerat; 3. Cnd este posibil, este recomandat testarea sensibilitii la AB nainte de a prescrie Categoria a II de tratament n cazurile de eec terapeutic; 4. E poate fi omis n timpul fazei intensive de tratament n cazul pacienilor fr forme cavitare de TB, cu frotiuri negative i cunoscui a fi HIV negativi, n cazul pacienilor infectai i n cazul copiilor cu TB primar. ** HR: numai pentru cazurile de meningit tuberculoas, TB diseminat i TB osteo-articular cu complicaii neurologice; 5. Contacii pacienilor cu chimiorezisten demonstrat prin cultur necesit efectuarea precoce a antibiogramei i cultura sputei sau altor lichide biologice (n cazul TB EP). 6. n cazurile de TB activ, limitat, la copii se admite utilizarea schemei categoriei I de fr administrarea E n faza intensiv. tratament
Anexa 4. Dozele terapeutice ale medicamentelor antituberculoase majore

Principalele medicamente antituberculoase Izoniazida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Streptomicina (S) Dozele recomandate mg/kg Mecanismul de aciune Administrare zilnic Bactericid Bactericid Bactericid Bactericid Bacteriostatic 5 (300 mg) 10 (600 mg) 25 (1,5 g) 15 (1,0 g) * 15 (1,2 g) * Administrare 3 ori pe sptmn 10 (600 mg) 10 (600 mg) 35 (2,0 g) 15 (1,0 g) * 30 (1,6 g) *
doza se reduce la 75% la persoanele de vrsta a III-a i la bolnavii renali.
Anexa 5. Reaciile adverse la preparatele antituberculoase. Clasificarea. Modul de aciune

Reaciile adverse: majoritatea reaciilor nu sunt severe i pot fi tratate fr ntreruperea tratamentului; dac reaciile adverse nu sunt corect tratate, exist un risc major de abandon i/sau eec la terapia antituberculoas; cel mai frecvent reaciile adverse apar n primele sptmni de tratament; la apariia reaciilor adverse poate contribui asocierea cu alte maladii i/sau condiii. Se disting urmtoarele reacii adverse n dependen de impactul asupra tratamentului:
64
uoare regimul de tratament rmne nemodificat; moderate stoparea administrrii medicamentului cauzal sau a tuturor medicamentelor pentru o perioad scurt de timp. Dup dispariia reaciei adverse, reintroducerea medicamentelor anulate se realizeaz pe rnd; severe stoparea definitiv a administrrii medicamentului cauzal.
Anexa 6. Reaciile adverse la preparatele antituberculoase

