Sunteți pe pagina 1din 53

Urgene hematologice

Anemia sever
3
Diagnosticul anemiei
Anemia = + Hb, HCT sau RBCs cu 2 SD sub media normalului pentru vrst i sex
Anomaliile a dou sau trei linii celulare se ntlnesc n urmtoarele situaii:
- interesarea mduvei osoase (ex. anemie aplastic, leucemie)
- boli imunologice (ex. boli de esut conjunctiv, neutropenie imun, PTI,
anemie hemolitic imunologic, singure sau n combinaie)
- sechestrare splenic (hipersplenism)
Frotiul din snge periferic: anemie hipocrom/normocrom, microcitar/macrocitar;
aspecte specifice sugestive pentru anomalii de membran (microsferocitoza
ereditar) sau hemoglobinopatii (talasemii); eritrocite fragmentate (schizocite)
MCV: microcitoz < 70 fL, macrocitoz > 85 fL; MCH de obicei paralel cu MCV;
MCHC apreciaz hidratarea eritrocitelor, |MCHC > 35 g/dL este caracteristic pentru
microsferocitoz, iar +MCHC este de obicei asociat cu deficitul de fier
Numrul de reticulocite: | sugereaz pierderile cronice de snge sau hemoliza,
N/+ sugereaz formarea deficitar a eritrocitelor; indexul de reticulocite >3% n caz de
sngerare sau hemoliz, <3% producie deficitar de eritrocite
RDW: RDW| + MCV + - deficit de fier; RDW| + MCV | - deficit de acid folic,
vitamin B
12
, sau anemii hemolitice imunologice; RDW| + MCV N - deficit precoce de
fier, deficite asociate; RDW N + MCV+ - boli cronice; RDW N + MCV | anemie aplastic;
RDW N + MCV N - hemoragie, boli hepatice
4
Mduva osoas (MOH): depozitele de fier; normoblastic, megaloblastic; diagnosticul
anemiei sideroblastice
Deficit de fier: feritina seric, FEP, hemoragii oculte n scaun, endoscopie
Anemii hemolitice: bilirubina seric, urobilinogen urinar, hemoglobinurie,
haptoglobina seric; corpusculare fragilitate osmotic, test de autohemoliz;
hemoglobin test de sicklizare, ELFO hemoglobina, HbF; enzime dozare enzimatic;
imunologice extracorpusculare - test Coombs, testul lizei n ser acidifiat, ANA; sinrom
hemolitico-uremic, CID - fragmentare eritrocitar (scizocite)
Anemie aplastic sau leucemie: MOH (citologie, examene citochimice PAS, POX,
imunofenotipizare, citogenetic, genetic molecular), Rx osos
Altele: serologie viral, ANA, complement, TSH, T4, etc.
Insuficiena medular: insuficiena unei serii celulare (ex. eitroblastopenia);
insuficiena tuturor seriilor celulare sau pancitopenia (ex. anemia aplastic)
Eritropoieza ineficient: distrugerea intramedular a eritrocitelor (anemie cu
reticulocitopenie i mduv cu hiperplazie eritroid)
Hemoliza patologic: reducerea duratei de via a eritrocitelor cu moarte prematur,
eritropoiez crescut (reticulocitoz, precursori eritrocitari nucleai n sngele periferic;
extravascular sau intravascular (|hemoglobinei plasmatice libere, hemoglobinurie,
hemosiderinurie, + haptoglobinei serice, |methemalbuminei i methemoglobinei)
5
Clasificarea fiziologic a anemiilor
A. Anomalii de producie eritrocitar
1. Insuficien medular
a. Anemie aplastic (congenital sau dobndit)
b. Aplazie a seriei eritroide (congenital, sindrom Diamond-Blackfan)
c. Substituie medular (boli maligne, osteopetroz, mielofibroz)
2. Producie deficitar de eritropoietin (insuficiena renal cronic, hipotiroidism,
inflamaii cronice, malnutriie proteic)
B. Anomalii ale maturrii eritrocitare i eritropoiez ineficient
1. Anomalii ale maturrii citoplasmatice (deficit de fier, talasemii, intoxicaia cu
plumb, anemii sideroblastice)
2. Anomalii ale maturrii nucleare (deficit de vitamin B
12
, sau de acid folic
3. Anemii diseritropoietice congenitale
4. Protoporfiria eritropoietic
5. Anemia sideroblastic refractar
C. Anemii hemolitice
1. Defecte ale hemoglobinei (sindroame talasemice, sicklemia)
2. Defecte ale membranei eritrocitare (sferocitoza, eliptocitoza)
3. Defecte ale metabolismului eritrocitar (deficit de G6PD, deficit de piruvat kinaz)
4. Imunologice (izoimune, autoimune)
5. Agresiune eritrocitar mecanic, termic, ageni oxidani sau infecioi
6. Hemoglobinuria paroxistic nocturn
6
Clasificarea morfologic a anemiilor
A. Anemii microcitare
1. Anemia prin deficit de fier (nutriional, pierderi cronice de snge)
2. Intoxicaia cronic cu plumb
3. Sindroame talasemice
4. Anemii sideroblastice
5. Anemii din inflamaii cronice
B. Anemii macrocitare
1. Cu megaloblastoz medular (deficit de vitamin B
12
, sau acid folic,
aciduria orotic ereditar, anemia responsiv la tiamin)
2. Fr megaloblastoz medular (anemie aplastic, sindrom Diamond-Blackfan
hipotiroidism, boli hepatice, infiltrare medular, anemii diseritropoietice)
3. Anemie sideroblastic refractar
C. Anemii normocitare
1. Anemii hemolitice congenitale (hemoglobinopatii, enzimopatii, defecte de
membran eritrocitar)
2. Anemii hemolitice dobndite (imunologice, microangiopatice, infecioase)
3. Anemia posthemoragic acut
4. Sechestrare splenic
5. Boli renale cronice
7
Algoritm de diagnostic al anemiilor pe baza MCV i numrului de reticulocite
Anemie + Hb and HCT
MCV
Sczut < 70 fl
Normal
Crescut > 85 fl
Deficit de fier
Talasemii
Intoxicaie cu Pb
Boli cronice
Deficit de acid folic
Deficit de vitamin B
12

