Urgene neurologice

2
Convulsiile
Convulsiie = descrcri electrice paroxistice ale neuronilor corticali cu diferite
localizri care se pot propaga n direcii i cu viteze diferite, determinnd variate
manifestri clinice caracteristice unui anumit tip de convulsie

Epilepsia (Boala convulsivant) - convulsii recurente; convulsiile reprezint un
simptom al epilepsiei; >50% din bolnavii cu epilepsie au convulsii pn la 25 ani

Majoritatea cazurilor de convulsii la copii: convulsii febrile sau exacerbarea unei
afeciuni convusivante cronice

Indicaiile pentru puncie lombar: n general n caz de convulsii febrile, pentru
excluderea unei infecii SNC
Indicaii investigaii imagistice (CT/RMN): n caz de convulsii focale, istoric de
traumatism cranian, semne neurologice de focar, suspiciunea de procese intracraniene
nlocuitoare de spaiu (tumori, hemoragii, infecii); CT preferat n caz de hemoragii
acute; RMN n caz de tumori sau alte procese nlocuitoare de spaiu
Benzodiazepinele tratament doar n caz de convulsii active (tratament de urgen);
anticonvulsivantele cu durat lung de aciune (fenitoin, fenobarbital) pentru
tratamentul pe termen lung pentru prevenirea convulsiilor
Aspecte generale
3
Convulsii pariale (focale) implicarea unei pri a creierului alterarea strii de
contien:
- pariale simple: fr afectarea strii de contien; manifestri motorii
localizate care se pot extinde la alte grupe musculare/fr manifestri motorii,
simptome somatosenzoriale, manifestri autonomice sau tulburri de
comportament (n funcie de zona afectat)
- pariale complexe: unilaterale/bilaterale; alterarea strii de contien care
poate fi progresiv sau criza poate debuta cu alterarea strii de contien;
dezorientare postcritic; automatism psihomotor (supt, inghiire, gesturi,
verbalizare repetitiv); pot evolua spre convulsii secundar generalizate

Convulsii primar generalizate implicarea ambelor emisfere cerebrale cu alterarea
strii de contien
- absenele (petit mal) - pierdere de scurt durat (<15 sec) a strii de
contien asociat cu clipit repetitiv sau privire fix; fr confuzie postcritic
- convulsii generalizate: mioclonice (motorii minore) - contracturi musculare
unilaterale sau bilaterale; clonice spasme ritmice ale muchilor flexori;
tonice contracturi musculare susinute cu rigiditate; tonico-clonice;
atone pierderea tonusului muscular cu cdere
Clasificarea convulsiilor
4
1. Convulsii febrile (cel mai frecvent tip de convulsii la copii)
2. ntreruperea/nivelul seric neadecvat al medicaiei anticonvulsivante
3. Infecii SNC (meningit, encefalit, abces cerebral sau subdural, parazitoze SNC)
4. Traumatisme craniocerebrale (edem posttraumatic, hemoragii - epidural,
subdural, subarahnoidian, cerebral)
5. Intoxicaii exogene (CO, organofosforice, Pb, aspirin, miofilin, aspirin)
6. Hipoxie cerebral (asfixie, submersie, anestezie de inhalaie); hiperoxia
7. Ischemie cerebral (EHIP, oc, TPSV)
8. Cauze metabolice (+ Ca, Mg, Na, | Na, hipoglicemie, alcaloz); boli congenitale de
metabolism (aminoacizi, tezaurismoze, porfirine, etc.)
9. Edemul cerebral acut (hipertensiune arterial)
10. Tumori cerebrale
11. Cauze vasculare (malformaii arteriovenoase cerebrale, tromboze)
n 70% din cazurile de epilepsie etiologia este necunoscut; n multe cazuri exist
un istoric familial de epilepsie
Circa 25% din copiii diagnosticai iniial cu convulsii au de fapt alte afeciuni
(sincop, crize de apnee, migren, tulburri psihice)
Etiologia convusiilor
5
Anamneza
Istoric personal: probleme perinatale, febr, afeciuni cunoscute, traumatism cranian,
convulsii n antecedente, ntreruperea medicaiei anticonvulsivante
Istoric familial de epilepsie
Durata episodului convulsiv
Starea de contien n timpul i dup criza convulsiv (incontinen urinar sau
pentru materii fecale alterarea strii de contien)
Caracteristicile crizei convulsive motorii - localizat sau generalizat; manifestri
somatosenzoriale (ex. halucinaii vizuale sau auditive), autonome (transpiraii)
Simptome asociate ex. micri ale globilor oculari, faciale, etc.
Examen fizic
Obs: n caz de convulsii active, prioritatea absolut o reprezint tratamentul
anticonvulsivant de urgen
n majoritatea cazurilor, episodul convulsiv a ncetat pn la prezentarea n serviciul
de urgen
Examen fizic rapid cu evaluarea semnelor vitale temperatura, frecvena cardiac,
frecvena respiratorie, tensiunea arterial
Examen neurologic: starea de contien, reflexele, funciile motorii, nervii cranieni,
atitudini particulare, semne meningeale, ortostatism i mers, motilitatea activ i
fora segmentar, tonusul muscular, nervii cranieni, sensibilitatea, etc.
6
Examinarea capului la orice copil cu traumatism cranian fracturi scalp, hematoame;
circumferina cranian (macrocefalie, microcefalie); fontanela anterioar (bombat n
caz de hipertensiune intracranian)
Examen neurologic complet: reflex pupilar, fund de ochi (edem papilar, hemoragie
retinian), semnelor meningeale, etc.
Examen fizic complet: tegumente ex. purpur, echimoze, sngerare la locurile de
puncie, afeciuni cardiovasculare, respiratorii, etc.
Investigaii de laborator
Glicemia
Hemoleucograma complet
Ionograma sanguin (Na, Ca, Mg)
ASTRUP
Coagulograma (TS, Quick, INR, TPTA, fibrinogen)
Examene toxicologice, nivel al medicaiei cronice (miofilin)
Nivelul medicaiei anticonvulsivante
Febr investigaii specifice pentru stabilirea etiologiei (CRP, culturi)
Puncia lombar
- la orice bolnav cu convulsii febrile i suspiciunea de infecie SNC;
- CI n caz de suspiciune de procese nlocuitoare de spaiu (semne neurologice
de focar, HIC, edem papilar, indicaie de CT/RMN craniocerebral)
7
Investigaii imagistice