ISONIAZIDA Reacii adverse majore: hepatit sub 1%, asociat cu consumul de alcool/infecii cu virusul hepatitei B; convulsii. RIFAMPICINA Reacii adverse majore (mecanism de Reacii adverse minore: hipersensibilitate): afeciuni hepatice (icter, majorarea nivelului transaminazelor n serul sangvin); insuficien renal acut; anemie hemolitic; purpur trombocitopenic; hemoragii; reacii anafilactice. ETAMBUTOL Reacii adverse uoare: dereglri gastro-intestinale (anorexie, grea, vom); cefalee; disconfort digestiv (grea, vom, pirozis, diaree, spasme intestinale); urina, scaunul, saliva, lacrimile, lentilele de contact moi, sudoarea capt culoarea roie; erupii cutanate; sindrom pseudogripal. Reacii adverse minore: neuropatie periferic; disconfort gastric (grea, vom), erupii cutanate; sindrom pseudogripal; rar: sindrom pelagroid, sindrom pseudolupic, ginecomastie.
Reacii adverse grave: nevrit optic retrobulbar; scderea acuitii vizuale; micorarea cmpului vizual; dereglri de percepie a culorilor (n special verde i roie); reacii anafilactice; halucinaii; hiperuricemie.
STREPTOMICINA Reacii adverse grave: neurotoxicitate (afecteaz ireversibil nervii cohlear i vestibular); oc anafilactic; nefrotoxicitate. Reacii adverse uoare: artralgii.
65
PIRAZINAMIDA Reacii adverse grave: hepatotoxicitate (rar). Reacii adverse uoare: eritem cutanat; artralgii; senzaie de cldur tegumentar; disconfort digestiv (grea, vom); retenia acidul uric n organism.
Anexa 7. Aciunile ntreprinse n cazul apariiei reaciilor adverse la chimiopreparate Reguli generale - n cazul apariiei reaciilor adverse este necesar de a:
exclude probabilitatea existenei reaciilor de alt genez; estima severitatea simptomelor; acorda primul ajutor; solicita medicul sau serviciul de urgen la necesitate; nregistra documentar reaciile adverse, evita dezvoltarea rezistenei medicamentoase n perioada tratamentului reaciilor adverse.
Aciunile concrete - n cazul apariiei reaciilor adverse se recomand:
n cazul declanrii convulsiilor (H): de a exclude alte cauze probabile ale declanrii lor; iniierea tratamentului anticonvulsiv cu: Fenitoin 3-5 mg/kgc/zi, Carbamazepin 600-1200 mg/kg, Fenobarbital 60-120 mg/zi, Acid valproic 250-750 mg/zi. de a majora doza de Piridoxin pn la 300 mg/zi. n cazul dezvoltrii neuropatiei periferice (H): de a majora doza de Piridoxin pn la 300 mg/zi, administrarea multivitaminelor, fizioterapia, masajul; administrarea Nortriptilinei sau Amitriptilinei (se ncepe de la o doz mic); substituirea agentului cauzal, dac eete posibil; diminuarea dozei sau stoparea administrrii preparatului dat pn la survenirea ameliorrii; Nortriptilin 25-150 mg n cazul apariiei durerilor severe; Amitriptilin 25-100 mg nainte de culcare; Carbamazepin.
66
n cazul dezvoltrii hipoacuziei (S): substituirea Streptomicinei cu Canamicin; diminuarea dozelor preparatelor tuberculostatice sau stoparea administrrii lor; monitorizarea audiogramei. Not: Particularitile hipoacuziei provocate de preparatele antituberculoase: are un caracter ireversibil, totui progresarea ei poate fi prevenit; riscul maxim de dezvoltare a hipoacuziei medicamentoase se constat la persoanele de vrsta a treia, persoanele cu insuficien renal i acelea, care administreaz timp ndelungat preparate din grupa aminoglicozidelor. La declanarea reaciilor anafilactice (la orice medicament tuberculostatic): de a exclude alte cauze ale anafilaxiei; tratamentul cu Epinefrin 0,2-0,5 ml din soluia 1 (1:1000) s/c; repetat n cteva prize tratament hidratant, GCS i antihistaminice. Not: Pentru reaciile anafilactice sunt caracteristice: apariia imediat (n interval de sutimi de secund pn la 10 15 minute dup administrarea medicamentului n cauz); hipotensiunea, dispneea, erupii urticariene, edemul Quincke. Dermatite alergice (la orice medicament tuberculostatic): n cazul reaciilor uoare (prurit, erupii cutanate papuloase): preparate antihistaminice peroral, unguente GCS pentru uz topic; n cazul reaciilor severe: stoparea administrrii preparatelor antituberculoase; administrarea GCS i antihistaminicilor parenteral; reintroducerea treptat (dup dispariia simptomelor alergice) n tratamentul antituberculos a preparatelor tuberculostatice. n nevrita optic (E): ntrerupea administrrii preparatului (E). Not: Particularitile nevritei optice la E: are un caracter reversibil la ntreruperea E. Greuri i vom (H, E, Z): dac sunt semne de deshidratare se indic soluii rehidratante: sol. Clorur de Sodiu 0,09% intravenos n perfuzie n primele 12 ore, apoi peroral; tratament antiemetic: peroral cu 30 minute nainte de administrarea tratamentului TB (Metoclopramid); n cazuri severe - administrarea intamuscular sau intravenoas; simptomele sunt comune pe parcursul primei luni de tratament i dispar, de obicei, pe fondalul administrrii medicamentelor adjuvante; simptomele sunt reversibile dup stoparea administrrii medicamentului cauzal. n gastrite (H, E, Z): administrarea medicamentelor antiacide: Carbonat de Calciu, Hidroxid de Aluminiu, Hidroxid de Magneziu; administrarea tratamentului antituberculos n timpul mesei sau imediat dup ea; evitarea alimentelor iritante, condimentate, igrilor, alcoolului; administrarea preparatelor antituberculoase n doze mici sau stoparea medicamentului implicat ( pe 1-7 zile); efectuarea Rg stomacului cu scop diagnostic, fibroesofagoduodenoscopia. n hepatite (H, R, Z):
67
aprecierea nivelului transaminazelor i bilirubinei n ser: n cazul majorrii nivelului transaminazelor de 5 ori i/sau bilirubinei se indic stoparea tratamentului antituberculos; excluderea altor cauze de apariie a hepatotoxicitii; dup normalizarea nivelului transaminazelor i bilirubinei: renceperea tratamentului cu includerea consecutiv n terapie a medicamentelor, preparatul cu cel mai nalt efect hepatotoxic se reintroduce n tratament ultimul; substituia medicamentului hepatotoxic cu un altul mai puin toxic, dar avnd aceeai eficien antituberculoas. n insuficiena renal (S): monitorizarea nivelului ureei, creatininei n serul sanguin o dat la fiecare 3 luni de tratament la persoanele n vrsta de peste 50 ani sau/i cu comorbiditi; stoparea administrrii medicamentului cauzal; substituirea S cu E i micorarea dozelor preparatelor, excluderea altor cauze ale insuficienei renale; monitorizarea nivelului ureei, creatininei, Ca, Mg, fosfailor n serul sanguin; reintroducerea n tratament a medicamentelor tuberculostatice dup normalizarea nivelului ureei i creatininei serice; n cazurile de insuficien renal grav se recomand stoparea administrrii tuturor preparatelor tuberculostatice; n artralgii (P): tratamentul cu preparate antiinflamatoare nesteroidiene; tratamentul fizioterapeutic; diminuarea dozei medicamentului implicat; substituirea medicamentulului n cauz, dac este posibil; stoparea administrrii medicamentului suspectat.
n anemie (R): excluderea altor cauze etiologice ale anemiei: maladii hematologice, efectul secundar al altor medicamente, actualmente sau n anamnez - prezena hemoragiei, actualmente sau n antecedente - boala ulceroas; tratamentul: cu preparate, ce conin fier i /sau acid folic. PARTICULARITI N TRATAMENTUL REACIILOR ADVERSE: doza chimiopreparatului depinde i se modific n dependen de ponderea corporal a pacientului, Z i S sunt contraindicate gravidelor; E nu se recomand copiilor mici, deoarece la ei este dificil realizarea examenului acuitii vizuale; E se indic copiilor n cazurile, cnd BK este sensibil la E, dar rezistent la alte preparate; la persoanele de vrsta a 3-a i bolnavii cu patologii renale doza se reduce la 75% din doza standard pentru aduli.
68
Anexa 8. Interaciunea preparatelor antituberculoase cu alte preparate medicamentoase