Boli hepatice
Reticulocite
Sczute Crescute
Bilirubin Leucocite i trombocite
Normal Crescut
Hemoragie
acut
Anemie hemolitic
Test Coombs
Sczute Crescute
Infecii
Normale
Anemie aplastic
Boli maligne
Eritroblastopenie
Diamond-Blackfan
Tranzitorie
8
Anemia n perioada neonatal
Anemia prezent la natere sau cu debut n primele sptmni de via
Hemoragii
- fetomaterne (traumatisme abdominale, amniocentez n al 3-lea trimestru,
versiune cefalic extern, spontane); ntre gemeni
- placenta i cordon ombilical (ruptur de cordon natere precipitat,
varice, anevrisme, vase aberante, hematoame); placenta praevia, abruptio
placentae, manipulare intrauterin, extracie manual de placent
- hemoragii interne (intracranian, cefalhematom gigant, retroperitoneale,
ruptur de ficat sau splin)
- recoltarea de snge pentru analize de laborator
Hemoliz
- incompatibilitate Rh sau de group ABO, AHAI matern
- infecii (sepsis bacterian, infecii congenitale syphilis, malarie, CMV
adenovirus, rubeol, toxoplasmoz, herpes)
- coagulare intravascular diseminat (CID)
- macroangiopatic (hemangiom cavernos, tromboze n vasele mari, stenoz
de arter renal, coarctaie de aort critic)
- anomalii ereditare ale membranei eritrocitare (sferocitoza, eliptocitoza)
- deficite enzimatice (deficit de G6PDH, piruvat kinaz)
- hemoglobinopatii (sindroame talasemice)
9
Producie deficitar
- sindrom Diamond-Blackfan (aplazia eritroid pur, erythrogenesis
imperfecta, anemia cronic aregenerativ) microcefalie, bolt palatin
ogival, anomalii oculare, osoase, ale degetelor
- sindromul Pearson (vacuolizarea precursorilor medulari, anemie
sideroblastic, insuficien pancreatic exocrin)
- anemie diseritropoietic congenital (CDA) icter precoce,
hepatosplenomegalie, anomalii osoase
- infecii congenitale (rubeola, CMV, adenovirus, parvovirus)
- sindromul Down, leucemia congenital
Anemia la nou nscut (Hb < 13.5 g/dL)
reticulocite +: anemie hipoplastic congenital, medicamente
reticulocite |:
- test Coombs direct pozitiv (incompatibilitate Rh sau ABO)
- test Coombs direct negativ
- MCV/MCH + anemie fetal cronic (transfuzie fetomatern,
transfuzie fetofetal, talasemie)
- MCHC| sau RDW| (microsferocitoz ereditar)
- frotiu din snge periferic normal hemoragie
- hemoliz (defecte enzimatice congenitale G6PD; infecii
bacteriene, virale (CMV, rubeola, HSV, adenovirus, toxoplasmoza)
10
Anemia prin deficit de fier
Deficitul de fier cel mai frecvent deficit nutriional la copii n ntreaga lume (att n
rile subdezvoltate/ n curs de dezvoltare ct i n rile dezvoltate)
Incidena anemiei prin deficit de fier este mai mare la sugari, i de asemenea la copiii
de vrst colar i preadolesceni; prevalena global a anemiei (WHO), deficitul de
fier fiind principala cauz (frecvent asociat cu alte deficiene nutriionale, parazitoze)
este de 47% la precolari, 25% la copii de vrst colar i 40% la gravide.
Prevalena: un prim vrf la sugari > 6 luni i copiii mici (cretere rapid, aport
alimentar de fier redus, alimentaie cu lapte de vac); un al doilea vrf la adolesceni
(cretere rapid, aport de fier insuficient, pierderi menstrauale de snge la fete)
Etiologie
Aport insuficient (lapte de vac, alimentaie natural dac mama are deficit de fier,
alimentaie natural > 6 luni fr suplimentare de fier, formule de lapte praf cu
coninut sczut de fier, aport redus de carne, vitamina C)
Nevoi crescute: cretere rapid, MCC cianogene (poliglobulie)
Pierderi cronice de snge: perinatale/postnatal (tract GI, epistaxis, menstre)
Absorbie deficitar: sindroame de malabsorbie - boal celiac, infecie cu Giardia
lamblia, diaree sever i/sau prelungit, boli inflamatorii intestinale, gastrit cronic
cu H.pylori; congenital
11
Tract gastrointestinal: anorexie (simptom frecvent i precoce), pica, glosit atrofic,
disfagie, aciditate gastric sczut, sindrom de pierdere intestinal (hemoragii
oculte, enteropatie exsudativ cu pierere de albumin, imunoglobuline, cupru,
calciu, sindrom de malabsorbie, reducerea dizaharidazelor (n special lactaza)

Sistem nervos central: iritabilitate, fatigabilitate, reducerea activitii fizice, tulburri
de comportament, dezvoltare motorie i mental ntrziat, deficit de atenie,
performane colare reduse, performane cognitive reduse

Sistem cardiovascula: creterea frecvenei cardiace i a debitului cardiac n caz de
efort, hipertrofie cardiac, creterea volumuliu plasmatic
Sistem musculocheleta: performan sczut la exerciii fizice intense i la efort
fizic prelungit, cu apariie rapid a acidozei lactice, vindecare lent a fracturilor