Convulsii generalizate, absena semnelor de focar, fr istoric de traumatism
craniocerebral nu se indic CT
Indicaii: convulsii focale, examen neurologic anormal, suspiciune de procese
nlocuitoare de spaiu, infecii SNC
CT: traumatism craniocerebral cu suspiciunea de hemoragie acut
RMN: hemoragii cronice, sau subacute, leziuni cerebrale de alt tip (ischemie, infarcte,
tromboze, parazitoze, infecii ), tumori intracraniene

Electoencefalograma (EEG)

EEG investigaia care evalueaz direct activitatea electic cerebral, indicat n toate
cazurile de convulsii la copii
EEG n timpul crizei convulsive foarte uril dar rareori posibil; imdeiat dup convulsie
edem difuz, utilitate mai redus; efectuat preferabil la cteva zile/sptmni dup
episodul convulsiv
EEG cu anomalii focale sau difuze = cel mai bun predictor pentru recurena
convulsiilor
EEG normal nu exclude existena bolii convusivante
8
Tratament
Internare n toate cazurile de convulsii la copii
Msuri imediate: meninerea permeabilitii cilor aeriene (poziionarea capului n
poziie neutr, ridicarea i subluxaia mandibulei), ndeprtarea secreiilor (aspiraie),
dispozitive de oxigenare externe (canul nazal, masc, cort, etc.), oxigenare
Monitorizare cardiac, pulsoximetrie, etc.; atenie la depresia respiratorie n caz de
administrare de benzodiazepine, pregtire pentru intubaie)
Obinerea unui acces IV, IO
Tratament de urgen n caz de convulsii active: benzodiazepine:
- Lorazepam 0,05 - 0,10 mg/kg/doz, max 8 mg/doz, IV; aciune n 2 - 3 min.,
T 12 - 24 ore; RA (< dect diazepam): depresie respiratorie, sedare
- Diazepam - 0,1 0,3 mg/kg/doz, IV lent; se poate repeta pn la oprirea
convulsiilor pn la max. 1 mg/kg; aciune 1 - 3 min., T 15 - 20 min.;
intrarectal 0,5 mg/kg prima doz, se poate repeta cu 0,25 mg/kg/doz, pn la
max. 20 mg; aciune 5 - 10 min; RA: depresie respiratorie, hipotensiune,
sedare, bradicardie
- Midazolam - 0,1 0,15 mg/kg/doz, IV
Obs: Benzodiazepinele NU sunt utile n controlul pe termen lung al convulsiilor; dup
cuparea convulsiilor, tratamentul se continu cu anticonvusivante cu durat
lung de aciune
9
Tratament specific n caz de:
- hipoglicemie (< 55 mg% la copii, < 35-40 mg% la NN ): glucoz 0,5-1 g/kg/doz
(ex. glucoz 50% 1-2ml/kg/doz, glucoz 10% 5-10 ml/kg/doz)
- hipocalcemie (< 9 mg%): (ex. Ca gluconic 10%, 1ml ~ 100 mg Ca
++
,
Ca
++
50-100 mg/kg/doz, adic 0,5-1ml/kgdoz; CaCl
2
10%, 1 ml~100 mg,
10-20 mg/kg/doz, adic 0,1-0,2 ml/kg/doz)
- hiponatremie: NaCl 5,8% (vezi urgene metabolice)
- hipernatremie: diuretice de ans, PEV cu soluii hipotone (vezi urgene
metabolice)