Izoniazida scade efectele Piridoxinei (carena vitaminei B6); majoreaz concentraia seric a Fenitoniei; majoreaz concentraia seric a Carbamazepinei majoreaz concentraia seric a anticoagulantelor; majoreaz concentraia seric a benzodiazepinelor; la pacienii, care fac sistematic abuz de alcool, provoac hepatit. diminueaz aciunea anticoagulantelor; diminueaz aciunea antibioticelor din grupa cefalosporinelor; diminueaz aciunea preparatelor glucocorticosteroide; diminueaz aciunea glicozidelor cardiace; diminueaz aciunea Chinidinei; diminueaz aciunea contraceptivelor orale; diminueaz efectele inhibitorii ale alcoolului.
Rifampicina
Streptomicina majoreaz eficacitatea preparatelor beta-lactamice.
Anexa 9. Regimurile de chimioprofilaxie recomandate

Pirazinamida (25-30 mg/kg corp/zi) plus Etambutol (15-25 mg/zi); Pirazinamida (25-30 mg/kg corp/zi) plus o fluochinolon cu activitate antituberculoas (Ciprofloxacin, Ofloxacin sau Levofloxacin); durata: 12 luni la persoanele imunocompromise i minim 6 luni la cele imunocompetente. n cazul rezistenei la H se recomand: R 10 mg/kg corp 4 6 luni sau; R+Z+E - 2 4 luni. In cazul rezistenei la H + R: E+Z - 6 luni (numai la copii mai mare de 6 ani); Rezistena la toate preparatele antituberculoase de linia I: fr tratament.
Anexa 10. Rezistena ncruciat a preparatelor antituberculoase

Preparat 1 S S
Kanamicina Kanamicina
Preparat 2
Kanamicina Capreomicina Amikacina Capreomicina
Caracteristica rezistenei ncruciate Joas Joas nalt Variabil Variabil (>50 %)