Sistem imunologic: sensibilitate crescut la infecii

Modificri celulare: eritropoiez ineficient, scderea duratei de via a eritrocitelor,
autohemoliz crescut, scderea produciei de hem, reducerea activitii
glutationului care protejeaz mpotriva leziunilor oxidative ale membranelor celulare
ncetinirea creterii celulare
Efectele sistemice ale deficitului de fier
12
Hemoglobina: <2 DS sub valoarea medie pentru vrst i sex
Indici eritrocitari: + MCV, MCH i MCHC pentru vrst; | RDW cu + MCV reprezint
una din cele mai bune metode de screening pentru deficitul de fier; RDW crescut
(>14.5%) n deficitul de fier i normal (< 13%) n sindroamele talasemice
Frotiul din snge periferic: hipocromie, microcitoz cu anizocitoz, poikilocitoz
(n general cnd nivelul Hb < 10 g/dL); rar punctaii bazofile (frecvente n talasemia
minor i extrem de numeroase n intoxicaia cu plumb)
Numrul de reticulocite: de obicei normal; reticulocitoz moderat (3-4%) n caz de
hemoragii cronice (cel mai frecvent gastrointestinale)
Numrul de trombocite: + (deficit sever de fier) sau | (hemoragie)
Protoporfirina eritrocitar liber (FEP): | > 40 mg/dL (mult mai crescut n cazul
intoxicaiei cu plumb, normal n talasemia minor); | FEP apare precoce, din
momentul n care depozitele de fier sunt epuizate, nainte de apariia microcitozei
Feritina seric: + 12 ng/mL = diagnostic al deficitului de fier; valori normale n cazul
deficitului de fier asociat cu infecii bacteriene sau parazitare, boli maligne,
sau inflamaii cronice
Sideremia i saturaia transferinei (siderofilinei): sideremia cu variaii diurne mari,
influenat de aportul de fier, scade n caz de infecii uoare sau tranzitorii;
Proba terapeutic: reticulocitoz maxim la 5-10 zile de la iniierea feroterapiei,
urmat de creterea Hb cu 0,25-0,4 g/dL/zi respectiv a HCT cu 1%/zi
Diagnostic
13
Stadiul 1 Epuizarea rezervelor de fier Feritina +
Fier medular +
Stadiul 2 Deficit latent de fier Transferina seric |, sideremie +
+ saturaiei transferinei <16%
Hb normal
Stadiul 3 Anemie prin deficit de fier Hb +
Stadiile deficitului de fier n funcie de anomaliile de laborator
Anomaliile investigaiilor fierului n anemiile hipocrome/microcitare
Sideremie Transferina
(siderofilina)
Saturaia transferinei
(ISS)
Feritina seric
Deficit de fier + | + +
Boli cronice + + + N sau |
Sindroame
talasemice
N N N |
14
Terapia nutriional (corectarea greelilor alimentare):
- meninerea alimentaiei naturale timp de 6 luni (dac mama are deficit de
fier, acesta trebuie corectat !!! sau trecere la alimentaie artificial !!!)
- alimentaie artificial - lapte praf mbogit cu fier (6-12 mg/L) pn la vrsta
de 1 an (n loc de lapte de vac alergia la proteinele laptelui de vac !!!)
- restricia aportului de lapte la 500 mL/zi dup 4- 6 luni
- diversificarea corect, la 3 -4 luni n cazul alimentaei artificiale, maxim
de la 6 luni n cazul alimentaiei naturale: cereale cu adaus de fier ntre
6 luni 1 an, carne 50 g/zi, 1 glbenu de ou/zi, legume i fructe proaspete
(respectarea calendarului diversificrii alimentaiei n funcie de tolerana
digestiv a sugarului)
- suplimentare cu fier la prematuri sau sugari cu greutate mic la natere
Feroterapia oral
- fier feros Fe
++
(gluconat, ascorbat, lactat, succinat, fumarat, glycin sulfat);
preparatele cu fier feric iron nu sunt indicate
- dozaj: 1.5 2 mg/kg fier elementar x 3 ori/zi
- durat: 6 -8 sptmni dup normalizarea Hb i indicilor eritrocitari
- proba terapeutic: reticulocitoz la 5-10 zile de la iniierea feroterapiei;
urmat de creterea Hb n medie cu 0,25-0,4 g/dL/zi i a HCT cu 1%/zi
- absena rspunsului: complian sczut, doze inadecvate, preparat
neadecvat, pierderi de snge persistente, diagnostic incorect
Tratament
15
Feroterapia parenteral
- indicaii: noncompliana la feroterapia oral; boala inflamatorie intestinal
sever n care administrarea Fe per os poate agrava evoluia; hemoragia
cronic (teleangiectazia hemoragic ereditar, menoragia, hemoglobinuria
cronic n caz de proteze valvulare); boal diareic acut la persoane
cu dezabiliti, etc.
- IM cu fier-dextran cu 50 mg fier elemental/mL, calculul dozei totale pentru
corectarea anemiei i umplerea depozitelor de fier dup formula:
(Hb n Hb iniial)/100 x vol. sanguin (80 ml/kg) x 3.4 x 1.5;
- IV cu gluconat feric de sodiu sau complexul fier (III) hidroxid sucroz,
indicat n special n anemia din insuficiena renal sau hemodializ

Transfuzia de concentrat eritrocitar
- indicaii: anemie sever cnd este necesar corecia mai rapid dect este
posibil prin terapie oral/parenteral disfuncie cardiac, Hb s 4 g/dL
Exsanguinotransfuzia parial anemie sever n dou circumstane:
- urgene chirurgicale cnd este necesar creterea Hb la 9-10 g/dL
pentru asigurarea siguranei anesteziei i intraoperatorie
- dac anemia este asociat cu insuficien cardiac congestiv , caz n
care este suficient creterea Hb la 4-5 g/dL pentru corecia imediat a
hipoxiei
16
Etiologia anemiei hemolitice
Defecte Corpusculare (Coombs negativ)

I. Defecte de membran
1. Microsferocitoza ereditar
2. Eliptocitoza ereditar
3. Stomatocitoza ereditar
4. Secundare (abetalipoproteinemia)
II. Defecte enzimatice
1. Calea Embden-Meyerhof,
ex. Deficitul de piruvatkinaz
2. Calea hexozo-monofoasfat
ex. Deficitul de G6PD
3. Metabolismul nucleotidelor
III. Hemoglobnopatii
1. Hem: Porfiria congenital
2. Globin
a. Calitative Hb S, C, M, H
b. Cantitaive - Talasemii
IV. Anemia disertitropoietic congenital
Extracorpuscular defects