Anticonvulsivante cu durat lung de aciune:
- Fenitoin doz de ncrcare 20 mg/kg, IV lent; aciune 10 - 30 min.;
RA: hipotensiune, tulburri de conducere, aritmii cardiace
- Fosfofenitoin 1,5 mg fosfofenitoin = 1 mg fenitoin
- Fenobarbital convulsii neonatele; doz de ncrcare 20 mg/kg, IV lent;
aciune 10 - 20 min.; RA: depresie respiratorie (Obs. efect aditiv cu
benzodiazepinele!!), sedare, hipotensiune (rar)


10
Convulsii neonatale: cauzele cele mai frecvente asfixie perinatal, anomalii
metabolice (n special hipoglicemie i hipocalcemie), hemoragie i infecii SNC;
o cauz rar epilepsia dependent de vitamina B
6
(piridoxin); oxigenare;
hipoglicemie < 40 mg%: glucoz 10% 5 - 10 ml/kg IV, urmat de PEV cu glucoz 10%;
corecia hipocalcemiei (< 7 mg%): hipomagneziemiei (poate fi accentuat prin
administrare de Ca; fenobarbital (medicaie de alegere n caz de convulsii neonatale)
sau fenitoin; n cazuri refractare vitamina B
6
50 - 100 mg IV)

Status epilepticus: peristena convulsiilor cu durat >30 min. sau dou sau mai multe
convulsii fr normalizarea strii de contien ntre convulsii; etiologia identic cu
a convulsiilor; > 50 % din cazuri la copiii < 3 ani, majoritatea la sugari; n 1/3 din cazuri
reprezint forma de prezentare a epilepsiei, 1/3 la bolnavii cu epilepsie cunoscut, 1/3
n caz de leziuni cerebrale;
- tratament iniial identic
- n caz de peristen dup tratamentul cu o doz de benzodiazepine urmat de
fenitoin sau fenobarbital o doz suplimentar de benzodiazepine; peristena
dup fenitoin fenobarbital (i vice versa); atenie, risc crescut de apnee
(pregtire pentru intubaie i respiraie asistat)
- forme refractare PEV continu cu fenobarbital (0,5 - 3 mg/kg/or);
diazepam (2 mg/kg/or) sau midazolam (0,5 - 1 g/kg/min, max 4 g/kg/min);
propofol 3 - 6 mg/kg/or sau anestezice inhalatorii (izofluran)
11
Convulsii n context febril, n absena unor semne/simptome care s sugereze o
anumit etiologie acut sau cronic (vezi clasificarea etiologic)
Etiologia febrei = aspectul cel mai important: infecie n afara SNC/infecie SNC;
n caz de convulsii febrile, examenul neurologic este normal
Epidemiologie: copii cu vrsta ntre 6 luni 5 ani, mai frecvent < 2 ani; 2 - 5 % din
copii au convulsii febrile
Clinic: n majoritatea cazurilor convulsii autolimitate, generalizate (absena semnelor
neurologice de focar), cu durat < 15 min. (convulsii febrile simple)
Convulsiile febrile complexe: durat > 15 min., se repet ntr-un interval de 24 ore
sau se nsoesc de aspecte focale, respectiv de alterarea postcritic a srii de
contien (letargie, iritabilitate, confuzie)
25 - 30 % din copiii cu convulsii febrile pot avea recuren, n special la sugari,
mai probabil n primele 6 -12 luni de la prima convulsie, n caz de febr
Factori de risc pentru recuren: convulsii complexe, unilaterale, deficite neurologice
preexistente, istoric familial de epilepsie
Investigaii paraclinice: n caz de prim convulsie febril, nu sunt necesare investigaii
suplimentare, cu excepia celor care s stabileasc etiologia febrei
Puncia lombar: controverse NU la copiii n vrsta >18 luni, n absena semnelor
meningeale, cu status mental normal; indicat la sugari cu alterri ale strii de
contien sau care au primit tratament antibiotic anterior internrii; semnele
meningeale la sugari pot fi absente sau dificil de apreciat
Convulsiile febrile
12
Investigaile imagistice i EEG nu sunt indicate; excepie examenul fizic sau
investigiile biologice sugereaz o patologie subjacent
Tratament
- msurile generale identice (asigurarea permeabilitii cilor aeriene, oxigenare
- persistena convulsiilor > 10 min. tratament anticonvulsivant de urgen
- antitermice: acetaminophen 15 mg/kg sau ibuprofen 10 mg/kg
- tratamentul anticonvusivant pe termen lung (risc redus de recuren,
caracter n general benign al convulsiilor, medicaia anticonvulsivant de
durat cu poteniale efecte adverse) decizie de comun acord cu familia;
fenobarbital (RA: tulburri de comportament i emoionale); acid valproic
(RA: disfuncii gastrointestinale, hepatice
- diazepam PO sau IR n caz de febr (RA: ataxie, letargie, iritabilitate)
- administrarea medicaiei antipiretice nu previne recurenele n caz de
convulsii febrile
13
Statusul mental alterat i coma
Staus mental alterat alterarea strii de contien care sugereaz o patologie
subjacent i impune efectuarea de investigaii complexe pentru depistarea acesteia

