CIROZA HEPATIC

Manifestri clinice: 1) Debut: sdr. asteno-adinamic sdr. dispeptic biliar poliartralgii neinflamatorii complicaii 2) Hepato-splenomegalie 3) Sindrom hemoragipar: - HD (varice esofagiene rupte) - microhemoragii prin afectarea coagulrii fibrinogen t Quick trombocite (hipersplenism / insuf. medular) fragilitate capilar fibrinoliz excesiv

4) Sindrom icteric: - gref viral acut: HV / mononucleoz - insuf. hepato-celular - colestaz - hemoliz - hepatom malign 5) Sindrom endocrin: a) DZ ( I bazal, glucagon) b) Hiperestrogenism cu blocarea (f) gonadotrope hipofizare - stelue vasculare - hipopilozitate - eritem palmar - ginecomastie - tulb. de dinamic sexual

6) Sindrom HTP (creterea p presinusoidale) - varice esofagiene - hemoroizi - circulaie colateral porto-cav (periombilical) - splenomegalie - hipersplenism (se coreleaz cu gradul HTP) 7) Tulburarri ale echilibrului AB i HE - hiponatremie cu hiperhidratare celular - hipokaliemie cu acidoz intra-cel - amoniogenez renal

PIERDEREA FUNCIEI HEPATOCITARE PRIN

A. CONSUM CRONIC DE ALCOOL
Leziuni specifice a) ficat gras alcoolic b) hepatit alcoolic c) ciroz alcoolic

SIMPTOMATOLOGIE

Ficat gras alcoolic: paucisimptomatic / polinevrit / anemie hepatomegalie sensibil Hepatita alcoolic: - tablou asemntor hepatietei acute - febr 39C la 50% cazuri - hepatomegalie sensibil + splenomegalie (1/3 cazuri) - stelue vasculare / icter - complicaii: edeme / ascit / sngerri / encefalopatie Ciroza alcoolic: - anorexie / malnutriie / scdere ponderal - icter progresiv - decompensare vascular: edeme / ascit / HT portal - ficat nodular, ferm

TABLOUL BIOLOGIC (1) Sindrom hematologic: Anemie prin hemoragii ac. / cr. GI deficit de acid folic i vit. B12 hipersplenism efect toxic supresor al alcoolului pe MO hemoliz (consecutiv efectelor hipercolesterolemiei asupra ME) (2) Sindrom de citoliz: - creterea moderat AST < 300 unit. cu - raport AST/ALT > 2 (3) Sindrom icteric cu hiperbilirubinemie i creterea FA

(4) Sindrom hepatopriv: - hipoalbuminemie - alungirea t Quick - scderea Clhepatic cu hiperamoniemie: encefalopatia hepatic (5) Sindrom inflamator: - leucocitoz - hiperglobulinemie (6) Tulburri metabolice: - scderea toleranei la glucoz (prin rezistena endogen la insulin) - alcaloz respiratorie - diselectrolitemii: hipo Na / K / Mg / fosfatemie - azotemie prerenal

PROGNOSTIC
- Bun n ficatul gras alcoolic (necomplicat) - Nefavorabil pe termen scurt n hepatita alcoolic: - hiperbilirubinemie - creterea creatininei serice - alungirea TQ > 1,5 ori fa de control - ascita - encefalopatia prognostic nefavorabil dac indicele calculat > 32 4,6 x (TQ Tcontrol [sec]) + BT [m/l) : 17 - Nefavorabil n formele avansate

TRATAMENT - Diet: 2000-3000 kcal/zi cu aport proteic 1 g/zi suplimente zilnice: multivitamine

- Tratamentul specific al complicaiilor

- Glucocorticoizi n H alcoolic sever / encefalopatie cu index > 32 - COLCHICINA 2 x 0,6 mg/zi p.o. (ntrzie evoluia bolii!)