I. Hemoliza imun (Coombs pozitiv)
1. Izoimun
ex. Boala hemolitic a NN
2. Autoimun
a. Idiopatic
Anticorpi calzi, reci
Donath Landsteiner
b. Secundar
Infecii
Medicamente, chimicale
Maligniti, PNH, ALPs
Sindrom Evans
Boli autoimune
II. Hemoliza neimun (Coombs negativ)
1. Idiopatic
2. Secundar
Microangiopatic
ex. Sindrom hemolitico-uremic
17
Microsferocitoza ereditar (HS)
Transmitere autosomal dominant n 75% din cazuri; severitatea anemiei i gradul
sferocitozei pot s fie neuniforme la membri afectai din familie; absena
antecedentelor familiale n 25% din cazuri
Afeciune frecvent n nordul Europei (1:5000)
Manifestri clinice
Anemia i icterul pot fi prezente de la natere (50% din cazuri); n majoritatea
cazurilor boala se manifest nainte de pubertate; splenomegalie
Severitatea: de la tara sferocitar (absena simptomelor) la forme uoare, moderate
sau severe (paloare, Hb 6-8 g/dL, Ret > 10%, crize eritroblastopenice, splenomegalie,
litiaz biliar, necesittaea splenectomiei)
Asocierea microsferocitozei cu hemoglobinoza S-C - | riscului crizelor de
sechestrare splenic;
Asocierea microsferocitozei cu tara |-talasemic poate ameliora sau nruti
tabloul clinic sau rmne fr efect asupra evoluiei
18
Diagnostic
Anemia uoar sau moderat n cazurile compensate; sever n crizele hemolitice
determinate de infecii): Hb poate + la 2-3 g/dL n crizele eritroblastopenice
MCV de obicei +, MCHC | (doar n microsferocitoza ereditar, pipopikilocitoz i
boala aglutininelor reci) , RDW |; |MCHC i RDW foarte specific pentru HS
Reticulocitoz (3-15%)
Frotiu din SP microsferocitoz (n numr variabil), % de microsferocite este cel mai
bun indicator de severitate a bolii
Test Coombs negativ
Rezistena osmotic +, uneori doar dup incubaia sngelui la 37C timp de 24 ore
Autohemoliza | la 24 ore i 48 ore, corectat de glucoz
Concentraia spectrinei pe eritrocit (% din normal), forme severe 40-60%
Bilirubina indirect|; bilirubina direct | icter obstructiv (litiaz biliar)
Complicaii
Crize de sechestrare splenic (deformibilitate eritrocitar sczut); crize hemolitice
care pot fi determinate de infecii; crize eritroblastopenice cu scderea marcat s Hb
reticulocitopenie, secundare infeciei cu parvovirus B19 (IgM, PCR n MOH)
Deficit secundar de acid folic
Litiaz biliar
19
Tratament
Suplimentare de acid folic 1 mg/zi
Transfuzii de concentrat eritrocitar filtrat (depleie leucocitar) n cazul crizelor
eritroblastopenice sau hemolitice severe
Splenectomie (laparoscopic) n cazurile moderate sau severe (majoritatea cazurilor
cu spectrina eritrocitar < 80% din normal); dup vrsta de 5 ani; sferocitoza
persist dar durata de via a eritrocitelor se normalizeaz; dispariia complicaiilor,
n special crizele eritroblastopenice i hiperbilirubinemia ce determin litiaz biliar
Colecistectomie n caz de litiaz biliar
Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD)
Transmitere recesiv legat de sex (similar hemofiliei), boala manifest la hemizigoii
de sex masculin sau persoanele homozigote de sex feminin
Afeciune frecvent (% din populaia globului), mutaia a aprut ca mecanism de
protecie mpotriva malariei
Clasificarea WHO a deficitului de G6PD n clase I-IV, pe baza severitii deficitului
enzimatic (de la 2% la 100% din activitatea normal) i a severitii hemolizei
(cronic nesferocitar, intermitent asociat cu infecii sau medicamente, absent)
20
Analgezice i antipiretice: acetanilid
Antimalarice: pentaquina, pamaquina, primaquina, quinocide
Sulfonamide: sulfapirydina
Nitrofurani: nitrofurantoin
Sulfone: dapsona
Diverse: bobul de grdin (fava beans), infecii, acidoza diabetic, acid nalidixic
Manifestri clinice i de laborator
Hemoliza indus de medicamente sau substane chimice
- ocazional necesit stress adiional infecios sau stress neonatal
- hemoliz acut autolimitat
- hemoliz intravascular: hemoglobinurie, hemosiderinurie, + haptoglobinei
plasmatice, | methemalbuminei i methemoglobinei plasmatice
- corpusculi Heinz bodies n eritrocitele circulante
- eritrocite fragmentate, sferocite
- reticulocitoz
- Hb n general normal ntre episoadele de hemoliz
Episoadele de hemoliz pot fi induse de:
Forme clinice
21
Hemoliza indus de ingestia de Vicia fava (bobul de grdin)
- hemoliz acut amenintoare de via
- adesea duce la insuficien renal
- necesit transfuzie de eritrocite
Hemoliza indus de infecii Infecii (la subiecii susceptibili)
Hemoliza la NN - Icterul neonatal
- poate fi sever determinnd icter nuclear
- poate apare fr expunere la medicamente sau substane chimice
- ocazional dup expunere la naftalen, anilin (cerneluri)
Anemia hemolitic cronic nesferocitar (CNSHA)
- autohemoliz crescut corectat doar parial de glucoz
- icter moderat i splenomegalie moderat
Tratament
Evitarea ingestiei de medicamente sau contactului cu substane care pot induce
hemoliz, interzicerea ingestiei de Vicia fava
Transfuzie de concentrat eritrocitar n caz de hemoliz acut cu Hb < 7 g/dL sau
hemoglobinurie persistent cu Hb < 9 g/dL; n acz de hemoliz cronic sever se va
menine nvelul Hb ntre 8-10 g/dL, chelatori de fier
Splenectomie n caz de hipersplenism sau anemie cronic sever
Sfat genetic i diagnostic prenatal
22
|-Talasemia major (Anemia Cooley)
Sindroamele talasemice sunt caracterizate prin grade variate eritropoiez ineficient
i hemoliz patologic cronic
|-Talasemia reducere a sintezei lanurilor |-globinice; lanurile o-globinice
sintetizate n exces, insolubile, precipit intracelular n precursorii eritrocitari,
cu distrucia intramedular a acestora; eitropoieza este crescut dar ineficient;
durata de via a eritrocitelor este sczut; grad variabil de sechestrare splenic
Manifestri clinice
Anemie i icter, piele bronzat
Deficit de cretere evident din mica copilrie
Hepatosplenomegalie, care pot fi importante; hipersplenism, spline supranumerare
Urini i scaune hipercrome
Litiaz biliar
Anomalii faciale (proeminena oaselor malare cu aspect mongoloidian, bose frontale,
nas cu baza larg), toracice (coaste ncurbate)
Fracturi datorate anomaliilor osoase secundare hiperplaziei eritroide, osteoporozei
Retard de cretere, pubertate ntrziat, amenorre primar la fete, alte anomalii
endocrinologice diverse
23
Anemia: sever, hipocrom microcitar - + MCV, MCH; RDW normal; dac Hb
este foarte sczut, |MCV i RDW datorit rticulocitozei i prezenei eritroblatilor
nucleai n SP MCV + la ambii prini (tarnsmitere ausomal recesiv)
Frotiu din SP: hematii n semn de tras la int, anizocitoz marcat,
policromatofilie, punctaii bazofile
Eritropoiez crescut: retuculocitoz, index de reticulocite > 3%; eritroblati nucleai
n SP, hiperplazie eritroid medular cu indice granulo/eritrocitar sczut
Hemoliz extravascular: |bilirubinei indirecte, | urobilinogenului urinar i fecal
Fragilitate osmotic: sczut (rezisten osmotic crescut)
ELFO hemoglobin: Hb F |, Hb A2 |
Suprancrcare cu fier: |feritinei serice, | fierului medular, hepatic, etc.
Leucopenia i thrombocitopenia: hipersplenism hematologic
Reducerea duratei de via a hematiilor: investigaii radioizotopice cu
51
Cr
(dar eritropoieza ineficient este mai important pentru producerea anemiei)
Disfuncie hepatic: n timp apara ciroza secundar hemosiderozei secundare
Anomalii cardiace: cardiomiopatie hipertrofic, aritmii, tulburri de conducere, etc.
principala cauz de deces
Anomalii endocrine: diabet zaharat (de obicei tardiv), hipogonadism
Anomalii osoase: craniu aspect radiologic tipic n perie prin lrgirea diploiei;
osteoporoz generalizat, lrgirea spaiilor medulare
Diagnostic
24
Complicaiile apar ca rezultat al anemiei cronice severe la bolnavii netransfuzai sau cu
regim transfuzional insuficient i suprancrcrii cu fier (hemosideroz) ca urmare
a hemolizei cronice, alloimunizrii posttransfuzionale i absenei terapiei chelatoare
Fibroza/ciroza hepatic, insuficiena hepatic
Anomalii endocrine (growth retardation, diabeted mellitus, hypothyroidism,
adrenal insufficiency, hypogonadism, hypoparathyroidism, hypopituitarism)
Hiperpigmentare cutanat (piele bronzat)
Cardiopatie (pericardit, aritmii, cardiomegalie, insuficien cardiac)
Hematopoieza extramedular cu hepatosplenomegalie, spline supranumerare
Osteoporoz (expansiune medular, deficit de estrogen i testosteron, toxicitatea
desferrioxaminei): rahitism, scolioz, compresiuni nervoase, fracturi
Complicaii
Cauze de deces
n absena tratamentului, 80% din bolnavi decedeaz n primele decade de via;
tratamentul actual a determinat creterea speranei de via (decad a 5-a)
Insuficien cardiac congestiv
Aritmii
Sepsis secundar splenectomiei
Insuficien multipl de organe secundar hemosiderozei
25
Regimul hipetransfuzional: meninerea Hb pretransfuzionale ntre10.5 11 g/dL
prin administrarea a 15 ml/kg concentrat eritrocitar deleucocitat compatibil i
n grupele minore (tipizare eritrocitar) la fiecare 3-4 sptmni; se ncepe imediat ce
Hb a sczut sub 7 g/dL
Terapia cu chelatori de fier se ncepe cnd feritina > 1000 ng/mL;
- desferrioxamina (Desferal) SC/IM/IV: 40-60 mg/kg/zi n PEV SC cu durata
de 8-10 ore, noaptea, zilnic; doze > administrate IV/IM max. 10g/zi
n caz de hemosederoz sever; IV imediat dup fiecare transfuzie
- desferiprone (Ferriprox), deferasirox (Exjade) PO
Splenectomie:
- indicaii: necesar transfuzional crescut cu 50% sau mai mult fa de nevoile
iniiale pentru > 6 luni; necesar transfuzional anual > 250 ml/kg/an n
condiiile hemosiderozei incontrolabile (feritina > 1500 ng/mL sau creterea
concentraiei hepatice a fierului); hipersplenism (leucopenie,
trombocitopenie)
- cu 2 sptmni anterior splenectomiei vacci polivalent anti-pneumococic
anti-meningococic i anti Haemophilus
- dup splenectomie, penicillina profilactic, 250 mg (400.000 UI) x 2/zi
Transplantul de celule stem hematopoietice de la donator nrudit/nenrudit
HLA-compatibil este singura terapie curativ; rezultate mai bune dac este efectuat
precoce < 3 ani
Tratament
26
Anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la cald (AIHA)
Anticorpi IgG mpotriva unuia din antigenele eritrocitare Rh n mai mult de 70% din
cazuri la copii, cu activitate maxim la 37C (warm reacting); rar IgM
Durata de via a hematiilor direct proporional cu cantitatea de anticorpi fixai
pe suprafaa hematiilor
Manifestri clinice i investigaii paraclinice
Afeciune sever, amenintoare de via (hemoliz extravascular + intravascular)
Debut brusc cu paloare i icter, urini hipercrome, febr; splenomegalie; dureri
lombare, insuficien cardiac congestiv, oc disociativ
Investigaii de laborator
- Hb foarte sczut
- Reticulocitoz
- Frotiu SP sferocitoz, policromatofilie, macrocitoz, autoaglutinare
- Neutropenie i trombocitopenie (uneori)
- Fragilitate osmotic i autohemoliz | proprional cu gradul sferocitrii
- Test Coombs direct pozitiv cu ser anti-IgG
- Hiperbilirubinemie, urobilonogen urinar crescut
- Haptoglobina mult sczut, hemoglobinurie i hemosiderinurie
27
Deoarece AIHA cu anticorpi la cald este o afeciune amenintoare de via, este
necesar monitorizarea atent a urmtorilor parametri:
Hemoglobina la fiecare 4 ore
Reticulocite zilnic
Dimensiunile splinei zilnic
Hemoglobinuria zilnic
Haptoglobina sptmnal
Test Coombs direct sptmnal
Tratament
Transfuzia de concentrat eritrocitar