Clasificarea statusului mental alterat:
- letargia somnolen, dezinteres pentru mediul nconjurtor, comunicare
la stimulare
- delir dezorientare temporospaial, halucinaii, iritabilitate, anxietate,
percepii senzoriale anormale
- obnubilare (confuzie) alterarea mai profund a strii de contien cu
rspuns redus la stimuli
- stupor trezire doar la stimulare viguroas i repetat
- coma - reducere profund a funciilor neuronale, cu absena rspunsului la
stimulii senzoriali; afectarea ambelor emisfere cerebrale sau a sistemului
reticulat activator; manifestarea cea mai sever a statusului mental alterat

Clasificarea comei: Glasgow Coma Scale (GCS) i AVPU (P corespunde la GCS de 8)
Aspecte generale
14
Copii Sugari Scor
Deschiderea
ochilor
Spontan
La stimuli verbali
La durere
Absent
Spontan
La stimuli verbali
La durere
Absent
4
3
2
1
Rspuns
verbal
Orientat, corespunztor
Confuzie
Cuvinte inadecvate
Sunete neinteligibile
Absent
Gngurete, emite sunete
Plns iritabil
Plns la durere
Geme la durere
Absent
5
4
3
2
1
Rspuns
motor*
Micri voluntare la comenzi verbale
Localizarea stimuluilui dureros
Retragerea membrului la stimul dureros
Rspuns n flexie la stimul dureros
Rspuns n extensie la stimul dureros
Absent
Micri spontane cu scop
Retragere la atingere
Retragere la durere
Rspuns n flexie la stimul dureros
Rspuns n extensie la stimul dureros
Absent
6
5
4
3
2
1
Scorul Glasgow modificat pentru copii i sugari
* La bolnavii intubai, incontieni, sugari (preverbali), rspunsul motor este cel mai important
Scorul este sczut n caz de hipoxie, hipotensiune (apreciere dup resuscitare), respectiv n caz de
sedare (apreciere nainte de sedare)
Scor Glasgow s 12 sugereaz traumatism cranian sever; scor < 8 sugereaz necesitatea intibaiei
i ventilaiei asistate; scor s 6 sugereaz necesitatea monitorizrii presiunii intracraniene
15
A (Awake, alert) Copilul este treaz, alert, interacioneaz cu prinii i anturajul
V (Verbal) Copilul rspunde doar dac este chemat pe nume sau este strigat
P (Pinching)
Copilul rspunde dor la stimulii dureroi ca de exemplu
cnd este ciupit la nivelul patului unghial
U (Unresponsive) Copilul nu rspunde la nici un stimul
Scorul AVPU pentru aprecierea nivelulei de contien i a funciilor cerebrale
Fiziopatologie
n general, bolnavii cu status mental alterat au suferit o insult difuz a creierului;
la bolnavii fr istoric de traumatism, cauzele cele mai frecvente sunt: anomaliile
metabolice, intoxicaiile, infeciile SNC (meningit, encefalit)
n caz de com, afectarea intereseaz fie ambele emisfere cerebrale, fie sistemul
reticulat ascendent activator care traverseaz creierul de la bulb, prin punte, pn
n diencefal i controleaz gradul de activitate a SNC, inclusiv starea de veghe,
atenie i somn
Coma poate fi rezultatul unor leziuni tisulare structurale, procese infecioase,
metabolice, toxice sau al unei perfuzii cerebrale inadecvate
Leziunile supratentoriale produc anomalii focale care progreseaz ntr-o manier
