Urgene cardiovasculare

Tulburri de ritm
Principii de terapie Tulburrile de ritm la copii trebuie tratate ca urgene dac determin debitului cardiac (DC) cu instabilitate hemodinamic (TA, status mental acut alterat, semne de oc) Scderea DC cu instabilitate hemodinamic: - frecvene cardiace lente - frecvene cardiace foarte rapide (umplerii ventriculare n diastol)
Ritmurile lente asociate cu instabilitate hemodinamic apar la copii cel mai frecvent ca urmare a hipoxiei; tratamentul iniial include asigurarea permeabilitii cilor respiratorii, ventilaia adecvat i oxigenarea, urmate de administrarea medicaiei simpatomimetice (epinefrin), sau anti-parasimpatomimetice (atropin) Frecvenele cardiace foarte rapide care determin instabilitate hemodinamic - cea mai rapid i eficient metod de tratament este cardioversia; in caz de tahicardie paroxistica supraventriculara manevre vagale la copiii mai mari (manevra Valsalva -expir forat cu glota nchis; masaj al sinusului carotidian, compresiune pe globii oculari. unilateral, timp de 5 -10 sec.; orpirea respiraiei, ingestie de ap rece, inducerea de vrsturi, a reflexului de tuse) sau echivalente de manevre vagale (submersia facial n soluie salin 2 rece sau aplicarea de pungi de ghea la nivelul feei timp de 10-30 sec.)

Cauze de bradicardie
Hipoxia - principala cauz la copiii cu vrsta < 8 ani Stimulare parasimpaticomimetic (apnee, aspiraie, intubaie) Hipotermie Hipokaliemie Hipoglicemie Acidoza metabolic Boala nodului sinusal Malformaii congenitale de cord Hipotiroidism Hipertensiune intracranian Febr tifoid Medicamente, intoxicaii Beta blocante Blocani ai canalelor de calciu Digoxin Opiacee Organofosforice

Cauze de tahicardie
Febr Durere Stress, anxietate, excitaie, efort fizic Deshidratare oc Anemie Insuficien cardiac congestiv Malformatii congenitale de cord Infecii cardiace Ci accesorii WPW, LGL Sindrom de QT prelungit Hipertensiune arterial sistemic Hipertiroidism
Medicamente, intoxicaii: Cafein Fumat Intoxicatia digitalica Antidepresoare triciclice Intoxicaia cu CO

Bradiaritmii
Bradicardia: frecvena cardiac < 90/min nou nscui, < 60/min copil
Bradicardia sinusal ritm regulat unde P i complexe QRS normale intervale PR normale intervale QT mai mari Disfuncia de nod sinusal pauze sau absene > 3 sec bradicardie sinusal/ritm de scpare lent cu origine AT, fascicol Hiss sau VT/bradicardie sinusal cu intervale P-P neregulate alternana tahi- i bradicardie Bloc AV de gradul I ritm regulat intervale PR mai mari dar regulate

Bloc AV de gradul II tip Mobitz I ritm neregulat intervale PR tot mai mari pn cnd o und P este blocat (neurmat de complex QRS) complexe QRS normale (nguste)
Bloc AV de gradul II tip Mobitz II intervale PR normale unda P intermitent blocat complexe ORS variabile poate progresa spre bloc AV de gardul III Bloc AV de gradul III (complet) unde P independente de complexele QRS ritm AT sinusal/ectopic ritm idio- VT 40-60/min cea mai comun form de bradicardie sever la copil

Ritm normal

Bradicardie sinusala

Bloc AV de gradul I
Bloc AV de gradul II tip Mobitz I

Bloc AV de gradul II tip Mobitz II

Bloc AV de gradul III

5

Bradicardie cu puls prezent i perfuzie alterat

DA

1. Identificarea i tratarea cauzei subjacente Meninerea permeabilitii cilor aeriene Oxigenoterapie Monitorizare cardiac - FC, TA, SaO2 Acces IO/IV ECG cu 12 electrozi, NU ntrziai terapia 3. Compresiune toracica la FC <60/min cu perfuzie alterat n ciuda oxigenrii i ventilaiei Permeabilitatea cilor aeriene Oxigen Observaie Consult de specialitate
NU