PIERDEREA FUNCIEI HEPATOCITARE

B. POSTNECROTIC, POSTVIRAL, CRIPTOGENIC

Factori preexisteni: - hepatita B sau C - hepatita cronic activ autoimun - infecia v. citomegalic - medicamente / toxine - ciroza biliar primitiv - afeciuni hepatice alcoolice avansate

CARACTERISTICI
Tablou de HT portal Hepatomegalie asimptomatic / simptomatic Ficat mic, macronodular cu septuri conjunctive (PBH) Decompensare parenchimatoas TRATAMENT - Atitudine de ateptare n CH asimptomatic - Complicaii

PIERDEREA FUNCIEI HEPATOCITARE

C. CIROZA BILIAR
(1) PRIMITIV: inflamaie cronic i obliterare fibroas a acanaliculelor biliare intrahepatice prelungit a ductelor

(2) SECUNDAR: obstrucie extrahepatice

TABLOUL CLINIC a) b) Asimptomatic Semne precoce: fatigabilitate prurit intens alterarea excreiei bilei: steatoree / malabsorbia vit. liposolubile: - A i D: osteomalacie / osteoporoz - K: echimoze - E: dermatit

c) d) e)

Icterul Melanoz: melanodermie / xantoame / xantelasme Asocierea cu patologia autoimun: - sdr. Sicca (75% cz) - tiroidit autoimun (25% cz) - artrit reumatoid / sdr. CREST / sclerodermie / a. pernicioas / acidoz tubular renal

TABLOUL BIOLOGIC a) Sdr. de colestaz: - FA crete de 2-5 ori - crete 5-nucleotidaza - crete colesterolul neesterificat - crete lipoproteina X Not: bilirubina i AST normale iniial! cresc progresiv n stadiile terminale b) Sdr. imunologic: titrul Ac antimitocondrieni > 1:40 c) Biopsia hepatic: la cei cu AAM negativi - caracteristici de CBP cu Ac mpotriva proteinei E2 cu AAN i anti-muchi neted (=colangit autoimun)

a)
b)

Colchicina

TRATAMENT 2 x 0,6 mg/zi limiteaz progresia CBP

Ac. ursodezoxicolic URSODIOL 13-15 mg/kgc/zi Sechestrante de sruri biliare COLESTIRAMINA 8 12 g/zi

amelioreaz simptomatologia

c)

d)

Adm. parenteral, regulat de vitamine liposolubile - vit. A i K - 25 (OH) D3 sau 1,25 (OH) D3 Transplantul ortotopic de ficat: de elecie n formele avansate

e)

PIERDEREA FUNCIEI HEPATOCITARE

C. CIROZA CARDIAC
Tablou de: a) Insuficien cardiac dreapt b) Hepatomegalie - dur, dureroas - iniial pulsatil n insuficiena tricuspidian - cu reflux hepato-jugular c) Edeme periferice, ascit prin disfuncie cardiac preexistent / agravate de boala hepatic supraadugat

TABLOUL BIOLOGIC Creterea bilirubinei totale / conjugat i neconjugat Cretere moderst FA Transaminaze uor crescute: AST (tranzitor mult crescute n formele de oc!) Alungirea TQ EVOLUIA Severitatea insuficienei cardiace Encefalopatie cronic Sngerarea varicelor esofagiene: rar TRATAMENT Controlul funciei cardiace stabilizeaz boala hepatic

a) b) c)

CIROZA HEPATIC COMPLICAII

1. HT PORTAL

NAFLD, boal gras de ficat non-alcoolic

HSC, celule hepatice stelate

p VP > 30 cm soluie salin a) presinusoidal: - tromboza v. port - lez. hepatice proximal de sinusoidele hepatice (schistosomiaz)
b) sinusoidal - ciroza hepatic postsinusoidal - obstrucia v. hepatice (sdr. Budd-Chiari) - obstrucia VCI - boala venocluziv hepatic (venule!)

c)

Manifestri clinice: consecina fluxului sgv. hepatofug - Flux sgv. colateral - hemoroizi - varice esofagiene - circulaie colateral periombilical n cap de meduz

- Splenomegalie cu hipersplenism - Ascit - Encefalopatie acut / cronic

Tratament: Decompresiune chirurgical - untul porto-sistemic nu amelioreaz supravieuirea

Decompresiune nechirurgical - plasare s.c. a untului portosistemic (unt portosistemic transjugular intrahepatic) - beta-blocante: previn prima sngerare / episoadele ulterioare
Transplant hepatic (selecionare!)