Donatorul cel mai compatibil (anticorpii acioneaz de obicei ca panaglutinine,
ceea ce face ca frecvent s nu se gseasc un donator perfect compatibil)
Hematii splate de la donatorul cel mai compatibil (eritrocitele donatorului
aglutineaz cel mai puin cu serul bolnavului cross-matching)
Volumul transfuzat nu trebuie s fie mare (5- max.10 ml/kg), suficient doar pentru a
corecta manifestrile cardiorespiratorii, transfuziile se repet de cte ori este
necesar; oxigenoterapie
Administrare concomitent de corticosteroizi n doz mare
Management
28
Corticosteroizi (CS)
Hdrocortison hemisuccinat 8-40 mg/kg/zi, IV divizat la 6-8 ore SAU
prednison 2-10 mg/kg/zi PO divizat la 8 ore
Dizele mari de corticosteroizi trebuie meninute timp de cteva zile
Ulterior, prednison timp de 3-4 sprmni, doza adaptat pentru a menine un
nivel aceptabil al Hb i sevraj dup ce nivelul Hb se stabilizeaz
Absena rspunsului dup 21 zile: eec al corticoterapiei
Imunoglobulin intravenoas (IVIG)
Doze foarte mari de 5 g/kg, mult > dect cele utilizate n ITP
Splenectomie
Indicaii: hemoliz important n ciuda corticoterapiei n doze mari sau IVIG timp
de 3-4 sptmni i necesitatea transfuziilor frecvente de eritrocite pentru
meninerea unui nivel acceptabil al Hb
Rspuns impredictibil dar de obicei eficient
Plasmafereza (ndeprtarea anticorpilor)
ncetinirea ratei hemolizei n formele severe dar cu efect de scur durat dac
producia de anticorpi continu; rat de rspuns mic probbail deoarece mai mult de
jumtate din anticorpii IgG sunt extravasculari, iar majoritatea celor intravasculari
sunt fixai pe hematii
29
Anemia hemolitic autoimun cu aglutinine reci
(Boala aglutininelor reci, CAD)
Anticorpii de tip IgM sunt mult mai rari n cazul hemolizei autoimune la copii;
majoritatea autoanticorpilor IgM care determin anemie hemolitic imunologic sunt
aglutinine reci, respectiv boala aglutininele reci este aproape ntotdeauna produs
de anticorpi IgM mpotriva antigenelor eritrocitare I/i
CAD la copii este cel mai frecvent secundar i tranzitorie i apare n context
infecios (Mycoplasma pneumoniae; mononucleoza prin EBV, CMV, rujeola, varicela,
rubeola, adenovirusuri, HIV, influenza, HCV; E.coli); rar boli limfoproliferative
Aglutininele reci anti-I sunt caracteristice infeciei cu M.pneumoniae, iar cele anti-i
apar de obicei n mononucleoza infecioas
Aglutininele reci acioneaz n general la temperaturi ntre 28-31C;
uneori amplitudine termic foarte mare, pn la 37C!!
Manifestri clinice i investigaii de laborator
Debut brusc cu anemie i icter, hepatomegalie, splenomegalie, hemoglobinurie;
Simptome recente sau prezente de infecie (febr, rash, limfadenopatii, pneumonie)
Manifestri caracteristice: fenomene de tip Raynaud - acrocianoz, decolorare
a degetelor de la mini i picioare, nasului, urechilor, marmorarea tegumentelor,
determinat de expunerea la frig (chiar temperatura sczut a camerei !!)
30
Aglutinare spontan a hematiilor n timpul recoltrii probeblor de snge, vizibil
i pe rereii vacutainerelor la temperatura camerei (< 37C); interfereaz cu
numrarea reticulocitelor i determinarea indicilor eritrocitari !!!
Anemia de obicei uoar; expunerea la frig poate agrava semnificativ anemia !!!
MCV | datorit reticulocitozei i aglutinrii spontane a hematiilor
Frotiul din SP: sferocitoz, policromatofilie, aglutinarea hematiilor
Test Coombs pozitv cu ser anti-C3 i negativ cu ser anti-IgG
Rx infiltrate pulmnare (M.pneumoniae), serologie pentru M.pneumoniae, virusuri
Treatment
La copii CAD este de obicei autolimitat, hemoliza acut dureaz 1-3 spt., iar
aglutininele reci dispar n circa 6 luni;
Evitarea expunerii la frig, nclzirea extremitilor extrem de important,
Transfuzia indicat n formele acute severe, folosirea nclzitoarelor de snge
Prednisonul rar eficient
Plasmafereza poate fi eficient deoarece anticorpii IgM sunt strict intravasculari;
efect tranzitor dac producia de anticorpi continu
Anticorpii monoclonali anti-CD20 (Rituximab, Mabthera) au fost folosii cu succes
chiar i n cazul sugarilor cu CAD !!!
Splenectomia nu este eficient (ficatul este sediul predominnat al hemolizei)
Hemostaza
32
Fiziologia hemostazei
Ca rezultat al leziunilor endoteliului vascular, apar 3 fenomene simultane care au ca
scop limitarea pierderilor de snge la nivelul leziunii (hemostaza)
Vasocontricia (faza vascular)
Formarea trombuli plachetar (hemostaza primar faza plachetar)
Formarea trombului de fibrin (fazele de iniiere, amplificare, propagare)