craniocaudal; leziunile subtentoriale produc disfuncie de truchi cerebral cu
paralizii de nervi cranieni i tulburri respiratorii
16
Etiologie
Categorie Cauz
Epilepsie (i alte cauze de
convulsii)
Hipernatremie, hipocalcemie, hipoglicemie, hiponatremie, stare postcritic,
status epilepticus
Boli endocrine Boala Adisson, hipertiroidism, hipotiroidism, anomalii nnscute de
metabolism
Diselectrolitemii Hipercalcemie, hipernatremie, hiponatremie
Infecii Abces cerebral, encefalit, meningit, sepsis, empiem subdural
Intoxicaii Alcool, CO, plumb, opiacee, salicilai, sedative
Uremie (i alte cauze
metabolice)
Sindrom hemoliticouemic, encefalopatie hepatic, hipoxie, insuficien
renal, sindrom Reye
Traumatisme Traumatisme craniene, hemoragii intracraniene
Tumori Tumori SNC
Anomalii insulinice Cetoacidoza diabetic, hiperglicemie, hipoglicemie, hipoglicemia cu cetoz,
hipoglicemia fr cetoz
Psihogen Diagnostic de excludere
oc Aanafilactic, cardiogenic, hemoragic, hipovolemic, neurogenic, septic
Atac cerebral Malformaii arteriovenoase, tromboze, hemoragii
Anomalii de shunt Hidrocefalie
17
Istoric
Identificarea anomaliei/afeciunii care a determinat alterarea statusului mental
Evenimente anterioare alterrii stausului mental (cefalee, boli febrile, traumatisme,
ingestie de substane toxice sau medicamente)
Simptome asociate - vrsturi, diaree, tulburri respiratorii
Istoric medical (diabet, boal convulsiv, afeciuni cardiace, renale, hepatice, etc)
Istoric de episoade similare (poate sugera afeciuni congenitale, ex. erori nnsute de
metabolism)
Examen fizic
Aprecierea gradului de afectare neurologic i localizarea leziunii responsabile de
alterarea statusului mental
Multe boli sistemice pot determina disfuncii SNC, respectiv afeciunile primare SNC
se pot asocia cu anomalii cardiorespiratorii; evaluarea respiraiei i circulaiei precum
i intervenia terapeutic n caz de anomalii cardiorespiratorii se vor face anterior de
examinarea complet
Tegumente - icter, cianoz, purpur, echimoze, sngerri la locurile de puncie
Mirosul repiraiei cetoacidoza diabetic, insuficiena hepatic, encefalopatia uremic
Torace semne de suferin respiratorie
Abdomen hepatosplenomegalie, tumori abdominale, rinichi palpabili

18
Evaluare neurologic complet:
- NN i sugari: comportament; nervii cranieni;motilitate i tonus muscular; reflexe
(osteotendinoase, cutanate abdominale i plantar; arhaice supt, pire, MORO,
apucare); examinarea capului perimetru, suturi, fontanele (hematoame, fracturi);
examinarea ochilor (postur, reflexul pupilar la lumin, fund de ochi -edem
papilar, hemoragii retiniene)
- copil i adolescent: atitudini particulare; semne meningeale; ortostatism i mers;
motilitatea activ i fora segmentar; tonusul muscular; micri involuntare;
reflexe osteotendinoase; reflexe cutanate; reflexe patologice; nervii cranieni; fund
de ochi, reflexe pupilare; coordonarea; sensibilitatea; limbaj

