Anexanr.

CERERE PRIVIND STABILIREA SUMEI REPREZENTND DE MEDIU PENTRU AUTOVEHICULE

TIMBRUL

Subsemnatul/Subscrisa . (numele i prenumele persoanei fizice/denumirea contribuabilului), cu domiciliul fiscal n localitatea str nr bl . sc ap judeul/sectorul avnd C.N.P./CJ.F ................................................... .n temeiul prevederilor art. 4 din Ordonana de urgen a Guvernului nr, 9/2013 privind timbrul de mediu pentru autovehicule, solicit/solicitm calculul sumei reprezentnd timbrul de mediu pentru autovehicul categoria . . 1/' . marca tipu varianta ech' ipat cu motor cu aprindere prin scnteie/ cu aprindere prin comprimare, fabricat n anul.. . avnd serie .asiu/numr de identificare numr de . sena . crii .. de . omo logare : elid entitate . Anexez/anexm, n copie i original, urmtoarele documente:

.................................................................................................................................................

Solicitantul/Reprezentantul/egal al contribuabilului,
(numele i prenumele)

Semntura

L.s.
Data

Anexa 2

DECLARAIE

Subsemnatul(a) ~ domiciliat() n localitatea ........................................................... Bd./str nr bl sc. .......et. ap judeul/sectorul C.N.P . posesor al CIIBIIpaaport seria nr eliberat de . la data de decJar pe propria rspundere, n baza pct. 5 cap. III din OMF 1128/2009, sub sanctiunea faptei de fals n declaraii, prevzut de art. 292 din Codul penal, urmtoarele: Pn la data de data achiziionrii mijlocului de transport .......................................................................................... numrul de kilometri efectuai de aceasta este de . Drept pentru care am dat prezenta declaraie, ntocmit n dou exemplare, din care un exemplar a rmas n posesia mea i un exemplar a fost predat organului fiscal.

Data

. Numele i prenumele Semntura, .

ANEXA 1 la normele metodologice

DECLARAIE pe propria rspundere

Subsemnatul reprezentant al Societii Comerciale............................................................. cu domiciliul/sediul n judeul municipiul/oraul/comuna . satul sectorul, codul potal. . str nr bL sc et ap . telefon/fax e-mail. . posesor al (BI/CI) seria nr cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere c autovehiculul marca tipul/varianta numrul de identificare ..................................................... culoarea are un rulaj mediu anual, la data la care intervine una din situaiile prevzute la art. 4 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 9/2013 privind timbrul de mediu pentru autovehicule, n Romnia de km, calculat potrivit prevederilor art. 5 din normele metodologice de aplicare a Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 9/2013 privind timbrul de mediu pentru autovehicule. Dau prezenta declaraie n vederea calculului timbrul de mediu pentru autovehicule.

Data,

Semntura,