Fibrinoliza este procesul prin care se ndeprteaz fibrina depus n mod fiziologic

Inhibitorii naturali ai coagulrii au un rol extrem de important n controlul hemostazei
Formarea trombului plachetar (faza plachetar, hemostaza primar)
Leziune endotelial expunerea colagenului subendotelial (si a factorului tisular)
Adeziunea trombocitelor la colagen via von Willebrand factor (vWF)
Activarea trombocitelor cu eliberarea (release) de tromboxan A2 (TXA2) i ADP
ce determin atragerea i adeziunea mai multor trombocite la nivelul leziunii
Trombocitele sunt agregate prin fibrin rezultat prin aciunea trombinei generat
via FVII/TF FX FII (faza de iniiere) cu formarea trombului alb plachetar
Activarea mai multor trombocite, degranularea cu eliberarea proteinelor contractile,
modificarea ncrcturii de suprafa (negativ) cu activarea coagulrii plasmatice
33
Platelet Adhesion
Platelet vWF with binding sites
containing mediators for collagen und platelets
TXA
2
ADP
Endothelium with injury
Subendothelial tissue (collagen)
Endothelial injury with exposure of subendothelial structures (collagen)
Adhesion of platelets to collagen binding via vWF
Activation of platelets adhering to collagen
Release of thromboxane A2 (TXA2) and ADP causing
aggregation of further platelets
34
Platelet Aggregation
Binding of more platelets to vWF
Cross-linking of platelets via fibrin
Activation of more platelets
Shape change of platelets with degranulation and release of contractile proteins
Activation of plasmatic coagulation
Subendothelial tissue
Platelet aggregate
von-Willebrand factor
Endothelium with injury
35
Formarea trombului de fibrin (coagularea)

Faza de iniiere ncepe cu exprimarea factorului tisular (TF) la sediul leziunii
endoteliale, de ctre fibroblati TF (TF bearing cells - fibroblasts); la acest nivel,
FVII circulant se leag de TF i este rapid activat; complexul FVIIa/TF activeaz
FX i FIX; FXa acioneaz asupra FII (protrombina) genernd mici cantiti de trombin

Faza de amplificare: cantitile mici de trombin generate n faza anterioar sunt
trasferate pe suprafaa trombocitelor de la nivelul leziunii, accentund aderarea
trombocitelor i determinnd activarea total a acestora; de asemenea trombina
activeaz FV, FVIII, i FXI

Faza de propagare: complexul tenazic FIXa/FVIIIa se asambleaz pe suprafaa
trombocitelor i genereaz cantiti mai mari de FXa; n mod similar, complexul
protrombinazic FXa/FVa se asmableaz pe suprafaa trombocitelor i generaz
mari cantiti de trombin (thrombin burst); spre deosebire de FXa format sub
aciunea complexului TF/FVIIa, complexul protrombinazic FXa/FVa este protejat de
inactivarea prin tissue factor pathway inhibitor (TFPI), asigurnd generarea de
trombin n cantitate adecvat; trombina rezultat cliveaz fibrinopeptidele A i B
din fibrinogen cu formarea monomerilor de fibrin, i activeaz FXIII care formeaz
polimerii de fibrin (trombul stabil de fibrin)
36
New Cell-Based Model of
Haemostasis
Haemostasis occurs on 2 cell surfaces:
TFbearing cells and platelets
Hoffman et al. Thromb Haemost 2001; 85: 958-965
Noul model celular al hemostazei (Hoffman et al Thromb Haemost 2001;85:958-965
37
Fibrinoliza
Liza trombului are loc sub aciunea plasminei
Plasminogenul circulant este prins n trombul de fibrin
Thrombin activable fibrinolysis inhibitor (TAFI) previne legarea plasminogenului cu
afinitate mare i astfel atenueaz fibrinoliza
Plasminogenul este transformat n plasmin sub aciunea activatorilor plasmino-
genului care sunt larg rpndii n fluidele corpului: t-PA intravascular, u-PA in urin;
Inhibitorii activatorilor plasminogenului (PAI-1 and PAI-2)
Plasmina degradeaz fibrina i fibrinogenul cu apariia produilor de degradare a
fibrinei (YY, DYD, YD, DY, DD, E, D-dimeri) i respectiv ai fibrinogenului (X, Y+D,
D i E ); acetia au efecte heparin-like, inhibnd adeziunea i agregarea plachetar,
i efecte chemotactice asupra monicitelor i neutrofilelor
Inhibitorii plasminei includ o
2
-antiplasmina, i o
2
-macroglobulina
Fibrinoliza crescut este de obicei o reacie la coagularea intravascular (fibrinoliz
secundar) i mai rar un eveniment primar (fibrinoliza primar)
38
Inhibitorii naturali ai coagulrii
Pe lng rolul fiziologic al fibrinolizei n reglarea hemostazei, exist i inhibitori ai
coagulrii care joac de asemenea un rol extrem de important

Antitrombina (AT) neutralizeaz trombina (FIIa), FIXa, FXa, FXIa; legarea AT de
heparina circulat sau de heparan sulfat la nivelul celulelor endoteliale, i crete
mult activitatea anticoagulant
Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) inactiveaz complexul FXa/FVIIa/TF

Thrombomodulin: legarea trombinei de trombomodulin la nivelul celulelor
endoteliale neutralizeaz rolul procoagulant al trombinei i activeaz proteina C

Proteina C se leag de un receptor specific la nivelul trombomodulinei; proteina C
activat (APC) inactiveaz FVa i FVIIIa printr-o reacie care este mult accelerat
de prezena proteinei S libere, inhibnd astfel generarea trombinei