69
Ciprofloxacina Ofloxacina
Ciprofloxacina Levofloxacina Ciprofloxacina Moxifloxacina H

Etionamida
Variabil (>47,5 %) Joas Sunt date despre 86% ntre tulpinile cu rezisten la H
Anexa 11. Variantele schemelor de tratament chimioterapeutic n dependen de tipul rezistenei medicamentoase
Rezistena la H: Opiunea 1: 9 R-E -Z Opiunea 2: 9 R-E-Z-FQ Opiunea 3: 6 S-R-E-Z + 3 R-E-Z Opiunea 1 va fi utilizat doar n cazul cnd nu exist o maladie extensiv i exist o siguran n ceea ce privete rezultatele TSM Opiunile 2 i 3 sunt mult mai rigide i trebuie aplicate pacienilor cu maladie extensiv. Rezistena H (+/-S) ( IUATLD 2003): 2 R, E, Z 7/7 + 10 R, E 3/7 Minimum 12 luni Medicamentele pot fi administrate intermitent n faza de continuare, dar se mrete doza per administrate. Rezistena H (+/-S): Se stopeaz H, sau H+S REZ 9 luni REZ + OFX 6-9 luni n caz de proces extins Sau 6 luni dup abacilare Dac pacientul anterior s-a tratat cu preparate de linia I se poate aduga Km 6 luni dup abacilare.
Rezistena la E : Opiunea 1: 2 S-H-R-Z + 4 H3R3 Opiunea 2: 3 S-H-R-Z + 6 H3R3
IUATLD 2003 2 H, R, Z, S 7/7 + 4 H, R 3/7 Durata tratamentului este de 6 luni, utilizndu-se S n locul E n primele 2 luni de tratament. Rezistena la Z: 6 S, H, R, E + 6 H, R, E7/7 - 12 luni (OMS) 2 H, R, E 7/7 + 7 H, R 3/7 - 9 luni (IUATLD 2003) Rezistena la HE: 6 S, R, Z, FQ + 6 R, Z, FQ 7/7 12 luni Lunar examinare bacteriologic Dac apare rezistena la R tratament TB MDR Rezistena la HZ: 6 S, R, E, FQ + 6 R, E, FQ 7/7 12 luni
70
Rezistena la EZ: 6 S, H, R, FQ + 6 H, R, FQ 7/7 12 luni
Rezistena la HEZ: 6S-R-FQ-Ethio-CS + 12R-FQ-Ethio-CS 7/7 18 luni
Rezistena la R: Opiunea 1: 9S-H-Z-E (regim care nu a fost testat la alte aminoglicozide sau capreomicin) Opiunea 2: 6S-H-E-Z/12S3-H-E-Z Opiunea 3: 6S-H-E-Z-FQ/12H-E-Z-FQ Opiunea 1 va fi utilizat doar n cazul cnd nu exist o maladie extensiv i exist o siguran n ceea ce privete rezultatele TSM Opiunile 2 i 3 sunt mult mai rigide i trebuie aplicate pacienilor cu maladie extensiv Rezistena la R (IUATLD 2003): 2 H, E, Z (+/-S) 7/7 + 10 H, E 3/7 Minim 12 luni n rile cu o rat iniial nalt a rezistenei la hidrazid se poate asocia i S n primele 2 luni de tratament. Rezistena la RE: 6S-H-Z-FQ-Ethio +12H-Z-FQ-Ethio 7/7 18 luni Rezistena la RZ: 6S-H-E-FQ-Ethio + 12H-E-FQ-Ethio 7/7 18 luni Rezistena la REZ: 6S-H-FQ-Ethio-CS + 12H-FQ-Ethio-CS 7/7 18 luni Rezistena la S (IUATLD 2003): 2 H, R, Z, E 7/7 + 4 H, R 3/7 6 luni Rezistena la S nu afecteaz schema de tratament iniial deoarece se poate administra regimul I utilizndu-se E n locul ei Dac anamneza demonstreaz c MBT ar putea fi rezistent la un medicament, iar datele de laborator demonstreaz c MBT este sensibil, preparatul va fi inclus n tratament, dar n acelai timp, se vor aduga i alte preparate.
71
Anexa 12. Ghidul pentru pacient curs de instruire pentru bolnavi, rudele i persoanele apropiate acestora [9, 30]. TUBERCULOZA POATE FI TRATAT!
CE ESTE TUBERCULOZA? TUBERCULOZA este o maladie contagioas, tratamentul creia e de durat ndelungat i necesit respectarea recomandrilor medicului specialist. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) i Uniunea Internaional de Control a TB i Maladiilor Aparatului Respirator (UNION) recomand una dintre cele mai eficiente strategii de control al tuberculozei DOTS (engl. Directly Observed Treatment Shortcourse ). CUM SE TRATEAZ TUBERCULOZA? Tratamentul tuberculozei const din dou faze: faza intensiv i faza de continuare (sau consolidare). Faza intensiv (iniial) se realizeaz n condiii de spital (secie) specializat i dureaz 2-3 luni. Dup finalizarea fazei intensive de tratament, cnd bolnavul nu mai elimin micobacterii de tuberculoz prin sput i nu prezint pericol pentru persoanele din jur, el este externat pentru continuarea tratamentului n faza de consolidare n condiii de ambulator. Faza de consolidare dureaz 4-5 luni i prezint una din condiiile vindecrii. Pe parcursul tratamentului periodic se examineaz sputa bolnavului (cu scopul de a determina prezena micobacteriei de tuberculoz), se efectueaz alte investigaii necesare (radiografia organelor cutiei toracice, probele ficatului etc.). Succesul tratamentului, n mare msur, depinde de respectarea recomandrilor medicului de ctre bolnav. CARE SUNT REMEDIILE MEDICAMENTOASE TRATAMENTUL TUBERCULOZEI? Exist cteva grupe de preparate antituberculoase care manifest: efect bacteriostatic (capacitatea de a preveni creterea i nmulirea micobacteriilor de tuberculoz); efect bactericid (capacitatea de a omor micobacteriile tuberculozei); efect de prevenire a rezistenei micobacteriilor la preparatele antituberculoase; Cu acest scop medicul ftiziopneumolog, dup o analiza complet a strii pacientului i a rezultatelor investigaiilor acestuia, opteaz pentru o anumit combinaie a medicamentelor antituberculoase. Tratamentul, att n faza intensiv, ct i n faza de consolidare, implic administrarea sub direct observaie a fiecrei doze de medicament prescrise. Principalele 5 preparate antituberculoase: Izoniazida (H) se produce sub form de comprimate. Se pstreaz la un loc ferit de lumin, ntr-un ambalaj ermetic. De obicei, tratamentul cu H este suficient tolerat de pacient. Uneori ns, pe parcursul primei sptmni de tratament, pot aprea unele efecte secundare: erupii cutanate, greuri, dereglri ale somnului. Cu scopul prevenirii acestor efecte nedorite este recomandabil administrarea piridoxinei (Vit. B6). Rifampicina (R) este produs sub form de comprimate sau capsule. Se administreaz cu 30 minute nainte de mas. De obicei, este tolerat suficient. Uneori pot fi nregistrate aa simptome ca: dureri n abdomen, greuri, vom, cefalee. R poate s dea o coloraie roie
72
FOLOSITE