2. Persistena instabilitii hemodinamice? Hipotensiune Status mental acut alterat Semne de oc

4. Persistena bradicardiei?
DA

NU

5. Medicaie Epinefrin (Adrenalin) Atropin (tonus vagal crescut sau bloc AV primar) Pacemaker transtoracic/ transvenos Tratarea cauzei subjacente 6. Stop cardiac cu absena pulsului, 6 Algoritm RCP

Medicaie pentru bardicardie

Adrenalin - IO/IV, 0,01 mg/kg = 0.1 ml/kg din diluia 1:10 000, repetat la 3-5 min.; ET 0,1 mg/kg = 0,1 ml/kg din fiola original 1:1000 Atropin - IO/IV 0,02 mg/kg (0,02 ml/kg din fiola original), se poate repeta doar odat; doza unic min. 0,1 mg; doza unic max. 0,5 mg

Tahiaritmii
Tahicardie sinusal FC cu > 20% peste normalul vrstei de obicei < 220/min la sugar, < 180/min la copil unde P, intervale PR i complexe QRS normale interval RR variabil
Tahicardie paroxistic supraventricular (TPSV) FC > 220/min. la sugar, > 180/min la copil FC fix, debut i sfrit brusc unde P anormale/absente complexe QRS normale, nguste segment ST deprimat, unde T inversate (ischemie) Tahicardie ventricular (TV) FC 150-250/min unde P absente/anormale complex QRS larg, anomalii ST - T monomorfic/polimorfic nesusinut (<30 sec)/susinut

Fibrilaie atrial frecvena AT > 350/min, frecvena VT 100-180/min FC neregulat unde P nlocuite cu unde f intervale RR neregulate complexe QRS nguste rar, afeciuni cardiace subjacente sau chirurgie cardiac
Flutter arial frecvena AT 280-480/min, ritm AT regulat unde P modificate n dini de fierstru blocuri AV de diferite grade rar n absena MCC sau chirurgiei cardiace
8

Ritm normal

Tachicardie sinusala

Tahicardie supraventriculara

Tahicardie ventriculara

Fluter atrial

Fibrilatie atriala

Tahicardie cu puls prezent i perfuzie alterat 1

1. Identificarea i tratarea cauzei subjacente Meninerea permeabilitii cilor aeriene Oxigenoterapie Monitorizare - FC, TA, SaO2 Acces IO/IV ECG cu 12 derivaii, NU ntrziai terapia 4. Tahicardie sinusal Istoric cauze posibile Unde P prezente, normale Intervale R/R variabile; PR constant FC sugar < 220/min, copii < 180/min

2. Evaluarea duratei QRS

QRS ngust ( 0,08 sec.)

3. Evaluarea ritmului ECG sau monitor

Identificarea i tratarea cauzelor

5. Tahicardie supraventricular Istoric de modificare brusc a FC Unde P absente/anormale FC fix pe durata accesului FC sugar 220/min, copil 180/min

7. Manevre vagale (imediat)

8.Medicaie Acces IO/IV, Adenozin Fr acces IO/IV, sau Adenozina ineficient Cardioversie sincron 10

Tahicardie cu puls prezent i perfuzie alterat 2

1. Identificarea i tratarea cauzei subjacente Meninerea permeabilitii cilor aeriene Oxigenoterapie Monitorizare - FC, TA, SaO2 Acces IO/IV access ECG cu 12 derivaii, NU ntrziai terapia

2. Evaluarea duratei QRS

QRS largi (> 0.08 sec.) 9. Tahicardie ventricular DA

10. Instabilitate hemodinamic ? Hipotensiune Status mental acut alterat oc

11. Cardioversie sincron

12. Adenozin dac ritmul este regulat i QRS monomorfice

NU

13. .Consult de specialitate Amiodaron Procainamid

11

Manevre vagale sau echivalente de manevre vagale: - submersia facial n soluie salin rece sau aplicarea de pungi de ghea la nivelul feei timp de 10-30 sec. - manevra Valsalva (expirforat cu glota nchis) - masaj al sinusului carotidian (unilateral, timp de 5-10 sec.) - compresiune pe globii oculari (unilateral, 5 -10 sec.) - orpirea respiraiei, ingestie de ap rece, inducerea de vrsturi, a reflexului de tuse, etc. Medicaie pentru tahicardie