SNGERAREA VARICELOR
Factori incriminai: - gradul HT portale - mrimea varicelor - sediul varicelor: jonciunea gastro-esofagian Manifestri clinice: - hematemez nedureroas dar masiv - melen - semne de hipovolemie oc hemoragic Endoscopia de urgen: - evalueaz hemoragiile gastro-intestinale superioare (varice esofagiene / gastrit / ulcer peptic)

Tratament: a) medical: - vasopresin puf 0,1 0,4 unit/min asociat cu nitrat (perfuzie, sublingual), reduce complicaiile vasoconstriciei generalizate - somatostatin: bolus 250 g, urmat de perfuzie constant 250 g / or sau - octreotid: 25- 50 g / or Not: somatostatina / octreotid mai eficieni dect vasopresina b) endoscopic: - tamponament cu balona n IOT - sleroterapie - ligaturare cu benzi de cauciuc c) chirurgical: - unturi porto-sistemice: - neselective: decompresia sistemului port - selective: decompresia varicelor Indicaiile untului porto-sistemic terapeutic: - sngerri repetitive n ciuda terapiei endoscopic

GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIV

Sngerare insidioas la nivelul mucoasei congestive i friabile

Tratament: - beta-blocante:

Propranolol

SPLENOMEGALIA CONGESTIV
Manifestri clinice: - asimptomatic - n prezena CH: Smegalie cu trombocito- sau pancitopenie - n absena CH: Smegalie cu Hemoragia varicelor esofagiene = tromboz v. splenic Tratament: - nu necesit tratament specific - splenectomie cu efectuarea untului: - Smegalii gigante - Smegalia e cauza HT portale (nu consecina!) - Smegalie cu trombocitopenie sever

ASCITA
Mecanisme: a) Teoria umplerii deficitare: - HT portal cu depleie volumic consecutiv b) Teoria prea-plinului: - retenie hidro-salin renal n absena depleiei volumice c) Teoria vasodilataiei arteriale periferice: - HT portal vasodilataie arteriolar splanhnic umplere deficitar a spaiului

Factori incriminai: a) creterea descrcrilor simpatice la nivel central (retenie hidrosalin) b) HT portal cu creterea pres hidrostatice n patul capilar splanhnic c) hipoalbuminemie cu reducerea pres oncotice d) scurgerea limfei hepatice n cavitatea peritoneal e) factorii renali: - reabsorbie crescut de sodiu - reducerea sensibilitii la aciunea peptidului natriuretic atrial circulant - vasoconstrucia renal consecutiv nivelelor crescute de catecolamine / PG / endotelin

Caracteristici: - gradient albumin seric / ascit > 1,1, g/dl (GASA)

- gradient pres hidrostatic ntre patul portal i compartimentul ascitic

Tratament: a) identificarea factorilor precipitani: - aport NaCl - lipsa medicaiei la medicaie - infecie supraadugat - tromboza VP - dezvoltarea carcinomului hepato-celular b) paracentez: - exploratorie - evacuatorie

c) medical: - restricia de sare < 2 g NaCl / zi (< 800 mg/zi) - restricie lichide [dac Na+ < 120 mEq/l] la 1000 ml/zi - tratament diuretic: Spironolacton 4 x 25 /zi cu creterea dozei cu 100 mg/zi la 3-4 zile pn la doza maxim 400 mg/zi Furosemid 20 80 mg/zi d) chirurgical - unt porto-cav latero-lateral - unt peritoneovenos cu valv unidirecional sensibil la presiune fluidul ascitic VC superioar

PERITONITA BACTERIAN SPONTAN (PBS)