lacrimilor (i lentilelor de contact), salivei, urinei. Sub influena R scade eficiena contraceptivelor administrate peroral. n astfel de cazuri este necesar consultul medicului specialist pentru determinarea altei metode de contracepie. Pirazinamida (Z) este produs sub form de comprimate. De obicei, este bine tolerat. Cte odat pot fi semnalate artralgii. Uneori apar vertije, febr, greuri, inapeten. De obicei, aceste efecte secundare nu necesit suspendarea medicamentului. Streptomicina (S) de regul este utilizat n unele cazuri de boal n faza iniial a tratamentului n spital sub supravegherea personalului medical. Se introduce intramuscular. Etambutolul (E) este produs sub form de comprimate. Poate produce afectarea vederii - o scdere a acuitii vizuale. n cazul apariiei dereglrilor vizuale, pacientul necesit consultul oftalmologului. Pentru comoditate n tratamentul tuberculozei sunt folosite preparate combinate. MOMENTE IMPORTANTE ALE TRATAMENTULUI ANTITUBERCULOS. S reinem: medicamentele indicate se administreaz dimineaa, concomitent, cu 30 minute nainte de mas (dejun); respectarea dozei i a combinaiei de medicamente indicate de medic, evitarea omiterii dozei sunt obligatorii; se recomand administrarea medicamentelor nainte de mas, ceea ce permite prevenirea unor simptome (cefalee, greuri etc).; n cazul apariiei unor simptome neplcute este indicat adresarea la medic ct mai curnd posibil. pentru realizarea unui tratament simptomatic. Benefic este consumul de vitamine (la recomandarea medicului). Decizia de a suspenda administrarea medicamentului i aparine medicului! DE CE OMS OPTEAZ PENTRU UN TRATAMENT DIRECT OBSERVAT? frecvent pacienii abandoneaz tratamentul, deoarece se simt mai bine dup ce au luat un timp scurt medicamentele sau folosesc selectiv medicamentele (la propria iniiativ); aceste momente favorizeaz apariia rezistenei micobacteriei de tuberculoz la medicamentele antituberculoase existente, iar pacienii devin o surs de infecie tuberculoas rezistent; tratamentul bolnavilor de tuberculoz cu form rezistent la medicamente dureaz un timp mai ndelungat, este foarte costisitor i nu asigur vindecarea n 100% de cazuri; ameliorarea strii generale a bolnavului supus unui tratament antituberculos nu echivaleaz cu vindecarea (nsntoirea); pe parcursul tratamentului, bolnavul este obligat periodic s se prezinte la medic, unde se va examina sputa bolnavului la prezena micobacteriei tuberculozei (n termeni stabilii conform schemei terapeutice). CE SE VA NTMPLA N CAZUL CND TRATAMENTUL NU VA FI APLICAT? n unele cazuri boala poate avansa i poate duce la deces. n celelalte cazuri se formeaz un proces cronic. Bolnavul devine incurabil. Perioadele de progresare a bolii, care sunt nsoite de febr, tuse chinuitoare, hemoptizie (cnd bolnavul are tuse cu snge), duc la
73
invalidizare i n cele din urm la deces. Important este, c pe parcursul vieii, bolnavul poate infecta timp de un an de la 10 pn la 15 persoane; persoanele care abandoneaz tratamentul n faza de continuare pot suporta aceleai consecine. TRATAMENTUL ANTITUBERCULOS I SARCINA
Pe parcursul tratamentului antituberculos sarcina trebuie prevenit.
Depistarea tuberculozei la gravid nu este un motiv pentru panic. Preparatele antituberculoase nu prezint pericol pentru gravid i viitorul copil. Dimpotriv, respectarea regimului de tratament de ctre bolnav este o condiie a evoluiei normale a sarcinii i a naterii unui copil sntos. TRATAMENTUL ANTITUBERCULOS I ALPTAREA Alptarea copilului nu poate fi o contraindicaie pentru tratamentul antituberculos. Dimpotriv, prevenirea infeciei la copil este posibil n cazul, cnd pacienta care alpteaz, administreaz un tratament antituberculos. Mama bolnav, care elimin micobacterii de tuberculoz cu sputa, trebuie s limiteze contactul cu copilul, iar n timpul alptrii s poarte masc. TUBERCULOZA I INFECIA HIV Persoanele HIV infectate sufer de imunodeficien i mai uor pot face tuberculoz. Din aceast cauz, pacienilor cu tuberculoz li se recomand testarea la infecia HIV. Cunoscndu-i statutul pentru infecia HIV, bolnavul poate minimaliza contient transmiterea infeciei. Medicului aceast informaie i va permite de a individualiza schema tratamentului antituberculos. Persoanele HIV infectate sau cu SIDA, crora li s-a stabilit diagnosticul de tuberculoz, de asemenea necesit tratament antituberculos. POATE OARE FI TRATAT TUBERCULOZA CU REMEDII POPULARE? Nu. Vindecarea este posibil numai n cazul aplicrii unui tratament special cu preparate antituberculoase. Autoterapia este inadmisibil! DE CE ESTE NECESAR PENTRU O VINDECARE CT MAI RAPID? n primul rnd respectarea strict a prescripiilor medicului referitor la regimul de tratament; pe parcursul tratamentului pacientul necesit o alimentaie adecvat i corect: nu mai puin de trei mese pe zi, hrana s conin o cantitate suficient de proteine, grsimi i
74
glucide. Este necesar ca raia alimentar s conin mai multe fructe i legume proaspete, lactate i produse din carne i pete. Ca supliment se recomand vitaminele (preparate); excesul de alcool i consumul de droguri pune un mare semn de ntrebare n vindecarea tuberculozei; sunt necesare respectarea regimului de munc i odihn, evitarea suprasolicitrilor fizice i psihoemoionale. Totodat, tratamentul tuberculozei nu exclude activitatea fizic moderat: plimbri n aer liber, exerciii fizice simple. n perioada cald a anului sunt benefice bile de aer. Expunerea ndelungat razelor solare, la fel ca i suprarceala sunt contraindicate. CUM S EVITM INFECTAREA RUDELOR I CELOR APROPIAI? S reinem: Micobacteria tuberculozei se distruge repede sub aciunea razelor solare directe, substanelor ce conin clor i la temperaturi nalte. ncperea, n care se afl pacientul cu tuberculoz necesit aerisirea ct mai frecvent, de 2 - 3 ori pe zi; este recomandat prelucrarea suprafeelor cu substane dezinfectante. n timpul tusei i strnutului bolnavul trebuie s-i acopere gura i nasul cu batista. Sputa eliminat trebuie colectat ntr-un container special cu dezinfectarea ei ulterioar. Batistele i erveelele la fel trebuie colectate i nimicite. Preferabil este ca bolnavul s foloseasc vesel individual. Hainele bolnavului necesit aerisire, expunerea razelor solare COMPORTAMENTUL RUDELOR I PERSOANELOR APROPIATE. Particularitile regimului i caracterul infecios al bolii presupun izolarea bolnavului la etapa iniial a tratamentului. n acest moment bolnavul are cea mai mare necesitate de susinerea persoanelor apropiate. Atenia i grija celor din jur i permit pacientului s depeasc disconfortul psihoemoional i creeaz emoii pozitive bolnavului i favorizeaz vindecarea ct mai rapid. Persoanele apropiate pot participa activ n tratamentul bolnavului, ndemnndu-l s respecte regimul i vizitele prestabilite la medic. Persoanele din anturajul bolnavului cel puin o dat pe an trebuie s viziteze medicul de familie pentru un control profilactic, iar n cazul apariiei semnelor bolii, ct mai curnd posibil, trebuie s consulte medicul specialist. CINE ESTE RECEPTIV LA TUBERCULOZ? Riscului ridicat de transmitere a infeciei sunt expuse: persoanele care se afl n contact permanent cu bolnavii de tuberculoz pulmonar contagioas; persoanele cu imunitate sczut, cauzat de subnutriie i condiii nefavorabile de via, afeciuni cronice; persoanele infectate cu HIV;