Adenozin - IO/IV prima doz 0,1 mg/kg bolus IV (max. 6 mg); fiole 3 mg/ml a doua doz 0,2 mg/kg bolus IV (max. 12 mg)
Amiodaron - IO/IV 5 mg/kg PEV 20 - 60 min sau

Procainamid - IO/IV 15 mg/kg PEV 30 - 60 min.

NU mpreun !!

Cardioversia sincron: prima doz 0,5 1 J/kg; dac nu are efect, se crete la 2 J/kg
12

Tahicardia paroxistic supraventricular (TPSV)

Cea mai frecvent aritmie care necesit tratament la copil Vrf de inciden: sugar, adolescent Mecanism de reintrare AV prin ci accesorii 95% din cazuri (WPW, LGL); MCC, cardiomiopatii Factori facvorizani - de obicei apare n repaus, fr cauz aparent Debut i sfrit brusc Durata - poate dura secunde sau ore Clinic - accesul de TPS poate fi aparent bine tolerat i poate rmne nerecunoscut, sau poate determina discomfort precordial, i manifestri de insuficien cardiac TPSV poate debuta intrauterin, determinnd insuficien cardiac sever (una din cauzele majore cardiace de hidrops fetal) ECG: debut i sfrit brusc; FC fix 220/min la sugar, 180/min la copil, nemodificat de efort, plns, febr, etc; frecvena AT i VT egale; intervale P-P egale; unde P modificate (origine ectopic), adesea absente (fenomen P/T); complexe QRS nguste; tulburri de faz terminal (segment ST deprimat, unde T inversate) din cauza ischemiei miocardice Tratamentul atacului de TPS: manevre vagale care nu trebuie temporizate; pacient stabil adenozin 0,1 mg/kg bolus IV ; situaii urgente (semne de insuficien cardiac) cardioversie sincron cu 0,5 -1 J/kg 13

Stopul cardiac (cardiorespirator)

Stopul cardiac duce la oprirea respiraiei dup aproximativ 1 minut Stop cardiorespirator Moartea clinic oprirea complet a circulaiei, a respiraiei i a activitii SNC dup 3-5 min (hipotermie, durat pn la 2 ore) Activitatea electric fr puls (PEA) absena pulsului dar activitate Fibrilaia ventricular (FV) electric organizat pe ECG depolarizare VT haotic, fr a induce (diferit de FV sau TV): contracii VT (absena sistolei VT) - disociaia electromecanic (EMD) ECG absena undelor P, - pseudo - EMD complexelor QRS i undelor T hipovolemie, prognostic comparativ mai bun tamponada cardiac, dect asistolia sau activitatea pneumotorax sub tensiune electric fr puls (PEA) - ritm idioventricular ritm ocabil - ritmuri VT de scpare Asistolia absena activitii electrice cardiace ECG linie izoelectric, uneori unde P confirmare clinic (puls absent, respiraii 14 spontane absente, pefuzie tisular alterat)

Tahicardia ventricular fr puls ritm ocabil

Stopul cardiac (cardiorespirator) 1

Apelai la ajutor/ Anunai serviciul de urgen 1. ncepei RCP Oxigen Monitor, defibrilator 3. Primul oc 2 J/kg
DA

Ritm ocabil? 4. RCP 2 min Acces IO/IV

DA

2. FV/TV fr puls
DA NU

Ritm ocabil?

5. Al II-lea oc 4 J/kg
DA

6. RCP 2 min Epinefrin la 3-5 min. Intubaie endotraheal 8. RCP 2 min Amiodaron/Lidocain Tratarea cauzelor reversibile

Ritm ocabil?