Aria cerebral afectat poate fi identificat prin examinarea:
posturii
- decorticare (flexia braelor, extensia membrelor inferioare) leziune de emisfere
cerebrale fr afectarea trunchiului cerebral
- decerebrare (extensia cu rotaie intern a membrelor superioare i inferioare) ca
rspuns la durere n leziunile mezencefalice; n caz de herniere decerebrare
unilateral cu midriaz ipsilateral;
- paralizia flasc leziuni difuze ale ambelor emisfere i trunchiului cerebral
19
respiraiei: hiperventilaie - leziune mezencefalic sau pontin; Cheyne-Stokes
respiraii rapide i perioade de apnee - leziuni emisferice, diencefalice);
respiraie ataxic leziune pontin sau medular
dimensiunii i reactivitii pupilelor: mioz cu pupile reactive leziuni metabolice,
sau medulare; punctiforme nereactive metabolice, pontine inferioare;
fixe mezencefal, pontine superioare; midriaz unilateral compresiune pe
oculomotor n caz de herniere uncal (transtentorial); midriaz fix bilateral
herniere tectal, hipotermie sever, leziuni cerebrale severe permanete
micrilor oculare spontane sau induse: leziuni de trunchi cerebral reflexul
oculocefalic (doll's eye) i oculovestibular (caloric)
Investigaii de laborator
n funcie de etiologia suspectat: glicemie, hemoleucogram complet, ionogram,
examen de urin, retenie azotat, transaminaze, bilirubin, amoniemie, coagulogram,
ASTRUP, examen toxicologic, culturi snge, urin, LCR, aminoacizi serici i urinari,
lipidograma, hormoni tiroidieni, cortizolemie, etc.
Puncia lombar doar dup excluderea hipertensiunii intracraniene
Rx coloan cervical i craniu; CT /RMN suspiciune de procese nlocuitoare de
spaiu, herniere sau hipertensiune intracranian
EEG - util n caz de convulsii; nu este o investigaie de urgen, cu excepia
diagnosticului de epilepsie
20
Tratament
Prioritate: stabilizarea cilor respiratorii i respiraiei, circulaiei
Intubaia i oxigenoterapia - bolnavii cu absena reflexelor de protecie respiratorie,
scor Glasgow < 8 (risc de aspiraie) i cei cu hipertensiune intracranian
Combaterea hipotermiei
Convulsii tratament anticonvusivant de urgen
Tulburri metabolice vezi convulsiile
oc (hipotensiune cu hipoperfuzie i ischemie cerebral) vezi ocul; atenie la
bolnavii cu hipertensiune intracranian, hidratarea agresiv - risc de precipitare a
hernierii cerebrale
Hipertensiune intracranian ridicarea capului la 30, hiperventilaie (vasoconstricie
arterial cerebral, reducerea edemului cerebral); manitol 10-20% PEV, furosemid
Tratament specific n caz de intoxicaii
Antibioterapie n caz de infecii
Disposition

Patients with significant alteration in mental status are best managed in an intensive
care unit. For patients with milder disease, the decision to admit to the hospital or
discharge from the emergency department largely depends on the etiology of the
problem.
21
Cefaleea i hipertensiunea intracranian (HIC)
Cefaleea este frecvent la copii; 75 % din copii pn la vrsta de 15 ani
Creierul nu este sensibil la durere; structurile sensibile la durere din tegument, muchi,
sinusurile vasculare, vasele intracraniene i meninge pot determina cefalee
prin inflamaie, dilataie, iritaie, compresiune
Cefaleea la copil are n majoritatea cazurilor semnificaie benign; accentuarea n
caz de tuse, strnut sau clinostatism sugereaz hipertensiune intracranian (cefalee
organic)
Pseudotumor cerebri - cefalee i HIC n absena unor procese nlocuitoare de spaiu
Migrenele complicate se pot nsoi de manifestri neurologice tranzitorii
Cefaleea psihogen tinde s fie cronic i neprogresiv
Clasificarea cefaleei: organic, vascular, funcional, psihogen
n general, cefaleea organic are semnificaie grav (HIC, inflamaii)