75
fumtorii activi; persoanele care consum alcool i/sau droguri; copiii nevaccinai contra tuberculozei. Orice persoan poate fi infectat cu tuberculoz, indiferent de statutul social i situaia material.
CARE SUNT CONSECINELE TUBERCULOZEI? Micobacteriile tuberculozei distrug esutul pulmonar, ducnd la invaliditate grav a bolnavilor i la deces. Boala poate evolua latent timp ndelungat i, dac persoana nu este obinuit s acorde atenie strii generale nesatisfctoare a organismului, ea va solicita asistena medical cu ntrziere, ca urmare tratamentul va fi de o durat mai lung i va necesita mult mai multe eforturi. Drept consecin, tratamentul ar putea fi ineficient. Unui risc sporit sunt supui membrii familiei bolnavului i alte persoane care se afl adesea sau permanent n anturajul lui. Bolnavul cu tuberculoz pulmonar contagioas nesupus tratamentului poate infecta timp de un an de la 10 pn la 15 persoane. Care sunt principalele simptome ale tuberculozei? Cel mai frecvent tuberculoza afecteaz plmnii. Principalele simptome ale tuberculozei pulmonare sunt: tuse cu sput mai mult de 3 sptmni; febr timp de o sptmn fr o cauz evident, frisoane; dureri n regiunea cutiei toracice; hemoptizie (sput cu snge eliminat prin tuse); scdere brusc n greutate, pierderea poftei de mncare; astenie permanent, oboseal; dispnee la efort fizic; transpiraii excesive, mai ales noaptea. CUM TREBUIE S PROCEDAI N CAZUL N CARE AI CONSTATAT SIMPTOMELE MENIONATE LA DUMNEAVOASTR SAU LA APROPIAII DUMNEAVOASTR? n nici un caz nu iniiai un autotratament, nu pierdei timpul. N CEL MAI SCURT TIMP SOLICITAI ASISTENA MEDICULUI DE FAMILIE. Medicul va dispune trimiterea Dumneavoastr pentru examinri la ftiziopneumolog. Numai specialistul poate prescrie un tratament adecvat. Nu trebuie s v nspimnte diagnosticul tuberculoz". Un tratament precoce este ansa Dumneavoastr de a v vindeca. CE INVESTIGAII SE FAC N CAZUL PREZENTRII CU SIMPTOME SUGESTIVE DE TUBERCULOZ?
76
Principalele investigaii efectuate n caz de suspectare a tuberculozei la maturi sunt: examenul medical, analiza microscopic a sputei i radiografia cutiei toracice. Toate aceste investigaii nu provoac dureri i sunt inofensive. Volumul de investigaii este stabilit de medic. CUM SE TRATEAZ TUBERCULOZA? Actualmente exist cteva preparate antituberculoase eficiente care contribuie la: stoparea dezvoltrii micobacteriilor tuberculozei; distrugerea micobacteriilor tuberculozei; prevenirea dezvoltrii rezistenei micobacteriilor tuberculozei la medicamente. n funcie de preparatele antituberculoase, proprietile menionate mai sus se manifest n mod diferit. De aceea, medicul-ftiziopneumolog, n urma examinrii bolnavului i n baza rezultatelor analizelor efectuate, stabilete combinaia optim ale acestor preparate. Administrarea preparatelor medicamentoase bolnavului are loc sub supravegherea direct a lucrtorilor medicali. Tratarea tuberculozei este un proces ndelungat, cu durata de cteva luni. Pe durata tratamentului, periodic sunt efectuate analize ale sputei la prezena micobacteriei tuberculozei i alte investigaii necesare. Pentru un tratament eficient este necesar respectarea cu strictee a tuturor indicaiilor medicului. Dac tratamentul are loc n strict conformitate cu prescripiile medicului, boala cedeaz. Pacientul care a trecut cursul integral de tratament se vindec i nu mai prezint o surs de infecie pentru societate. DE CE ESTE NECESAR CONTROLUL ADMINISTRRII PREPARATELOR? Tratamentul de lung durat este obositor pentru unii bolnavi de tuberculoz i, simindu-se mai bine peste puin timp dup nceperea administrrii preparatelor antituberculoase, acetia ntrerup tratamentul sau nu administreaz toate preparatele prescrise de medic. n aceste cazuri crete rezistena micobacteriei tuberculozei la medicamentele administrate, iar pacientul devine o surs de rspndire a tuberculozei rezistente la medicamente. Tratarea unei astfel de forme de tuberculoz este mult mai complicat, de durat mai lung i nu ntotdeauna duce la vindecare. CT COST TRATAREA TUBERCULOZEI?
N MOLDOVA DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL TUBERCULOZEI SUNT GRATUITE.
CARE SUNT CONSECINELE BOLII NETRATATE? n unele cazuri tuberculoza evolueaz att de repede, nct decesul bolnavului poate surveni peste cteva luni. n celelalte cazuri, boala evolueaz cronic. Acutizarea acesteia decurge foarte greu - cu febr, tuse persistent i dureroas, hemoptizie. Bolnavul pierde n greutate, pierde nu doar capacitatea de munc, ci i capacitatea de a efectua lucrri simple n gospodrie, de a se mica. Extenuat i neajutorat el poate supravieui civa ani, continund s infecteze pe cei din jurul su.
77
POATE OARE FI PREVENIT INFECTAREA CU TUBERCULOZ? Bineneles. n primul rnd, trebuie redus numrul bolnavilor - sursa de micobacterii de tuberculoz. Pentru aceasta este necesar ca toi bolnavii de tuberculoz s solicite la timp asistena medical i s obin un tratament complex. Cel mai bun mod de profilaxie a tuberculozei este depistarea la timp i tratamentul adecvat. Totodat, fiecare om poate i trebuie s contribuie la creterea imunitii organismului su. Renunarea la anumite deprinderi vicioase, respectarea regimului alimentar, clirea organismului, exerciiile fizice pot diminua riscul de contaminare cu tuberculoz. Dac n cas sunt bolnavi de tuberculoz, pentru a evita contaminarea celor din jurul lor este necesar aerisirea frecvent a ncperii i curarea umed a acesteia de 2-3 ori pe zi. Bolnavul, n timpul tusei i strnutului, trebuie s-i acopere nasul i gura cu o batist sau cu un erveel, s utilizeze scuiptoare, care urmeaz a fi dezinfectate. Batistele i erveelele cu sput trebuie distruse. REINEI! Orice persoan poate fi infectat cu tuberculoz, indiferent de statutul social i situaia material. Tuberculoza se transmite de la persoana bolnav la cea sntoas pe cale aerogen. La apariia a cel puin unuia din simptomele specifice ale tuberculozei, de urgen solicitai asistena medicului de familie. Tuberculoza se trateaz numai cu preparate antituberculoase speciale, sub supravegherea directa a lucrtorilor medicali. In nici un caz nu v autotratai! Tratamentul trebuie continuat att timp, ct este indicat de medic pentru a evita apariia tuberculozei rezistente la medicamente.