DA

7. Al III-lea oc 4 J/kg, max. 10 J/kg

NU

12. Asistolie/Activitate electric fr puls 10 sau 11 Ritm organizat verificarea pulsului Puls prezent (ROSC) managementul post-stop cardiorespirator

15

Stopul cardiac (cardiorespirator) 2

Apelai la ajutor/ Anunai serviciul de urgen 1. ncepei RCP Oxigen Monitor, defibrilator 10. RCP 2 min Acces IO/IV Epinefrin la 3-5 min. Intubaie endotraheal Ritm ocabil?
NU
DA NU

Ritm ocabil ?

9. Asistolie, activiate electric fr puls

Ritm ocabil ?

DA

11. RCP 2 min Tratarea cauzelor reversibile

NU

Mergei la 5 sau 7

12. Asistolie/ Activitate electric fr puls 10 or 11 Ritm organizat verificarea pulsului Prezena pulsului (ROSC) managementul post-stop cardiorespirator 16

SCR stop cardiorespirator Ritmuri ocabile: defibrilare FV fibrilaia ventricular Tahicardia ventricular TV fr puls Ritmuri neocabile: Asistolia Activitatea electric fr puls (PEA) Ci aeriene avansate: Intubaia endotraheal Ci aeriene supraglotice (SGDs)

Cauze reversibile de stop cardiorespirator: 6 H 5 T Hipovolemie Hipoxie Hidrogen ioni (acidoz) Hipoglicemie Hipo-/hiperkaliemie Hipotermie Tension pneumothorax (pneumotorax sub tensiune) Tamponad cardiac Toxine Tromboz pulmonar Tromboz coronarian

ROSC (return of spontaneous circulation), rentoarcerea la circulaia spontan: Prezena pulsului i TA

RCP: resuscitare cardiopulmonar

17

Medicaia n caz de stop cardiorespirator Epinefrina - IO/IV, 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg din diluia 1:10 000), se repet la fiecare 3-5 min.; ET 0,1 ml/kg of 1:1000 (nediluat)
Amiodarona - IO/IV 0,5 mg/kg, bolus se poate repeta de 2 ori n caz de FV/TV fr puls Lidocaina - IV bolus 1 mg/kg, sau PEV 20-50 g/kg/min

Resuscitarea cardiopulmonara (RCP)

Compresiunea toracica - !!! mai important dect ventilaia n primele min. ale SCR - inferioara stern, cu 2 degete la sugar, cu podul palmei (1-2 mini) la copilul >1 an - puternic, 1/3 din diametrul AP toracic - rapid, frecvena 100-120/min - susinut (minimalizarea ntreruperilor) Ventilatia - absena cilor aeriene avansate, raport compresiuni:ventilaie 30/15:2 - ci aeriene avansate, 8-10 resp/min., cu compresiune toracic continu 18

Criza hipertensiv
Definiia HTA: valori ale HTA la 3 determinri separate, > percentila 95 a vrstei

Valorile maxime ale TA (P95) pentru diferite grupe de vrst: Nou nscut Sugar 2-5 ani 6-9 ani 10-12 ani 13-15 ani 16-18 ani >18 ani 103/70 mm Hg 111/73 mm Hg 115/75 mm Hg 120/77 mm Hg 125/81 mm Hg 135/91 mm Hg 141/91 mm Hg 141/91 mm Hg

Epidemiologie 1% n populaia pediatric 3% n adolescen 85% HTA secundar formele acute/paroxistice sunt predominante Urgena hipertensiv poate produce: afectare organic la nivelul SNC, ochiului, inimii i rinichilor procesul patologic major - necroza fibrinoid a pereilor arteriolari
19

Criza hipertensiv Cele mai frecvente cauze de criz hipertensiv la copil (80% cauze renale):
Nefropatia de reflux (reflux vezicoureteral) Nefropatie obstructiv (cel mai frecvent malformativ) Afeciuni glomerulare (glomerulonefrita acut sau cronic) Boli renovasculare (neurofibromatoza tip 1, scleroza tuberoas, sindromul Marfan, boala Kawasaki, alte vasculite sistemice, neuroblastom, nefroblastom (tumora Wilms), tromboza de ven renal, anomalii ale arterelor renale, iradiere) Displazie renal multichistic, sindromul de rinichi polichistic (boal genetic) Sindromul hemolitico-uremic Insuficiena renal acut Boli de colagen Lupus arterial sistemic Hipertensiune intracranian: hidrocefalie, hemoragie intracranian, tumori Coarctaia arterei aorte Sindrom Cushing, hiperaldosteronism primar Medicamente - corticosteroizi, inotrope; sevraj rapid al opiaceelor, sau medicaiei 20 anti-hipertensive