Proteina S liber la rndul ei are efecte anticoagulante: inhib complexul
protrombinazic FXa/FVa/phospholipid i pe cel tenazic FIXa/FVIIIa/phospholipids
39
40
41
Teste screening pentru depistarea anomaliilor hemostazei
Timpul de sngerare: | n caz de afectare a funciilor trombocitare, trombocitopenie
< 80,000-100,000/mm
3
, sau afectarea integritii peretelui vascular
Numr de trombocite
Funiile trombocitare (Platelet function analyzer PFA 100): test rapid, cantitativ;
snge integral citratat (adezivitatea dependent de vWF, activare, agregare);
superior timpulzi de sngerare pentru majorittaea cazurilor de boal von Willebrand,
efectele aspirine i unele disfuncii trombocitare
Timpul de protrombin (Quick, PT): calea extrinsec (VII, TF) i calea comun
a coagulrii (X, V, II, FBG, XIII)
Timpul parial de tromboplastin activat (APTT, PTT): calea intrinsec (PK, HK, XII,
XI, IX, VIII) i comun a coagulrii (X, V, II, FBG)
Fibrinogen (FBG)
Timpul de trombin (TT): util cnd att PT cr i APTT sunt prelungite (FBG, FDP,
D-dimers sau agenii inhibitori ai trombinei)
Trombelatograma: test global de apreciere a hemostazei, monitorizeaz ntregul
proces de hemostaz n dinamic, de la formarea trombului la liza acestuia, oferind
de asemenea informaii despre funciile trombocitare
42
Interpretarea testelor de coagulare
PTT
prelungit normal PT PT
prelungit prelungit normal normal
Deficit de
F XIII
Deficit de
F VII
Deficit de F XII, XI, IX, VIII
Anticoagulani circulani
Heparin
TT
normal
prelungit
Boli hepatice
Deficit de vitamin K
Anticoagulani circulani
Cumarinice
Afibrinogenemie
Disfibrinogenemie
CID
Heparin
43
Coagularea intravascular diseminat (CID, DIC)
CID este o afeciune sistemic dobndit n care fiziologia normal a coagulrii este
perturbat prin aciunea simultan a mai multor mecanisme:
- creterea produciei de trombin
- inhibiia mecanismelor fiziologice ale anticoagulrii
- activarea i ulterior afectarea fibrinolizei
- activarea proceselor inflamatorii
Aceste modificri conduc la depunerea intravascular extensiv de fibrin, avnd ca
rezultate: - complicaii trombotice cu disfuncii organice
- consumarea factorilor coagulrii i reducerea numrului de trombocite,
manifestate prin hemoragii
- leziuni ale microcirculaiei care contribuie la disfunciile organice i
determin scurgere capilar i oc
Etiologie
CID este un fenomen secundar i nu o afeciune de sine stttoare
Cel mai frecvent apare n contextul sepsisului (95% din cazuri), traumatisme, SIRS
Frecvena aproximativ 0,4% - 1% la copiii spitalizai
Este n mare msur un diagnostic bazat pe evaluarea de laborator a bolnavilor
care au o afeciune cunoscut ca fiind asociat cu riscul apariiei DIC
44
Pathophisiology of DIC
45
Cauzele CID
Infecioase
Meningococemia (Purpura fulminans)
Alte bacterii gram-negative
(Haemophilus, Salmonella)
Bacterii gram-positive (Str. de grup B)
Rickettsia
Virusuri
Malaria
Fungi

Injurii tisulare
Traumatisme SNC
Fracturi multiple cu emboli grsoi
Sindrom de strivire
oc sever i asfixie sever
Hipothermia sau hipertermia
Arsuri ntinse

Veninuri sau toxine
Muctura de arpe veninos
nepturi de insecte
Boli maligne
Leucemia promielocitar acut
Leucemie acut monoblastic sau mielocitar
Metastaze multiple (Neuroblastom)

Afeciuni microangiopatice
Purpura trombocitopenic trombotic sever
Sindromul hemolitico-uremic
Hemangioame gigante (Kasabach-Merrit)

Afeciuni gastrointestinale
Hepatita fulminnat
Boli inflamatorii intestinale severe
Sindromul Reye

Trombofilii ereditare
Deficit homozigot de protein C

Diverse
Reacii acute posttransfuzionale
Boli de colagen severe
Infuzia de APCC (Feiba)
46
Manifestri clinice
CID manifest
Hemoragii, trombize sau ambele, dar hemoragiile tipic predomin
Manifestri precoce: sngerare la locurile de puncie venoas, acces intravascular,
plgi chirurgicale
Hemoragii mucocutanate: echimoze, peteii, epistaxis, gingivoragii, GI, hematurie
n cazurile fulminante, CID poate duce la hemoragii n organele vitale
Tromboze microvasculare, necroze ischemice (degete, nas, lobul urechilor)
Disfuncii de organ

CID nemanifest
Fr manifestri clinice, doar anomalii de laborator
Diagnostic
Coagulopatie de consum + activarea fibrinolizei (fibrinoliz secundar)
Trombocitopenie: moderat sau sever, prezent n cca 50% din cazuri
(consumpie, infecie)
Anemie: posthemoragic, microangiopatic (schizocite)
|PT, APTT la 50-60% din bolnavi ca urmare a consumpiei unor factori ai coagulrii
(+ protrombinei, FV, FVIII, fibrinogenului)
47
Diagnostic
+Fibrinogenului (consumpie)
| produilor de degradare a fibrinogenului/fibrinei i D-dimerilor (fibrinoliz)
+anticoagulanilor plasmatici - proteina C i S, antitrombina

Markers ai generrii endogene de trombin: fragmentele protrombinice 1+2 i
complexele trombin-antitrombin (TATs) = testele cele mai sensibile pentru
diagnosticul CID !!!

Investigaiile standard (PT, APTT, numr de trombocite i D-dimeri):
- modificrile nu apar ntotdeauna concomitent
- valorile se pot schimba rapid, n funcie de evoluia bolii de baz
- dificulti de diagnostic n special n stadiile precoce ale CID

ISTH Scientific Standardization Subcomitee on DIC a propus un scor al CID bazat pe
numrul de trombocite, PDF sau D-dimeri, PT i nivelul fibrinogenului; scorul > 5
este considerat indicator al CID manifest; senzitivitate i specificitate > 90%;
scorul se determin zilnic; aplicat n cazul afeciunilor cunoscute pentru riscul
asocierii cu CID
Un algoritm modificat n care sunt incluse valorile antitrombinei, proteinei C, i
complexele TAT poate fi utilizat pentru identificarea DIC nemanifest n stadii precoce
48
Scoring system for DIC -ISTH Scientific Standardization Subcomitee on DIC
Criteria 0 1 2
Platelet count x 10
9
/L 100 < 100 < 50
Fibrin related markers (soluble fibrin
monomers and D-dimer)
No increase Moderate increase Strong increase
Prolonged PT < 3 sec > 3 but < 6 sec > 6 sec
Fibrinogen level > 1 g/L < 1 g/L
Tratament
Principiul fundamental de tratament n DIC este managementul corect i intensiv al
afeciunii de baz care a dus la apariia DIC