78
BIBLIOGRAFIE
1. A DOTS-Plus bandbook guide to the community-based treatment of MDR-TB. Boston, 2002. 2. American Thoracic Society. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children.//Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - p. 1376-1395. 3. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis.//American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003. - p. 603662. 4. Andersen P. Tuberculosis vaccines - an update. // Nat. Rev. Microbiol. 5. 2007. p. 484487. 5. Bercea O., Panghea P.. Breviar de tuberculoz. Ediia medical. Bucureti, 1999. 6. Cobelens FG, van Deutekom H, Draayer-Jansen IW et al. Risk of infection with Mycobacterium tuberculosis in travellers to areas of high tuberculosis endemicity. // Lancet. 2000. p. 356, 461-465. 7. Bastian I., Portaels E eds. Multidrug-resistant tuberculosis. London, Kluwer Academic Publishers, 2000. 8. Brosch R, Vincent V. Cutting-edge science and the future of tuberculosis control. // Bull. World Health Organ. - 2007. p. 410- 412 . 9. Ce trebuie s tim despre tuberculoz? // Adaptat dup materialele Organizaiei Mondiale a Sntii. MS RM, Institutul de Ftizioipneumologie, Programul naional de control al tuberculozei. Chiinu, 2002. 10. Clasificarea internaional a maladiilor (CIM) Revizia a 10-a a OMS. Volumul I. Editura medical, Bucureti, 1993. 11. Dilberovska M., Ducevski D. Tuberculosis in children risk factors/ Eur. Respire. J. - Vol. 26. 2005. - p. 2705. 12. DOTS expansion Plan to Stop TB in the WHO Eutopean Region 2002 2006. WHO regional Committee for Europe. Fifty second Session, Copenhagen, 16 -19 September, 2002. 13. Eamranond, P., Jaramillo, E. Tuberculosis in children: reassesing the need for improveed diagnosis in global control strategies.// Int. J. Tuberc. Lung Dis. 5. - 2001. p.- 594-631. 14. Freiden T. Toman's. Tuberculosis: Case Detection, Treatment and Monitoring Questions and Answers, 2nd ed., 2004. 15. Gupta U.D., Katoch V.M., McMurray D.N. Current status of TB vaccines. // Vaccine 25. 2007. - p. 3742-3751. 16. Houston S. Tuberculosis risk and prevention in travelers - what about BCG? // J. Travel Med. 4. 1997. p. 76-82. 17. Jung P., Banks R.H. Tuberculosis risk in US Peace Corps Volunteers, 1996 to 2005. // J. Travel Med. 15. 2008. - p. 87-94. 18. Nathanson E. et al. Adverse events in the treatment of multidrug - resistent tuberculosis: results from the DOTS-plus initiative. // International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases. 2004. - p. 1382-1384. 19. Neurenberger E., Bishal W.R., Grosse J.H. Latent tuberculosis infection. // Semin. Respir. Crit Care med., 3. - Vol. 25. - 2004, - p. 317 336. 20. Nunn P., Williams B., Floyd K., Dye C., Elzinga G, Raviglione M. Tuberculosis control in the era of HIV. // Nat. Rev. Immunol. 5. 2005. p. 819-826. 21. Organizarea serviciului microbiologic n diagnosticul tuberculozei n cadrul strategiei DOTS: examenul microscopic, examenul prin cultur. // Instruciuni metodice (n cadrul proiectului Fortificarea Controlului Tuberculozei n Moldova), Chiinu, 2006, 82 p. 22. Programul National de Control i Profilaxie a Tuberculozei (PNCPT) pentru anii 2006 2010, aprobat prin Hotrrea Guvernului RM nr. 1409 din 30.12.2005. 23. Protocolul clinic naional Tuberculoza la copil. Chiinu, 2009. 24. Rieder HL. Epidemiologic Basis of tuberculosis Control. // International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases, Paris, 1999.
79
25. Schaaf H.S., Gie R. P., Kennedy M., Beyers N., Hesseling P., Donald P.R. Evaluation of Young Children in Contact With Adult Multidrug Resistant Pulmonary Tuberculosis : a 30Months Followe-up. // Pediatrics, 109(5). 2002. - p. 765-771. 26. Skeiky YA, Sadoff JC. Advances in tuberculosis vaccine strategies. // Nat. Rev. Microbiol. 4. 2006. p. 469-476. 27. Smith K. C. Tuberculosis in childen. // Curr. Probl. Pediatr., January. 2001. - p. 4-30. 28. Swanson D.S., Starke J.F. Drug - resistant tuberculosis in pediatrics. // Antimicrobial resistance in pediatrics 42(3). 1995. - p. 553-581. 29. Tuberculosis Control in Prison. A manual for Programme Managers. Geneva, 2000. 30. Tuberculoza poate fi tratat. // Ghid pentru pacieni. Chiinu, 2005. 31. USAID. AIHA. Controlul tuberculozei la nivelul aistenei medicale primare. Ediia 3. 32. Watkins R.E., Brennan R., Plant A.J. Tuberculin reactivity and the risk of tuberculosis. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. Vol.4, 10. p. - 2000. - p. 895 903. 33. WHO. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis. Geneva, 2003. 34. WHO. Guidelines for TB. Treatment in National TB Programmes. Geneva, 2002. 35. WHO. Guidelines for the Prevention of tuberculosis in Health care Facilities in redsourceLimited Setting. Geneva, 1999. 36. WHO. Managing TB at the Raion Level. Trening Modules 1 14. Geneva, 2003. 37. WHO. Regional Office for Europe. TB Manual - National Tuberculosis Programme Guidelines. Warsaw, 2001. 38. WHO. TB/HIV: A Clinical Manual. Geneva, 1996. 39. WHO. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for national Programmes. Geneva, 2003. 40. Young D., Dye C. The development and impact of tuberculosis vaccines. // Cell .124. 2006. p. 683-687. 41. .., .., . ., .. . // 10. , 2006. 42. .. ./ 8. 2005. - . 3 - 5. 43. . ., , . , . . , . M., 2007. 44. WHO/TB/96.210, 1998. // . , 2001. 45. . (Centers for Disease Control and Prevention) , , ; , , 2002. 46. .. : . , 2005. 47. .. : . , 2007. 48. . , 2003. 49. . : , . . , 2006. 50. a . . ( ) . , 2000.
80