Criza hipertensiv Manifestri clinice

Cardiace puls apical vizibil sufluri nou aprute ritm de galop insuficien cardiac
Neurologice cefalee confuzie somnolen stupor convulsii semne neurologice de focar com

Oculare hemianopsie vedere nceoat scderea acuitii vizuale

Gastrointestinale grea vrsturi

Renale retenie azotat proteinurie hematurie mrirea rinichilor

Encefalopatia hipertensiv vrsturi semne meningeale convulsii hemiparez semne de motoneuron central somnolen confuzie stupor obnubilare com
21

Criza hipertensiv Investigaii

Snge hemoleucograma, frotiu din sngele periferic VSH uree i creatinin electrolii ASTRUP glicemie cortizolemie Urin sumar de urin acid vanil mandelic Alte investigaii TA n orto- i clinostatism, ambele brae (disecie de aort) ECG anomalii ale segmentului ST i undelor T (ischemie) RX cardiopulmonar cardiomegalie, edem pulmonar ECHO-grafie inim, rinichi, abdomen FO hemoragii retiniene, exsudate, edem papilar EEG CT cranian, abdominal FC, SaO2, frecvena respiratorie, diureza

Complicaii

Hemoragie intracranian Tromboz intracranian Infarct cerebral Infarct miocardic Edem pulmonar

Insuficien cardiac Atacuri ischemice tranzitorii Disecie aortic Reducerea permament a acuitii vizuale

22

Criza hipertensiv
Tratament
Msuri generale: restricia aportului de sodiu la 100 mEq/zi (1 g sare = 44 mEq), 1,5 mg sare/zi restricie lichidian: pierderi insensibile (400 ml/m2) + 1/2 diurez n caz de suprancrcare volemic diureticul este medicamentul de elecie TA trebuie redus progresiv, 20-30% n primele ore de tratament, revenirea la valorile normale n urmtoarele 24 ore (reducere lent, n special n HTA cronice severe!!)
Medicament Nitroprusiat de sodiu Labetolol Nifedipine Nicardipin Diazoxid Cale adm. Doz IV 0,5-8 g/kg/min max 10 g/kg/min IV PO IV IV 0,25-1,5 mg/kg/or 0,1-0,25 mg/kg/doz 1-3 g/kg/min 1-3 mg/kg/doz Observaii Vasodilatator puternic, efect imediat dar de scurt durat; max 48 ore (acidoz); precauii n insuficiena hepatic sau renal Agent -blocant, DC, vasodilataie; CI: insuficiena cardiac, astm bronic Vasodilataie; DC meninut; tahicardie reflex, cefalee, congestia tegumentelor Blocant al canalelor de Ca, aciune rapid, durat scurt, poate fi utilizat > zile 23 Efect impredictibil; hiperglicemie

Insuficiena cardiac Definiie

Sindrom clinic n care inima este incapabil s pompeze destul snge pentru a asigura nevoile organismului, sau incapabil s manipuleze adecvat ntoarcerea venoas sau o combinaie a celor dou situaii

Etiologie
Nou nscut MCC cu suprancrcare de volum (PCA, DSV, canal atrioventricular, malformaii AV) MCC cu suprancrcare de presiune (COA, sindrom de hipoplazie a inimii stngi) MCC cu comunicare larg (trunchi arterial comun, ventricol unic) Aritmii (TPS, tahicardie ventricular) Anemii severe (Boala hemolitic a nou nscutului, transfuzii feto-materne, etc.) Anomalii metabolice (acidoz, hipoglicemie, hipocalcemie) Hipoxie Cardiomiopatii (Fibroelastoza endomiocardic, glicogenoze) Miocardite virale Hipertensiune arterial (malformaii renale) Cord pulmonar (displazie bronhopulmonar)