Manifestrile clinice n caz de HIC: cefalee, vrsturi nensoite de grea, n jet,
n special la schimbarea poziiei capului, bombarea fontanelei anterioare, dehiscena
suturilor cranieme, paralizii oculare, midriaz, edem papilar, alterarea statusului mental,
triada Cushing (hipertensiune arterial sistolic, bradicardie, puls accentuat); tulburri
respiratorii (Cheyne-Stokes, hiperventilaie)
Aspecte generale
22
Cefaleea organic
De obicei rezultatul unui proces care determin HIC sau a unui proces inflamator
care are cel mai frecvent o etiologie infecioas
Caracteristici: cefalee acut asociat cu anomalii neurologice, sau cu febr i semne
meningeale; cefalee cronic progresiv; cefaleea trezete copilul din somn;
este accentuat n caz de tuse, strnut, clinostatism; asociat cu vrsturi n jet
la schimbarea poziiei capului
Hipertensiunea intracranian (HIC)
- tumori cerebrale, hidrocefalie
- encefalopatie hipertensiv
- pseudotumor cerebri
- hemoragie acut (spontan sau traumatic)
- infecii - meningit, encefalit, abces cerebral


Tumorile cerebrale i hidrocefalia - cefalee care se accentueaz n clinostatism,
n caz de tuse, strnut, cu caracter progresiv; adesea edem papilar; anomalii
neurologice de focar n funcie de localizare (ex. ataxie - tumori cerebeloase,
anomalii de nervi cranieni - hidrocefalie); diagnostic CT/RMN
23
Pseudotumor Cerebri - HIC n absena unui proces nlocuitor de spaiu sau altei
etiologii evidente, determinat de alterarea reabsorbiei LCR la nivelul spaiului
subarahnoidian; hipervitaminoza A, D, corticoterapie n doze mari prelungite; posibil
edem papilar; CT ventricoli mici (diagnostic diferenial cu hidrocefalia), cisterna
magna mare(comunic cu spaiul subarahnoidian); LCR normal; tratament puncii
lombare sau ale cisternei magna repetate, acetazolamid (reducerea formrii de LCR)

Hemoragia intracranian acut - cefalee sever cu debut brusc, status mental de la
normal la com, semne neurologice de focar posibile n funcie de localizare;
hemoragie spontan de obicei prin ruptura unui anevrism, coagulopatii severe
(boala hemoragic a NN, hemofilie, CID)

Encefalopatia hipertensiv - creterea acut sever a tensiunii arterial (TA diastolic
percentila 95 a vrstei); cefalee sever, vrsturi, semne meningeale, convulsii, semne
neurologice de focar (hemiparez), alterarea statusului mental pn la com;
complicaii neurologice (hemoragie, tromboz intracranian, infarct cerebral), cardiace
(IC, infarct miocardic, disecie aortic), reducerea permanent a acuitii vizuale;
tratament: restricie de Na, lichide; diuretice; medicaie antihipertensiv de urgen
(nitroprusiat de Na, nicardipin, nifedipin, labetolol, diazoxid)

24

Meningita, encefalita i abcesul cerebral asocierea cefaleei cu febr i redoare a
cefei sugereaz o etiologie infecioas; examinarea LCR n absena semnelor
neurologice de focar sau de HIC cu examen citologic, bacteriologic, biochimic
proteinorahie, glicorahie, clorurorahie); n caz de semne neurologice de focar sau
semne de HIC trebuie suspectat un abces cerebral, iar CT/RMN anterior efecturii
punciei lombare (risc de herniere a amigdalelor cerebeloase i deces)
25
Meningita acut
Diagnosticul de meningit este adesea dificil la copiii mici (semne nespecifice)
Infecia meningelui - cale hematogen sau extensie direct din nazofaringe sau alte
structuri nvecinate (sinusurile feei, orbite, mastoide)
Etiologie:
- meningita aseptic >50% din cazuri, de obicei cu prognostic bun; din acestea, n
80 % cazuri virusuri (enterovirusuri, n special ECHO i coxsackie; rujeol;
oreillon, herpes simplex, varicela, arbovirusuri)
- NN streptococ de grup B, E. coli, Listeria monocytogenes
- sugar - incidena H. influenzae tip b a sczut n rile n care se efectueaz
vaccinare; S. pneumoniae cauza cea mai frecvent de meningit bacterian
la sugar
- 2-8 ani - N. meningitidis
Tratamentul cu antibiotice al meningitei bacteriene, n funcie de etiologia cea mai
probabil pe grupe de vrst
Corticoterapia poate reduce riscul de sechele n caz de meningit bacterian
(hipoacuzie, epilepsie, retard mental)