7561-Protocolul Clinic National Tuberculoza La Adult

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

7561-Protocolul Clinic National Tuberculoza La Adult

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

TB EP TB MDR TB P TC/TC spiralat TID TTBS USG VSH Z

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul:

A.2. Codul bolii (CIM 10): A15A19; B90. A.3. Utilizatorii:

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat de:

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

A.8. Definiiile folosite n document

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

A.9. Informaia epidemiologic

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

1.1.Profilaxia nespecific (social i sanitar) C. 2. 2 C. 2. 2. 1 C. 2. 2. 2. C. 2. 2. 5. Anexa 1 Anexa 12

1.2.Profilaxia specific C. 2. 2. 3 C. 2. 2. 4 Anexa 9

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

Suspectarea infeciei HIV la un bolnav TB: C.2.3.6.4.2.

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.5.4 C.2.5.5 3. Tratamentul

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

3.1.Tratamentul TB 3.1.1. Tratamentul medicamentos C.1.4 C.2.5.6 C.2.5.6.1 Anexa 2 -11

3.1.2. Tratamentul nemedicamentos C.2.3.6.2.

3.2.Tratamentul TB clasice 3.2.1. Tratamentul medicamentos C. 1. 4 C. 2. 5. 6 C. 2. 5. 6. 3 C. 2. 5. 6. 4. 1 C. 2. 5. 6. 4. 3 Anexa 2 - 11

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

Vitaminoterapie. Tratamentul reaciilor adverse la chimiopreparate (caseta 29).

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (ftiziopneumolog)

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

2. Diagnostic 2.1.Confirmarea diagnosticului de TB C. 2. 1 C. 2. 2 C. 2. 3 C. 2. 5. 1 C. 2. 5. 2 C. 2. 5. 3

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

C. 2. 5. 6. 4. 2 3. Tratament 3.1.Tratamentul 3.1.1. Tratamentul medicamentos C. 2. 5. 6 C. 2. 5. 6. 1 C. 2. 5. 6. 2 C. 2. 5. 6. 3 C. 2. 5. 6. 4 Anexa 2 - 11

examenul la HIV/SIDA (casetele 39 40).

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al TB

n cazul suspeciei TB EP pacientul necesit consultul medicul specialist respectiv.

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

C.1.2. Algoritmul examinrii persoanei suspecte la TB

Examinarea Rg i concluzia medicului

Tratamentul cu antibiotic cu spectru larg de aciune

Ameliorarea (nu este TB)

Microscopia repetat a sputei sau/i altor lichide biologice la BAAR

Examinarea Rg sau/i instrumental, i concluzia medicului specialist

Tratamentul TB microscopic pozitive

Tratamentul TB microscopic negative

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

C.1.3. Algoritmul pentru depistarea i diagnosticarea TB Pespiratorie

1-3 FS (-) Semne clinice sugestive pentru TB P. Se efectueaz Rg OCT

Dinamica pozitiv dup tratament

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

C. 1.4. Algoritmul tratamentului bolnavului de TB

2HRZE /S 4H3 R3 (4 HR)

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea tuberculozei

Localizarea i extinderea Faza:

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

Recidiv Retratament dup eec Retratament dup ntrerupere Transfer Altele

C.2.2. Profilaxia tuberculozei

Protocol clinic naional Tuberculoza la adult, Chiinu, 2010

profilaxia specific (vaccinarea i revaccinarea BCG) i chimioprofilaxia