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nombre del Clru[ano uenLlsLa. unlversldad que expldl el 1lLulo 1lLulo
Lugar y fecha en que se emlLe Pora no. LxpedlenLe
or medlo de la presenLe, el (la) que suscrlbe _______________________________, de manera
llbre, volunLarla y consclenLe, auLorlzo al C.u._________________________y personal de salud,
Lecnlco en odonLologla y profeslonales que deslgne, para reallzar en ml persona, los LraLamlenLos
necesarlos dlrlgldos a recobrar ml salud buco-denLal,medlanLe acclones de naLuraleza curaLlva,
prevenLlva o de rehablllLacln, los cuales han quedado anoLados en el aparLado LAn uL
18A1AMlLn1C", que obra en ml hlsLorla cllnlca en la ho[a_________ y que me han sldo expllcados
claramenLe por parLe del ___________________________________________ de forma verbal y
escrlLa y he flrmado de acepLacln.
Asl mlsmo, manlflesLo y relLero, que reclbl expllcacln e lnformacln suflclenLe, clara, oporLuna y
veraz de las opclones de LraLamlenLo, sus venLa[as y desvenLa[as, asl como los rlesgos y beneflclos
esperados de Lodos y cada uno de los acLos medlcos que se llevarn a cabo en ml persona, sabldo
(a) que el rea medlca no es una clencla exacLa y que duranLe el desarrollo de LraLamlenLo pueden
surglr slLuaclones lnesperadas no conLempladas al lnlclo de esLe, mlsmas que me sern dadas a
conocer y expllcadas por ml denLlsLa.
ue lgual manera acepLo reallzarme los esLudlos de laboraLorlo y gablneLe que se me lndlquen, asl
como Lener lnLerconsulLas con oLras reas medlcas y odonLolglcas que sean necesarlas para
conocer ml esLado general de salud, asl como a LraLamlenLos medlcos o qulrurglcos de ser
necesarlo.
Asl Lamblen, se me ha menclonado Lener el derecho como paclenLe de sollclLar una segunda
oplnln sobre mls necesldades de aLencln odonLolglca y alLernaLlvas de LraLamlenLo y se me ha
brlndado la oporLunldad de despe[ar Lodas las dudas que surglesen y manlflesLo Lener claros los
moLlvos de eleccln de los LraLamlenLos a llevar a cabo. ConsclenLe de ello y conforme a la
lnformacln brlndada auLorlzo la reallzacln de los procedlmlenLos que a [ulclo
de___________________________ sean necesarlos.
LsLoy enLerado (a) que duranLe ml LraLamlenLo exlsLe la necesldad de admlnlsLrar anesLeslcos
locales y medlcamenLos por cualquler vla (oral, lnLramuscular o lnLravenosa) los cuales pueden
desencadenar una reaccln alerglca que se puede manlfesLar con la aparlcln de ronchlLas hasLa
perdlda de la vlda mlsma, sln embargo, basados en la lnformacln que yo aporLe en mls
anLecedenLes personales (paLolglcos y no paLolglcos) aflrmando ser verdad y no omlLlendo u


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oculLando lnformacln sobre ml salud general y hblLos, asenLados en la ho[a_________ de ml
hlsLorla cllnlca, resulLa poco probable la aparlcln de esLa reaccln.
Ln caso de la presencla de cualquler compllcacln derlvada del acLo operaLorlo, auLorlzo a
______________________, Lecnlco en CdonLologla y personal de salud para Lomar las acclones
medlcas perLlnenLes para recobrar ml salud.
LsLoy consclenLe que algunas de esLas compllcaclones pueden presenLarse anLes, duranLe y
despues del LraLamlenLo pudlendo ser enLre oLras: lnflamacln, plcazn, enro[eclmlenLo,
hlnchazn de los Le[ldos, dolor, vmlLo, perdlda de sensacln en mls dlenLes, lablos, lengua y
Le[ldos alrededor que pueden durar por un perlodo de Llempo lndeflnldo, mareos, aLaque
cardlaco, aborLo, perdlda del dlenLe o dlenLes a LraLar, o del dlenLe ya LraLado.
Se me ha expllcado la lmporLancla de ml acLlva parLlclpacln en el LraLamlenLo slgulendo las
lndlcaclones que se den y ml colaboracln con una hlglene oral escrupulosa, aslsLlendo a mls clLas
programadas de conLrol, enLerado (a) que ml lnaslsLencla y omlsln a lo anLes menclonado puede
provocar resulLados dlsLlnLos a lo esperado, llberando a _______________________________ ,
Lecnlco en CdonLologla y personal de salud a su cargo de cualquler responsabllldad clvll, penal o
de cualquler oLra lndole por las acclones e[ercldas en su profesln, pues en nlngun momenLo
represenLa algun Llpo de dolo o dano a ml lnLegrldad por las acclones que se apllquen en esLe plan
de LraLamlenLo.
llnalmenLe y aLendlendo al prlnclplo de confldenclallad, acepLo que
C.u.___________________________________________, Lecnlco en CdonLologla y personal de
salud, reclba lnformacln conflcenclal sobre ml esLado de salud.
1amblen me encuenLro enLerado (a) que Lengo la faculLad de reLlrar esLe consenLlmlenLo sl asl lo
deseo, Loda vez que no haya sldo lnlclado el procedlmlenLo.

ll8MA C.u.________________________________________________
nCM88L ? ll8MA AClLn1L__________________________________
1LS1lCCS uLL AClLn1L (2)___________________________________
____________________________________
1LS1lCCS uL C.u. (2)_________________________________________
_________________________________________

Puella
dlglLal
del
paclenLe
!"#$" &' !()*')$+,+')$( -".( /)0(#,"1+2)


!(,+*+2) &' 3*'*(#4" 5'6"7 8&()$(726+1"
9:)1;'<=9>:#'<=?:<@>'<
A'*B()*"C7' !DED F2)+1" 9>:#'< 5'&'<,"

8l8LlCC8AllA
nC8MA CllClAL MLxlCAnA nCM-168-SSA1-1998, uel LxpedlenLe Cllnlco.
Modlflcacln a la nC8MA CllClAL MLxlCAnA nCM-013-SSA2-1994, ara la prevencln y conLrol
de enfermedades bucales, para quedar como norma Cflclal Mexlcana nCM-013-SSA2-2006, para
la prevencln y conLrol de enfermedades bucales.
8eglamenLo de la Ley Ceneral de Salud en maLerla de resLacln de Servlclos de ALencln Medlca.
PlsLorla Cllnlca CdonLolglca Cu.Cl. MCl. !ose Luls Adolfo Carcla Aguado. Lx presldenLe del
Coleglo naclonal de CdonLologla lorense y Legal, A.C.
Cula para la elaboracln de CarLas de ConsenLlmlenLo ba[o lnformacln. (www.meddlr.neL)
revencln de 8esponsabllldades rofeslonales" (CarLas de ConsenLlmlenLo). Llc. Abraham A.
uvlla 8odrlguez. unlversldad de Cuadala[ara. ulrecLor Ceneral del uespacho de Abogados:
Salomon & Warner, S.C. (glna web)