Aspecte generale
26
Manifestri clinice
Semne "clasice" de meningit: cefalee, fotofobie, redoare a cefei, alterarea statusului
mental, bombarea fontanelei anterioare, vrsturi n jet
Semne de iritaie meningeal: Brudzinski flexia capului flexia membrelor inferioare;
Kernig I flexia tranchiului flexia membrelor inferioare; Kernig II -flexia membrelor
inferioare la 90 - flexia genunchilor; semnul trepiedului, etc.
Semnele de iritaie meningeal sunt mai evidente la copiii mai mari,
i adesea absente la copiii mici; absena lor nu exclude diagnosticul de
meningit
Signs and Symptoms of Meningitis at Presentation
Manifestation % of Cases
Fever >95
Lethargy 8795
Vomiting 5471
Upper respiratory infection
symptoms
4655
Seizures 2223
Manifestation % of Cases
Altered mental status 5378
ENT infection 2242
Nuchal rigidity 5459
Brudzinski sign 1013
Kernig sign 911
Focal neurologic defect 56
27
Suspiciunea de meningit n special la urmtoarele categorii de bolnavi:
- NN
- bolnavi imunodeprimai
- copii care au venit n contact direct cu cazurie de meningit
- bolnavi cu bacteriemie
n orice caz de suspiciune de meningit, puncia lombar este investigaia de
diagnostic; se vor aprecia:
- aspectul LCR (clar, tulbure n zeam de varz
- presiunea
- investigaii citologice (meningograma) monocitoz i limfocitoz n
meningitele virale sau TBC, neutrofilie n meningitele bacteriene
- investigaii bacteriologice (frotiu direct, cultur) meningitele virale negative
meningite aseptice); FD Ziehl-Nielsen, cultur pe mediu Lwenstein-Jensen
pentru meningita TBC
- investigaii biochimice (proteine, glucoz, clor); proteine crescute, glucoz
sczut n meningitele bacteriene, Cl sczut n meningita TBC; normale
n meningitele virale
- teste specifice pentru antigene bacteriene sau virale
Alte investigaii: hemoleucograma complet, glicemie, ionogram, ASTRUP, probe
renale, hepatice, coagulograma; hemoculturi
Diagnostic
28
Tratament
Msuri generale
Internare obligatorie
Tratament de urgen n caz de oc, HIC, convulsii, hipoglicemie
Combaterea hipertermiei
Antibioterapia
Administrarea precoce a AB (dup recoltarea culturilor din snge i LCR)
Alegerea antibioticelor n funcie de etiologia cea mai probabil pe grupe de vrst
NN ampicilin 100 mg/kg/zi + aminoglicozid (gentamicin 2,5 mg/kg/zi) sau o
cefalosporin activ pe bacili Gram (cefotaxim 150 mg/kg/zi)
Sugar i copii mici - cefalosporin (ceftriaxon 100 mg/kg/zi sau cefotaxim
150 mg/kg/zi); S. pneumoniae sau coci Gram + pe FD - este posibil rezistena
la penicilin i cefalosporine, asocierea vancomicinei 30 mg/kg/zi cu cefotaxim
150 mg/kg/zi (nu se cunosc tulpini de S. pneumoniae rezistente la vancomicin)
N.meningitidis penicilin G, ceftriaxon
Corticoterapia
Rol controversat, reducerea HIC, edemului cerebral, sechelelor/limitarea permeabilitii
barierei hematoencefalice, penetrare redus a AB
Indicat n meningita cu H. influenzae type b.i S. pneumoniae (eventual i cu ali
ageni bacterieni), Dexametazona 0,15 mg/kg/zi
29
Differential Diagnosis
In the early phases, meningitis may be confused with gastroenteritis, upper respiratory
infection, pneumonia, otitis media, or minor viral syndromes
As the alteration of mental status becomes more severe, the diagnoses of encephalitis,
subarachnoid or subdural hemorrhage with or without direct trauma or abuse, cerebral
abscess, and Reye's syndrome must be considered
Toxic ingestions, seizure disorders, diabetic ketoacidosis, hypothyroidism, and other
altered metabolic states may be initially confused with meningitis but do not have the
same prodrome or fever
The young child with intussusception may present with vomiting, altered mental
status, and cardiovascular collapse; many of these children are evaluated for
meningitis before their diagnosis is clear.