Interveniile terapeutice sunt controversate i este necesar individualizarea lor
n fucie de afeciunea de baz i severitatea manifestrilor clinice

n cazul DIC manifest sever sunt indicate administrarea de produse de snge,
terapia anticoagulant, refacerea anticoagulanilor naturali pentru ameliorarea
hemostazei pn la rezolvarea terapeutic a afeciunii de baz
49
Terapia cu produse din snge
Indicaii: sngerare activ, proceduri invazive sau risc de complicaii hemoragice
Plasm prospt congelat, crioprecipitat, trombocite
Scop: meninerea numrului de trombocite > 50 x 10
9
/L, fibrinogenului >1 g/L i
valorilor PT < dublul valorii normale
Terapia anticoagulant
Trombina rol central n CID; justific utilizarea heparinei sau a altor anticoagulani
pentru inhibarea generrii de trombin;
Totui, efectele benefice ale heparinei nu au fost demontrate prin studii clinice
controlate, nreprezentnd o terapie standard
Doze terapeutice de heparin n caz de tromboembolism clinic manifest,
(TE), CID cronic sau depunere extensiv de fibrin (purpura fulminnans)
Substituia anticoagulanilor naturali
Antitrombina, proteina C i S nu pot fi eficient substituii doar prin administrare de
plasm (timp de njumtire plasmatic scurt)
Concentrate de antitrombin rezultate neconcludente; concentrate de proteina C
sau proteina C activat reducerea mortalitii; risc de snerare !!!
50
Sindromul hemolitico-uremic (SHU, HUS)
SHU este o anemie hemolitic microangiopatic caracterizat prin tromboze capilare
i necroze ischemice; rinichiul este organul cel mai sever afectat; suferina ischemic
poate de asemenea interesa intestinul, SNC, sau alte organe

SHU apare cel mai frecvent la sugari i copii mici i este cea mai frecvent cauz de
Insuficien renal acut la aceste grupe de vrst
SHU apare tipic dup o boal diareic acut, n special cu E.coli ; unele tulpini
produc o toxin numit iniial verotoxin, ulterior denumit Shiga toxin sau Shiga-like
toxin (Stx); i alte enterobacterii pot produce aceast toxin:Shigella, Salmonella,
Campylobacter i astfel pot determina apariia SHU
Producia de Stx difereniaz infecia cu EHEC (enterohemorrhagic E.coli) ce
determin diaree apoas, colit hemoragic i SHU, de infecia cu EPEC (enteropa-
thogenic E.coli) asociat doar cu diaree apoas i vrsturi
Stx 1 i Stx 2 sunt tipurile de toxine prevalente din tulpinile de EHEC;
Stx 1 este identic cu Shiga toxin produs de Shigella dysenteriae tip I
Sindromul hemolitico-uremic enteropatic
Fiziopatologie
51
Stx se aseamn structural cu ricinul i toxina vibrionului holeric; ea determin
apoptoza celulelor afectate; cele mai sensibile sunt celulele endoteliale din
microcirculaia renal i cele din submucoasa intestinal; pot fi afectate i celule
nonendoteliale: celule mezangiale sau din tubii renali
EHEC nu este invaziv, leziunile tisulare din SHU rezult din rspndirea toxinei
bacteriene toxin din intestin spre rinichi i alte organe
Circa 50% din cazurile de SHU dobndit apar dup infecii cu E.coli O157:H7;
SHU apare doar la 9-30% din persoanele care au colit cu E.coli O157:H7
Factorii de risc pentru apariia SHU -E.coli O157:H7: leucocitoz, CRP|, vrste
extreme, diaree sanguinolent, inhibitorii motilitii intestinale
Manifestri clinice i investigaii de laborator
Simptome GI : uoare sau moderate; diaree apoas cu scaune sanguinolente cu
mucus; mucoasa colonului hemoragic, cu infarcte ischemice, perforaie posibil;
coproculturi pozitive; Stx sau ADN specific bacterian n scaun, Ac specifici
Aspecte hematologice: anemie hemolitic cu scizocite i trombocitopenie, de obicei
>100.000/L, sngerrile nu sunt obinuite (comparativ cu purpura trombocitopenic
trombotic TTP); CID nu apare de obicei, poate apare n cazul SHU asociat infeciei cu
Shigella; |LDH (hemoliz, ischemie tisular); valori plasmatice normale ale activitii
proteazelor factorului von Willebrand ( vWF-cleaving protease) spre deosebire de TTP
52
Simptome renale: insuficien renal acut cu oligurie, HTA, proteinurie; histologic
microangiopatie trombotic preglomerular i glomerular; de obicei nu apar
anomalii neuropsihice caracteristice uremiei
Manifestrile neurologice focale apar rar (spre deosebire de TTP)
Diagnostic diferenial
Purpura trombocitopenic trombotic (PTT, TTP): agregare reversibil a trombocitelor
la nivel microvascular ce determin ischemie n diferite organe; febr; anemie ,
hemolitic microangiopatic; trombocitopenie;anomalii neurologice i renale; forma
cronic cu recderi deficit ereditar al proteazelor vWF, debut la vrste mici
Tratament i prognostic
Tratament suportiv expansiunea volemic prin PEV cu soluii izotone n faza acut
a diareei cu E.coli O157:H7 poate ameliora afectarea renal
CI inhibitorilor motilitii intestinale n caz de diaree sanguinolent
Antibioterapia controversat: poate fi periculoas prin creterea cantitii de Stx !!
Alte msuri terapeutice: FFP, corticosteroizi, heparin, ageni trombolitici,
prostaciclin, prostacyclin fr beneficii evidente
Afectare renal cronic sever n 10% din cazuri !!! Dializ i transplant renal
Risc de deces 5%
53
Circa 10% din copiii cu SHU atipic fr diaree sanguinolent
Forme familiale de SHU atipic: > 50% din bolnavi au o mutaie n una din proteinele
de control a sistemului complementului: factorul H (fH), membrane cofactor protein
(MCP, CD 46) sau factorul I (fI); depunere excesiv de complement, formarea de
microtrombi n rinichi i alte organe
Forme sporadice de SHU atipic
- autoanticorpi mpotriva factorului I (fI)
- infecii invazive cu anumite tulpini de pneumococcus ce produc
neuraminidaz care expune antigenul Thomsen-Friedenreich (normal
ascuns) de pe eritrocite, trombocite i celulel glomerulare renale;
anticorpi IgM fa de aceste Ag expuse determin fixarea complementului;
anemie, trombocitopenie i insuficien renal
Rat de mortalitate > dect SHU enteropatic
Jumtate din bolnavii care supravieuiesc au recderi, iar 1/3 necesit dializ
Sindrom hemolitic-uremic atipic, nonenteropatic (aHUS)
Tratament
Substituia proteinelor deficitare prin transfuzii de plasm; deficit de MCP transplant
renal; deficit de fH sau fI transplantul renal ineficient (recderi); inhibiie terapeutic
a complementului cu anticorpi monoclonali
Infecie pneumococic transfuzii de eritrocite splate sau trombocite;
plasma contraindicat