24

Insuficiena cardiac Etiologie

Sugari i copii mici MCC cu suprancrcare de volum (DSV, PCA, malformaii AV) Fibroelastoza endomiocardic IC la sugar, 90% n primele 8 luni de via Anomalii ale arterei coronare stngi Cardiomiopatii metabolice HTA acut (sindrom hemolitico-uremic) Aritmii (TPSV) Boala Kawasaki Miocardita viral mai fecvent la sugar Cord pulmonar acut obstrucie acut a cilor aeriene superioare sau inferioare Copii i adolesceni

Cardita reumatismal, valvulopatii reumatismale (IM i/sau IA) Hipertensiune arterial Miocardite virale Hemocromatoz/hemosideroz Anemii cronice severe Endocardit, pericardit exsudativ Aritmii Cord pulmonar cronic (fibroza chistic) Cardiomiopatii (hipertrofic, dilatativ, postviral) Cardiomiopatii asociate distrofiilor musculare Tireotoxicoza Tratament pentru cancer (iradiere, Adriamicin)
25

Insuficiena cardiac
Istoric
Sugari: tulburri de alimentaie: volum mai mic/mas, ntreruperi frecvente ale suptului dispnee i transpiraii profuze n timpul suptului cretere n greutate deficitar (malnutriie) transpiraii reci extremitatea cefalic semnele de congestie pulmonar greu de difereniat de cele de infecie pulmonar !!! (broniolit, pneumonie) Copii: semne i simptome similare cu cele ale adultului semne de insuficien cardiac stng: dispnee de efort, tahipnee, ortopnee, fatigabilitate semne de insuficien cardiac dreapt: edeme - palpebrale, declive, creterea n greutate (edeme oculte)

Examenul fizic obiectiv

Rspunsul compensator la funcia cardiac deficitar creterea tonusului simpatic: transpiraii profuze, tegumente reci, ntrzierea creterii (hipermetabolism) tahicardia (!!! n repaus, n absena febrei); >200/min nou nscut, >150/min sugar, >120/min copii mai mari
26

Insuficiena cardiac
Manifestrile clinice ale IC adesea greu de observat, n special la nou nscui i sugari Cardiomegalia este constant prezent, asociat clinic cu sufluri cardiace, ritm de galop Pulsul periferic este slab perceptibil Insuficiena cardiac stng (congestie venoas pulmonar): tahipnee, dispnee de efort, ortopnee fatigabilitate wheezing tuse, hemoptizie raluri crepitante n inspir oc apexian deplasat spre stnga i n jos, palpabil n spaiul VI-VII IC stng, pe linia axilara anterioara (hipertrofie VT stng) Insuficiena cardiac dreapt (congestie venoas sistemic) hepatomegalie (prezent i n caz de boli pulmonare cu hiperinflaie, boli infiltrative hepatice, rahitism) edeme glezne (greu de observat la sugar), palpebrale (obinuite la sugar) turgescena venelor jugulare (greu de apreciat la sugar, gt scurt) ascit, grea, vrsturi; pleurezie oligurie oc apexian deplasat spre dreapta i n sus, palpabil n spaiul IV-V IC stng, pe linia medioclaviculara (hipertrofie VT dreapt)
27

Insuficiena cardiac Investigaii paraclinice i de laborator

Snge Hemoleucograma Glicemie Uree i creatinin Electrolii ASTRUP GOT, GPT, bilirubin Urin Examen sumar Alte investigaii RX cardiopulmonar cardiomegalie (constant), edem pulmonar ECG nu este util pentru diagnosticul de IC ECHO-grafie dilataia/hipertrofia cavitilor inimii, funcie VT stng alterat (FE sczut < 63-77%, FS sczut <18-42%,) Cateterism cardiac Angiocardiografie

Complicaii

Insuficien renal acut Insuficien hepatic, ciroz cardiac Edem pulmonar acut Tromboze venoase Embolii pulmonare sau sistemice

Infecii pulmonare oc cardiogenic Aritmii Disfuncie multipl de organ (MOD) Moarte subit
28