Teren: ciroz ascit (conc. joase de albumin i de proteine opsonice) Ageni incriminai: bacteriile intestinale Tabloul clinic: a) icter agravat b) encefalopatie c) acuze abdominale cu debut febril Examenul lichidului de ascit a) PBS: > 500 leucocite /l (> 50% PMN neutrofile) > 250 PMN form sec. unei infecii cu alt localizare > 10000 leucocite/l b) ascit bacterian mono-microbian non-neutrocitic < 250 neutrofile /l cultura din lichid: infecie bacterian

Tratamentul antibiotic: a) suspiciune dg.: TERAPIE EMPIRIC CEFOTAXIM sau AMPICILIN + AMINOGLICOZID b) dg. microbiologic cert: TERAPIE SPECIFIC - 10- 14 zile oral sau - 5 zile i.v. c) profilaxia recidivelor: - NORFLOXACIN 400 mg/zi sau - TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL 5 zile/spt. Sau - CIPROFLOXACIN 750 mg o dat/spt.

SINDROMUL HEPATO-RENAL
Azotemie (agravat progresiv) + retenie Na + oligurie, n absena disfunciei renale prin cauze specifice Factori precipitani: - sngerri GI severe - stare septic - diuretizare excesiv / paracentez De exclus: - IR prerenal prin hipovolemie / sngerare - nefrotoxicitatea medicaiei Cheia diagnosticului: conc. urinar a Na < 5 mmol/l Not: n IR prerenal valoarea este mai mare! Tratament: perfuzii cu albumin (srace n sare!)

ENCEFALOPATIA HEPATIC PORTO-SISTEMIC

Sindrom neuropsihic complex a) alterri ale strii de contien i ale activitilor mentale: uitare confuzie stpor com b) combinaii schimbtoare de semne neurologice: - flapping tremor - rigiditate / hiperreflexie / rspuns extensor plantar - convulsii c) inversarea ciclului somn / veghe d) modificri de personalitate / de dispoziie / a scrisului / a ngrijirii personale e) degenerescen hepatocerebral cronic progresiv Electroencefalograma: unde simetrice de voltaj nalt, lente (2-5 / sec) Creterea amoniacului seric

Forme clinice: (1) acute, reversibile (2) cronice, progresive Factori precipitani: - ncrcare cu substane azotate: aport proteic excesiv / sngerri GI / azotemie - dezechilibre HE i AB: hipopotasemie / alcaloz / hipoxie / hipovolemie - medicamente: narcotice / tranchilizante / sedative / diuretice - diveri: infecii / intervenii chirurgicale .a.

Tratament specific al encefalopatiei hepatice:

OBIECTIVE: - eliminarea / tratamentul factorilor precipitani - reducerea hiperamoniemiei prin: - scderea absorbiei proteinelor i a - produilor azotai din intestin APORT CALORIC 2500 cal cu excluderea proteinelor (forme acute) reducerea la 60 g proteine /zi (forme cronice) INHIBAREA AMONIOGENEZEI INTESTINALE -clisme nalte cu levuloz -sterilizarea florei intestinale proteolitice: - sirop de lactuloz 30 50 ml n fiecare or diaree; apoi 3 x 15 30 ml/zi pn la obinerea a 4 scaune / zi - NEOMICIN 0,5 1g la 6 ore sau - TETRACICLIN 4 x 500 mg/zi sau - METRONIDAZOL 2 x 250 mg/zi

ALTE COMPLICAII
COAGULOPATII
- trombocitopenii hipersplenism - supresii medulare etilism - reducerea factorului I (fibrinogen) II (protrombin) V-VII-IX i X prin sintez hepatic deficitar colestaz cu malabsorbie concomitent a cofactorului liposolubil al vit. K (excepie F V)

CARCINOM HEPATO-CELULAR
Grup de risc: CH (HBs +) ciroza biliar primitiv hemocromatoza Screening pt. proteine de faz acut: 2-microglobulina / proteina C reactiv / fibronectina Semne sugestive: hepatomegalie dur ascit + colestaz: 2-globulinelor SINDROMUL HEPATO-PULMONAR: - hipoxemie uoar la 1/3 cz CH consecutiv unturilor dr-stga intrapulmonare - dispnee ortopnee Riscuri: embolizri cu pct de plecare unturile arterio-venoase!