Insuficiena cardiac
Tratament
Msuri generale: repaus la pat, manipulare minim, evitarea hipo- sau hipertermiei, sedare restricia aportului de sodiu la 1,5 g sare/zi, suplimentare de potasiu 2-3 mEq/kg/zi restricie de lichide: IV 50 ml/kg/zi, PO 100 ml/kg/zi la sugar, 40 ml/kg/zi la copil corectarea febrei, hipoxiei, anemiei, acidozei, diselectrolitemiei corectarea cauzelor subjacente (aritmii, HTA)

Reducerea presarcinii (ncrcarea volemic) Furosemid 1-2 mg/kg IV, se poate repeta la 2-3 ore, de 2-3 ori, max. 3-4 mg/kg/zi Spironolacton 2-3 mg/kg/zi, divizat n 2-3 doze (previne hipokaliemia)
Reducerea postsarcinii vasodilatatoare: nitroprusiat de sodiu 1-10 g/kg/min; CI: cardiomiopatie hipertrofic sau stenoz aortic sau inhibitori de enzim de conversie - Captopril 0,5-6 mg/kg/zi PO, divizat n 3-4 doze; Enalapril 0,1-0,5 mg/kg/zi; indicai de rutin n caz de disfuncie a VT stng 29

Insuficiena cardiac
Tratament
Creterea contractilitii miocardice cu ageni inotrop - pozitivi Digoxin CI n caz de cardiomiopatie hipertrofic, bloc AV complet, tamponad cardiac doza de ncrcare se administreaz IV, 0,04 mg/kg/zi, n 3 prize administrate la 8 ore, prima doz din doza total, urmtoarele doze cte din doza total doza de ntreinere = 1/4 din doza de ncrcare, administrat IV/PO, n dou prize la interval de 12 ore efectele tratamentului cu digital: - ncetinirea ritmului cardiac (FC) - scurtarea intervalului QT - subdenivelarea simetric a segmentului ST (Salvador Dali) - diminuarea amplitudinii undei T toxicitatea digitalic - blocuri AV de gradul I sau II - bradicardie sever sau bloc sinoatrial - aritmii supraventriculare (extrasistole atriale, joncionale, tahicardie) - extrasistole ventriculare (bigeminism, trigeminism)

30

Insuficiena cardiac Tratament

tratamentul intoxicaiei cu digital: - ntreruperea tratamentului cu digital i diuretice - extrasistole supraventriculare frecvente: clorur de potasiu, IV, 0,5 mEq/kg/or, maximum 3 mEq/kg/zi (soluie echimolar 8,4%) - TPSV: Adenozin, tahicardie ventricular (TV) Amiodaron, Procainamid; cardioversia sincron ineficienta - bloc AV de gradul II tip Mobitz II sau de gradul III (complet): Atropin 0,02 mg/kg, min. 0,1 mg/doz, max. 0,5 mg/doz la copil, 1 mg/doz adolescent; Isoproterenol, 0,5-1 mg/kg/min; pacemaker transtoracic sau transvenos - digibind (Digoxin Immune Fab): PEV, indicat n caz de supradoze accidentale de digoxin, nivel seric >10 ng/ml, tulburri de ritm amenintoare de via (aritmii ventriculare severe, bradicardie progresiv, bloc AV de gradul II/III)

31

Insuficiena cardiac
Tratament
Creterea contractilitii miocardice cu ageni inotropi pozitivi

Catecolamine: aciune rapid, durat scurt, preferai Digoxinului n caz de IC sever cu disfuncie renal sau IC postoperatorie Dopamin - 5-10 g/kg/min, sau Dobutamin 5-10 g/kg/min, sau Isoproterenol - 1-2 g/kg/min, sau Amrinon sau Milrinon (oc cardiogen)
Alte msuri Pericardiocentez (tamponada cardiac) Toracocentez (revrsat pleural) Paracentez (ascit) Dializ (anomalii metabolice severe, intoxicaii) Antibiotice (endocardita bacterian) Corticosteroizi (miocardita) Intervenii chirurgicale (MCC)

32